Mechanismen des Einflusses von Achtsamkeit auf Schmerz. Eine Literaturrecherche

Gliederung

1 Der Zusammenhang von Achtsamkeit und Schmerz

2 Relevante schmerzmodulierende Mechanismen
2.1 Der Konflikt von Achtsamkeit und Schmerz
2.2 Affektive Komponente
2.2.1 Angst
2.2.2 Depressionen
2.3 Kognitive Komponente
2.3.1 Maladaptive Gedankenmuster
2.3.2 Akzeptanz

3 Potenzial achtsamkeitsbasierter Interventionen in der Schmerztherapie

4 Literaturverzeichnis

Die Verbindung von Schmerz und Achtsamkeit findet sich in der Entstehungsgeschichte von Jon Kabat-Zinns MBSR-Programm und ist durch die affektiven und kognitiven Komponenten von Schmerz gegeben. Diese Arbeit will betrachten, wie Achtsamkeit auf Schmerz Einfluss nimmt.

Der intuitive Widerspruch von Schmerz und Achtsamkeit äußert sich in Hindernissen, die die stressreduzierende Wirkung achtsamkeitsbasierter Interventionen während der Anwendung bei Schmerzpatienten zunächst abschwächen oder verhindern können. Es werden Methoden zur Entschärfung dieser Spannungen und dem achtsamen Umgang mit Schmerzen beschrieben.

Es werden die Interaktionen von Schmerzwahrnehmung mit Angst, Depressionen, maladaptiven Gedankenmustern sowie Akzeptanz mit Blick auf die genauen Wirkmechanismen betrachtet.

In einem abschließenden Ausblick wird das Potenzial achtsamkeitsbasierter Interventionen in der Schmerztherapie evaluiert.

1 Der Zusammenhang von Achtsamkeit und Schmerz

Achtsamkeit ist weit in der Tradition von östlichen Kulturen verbreitet. Im letzten Jahrhundert hat das Konzept auch im Westen Anklang gefunden. Zentrale Aspekte der Achtsamkeit wie die Annahme einer wertungsfreien Haltung mit Fokus auf den gegenwärtigen Moment ist zum Beispiel im vielerorts praktizierten Yoga verankert. In den 1970ern macht Jon Kabat-Zinn auf das Thema aufmerksam, indem er zeigt, dass mit Achtsamkeit viele psychologische Prozesse verbunden sind, die noch nicht wissenschaftlich betrachtet wurden.

Sein ursprüngliches Interesse dient der Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen, denen mit vielen Therapien nicht oder nur unzureichend geholfen werden konnte. Menschen mit viel Meditationserfahrung haben in ihrer Achtsamkeitspraxis „intrapsychische Strategien“ (Kabat-Zinn, 1982, p.35) entwickelt, um mit Schmerzen umzugehen, die bei stundenlanger Meditation in gleichbleibender Sitzhaltung entsteht. Die Fähigkeiten zur achtsamen Selbstbeobachtung und der geübten Aufmerksamkeitslenkung sind der Schlüssel zum Umgang mit den Schmerzen (Kabat-Zinn, 1982, 2013).

Mit der Entwicklung seines Programms zur Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) versucht Kabat-Zinn, Patienten mit chronischen Schmerzen, die einen langen Leidensweg hinter sich haben, neue Umgangsmöglichkeiten mit dem Schmerz zu eröffnen.

Bereits vor der Entstehung des MBSR-Programms schlugen die Autoren Melzack and Wall (1970) vor, dass motivationale und emotionale Aspekte einen Erklärungsbeitrag für die Entstehung von Schmerzen liefern. Der aktuelle Stand der biologischen Psychologie geht von vier Komponenten des Schmerzes aus: einer sensorischen, motorischen, affektiven und kognitiven Komponente (Birbaumer & Schmidt, 2010). Diese Arbeit betrachtet besonders die Aspekte, auf die mit Achtsamkeit Einfluss genommen werden kann.

Während die sensorischen Komponente die Wahrnehmung objektiven Qualitäten des Schmerzes wie Dauer, Intensität und Qualität (stehend, pochend, drückend, ...) umfasst, beinhaltet die motorische Komponente Flucht- oder Schutzreflexe sowie willkürliche Bewegungen zur Schmerzvermeidung (Birbaumer & Schmidt, 2010). Die affektive Komponente umfasst durch den Schmerz hervorgerufene Gefühle oder Emotionen (Birbaumer & Schmidt, 2010). Beiträge aus allen Komponenten tragen zur Schmerzbewertung bei, alternativ auch als kognitive Komponente bezeichnet.

Schmerzen stellen ein Hindernis für die Wirkung achtsamkeitsbasierter Interventionen dar. Diese Widerstände dienen dieser Arbeit als Ausgangspunkt für die Betrachtung der

Einflussmechanismen von Achtsamkeit auf Schmerzen. Empirische Erkenntnisse zum Zusammenspiel von achtsamkeitsbezogenen Fähigkeiten mit der affektiven und kognitiven Komponente von Schmerz werden in Zusammenhang gesetzt. Abschließend wird das Potenzial achtsamkeitsbasierter Interventionen in der Schmerztherapie auf Basis dieser Erkenntnisse evaluiert.

2 Relevante schmerzmodulierende Mechanismen

2.1 Der Konflikt von Schmerz und Achtsamkeit

Schmerz und das Konzept von Achtsamkeit wirken intuitiv als Gegenspieler: Der Mensch hat den Wunsch, seinen Schmerz loszuwerden, soll aber eine wertungsfreie Haltung ihm gegenüber einnehmen, sich ihm sogar aktiv zuwenden.

Zum besseren Verständnis der Prozesse von Achtsamkeit empfehlen Kabat-Zinn (2013) und Meibert (2016) eine umfassende Einführung und Psychoedukation. Falsche Erwartungen wie zum Beispiel, dass durch ein MBSR-Programm Schmerzen verschwinden, müssen ausgeräumt werden. Die daraus entstehende Enttäuschung und Frustration kann verhindern, dass sich eine Wirkung des Programms zeigen kann.

Wirken die Anreize der möglichen positiven Effekte nicht erreichbar, kann es zum Abbruch der Teilnahme kommen. Bis heute konnten noch keine Faktoren, die einen Abbruch begünstigen und ihn damit vorhersagen könnten, als solche identifiziert werden. Eine konsistente Tendenz konnte jedoch gefunden werden: diejenigen, die das Programm abbrechen, tun dies eher am Anfang. Häufig werden der große Zeitaufwand, Unwohlsein im Gruppensetting oder, dass ihnen das Konzept nicht gefällt, als Gründe hierfür genannt (Dobkin, Irving, & Amar, 2012).

Baer (2003) beschreibt die Problematik von Schmerzen, die während der Übungen auftreten können und Patienten deswegen ihre Position verändern oder die Meditation abbrechen möchten. Durch das Erlernen einer nicht-bewertenden Beobachtung des Schmerzreizes selbst und der damit assoziierten Kognitionen und Affekte soll mit dem Schmerz verbundener Stress reduziert werden.

Wenn es Patienten gelingt, sich in den Meditationen dem Schmerz auszusetzen und aufkommende Widerstände abzubauen, kann Desensibilisierung erreicht werden. In einem experimentellen Setting konnte gezeigt werden, dass bereits kurze achtsamkeitsbasierte Interventionen die Schmerztoleranz der Probanden erhöhen kann (Liu, Wang, Chang, Chen, & Si, 2013).

In der Praxis muss ein Achtsamkeitslehrer das langfristige Ziel des Erlernens einer achtsamen Haltung im Blick haben, um auf Situation und Patient passende Strategien empfehlen zu können. Soll gerade Entspannung erreicht oder die Begegnung mit dem Schmerz ausgehalten werden? Soll der Schmerz ausgeblendet werden oder Aufmerksamkeit kognitiven oder affektiven Prozessen zukommen?

Germer, Siegel, and Fulton (2005) beschreiben das Fallbeispiel von Michelle, einer jungen Frau mit starken Rückenschmerzen, der aufgrund der damit einhergehenden Einschränkungen die Arbeitslosigkeit droht. Während einer Atemmeditation spürt sie ihren Schmerz und ist überzeugt, es nicht mehr aushalten zu können. Um dem zu entgehen, will sie aufstehen und die Meditation abbrechen. Sie wird darum gebeten, sich stattdessen der Intention, aufzustehen, direkt zuzuwenden. Michelle identifiziert den Drang daraufhin als Druck und Engegefühl in Brust und Nacken. Die Qualität dieses Gefühls stellt sich als variabel heraus und scheint sich in ihrem Körper zu bewegen. Nach einiger Zeit der Fokussierung auf diese Empfindung gelingt es ihr, ihre Aufmerksamkeit zum Atem zurückkehren zu lassen. Aus dieser Erfahrung lernt Michelle, dass der Schmerz selbst und der Drang, auf ihn zu reagieren unabhängig voneinander betrachtet werden können. Das bedeutet, dass es nicht bei jedem Schmerzaufkommen auch zur Widerstandsreaktion kommen muss.

Achtsamkeit als überdauernde Eigenschaft wird in Fragebögen wie dem Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, & Toney, 2006) erfasst. Non-Reaktivität, eine der Subskalen des FFMQ, bezeichnet die Fähigkeit, nicht sofort auf wahrgenommene Gefühle zu reagieren (Mazzola & Rusterholz, 2014). Im Umgang mit Schmerzen kann das bedeuten, dass es zu weniger Widerstandsreaktionen kommt oder diese reduziert werden können.

Katastrophisierung wird als die Tendenz bezeichnet, sich in so hohem Maß mit seinem Schmerz auseinander zu setzen, dass keine effektiven Coping-Strategien entwickelt werden (Arizona Pain PLLC, 2015). Garland et al. (2012) fanden in ihrer Studie, dass NonReaktivität mit der Katastrophisierung von Schmerzen negativ korreliert. Non-Reaktivität kann durch das Erlangen einer achtsamen Haltung mit wertfreiem Fokus auf den gegenwärtigen Moment erlernt werden.

In der Einführung wird der Einfluss einer affektiven Schmerzkomponente genannt. In den Fragebögen der aufgeführten Studien von Baer et al. (2006) und Garland et al. (2012) fand dieser Einfluss Beachtung. Affektive Begleitsymptome chronischer Schmerzen konnten als Faktoren identifiziert werden, die einen großen Einfluss auf das Erleben der Betroffenen haben, darunter schmerzbezogene Angst und Depression.

2.2 Affektive Komponente

2.2.1 Angst

Erfahrung durch persönliche Betroffenheit macht es am einfachsten, Angst vor Schmerzen nachvollziehen zu können. Häufig vorkommend sind Ängste vor Wiederkehr sporadisch auftretender Schmerzen, Verschlimmerung, Einschränkungen, dauerhafte Behinderung, Arbeitsunfähigkeit oder, dass der Schmerz nie aufhören wird.

Germer et al. (2005) beschreiben die Beispiel-Patientin Beth, die seit längerem unter starkem Ischias-Schmerz leidet. Um ihren Rücken „vor weiterer Verletzung zu bewahren“ hat sie viel Geld für orthopädische Stühle und Autositze ausgegeben. Mit einem Achtsamkeitstraining will sie sich vorbereiten, um das Sitzen im Flugzeug während eines längeren Fluges bestreiten zu können. Als der Schmerz sie während einer Sitzmeditation davon abhält, sich auf ihren Atem zu konzentrieren, wird sie dazu eingeladen, sich stattdessen auf den Schmerz selbst zu konzentrieren. „Das werde ich nicht aushalten“, „ich hoffe mein Zustand verschlimmert sich nicht“ und andere ängstliche Gedanken kommen auf und ziehen vorüber. Es ist wichtig, Gedanken wie diese nicht zu verleugnen, sondern sie anzunehmen (Meibert, 2016). Während Beth versucht, sich dem schmerzenden Areal zuzuwenden und ihn so genau wie möglich zu empfinden, spürt sie, wie der Schmerz sich verändert. Mal pochend, mal stechend, mit sich verändernder Dauer und Frequenz. Bei der Empfindung zu bleiben ist eine furchteinflößende Erfahrung für sie. Beth stellt aber mit Überraschung fest, dass sie es aushalten kann und sich der kritische Bereich trotz ihrer Befürchtungen am Ende nicht unangenehmer anfühlt als davor (Germer et al., 2005). Als langfristiger Effekt solcher Erfahrungen ist zu erwarten, dass der Schmerz durch die verbesserte Vertrautheit etwas von seinem Schrecken verliert.

In deskriptiver Analyse hat sich gezeigt, dass Angst nicht direkt im Zusammenhang mit der Funktionsfähigkeit der Patienten zu stehen scheint. Stattdessen vermuten die Autoren, dass Angst die emotionale Belastung verstärkt, die durch schmerzbedingte Einschränkungen entsteht, und dieser Effekt wiederum durch Akzeptanz und Achtsamkeit reduziert werden kann (McCracken & Keogh, 2009). Diese Annahme scheint plausibel in Anbetracht einer Vorgängerstudie derselben Arbeitsgruppe. Dispositionelle Achtsamkeit, gemessen mit dem Mindfulness Attention Awareness Scale, erklärte bei den jeweiligen Patienten einen signifikanten Varianzanteil der Depressionswerte, schmerzbezogenen Angstwerte und des Grades der Einschränkungen (McCracken, Gauntlett-Gilbert, & Vowles, 2007). Cho, Heiby, McCracken, Lee, and Moon (2010) schlagen vor, schmerzbezogene Angst als Mediator zwischen Achtsamkeit und der Verbesserung des psychischen und physischen Befindens zu betrachten. Demnach wäre eine Reduktion der schmerzbezogenen Angst der Schlüssel für das Erlernen neuer Coping-Strategien.

2.2.2 Depressionen

Depressionen, charakterisiert durch gedrückte Stimmung, Antriebslosigkeit, ständiges Grübeln (Rumination) sowie negative Gedanken und Einstellungen gegenüber der eigenen Person und der Zukunft (Berking & Rief, 2012), sind ein häufiges Begleitsymptom von chronischem Schmerz (Gardner-Nix, 2009). Achtsamkeitsbasierte Interventionen können hierauf einen positiven Einfluss haben: In mehreren Studien wurde durch die Teilnahme an einem MBSR-Programm eine Verbesserung depressiver Symptome vorgefunden (GardnerNix, 2009; Kabat-Zinn, Lipworth, & Burney, 1985).

Die Betrachtung neuronaler Mechanismen des Einflusses von Achtsamkeit auf Schmerzmodulation stellt ein relativ neues Forschungsfeld dar (Hölzel & Gard, 2015). Vorhandene Befunde zum Zusammenhang zwischen affektiven Prozessen und Schmerzwahrnehmung sind allerdings bereits aufschlussreich.

Villemure and Bushnell (2009) konnten durch ihre Ergebnisse zeigen, dass Schmerzmodulation durch Affekte und durch Aufmerksamkeitslenkung jeweils durch eigene Verschaltungen neuronal repräsentiert sind.

Durch die experimentelle Induzierung depressiver Stimmung konnten Berna et al. (2010) einen Zusammenhang zwischen negativer affektiver Schmerzbewertung und den neuronalen Mechanismen der Emotionsregulation identifizieren, da diese in Momenten negativer Stimmung heruntergeregelt sind.

Neben den weithin bekannten, affektiven, stimmungsbezogenen Symptomen einer depressiven Episode, werden auch kognitive Symptome genannt, darunter Rumination und Pessimismus (Berking & Rief, 2012). Auch beim Schmerzerleben spielen kognitive Vorgänge eine große Rolle.

2.3 Kognitive Komponente

2.3.1 Maladaptive Gedankenmuster

Die von Germer et al. (2005) beschriebene Beispiel-Patientin Cathy hat seit längerem starke Rückenschmerzen und ist überzeugt, dass ihre Bandscheiben den Druck, dem sie in einer Sitzhaltung ausgesetzt sind, nicht aushalten können. Während einer Sitzmeditation fällt ihr auf, dass ihre Aufmerksamkeit ständig in den schmerzenden Bereich wandert, um zu prüfen, ob der Schmerz noch da ist. Durch die Vermutung möglicher physischer Schäden steigt ihre Anspannung, der Schmerz intensiviert sich.

Das Prüfen des kritischen Bereichs oder die Antizipation von Konsequenzen des Schmerzes sind typische maladaptive Gedankenmuster. Gedanken wie diese können von den Betroffenen benannt oder verbalisiert werden.

Eine mögliche Verbalisierung eines aufkommenden Gedankens ist: „während dieser Migräne-Attacke kann ich nichts machen“. Es bildet sich eine automatische Annahme, dass das Aufkommen von Kopfschmerzen mit verringerter Leistungsfähigkeit einhergeht.

Solche Muster zu erkennen ist ein erster Schritt hin zum Ausbrechen aus Gedankenspiralen. Ein solcher Fortschritt ist nicht nur potenziell hilfreich beim Abbau von Widerstandsreaktionen, sondern auch bei der Reduktion von depressiven Symptomen, vor allem der Rumination (des Grübelns) (Baer, 2003).

In der theoretischen Begründung seines MBSR-Programms schlägt Kabat-Zinn (1982) vor, im Achtsamkeitstraining eine Auflösung der Identifikation mit den eigenen Gedanken anzustreben. Diese Idee ist in weiterentwickelter Form als kognitive Defusion als einer der Grundpfeiler der Acceptance-Commitment-Therapy (ACT) eingegangen, einem Konzept kognitiver Verhaltenstherapie (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). Techniken der kognitiven Defusion stellen einen Versuch dar, die Interaktion des Individuums mit seinen Gedanken dahingehend zu verändern, dass deren negativer Effekt verringert wird (Hayes et al., 2006). Im Beispiel der Kopfschmerzen würde dies bedeuten, dass die gebildete Assoziation zwischen Schmerz und Leistungsfähigkeit keine Konsequenzen für das Handeln haben soll. So entsteht stattdessen Vertrauen in die eigene Fähigkeit, trotz Schmerz funktionieren zu können.

2.3.2 Akzeptanz

Mithilfe eines Fragebogeninventars klassifizierten McCracken, Spertus, Janeck, Sinclair, and Wetzel (1999) Patienten mit chronischen Schmerzen nach Grad ihrer Funktionseinschränkung und des Leidensdrucks. Gemäß ihrer Analyse sei es durch eine Verringerung schmerzbezogener Angst und einer Erhöhung der Akzeptanz des Schmerzes möglich, dass Patienten die Klassifizierung eines „adaptive[n] coper[s]“ (McCracken et al., 1999, p. 283) erlangen. In einer späteren Studie zur Veränderung des Umgangs mit Schmerzen über die Zeit fanden McCracken and Eccleston (2005) keinen direkten Zusammenhang zwischen Schmerz und Akzeptanz. Dies scheint sich auf den ersten Blick mit der zuvor formulierten Schlussfolgerung der Autoren zu widersprechen, aber ist mit dem Prinzip der Achtsamkeit vereinbar. Achtsamkeit verändert nur, wie Menschen erleben und nicht, was sie erleben. Ein erhöhter Grad an Akzeptanz zum ersten Erhebungszeitpunkt hing stattdessen zusammen mit erhöhter Aktivität, weniger Einschränkungen und Medikamentenbedarf sowie verbesserter Arbeitsfähigkeit der Patienten vier Monate später (McCracken & Eccleston, 2005).

Die Autoren der Studien sind nicht die einzigen, die darauf hinweisen, dass aufgrund Ergebnissen dieser Art mit großem Potenzial von achtsamkeitsbasierten Interventionen in der Schmerztherapie zu rechnen ist.

3 Potenzial achtsamkeitsbasierter Interventionen in der Schmerztherapie

Achtsamkeit kann eine Veränderung der Wahrnehmung und der Fähigkeit zur Selbstregulation bewirken. Diese Aspekte sind zentral bei der Behandlung von Begleitsymptomen chronischer Schmerzen wie Ängste, Depressionen oder Gefühle von Kontrollverlust und Hoffnungslosigkeit. Eine Verbesserung dieser Symptome, wie sie mit achtsamkeitsbasierten Interventionen erreicht werden kann (Kabat-Zinn et al., 1985), steht in Verbindung mit einer möglichen Erhöhung der Lebensqualität der Betroffenen. Dies ist insbesondere relevant, wenn es sich um Patienten mit chronischen Schmerzen handelt, denen mit Mitteln der physischen Medizin nicht ausreichend geholfen werden konnte. In achtsamkeitsbasierten Interventionen wie dem MBSR-Programm haben die Patienten mehr Selbstbestimmung und Eigenverantwortlichkeit und können dadurch das dringend benötigte Gefühl von Kontrolle erlangen. Eine einzige positive Erfahrung kann genug sein, um einen Betroffenen zu überzeugen, dass eine Besserung möglich ist (Kabat-Zinn, 2013).

Weiterhin lässt sich Achtsamkeit und die damit verbundenen Übungen gut ins tägliche Leben integrieren (Kabat-Zinn et al., 1985) und erweist sich als nützlich für die Vorbeugung von Rückfällen (Baer, 2003). Erfahrungsberichte weisen darauf hin, dass durch ein MBSR- Training die Dauer und Häufigkeit von Attacken von Migräne und Spannungskopfschmerz deutlich reduziert werden kann (Kabat-Zinn, 2013).

Der Leidensdruck, den viele Betroffene spüren, kann als Motivation zur Initiative dienen. Dennoch muss jedem Achtsamkeitslehrer bewusst sein, dass es für einen MBSR- Teilnehmer mit chronischen Schmerzen wahrscheinlicher ist, am Anfang unangenehme oder negative Erfahrungen mit Achtsamkeitsübungen zu machen. Je besser die kognitiven und affektiven Mechanismen von Schmerz verstanden werden, desto besser kann man durch Schmerz verursachten Widerständen begegnen, die während der Achtsamkeitspraxis selbst auftreten oder einen erfolgreichen Abschluss des Programms verhindern.

Eine Vielzahl an Studien können die Wirksamkeit von achtsamkeitsbasierten Interventionen nachweisen (Gardner-Nix, Backman, Barbati, & Grummitt, 2008; Kabat-Zinn, 1982; Kabat-Zinn et al., 1985; Morone, Greco, & Weiner, 2008; Zernicke et al., 2013). Sowohl ein MBSR-Programm als auch eine kognitive Verhaltenstherapie haben im Vergleich zur Standardbehandlung bessere Ergebnisse erzielen können, wobei das MBSR-Programm nicht besser abgeschnitten hat als eine kognitive Verhaltenstherapie (Cherkin et al., 2016).

Zum Schluss sollen die Schwächen der in dieser Arbeit betrachteten Studien nicht unerwähnt bleiben. Neben der häufig relativ geringen Stichprobengröße stellt die Art der Bedingungszuweisung eine noch größere Problematik dar. Aufgrund der meistens klinischen Settings erfolgt die Zuweisung zur Kontrollgruppe häufig unkontrolliert über Wartelisten. Manchmal gibt es sogar überhaupt keine Kontrollgruppe. Ein weiterer bedenklicher Aspekt aktueller Forschung zu Achtsamkeit bei Schmerzpatienten ist die fast immer ausschließliche Verwendung subjektiver Maße zur Bewertung der Wirksamkeit. Nachdem mindestens acht Wochen lang Zeit für Kurs und Übungen aufgewendet wurde, kann die Erwartung entstehen, dass diese Investition eine positive Wirkung gehabt haben muss. Fragebogenmessung unterläge in so einem Fall einer starken Verzerrung zugunsten der positiven Wirkung von achtsamkeitsbasierten Interventionen.

Einige mit Achtsamkeit und Schmerz verbundene Forschungsgebiete stehen noch am Anfang und existierende Studien sind nicht ohne Limitationen. Dennoch ist die Konsistenz eines großen Teils der Befunde nicht von der Hand zu weisen. Fast vier Jahrzehnte Forschung liefern stichhaltige Argumente, achtsamkeitsbasierte Interventionen als vielversprechend anzusehen. Positive Erfahrungen mit achtsamkeitsbasierten Interventionen in der Schmerztherapie bringen deren breitere Etablierung voran. In der Zukunft werden die klinischen Einsatzmöglichkeiten von Achtsamkeitstraining noch weitere Chancen erhalten, ihr Potenzial zu entfalten.

4 Literaturverzeichnis

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