Anästhesie

Die Inhalationsanästhetika:

Obwohl

reine

Inhalationsnarkosen

kaum

noch

durchgeführt

werden,

nehmen

Inhalationsanästhetika

(IA) in der Allgemeinanästhesie einen wichtigen Platz ein. Heutzutage wird eine Kombination von

iv-Narkotika und IA bevorzugt.

IA werden über die Lunge aufgenommen und auch durch diese wieder abgegeben.

Forderung an ein ideales Anästhetikum

- gute Steuerbarkeit

: rasches anfluten, schnelle Vertiefung und schnelles abfluten.

Durch Veränderung der insp. Konz. des IA sollte eine rasche

Veränderung der Narkose bewirken.

- geringe Nebenwirkung

- große therapeutische Breite

- ausreichende hypnotiosche Wirkung, Reflexdämpfung, Analgesie und Muskel-
relaxierung

- Reversibilität:

Ausfallserscheinungen sollten rasch zurück gehen

- geringe Verstoffwechselung

- keine Schleimhautreizung

- Stabilität bei der Lagerung

-keine Brand- und Explosionsgefahr

Das ideale Inhalationsanästhetikum gibt es leider nicht!!!!

Die IA liegen bei Raumtemperatur vor:

- als Gas: Lachgas (N20)

- als Flüssigkeit: Halothan, Enfluran, Methoxyfluran, Isofluran, Disofluran

Äther

Die

flüssigen

IA müßen zunächst in den Dampfförmigen (volativen) Zustand umgewandelt werden. Diese

Umwandlung geschieht in speziellen

Narkoseverdampfern

, in die das IA in einer genau einstellbaren Konz. dem

Pat. zugeführt wird. Lachgas kann direkt aus der Gasversorgung oder aus dem Zylinder über ein

Rotameter

(Dosiereinrichter) durch das Narkosesystem zum Patienten geleitet werden.

Ein Inhalationsanästhetikum ist flüssig, wenn der Siedepunkt über der Raumtemperatur und gasförmig, wenn
sein Siedepunkt unterhalb der Raumtemperatur liegt.

Dampfdruck

Der Dampfdruck stellt das Gleichgewicht zwischen flüssiger und gasförmiger
Phase in einem geschlossenen Behälter dar. Er wird in mm Hg gemessen.

In einem geschlossenen Behälter wird dabei ein Gleichgewichtszustand erreicht, in dem ebensoviel Moleküle aus

der Flüssigkeit in die gasförmige Phase übertreten wie umgekehrt aus der gasförmigen in die flüssige Phase. Es ist

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dann ein

gesättigter Dampf

enstanden. Ein gesättigter Dampf übt für das jeweilige IA einen charakteristischen

Dampfdruck

aus. Der dampfdruck wird in mm Hg gemessen. Da mit steigender Temperatur auch der

Dampfdruck ansteigt, wird immer angegeben, bei welcher Temperatur der Dampfdruck gemessen wurde.

Die Sättigungskonzentration, ist die Konzentration des Inhalationsanästhetikums in

einem gesättigten Dampf; sie ist temperaturabhängig!

Je höher der Dampfdruck, desto höher ist die Sättigungszentration und umgekehrt!

Die Drücke des Gasgemisches( Sauerstoff, Narkosegase) addieren sich zum

Partialdruck!

Je höher der Partialdruck, desto schneller verläuft die Narkoseeinleitung bzw. desto
rascher wird die gewünschte Narkosetiefe erreicht.

Während einer Narkose wird mit gasgemischen gearbeitet.

In einem Gasgemisch addieren sich die Drücke der
einzelnen gase, die als Partialdrücke (Dalton-Gestez) bezeichnet werden, zu dem Gesamtdruck des
Gasgemisches.
Je höher der Partialdruck eines IA, desto schneller verläuft die Narkoseeinleitung bzw. desto rascher wird
die Narkosetiefe ereicht.

Die Löslichkeit der Gase bestimmt die

Geschwindigkeit

, mit der eine bestimmte

Narkostiefe erreicht oder vermindert werden kann.

Die im Blut physikalisch gelöste Menge des IA ist direkt proportional zum

Partialdruck der Substanz im Blut. Im Gleichgewichtszustand ist der Partialdruck

des Gases im Blut genauso hoch wie in der Inspirations- bzw. Alveolarluft.

Die unterschiedliche Löslichkeit von z.B. Isofluran in den einzelnen Flüssigkeiten (Blut) und Körpergeweben
(Fettgewebe) wird durch das sogenannte Verteilungskoeffizienten angegben.Der Transport des IA zum
Gehirn erfolgt mit dem Blutstrom. Hier bei ist nach dem Henry-Gesetz die im Blut physikalisch gelöste
Menge des IA direkt anteilsmäßig zum Partialdruck der Substanz im Blut. Die Löslichkeit

der Gase

bestimmtDer

Öl/Gas-Verteilungskoeffizient

von

Isofluran

beträgt

91.

Dies

besagt,

das

im

Gelichgewichtszustand in Öl 91mal mehr Isofluran enthalten ist als im Gasgemisch. Demgegenüber beträgt
der Blut/Gas-Verteilungskoeffizient von Isofluran 1,4mal höher als im Gasgemisch. Im Vergleich zu
Isofluran hat Lachgas, als schlecht fettlösliche Substanz einen Öl/Gas-Verteilungskoeffizient von 1.4, der
Blut/Gas-Verteilungskoeffizient beträgt 0,47.

Aufnahme und Verteilung der IA

Die Tiefe der Narkose ist abhängig von:

- hängt vom Partialdruck des IA in der Alveole, des Blutes und des Gehirns ab
- der Konzentration des IA in der Inspirationsluft
- die größe der alveolären Ventilation

Die Aufnahme des IA in das Blut hängt im wesentlichen von drei Faktoren ab:

- Blutlöslichkeit
- Herzzeitvolumen (Verteilung)
- Partialdruckdifferenz des IA zwischen Alveolen und Lungenvenenblut.

Je löslicher ein IA im Blut, desto mehr Substanz muß aufgenommen werden, um den Partialdruck

zu erhöhen. darum steigt der Partialdruck gut löslicher IA langsam an, der von schlecht löslichen

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IA hingegen schneller.

Die Narkoseeinleitung verläuft entsprechen mit gut löslichen
Substanzen langsamer als mit schlecht löslichen.

Herzzeiltvolumen

Bei hohem Herzzeitvolumen verläuft die Narkoseeinleitung langsamer, bei niedrigen HZV
(z.B. Hypovolämie, Schock) schneller!
Im Schock dürfen, wenn überhaupt, die IA Halothan, Enfluran, u. Isofluran nur in
niedriger Konzentration zugefuehert werden.

Verteilung des Anästhetikums im Körper

Die Aufnahme hängt von verschiedenen Faktoren ab:

- Konzentration des IA in der Inspirationsluft-Luft
- Größe der Alveolären-Ventilation
- Höhe des HZV
- Gewebelöslichkeit des Anästhetikums
- Durchblutung des Gewebes
- Partialdruckdifferenz des Anästhetikums zwischen Blut und Gewebe

Je höher die Konzentration eines IA in der Inspirationsluft, desto höher auch die alveoläre
Konzentration.

Die Narkoseeinleitung mit Halothan, Enfluran und Isofluran kann durch Hyperventilation
beschleunigt werden.

Halothan, Enfluran und Isofluran wirken dosisabhängig atemdepressiv.

Bei einem hohen HZV veläuft die Narkoseinleitung langsamer als bei einem hohen HZV.

Bei goßer Durchblutung eines Gewebes steigt hier die Konzentration und der Partialdruck an.
Das

Fettgewebe

wird

durch

den

unterschiedlichen

Gewebe-Blut-Verteilungskoeffizient

verschiedentlich angereichert.

Ausscheidung der IA

Sie werden zum größten Teil abgeatmet; ein kleiner Teil wird jedoch ind der Leber metabolisiert

und in konjungierter Form über die Nieren ausgeschieden.

Die Geschwindigkeit des "Abfluten" des IA hängt von verschiedenen Faktoren ab:

- Größe der Ventilation
- Höhe des HZV
- Löslichkeit des IA in Blut und Geweben
- Dauer der Narkose

Je größer die Ventilation bzw. das Atemminutenvolumen, desto rascher wird das
Anästhetikum ausgeschieden.

Je länger die Narkose mit IA dauert, desto langsamer erfolgt die pulmonale Ausscheidung
und damit das Erwachen aus der Narkose (Anreicherung in der Muskulatur und Fettgewebe)

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Stoffwechsel

Halothan zu 10-20%, Enfluran zu 2,5%, Isofluran zu 0,2% aber Metoxyfluran (Pentrane) zu 70%

in der Leber meatbolisiert.Lachgas wird praktisch überhaupt nicht matbolisiert.

Wirkungsstärke der IA - MAC

Um eine bestimmte Narkosetiefe zuerreichen, ist auch eine bestimmte Mindestkonzentration in

der Inspirationsluft erforderlich.

Das Maß hierfür ist die:

minimale alveoläre Konzentration -MAC

Die MAC eine IA ist die alveoläre Konzentration, bei der 50% aller Pat. auf den
Hautschnitt nicht mehr mit Abwehrbewegungen reagieren. Sie wird als 1 MAC des
Anästhetikums bezeichnet.

Je niedriger der MAC-Wert eines IA, desto größer seine Wirkungsstärke!

Der MAC wird beeinflußtdurch:

Bei Kombinationen verschiedener Anästhetika addiert sich die die Wirkung --> MAC

Alter --> je älter desto weniger IA

Hyothermie --> erniedrigt den MAC

Schwangerchaft, Sedativhypnotika, Opioide ----> MAC

Hypoxie, Anämie, Hypotonie --> MAC

Chronischer Alkoholabusus --> MAC

Der MAC sollte nur eine Leitlinie darstellen, er berücksichtigt nicht die ausgeprägten
Reaktionen des Kreislaufssystems (Blutdruckanstieg, Tachykardie)

Narkosestadien bei Inhalationanästhesien

Narkosestadien nach Guedel

Stadium I:

Analgesie und Amnesie

Stadium II:

Exzitationsstadium
Generalissierte Erregung, Hypereflexie, Singultus, Erbrechen,
Laryngospasmus.
Dieses Stadium sollte rasch durchschritten werden.

Stadium III:

Toleranzstadium
Ausfall der Schutz und Pupillenreflexe, Abnahme des Muskeltonus

Stadium IV:

Vergiftungsstadium
Bei Überdosierung kommt es zur Lähmung der Atmung und des
Kreislaufszentrum.

Bei den heutigen Kombinationsanästhesien werden die Narkosestadien nicht mehr in

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klassischer Form durchlaufen. Exzitationsstadien können bei Narkoseein- und ausleitung
gelegentlich beobachtet werden. Die Kombination von IA, Muskelrelaxantien und Opioide
bietet eine bessere Narkoseführung in den oberen Narkosestadien bei ausgeschalteten
Bewußtsein und ausreichende Analgesie und Muskelrelaxierung.

Charakteristika der einzelnen IA

Halothan:

- ausgeprägte hypnotische aber keine analgetischeWirkung

- 1-3 Vol.% bei Spontanatmung

- 0,8% mit 65% Lachgas und assist. Beatmung

- neg. inotrop, Bradykardie, Herzrhythmusstörungen

-

bei Halothan keine Katecholamine!

- Abfall des HZV und des art. Drucks, Abnahme des Schlagvolumens, Anstieg des

enddiastolischen Volumens im linken Ventrikel

- Atemdrepression, Reaktion auf Hypoxie und Kyperkapnie gedämpft

- Bronchodilatation, (Asthma, COLD, Bronchospasmus)

- geringe Muskelrelaxierung, (Verstärkt aber die Wirk. von nicht depol. Muskerlrelax.

- Uterusrelaxierung

- geringfügige Einschränkung der Nierenfunktion durch erniedrigtes HZV

- Halothanhepatitis; darf bei kompensierten Lebererkr. angewendet werden, jedoch nicht

bei dekompensierten, keine kurzfristige Wiederholung der Halothannarkose

- sollte mit Lachgas kombiniert werden --> Potenzierung, geringere NW

- KI: Hirndruck, dek. Leberinsuffizienz, KHK

- Halothan sollte mit einem iv. Anästhetikum eingeleitet und mit Lachgas

ergänzt werden.

Enfluran (Ethrane)

-

RR-Abfall wie Halothan, erniedrigtes Schlagvol. und HZV (neg. inotrop)

leichte Zunahme der Hfq, keine wesentl. sensib. auf Katecholamine

- Abnahme der Koronardurchblutung und des Sauerstoffbedarfs( wie Halothan)

- Atemdepression, Bronchodilatation bei erhöhten Bronchotonus

- realxiert Konzentrationaabhängig die Skelettmuskulatur, wenig dep. Muskel-

relaxantien

- ZNS: Myoklonien, Dyskinesien

- Niere: in Hohen Dosen nephrotoxisch --> Fluor

- Leber: Wie Halothan

Gute muskelrelaxierende Wirkung, fehlende sensibilsierund des Myokards auf Katecholamine.

Methoxyfluran (Penthrane) ist wegen seine nephrotoxizität nicht mehr in Anwendung. Es war das

stärkste volatile IA.

Isofluran (Forene)

- vorwiegende iv. Einleitung der Narkose und Aufrechterhaltung mit Isofluran.

- Isofluran beeinflusst beim Herzgesunden das Myokard von allen volatilen
IA am wenigsten. Außer Sevofluran noch weniger.
-

Hfq leicht erhöht, art. RR fällt ab durch die Gefäßdilatation

- Isofluran wirkt stärker Atemdepressiv als Halothan, jedoch weniger als Enfluran

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- Muskelrelaxierung gleich wie Enfluran

- äußerst geringe Vertsoffwechselung

- am wenigsten neg. Inotrop

- ausgeprägte blutdrucksenkende und atemdepressive Wirkung

Lachgas (Stickoxydul)

- Vorsicht bei Lachgas-Zylinder, Druck ist nicht eindeutig ablesbar

- zur Ergänzung zu anderan Anästhetika, Opioide

- schwaches Anästhetikum; bei 80%-Gabe Narkosestadium I

- max. inspir. Konzentration sollte 70% nicht übersteigen

- Kombinationen mit anderen IA setzt den MAC herab

- beim Herzgesunden kaum beieinträchtigung der Herz-Kreislauf-Funkt.

- beim Herzkranken jedoch stärker negative inotropie

- respiratorissche Wirkung gering, keine bis leichte Atemdepression,

in Kombination stärkere atemdepressive Wirk.

- Diffusion in luftgefüllte Hohlräume und Körperhöhlen: luftgefüllte Dramschlingen

Cuff am Tubus, Pneumothorax, Pneumoperitoneum, Pneumozephalus

Keine Zufuhr von Lachgas beim Pneumothorax, auch bei einer Luftembolie
Lachgaszufuhr sofort stoppen
- Cuff am Tubus mit Lachgas füllen, Diffusion von Lachgas in den Cuff kann zur
lebensbedrohlichen Ballonhernie führen.
- um eine Lachgasdiffusionshypoxie zu vermindern, muß der Pat. einige Minuten
mit 100% Sauerstoff präoxygeniert werden
- starke analgetische, aber schwache narkotische Wirkung

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Intravenöse Anästhetika, Sedativa, Opioide

Mit iv. Narkotika wird die Narkose eingeleitet

Vorteil:

- einfache Technik durch iv. Gabe

- rasches zugleich angenehmes Einschlafen

- fehlendes Exzitationstadium

Nachteil:

- schlechte Steuerbarkeit

Kombination mit Hifssubstanzen(Adjuvanzien)

- Barbiturate (Brevimytal, Trapanal)

- Ketamin (Ketanest)

- Etomidate (Hypnomidate)

- Opioide (Fentanyl, Sufenta)

- Benzodiazepine (Dormicum, Diazepam, Flunitrazepam)

- Neuroleptika (DHB)

Barbiturate

Ultrakurzwirkende Barbiturate Brevimytal,Trapanal

- führen inerhalb 20-30 Sek zum Schlaf

- dämpfen dosisabhängig das Atemzentrum, Ansprechen auf CO2 vermindert

- konstriktorisch auf das Bronchialsystem

- Potenzierung der Atemdepression in Kombination mit einem Opioid

- negativ inotrop, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen

- Enzyminduktion in der Leber

- Hyperalgesie

- Vorsicht vor intraarterieller Injektion --> Kunstfehler

Ketamin

- katatoner Zustand

- Entkoppelung, Pat kann die Sinneseindrücke nicht verarbeiten

- anfangs kann eine Atemdepression einsetzen, Schuzrefelxe erhalten

- Stimulation von Herz und Kreislauf

- Muskeltonus wird erhöht bis zu ruckartigen Bewegungen

- starke Speichel- und Drüsensekretion, mit Atropin unterdrückbar

- Bronchodilatation

- möglichst nur in Kombination mit einem Benzodiazepin, an Nachinjektionen denken

- KI: Hirndruck, Hypertonie, KHK, Kerzinsuffizienz, Mitral- und Aortenstnose

großen Eingriffen, Epilepsie, psych. Erkrankungen,

Etomidat

- geringste NW auf das Atem- und Kreislaufsystem

- dämpft den Hirnstamm, starkes Hypnotikum

- keine Analgesie

- Myoklonien sind keine seltenheit

- leichte Atemdepression

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- KI: keine bekannt

Propofol

- starkes Hypnotikum, keine Analgesie

- nach zügiger iv. Gabe kann es zu einem 1 min Atemstillstand kommen

- angenehmes Einschlafen

- Hfq mesit erhöht, RR wird erniedrigt

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