Multimorbide Patienten auf der Intensivstation. Bedeutung der Ökonomisierung der stationären Krankenhausbehandlung für Patienten sowie Angehörige


Hausarbeit, 2020

29 Seiten, Note: 1,3


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Relevanz für die eigene Praxis

3 Ökonomisierung der stationären Krankenhausbehandlung
3.1 Krankenhausfinanzierung
3.2 Demografische Entwicklung in Deutschland

4 Multimorbide, hochaltrige Patienten auf der Intensivstation
4.1 Definition Multimorbidität
4.2 Definition Hochaltrigkeit
4.3 Der hochaltrige Patient auf der Intensivstation

5 Chancen für Patienten und Angehörige
5.1 Patientenverfügung
5.2 Vorsorgevollmacht
5.3 palliativ statt intensiv ?

6 Fazit und Ausblick

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

In der ZDF-Sendung am 24.02.2020, „Sterben verboten? Zwischen Therapie und Übertherapie von Barbara Ludewig, wird die intensivmedizinischen Behandlung von multimorbiden, hochaltrigen Patienten in einem 25-minütigen Dokumentarfilm aufgegriffen und thematisiert. Im Rahmen dieser Dokumentation wird der Leidensweg eines männlichen Patienten durch seine Tochter beschrieben. Sein initialer Wunsch war es, letztendlich zum Sterben ins Krankenhaus eingeliefert zu werden. Doch es folgte ein dreiwöchiger Kampf voller qualvoller lebensverlängernder Behandlungsmaßnahmen und hinterließ ohnmächtig und hilflose Angehörige. Der Palliativmediziner Dr. Matthias Thöns leistet, durch Aussagen und Hinweise auf durchgeführte Studien, sein fachspezifisches Wissen zu diesem Beitrag und regt in erheblichem Maße zum Umdenken in der stationären Versorgung, dieser besonderen Patienten, an (vgl. Ludewig 2020).

Als Einstieg in die Thematik wird die Krankenhausfinanzierung und Ökonomisierung, ihre Folgen und die daraus resultierenden möglichen Fehlanreize kurz beschrieben. Der demografische Wandel, wird vor dem Hintergrund einer immer älter werdenden Bevölkerung, aufgegriffen und dargelegt. Um einen umfassenden Einblick in die Behandlung und Therapie von multimorbiden, hochaltrigen Patienten auf deutschen Intensivstationen zu erlangen, werden die Begriffe der Multimorbidität und Hochaltrigkeit definiert und die intensivmedizinische Versorgung dargestellt. Abschließend werden die Chancen für Patienten und Angehörige, vor dem Hintergrund einer Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht, thematisiert.

Im nächsten Kapitel (2) der vorliegenden Hausarbeit stellt die Verfasserin kurz ihre berufliche Laufbahn vor, um anschließend die Relevanz für die eigene Praxis darzulegen.

In der vorliegenden Arbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit die männliche Form benutzt. Es können dabei aber sowohl männliche als auch weibliche und divers geschlechtliche Personen gemeint sein.

2 Relevanz für die eigene Praxis

Die Verfasserin der vorliegenden Arbeit ist seit 15 Jahren auf verschiedenen Intensivstationen deutschlandweit tätig. Zuletzt arbeitete sie, insgesamt siebeneinhalb Jahre, als Fachgesundheits- und Krankenpflegerin für Anästhesie und Intensivpflege in einem Krankenhaus der Maximalversorgung. Zurückblickend hat sie im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit immer wieder Situationen erlebt, wo sie durch die heillose Übertherapie mit meist eklatantem Verlauf und infaustem Ausgang von multimorbiden und hochaltrigen Patienten an ihre körperlichen und psychischen Grenzen der Belastbarkeit gestoßen ist. Infolgedessen hat sie die Sinnhaftigkeit ihres eigenen Handelns mehrfach angezweifelt. Im Austausch mit den Kollegen wird von Überforderung, Hilflosigkeit und Gewissenskonflikten gesprochen.

Im Rahmen dieser Hausarbeit, die als abschließende Prüfung des Moduls MMM5 – Pflegerische Arbeitsfelder II unter der Leitung von Prof. Dr. H. angefertigt wurde, möchte sie sich bewusst mit dieser Thematik auseinandersetzen und verschiedene alternative Möglichkeiten aufzeigen, die die Tätigkeit in einem ohnehin hochsensiblen Bereich für alle Beteiligten zu einem respekt- und würdevollem Ort machen. Sie verspricht sich von dieser literaturgestützten Arbeit eine Sensibilisierung in Bezug auf die Übertherapie von multimorbiden und hochaltrigen Patienten und möchte zum Umdenken in Bezug auf die Behandlung, Versorgung und Therapie, innerhalb des interprofessionellen Teams, animieren. Die Verfasserin möchte mit der vorliegenden Arbeit, die Schattenseiten der intensivmedizinischen Behandlung von multimorbiden, hochaltrigen Patienten darstellen. Keinesfalls soll die intensivmedizinische Behandlung dieser besonderen Patientengruppe verallgemeinert oder gar verurteilt werden. Ein besonderes Anliegen der Verfasserin ist es, in diesem Zusammenhang, die weiterführenden Behandlungs- und Therapieeskalationen für jeden Behandlungsfall in Bezug auf das Outcome der Patienten kritisch zu hinterfragen und bewusst zu reflektieren.

3 Ökonomisierung der stationären Krankenhausbehandlung

Der Begriff „Ökonomisierung“ in Bezug auf das Gesundheitswesen beschreibt, dass das patientenbezogene Denken und Handeln in Krankenhäusern zunehmend durch eine betriebswirtschaftliche Handlungslogik beeinflusst wird und medizinisch-pflegerische Versorgungsziele durch wirtschaftliche Kalküle und Ziele überlagert werden (vgl. Kühn 2003: 77-98).

Unter Ökonomisierung verstehen der Arzt und Medizinethiker Karl-Heinz Wehkamp und der Ökonom Heinz Naegler (2016), „dass sich Ärzte immer stärker an Entscheidun­gen Dritter (Mitarbeiter, Gesell­schaft, Krankenhauseigentümer, Kosten­träger) ausrichten müssen. Davon abzugrenzen sei wirtschaftliches Handeln, […].“ (Wehkamp und Naegler 2016)

Wehkamp und Naegler (2016) befragten im Rahmen einer durchgeführten qualitativen Studie 20 Krankenhausärzte und 21 Geschäftsführer von Krankenhäusern, vor dem Hintergrund die Innenansicht des Klinikalltags sowohl aus der Perspektive der Geschäftsführer, als auch der Ärzte und des Pflegepersonals abzubilden (vgl. Wehkamp und Naegler 2016). „Ärzte berichteten von wie­der­holten Verletzungen medizinethischer Werte, etwa wenn ‚lukrative‘ Patienten bevor­zugt und ‚unattraktive‘ abgelehnt wurden.“ (Wehkamp und Naegler 2016)

Im Rahmen der durchgeführten Studie konnten die Autoren zwei Hauptursachen für die Ökonomisierung ausmachen. „So gebe es zum einen strukturelle und Finanzierungsdefizite, wie Über­kapa­zi­täten und mangelnde Investitionsmittel. Zum anderen bestünden Kommunika­tions- und Führungsdefizite in den Krankenhäusern. Ärzte würden nicht ausreichend in die Leis­tungs- und Ressourcenplanung einbezogen, […].“ (Wehkamp und Naegler 2016) Weiterführend begünstigten auch fehlende Regularien für ein ethisches Controlling, das zunehmend profitorientierte Handeln in den Krankenhäusern (vgl. Wehkamp und Naegler 2016). Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), als eine der größten wissenschaftlichen Fachgesellschaften Europas, warnt in einem Positionspapier vor Gewinnstreben in der Klinikmedizin und beobachtet die Entwicklung der Medizin in Krankenhäusern und Kliniken mit Sorge (vgl. Schumm-Draeger et al. 2016: 1183). In den Krankenhäusern „[…] findet eine zunehmende Ökonomisierung der stationären Patientenversorgung statt. Ökonomisierung bedeutet in diesem Zusammenhang: Es wächst der Druck auf die ärztlichen Berufsgruppen, ihr ärztlich-professionelles Handeln einer betriebswirtschaftlichen Nutzenoptimierung bzw. Gewinnmaximierung des Krankenhauses unterzuordnen. Ökonomisierung wird insbesondere dann sichtbar, wenn die aus der gewinnmaximierenden Logik resultierenden Managementmotive höheres Gewicht bekommen als medizinethische professionelle Qualitätsstandards.“ (Schumm-Draeger et al. 2016: 1183) In Folge dessen führt „[d]ie sich verstärkende und einseitige Fokussierung der Kliniken auf den betriebswirtschaftlichen Erfolg […] dazu, dass fachmedizinische Leistungen, unabhängig von der gesundheitlichen Situation der Patienten, unangemessen ausgeweitet oder reduziert werden.“ (Schumm-Draeger et al. 2016: 1183)

„In den Krankenhäusern herrschen Personalnot, Über?, Unter? und Fehlversorgungen. Bei den Entscheidungen über Behandlungen und Dauer des Krankenhausaufenthaltes wird nicht allein nach medizinischen Kriterien entschieden, sondern immer deutlicher danach, was sich gewinnbringend abrechnen lässt. Immer mehr Krankenhäuser werden privatisiert.“ (Rakowitz 2017)

Abschließend äußert sich die DGIM zu den aktuellen Entwicklungen der Medizin in Krankenhäusern und Kliniken wie folgt: „Der Patient ist kein Kunde, das Krankenhaus kein Wirtschaftsunternehmen.“ (Schumm-Draeger et al. 2016: 1183)

Im folgenden Unterpunkt 3.1 möchte die Verfasserin, kurz und prägnant, die Krankenhausfinanzierung mit ihren wichtigsten Reformänderungen in Deutschland darlegen.

3.1 Krankenhausfinanzierung

Im Rahmen einer Teilreform des Gesundheitssystems durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG), erfolgte die Umstellung der Krankenhausfinanzierung von tagesgleichen Pflegesätzen1, auf ein DRG-Fallpauschalen-system. Der Gesetzgeber hat beschlossen, die Vergütung von allgemeinen Krankenhausleistungen in Form von tagesgleichen Pflegesätzen „[…] durch ein ‘ durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem‘ [Hervorhebung im Original] (§ 17b Abs. 1 Satz 1 KHG) zu ersetzen.“ (Bundesministerium für Gesundheit 2020)

Seit dem 1.Januar 2004 ist die Abrechnung von DRG-Fallpauschalen allen Krankenhäusern verbindlich vorgegeben.“ (Simon 2017: 242)

Durch die Einführung von diagnosebezogenen Fallpauschalen werden die Krankenhäuser unter einen erheblichen Kostendruck gesetzt. „Es war die Bundesgesetzgebung, die die Einführung des DRG-Fallpauschalensystems vorgab und damit das erklärte Ziel verfolgte, die Kliniken unter wirtschaftlichen Druck zu setzen und einen erheblichen Teil der Krankenhäuser zu ‚Verlieren‘ […].“ (Baum und Tuschen 2000, zitiert nach Simon 2015: 51) „Darüber hinaus setzt die seit 2004 eingesetzte Vergütungssystematik im stationären Sektor explizite Anreize für eine ständige Steigerung der Effizienz.“ (Tiemann et al. 2017: 51)

„Die voll- und teilstationären Leistungen der 1.592 allgemeinen (somatischen) Krankenhäuser werden über das seit der Ausgliederung der Pflegepersonalkosten im Jahr 2020 bezeichnete aG-DRG-System (Diagnosis Related Groups2 ) nach § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) vergütet. Einzelheiten der Vergütung der DRG-Krankenhäuser werden im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), im Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und in der Fallpauschalenvereinbarung der Selbstverwaltungspartner geregelt.“ (Bundesministerium für Gesundheit 2020) Mit der Verabschiedung des Krankenhausfinanzierungsgesetzt (KHG) im Jahr 1972 wurde die duale Krankenhausfinanzierung in Deutschland eingeführt. Duale Krankenhausfinanzierung bedeutet in diesem Zusammenhang, dass die Investitionskosten von den Bundesländern und die Betriebskosten von den Krankenkassen getragen werden (vgl. Tiemann et al. 2017: 57). Wie eingangs beschrieben, erfolgt die Vergütung von Krankenhausleistungen, die in diesem Kontext die Betriebskosten eines Krankenhauses abbilden, seit 2004 auf der Basis von diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG‘s) (vgl. Tiemann et al. 2017: 57). „Die Eingruppierung [Hervorhebung im Original] in die DRG-Fallpauschale erfolgt EDV-gestützt (Grouper3 ) und wird insbesondere bestimmt durch die Krankheitsart (Diagnose), den Schweregrad der Erkrankung sowie die erbrachten Leistungen (Operationen und Prozeduren) [Hervorhebung im Original].“ (Bundesministerium für Gesundheit 2020)

„Bei Patientinnen und Patienten mit leichten Erkrankungen sind die Vergütungen geringer als bei schweren, aufwändig zu behandelnden Erkrankungen. Der unterschiedliche Behandlungsaufwand wird durch Bewertungsrelationen ausgedrückt. Mit der Fallpauschale wird die Vergütung einer definierten Erkrankung und deren Behandlung (ohne die anfallenden Pflegepersonalkosten am Bett) in einer bestimmten Bandbreite der Verweildauer kalkuliert. Innerhalb dieser Bandbreite wird die gleiche Pauschale unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer gezahlt. Einer Über- oder Unterschreitung der ermittelten Bandbreite der Verweildauer wird durch Vergütungszuschläge oder -abschläge Rechnung getragen. Grundsätzlich ergibt sich der Preis einer Fallpauschale durch Multiplikation der Bewertungsrelation der jeweiligen DRG mit dem Landesbasisfallwert.“ (Bundesministerium für Gesundheit 2020) „Insgesamt ist festzustellen, dass sich die Krankenhausvergütung immer stärker weg von einer pauschalierten Vergütung hin zu einer prozedurenorientierten Vergütung bzw. Einzelleistungsvergütung bewegt.“ (Tiemann et al. 2017: 61)

Krankenhäuser, die nicht in den Krankenhausplan4 (Plankrankenhäuser5 ) aufgenommen sind, müssen für die Investitionskosten aus eigener Kraft aufkommen oder aber mit den Krankenkassen eine gesonderte vertragliche Vereinbarung treffen, die über das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) geregelt wird (vgl. Simon 2017: 236f.). Investitionen von Plankrankenhäusern werden aus den KHG-Fördermittel, die von den Ländern aufzubringen sind, getätigt (vgl. Simon 2017: 236). Die meisten Bundesländer kommen ihrer Verpflichtung zur Finanzierung von Investitionen nicht in ausreichendem Maße nach. Diesem Umstand ist geschuldet, dass sich die Krankenhäuser gezwungen sehen, Gelder für die notwendigen Investitionen aus ihren laufenden Einnahmen zu finanzieren. Vor diesem Hintergrund wurden in den letzten Jahren vermehrt Stellen, insbesondere im Pflegebereich abgebaut, um dadurch die eingesparten Mittel für Investitionen zu nutzen (vgl. Simon 2015: 50).

Um einen besseren Bezug und die Notwendigkeit des Umdenkens hinsichtlich der intensivmedizinischen Versorgung und Behandlung von multimorbiden, hochaltrigen Patienten zu bekommen, möchte die Verfasserin nachfolgend die demografische Entwicklung in Deutschland darstellen.

3.2 Demografische Entwicklung in Deutschland

In der nachfolgenden Grafik wird das Voranschreiten des demografischen Wandels zwischen den Jahren 1990, dem Jahr der deutschen Wiedervereinigung und 2018 verglichen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1 Altersaufbau der Bevölkerung 2018

(Quelle: Statistisches Bundesamt 2020)

„Die sinkende Zahl der Menschen im jüngeren Alter und die gleichzeitig steigende Zahl älterer Menschen verschieben den demo­grafischen Rahmen in bisher nicht gekannter Art und Weise. Jede zweite Person in Deutschland ist heute älter als 45 und jede fünfte Person älter als 66 Jahre“. (Statistisches Bundesamt 2020) „Die stark besetzten Jahrgänge von 1955 bis 1970, die zur sogenannten Babyboom-Generation gehören, bildeten im Jahr 1990 als 20- bis 35-Jährige die größte Altersgruppe. Das sind sie auch heute noch, sie sind aber in das höhere Erwerbsalter gekommen und werden in den nächsten zwei Jahrzehnten aus dem Erwerbsalter ausscheiden.“ (Statistisches Bundesamt 2020)

Zwischen 1990 und 2018 ist die Anzahl der Personen mit einem Alter ab 70 Jahren von beachtlichen acht auf 13 Millionen gestiegen. Besonders deutlich wird hierbei, dass innerhalb der höheren Altersklassen mittlerweile auch Männer ein höheres Lebensalter erreichen. (vgl. Statistisches Bundesamt 2020).

„Die Zahl derjenigen, die 100 Jahre und älter werden, wächst ebenso. Betrug die Lebenserwartung von Neugeborenen Ende des 19. Jahrhunderts noch unter 40 Jahre, waren es Mitte des 20. Jahrhunderts schon über 60 Jahre. Derzeit werden Frauen im Durchschnitt bereits knapp 83 Jahre alt, Männer 78 Jahre. Das ist allein seit 1970 eine Zunahme von etwa zehn Jahren – und die Lebenserwartung steigt weiter an.“ (Kühn 2017)

So hat eine heute 65-jährige Frau im Durchschnitt noch eine weitere Lebenserwartung von 20 Jahren. Ein Neugeborenes, welches 2010 in Deutschland geboren wurde, wird mit 50-prozentiger Wahrscheinlichkeit 100 Jahre alt werden (vgl. Kühn 2017).

Statistisch betrachtet leben die Menschen somit länger und sterben erst in einem hohen Alter. Demzufolge wird insbesondere die Zahl der Menschen im hohen Alter ab 80 Jahre beständig steigen und somit der gesamte Altersdurchschnitt der Bevölkerung (vgl. Kühn 2017; Statistisches Bundesamt 2020).

„Diese als schleichend empfundenen Prozesse werden sich in naher Zukunft deutlich beschleunigen“. (Statistisches Bundesamt 2020)

Die abgebildete grafische Darstellung (Abb. 1) wird auch als Alterspyramide bezeichnet, selbst wenn sie für Deutschland betrachtet, schon längst keine Pyramidenform mehr hat. „So gleicht sie heute optisch eher einer »zerzausten Wettertanne«, wie sie einmal bildhaft beschrieben wurde.“ (Grobecker et al. 2018: 15)

Vor dem Hintergrund der Demografischen Entwicklung rückt die Generation der alten und hochbetagten Menschen in den Fokus der Betrachtung. In diesem Zusammenhang entstehen gerade in der letzten Lebensphase von hochaltrigen Menschen besonders hohe Gesundheitskosten. Denn je länger die Menschen leben, desto wahrscheinlicher treten auch Krankheiten des hohen Alters auf (vgl. Huber 2006). Die altersbedingt auftretenden Krankheiten sind häufig mit besonders hohen Kosten verbunden (vgl. Huber 2006).

[...]


1 Allgemeine Krankenhausleistungen wurden bis zum Jahr 2003 über krankenhausindividuelle tagesbezogene Pflegesätze, unabhängig von Behandlungsaufwand/Behandlungsdauer, vergütet (vgl. Bundesministerium für Gesundheit 2020).

2 DRG’s sind diagnosebezogene Fallgruppen eines Patientenklassifikationssystems, die eine bestimmte Gesamtheit von Patienten nach ökonomischen und medizinischen Kriterien aufteilt (vgl. Simon 2017: 241).

3 Bezeichnet eine spezielle Software, die im Rahmen des Gruppierungsprozesses von stationären Behandlungsfällen zum Einsatz kommt (vgl. Tiemann et al. 2017: 57).

4 In einen Krankenhausplan sind alle geeigneten Krankenhäuser aufgenommen, die für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig sind (vgl. Simon 2017: 233).

5 Ein Plankrankenhaus hat einen Versorgungsauftrag für eine bestimmte Versorgungsregion, bestimmte medizinische Fachgebiete und ist in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen (vgl. Simon 2017: 258).

Ende der Leseprobe aus 29 Seiten

Details

Titel
Multimorbide Patienten auf der Intensivstation. Bedeutung der Ökonomisierung der stationären Krankenhausbehandlung für Patienten sowie Angehörige
Hochschule
Katholische Hochschule Nordrhein-Westfalen  (Standort Köln)
Note
1,3
Autor
Jahr
2020
Seiten
29
Katalognummer
V1000334
ISBN (eBook)
9783346389312
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Übertherapie, Intensivmedizin, Multimorbidität, Hochaltrigkeit, Fehlanreize, Pflegemanagement, Masterstudium, Dilemma, Ökonomisierung, Chancen, Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, Palliative Therapie, Sterben verboten, Krankenhausfinanzierung, Ressourcenschonung, Kapitalismus
Arbeit zitieren
Anne Lanser (Autor), 2020, Multimorbide Patienten auf der Intensivstation. Bedeutung der Ökonomisierung der stationären Krankenhausbehandlung für Patienten sowie Angehörige, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/1000334

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