Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum von Brandenburg. Ein Überblick

Inhalt

1 Einleitung

2 Allgemeine Situation
2.1 Vertragsärzte
2.2 Andere Gesundheitsberufe
2.3 Bedarfsplanung Grundidee
2.4 Über- Unter- und Regelversorgung
2.5 Instrument zur Steuerung

3 Ländliche Region am Beispiel von Brandenburg
3.1. Allgemeine Situation
3.2 Fachärztliche Versorgung
3.3 Versorgung anderer Gesundheitsberufe
3.4 Probleme und Herausforderungen

4 Mögliche Lösungen
4.1 Politische Ideen
4.2 GKV- Bedarfsplan
4.3 Alternative Lösungen

5 Fazit/ Ausblick/ Kritik

6 Literatur- und Quellenangaben

7 Abbildungsverzeichnis

8 Abkürzungsverzeichnis

In der folgenden Arbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit ausschließlich die männliche Form verwendet. Sie bezieht sich auf Personen beiderlei Geschlechts.

1 Einleitung

Die stetigen Veränderungen der Bevölkerungsstruktur in Deutschland bedeuten immer wieder neue Herausforderungen für die Versorgung der Einwohner im ambulanten medizinischen Bereich. Es gibt keine ständig gleichbleibende homogene Masse, auf deren Grundlage die Versorgung geplant werden kann.

In bestimmten Regionen, wie Städten und industriell geprägten Gebieten, ballt sich die Bevölkerung. Dem gegenüber steht ein Bevölkerungsrückgang, vorrangig im ländlichen Raum. 1

Hinzu kommt eine immer älter werdende Gesellschaft, welche die medizinische Versorgung, auch im Bereich der Pflege, an den Rand der verfügbaren Ressourcen bringt.[ebd.]

Diese Arbeit soll einen Überblick über die momentane Versorgungssituation im ambulanten medizinischen Bereich in Deutschland geben.

Kapitel 2 verschafft einen Überblick über die allgemeine Versorgungssituation. Es wird auf die verschiedenen Akteure und Steuerungselemente eingegangen.

Die Versorgung im ländlichen Raum soll in Kapitel 3 am Beispiel von Brandenburg dargestellt werden. Im ländlichen Raum in Brandenburg fehlt es oftmals an guter Infrastruktur, die Bevölkerung ist auf Grund des Wegzuges der Jungen älter als im Bundesdurchschnitt und näher an der allgemeinen Überalterung. Dies wirft verschiedenartige Probleme und Herausforderungen auf.

Diese Probleme und Herausforderungen werden in Kapitel 4 dargelegt und mögliche Lösungsansätze vorgeschlagen. Da das Thema sehr umfangreich und Lösungsansätze vielfältig sind, kann hier nur punktuell ohne Absicht auf Vollständigkeit, darauf eingegangen werden.

Kapitel 6 fasst die vorangegangene Arbeit kritisch zusammen.

2 Allgemeine Situation

In Bezug auf die Ärztedichte, nimmt Deutschland im weltweiten Vergleich einen Spitzenplatz ein. 19

Im Jahr 2019 entfielen auf einen Arzt 207 Bürger. 7 Rein rechnerisch zeichnet dies ein positives Bild – es könnte sogar von einer Überversorgung gesprochen werden.

Über eine Bedarfsplanung (§ 99 Abs. 1 SGB V) soll sichergestellt werden, dass in vorher bestimmten Plangebieten genügend Haus- und Fachärzte zur Verfügung stehen. Die Kassenärztliche Vereinigung ist verantwortlich für die Sicherstellung der Versorgung (§ 105 Abs. 1 SGB V). Zur Steuerung der Versorgung stehen der Kassenärztlichen Vereinigung verschiedene Mittel zur Verfügung, wie z.B. Zahlung von Sicherungszuschlägen für Ärzte in einem Gebiet mit Unterversorgung. 6

2.1 V ertragsärzte

Als Vertragsärzte werden Ärzte bezeichnet, welche sich vertraglich an eine Kassenärztliche Vereinigung gebunden haben. Um dies zu erreichen benötigt der Arzt eine Zulassung zur Ausübung seines Berufens (Approbation). Mit einer Facharztausbildung kann er nachfolgend die Eintragung in das Arztregister der kassenärztlichen Vereinigung beantragen. Durch einen Antrag auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung kann er Vertragsarzt werden. Dies ist allerdings nur möglich, wenn im entsprechenden Planungsbereich Vertragsarztsitze unbesetzt sind oder zeitnah frei werden. Mit Erhalt der Zulassung wird der Arzt ordentliches Mitglied der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung und ist somit berechtigt und verpflichtet Kassenpatienten zu versorgen. (§ 95 bis § 98 SGB V)

Zu den Verpflichtungen zählen u. a. die Behandlungspflicht von GKV- Versicherten, das Abhalten von regelmäßigen Sprechstunden und die Teilnahme am Notdienst. Im Gegenzug erhalten die Ärzte Vergütungen von der dem Patienten zuständigen Kasse.

Die erste Anlaufstelle des Patienten bei der kassenärztlichen Versorgung soll immer der Hausarzt (Zahnarzt oder Gynäkologe) sein. Hier wird von sogenannte Primärärzten gesprochen. Den Beschwerden entsprechend über(ver)weist dieser dann an Ärzte mit der entsprechenden Fachausrichtung (Kardiologe, HNO- Arzt, Urologe, etc.)

2.2 Andere Gesundheitsberufe

Erweiternd zu den ambulanten Behandlungen der Patienten, welche Ärzte durchführen und anbieten, kommt die Versorgung durch andere Gesundheitsberufe. Dazu gehören sämtliche Pflegekräfte in beispielsweise Krankenhäusern oder Pflegeheimen. Logo- und Orthopäden, Physiotherapeuten, Hebammen und Geburtshelfer oder auch Diätassistenten. Diese tragen einen wichtigen Teil zur Gesundhaltung oder Wiederherstellung der Patienten bei.

Nicht zu unterschätzen ist auch der sekundäre Gesundheitsmarkt mit den freien Ernährungsberatern, Fitnessstudios oder auch den Sportvereinen. Zum zweiten Gesundheitsmarkt werden auch freiverkäufliche Arznei- und Nahrungsergänzungsmittel gezählt oder der Wellnessbereich. Der zweite Gesundheitsmarkt wächst kontinuierlich. Die Konsumausgaben des zweiten Gesundheitsmarktes sind zwischen 2018 und 2019 um 2,4% gestiegen. 12

2.3 Bedarfsplanung Grundidee

Unter § 75 SGB V werden der Inhalt und Umfang der Sicherstellung ärztlicher Versorgung für die Bürger geregelt. Die Sicherstellung obliegt den kassenärztlichen Vereinigungen mit Unterstützung der kassenärztlichen Bundesvereinigungen.

Grundlagen für die jeweiligen Bedarfspläne sind die Verhältniszahlen je Arztgruppe zur Einwohnerzahl in einem bestimmten Planungsbereich. Die Bedarfspläne werden in der Regel für drei bis fünf Jahre erstellt und dann neu bewertet. Auf Grund der demografischen Entwicklung, sich ändernden

Infrastrukturen, dem Morbiditätsfaktor und anderen regionalen Besonderheiten ist dies nötig, um eine angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung einer (fach)ärztlichen Versorgung zu gewährleisten.

Ausgangspunkt für den Bedarfsplan sind in der Regel die aktuellen Arztzahlen des Arztregisters der entsprechenden Kassenärztlichen Vereinigung (Bundesland) und Angaben zu Bevölkerung, welche das statistische Bundesamt oder das Amt für Statistik des jeweiligen Bundeslandes erstellt. 23

Dabei wurde mit der Reform der Bedarfsplanung (zum 01.01.2013) die Größe der Planungsbereiche differenziert. So ist es nun möglich, dass z. B. in ländlichen Bereichen mehr Hausärzte und Psychotherapeuten zugelassen werden, um eine bessere Versorgung der Bürger gewährleisten zu können.

Hausärzte werden in Mittelbereichen (kleinräumig) geplant, da dies auch die Ärzte sind, welche am häufigsten in Anspruch genommen werden (sollen). Die allgemeine fachärztliche Versorgung (z.B. Hautärzte, Urologen) wird in Stadt- bzw. Kreisregionen geplant. Die Größe zwischen Landkreis und Regierungsbezirk (Raumordnungsregion) ist Maßstab zur Berechnung der spezialisierten Fachärzte wie Internisten, Radiologen oder Anästhesisten. Meist auf Ebene der kassenärztlichen Vereinigungen des jeweiligen Bundeslandes werden die gesonderten (hochspezialisierten, wenig gebrauchten) Fachärzte geplant. Zu diesen werden u.a. Strahlentherapeuten, Nuklearmediziner oder Pathologen gezählt. 23

Dies alles dient der: ”(...) Sicherstellung einer flächendeckenden und gut erreichbaren ambulanten medizinischen Versorgung (...)”, [5, S.123] welche auch die wirtschaftlichen Aspekte nicht außer Acht lässt.

2.4 Über- Unter- und Regelversorgung

Um eine bedarfsgerechte Versorgung zu erreichen, wird der allgemeine Versorgungsgrad zur Bemessung herangezogen. Dieser wird in der Regel prozentual ausgedrückt. In den Richtlinien der g-ba von 2019 werden pro Hausarzt 1609 Einwohner als (Soll)Zahl genannt. Dies wären somit 100 %, also ein optimaler Versorgungsgrad im Planungsbereich.

Eine Überversorgung liegt vor, wenn der Versorgungsgrad, im haus- oder fachärztlichen Bereich, 110% übersteigt. 5

Fällt der allgemeine Versorgungsgrad im Planungsbereich bei den Hausärzten unter 75% und/ oder im fachärztlichen Bereich unter 50%, wird von einer Unterversorgung der Einwohner, ausgegangen. Das würde für einen Hausarzt mehr als 2000 zu versorgende Patienten bedeuten, wenn von 1609 Patienten als Sollzahl ausgegangen wird.

Der Bereich des allgemeinen Versorgungsgrades zwischen 75% und 110 % (bei der hausärztlichen Versorgung) wird als Regelversorgung bezeichnet.

Diese Regelungen sind das Grundgerüst der zu planenden Ärzte je Einwohner im Planungsbereich. Unter Punkt 2.3 wurde schon darauf eingegangen, dass unter bestimmten Voraussetzungen, Abweichungen möglich sind.

2.5 Instrument zur Steuerung

Zur Sicherstellung der ausreichenden Versorgung mit Ärzten je Einwohner, stehen den Kassenärztlichen Vereinigungen verschieden Mittel zur Steuerung zur Verfügung. Grundsätzlich ergeben sich die meisten Maßnahmen aus § 105 SGB V. Hier ist festgeschrieben, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen unter Umständen dazu berechtigt sind Zuschüsse zu Investitionskosten zu geben, Stipendien zu ermöglichen oder Zuschläge zu Ausbildungen zu geben.

Wird eine Überversorgung in einem Plangebiet festgestellt, kann und wird ein Zulassungsstopp für die betroffene Ärztegruppe festgesetzt. Damit können keine weiteren Praxen in dem entsprechenden Gebiet eröffnet werden, bis der Bedarfsplan sich ändert. [6,23] Des Weiteren ist es möglich, bei Aufgabe einer Praxis, in einem Gebiet mit einer Überversorgung, auf die Nachbesetzung zu verzichten. Seit 2013 ist es möglich, dass die Kassenärztliche Vereinigung die betroffene Arztpraxis aufkauft.

Bei einer (drohenden) Unterversorgung können die kassenärztlichen Vereinigungen und die Verbände der Krankenkassen (KK) Zuschläge für besonders förderungswürdige Leistungen sowie für Leistungen von besonders zu fördernden Leistungserbringern gewähren. (§87a Abs 2 SGB V) 6

Grundsätzlich sind die kassenärztlichen Vereinigungen dazu berechtigt, eigene Einrichtungen zu betreiben, um eine Regelversorgung herzustellen/ eine Unterversorgung zu vermeiden oder zu beseitigen.

3 Ländliche Region am Beispiel von Brandenburg

Flächenmäßig ist Brandenburg das fünftgrößte Bundesland. Im Gegensatz dazu ist die Einwohnerdichte gering. Mit 85 Einwohnern pro km² steht es vor Mecklenburg- Vorpommern auf dem vorletzten Platz.

3.1. Allgemeine Situation

Der Anteil der Bevölkerung zwischen 15 und 64 liegt bei knapp 62 %. Der Anteil derer die 65 Jahre und älter sind, liegt bei knapp 25%. 10 Dieser Wert ist seit Jahren steigend. (siehe hierzu auch Abbildung 1 und 2) Es ist demzufolge davon auszugehen, dass es auch in Brandenburg zu einer Überalterung kommt. Hier kann von einer Multimorbidität ausgegangen werden. In den nächsten Jahren wird dieser Wert noch weiter ansteigen, da die Geburtenstarken Jahrgänge um die 1960er Jahre (+/- 10 Jahre, Babyboomer) nunmehr 65 Jahre sind/ werden. 1 Hinzu kommen eine allgemein steigende Lebenserwartung und eine bessere medizinischen Versorgung. Demzufolge ist mit einem deutlichen Anstieg des Durchschnittsalters der Bevölkerung zu rechnen. 17 Hinzu kommt: ”Eine verstärkte Konzentration einer alternden Bevölkerung auf bestimmte ländliche Regionen (…)” [22, S.12]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: eigene Darstellung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: eigene Darstellung

Die Geburtenraten kann die Sterberate nicht ausgleichen. Es herrschte im Jahr 2019 eine Differenz von über 12 500 Menschen. Von den 2,52 Mio. Einwohnern leben ca. 340 000 in den drei größten Städten Brandenburgs (Potsdam, Cottbus, Frankfurt/ Oder). (statista BB)

Die übrigen Einwohner verteilen sich auf die kleineren Städte und den ländlichen Raum.

Werden verschieden Definitionen und Ansichten, von beispielsweise des Bundesamtes für Raumordnung und Bauwesens oder der OECD, über den ländlichen Raum zusammengefasst, kann gesagt werden, dass eine Einwohnerzahl unter 115 pro km² als ländlicher Raum zählt. 29

Dabei können zwei Gebiete nochmals unterschieden werden. Zum einen sind das sogenannte “remote areas”, welche sich in unmittelbarer Nähe zu städtischen (urbanen) Räumen befinden. Sie zeichnen sich durch folgende Eigenschaften aus:

- Die Bevölkerungszahlen sind niedriger als in der Stadt
- Lage in der Nähe von Ballungszentren
- Es gibt eine gute Infrastruktur
- v.a. kleine und mittelständische Unternehmen
- und attraktive Wohnräume [22, 29]

In Brandenburg kann der “Speckgürtel” von Berlin dazu gezählt werden oder das Umland von Potsdam und Frankfurt/ Oder.

Reine ländliche (rurale) Gebiete zeichnen sich aus durch:

- eine geringe Zentralität und Bevölkerungsdichte aus
- Lage außerhalb/ abseits von Ballungsräumen
- Die Infrastruktur ist oftmals schlecht
- Die Erzeugung von Rohstoffen und Nahrungsgütern steht im Vordergrund
- v.a. kleine Unternehmen [22, 29]

Klein- und Mittelstädte gelten als Zentren der Versorgung. Hier kann die Uckermark als Beispiel genannt werden.

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