Gesundheitsförderung im Krankenhaus

Diplomarbeit am Fachbereich Gesundheitswesen
der Evangelischen Fachhochschule Hannover
Im Studiengang Pflegemanagement

vorgelegt im SoSe 2002 von

Peter Harms/Klaus Kühne

Abgabetermin: 14.07.2002

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

1 Pflegerisches Handeln durch Beziehungsgestaltung und
Selbstbefähigung (Harms/Kühne) ... 1

2 Das bio-medizinische Krankheitsmodell in der Orientierung an
Norm und Abweichung (Harms) ... 3
    2.1 Beispiel 1: Die Fiebermessung (Harms)
    2.2 Beispiel 2: Der Versuch der Normierung des Psychischen (Harms)
    2.3 Kritische Betrachtungen: Von der Pathogenese zur Salutogenese (Harms)

3 Grundlagen der Gesundheitsförderung (Kühne) ... 26
    3.1 Gesundheitsförderung (Kühne)
    3.2 Gesundheitsförderung der WHO (Kühne)
        3.2.1 Das Mehrebenenmodell (Kühne)
        3.2.2 Aktionsfelder der Gesundheitsförderung (Kühne)
    3.3 Das Modell des gesundheitlichen Bewusstseins (Kühne)
    3.4 Gesundheitsziele (Kühne)

4 Pflege und Gesundheitsförderung (Harms) ... 41
    4.1 Auf dem Weg von der Krankenpflege zur Gesundheitspflege (Harms)
        4.1.1 Wie Wissen Lernen in der Pflege verhindern kann (Harms)
        4.1.2 Pflege als gesundheitsfördernde Kraft (Harms)

5 Bezugspflege als gesundheitsfördernde Arbeitsform (Kühne) ... 54
    5.1 Das Pflegemodell von Peplau als ein Verständigungsmodell (Kühne)
    5.2 Patientenorientierung (Kühne)
    5.3 Mitarbeiterorientierung (Kühne)

6 Empowerment: Gesundheitsfördernde Strategie und Prozess (Harms) ... 74
    6.1 Empowerment : Ursprünge, Konsequenzen und Ziele (Harms)
    6.2 Eine Pflegeposition: Der Empowermentprozess als Professionalisierungs-
    hilfe (Harms)
    6.3 Die Perspektive der Betroffenen als "Nutzer" (Harms)
    6.4 Von der Fremdbestimmung zur Selbstbestimmung von Pflegenden und
    zu Pflegenden (Harms)

7 Ausblick (Harms/Kühne) ... 94
    7.1 Bezugspflege: Von der Begegnung zur Beziehung (Kühne)
    7.2 Empowerment: Pflege ist subjektorientiert (Harms)

8 Schlussbetrachtungen (Harms/Kühne) ... 99

9 Literatur ... 101

ZUSAMMENFASSUNG DER DIPLOMARBEIT KLAUS KÜHNE UND PETER HARMS
(Zusammenfassung Kühne) In den vier Jahren des Studiums „Pflegemanagement“ wurde eine Vielzahl von theoretischen Inhalten vermittelt. Die Themenvielfalt des Vorlesungsangebotes bewirkte im Grundstudium noch weitgehende Orientierungslosigkeit bei der Suche nach dem persönlichen Interessenschwerpunkt. Mit Beginn des Hauptstudiums entwickelte sich langsam eine „Neugier“ zur Thematik der Gesundheitsförderung, die wesentlich angestoßen war durch die im Wahlpflichtbereich „Gesundheitswissenschaften“ geführte Diskussion zu den Begriffen Krankheit und Gesundheit. Die Auseinandersetzung mit der Literatur auf dem Weg zur Verständnis- und Wissensentwicklung ergab eine veränderte Denkhaltung. Wesentlich bedeutsam in diesem Prozess war der Erkenntnisgewinn durch Antonovskys Modell der Salutogenese. Ausgehend von dieser veränderten inneren Haltung zu den Begriffen Krankheit und Gesundheit entwickelten sich Praxisprojekt und Diplomarbeit.

Es ist auch durch die Jahre des Studiums und die lange Berufserfahrung eine gewachsene Überzeugung, dass Prozessoptimierung im Krankenhaus wesentlich durch mehr Subjektorientierung zu erreichen ist.

Humanisierung im Krankenhaus muss mehr in den Mittelpunkt täglicher Diskussionen gerückt werden, den Pflegenden als größte Berufsgruppe kommt hier eine zentrale Bedeutung zu. In der Phase des derzeitigen Strukturwandels im Gesundheitswesen darf die Pflege sich nicht unbeteiligt zeigen, sondern sie sollte an einem Aufbrechen der vielfach verkrusteten inneren Krankenhausstrukturen mitarbeiten. Diese Chance gilt es zu nutzen, pflegewissenschaftlicher Bezug kann hier Sicherheit in der Argumentation bringen und ein Schritt zu mehr Gleichberechtigung und Anerkennung in vielen berufsgruppenübergreifenden Diskussionen im Krankenhaus bedeuten.

Der Eigenteil der als Gruppenarbeit verfassten Diplomarbeit stellt die Gesundheitsförderung der Weltgesundheitsorganisation in seinen wesentlichen Grundzügen vor. Es ist für den Verfasser keine Frage, dass die von der WHO gedachten und formulierten Veränderungen und Ziele im Sinne der Gesundheitsförderung für die Pflegenden zur selbstverständlichen täglichen zentralen Aufgabe entwickelt werden müssen. Dazu sind Rahmenbedingungen im Krankenhaus zu schaffen. Die Bezugspflege erscheint hier als geeigneteste Form um eine Entwicklung der Beteiligten im Krankenhaus zu erreichen. Als ein passendes Verständnismodell für die Pflegenden kann das Pflegemodell Peplaus, wie dargestellt, funktionieren. Mit der Arbeit wird auch versucht aufzuzeigen, wie zentral bedeutsam der Aspekt der Beziehungsgestaltung für ein wachstumsförderndes Klima zwischen Patient und Pflegekraft ist. Der hier betrachtete Teil der Diplomarbeit versucht mit Blick auf die Praxis Gesundheitsförderung, Beziehungsgestaltung und Bezugspflege in einen für die Praxis nachvollziehbaren und nutzbaren Zusammenhang zu stellen.

Für den Verfasser ist der Auseinandersetzungsprozess und die Weiterentwicklung des Themas zum Ende des Studiums nicht beendet. Die Diplomarbeit ist nach dem Praxisprojekt ein weiterer Schritt auf dem persönlichen Weg der Erkenntnis zu notwendigen Veränderungen der Lebens- und Arbeitswelt „Krankenhaus“.

(Zusammenfassung Harms) An den unterschiedlichen Beispielen von Fiebermessung und einer Normierung des Psychischen versucht d. Verf. historischen Aspekten nachzugehen, die deutlich machen möchten, dass sich in unserem Kulturraum in den letzten 250 Jahren die Gesellschaften immer mehr zu Normalisierungs- und damit auch zu Disziplinargesellschaften entwickelt haben und die Macht der Norm auch über den objektivierten Körper des einzelnen Subjekts eine erhebliche Bedeutung für die Lebensgestaltung erlangt hat. Wer krank ist, ist nicht normal. Wer sich subjektiv für gesund hält, ist dies objektiv nach medizinischer Auffassung nicht sicher. So gibt es viele Krankheiten, aber nur eine Gesundheit, die für die Medizin anscheinend nichts zu tun gibt und deshalb in den Hintergrund rückt.

Während sich die Medizin, als Teil der Naturwissenschaften begreifend, Krankheit in Abweichung von der Norm, die sie auch noch selber bestimmt, mit einem zumeist quantitativen Forschungsinstrumentarium zu einer klassischen und damit auch etablierten Profession entwickeln konnte, hat Pflege zunächst einen historischen Verdrängungsprozess als „guter Helfer an der Seite des Arztes“ durchleben müssen.

Verdrängung erlebte durch das vermeintlich naturwissenschaftlich Objektive aber auch der jeweils betroffene Mensch, der als Subjekt immer mehr zum Strich auf einer Skala von quantitativen Normen wurde.

Erst in neuerer Zeit wird der Betroffene vor allem auch in der Pflege durch eine ganzheitliche Betrachtung wieder verstärkt als Subjekt wahrgenommen.

Pflege entdeckt zunehmend, dass es neben Krankheit auch Gesundheit gibt, der sie gleichberechtigten Raum in der Betrachtung einer Lebensgeschichte geben muss. Pflege will zunehmend ihre Arbeit nicht länger fragmentiert in der täglichen Arbeit erleben.

Während die Medizin in der Akutbehandlung beachtliche Erfolge zu verzeichnen hat, kann Pflege in der Begleitung und Betreuung der von der Medizin für „unheilbar“ erklärten Menschen ein Plus auch an professioneller Identität gewinnen, wenn sie in der Lage ist, sich selbst und die um Hilfe Ersuchenden zu befähigen, ein Leben auch mit Einschränkungen in größtmöglicher Selbstbestimmung zu führen. Wenn aus Expertentum und Abhängigkeit und einer damit zugenommenen Medikalisierung des Lebens mehr Laienkompetenz akzeptiert werden kann und aus Fürsorge mehr Selbstsorge und daraus resultierende Unabhängigkeit für die Betroffenen erwächst.

An der Schnittstelle von ärztlicher Diagnose und Urteil kann Pflege zu einer die Gesundheit fördernden Kraft reifen. Das Angebot der Gesundheitswissenschaften/Public Health an die Pflegewissenschaften verdient hierbei eine besondere Beachtung.

Für eine künftig weiter voranschreitende Professionalisierung der Pflege bietet sich am ehesten ein handlungsorientierter Erklärungsansatz in Ausbildung, Studium und Praxis an.

1 PFLEGERISCHES HANDELN DURCH BEZIEHUNGSGESTALTUNG UND SELBSTBEFÄHIGUNG (HARMS/KÜHNE)
Von ihrem Ursprung her betrachtet lässt sich die Pflege als ein praktisches Fach begreifen, das die Wurzeln im 19. Jahrhundert hat. Damals wie heute ist der soziale Auftrag pflegerischen Handelns gleich geblieben. Im sich inzwischen zu einem Spezialgebiet entwickelten Pflegeberuf geht es nach wie vor darum, Menschen in dieser Gesellschaft bei aktuellen Reaktionen oder potentiellen Gesundheitsproblemen auf unterschiedliche Weise beizustehen (vgl. Kirkevold 2002, S. 15).
In Anlehnung an die Naturwissenschaften hat das sich erfolgreich durchsetzende biomedizinische Modell zwar eine Vielzahl von Krankheiten eruieren und erforschen können, dabei die Gesundheit(en) und den Mensch als Subjekt aber vernachlässigt. Die Pflege, einst komplementär zur Medizin als bürgerlicher Frauenberuf entwickelt, hat sich in Ermangelung eigener Professionalisierung ebenfalls lange schwer damit getan, was unter Gesundheitsförderung vor allem auch im Krankenhaus zu verstehen ist und wie sie als fester Bestandteil in die pflegerische Alltagsarbeit integriert werden kann. Thematischer Gegenstand der vorliegenden Arbeit ist die Gesundheitsförderung und Selbstbefähigung aus pflegerischer Sicht.
Kapitel 2 soll klären helfen, wie es dazu aus wissenschaftshistorischer Sicht in Anlehnung an Foucault gekommen ist, das die Gesellschaften in unserem Kulturraum in den letzten 250 Jahren sich immer mehr zu "Normalisierungsgesellschaften" entwickelt haben. Warum wird normal/abnormal so oft mit gesund/krank synonym gedacht? Am Beispiel von Fiebermessung und der Normierung des Psychischen sollen Antworten gefunden werden. Zugleich ist das Kapitel auch "Schattengeschichte" der Pflege, weil noch jeglicher Sprache beraubt. Gesundheitsförderung jedenfalls hatte zu jener Zeit eine gänzlich andere Bedeutung.
Seit der Ottawa-Charta der WHO aus dem Jahre 1986 hat Pflege in der Versorgung von gesundheitlich in Not geratenen Menschen eine gesellschaftliche Schlüsselrolle in der Frage der Gesundheitsförderung und ihrer Grundlagen erhalten, die sie vor allem im Hinblick auf das Angebot der Gesundheitswissenschaften/Public Health zur gleichberechtigten Mitarbeit annehmen und ausbauen sollte. Dazu mehr in den Kapiteln 3 und 4.
Pflegerisches Handeln durch Beziehungsgestaltung und Selbstbefähigung in den Kontext zur Gesundheitsförderung im Krankenhaus zu stellen, daran schließen sich spannende Fragen an.
Bedeuten Beziehungsgestaltung und Selbstbefähigung wichtige Elemente gesundheitsfördernder Pflegearbeit im Krankenhaus?
Welchen Stellenwert haben innere Haltungen und Menschenbilder bei der Beziehungsgestaltung zwischen Pflegenden und Patienten?
Die Ausführungen der Verfasser ranken um diese zentralen Fragestellungen.
Kapitel 5 thematisiert die Bezugspflege in der Annahme, das diese eine gesundheitsfördernde Arbeitsform in Kombination mit dem Pflegemodell von Peplau darstellen kann und deshalb praxistauglich ist. Damit verbunden erfordern Begriffe der Mitarbeiter- und Patientenorientierung eine Auseinandersetzung.
Mit der Selbstbefähigung bzw. Bevollmächtigung von Patienten wie Pflegekräften als eine von den Verfassern ebenfalls als gesundheitsfördernd betrachtete Form setzt sich Kapitel 6 über die Strategie des Empowerment auseinander.
Kapitel 7 möchte in einem Ausblick zeigen, dass in dem Prozess von der Begegnung zur Beziehung persönliche Einstellungsmerkmale bedeutsam sind, um ein gesundheits- und wachstumsförderndes Klima zu schaffen und das die Zukunft der Pflege nur in Anerkennung und Respekt vor dem Menschen als Subjekt in seiner beschriebenen Ganzheitlichkeit zu denken ist.
Zugleich möchten die Verfasser mit dieser Arbeit auch ein Stück Theorie in die Pflegepraxis übertragen helfen, damit aus einem oft stillschweigenden Wissen sich auch eine Sprache der Pflege formulieren kann, die den vielen tüchtigen und kompetenten Pflegekräften, ohne die die Medizin nicht "funktionieren" würde, das benötigte "Werkzeug" in die tätig werdende Hand gibt, weil sonst ein reflexives Handeln nur schwer vorstellbar erscheint.
Zum Design der Arbeit: Methodische Vorgehensweisen sind primär die Literaturrecherche und etliche Arbeitstreffen, Telefonate und zahlreicher "e-mail-Verkehr" zwischen den Verfassern zu Diskussion, Reflexion und Abstimmung der nicht ohne Mühe erbrachten Textarbeit in einem längeren zeitlichen Prozess.
Auf eine dichotome Schreibweise wird im fortlaufenden Text zwecks flüssigerer Lesbarkeit verzichtet; dies betrifft keine wiedergegebenen Zitate, die in diesem Punkt unverändert bleiben, bzgl. den Regeln der "Neuen Rechtschreibung" jedoch, soweit nötig, angepasst wurden.
Menschen sind meistens als Frau oder Mann zugeordnet, auch wenn sich dies in der gesellschaftlichen Wirklichkeit immer noch oft anders gewichtet, was die Möglichkeiten in den meisten Lebensbereichen angeht. So ist die formale Schreibweise in den Inhalten über einen traditionell weiblichen Beruf zwar in der zumeist männlichen Form verfasst, aber stets unter Einbeziehung aller Geschlechter gedacht.

2 DAS BIO-MEDIZINISCHE KRANKHEITSMODELL ALS ORIENTIERUNG AN NORM UND ABWEICHUNG (HARMS)
"Wir sind in einen Gesellschaftstyp eingetreten, in dem die Macht des Gesetzes dabei ist, zwar nicht zurückzugehen, aber sich in eine viel allgemeinere Macht zu integrieren, nämlich in die der Norm. (...) Das setzt ein ganz anderes Kontroll- und Überwachungssystem voraus: eine unaufhörliche Sichtbarmachung und permanente Klassifizierung, Hierarchisierung und Qualifizierung der Individuen anhand von diagnostischen Grenzwerten. Die Norm wird zum Kriterium, nach dem die Individuen sortiert werden" (Foucault 1976, S. 84).
An zwei Beispielen soll in unserem Kulturraum die Entwicklung zu einer "Normalisierungsgesellschaft" in Anlehnung an Foucault ausschnittsweise verdeutlicht werden: einer Gesellschaft, der historische Entwicklungsprozesse vorausgingen, so dass wir heute etwa den Umgang mit der Fiebermessung und dem, was wir als psychisch krank/gesund erachten, auch immer wieder mit normal/abnormal gleichsetzen - gleichsam als das "Natürliche" oder "Naturgemäße", wie es sich in Europa vor etwa 250 Jahren zu verdeutlichen begann. So wurden die Gesellschaften an die Produktion von Normalisierungen und ihrer unterschiedlichen Schattierungen, Schikanen und Versprechen gewöhnt. Dies wurde möglich durch die Zusammenführung der Norm der Disziplin und der Norm der Regulierung: Disziplin über den einzelnen Körper und Regulierung der gesamten Bevölkerung. So wurde die Macht zum Leben um diese beiden Pole organisiert - ob Kaserne, Anstalt, Gefängnis, Fabrik, Schule oder Spital: Erst durch den Zugriff auf das einzelne Subjekt wurde Macht auch mit der Einflussnahme der Humanwissenschaften "verkörpert", wurde das Individuum auf der Skala zum Strich, der Individuelles mengenmäßig verteilte (vgl. Sohn 1999, S. 9-29; vgl. Foucault 1978, S. 42-43).

Beschrieben werden soll ein Ausschnitt des Zeitraums, in dem sich auch die Krankenpflege des 19. Jahrhunderts neu organisiert hat. Bis zur "Geburt der Klinik" (Foucault) hatte die Krankenpflege eine lange Tradition, die Pflege in der Familie des Kranken praktizierte. Die Medizin stagnierte lange Zeit.
Es lässt sich sagen, dass die Krankenpflege auch in den Hospitälern in der Versorgung der Kranken lange Zeit keine nennenswerten Probleme hatte, solange sie nicht dem Diktat einer später aufstrebenden Medizin unterworfen war - allerdings stattdessen dem der Kirche!
Verschiedene, zunächst eher unabhängige, sich aber dann verstärkende Entwicklungen führten im 18./19. Jahrhundert zu einer regen Nachfrage nach zahlreichem und im Sinne der Medizin ausgebildetem Pflegepersonal.
Diese gesellschaftlichen Entwicklungen führten zu einer Entwicklung vom Hospital zum Krankenhaus, wie wir es heute kennen. Die Medizin richtete sich naturwissenschaftlich aus. Hinzu kam durch eine sich rasch ausbreitende Industrialisierung analog dazu eine massenhafte Versorgung der vor allem proletarischen Schichten als Folge und später sollte noch die akute Verwundetenversorgung durch die Kriege hinzu kommen.
Für die Medizin, das sei angemerkt, wurde die Klinik erst mit den Möglichkeiten der Forschung und Ausbildung attraktiv. Das Krankenhaus wurde auch zur Lehrstätte, weil nun genügend "Menschenmaterial" stets präsent war. Der "ärztliche Blick" (Foucault) konnte prächtig ausschweifen und schlussfolgern.
Der Auftrag: Die Wiederherstellung, also die Wiederverfügbarkeit und -verwertbarkeit von Arbeitskraft des erkrankten (Körper-)Menschen, wobei es offenbar ausreichte, individuenzentriert und ohne holistisches Verständnis eine immer perfektere klinische Reparaturwerkstätte zu entwickeln - durch Zugriff auf besagten Körper manifestierte sich die Bio-Macht der Medizin durch gesellschaftlich-politische Legitimierung.
Die Medizin erhielt das Deutungsmonopol über Krankheit/Gesundheit und damit auch über eine Auslegung von Normalität/Abnormalität, wie es sich in einem kulturellen Deutungsmuster, verstärkt seit dem Ende des 18. Jahrhunderts, ausbilden konnte (vgl. Bischoff-Wanner 1997, S. 73-76; vgl. Kollak 1999, S. 15-33).

2.1 Beispiel 1: Die Fiebermessung (Harms)
"Natürlich konnte man die Individuen nicht befreien, ohne sie zu dressieren" (Foucault 1997, S. 116).
Der Griff zum Digitalthermometer etwa erscheint uns aus heutiger Sicht normal, wenn wir das Gefühl empfinden, in unserem Körper entfaltet sich eine abweichende Körpertemperatur, die uns Krankheit anzeigt.
Wissenschaftshistorisch aber ist die Frage interessant, wie diverse Fiebermessinstrumente heute wie selbstverständlich in beinahe jedem Haushalt einsatzbereit zu finden sind. In der Klinik sind vor allem Pflegekräfte zu bestimmten Tageszeiten damit beschäftigt, immer wieder durch kommunikativen und technischen Eingriff bei den Patienten, abweichende Körpertemperaturen von der sogenannten Normaltemperatur herauszufiltern und dokumentarisch für ärztliche Zwecke in die "Fieberkurve" einzuzeichnen. War das schon immer so? Was ist der Hintergrund dieser Geschichte?

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