Probleme bei der Implementierung von Critical-Incident-Reporting-Systemen. Risikomanagement in Krankenhäusern

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1. Einleitende Worte
1.1. Einordnung von Critical-Incident-Reporting-Systemen (CIRS)
1.2. Aufbau und Ziel der Arbeit

2. Funktionsweise und Vorteile von CIRS

3. Methodik

4. Implementierungsprobleme
4.1. Identifizierung
4.2. Klassifizierung
4.2.1. Akzeptanzprobleme
4.2.2. Motivationale Probleme
4.2.3. Formale Probleme

5. Fazit und Ausblick

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Schweizer-Käse-Modell

Abbildung 2: Ablauf eines CIRS

1. Einleitende Worte

1.1. Einordnung von Critical-Incident-Reporting-Systemen (CIRS)

Der Gemeinsame Bundesausschuss veröffentlichte im Jahr 2014 eine Richtlinie, welche seither alle Krankenhäuser in Deutschland dazu verpflichtet, ein sogenanntes Critical-Incident-Reporting-System (CIRS) als Bestandteil ihres Risikomanagements zu betreiben¹. Spätestens seit dieser Maßnahme ist ersichtlich, wie groß doch das Interesse der Gesellschaft an einem funktionierenden Risikomanagement in medizinischen Einrichtungen geworden ist. Dies ist angesichts der zuvor veröffentlichten Zahlen bezüglich der Patientensicherheit in Deutschland auch nicht verwunderlich:

„Deutschlandweit kann nach einem umfangreichen systematischen Review auf der Basis von 241 international publizierten Studien von jährlich 18.800 vermeidbaren Todesfällen aufgrund von Behandlungsfehlern allein im Krankenhaus ausgegangen werden.“².

Diese erschreckend hohe Zahl erschien umso glaubhafter, nachdem andere Publikationen ähnliche Werte präsentierten³. Seither spielt Patientensicherheit – und damit auch die Frage nach ihrer Verbesserung – eine immer wichtiger werdende Rolle⁴. Um der Forderung nach einer Reduzierung der vermeidbaren Behandlungsfehler⁵ gerecht zu werden, beschäftigten sich zahlreiche Forscher mit dem damit verbundenen Thema des Risikomanagements. Ein vieldiskutiertes Instrument des Risikomanagements stellt dabei CIRS dar. Die Einrichtung eines CIRS ist nachweislich dazu geeignet, die Patientensicherheit zu erhöhen⁶ und erfüllt damit die zentrale Forderung der Kritiker. Dennoch befindet sich die Forschung auf diesem Gebiet noch nicht am Ende. So klagt Julia Frisch in ihrem Artikel „CIRS: oftmals überwiegen in der Belegschaft Vorbehalte“⁷ über die unzureichende Nutzung des Fehlermeldesystems. Und auch andere Autoren sind der Ansicht, dass das Thema CIRS noch nicht zu seinem vollen Potential erforscht wurde: „Despite these very useful publications, we believe that the full potential of critical incident reporting still remains unexplored“⁸.

Aus diesem Grund besteht bezüglich CIRS und insbesondere der Probleme und Widerstände, die es bei seiner Einrichtung hat, noch Forschungsbedarf. Da von der Implementierungsphase die Akzeptanz der Mitarbeiter gegenüber CIRS und damit auch der Erfolg des Fehlermeldesystems abhängt⁹, nimmt sie in dieser Arbeit eine besondere Rolle ein.

1.2. Aufbau und Ziel der Arbeit

Zu Beginn dieser Arbeit soll dem Leser zunächst ein Überblick über die Funktionsweise und die von einem erfolgreich umgesetzten CIRS ausgehenden, positiven Effekte verschafft werden. Dabei wird vorgestellt, wie nicht nur die Patienten, sondern auch das behandelnde Personal von CIRS profitieren können. Dies dient der Verdeutlichung der Relevanz und des Potentials der Thematik.

Im Anschluss daran soll der Fokus auf die Frage gelegt werden, zu welchen Problemen es bei der Implementierung von CIRS kommen kann. Denn obwohl sich Organisationen wie beispielsweise das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. schon seit 2007 bemühen, Leitfäden und Hilfestellungen zur optimalen Implementierung zur Verfügung zu stellen, zeigt die Praxis, dass es in diesem Bereich noch immer zu großen Herausforderungen für medizinische Einrichtungen kommen kann¹⁰. Auch in der Forschung findet sich noch keine Einigkeit darüber, wie die Probleme bei der Einführung von CIRS zu begründen sind – es existieren verschiedene Ansätze. Um diese Forschungslücke aufzugreifen, wird im Rahmen dieser Arbeit versucht, folgende Fragen zu beantworten:

1. Welche Probleme bei der Implementierung eines CIRS kennt die Literatur?
2. Wie können die Probleme klassifiziert werden?

Diese Arbeit hat das Ziel, die zentralen Aussagen der einschlägigen Literatur auf diese Weise zusammenzuführen und für die Praxis übersichtlicher zu machen. Es werden dabei die Entwicklungen von CIRS in verschiedenen Ländern ausgewertet und miteinander verglichen. Die dafür angewandte Methode des Literature Reviews wird zuvor im dritten Gliederungspunkt (Methodik) näher erläutert.

Abschließend werden einige der jüngsten Erfolge, welche das Fehlermeldesystem CIRS seit seiner Einführung bezüglich der Akzeptanz und Beteiligung verzeichnen konnte, vorgestellt und interpretiert.

2. Funktionsweise und Vorteile von CIRS

CIRS ist ein Instrument des Risikomanagements und den Berichts- und Lernsystemen zuzuordnen¹¹. Es beruht auf zwei wesentlichen Annahmen. Im Rahmen der ersten Annahme wird davon ausgegangen, dass selbst ein Ereignis, bei welchem kein Patient zu Schaden gekommen ist, wichtige Informationen zur Verbesserung der Patientensicherheit liefern kann¹². So definiert das Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. die im Rahmen eines CIRS zu berichtenden Ereignisse als

„alle Ereignisse, die die Sicherheit von Patientinnen und Patienten gefährden. […] Um ein Ereignis zu berichten, muss kein Patientenschaden entstanden sein; kein Ereignis ist zu unwichtig oder zu schwerwiegend, um sich nicht damit zu befassen.“¹³.

Glitsch und Schreiber sehen den Grund für diesen Fokus auf „Critical Incidents“ (Beinahe-Schäden) statt „Adverse Events“ (schädliches Vorkommnis) in der Tatsache, dass Critical Incidents im klinischen Alltag weitaus häufiger vorkommen, als Ereignisse mit tatsächlichem Patientenschaden. Auf diese Weise kann auf eine viel größere Datenbasis zu Analysezwecken zurückgegriffen werden¹⁴. Einen weiteren Begründungsansatz für die Bedeutung von Critical Incidents liefert das Schweizer-Käse-Modell von James Reason, welches auf dem sogenannten „Human Factors“ Ansatz basiert¹⁵.

Es verdeutlicht, wie kleine Zwischenfälle, die für sich betrachtet keine große Bedeutung besitzen, ungünstig zusammentreffen können, sodass es letztendlich doch zum Schaden kommt: „In der Medizin kann [..] leider jeder noch so kleine und „triviale“ Fehler schwerwiegende Folgen haben.“¹⁶. In Abbildung 1 wird gezeigt, wie sich Fehler erst durch alle Schichten des Vorgangs ziehen müssen, bevor der Schadensfall eintritt. Wenn nun einzelne Lücken in den Barrieren des Systems geschlossen werden, trägt dies dazu bei, das gesamte System sicherer zu machen¹⁷. Die Lückenschließung konzentriert sich dabei insbesondere auf die latenten Fehler, da sie das Auftreten akuter Fehler begünstigen¹⁸. Der dadurch gesteigerten Patientensicherheit liegt die positive Korrelation zwischen Beinahe-Schäden und schweren Zwischenfällen zugrunde¹⁹. In seinem Artikel „Patientensicherheit: Lehren der Luftfahrt für den Gesetzgeber“ weist Kuhn auf einen weiteren Grund der Beschränkung auf Beinahe-Schäden hin. Er ist der Meinung, dass dies insofern sinnvoll sei, als dass eine Sanktionsfreiheit bei der Meldung besonders schwerer Schadensfälle nicht gewährleistet werden könne²⁰.

Die zweite zentrale Annahme von Critical-Incident-Reporting-Systemen kann geeignet durch den Leitsatz „Fehler sind menschlich“²¹ zusammengefasst werden. Es ist folglich wichtig, statt einer personenorientierten Sicht eine systemorientierte Sicht an den Tag zu legen, wenn es um das Ausfindigmachen von Fehlerursachen geht²². Die steigende Anzahl von Fehlerquellen die systembedingt sind, ist dabei der zunehmenden Systemkomplexität geschuldet²³. Aus diesem Grund ist es in anderen Hochrisikoindustrien wie der Raumfahrt, Seefahrt oder Atomenergie schon längst üblich, systemorientiert zu denken²⁴. Das „Aviation Safety Reporting System“ der NASA, welches bereits seit seiner Implementierung im Jahr 1976 als Vorreiter der Berichtssysteme gilt, dient hierbei als Vorbild²⁵. Denn zweifellos können medizinische Einrichtungen heutzutage ebenfalls den Hochrisikoindustrien zugeordnet werden, welche sich insbesondere durch eine hohe Komplexität auszeichnen.

So ergab eine Analyse von Hausarztpraxen, „dass Prozessfehler rund 80%, hingegen Wissens- oder Fertigkeitsfehler nur 20% aller Fehler ausmachen.“²⁶.

Auf Grundlage dieser beiden Annahmen funktioniert ein CIRS vereinfacht wie in folgender Abbildung dargestellt.

Diese vier elementaren Schritte des Kreislaufs (Abbildung 2) sollte jedes funktionierende CIRS aufweisen. Wie und von wem die einzelnen Phasen jedoch konkret durchgeführt werden sollten, darüber besteht in der Praxis keine Einigkeit. Vielmehr lassen sich von Krankenhaus zu Krankenhaus unterschiedliche Ausgestaltungen finden²⁷. So werden in einigen Einrichtungen die Berichte in Papierform abgegeben, in anderen über ein Intranet. Zum Teil werden Expertengruppen für die Analyse der Berichte konsultiert²⁸, in anderen Fällen wird diese Aufgabe direkt von der Geschäftsführung übernommen²⁹.

Von den vier Phasen des Ablaufs eines CIRS nimmt laut Mahajan die Phase der Analyse in der Regel die längste Zeit ein, da sie den Analysten ein umfangreiches Kombinationsvermögen abverlangt³⁰. Die Wechselwirkungen verschiedenster Systemfaktoren müssen in dieser Phase berücksichtigt werden. Dennoch wäre es eine Fehleinschätzung zu glauben, eine ausführliche Analyse allein sei ausreichend, um aus begangenen Fehlern zu lernen. So stellt Macrae heraus: „Analysing incidents does not itself produce learning.“³¹. Vielmehr sind im Anschluss auf Grundlage der gesammelten Erkenntnisse Veränderungsvorschläge auszuarbeiten.

Unabhängig davon, welche Form das CIRS im jeweiligen Krankenhaus letztendlich annimmt, zielen die Verantwortlichen darauf ab, von den positiven Effekten des Berichts- und Lernsystems zu profitieren. Die Literatur kennt in diesem Zusammenhang sowohl Vorteile für den Patienten, als auch für das behandelnde Personal. So wird unter anderem die Zusammenarbeit von Ärzten, Krankenschwestern und anderen in Krankenhäusern tätigen Personen durch die Einführung eines CIRS verbessert³². Dies ist einerseits auf die sich verändernde Fehlerkultur, welche eine offenere Kommunikation und konstruktive Verbesserungsvorschläge ermöglicht, zurückzuführen³³. Andererseits spielt hierbei auch die Zeitersparnis durch kontinuierlich verbesserte Arbeitsabläufe eine Rolle³⁴. Zusätzlich kann das Nachweisen des Betreibens eines CIRS in Haftungsfragen von entscheidender, entlastender Bedeutung für das Krankenhaus sein³⁵.

In erster Linie profitieren aber die Patienten von Critical-Incident-Reporting-Systemen, da sie nachweislich die Anzahl von Behandlungsfehlern reduzieren und so das Vertrauen in medizinische Einrichtungen stärken³⁶. Die noch nicht gesetzlich vorgeschriebenen, überregionalen CIRS können zudem

„nicht nur die Patientensicherheit in der eigenen Abteilung fördern, sondern im offenen Austausch – ohne Schuldzuweisungen – die Wissensbasis für alle erweitern und ein überregionales Lernen von anderen ermöglichen.“³⁷.

3. Methodik

Für die Beschaffung einschlägiger Literatur wurden verschiedenste Plattformen und Suchmaschinen verwendet. Die Universitätsbibliothek der Technischen Universität Chemnitz erwies sich mittels ihrer Online-Suchfunktion „Suchen & Finden – Unser Katalog“³⁸ als besonders nützlich. Grundlage für den Zugang zu kostenpflichtigen Werken war der VPN-Dienst des Universitätsrechenzentrums³⁹.

Zu Beginn der Recherchearbeiten war es notwendig, sich zunächst einen Überblick über die Thematik zu verschaffen. Hierfür eignete sich das Ausfindigmachen und Lesen der von der Seminarleiterin Dr. Katja Werner bereitgestellten Einstiegsliteraturvorschläge. Bis auf eine Ausnahme stellte das Finden dieser Literatur über die Universitätsbibliothek kein Problem dar. Als besonders informativ stellten sich der Beitrag „Patientensicherheitsmanagement“ von Gausmann, Henninger und Koppenberg⁴⁰ sowie der Übersichtsartikel von Hölscher et al.⁴¹ heraus. Um weitere Informationen zum übergeordneten Thema „Patientensicherheit“ zu erhalten, erwies es sich als zielführend, über genau diesen Begriff verschiedene Suchmaschinen zu bemühen. Die Online-Suchfunktion der Universitätsbibliothek lieferte auf diese Weise zu großen Teilen Verlinkungen zu Zeitschriftenartikel, welche die Plattform „wiso“⁴² zur Verfügung stellte. Vor dem Lesen des Haupttextes eines Beitrages erwies es sich stets als sinnvoll, zuerst den Abstract zu lesen, um herauszufinden ob ein themenrelevantes Werk vorliegt. Der Versuch, durch Einsatz der Filter-Funktion speziell zu Büchern und E-Books zu gelangen, brachte wenig Erfolg – lediglich ein Werk⁴³ konnte so gefunden werden.

Da die Themen Patientensicherheit und CIRS eng miteinander verbunden sind, konnten bereits durch die Recherche der Grundlagenliteratur zahlreiche Informationen über CIRS gewonnen werden. Zur Vertiefung auf CIRS-spezifische Literatur war es jedoch notwendig, andere Suchbegriffe zu verwenden. Die Suche über den Suchbegriff „CIRS“ auf der Seite der Universitätsbibliothek ergab ohne Anwendung eines Filters erneut größtenteils Zeitschriftenartikel aus Fachzeitschriften. Um das im Vorfeld überlegte Ausschlusskriterium einzuhalten, keine vor 2000 veröffentlichte Literatur verwenden, folgte als nächster Schritt die Sortierung der Ergebnisse nach ihrem Erscheinungsjahr (absteigend).

Die neue Anordnung erwies sich jedoch als ungeeignet, da größtenteils nicht-themenrelevante Beiträge angezeigt wurden. Als ertragreichste Vorgehensweise entpuppte es sich, keine Filter anzuwenden und die Sortierung nach der Relevanz der Beiträge beizubehalten. Die Aktualität der Medien ließ sich ohne größeren Aufwand manuell durch Betrachten der Werkzusammenfassung überprüfen.

Das bisher erläuterte Vorgehen lieferte bis auf wenige Ausnahmen ausschließlich deutschsprachige Literatur. Diese stammte zwar nicht nur aus Deutschland, sondern zum Teil auch aus der Schweiz⁴⁴, aber um den Anspruch eines Literature Reviews gerecht zu werden, welches auch internationale Literatur berücksichtigt, war es nötig andere Plattformen zur Literaturrecherche zu verwenden. Eine wichtige Rolle nahm hierbei die Suchmaschine „Google Scholar“⁴⁵ ein. Diese bietet zusätzlich die Funktion an, auf die englische Variante der Suchmaschine zu wechseln. Unter Anwendung dieser Option war es möglich, diverse englischsprachige Werke über den Suchbegriff „Critical Incident Reporting System“ ausfindig zu machen. Werke aus England⁴⁶ und Japan⁴⁷ konnten auf diese Weise für diese Arbeit nutzbar gemacht werden. Die Option, nur Artikel aus dem Jahr 2014 oder später anzuzeigen, führte immerhin zu einer weiteren Quelle⁴⁸ aus dem Jahr 2015. Mittels der Verwendung der Suchbegriffe „CIRS“ und „patient safety“ konnte über Google Scholar überraschenderweise kein nützliches Suchergebnis erzielt werden.

[...]

¹ Vgl. Gausmann/Henninger/Koppenberg (2015): Patientensicherheitsmanagement. In: De Gruyter. Berlin.

S. 318.

² Vgl. SVR Gutachten (2003): Unterrichtung für die Bundesregierung zit. n. Jaehde/Müller (2014): Patientensicherheit verdient mehr Aufmerksamkeit. In: Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, Jg. 108, H. 1. S. 4.

³ In der Zeit vor 2006: 17.000 vermeidbare Todesfälle pro Jahr in deutschen Krankenhäusern (Vgl. Schrappe et al. (2007): Agenda Patientensicherheit 2007. S. 8.)

⁴ Vgl. Köbberling (2005): CIRS Als Teil Eines Umfassenden Risikomanagements. In: Der Gynäkologe, Jg. 38, H. 11. S. 1042.

⁵ 2008 lag die Vermeidbarkeitsrate von Fehlern in Krankenhäusern bei 43,5% (Vgl. Vries et al. (2008): The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. In: Quality and Safety in Health Care, Jg. 17, H. 3. S. 216-219.)

⁶ Vgl. Gausmann/Henninger/Koppenberg (2015), S. 322f.

⁷ Frisch (2015): CIRS: Oftmals überwiegen die Vorurteile. In: Ärztezeitung, Nr. 57 D. S. 8.

⁸ Smith/Mahajan (2009): National critical incident reporting: improving patient safety. In: British Journal of Anaesthesia (BJA), Jg. 103, H. 5. S. 623.

⁹ Vgl. Welmann/Verdan (2012): Risikoreduktion im Krankenhaus: das „Critical Incident Reporting System“ (CIRS) als „Swiss-cheese“-Modell. In: Der Diabetologe, Jg. 8, H. 8. S. 630.

¹⁰ Vgl. Frisch (2015), S. 8.

¹¹ Vgl. Schadewitz et al. (2016): Was CIRS kann und was nicht. In: Heilberufe, Jg. 68, H. 12. S. 36.

¹² Vgl. Mahajan (2010): Critical incident reporting and learning. In: British Journal of Anaesthesia (BJA), Jg. 105, H. 1. S. 69-72.

¹³ APS e.V. (2018): Handeln bevor etwas passiert. Berichts- und Lernsysteme erfolgreich nutzen. Handlungsempfehlung für ambulante Einrichtungen im Gesundheitswesen, Berlin. S. 6.

¹⁴ Vgl. Glitsch/Schreiber (2013): CIRS und Global Trigger Tools in der Chirurgie und Endoskopie. In: Viszeralmedizin, Jg. 29, H. 3. S. 175.

¹⁵ Vgl. Mahajan (2010), S. 71.

¹⁶ Köbberling (2016): Behandlungsfehler und Arzthaftung; Praktische Hinweise für Ärzte und Patienten. In: De Gruyter. Berlin. S. 9.

¹⁷ Vgl. Welmann/Verdan (2012), S. 628f.

¹⁸ Vgl. Mahajan (2010) S. 71

¹⁹ Vgl. Köbberling/Bernges (2007): Critical Incident Reporting System (CIRS). In: Medizinische Klinik, Jg. 102, H. 11. S. 936.

²⁰ Vgl. Kuhn (2018): Patientensicherheit: Lehren der Luftfahrt für den Gesetzgeber. In: Schweizerische Ärztezeitung, Jg. 99, H. 13-14. S. 419.

²¹ Vgl. Osterloh (2012): CIRS: Weg von Schuldzuweisungen. In: Deutsches Ärzteblatt, Jg. 109, H. 13. S. 675.

²² Vgl. Rohe et al. (2012): Critical-Incident-Reporting-System (CIRS). In: Notfall+Rettungsmedizin Jg. 15, H.1. S. 25.

²³ Vgl. Rhaiem et al. (2014): Fehlermanagement mit CIRS – Ein Beispiel aus der Anästhesie. In: XX – Die Zeitschrift für Frauen in der Medizin. Jg. 3, H. 1. S. 19.

²⁴ Vgl. Rohe et al. (2012), S. 25.

²⁵ Vgl. Rhaeim et al. (2014), S. 20.

²⁶ Vgl. Corvin/Tschoepe (2017): Das Berichts- und Lernsystem „CIRS dent – Jeder Zahn zählt!“. In: Der junge Zahnarzt, Jg. 8, H. 1. S. 40.

²⁷ Vgl. Köbberling/Bernges (2007), S. 938.

²⁸ Vgl. Rhaiem et al. (2014), S. 21.

²⁹ Vgl. Köbberling/Bernges (2007), S. 938.

³⁰ Vgl. Mahajan (2010), S. 70.

³¹ Macrae (2015): The problem with incident reporting. In: BMJ Quality & Safety. S. 4.

³² Vgl. Smith/Mahajan (2009), S. 623

³³ Vgl. Köbberling (2008): Lernen aus CIRS – eine Kasuistik. In: Medizinische Klinik, Jg. 103, H. 1. S. 2.

³⁴ Vgl. APS e.V. (2018), S. 3.

³⁵ Vgl. Köbberling (2008), S. 2.

³⁶ Vgl. Hansis/Hart (2001): Medizinische Behandlungsfehler. In: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 04/01. S. 6.

³⁷ Vgl. Rhaiem et al. (2014), S. 19.

³⁸ Internet: https://katalog.bibliothek.tu-chemnitz.de/ (zuletzt aufgerufen am 29.09.2018)

³⁹ Internet: https://www.tu-chemnitz.de/urz/network/access/vpn.html#browser (zuletzt aufgerufen am 29.09.2018)

⁴⁰ Gausmann/Henninger/Koppenberg (2015)

⁴¹ Hölscher et al. (2014): Patientensicherheit als nationales Gesundheitsziel: Status und notwendige Handlungsfelder für die Gesundheitsversorgung in Deutschland. In: Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen, Jg. 108.

⁴² Internet: https://www.wiso-net.de/login?targetUrl=%2Fdosearch (zuletzt aufgerufen am 27.09.2018)

⁴³ Helmut (2017): Patientensicherheit und Risikomanagement in der Pflege: Für Stationsleitungen und PDL. 2. Auflage. Berlin. Heidelberg: Springer.

⁴⁴ Gnädiger/Henzi (2017): CIRS – Ein Revival?. In: Primary and Hospital Care – allgemeine innere Medizin. Jg. 17, H.20.

⁴⁵ Internet: https://scholar.google.com/ (zuletzt aufgerufen am 24.09.2018)

⁴⁶ Unter anderem Mahajaran (2010) und Smith/Mahajaran (2009)

⁴⁷ Nakajima/Kurata/Takeda (2005): A web-based incident reporting system and multidisciplinary collaborative projects for patient safety in a Japanese hospital. In: Quality and Safety in Health Care, Jg. 14.

⁴⁸ Macrae (2015)