Critical Incident Reporting System als Werkzeug des Risikomanagements. Umsetzung und Ergebnisse im Klinikalltag

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Grundlagen
2.1 Risiko
2.2 Fehler und Fehlerkultur
2.2.1 Medizinische Behandlungsfehler
2.3 Qualität

3 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen
3.1 Grundlagen
3.2 Bedarf
3.3 Nutzen
3.4 Risikomanagement
3.4.1 Bedarf
3.4.2 Nutzen
3.4.3 Umsetzung

4 CIRS als Werkzeug des Risikomanagements
4.1 Das System hinter CIRS
4.2 Nutzen und Grenzen
4.3 Ablauf und Konsequenzen
4.4 Umsetzung und Ergebnisse im Klinikalltag
4.4.1 Anästhesie Uniklinik Dresden
4.4.2 Charité Berlin
4.4.3 Netzwerk CIRS-Berlin

5 Ausblick, Diskussion

6 Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1 Grundzüge des Risikobegriffs (Hensen 2019 S. 400)

Abbildung 2 Unterkategorien des Schadens (Kuntsche, Börschers 2017, S. 358)

Abbildung 3 Systematischer Handlungsrahmen für das Qualitätsmanagement (Hensen 2019 (69))

Abbildung 4 Heinrichs Gesetz (Kuntsche und Börschers 2017, S. 393)

Abbildung 5 Theoretischer Ablauf CIRS (Leal et. al 2019, S. 174)

Abkürzungsverzeichnis

AG-RMA Arbeitsgemeinschaft Risikomanagement

CIRS Critical Incident Reporting System

MDK medizinischer Dienst der Krankenkassen

QM Qualitätsmanagement

RM Risikomanagement

SGB V Sozialgesetzbuch V

1 Einleitung

Die nachfolgende Projektarbeit befasst sich mit CIRS (Critical Incident Reporting System), einem Instrument des Risikomanagements. Das Risikomanagement ist wiederum Teil des Qualitätsmanagements in einem Unternehmen. Die nachfolgende Arbeit bezieht sich merklich auf das Gesundheitswesen, genauer auf den klinischen Alltag. Im Vordergrund steht dabei die Forschungsfrage, wie durch die Anwendung von CIRS die Qualität im Klinikalltag verbessert werden kann. Dies soll mithilfe einer selektiven Literaturrecherche erläutert werden. Das erste Kapitel behandelt die Grundlagen rund um Fehler (-Kultur), Risiko und medizinische Behandlungsfehler, um den Einstieg in das Thema zu vereinfachen. Im Zweiten Kapitel wird das Qualitätsmanagement genauer beleuchtet. In den Unterkapiteln wird der Bedarf und Nutzen, sowie das Risikomanagement näher betrachtet. Im letzten Kapitel wird das CIRS behandelt. Dazu wird das System und dessen Funktionsweise detailliert erläutert, der Nutzen und die Grenzen eines solchen Systems aufgezeigt, sowie einige konkrete Praxisbeispiele dargestellt. Abschließend werden die Ergebnisse dieser Projektarbeit dargelegt und noch einmal auf die Forschungsfrage eingegangen.

2 Grundlagen

Um zunächst den Einstieg in das Thema zu erleichtern, werden in den folgenden Unterkapiteln Grundlagen erläutert, die für das Verständnis und die Erstellung dieser Forschungsarbeit elementar sind.

2.1 Risiko

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung1Grundzüge des Risikobegriffs (Hensen 2019 S. 400)

Ein Risiko impliziert einen bewussten Entscheidungsakt. Aufgrund einer Aktion wird ein Schaden in Kauf genommen um einen Nutzen zu erhalten. Denn erst durch Handlungs- und Entscheidungsmöglichkeiten wird eine Gefahr zu einem Risiko.

Risiken können dabei ursachenbezogen und damit untrennbar mit Unsicherheiten verbunden sein. Dies wird als informatorische Risikokomponente bezeichnet. Oder Risiken sind wirkungsorientiert und so untrennbar mit den Folgen von erwarteten Ereignissen verbunden. Die Erwartungen werden mit Hilfe von Zielsetzungen konkretisiert, durch das Eintreten von Risiken wird eine negative Verfehlung der gesetzten Ziele impliziert.

Bezogen auf den Klinikalltag, sind Störprozesse ursächlich für Risikosituationen. Dies können betriebswirtschaftliche Aktivitäten sein, Ereignisse oder Entwicklungen mit einem unvollkommenen Informationsstand. Maßgeblich ist die simultane Kombination eines Risikofaktors mit einem Risikoträgers und einem Risikoereignis, um ein konkretes Risiko entstehen zu lassen(Oswald et al. 2017).

2.2 Fehler und Fehlerkultur

Fehler lassen sich im Allgemeinen folgendermaßen definieren: „ Ein richtiges Vorhaben wird nicht wie geplant durchgeführt oder dem Geschehen liegt ein falscher Plan zugrunde.“(Thomeczek und Ollenschläger 2005). Dabei lässt sich in beinahe Fehler, latente Fehler und vermeidbare Fehler weiter differenzieren.

Beinahe Fehler werden auch als Zwischenfall bezeichnet. Unter einem Zwischenfall wird ein Ereignis (Incident) im Rahmen einer Heilbehandlung verstanden, „welches zu einer unbeabsichtigten und/oder unnötigen Schädigungen einer Person oder zu einem Verlust hätte kommen können oder geführt hat“(Thomeczek und Ollenschläger 2005). Beinahefehler gelten auch als Vorkommnisse, die unerwünschte Folgen hätten haben können, es im konkreten Fall jedoch nicht hatten und abgesehen vom Ergebnis (Outcome) von einem richtigen unerwünschten Ereignis nicht zu unterscheiden sind(Riehle und Hoffmann 2005).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Latente Fehler lassen sich auch als latentes Versagen bezeichnen. Darunter fallen fehlerhafte Entscheidungen, die oftmals von Personen getroffen werden, die keinen unmittelbaren Bezug zum Arbeitsplatz haben. In der Medizin liegt ein latentes Versagen zunächst im Verantwortungsbereich der Führungsebene und Chefärzte. Diese Art von Fehler sorgt dafür, dass unsichere Handlungen auftreten, welche die Leistungen des Personals beeinflussen, Fehler herbeiführen und die Patientenergebnisse beeinträchtigen können(Thomeczek und Ollenschläger 2005).

Vermeidbare Fehler werden auch als medizinische Behandlungsfehler bezeichnet. Diese werden in Kapitel 2.2.1 genauer betrachtet.

Die Betrachtung der Kultur von Fehlern lässt sich dabei in zwei Formen differenzieren. Die Fehlerkultur vom Typ A lässt sich unter dem Aspekt der persönlichen Verantwortung betrachten und ist häufig mit Sanktionen bedroht. Diese Form der Betrachtung von Fehlern ist in Deutschland vorrangig. Das kann dazu führen, dass der Einzelne daraus die Konsequenz zieht, Fehler so weit wie möglich zu vertuschen. Zwischenfälle werden bei dieser Betrachtungsweise als Fehlhandlung oder Versagen des Einzelnen deklariert. Dabei gilt zu beachten, dass Untersuchungen von Zwischenfällen in Kliniken erkennen lassen, dass Ereignisse meist multifaktoriell versursacht sind. Dazu zählen neben den Faktoren Unwissen oder Gleichgültigkeit bei den handelnden Personen auch Arbeitsbelastung, Kommunikationsdefizite, diverse Teamfaktoren, Überwachungsprobleme, ungenügende Ressourcen und diverse Patientenfaktoren.

Die Fehlerkultur vom Typ B zielt darauf ab, Fehler nicht mehr unter dem Aspekt der persönlichen Schuld und drohenden Sanktionen zu betrachten. Es soll allgemein akzeptiert werden, dass Fehler überall und bei jedem Menschen vorkommen können und vorwiegend unter dem Aspekt zu betrachten sind, wie sich Wiederholungen des Fehlers vermeiden lassen. Dann kann die notwendige Transparenz erzielt werden und ein offener Umgang mit Beinahe Zwischenfällen stattfinden. Die falsche Fehlerkultur führt unzweifelhaft zu einer hohen Ziffer von Beinahe Zwischenfällen. Dabei gilt zu bedenken, dass die Mehrzahl aller Schäden nicht einer individuellen Person zuzurechnen ist, sondern an Schnittstellen entsteht(Köbberling 2005; Leape 1994; Reason 2000).

2.2.1 Medizinische Behandlungsfehler

Medizinische Behandlungsfehler liegen bei einem diagnostischen oder medizinischen Eingriff vor, wenn:

- dieser medizinisch nicht indiziert war
- oder die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt objektiv außer Acht gelassen wurde
- sowie beim Unterlassen eines nach diesem Maßstab medizinisch gebotenen Eingriffs

Dabei ist ein Behandlungsfehler als grob einzuteilen, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Handlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiv ärztlicher Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf(Thomeczek und Ollenschläger 2005).

Nach einer Analyse des US-amerikanischen Institute of Medicine erleiden etwa 4 von 100 stationär behandelten Patienten in den USA und Australien behandlungsbedingte Gesundheitsschäden, die in mehr als der Hälfte der Fälle auf vermeidbare Fehler zurückzuführen sind. Vorrangig handelt es sich dabei um Systemfehler, nämlich Organisationsmängel in der Gesundheitsversorgung(Ollenschläger 2001; Riehle und Hoffmann 2005). Für Deutschland liegen epidemiologische Studien in diesem Ausmaß nicht vor. Auf Basis der vorliegenden und unsicheren Datenlage bei steigender Tendenz kann von ca. 40.000 Behandlungsfehlervorwürfen und von nicht über 12.000 nachgewiesen Behandlungsfehlern pro Jahr ausgegangen werden(RKI und Statistisches Bundesamt 2001). Die Fehlervorwürfe richten sich dabei hauptsächlich an die Chirurgie, wobei für die Fehlerentstehung insbesondere die Koordinations- und Dokumentationsmängel oder im Übernahmeverschulden (Behandlung in nicht geeigneten Einrichtungen) gesehen werden. Dabei gilt zu beachten, dass diese erhobenen Daten auf der Wahrnehmbarkeit von Fehlern beruhen und kein komplett getreues Abbild der Realität widerspiegeln können. Die Ergebnisse zu Schadenereignissen aus 18 Ländern kam zu folgenden Ergebnissen: Durchschnittlich 6 % aller Krankenhauspatienten erleben während des Aufenthaltes ein Schadensereignis. Dabei behalten 70 % der Betroffenen keine oder nur sehr geringe Schäden zurück, 16 % davon sind jedoch dauerhaft geschädigt. 14 % der unerwünschten Schadenereignisse haben den Tod des Patienten zu Folge. Es sei feststellbar das 55 % der fehlerhaften Behandlungsergebnisse als vermeidbar einzustufen sind(Riehle und Hoffmann 2005).

2.3 Qualität

Das Wort Qualität ist abgeleitet aus dem lateinischen „qualitas“ (Beschaffenheit, Verhältnis, Eigenschaft). Entsprechend bezeichnet der Begriff „Qualität“ umgangssprachlich die Beschaffenheit oder die Eigenschaften einer Sache, oder er wird synonym mit „guter Qualität“ gebraucht. Zu Qualität selbst gibt es unzählige Definitionen, im Gesundheitswesen bzgl. der Medizin hat sich folgende Definitionen herausgebildet: „Qualität ist das Maß, in dem gesundheitliche Versorgung von Individuen oder Gruppen die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass vom Patienten erwünschte, auf die Gesundheit bezogene Ergebnisse erzielt werden, und zwar in Übereinstimmung mit dem aktuellen Wissen des Berufsstandes“(Kolkmann 2001).

Nach Donobedian lassen sich drei verschiedene Eben der Qualität unterscheiden:

- Strukturqualität
- Prozessqualität
- Ergebnisqualität

Die Strukturqualität bezieht sich dabei auf das Vorhandensein von Versorgungsstrukturen wie spezielle Sprechstunden, medizinischen Geräten oder Personal. Prozessqualität bezieht sich auf die Versorgungsabläufe, z.B. die Berücksichtigung von Standards oder die Interaktion zwischen Arzt und Patient, während unter Ergebnisqualität Größen wie Gesundheitsverbesserung oder Patientenzufriedenheit subsumiert werden und diese zumindest teilweise als Resultat der beiden vorangegangenen Qualitätsdimensionen verstanden werden können(Prütz 2012). Dabei gilt zu beachten, dass die zu erwartenden positiven Korrelationen zwischen Struktur-, Prozess- und Behandlungsergebnis keineswegs naturwissenschaftlichen Gesetzmäßigkeiten unterliegen. Gute medizinische Ergebnisse können auch unter einfachen technischen Voraussetzungen erzielt werden und eine High-Tech-Ausstattung führt nicht zwangsläufig zu besseren Prozessen oder einem besseren Resultat (Kahla-Witzsch 2017). Ein weiterer Aspekt von Qualität wird durch die Überlegung ergänzt, dass nur eine bedarfsgerechte Versorgung gute Qualität besitzt. Damit wird der Zusammenhang mit der Vermeidung von Fehl-, Unter- und Überversorgung hergestellt und es ergibt sich eine Verbindung zur ökonomischen Betrachtungsweise. Unter dieser Betrachtung wird unter Qualität auch Effizienz verstanden. Am Ende wird immer gefragt, wie die Qualität im Einzelfall zu einer Vorgabe steht: In welchem Maß wurde das vorgegebene Ziel erreicht?(Prütz 2012).

3 Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen

3.1 Grundlagen

Qualitätsmanagement wird in der DIN EN ISO 9000 definiert als „aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität“. Dies kann durch das Festlegen von Qualitätspolitik und Qualitätszielen geschehen. Zudem kann dies die Durchführung von Qualitätsplanung und Maßnahmen zur Qualitätssicherung, sowie die Qualitätsverbesserung beinhalten. Um diese Aktivitäten zu koordinieren und zu steuern, werden Qualitätsmanagementsysteme genutzt. Qualitätsmanagementsysteme sind definiert als Managementsysteme zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich der Qualität. Die Anforderungen und Inhalte von Qualitätsmanagementsystemen können je nach vorliegendem Regelwerk unterschiedlich gestaltet werden. Einige Möglichkeiten stellen dabei die DIN EN ISO 9001, DIN EN 15224 oder das EFQM-Modell dar.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthaltenAbbildung drei stellt den systematischen Handlungsrahmen für das Qualitätsmanagement dar. Demnach ist das Qualitätsmanagement ein Gestaltungsansatz, der das Handeln der operativen Ebene auf die gesamtplanerischen Aufgaben bzw. auf normative und strategische Handlungsaspekte erweitert. Qualitätsmanagement umfasst demnach alle Aspekte der Unternehmensführung, insbesondere die Ausbildung einer qualitätsorientierten Wertebasis, die Ableitung von Zielsetzungen und Entwicklung von Strategien, sowie den Aufbau und Umsetzung der notwendigen Strukturen und Rahmenbedingungen. Zudem beinhaltet es die Konkretisierung von Maßnahmen und Ausführungen bezüglich der Erfüllung der Qualitätsanforderungen. Die Unternehmensleitung hat die Verantwortung, für die konsequente Umsetzung auf allen Ebenen aktiv Sorge zu tragen. Regelmäßige und sachgerechte Bestimmung der Anforderungserfüllung, die Beurteilung ihres Erfüllungsgrades und die Ableitung von Konsequenzen ist eine dauerhafte und alle Ebenen übergreifende Aufgabe(Hensen 2019).

Das Qualitätsmanagement hat dabei bestimmte, wiederkehrende Grundkonzepte zum Inhalt. Diese Grundkonzepte enthalten die Patienten-/ Kundenorientierung, Führung, Mitarbeiterorientierung, Prozessorientierung, einen kontinuierlichen Verbesserungsprozess, Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern, kontinuierliches Lernen und Innovation und Kreativität(Kahla-Witzsch 2017).

3.2 Bedarf

Mit mehr als 5,7 Mio. Beschäftigten bildet das Gesundheitswesen den größten volkwirtschaftlichen Bereich und einen zentralen Sektor der Wirtschaft und Gesellschaft. Aufgrund des demographischen Wandels kann davon ausgegangen werden, dass in Zukunft vermehrt Gesundheitsleistungen nachgefragt werden. Dies stellt einen erhöhten Bedarf der gesundheitlichen Versorgung in Deutschland dar. Die Herausforderungen umfassen dabei die hohe Komplexität, Finanzierung und vor allem Qualität des Personals und der Leistungen. Vor allem im Gesundheitswesen bedarf es deshalb eines guten Qualitätsmanagements in den medizinischen Einrichtungen, um Abläufe zu verbessern(Kuntsche und Börchers 2017). Das Gesundheitswesen stellt im Mittepunkt den Menschen als Patient: in. Das höchste Gut des Menschen, die Gesundheit, wird behandelt und steht im Fokus. Allein aus ethisch-moralischen Verpflichtungen bedarf es hier einer möglichst hohen Qualität. Um eine Patientensicherheit gewährleisten zu können, sollte eine optimale Diagnostik und Behandlung, Fachkompetenz und entsprechende Sicherheitsstandards vorhanden sein. Die Paragrafen §§ 135- 137 des SGB V legen fest, dass Krankenhäuser gesetzlich verpflichtet sind, ein QM-System zu etablieren. Dies beinhaltet im Krankenhaus die Bereiche Risikomanagement, Hygienemanagement, Lob- und Beschwerdemanagement und den Servicebereich wie die Verpflegung(Ertl-Wagner et al. 2013).

Von den Akteuren im Gesundheitswesen wird zunehmend erwartet, dass sie ihre Leistungen nicht nur effektiv, sondern auch effizient- nämlich wirtschaftlich, kostensparend und zweckgerichtet, hinsichtlich des Mitteleinsatzes, erbringen. Damit verbundene Anforderungen erzeugen einen Druck auf die Akteure der sich durch mehrere Faktoren äußert:

- Legitimationsdruck gegenüber Dritten: Nachweispflicht der institutionellen Existenzberechtigung
- Nachfragedruck durch die Leistungsempfänger: konsumeristisch geprägtes Anspruchsverhalten und gesteigertes Erwartungsniveau
- Wettbewerbsdruck in einem „Quasi-Markt“: Qualitäts-, Leistungs- und Angebotswettbewerb durch Konkurrenz
- Wirtschaftlichkeitsdruck: Kostendruck und Notwendigkeit der betrieblichen Existenzsicherung
- Erfüllungsdruck: gesetzlicher und untergesetzlicher Normsetzung (Anforderungen zur Sicherung der Leistungsqualität und Vermeidung von Versorgungsdefiziten)

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