Verhaltensänderungen Opiatabhängiger und das Suchthilfesystem in Stuttgart

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Vorwort

1. Einleitung

2. Der individuelle Ausstiegswunsch
2.1. Die Veränderungswahrscheinlichkeit
Die Entscheidungswaage
Die Frage nach Veränderungsbereitschaft
2.2. Justitielle Aspekte
2.3. Soziale Aspekte
Druck durch Bezugspersonen
Existenzieller Druck
2.4. Persönliche Aspekte
Maturing out
Gesundheitliche Probleme
2.5. Zusammenfassung Ausstiegswunsch

3. Das Transtheoretische Modell (TTM) nach Prochaska
3.1. Die Strategien zur Verhaltensänderung
Tabelle 1: Überblick über die wichtigsten Theorien der Psychotherapie
3.2. Das Stufenmodell
3.3. Integration der Strategien und Stufen
Abbildung 1: Stadien des Wandels, in denen bestimmte Veränderungsmethoden am nützlichsten sind
Abbildung 2: Gruppenzuordnung der Veränderungsmethoden und Stadien:
Abbildung 3: Integration von Stufen und wesentlichen Veränderungsstrategien
3.4. Das Spiralmodell
Abbildung 4: Die Spirale des Wandels

4. Veränderungsstadien und -prozesse Opiatabhängiger
4.1. Das Vorstadium des Nachdenkens
4.1.1 Steigerung des Problembewusstseins
Leugnen und Verharmlosen
Rationalisierung
Projektion und Verschiebung
Selbstbezichtigung (Internalisierung)
Umsetzung und Techniken
4.1.2 Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen
(Soziale Befreiung)
Umsetzung und Techniken
4.2. Das Stadium des Nachdenkens
4.2.1 Emotionales Erleben (Wachrütteln der Emotionen)
Umsetzung und Techniken
4.2.2 Selbstneubewertung (Neue Selbstbewertung)
Umsetzung und Techniken
4.2.3 Neubewertung der persönlichen Umwelt
Umsetzung und Techniken
4.3. Das Vorbereitungsstadium
4.3.1 Selbstverpflichtung (Feste Vorsätze)
Umsetzung und Techniken
4.3.2 Nutzen hilfreicher Beziehungen (Stützende Beziehungen)
Umsetzung und Techniken
4.4. Das Handlungsstadium
4.4.1 (Selbst-) Verstärkung (Belohnung)
Umsetzung und Techniken
4.4.2 Gegenkonditionierung (Countering)
Umsetzung und Techniken
4.4.3 Kontrolle der Umwelt
Umsetzung und Techniken
4.5. Das Durchhaltestadium
4.6. Der Rückfall
4.7. Das Schlußstadium
Ein neues Selbstbild
Keine Situation stellt länger eine Versuchung dar
Stabile Selbsteffektivität
Ein gesünderer Lebensstil

5. Beispiele von Stuttgarter Drogenhilfeeinrichtungen in stadienspezifischer Zuordnung
5.1. Kontaktläden
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM
5.2. Straßensozialarbeit (Streetwork)
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM
5.3. Wohnen
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM
5.4. Beratungsstellen
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM
5.5. Entgiftung
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM
5.6. Substitution
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM
5.7. Therapie
5.7.1 Stationäre Therapie
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
5.7.2 Teilstationäre Therapie
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
5.7.3 Ambulante Therapie
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM
5.8. Arbeit
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM
5.9. Selbsthilfegruppen
Zielgruppe
Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM
5.10. Nachsorge
Zielgruppe
Einric htungsbeispiele aus Stuttgart
Zuordnung TTM

6. Ein Konzept für professionelle Helfer: Die Motivierende Gesprächsführung (MG)
6.1. Grundhaltung
Klientenzentrierte Gesprächsführung
Wertschätzung und warme Anteilnahme
Direktive Strategien
Konfrontation
6.2. Prinzipien der MG
(1) Empathie ausdrücken
(2) Diskrepanzen entwickeln
(3) Beweisführungen vermeiden
(4) Den Widerstand aufnehmen
(5) Selbstwirksamkeit fördern
6.3. Praktische Strategien und Techniken der MG
6.3.1 Motivierende Strategien
Ratschläge geben
Hindernisse entfernen
Alternativen bereithalten
Anreize verringern
Empathie zeigen
Rückmeldung geben
Ziele klären
Aktiv helfen
6.3.2 Ambivalenz
6.3.3 Widerstand
6.3.4 Diagnostische Befunde nutzen
6.3.5 Selbstverpflichtung stärken

7. Schlussbetrachtung

Literaturverze ichnis

Links

Anhang I Adressenverzeichnis der in Kapitel 5 beschriebenen Drogenhilfeeinrichtungen in Stuttgart

Anhang II Übersicht der Integration von Stadien und Methoden der Veränderung

Anhang III Stadienzuordnung der Zielgruppen Stuttgarter Einrichtungen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Vorwort

Das Leben selbst ist ein steter Wandel. Heraklit

Die Idee zu dieser Arbeit entwickelte sich während unserer studienbegleitenden Praktika im Kontaktladen Café Nautilus, der Substitutionsambulanz SAM II und der Drogenberatungsstelle W23 in Kassel. Während des praktizierens der sehr unterschiedlichen Hilfsangebote wie z.B. Spritzentausch, Medizinische Wundbehandlung, Methadonvergabe, Beratung sowie Weitervermittlung in Therapieeinrichtungen, stellten wir uns immer wieder die Frage, inwieweit wir mit unserem Tun den Suchtverlauf der KlientInnen positiv unterstützen könnten oder ob es für die einzelne betroffene Person bessere Alternativen gäbe.

Was müsste passieren, damit sich eine drogenabhängige Person ändert? Die Arbeit im Kontaktladen bedeutete mitunter, gravierend selbstschädigendes Verhalten zu akzeptieren, um mit der eigenen Arbeit weiteren, gar schlimmeren Schäden entge- genzuwirken. Die Schere, zwischen dem von Politik und Expertentum lange zemen- tierten Abstinenzparadigma und der so genannten akzeptierenden Arbeit klafft auseinander und war auch für uns gedanklich nur schwer zusammen zu bringen. Wie sollte man unterscheiden, wann welche Form von Hilfe angebracht, unbedingt notwendig oder gar kontraproduktiv ist?

Welche der vielen unterschiedlichen Arten der professionellen Hilfe sollen und können den einzelnen Individuen, mit ihren eigenen Wünschen, Bedürfnissen und Möglichkeiten, von Seiten so genannter „professioneller HelferInnen“ entgegenge- bracht werden?

Ein geflügeltes Wort, welches uns im Studium oft begegnete, besagt, dass die Sozialarbeit und -pädagogik die KlientInnen da abholen sollte, wo sie stehen. Daraus ergaben sich für uns die Kernfragen unserer Arbeit:

Wo stehen unsere potentiellen KlientInnen, mit was hole ich sie wann und wie ab?

Dies führte uns letztlich zu der interessanten Überlegung, wie sich eine Verhaltensänderung vollzieht bzw. vollziehen kann.

Viele Jahre beschäftigen wir uns nun beide mit dem Thema Sucht und der Frage, wie sich süchtiges Verhalten ändern lässt. Dabei sind uns Ansätze der unterschiedlichsten Denkrichtungen, von absoluten AbstinenzdogmatikerInnen bis hin zu Akzeptanz- vertreterInnen, begegnet. Das einzige, was uns dabei immer gewisser wurde ist die Tatsache, dass die „Störung“ Sucht, ihre Entstehung, Ursache und ihr Verlauf, in all ihren Fassetten so vielseitig ist wie das Leben selbst.

Wie das öffentlich zur Verfügung stehende Wissen über Sucht, wurden auch die Behandlungsansätze und somit das Drogenhilfsangebot über die Jahre immer kom- plexer.

Auf der Suche nach schlüssigen Konzepten, wie Menschen mit Drogenproblemen effektiv und hilfreich beraten werden können, stießen wir auf die Motivierende Gesprächsführung, die genau dazu Lösungsvorschläge bereithält. Wir hatten zwar beide einen Beratungskurs¹ und viele einschlägige Seminare besucht, doch wie wir einer drogenabhängigen KlientIn in den sehr vielfältigen Situationen begegnen können oder sollen, war uns nur ansatzweise klar und oft intuitiv geleitet.

Während wir durch die Motivierende Gesprächsführung Anworten auf viele unserer Fragen und zudem Strategien für die praktische Arbeit erhielten, wurden wir auch auf eine, dem Konzept zu Grunde liegende Theorie aufmerksam: Das Stadienmodell bzw. das so genannte Transtheoretische Modell (TTM) nach Prochaska u.a.. Die Motivierende Gesprächsführung integriert dieses Stadienmodell in ihr Konzept, indem sie den Blick der BeraterInnen für die aktuellen Stadien schärft und spezifi- sche Strategien und Interventionen diesen Stadien angepasst empfiehlt. Dabei bleibt die Beratung ergebnisoffen, was so viel bedeutet wie, dass die KlientInnen Inhalt, Verlauf und Ergebnis selbst bestimmen.

Besonders interessant finden wir am Transtheoretischen Modell, dass es durch die Beobachtung und Untersuchung von so genannten SelbstveränderInnen, d.h. süchtigen Menschen, die ohne professionelle Hilfe einen erfolgreichen Weg aus der Sucht finden, entwickelt wurde.

In dieser Arbeit wollen wir explizit untersuchen, welche Ausstiegsbeweggründe es für opiatabhängige Menschen gibt, worin die sich unterscheidenden Konsequenzen für den Ausstiegs- oder Veränderungsprozess liegen und wie sich dieser Veränderungsprozess aus der Sicht des TTM vollzieht.

Hierzu ist uns wichtig zur Theorie den Praxisbezug herzustellen. Dabei könnte die Fragestellung lauten: „Wie passt die Theorie mit den Gegebenheiten in der Praxis zusammen?“ Dazu wählten wir die Stadt Stuttgart, um einen Einblick in die Suchthilfe unserer ehemaligen sowie zukünftigen Heimat zu erlangen.

Vorweg schicken wollen wir noch folgende zwei Anmerkungen. Wir sprechen im folgenden Text oft von Stadien, Strategien, Stufen, Techniken, Prozessen und Methoden. Deshalb erscheint es uns wichtig zu sagen, dass es nicht unser Ziel ist, „Schubladen“ und „Schablonen“ zu fertigen und zu verwenden. Vielmehr sehen wir im Folgenden interessante und hilfreiche Werkzeuge und Ansätze, die zu effektiver Hilfe und zu einem besseren Verständnis führen können.

Naturgemäß hat diese Arbeit ihrem Thema entsprechend eine starke technische Gewichtung. Deshalb wollen wir betonen, dass wir während des Schreibens dieser Arbeit stets unser humanistisches Menschenbild pflegten und die hinter den „Opiatabhängigen“ stehenden Individuen nicht aus den Augen verloren.

Die Arbeit wurde nach den neuen Regeln der Rechtschreibreform verfasst. Zum Anstoß weiterer Rechtschreibreformen wollen wir, im Sinne der Gleichberechtigung, die an unserem Fachbereich gepflegte Tradition fortführen und verhelfen der deutschen, sehr männlichen Sprache zu mehr Weiblichkeit. In Ermangelung anderer sprachlicher Regelungen verwenden wir hierzu die gebräuchliche Form mit einem Großbuchstaben, z.B.: KonsumentInnen.

Zu unserer eigenen persönlichen Entwicklung lässt sich anmerken, dass wir in den letzten Monaten (während der Auseinandersetzung mit dem Thema „Wandel“) in unterschiedlichen Themen, die in dieser Arbeit beschriebenen Entwicklungsschritte bzw. Stadien selbst hautnah erlebt haben. Es gab viele innere und äußere Verände- rungen, mit denen wir konfrontiert wurden und auf die wir uns eingelassen haben. Deshalb möchten wir an dieser Stelle auch eine Danksagung aussprechen an unseren Sohn Malik, an Claudia, Armin, Kathrin, Frau Diegelmann, Frau Euler-Stahl, Danie- la, Monika, Alfred und unserer Freundin Melanie, deren Leben sich durch eine schwere Krankheit drastisch veränderte sowie allen anderen, die uns Mut gemacht haben.

1. Einleitung

Gib mir die Gelassenheit, hinzunehmen, was ich nichtändern kann; den Mut, zuändern, was ichändern kann; und die Weisheit, den Unterschied zu erkennen. Die Anonymen Alkoholiker

In unserer Diplomarbeit wollen wir im Wesentlichen den Prozess der Verhaltensän- derung am Beispiel des Suchtverhaltens opiatabhängiger Menschen darstellen Der Begriff Verhaltensänderung impliziert dabei nicht unbedingt das Ziel der völli- gen Abstinenz, sondern lässt das angestrebte Zielverhalten offen. Während in der Vergangenheit die deutsche Politik, die Gesetzgebung und ein großer Teil der Fach- öffentlichkeit die Handlungszielkriterien alleine auf die Abstinenz von illegalen Drogen festlegten soll hier betont werden, dass es auch Ziel sein kann, den Konsum bestimmter Drogen unter Kontrolle zu bekommen oder nur bestimmte Substanzen nicht mehr zu konsumieren. Anhänger des so genannten Abstinenzparadigmas formulieren als alleiniges Ziel jeder Suchtbehandlung die totale Abstinenz jeglicher Substanzen und Tätigkeiten, welche in der Lage sind, psychoaktiv zu wirken. So wird in stationären Drogentherapieeinrichtungen beispielsweise darauf geachtet, dass niemand zu viel Tabak raucht, Kaffee trinkt oder sich gar mit Sport „zu macht“. In dieser Arbeit wird dagegen versucht, den Fokus auf das existenziell selbstgefähr- dende Verhalten des abhängigen Opiatkonsums zu richten, ohne automatisch die Veränderung anderer Verhaltensweisen mit ein- oder auszuschließen. Dabei ist das Zielverhalten meistens die Opiatabstinenz, weshalb sich die Arbeit darauf bezieht. Wie unsere Erfahrung zeigt, ist reine Opiatabhängigkeit eher selten. Hauptsächlich handelt es sich um so genannte polytoxikoman Abhängige wenn von Opiatabhängig- keit gesprochen wird. Dies bedeutet, dass bei diesem Personenkreis das Hauptsucht- mittel Heroin ist, jedoch auch Kokain, Medikamente oder Alkohohl je nach Verfüg- barkeit, nebenbei, kombiniert oder ersatzweise konsumiert werden.

Im Folgenden wird hierzu die These vertreten, dass eine betroffene Person selbst entscheiden muss, was sie verändern will, kann und muss, um letztlich dauerhaft auf Opiate verzichten zu können. Oder anders ausgedrückt: Jeder Mensch muss selbst entscheiden, worin für ihn ein problematisches Verhalten besteht und ob er es ändern will und kann.²

Am Anfang einer Veränderung steht der Wunsch nach dieser. Deshalb beschreiben wir, nach der Einleitung im ersten Kapitel, im zweiten Kapitel die Entstehung und Dynamik der Motivation im Punkt Veränderungswahrscheinlichkeit und die, den Ausstiegswunsch auslösenden Hauptaspekte. Diese werden gegliedert in Justitielle, Soziale und Persönliche Aspekte.

Das Aufgeben eines Suchtmittelkonsums ist keine plötzliche Veränderung von Konsum nach Abstinenz, sondern ein stufenweiser langer Prozess. Dieser verläuft für gewöhnlich nach einem wiederkehrenden Modell von bestimmten Veränderungssta dien und bestimmten Veränderungsprozessen. Dieses Modell lässt den Umkehrschluß zu, dass durch das Herbeiführen und Durchleben der Prozesse ein Fortschritt in den Stadien und letztlich das dauerhafte Erreichen der Veränderung möglich ist. Darin besteht die für diese Arbeit interessanteste Grundthese des Transtheoretischen Modells (TTM) nach Prochaska u.a..

Das dritte Kapitel beschreibt kompakt die Entstehung und die theoretischen Inhalte der Kernkonstrukte des TTM.

Im vierten Kapitel werden die Besonderheiten der Veränderungsstadien und - prozesse im praktischen Bezug zu süchtigem Verhalten erläutert.

Die dort dargestellte Methodenzuordnung hat im TTM allgemeine Gültigkeit, d.h. sie ist nicht explizit und ausschließlich an Opiatabhängigen entwickelt worden. Gleichzeitig wurde in verschiedenen Studien auch süchtiges Verhalten im Zusammenhang mit Nikotin, Alkohol und Kokain untersucht.³ Der Bezug zu Opiatabhängigen wird hergestellt, indem entsprechende Beispiele gewählt, Besonderheiten des Opiatkonsums hervorgehoben und spezifische Fragen aufgeworfen werden.

Die sechs Stadien werden in ihrer Abfolge gegliedert und das Ereignis eines Rückfal- les gesondert behandelt. Die Veränderungsmethoden werden in der Literatur auch synonym als Veränderungsprozesse, -strategien oder Verfahren des Wandels be- zeichnet. Die Darstellung der Veränderungsmethode ist zugleich auch eine Beschrei- bung des Veränderungsprozesses - der Unterschied liegt lediglich in der Betrach- tungsweise. Vollzieht eine Person einen Wandel, dann durchläuft sie die beschriebe- nen Veränderungsprozesse. Will sie einen Wandel bewusst und geplant herbeiführen und wendet die Veränderungsprozesse an, um in den Stadien des Wandels vorwärts zu kommen, so passt eher der Terminus Veränderungsmethoden. Die Verände- rungsmethoden werden den Stadien angegliedert beschrieben, in denen ihre Anwen- dung beginnt bzw. sie ihren Schwerpunkt finden. Zur Verdeutlichung der Verände- rungsmethoden werden unter den Überschriften Umsetzung und Techniken jeweils praktische Anwendungsbeispiele angeführt. Wie aus der Tabellarischen Übersicht der Integration von Stadien und Strategien des TTM, im Anhang II hervorgeht, werden die Methoden jedoch über mehrere Stadien hinweg angewandt.

Der Anhang II wurde erstellt, um den LeserInnen, ähnlich einer Kartenlegende, ab dem vierten Kapitel die Übersicht der Zusammenhänge zu ermöglichen. Hierzu kann der Anhang II herausgeklappt werden. Der Inhalt wird zuvor in Kapitel drei ausführ- lich erläutert.

Im fünften Kapitel betrachten wir das Drogensuchthilfesystem in Stuttgart aus Sicht der Erkenntnisse des TTM. Hierzu fertigen wir einen Angebotsquerschnitt der für opiatabhängigen Menschen relevanten Hilfseinrichtungen und beziehen deren Hilfsangebote und Zielgruppen in einer jeweiligen Zuordnung ins TTM, den Veränderungsstadien und - methoden.

Zur Recherche interviewten wir einen Mitarbeiter der Drogenberatungsstelle Release Stuttgart e.V. und zogen unzählige Informations-Faltblätter, Jahresberichte und Internetseiten zu Rate. Mit unseren Quellenangaben stützen wir uns hauptsächlich auf das „Handbuch der Suchthilfe“, welches direkt beim Suchthilfekoordinator in Stuttgart erhältlich ist.⁴

Zudem werden wir in Kapitel sechs die Motivierende Gesprächsführung so kurz wie möglich, aber dennoch so ausführlich wie uns in diesem Rahmen angebracht erscheint, darstellen.

Die Schlußbetrachtung in Kapitel 7 beinhaltet unsere Schlussfolgerungen, Ideen, Utopien und unser Resümee.

2. Der individuelle Ausstiegswunsch

Nichts geschieht ohne Grund Volksweise

Jeder Wunsch nach Veränderung hat zumindest einen Grund bzw. einen auslösenden Faktor. Die Praxis zeigt, dass ein Ausstiegswunsch zumeist erst auf Grund eines, durch die Betroffenen erfahrenen, massiven Ausstiegsdruckes entwickelt wird. Die ursächlichen Gründe und auslösenden Faktoren werden dabei ebenso individuell erlebt, wie der aus ihnen erwachsende subjektive Leidensdruck oder Problemdruck. Für manche Menschen kann bereits ein Schlüsselerlebnis ausreichend sein, um einen ausreichenden Ausstiegsdruck zu verspüren. Für andere wiederum bedarf es einer ganzen Reihe von leidens- und problemdruckauslösender Faktoren, bis der Aus- stiegsdruck zu einer Veränderung führt.

Diese Ursachen und Faktoren können von außen initiiert oder aus eigenen Bedürfnis- sen entwickelt werden. Dementsprechend ist auch der daraus entstehende Druck von außen einwirkend oder von innen spürbar. Böllinger u.a. unterscheiden beispielswei- se zwischen dem künstlich, durch das Strafrecht erzeugten Leidensdruck und dem „quasi natürlich erzeugten“ und „authentisch erlebten“, „realen Problemdruckes“.⁵ Ein großer Unterschied besteht darin, dass der „reale Problemdruck“ aus eigenen Bedürfnissen entwickelt wird und eine höhere Veränderungsmotivation nach sich zieht. Der von außen ausgeübte oder initiierte „künstliche Leidensdruck“ ruft dage- gen eher Abwehrhaltungen hervor und wirkt sich dadurch negativ auf die Motivation aus.⁶ Aus dem von außen ausgeübten oder initiierten Leidensdruck kann natürlich ein innerer Problemdruck erwachsen. Dabei besteht jedoch die Gefahr, dass bei Wegfall des äußeren Leidensdruckes, der Grund für den inneren Problemdruck schwindet und somit die Veränderungsmotivation wieder sinkt.

Wie unten genauer ausgeführt wird, bedarf es für einen Ausstieg nicht nur eines quantitativ hohen Ausstiegsdruckes, welcher beispielsweise durch die Erhöhung des künstlichen Leidensdruckes erreicht werden könnte. Vielmehr wird durch eine (subjektiv-) qualitative Erhöhung des Ausstiegsdruckes, nämlich im Bereich des persönlichen „realen Problemdruckes“, die Wahrscheinlichkeit für eine dauerhafte Veränderung signifikant erhöht. Im Folgenden werden die Termini „äußerer Lei- densdruck“ und „innerer Problemdruck“ im Sinne der inhaltlichen und qualitativen Unterscheidung verwendet.

Der folgende Punkt 2.1 beschreibt die Dynamik der Motivation, dort Veränderungswahrscheinlichkeit genannt.

Nachfolgend werden die Quellen des Druckes in justitielle 2.2 , soziale 2.3 und persönliche Aspekte 2.4 gegliedert und beschrieben. Aus den Bereichen justitielle und soziale Aspekte resultiert dabei eher der von außen initiierte Leidensdruck-, aus den persönlichen Aspekten, der aus eigenen Bedürfnissen entwickelte Problemdruck.

2.1. Die Veränderungswahrscheinlichkeit

In der praktischen Arbeit mit drogenabhängigen Menschen neigen professionelle HelferInnen oft dazu, einen Behandlungsabbruch oder Widerstände von Seiten der KlientenInnen mit Motivationsmangel zu begründen, während impliziert wird, dass die Behandelnden keinen Einfluss darauf hätten.⁷ Miller u.a. betrachten Motivation weniger als persönliches Problem oder Merkmal der KlientInnen, sondern vielmehr als beinflussbarer, einem ständigen Wandel unterliegender Zustand von Veränderungsbereitschaft und -wahrscheinlichkeit.⁸

„Hundert Jahre Lernpsychologie haben uns eine breite Palette theoretischer Modelle und praktischer Instrumente zur Veränderung der Wahrscheinlichkeit geliefert, mit der ein spezifisches Verhalten auftreten wird. Demnach kann Motivation als Wahr- scheinlichkeit definiert werden, mit der eine Person eine spezifische Veränderungsstrategie ergreift und daran festhält ...“⁹

Der Widerstand einer drogenabhängigen Person sei ein Zeichen dafür, dass sie, wenn überhaupt, noch am Anfang eines Veränderungsprozesses steht, oder dass die profes- sionelle HelferIn eine, dem Stadium nicht angepasste Intervention verwendete.¹⁰ Daraus ließe sich ableiten, dass Widerstände und mangelnde Motivation weniger als Begründung für Behandlungsabbrüche herangezogen werden sollten, sondern eher als Gegenstand der Arbeit und als Problem der professionellen HelferInnen betrach- tet werden sollten.

„Wird ein bestimmtes Verhalten als unvereinbar mit wichtigen persönlichen Zielen (z.B. Gesundheit, Erfolg, Familienglück oder einem positiven Selbstbild) erlebt, werden die Nachteile des gegenwärtigen Verhaltens somit bewusster, dann wird Veränderung wahrscheinlicher, ...“¹¹

Veränderungsmotivation werde erhöht oder entstünde, wenn eine Diskrepanz zwi- schen dem aktuellen Verhalten und den persönlichen Zielen wahrgenommen werde. Im Veränderungssprozeß könne dies genutzt werden, indem Diskrepanzen entwickelt und so weit verstärkt würden, dass die Betroffenen ihr aktuelles Verhalten in Frage stellen. Dies bedeute wichtige Ziele zu formulieren sowie auftretende Konflikte zwischen den Zielen und den Konsequenzen des aktuellen Verhaltens herauszufin- den. Die Betroffenen erhielten dadurch die Möglichkeit, Argumente für Veränderun- gen selbst aufzustellen, was zur Entstehung eines persönlichen Problemdruckes¹² führe. Wie die praktische Arbeit mit Drogenabhängigen zeigt, führt der äußere Leidensdruck¹³ eher zu Abwehrhaltungen anstatt zu erhohter Veränderungsmotivati- on, es sei denn es gelingt, aus dem äußeren Leidensdruck einen persönlichen Prob- lemdruck zu entwickeln.

Bevor eine Handlung zur Veränderung unternommen wird sollte die Motivation möglichst hoch sein, damit es überhaupt zu einer Veränderung kommt bzw. die Veränderung auch zu einem dauerhaften Wandel führt. Es macht beispielsweise wenig Sinn bzw. der potentielle Rückschlag wäre entmutigend, an einer Strategie und dem Zeitpunkt des Veränderungsplans festzuhalten, während, wegen diverser Ereignisse, die Motivation der betroffenen Person gegen null geht.

Deshalb ist es wichtig, bevor konkrete Schritte unternommen werden, zu überprüfen, ob das Festhalten an einem Plan oder einer Strategie sinnvoll sowie das Durchführen und Durchalten dessen wahrscheinlich ist. Ist dies der Fall, kann man annehmen, dass die notwendige Motivation gegeben ist.

Die Veränderungswahrscheinlichkeit kann beispielsweise durch folgende zwei Methoden eingeschätzt werden.

Die Entscheidungswaage

Veränderungsmotivation tritt dann ein oder erhöht sich, wenn die subjektiv empfun- denen Nachteile eines aktuellen Verhaltens, die subjektiven Vorteile dieses Verhal- tens, nach den Werten der Betroffenen, qualitativ überwiegen. Je größer diese Dis- krepanz ist, desti wahrscheinlicher ist das Eintreten einer Veränderung. Es kann zwar kein eindeutiges Maß, jedoch das Verhältnis dieser Waage sichtbar gemacht werden, indem man beispielsweise eine Liste der Vorteile und eine Liste der Nachteile anfertigt und gegenüberstellt. Motivation ist kein statisches Persönlichkeitsmerkmal, sondern ein dynamischer Prozess. Dementsprechend beeinflusst dieses Vorgehen die Motivation und kann auch als eine motivationsfördernde Strategie eingesetzt wer- den.¹⁴ Darüber hinaus eignet sich dieses Verfahren auch dazu, ohne Hilfe, also in Eigenregie, durchgeführt zu werden. Prochaska hat durch Forschung und statistische Auswertung einen Fragebogen entwickelt, mit dessen Hilfe ein Maß der Differenz zwischen den Waagschalen, also der Veränderungswahrscheinlichkeit, ermittelbar ist.¹⁵

Die Frage nach Veränderungsbereitschaft

Mit offenen Fragen können die Betroffenen direkt nach ihrer Bereitschaft sich zu verändern gefragt werden. Diese Fragen können auf den Glauben, dass Veränderung möglich ist, auf die persönliche Einschätzung des Veränderungswunsches, auf den Glauben in die eigenen Fähigkeiten, bezüglich Veränderung, und auf die erklärte Absicht, die Veränderung in einem bestimmten Zeitraum zu vollziehen, abzielen. Daraus lassen sich auch Rückschlüsse auf die Motivation ziehen, bewerten lässt sich diese jedoch nicht so deutlich wie bei der Entscheidungswaage.¹⁶

2.2. Justitielle Aspekte

In unserer Gesellschaft gibt es sozial akzeptierte und geförderte Drogen, welche auch als Genussmittel bezeichnet werden sowie illegale, also verbotene Drogen. Diese Unterscheidung „ ... basiert nicht auf sozialmedizinischen, pharmakologischen oder soziologisch/psychologischen Erkenntnissen ... „¹⁷, sondern wird drogenpolitisch mit dem Argument begründet, bestimmte Substanzen schädigen und gefährden die Volksgesundheit. Deshalb werden sie illegalisiert und jeglicher Umgang mit ihnen unter Strafe gestellt. Aus dieser Kriminalisierung und den damit verbundenen Re- pressalien, entwickelt sich für eine drogenkonsumierende Person im Laufe der Zeit ein erheblicher Leidens- bzw. Ausstiegsdruck, wie im Folgenden noch gezeigt wird. Während dieser Ausstiegsdruck vielfach noch positiv bewertet wird, ist sich eine zunehmend große Zahl von multiprofessionellen Experten darüber einig, dass die negativen Aspekte der Kriminalisierung von DrogenkonsumentInnen überwiegen.

In Anbetracht der folgenden Zahlen, erscheint zudem die Sozialschädlichkeit illega- ler Drogen gegenüber legaler Drogen erheblich geringer, weshalb die extreme Kriminalisierung von DrogenkonsumentInnen in Frage gestellt werden kann. So gab es 1993 beispielsweise 1.738 so genannte „Drogentote“ in Deutschland, aber insge- samt ca. 40 - 50.000 Tote im Zusammenhang mit Alkohol und 90.000 tabakbedingte Todesfälle.¹⁸ Der Gesetzgeber und die offizielle Drogenpolitik gehen dagegen von einer größeren Gefährlichkeit illegaler Drogen und einer weltweiten, epidemischen Ausweitung dieser aus, welche zum Schutz der BürgerInnen mit strikter Prohibition eingedämmt werden müsse. Damit rechtfertigt der Staat den Eingriff in die grundge- setzlich geschützte Intimsphäre und in elementare Freiheits- und Entfaltungsrechte.¹⁹

1972 wurde das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) geschaffen und löste das bis dahin bestehende Opiumgesetz ab. Die heutige Grundlage zum Umgang mit bestimmten Drogen und deren Verbot ist das inzwischen mehrfach novellierte Gesetz zur Neu- ordnung des Betäubungsmittelrechts, welches am 28. Juli 1981 in Kraft trat. Im ersten Abschnitt des BtMGs werden die vom Bundesgesundheitsamt erfassten BtM, die als Anlagen 1-3 dem Gesetzestext angefügt sind, folgendermaßen geglie- dert. In Liste I werden die „nicht verkehrsfähigen“ BtM, die nur illegal im Verkehr sein können, aufgeführt. Liste II beinhaltet die „verkehrsfähigen, aber nicht ver- schreibungsfähigen“ BtM und zur Liste III gehören die „verkehrs- und verschrei- bungsfähigen“ BtM.

Die Abschnitte zwei bis fünf sowie Abschnitt acht beinhalten Regelungen, welche hier nicht weiter relevant sind und deshalb nicht weiter beachtet werden. Im sechsten Abschnitt werden die Straftaten und Ordnungswidrigkeiten aufgeführt. Zusammenfassend geht daraus hervor, dass der Besitz, der Anbau, die Herstellung und der Handel mit illegalen Drogen strafbar ist. Der eigentliche Konsum ist dem- nach nur strafbar, wenn eine entsprechende Substanz beschlagnahmt werden kann, straffrei bleibt dabei jedoch die akute Intoxikation. Beim Umgang mit geringen Mengen zum Eigenbedarf, kann zudem von einer Bestrafung abgesehen werden. Hierzu fallen die Urteile der RichterInnen, analog zu ihrem Verständnis von Eigen- bedarf, sehr unterschiedlich aus.²⁰

Der siebte Abschnitt beinhaltet Sonderregelungen für betäubungsmittel-abhängige Straftäter, besteht seit der Neuordnung von 1981 und ist unter dem Schlagwort „Therapie statt Strafe“²¹ bekannt. Der Gesetzgeber wurde mit diesem Abschnitt der Erkenntnis gerecht, dass der Staat nicht nur Straftaten zu verfolgen und zu sanktio- nieren hat, sondern dass die Behandlung drogenabhängiger StraftäterInnen und deren Resozialisierung ein wirksames Mittel der Drogenkriminalitätsprophylaxe ist. Die Drogensucht sei in erster Linie nicht als ein kriminelles, sondern als ein gesellschaft- liches und pathologisches Problem zu betrachten, weshalb Drogenabhängige eher einer Therapie, als einer Bestrafung zugeführt werden sollten. In diesem Abschnitt werden den Gerichten drei Möglichkeiten gegeben, von einer Strafvollstreckung zu Gunsten einer „freiwilligen“ Therapie abzusehen. Dies sind die Zurückstellung der Strafvollstreckung, die Anrechnung und Strafaussetzung zur Bewährung und das Absehen von Strafverfolgung.²² In der Praxis entscheiden sich Drogenabhängige nach einer Festnahme oft dafür, schnell eine Therapie zu beantragen, um nicht ins Gefängnis zu müssen und ziehen somit die „freiwillige“ Therapie der Haftstrafe vor.

Der Umgang mit Drogen ist ein so genanntes „opferloses“ Delikt, d.h., die Polizei wird nicht durch die Anzeige eines Opfers über eine kriminelle Handlung in Kennt- nis gesetzt. Vielmehr rüstet die Polizei ihren Verfolgungsapparat immer weiter auf, um immer spezialisierter und technisierter, mit geheimdienstähnlichen Methoden, diese Delinquenz aktiv aufzuspüren. Wie Böllinger u.a. bilanzieren, setze der Ver- folgungsapparat weiterhin dort an, wo er Erfolge erziele: am Kleinhandel und somit bei den Personen, die zur Finanzierung ihres Eigenverbrauchs dealen. Demnach bleibe der Krieg gegen die Drogen vor allem ein Krieg gegen die Drogenkonsumen- tInnen.

Unterdessen ermöglicht der daraus resultierende Schwarzmarktkapitalismus astro- nomische Umsätze. Es wird geschätzt, dass jährlich mittlerweile ca. 500 Milliarden US-Dollar weltweit durch Drogenhandel umgesetzt werden, das in etwa dem ent- spricht, was die weltweite Automobilwirtschaft umsetzt. Die in Deutschland tatsäch- lich sichergestellte Drogenmenge wird von KriminalistInnen auf einen Anteil von 5- 10 % der real importierten Menge geschätzt.²³ Hierbei stellt sich aus verschiedensten Gründen die Frage, ob diese Quote nicht maßlos übertrieben ist, ob, in Anbetracht der Kosten des Verfolgungsapparates, diese Ausbeute zudem als zu gering bezeich- net werden kann und ohnehin nur der Legitimation eines fragwürdigen Repressions- systems dient.

„Entgegen der proklamierten Absicht des Gesetzgebers konzentriert sich die Straf- verfolgung in der Praxis nicht auf große kommerzielle Händler und Schmuggler, sondern vor allem auf Konsumenten, die im Zusammenhang mit geringen Mengen gefasst und schließlich verurteilt werden (...) In einer vorläufigen Auswertung der Entscheidungen des Zeitraums 1988 - 1990 beläuft sich der Prozentsatz der BtM- Entscheidungen im Rahmen der Konsumentendelikte gar auf 80,93 % (DEUTSCHER BUNDESTAG 1992).“²⁴

Zu den, aus der Drogenabhängigkeit zwangsläufig resultierenden Gesetzeskonflikten mit dem BtMG, kommt noch ein zweiter bedeutender Teil der justitiellen Aspekte des Leidensdrucks durch die Beschaffungskriminalität bzw. Begleit-, Folgekriminalität, oder -prostitution, hinzu.

Sind Drogenabhängige wegen einer kriminellen Handlung im Zusammenhang mit Drogen strafrechtlich auffällig geworden, unterscheidet das Gesetz zwischen direkter und indirekter Beschaffungskriminalität. Unter direkter Beschaffungskriminalität fällt der Besitz einer illegalen Droge sowie auch alle Straftaten, durch deren Bege- hung die Droge unmittelbar in Besitz gebracht werden soll.²⁵ Die indirekte Beschaf- fungskriminalität äußert sich in Straftaten, die zur Erlangung von Geld oder Sach- werten zur Finanzierung des Drogenbedarfs verübt werden. Der Sachschaden durch indirekte Beschaffungskriminalität beläuft sich nach Schätzungen auf jährliche 3,2 Milliarden D-Mark.²⁶

2.3. Soziale Aspekte

Der aus sozialen Bezügen resultierende Ausstiegsdruck kann durch das Handeln, Verhalten und Reden von Bezugspersonen und aus existenziellen Gründen verursacht werden. Als Bezugspersonen können dabei alle Menschen angesehen werden, die zum sozialen Umfeld gehören und somit in irgendeiner Beziehung zur betroffenen Person stehen. Der existenzielle Druck betrifft die Gefährdung und den Verlust von materiellen Lebensgrundlagen.

Druck durch Bezugspersonen

Auf unterschiedliche Art und Weise üben Bezugspersonen direkt und aktiv Leidensdruck auf eine betroffene Person aus oder bewirken, dass die Person selbst einen Problemdruck entwickelt, weil sie beispielsweise den Anspruch hat, ihren Bezugspersonen gerecht zu werden.

Dies können auch drogenkonsumierende Personen wie FreundInnen, TeilnehmerIn- nen einer Selbsthilfegruppe, MitbewohnerInnen, MitklientInnen oder MitpatientIn- nen einer Substitutionspraxis, Beratungsstelle oder Entgiftungsstation sein. Der Ausstiegswunsch kann sich beispielsweise durch eine Art Gruppendruck einer Selbsthilfegruppe entwickeln oder durch das Herabdosieren des Substituts einer nahe stehenden Person, was evtl. das Gefühl eines Zugzwanges auslöst.

Nicht szeneangehörige Bezugspersonen wie Eltern, Geschwister, Kinder, Verwandte, FreundInnen, Bekannte, PartnerInnen und andere nahe stehende Personen, üben in der Praxis häufig einen starken direkten Druck aus. Sie nehmen die „negativen“ Auswirkungen eines Drogenkonsums zumeist als erste wahr und, je nachdem in welchem Stadium sie den Konsum registrieren und wie sie diesen einschätzen, reagieren sie gelassen, wütend oder hilflos bis hysterisch darauf. Während sich in der Regel viele Bekannte distanzieren, verhalten sich enge FreundInnen ähnlich den Verwandten und üben eine Art „familiären“ Druck aus. Kontraproduktives Verhal- ten, wie Vorwürfe oder Finanzierung der Sucht sowie die Frage der Ursachen der Suchtentwicklung, sind in dieser Personengruppe ebenso sehr bedeutsam, jedoch hier nicht von Interesse. Der „familiäre“ Druck vollzieht sich beispielsweise durch moralische Appelle, gegebenenfalls Hausarrest, Kontaktsperre für FreundInnen, Liebes- und Kontaktentzug, Versagen der bisherigen finanziellen Unterstützung oder dem Rauswurf aus der elterlichen bzw. partnerschaftlichen Wohnung. „Viele Eltern empfinden den so genannten Drogenfall in der eigenen Familie als Katastrophe ...“²⁷ So geht es auch den anderen familiären Bezugspersonen, wobei sich die Gründe in erster Linie durch die öffentlich ausgesprochene Illegalität dieser Drogen erklären lassen. So assoziieren viele Bezugspersonen Verwicklungen mit der Polizei, die Einbuße ihres gesellschaftlichen Ansehens, sehen die Betroffenen in der „bösen“ Drogenszene, sich prostituieren, stehlen, und leben immer in der großen Angst vor dem baldigen Tod der Person. Bäuerle führt zwar die Fremdheit der Drogen und deren Unkalkulierbarkeit als häufige Angstursache auf, doch haben auch Bezugsper- sonen, die sich objektiv über mögliche Auswirkungen des illegalen Drogenkonsums informiert haben, mit solchen Ängsten zu kämpfen²⁸.

Einen großen Einfluss auf den Drogenkonsum haben auch nicht drogenkonsumieren- de PartnerInnen. Sind diese nicht dazu bereit, eine Beziehung in Kombination mit einem fortdauernden Drogenkonsum einzugehen, so scheint den betroffenen Perso- nen, in Anbetracht der Perspektiven Ehe, Kinder und geregeltem Leben, ein Ausstieg oftmals als sinnvoll.

Ein weiterer häufiger Grund des Ausstiegswunsches ist es, wenn sich ein Kind angekündigt hat. Nicht selten dosieren werdende Mütter umgehend mit einem Substi- tut ihren Bedarf herab, um das ungeborene, als unschuldig wahrgenommene Leben nicht zu gefährden. Ferner ziehen viele Frauen den Ausstieg, aus Angst das Sorge- recht zu verlieren oder ihrer Verantwortung nicht mehr nachkommen zu können, in Betracht. „Kinder tragen entscheidend zur Entwicklung eines drogenunspezifischen Lebensentwurfs bei.“²⁹

Auch Personen der Suchthilfe stellen Bezugspersonen dar und tragen zur Entstehung von Veränderungsdruck und -gründen bei. "Der Begriff der B.³⁰: `Professionelle B. ist die Führung einer helfenden Beziehung zwischen KlientIn und BeraterIn, und als solche ist sie ein problemzentrierter Interaktionsprozess.“³¹ Diese „helfenden Bezie- hungen“ können durch die Arbeit bzw. während der Arbeit von DrogenberaterInnen, ehrenamtlichen SuchthelferInnen, KrankenpflegerInnen, ArzthelferInnen, ÄrztInnen, TherapeutInnen und anderen Berufsgruppen entstehen bzw. geführt werden. Drogen- abhängige begründen teilweise ihren Therapieabbruch damit, dass die Bezugsperson in der Einrichtung krank oder im Urlaub war und somit die Person fehlte, die einer- seits eine stützende Beziehung bot, andererseits auch Druck ausübte.³² Selbstredend soll hier nicht die Einrichtung oder die entsprechende Person für das Handeln der KlientInnen verantwortlich gemacht werden. Vielmehr ist daran der Grad der Bedeu- tung von professionellen HelferInnen als Bezugspersonen zu ermessen.

Existenzieller Druck

Dieser Druck ist von außen initiiert und betrifft existenzielle, materielle Lebens- grundlagen. Potentielle Quellen dieses Druckes sind beispielsweise die Schule, ArbeitgeberInnen, Ausbildungsstellen, VermieterInnen sowie Arbeits- und Sozialäm- ter.

Durch die negativen Begleiterscheinungen des Drogenkonsums und dessen Illegali- tät, ist es vielen DrogenkonsumentInnen nicht möglich, auf Dauer gesellschaftlich unauffällig zu leben. Dies ist jedenfalls die gängige Annahme von Experten und der Öffentlichkeit, denn über „unauffällige“ DrogenkonsumentInnen gibt es nur vage Vermutungen - wegen ihrer Unauffälligkeit konnten sie noch nicht gezählt und beobachtet werden. Die psychiatrischen Ansätze zur Erklärung von Drogenabhän- gigkeit sind schon deshalb als problematisch zu betrachten, weil sie „(...) an klinisch oder polizeilich auffällig gewordenen Drogengebrauchern entwickelt und verallge- meinert worden sind - unter völliger Ausblendung sozialer, lebensgeschichtlicher und pharmakologischer Faktoren.“³³

Die Tatsache, dass eine große Zahl von DrogenkonsumentInnen früher oder später in vielfacher Hinsicht gesellschaftlich auffällig wird, nährt jedenfalls das in der Öffent- lichkeit oft gezeichnete eindimensionale Bild der „Einbahnstraße Heroin“, wonach schon dem erstmaligen Konsum zwangsläufig eine „Drogenkarriere“ mit „Endstation Gosse“ folgt.

2.4. Persönliche Aspekte

Es ist im Einzelfall schwierig zu unterscheiden, ob ein Druck von außen initiiert wird oder durch eigene Bedürfnisse entsteht. Die Grenzen verwischen und oft wird ein von außen initiierter Leidensdruck abgelöst durch einen persönlichen Problemdruck. Wenn zum Beispiel einer Kündigung eine Auseinandersetzung mit dem Thema Drogenkonsum folgt und Diskrepanzen zwischen dem aktuellen Leben und den persönlichen Zielen wahrgenommen werden, kann daraus folgen, dass der ursprüng- liche äußere Druck in den Hintergrund und der neu entstandene eigene innere Druck in den Vordergrund rückt.

Der persönliche Problemdruck kann demnach durch einen Prozess entstehen, wel- cher durch einen Impuls aus dem Bereich justitieller oder sozialer Leidensdruck angeregt wurde. Nachfolgend werden zwei weitere Faktoren, nämlich gesundheitli- che Probleme und Herauswachsen aus der Sucht, in der Fachsprache auch „ maturing out “ genannt, erläutert, welche einen selbst initiierten, inneren Problemdruck bewir- ken können.

Maturing out

„Jugendliche Abhängige entwickeln mit zunehmenden Alter die Tendenz, aus dem Heroinkonsum auszusteigen und mit 30 - 35 Jahren gänzlich aufzuhören.“³⁴ Dieser Prozess wird als Herauswachsen aus der Sucht bezeichnet. Er bestätige die Vermu- tungen, dass am Anfang der Ausbildung einer Heroinsucht, Ängste und Leiden jugendlicher Identitätskrisen stünden und diese mit fortschreitendem Alter überwun- den würden. Dies spricht für die Annahme der Befürworter der vierten Säule des Drogenhilfesystems - die Schadensminimierung und Überlebenshilfe -, dass Drogen- abhängigkeit eine zeitlich begrenzte Krisenphase im Leben eines Menschen ist, die es möglichst ohne Schaden zu überleben gilt.³⁵ Es „... stellt sich mit zunehmender Deutlichkeit heraus, dass Drogenkonsum und Drogenabhängigkeit mehr oder weni- ger vorübergehende Probleme der Adoleszenz, also zeitlich begrenzte Risikoperio- den darstellen. Die meisten „User“ wachsen langsam aus der Abhängigkeit ganz heraus oder gliedern sich ein in das Spektrum der “normalen“ Drogenkonsumen- ten.“³⁶ „Es gibt auch eine Art Wegdriften aus der Abhängigkeit ohne die Erfahrung einer tief greifenden emotionalen Krise und meist auch ohne rationale Entschei- dung.“³⁷ Die entscheidenden Einflüsse für einen dauerhaften Ablösungsprozess lägen, wie Langzeituntersuchungen ergaben, in der Verbesserung der schulischen und beruflichen Qualifikation, in positiven Erfolgserlebnissen im privaten und sozialen Umfeld sowie im persönlichen Reifeprozess. Die persönliche Reifung kann auch durch so genannte Schlüsselerlebnisse und der daraus folgenden Auseinander- setzung mit dem Erlebnis erfolgen. Diese können beispielsweise unerwartete Sterbe- fälle oder spirituelle Erlebnisse sein. Demnach ist das Herauswachsen aus der Dro- genabhängigkeit in diesem Sinne eher ein lebensgeschichtlicher denn ein therapeutischer Prozess. Daraus kann der Schluss gezogen werden, dass Drogenhilfe unter anderem die Aufgabe hat, soziale und berufliche Integrationsprozesse zu initiieren und zu unterstützen. Kriminalisierung³⁸ und soziale Ausgrenzung sind Faktoren, welche diesen Reifungsprozess blockieren und sich daher auf einen Ausstiegswunsch kontraproduktiv auswirken.

Gesundheitliche Probleme

Die gesundheitlichen Probleme, als Ursache eines Ausstiegswunsches, lassen sich in drei Bereiche aufteilen. Diese sind die Angst vor einer Ansteckung, z.B. mit HIV oder Hepatitis, durch Drogenkonsum und Beschaffungsprostitution, Folgeerkrankungen durch chronischen, langjährigen Drogenkonsum sowie Erkrankungen, die nicht in direktem Zusammenhang mit dem Drogenkonsum stehen.

Die Anstrengungen unterschiedlichster Gruppierungen, wie Streetworker, AIDS- Hilfe u.Ä., über die Jahre, lassen vermuten, dass die gesundheitlichen Risiken unter Drogengebrauchern hinreichend bekannt sind. Auch werden Informationsmaterialien betreffend „safer use“, mit Tips zum „sichereren Gebrauch“ von Drogen von ein- schlägigen Einrichtungen großzügig herausgegeben. Stellen sich jedoch beispiels- weise bei einer drogenabhängigen Person bereits Entzugssymptome ein, ist es dieser zumeist wichtiger sofort Abhilfe zu schaffen, als eine langwierige Suche nach sterilem Spritzbesteck aufzunehmen. Der Beschaffungsdruck einer entzügigen Person steigt mit der Intensität der Symptome. Dabei steigt auch die Erpressbarkeit durch Freier, ohne Kondom bedient zu werden, was ebenso erhebliche Ansteckungs- gefahren sowie ungewollte Schwangerschaften mit sich bringt. Die Angst vor diesen Gefahren und deren Folgen kann genauso zu einem Ausstiegswunsch beitragen, wie das Bestehen einer Infektion selbst.

Eine nachgewiesene HIV-Infektion kann einen Ausstiegswunsch fördern oder, in Anbetracht der Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Krankheitssymptomen, diesen in Selbstdestruktion untergehen lassen. Gehäuft auftretende Gesundheitsprobleme sind unter anderem Geschlechtskrankheiten, Unterernährung und Nährstoffmangeler- scheinungen sowie unbehandelte und sich somit verschlimmernde Leiden wie Abs- zesse, Zahnverfall und Venenentzündungen.³⁹ Dazu kommen psychische Belastun- gen wie Beschaffungsdruck, Angst vor Strafverfolgung, erniedrigende Bedingungen der Beschaffungsprostitution sowie traumatisierende Gewalt-, Missbrauchs- und Überdosierungserfahrungen.⁴⁰

Auch Krankheiten die nicht auf den Drogenkonsum zurückzuführen sind, können durch ihr Auftreten einen Ausstiegswunsch wecken. Dies können Krankheiten wie Krebs, Schlaganfälle, oder Diabetes sein. Ein längerer Krankenhausaufenthalt, beispielsweise wegen einer Operation, und eine lange Genesungsdauer, kann ebenfalls zu einem dauerhaften Ausstieg führen. Im Krankenhaus wird grundsätzlich entzogen, sofern keine Komplikationen zu erwarten sind, und etwaige lange Abstinenzphasen festigen möglicherweise den Ausstiegswunsch.

2.5. Zusammenfassung Ausstiegswunsch

Druck löst dann einen Ausstiegswunsch aus, sofern dieser nicht ignoriert oder abgewehrt wird. Er kann tatsächlich zum Ausstieg, aber auch zum Wiedereinstieg oder zur Verfestigung einer Drogenkarriere führen. Da sich ein Ausstiegsgrund in der persönlichen Wertung auch schnell zu einem Wiedereinstiegsgrund wandeln kann ist darin ein Dilemma des Ausstiegs zu sehen.

Der Druck von außen, durch Justiz und soziales Umfeld, bewirkt anstelle eines tatsächlich dauerhaft vollzogenen Ausstieges, eher Leidensdruck und somit Abwehrhaltungen, was oft zu einer Verfestigung der Drogenkarriere führt.

Persönlicher Problemdruck, also aus eigenen Bedürfnissen entstandener, bewirkt die Erhöhung der Veränderungswahrscheinlichkeit. Dadurch wird der Ausstieg wahrscheinlicher, die Veränderung eher tief greifend und somit dauerhaft. Dies gilt ebenso, wenn es gelingt, aus einem äußeren Leidensdruck einen inneren persönlichen Problemdruck zu initiieren und zu entwickeln.

Das Dilemma des Ausstiegs aus einer Opiatabhängigkeit besteht auch darin, dass eine frühzeitige Stigmatisierung oft zur Verstärkung subkultureller Identität oder Identifikation mit der Außenseiterrolle und dem subkulturellen Drogenmillieu führt. Die Verfestigung einer Drogenkarriere wird dann häufig durch soziale Desintegrati- on, beispielsweise dem Verlust von Freunden oder des Arbeitsplatzes, angestoßen bzw. beschleunigt. Die Verfolgung, Kriminalisierung, Stigmatisierung und soziale Ausgrenzung, fördern die Heimlichkeit des Konsums, behindern ein offenes Be- kenntnis zur Abhängigkeit und die offene Artikulation der Hilfsbedürftigkeit. Die Selbstheilungskräfte der Betroffenen und die Wahrnehmung von Hilfen jeglicher Art durch Drogenabhängige und Suchtgefährdete, werden auf diese Weise gelähmt. Dieser Effekt ist zu einem großen Teil auf die Prohibition zurückzuführen, weshalb folgender Schluss nahe liegt: die „Prohibition ist nicht nur unnütz, sie schadet“.⁴¹

3. Das Transtheoretische Modell (TTM) nach Prochaska

In diesem Kapitel werden vier Kernannahmen des TTM im Zusammenhang mit deren Entstehung erläutert. In empirischen Forschungen wurden diese mehrfach bestätigt. Dabei wurden eine Reihe weiterer zentraler Variablen für den Prozess der Verhaltensänderung identifiziert und bestätigt. Diese bilden unter anderem die in diesem Kapitel beschriebenen Kernkonstrukte des TTMs.

„Während die meisten dieser Konstrukte aus anderen Bereichen und Modellen entliehen sind, kommt dem TTM der Verdienst zu, diese zu integrieren und ein differenziertes aber zugleich pragmatisches Modell zur Beschreibung und Erklärung von Verhaltensänderung zu liefern.“⁴²

Die Veränderungsstrategien stellen eine Art von „kleinsten gemeinsamen Nennern“ der Psychotherapietheorien dar. Sie seien die Grundprinzipien und werden in der Literatur auch synonym als Veränderungsmethoden, - prozesse oder Verfahren des Wandels bezeichnet. Die Begriffe werden in dieser Arbeit mehr oder weniger will- kürlich verwandt.

Im darauf folgenden Punkt wird das Stufenmodell Prochaskas beschrieben, welches besagt, dass sich jede Verhaltensänderung in sechs bestimmten Phasen vollzieht. Es werden dafür die Begriffe Stadien des Wandels, Stufenmodell oder sechs Phasen der Veränderung gleichbedeutend verwendet. Im Punkt Integration der Strategien und Stufen werden die Zusammenhänge zwischen Veränderungsstrategien, auch - prozesse oder -methoden genannt, und den einzelnen Stadien des Wandels gezeigt. Im letzten Punkt dieses Kapitels wird das Spiralmodell erläutert. Dementsprechend vollzieht sich das Durchlaufen der Stadien nicht linear, sondern der Prozess ähnelt einer dreidimensionalen Spirale, mit positiver wie negativer Steigung.

3.1. Die Strategien zur Verhaltensänderung

DiClemente, Norcross und Prochaska haben in verschiedenen Forschungsprogrammen nach Mustern und Gemeinsamkeiten gesucht, nach denen Menschen selbstständig und erfolgreich unerwünschte Verhaltensweisen änderten. Diesen Forschungen gingen Überlegungen Prochaskas voraus, denen zufolge die große Zahl von Psychotherapien Gemeinsamkeiten aufweisen.

„Ich ging der Frage nach, ob es einen Weg gab, die tiefen Einsichten der Psychoana- lyse, die wirksamen Techniken der Verhaltenstherapie, die experimentellen Metho- den der kognitiven Therapien, die befreiende Philosophie der Daseinsanalyse und die menschlichen Qualitäten der humanistischen Psychotherapie miteinander zu verbin- den.“⁴³

Er beschreibt es als Ironie, dass sich die wesentlichen Therapietheorien nicht darüber einig seien, was ein Patient ändern solle, bzw. unter welchem Problem dieser leide, jedoch bestünde weitaus größere Übereinstimmung darin, wie der Wandel herbeige- führt werden könne. Prochaska suchte nach gemeinsamen Komponenten und Ver- bindungen der wichtigsten Therapieschulen und verglich diese. Dabei arbeitete er mittels vergleichender Analyse, die Prinzipien und Methoden des Wandels, welche von den jeweiligen Systemen vertreten und angewandt werden, heraus und fasste die unzähligen Therapietheorien in wenige Grundprinzipien zusammen.⁴⁴ Diese Grund- prinzipien bezeichnet er als Veränderungsmethoden, wobei als solche jede Tätigkeit betrachtet werden kann, welche einer Person dabei helfen soll, ihr Denken, Fühlen oder Verhalten zu ändern.⁴⁵

In der folgenden Tabelle ist ersichtlich, dass nicht jedes der bedeutenden Psychothe- rapiesysteme sämtliche dieser Methoden nutzt. Im Wesentlichen verwenden jedoch alle Therapien zwei oder mehrere dieser Methoden, um eine Veränderung herbeizu- führen.

Tabelle 1: Überblick über die wichtigsten Theorien der Psychotherapie

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten⁴⁶

Quelle: Prochaska u.a., 1997, S. 29

Um herauszufinden, mit welcher Häufigkeit die verschiedenen, genannten Verände- rungsmethoden der Psychotherapiesysteme von Selbstveränderern angewandt werden, begannen Prochaska u.a. ihre Untersuchungen mit der Befragung von 200 Rauchern. Die Testpersonen hatten bei ihrer Entwöhnung weitestgehend auf professionelle Hilfe verzichtet und wurden anhand einer Liste befragt, wie oft sie die jeweilige Methode angewandt hatten.⁴⁷

Eine Frau gab zur Antwort: “Das hängt davon ab, von wann Sie sprechen. Es gab Zeiten, da habe ich eine ganz bestimmte Methode angewandt, und dann wieder andere, in denen ich sie überhaupt nicht angewandt habe.“⁴⁸ Die Forscher zogen daraus den Schluss, dass sich Veränderung in einer Abfolge von verschiedenen Stadien vollzieht. Das Denkmodell der Veränderungsstadien ermöglichte es ihnen dann, die unterschiedlichen Veränderungsmethoden, welche, theoretisch betrachtet, unvereinbaren Psychotherapiesystemen entstammten, zueinander in Beziehung zu setzen. Auf die ursprüngliche Forschungsfrage, welche Mittel die einzelnen Men- schen auf ihrem Weg zum Veränderungsziel wählen, folgte die Entdeckung, dass die Menschen, welche sich erfolgreich änderten, bestimmte Mittel nur zu bestimmten Situationen und Zeiten einsetzten. Wenn eine Situation eine neue Herangehensweise erforderte, nutzten sie ein anderes adäquates Mittel. Die Forscher fanden heraus, dass diese bestimmten Zeiten, von einer Person zur nächsten, stets dieselben blieben und von der bearbeiteten Problematik unabhängig waren.

Bis zu diesen Erkenntnissen war sich die Fachwelt über Verhaltensänderungsprozesse im Unklaren.⁴⁹ In den damaligen Verhaltensmodellen wurde die Verhaltensänderung, zum Beispiel vom Raucher zum Nichtraucher, als einstufiger Prozess betrachtet, der nur mit dem Erreichen des Ziels, Nichtraucher zu sein oder einem Fehlversuch enden konnte.⁵⁰

Im Folgenden wird die Verhaltensänderung als sechsstufiger Prozess beschrieben.

3.2. Das Stufenmodell

Auf Grund empirischer Arbeiten stellen Prochaska u.a. fest, dass sich ein Prozess der Veränderung in fünf bzw. sechs aufeinander aufbauenden Stufen einteilen lässt. Die Zeiträume, die einzelne Personen in diesen Stufen verbringen, können individuell stark variieren. Dieses Verständnis von Veränderungsprozessen trägt der zeitlichen Dimension ebenso Rechnung, wie dem Prozesscharakter von Veränderung. „Für eine erfolgreiche Veränderung eines Problemverhaltens ist jedoch das Durch- laufen aller Stufen und das Umsetzen der in diesen Stufen relevanten Verhaltenspro- zesse („processes of change“, s.u.) essenziell, da ansonsten das Risiko für Rückfälle in ungünstige Verhaltensgewohnheiten deutlich erhöht ist (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992)“⁵¹

Der Phasenverlauf eines Veränderungsprozesses kann anhand einer fiktiven Person wie folgt beschrieben und benannt werden:⁵²

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten ^{53 54 55 56 57 58}

In der Literatur wird teilweise widersprüchlich über das Stufenmodell berichtet. Giebel⁵⁹ beschreibt beispielsweise fünf Stufen, Miller u.a.⁶⁰ nennen die sechste Stufe das Stadium des Rückfalls, während diese bei Prochaska u.a.⁶¹ als Schlußstadium, bei Keller u.a.⁶² wiederum als Stabilisierungsstufe bezeichnet wird. Giebel und Miller u.a. berufen sich dabei auf unterschiedliche Quellen Prochaskas. Die ersten 5 Stadien unterscheiden sich inhaltlich nicht, der Unterschied liegt jeweils lediglich im Schlußstadium.

Nach Prochaska u.a. kann der Rückfall, entgegen des oben dargestellten Modells, nicht als eigenes Stadium angesehen werden, auch wenn er über einen längeren Zeitraum anhält, vielmehr ist der Rückfall ein Ereignis.⁶³ Durch das Erleben eines Rückfalls, tritt eine Person entweder erneut in den Prozess des Wandels ein oder geht in den Stadien zurück, um beispielsweise im Stadium des Nachdenkens zu verweilen, Lehren aus den gescheiterten Bemühungen zu ziehen, um, zum gegebenen Zeitpunkt, in das nächste Stadium vorzudringen.⁶⁴

„Ein Zurückfallen in eine frühere Stufe wird allgemein als Regression bezeichnet; eine Regression von der Handlungs- oder Aufrechterhaltungsstufe auf eine frühere Stufe wird als Rückfall definiert. Nachdem in früheren Arbeiten der Rückfall als eigene Stufe aufgefasst wurde, wird er heute als integraler Bestandteil des Veränderungsprozesses verstanden.“⁶⁵

Das Fehlen des Schlußstadiums bei Giebel ist insofern argumentierbar, als dass dieses nicht unbedingt ein wirkliches Stadium des Wandels darstellt. Mit Erreichen des Schlußstadiums können alle Änderungen vollzogen sein, so dass keine Verände- rungsmethoden mehr angewandt werden. In diesem Stadium kann der Moment des Ausstiegs aus dem Prozess des Wandels, bzw. die Zeit nach dem erfolgreichen Wandel gesehen werden.

Grimley u.a. führen an, dass die Unterscheidung in fünfte und sechste Stufe gerade bei nicht lebensnotwendigen Genussmitteln, wie z.B. Nikotingenuss, Sinn macht. Bei Rauchern schreite der Festigungsprozess in der Aufrechterhaltungsstufe, teils über viele Jahre, bis zur Stabilisierung des Zielverhaltens voran. Insofern erreichen diese ein Schlußstadium, in dem „einhundertprozentige Zuversicht“ das Zielverhalten beizubehalten, und „nullprozentige Versuchung“ für einen Rückfall besteht. In anderen Verhaltensbereichen, wie z.B. bei körperlicher Aktivität oder gesunder Ernährung, müsse dagegen davon ausgegangen werden, dass eine lebenslange Auseinandersetzung mit den Versuchungssituationen erfolgt und keine endgültige Stabilisierung des Zielverhaltens eintreten kann. In welchen Verhaltensbereichen die Unterscheidung zwischen Aufrechterhaltung und Stabilisierung angebracht ist, sei bis dato nicht empirisch untersucht worden.⁶⁶

Aus den Ausführungen Grimleys u.a. folgt, dass die Stufenunterscheidung, gemäß dem oben dargestellten 6-Phasen-Modell für Opiatabhängige, schlüssig ist und Sinn macht. Deshalb soll es hier den weiteren Ausführungen zu Grunde gelegt werden.

3.3. Integration der Strategien und Stufen

Um herauszufinden, ob die Methoden in den verschiedenen Stadien gleich nützlich oder ob einzelne Methoden in bestimmten Stadien besonders effektiv sind, begannen Prochaska u.a. mit weiteren Untersuchungen. Sie interviewten über einen Zeitraum von zwei Jahren, 1000 Raucher, 500 in den USA und 500 in England. Gleichzeitig wurden Daten von 800 übergewichtigen Personen, welche aus eigener Kraft abzu- nehmen versuchten, gesammelt. Aus den anfänglich einfachen Interviews wurde mit der Zeit eine Erhebung komplexer Datensätze. Durch die Auswertung der Daten konnten systematische Beziehungen zwischen den Veränderungsstadien und den Veränderungsmethoden festgestellt werden.⁶⁷

In der Abbildung 1 wird ersichtlich, welche Veränderungsmethoden von erfolgrei- chen Selbstveränderern in den verschiedenen Stadien angewandt wurden. Da die Menschen, die sich selbst ohne professionelle Hilfe ändern, nicht an theoretische oder philosophische Vorschriften gebunden sind, haben sie die freie Methodenwahl. Die Vorgehensweise, die Daten von erfolgreichen Selbstveränderern zu verwenden, veranlasste Prochaska u.a. daraus den Schluss zu ziehen, dass die den entsprechen- den Stadien zugeordneten Veränderungsmethoden, auch die nützlichsten sind. Die Forscher sehen es als eindeutig bestätigt an, dass der erfolgreiche Abschluss gewisser Stadien mit der erfolgreichen Anwendung der entsprechenden Methoden zusammen- hängt.⁶⁸

„Die Integration der beiden Konzepte, Stufen und Strategien erlaubt eine stufen- und verhaltensspezifische Intervention, die das gezielte Fördern des Fortschritts von Stufe zu Stufe ermöglicht.“⁶⁹

Abbildung 1: Stadien des Wandels, in denen bestimmte Veränderungsmethoden am nützlichsten sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Prochaska u.a., 1997, S. 67

Abbildung 2: Gruppenzuordnung der Veränderungsmethoden und Stadien:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Das Modell der Veränderungsstadien wurde durch weitere neun Studien mit 3473 Probanden untersucht. Es wurde sowohl auf eine breite Streuung der untersuchten Verhaltensweisen (Raucherentwöhnung, Alkoholmissbrauch, Kokainmißbrauch, Fettreduzierung, Sport, Heroinmissbrauch, Reduktion des Ansteckungsrisikos für HIV, Disstress, Gewichtskontrolle) als auch wie auf die Verschiedenartigkeit der untersuchten Population geachtet. Dabei wurde die Generalisierbarkeit der Verände- rungsmethoden, dort Änderungsprozesse genannt, für verschiedene Problemverhal- ten bewiesen. Ferner wurde die Methodenzuordnung zu den Stadien und damit die Unterteilung in behaviorale ⁷⁰ und kognitive ⁷¹ Prozesse gemäß Abbildung 2 bestätigt.⁷²

Keller, Wayne, Velicer und Prochaska veröffentlichten 1999 dagegen die Integration von Stufen und wesentlichen Veränderungsstrategien. Diese Veröffentlichung findet in der Abbildung 3 ihre Entsprechung.

Abbildung 3: Integration von Stufen und wesentlichen Veränderungsstrate- gien

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der Unterschied liegt einerseits in abweichenden Bezeichnungen der Methoden, wobei sie sich, nach der jeweiligen Beschreibung in der Literatur, inhaltlich decken. Andererseits wird hier bei Keller u.a. eine weitere Methode, die Neubewertung der persönlichen Umwelt, angeführt sowie zwei Methoden, Selbstverpflichtung und Nutzen hilfreicher Beziehungen, um ein Stadium früher angesiedelt.

Abschließend muss hier noch betont werden, dass die Integration der Strategien und Stufen, wie sie oben beschrieben wird, auf zahlreichen empirischen Studien basiert und somit eine Verallgemeinerung verschiedener Verhaltensbereiche darstellt. Die Zuordnung der Strategien zu den Stufen ist vom jeweiligen Verhaltensbereich abhängig und unterliegt daher geringfügigen Abweichungen.⁷³

3.4. Das Spiralmodell

Das Spiralmodell macht den nicht-linearen Prozesscharakter eines persönlichen Wandels deutlich. Prochaska u.a. zeichneten durch das Spiralmodell ein dreidimen- sionales Bild zur Erklärung des Veränderungsprozesses. Durch die Steigung erhält der „Kreislauf des Wandels“ eine dritte Dimension, welche dem nicht-linearen Prozesscharakter Rechnung trägt. Die Abbildung 4 stellt das Spiralmodell graphisch dar.

Vergleicht man einen Wandel mit der Überwindung einer Höhendifferenz, bedeutet der nicht-lineare Prozess, dass der Weg keine konstante Steigung aufweist. Vielmehr verläuft der Weg zeitweilig waagerecht, ohne Steigung, was einem Verharren in einem Stadium gleichkommt. Oder er führt bergab, auf eine bereits passierte Stufe zurück, was einem Rückfall entspricht. Wird der Weg nicht gründlich nach den individuellen Gegebenheiten gewählt, kann er über- oder unterfordern und zu Rück- schlägen, wie beispielsweise einem Abstieg oder Absturz in frühere Stufen führen.⁷⁴

„(...) die meisten erfolgreichen Selbstveränderer durchlaufen die einzelnen Stadien drei- oder viermal, bevor sie den Gipfel erreichen und den Kreislauf verlassen.“⁷⁵

Menschen, welche ein problematisches Verhalten entwickeln, gelangen damit automatisch in das Vorstadium des Nachdenkens, obgleich dies nicht auch automatisch bedeutet, dass sich ein Wandel vollzieht. Zudem befindet sich weniger die Person selbst in einem dieser Stadien, als vielmehr die jeweilige Verhaltensweise. Dies wird daran deutlich, dass eine Person gleichzeitig mit verschiedenen Verhaltensweisen in unterschiedlichen Stadien sein kann.

Abbildung 4: Die Spirale des Wandels

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Prochaska u.a., 1997, S. 61

4. Veränderungsstadien und -prozesse Opiatabhängiger

In diesem Kapitel werden die Stadien der Veränderung und die Veränderungsmetho- den, den problematischen Konsum von Opiaten betreffend, speziell das Suchtverhal- ten wie es bei opiatabhängigen Menschen auftritt, beschrieben. Die Veränderungs- methoden werden in der Literatur auch synonym als Veränderungsprozesse, - strategien oder Verfahren des Wandels bezeichnet. Die Darstellung der Verände- rungsmethode ist zugleich auch eine Beschreibung des Veränderungsprozesses - der Unterschied liegt lediglich in der Betrachtungsweise. Vollzieht eine Person einen Wandel, dann durchläuft sie die beschriebenen Veränderungsprozesse. Will sie einen Wandel bewusst und geplant herbeiführen und wendet die Veränderungsprozesse an, um in den Stadien des Wandels vorwärts zu kommen, so passt eher der Terminus Veränderungsmethoden.

Die Veränderungsmethoden werden im Folgenden den Stadien angegliedert beschrieben, in denen ihre Anwendung beginnt bzw. sie ihren Schwerpunkt finden. Wie oben aus der tabellarischen Übersicht der Integration der Stadien und Strategien hervorgeht, werden die Methoden über mehrere Stadien hinweg angewandt⁷⁶.

Die hier dargestellte Methodenzuordnung hat im TTM allgemeine Gültigkeit, d.h. sie ist nicht explizit und ausschließlich an Opiatabhängigen entwickelt worden. Viel- mehr wurden die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen und Verhaltensbereiche zusammen ausgewertet. Dabei wurde auch Suchtverhalten in Zusammenhang mit Nikotin, Alkohol und Kokain in verschiedenen Studien untersucht.⁷⁷ Der Bezug zu Opiatabhängigen wird daher im Folgenden hergestellt, in dem entsprechende Bei- spiele gewählt, Besonderheiten des Opiatkonsums hervorgehoben und spezifische Fragen aufgeworfen werden.

Keller u.a. bezeichnen es als Notwendigkeit, vor der Anwendung von Interventionen, die TTM-Konstrukte bereichsspezifischen empirischen Überprüfungen zu unterzie- hen.⁷⁸

Das unten beschriebene Beratungskonzept für KlientInnen mit Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenkonsum, die Motivierende Gesprächsführung ⁷⁹, liefert Strategien und Grundsätze für die BeraterInnen, welche auf Basis des TTM und unter Berücksichtigung der Suchtspezifika, anhand ebensolcher bereichsspezifischen empirischen Untersuchungen entwickelt wurden. Doch auch hier wurden nicht explizit die Methoden untersucht, die erfolgreiche Selbstveränderer anwandten. Vielmehr wurde die Wirksamkeit des Beratungskonzeptes untersucht.

Die Motivierende Gesprächsführung gibt Hinweise darauf, wie sich die Gewichtung der Veränderungsmethoden bei süchtigen Menschen verhält. Diese Methodenge- wichtung, die Besonderheiten des Stoffs Heroin und die Dynamik der Abhängigkeit sowie die Sucht nach diesem Stoff, soll in die folgenden Ausführungen einfließen.

Im Anhang II befindet sich eine herausklappbare Tabellarische Übersicht der Integ- ration von Stadien und Strategien des TTM. Sie soll im Folgenden während des Lesens zur besseren Orientierung und Wahrung des Überblickes dienen.

4.1. Das Vorstadium des Nachdenkens

Wer seine Geschichte nicht kennt, ist dazu verdammt, sie zu wiederholen. Chinesisches Sprichwort

Das erste Stadium im Prozess eines Wandels, das auch als das Stadium der Absichts- losigkeit ⁸⁰ bezeichnet wird, zeichnet sich dadurch aus, dass die Menschen, die sich darin befinden, kein Bewusstsein über ihr Problem entwickelt haben und somit auch nicht die Absicht haben, irgendetwas zu ändern. Obwohl bereits das soziale Umfeld, wie Familienangehörige und Freunde das Problem erahnen oder auch schon klar erkannt haben, fühlen sich die Betroffenen immer noch unerkannt und können nicht zugeben, dass sie ein Problem haben. Sie vermeiden es, Informationen über ihre Probleme zu erlangen und bewegen sich dadurch auf einem relativ niedrigen Wis- sensstand über die Konsequenzen ihres Verhaltens. Sie sind der Meinung, dass sich die anderen ändern sollen anstatt sie selbst.⁸¹

Menschen im Vorstadium des Nachdenkens kennzeichnen sich durch das „Nicht- wahrhabenwollen“ ihres Problems und durch das Abwälzen der eigenen Verantwor- tung auf Faktoren, wie z.B. die Gesellschaft oder die eigene Vergangenheit. Sie fühlen sich mutlos und hoffnungslos, was zur Auswirkung hat, dass sie sich weder über ihr Problem informieren noch darüber reden.⁸² Das Hauptmerkmal für Personen in diesem Stadium der Absichtslosigkeit ist der Widerstand gegen das Erkennen und Verändern des eigenen Problemverhaltens. Sie gelten deshalb oft als „nicht thera- pierbar“ bzw. als „unmotiviert“.⁸³

Diese Verdrängung birgt eine gewisse Sicherheit im eigenen Verhalten. Es gibt scheinbar keinen Grund in diesem Stadium zu scheitern, da es keine gesteckten Ziele gibt. Genauso fühlen sich Menschen im Vorstadium des Nachdenkens frei von gesellschaftlichem Druck. Sie signalisieren eine klare Abwehrhaltung gegenüber den Konfrontationen mit ihrem Problem und werden dadurch i.d.R. von ihrem sozialen Umfeld in Ruhe gelassen. Erst wenn sie dazu fähig sind, ihre Verteidigungshaltung aufzugeben und sie nicht mehr alles abblocken, können sie den ersten Schritt nach vorne tun. Bei den meisten Menschen im Vorstadium des Nachdenkens, treten diese psychischen Schutzmechanismen in den Variationen Leugnen und Verharmlosen, Rationalisierung, Projektion und Verschiebung sowie Internalisierung auf.⁸⁴

Menschen im Vorstadium des Nachdenkens und der Absichtslosigkeit befinden sich oft in einer Stagnation, die aus der eigenen Entmutigung hervorgeht Sie verharren in einer Situation, die sie als ihr Schicksal akzeptieren, da entweder vorhergegangene Problemlösungen fehlschlugen oder aber nie stattgefunden haben. Diese Menschen haben keinen Mut, einen möglichen Wandel herbeizuführen und geben sich somit selbst auf. Dadurch “... geben sie ihren Problemen nach und haben das Gefühl, das Leben sei an ihnen vorbeigegangen“.⁸⁵

An dieser Stelle spielt die Frage, ab wann in das Problemverhalten von außen eingegriffen werden sollte bzw. muss, eine wichtige Rolle. Ist es denn sinnvoll, Menschen, die scheinbar keine Probleme mit sich haben, dabei helfen zu wollen, sich zu ändern? Eine relativ populäre Meinung der Vertreter des so genannten Abstinenzparadigmas ist die Theorie des Leidensdruckes. Die Süchtigen seien erst dann in der Lage, die eigene Situation zu verändern, wenn das persönliche Leid so groß sei, dass kein anderer Ausweg mehr gesehen werde, als mit der Droge aufzuhören.

Demgegenüber steht in der akzeptierenden Drogenarbeit die Erfahrung, dass ein Mensch nicht erst an seinem persönlichen Tiefpunkt angelangt sein muss, um sein Problemverhalten erkennen und ändern zu können. Der Begriff des Tiefpunktes beschreibt im Zusammenhang mit Sucht, einen Zustand der Verelendung, in dem eine Person physisch, psychisch und sozial an ihrer Belastungsgrenze steht. Vertreter der so genannten Leidensdrucktheorie sind der Ansicht, dass eine Person erst durch den Leidensdruck bei Erreichen des persönlichen Tiefpunktes genügend Motivation für eine nachhaltige Veränderung erhält.⁸⁶ Das Erreichen eines persönlichen Tief- punktes in der Opiatsucht kann mit erheblichen Begleiterkrankungen, wie starkem Gewichtsverlust durch mangelhafte Ernährung, Infektionen, wie Hepatitis (A,B,C), HIV, und der Bildung von Abszessen einhergehen, die einerseits schmerzvoll sein können und andererseits eine enorme Lebensgefahr darstellen. Vergleicht man die Idee des Leidensdruckes mit rein körperlichen Störungen wie Herzkrankheiten oder Krebssymptomen, wird die Fragwürdigkeit sichtbar. Hierbei würde sich kein/e MedizinerIn scheuen, erste Hilfemaßnahmen auf schnellstem Wege einzuleiten, da die Erfolgsaussichten mit dem frühzeitigen Erkennen und Behandeln steigen. Bei psychischen und sozialen Problemen sind die Heilungsaussichten i.d.R. ebenfalls signifikant besser, je leichter sie sind und je kürzer die Menschen darunter zu leiden hatten.⁸⁷

4.1.1 Steigerung des Problembewusstseins

Der erste Schritt auf dem Weg problematisches Verhalten zu verändern besteht darin, sich dessen bewusst zu werden. Wie oben beschrieben, ist es charakteristisch für das Vorstadium des Nachdenkens, dass Probleme und die Anzeichen dafür nicht wahrge- nommen oder ignoriert werden, und dass entsprechende Hinweise und Informationen abgewehrt werden. Wie in der Praxis und der einschlägigen Literatur vielfach zu sehen ist, reagieren Opiatabghängige sehr stark mit Abwehrhaltungen auf Hinweise bezüglich ihres problematischen Verhaltens und auf Verhaltensänderungen an sich. So werden beispielsweise Behandlungsabbrüche, von Suchthelfern oft mit zu großen Widerständen bei den Betroffenen erklärt, wie die Erfahrung zeigt. Schwerpunktmä- ßig wird im Vorstadium des Nachdenkens das Bewusstsein bezüglich der Abwehr- haltungen, im Stadium des Nachdenkens das Bewusstsein über das problematische Verhalten, dessen Folgen und mögliche Veränderungswege gesteigert.

Den Widerständen entgegenzuarbeiten, sie zu reduzieren oder zu umgehen bedeutet in erster Linie, zu verstehen welche es sind, wie sie funktionieren und welchen Sinn sie haben.

Prochaska u.a. beschreiben folgende vier Typen von Abwehrhaltungen.

Leugnen und Verharmlosen

„Die wahrscheinlich häufigste Verteidigungsreaktion, das Leugnen, schützt uns durch die Weigerung, unangenehme Ereignisse überhaupt zur Kenntnis zu neh- men.“⁸⁸ Dieses Phänomen lässt sich alltäglich feststellen, wenn etwa Raucher leug- nen ihr Husten käme vom Rauchen. Andererseits streiten viele Personen den Alko- holkonsum trotz „Fahne“ ab, andere, mit auffällig kleinen Pupillen, wollen kein Heroin konsumiert haben. Selbst positive Befunde von Urinkontrollen auf Entgif- tungsstationen oder im Rahmen einer Substitution werden nahezu grundsätzlich verleugnet.⁸⁹ Darüber hinaus verharmlosen Substituenten oft ihre tägliche Dosis Methadon durch die Bezeichnung „Medizin“ anstelle von „Suchtmittel“ oder blenden ihren fast täglichen Beikonsum anderer Drogen und Medikamenten aus ihrem Be- wusstsein aus.⁹⁰

Rationalisierung

Durch eine Rationalisierung oder Intellektualisierung wird versucht, eine unvernünf- tige, unerwünschte oder ungesunde Verhaltensweise durch plausible Erklärungen zu rechtfertigen oder ihr durch abstrakte Analysen ihre persönliche Bedeutung zu nehmen. Sie erscheinen oft wohlbegründet, haben aber bei genauerem Hinsehen Lücken.⁹¹ Eine im Café Nautilus beiläufig aufgeschnappte Rationalisierung besagte beispielsweise, dass doch die ganze Gesellschaft süchtig sei. Alle Menschen würden sich doch mit irgendetwas "zu machen", warum also solle es nicht in Ordnung sein, Heroin zu konsumieren.

Projektion und Verschiebung

Ist jemand unfähig bzw. hat Angst davor, seine Aufmerksamkeit auf die Ursache seiner Probleme zu richten, sucht diese Person unter Umständen bei jemandem oder etwas anderem. Dabei wird es zur Verteidigungshaltung, die Quelle des Schmerzes oder des Unbehagens auf etwas oder jemanden anderes als uns selbst zu übertragen. In der Praxis ist zu beobachten, dass opiatabhängige Menschen ständig nach Verantwortlichen ihres Tuns suchen. Mittels Schuldzuweisungen wird versucht, das Problem nach außen zu richten, wobei die Frustration, der Ärger oder die Depression an einer Ersatzperson oder einem Ersatzobjekt ausgelassen wird.⁹²

Selbstbezichtigung (Internalisierung)

Man kann seine Gefühle auch so verdrehen, dass man sich stets selbst der Schmerzursache bezichtigt und das Zutun anderer Personen ausblendet. Menschen, die stets bei sich nach Schuld suchen und nicht in der Lage sind, ihre Gefühle in angemessener Weise zum Ausdruck zu bringen, „schlucken“ diese „herunter“. Die Folge können beispielsweise gewohnheitsmäßige Selbstanklage, Selbstbeschuldigung, geringes Selbstwertgefühl und Depression sein.⁹³

Miller u.a. führen an, dass bei süchtigen Menschen das Auftreten von Widerständen auch oft auf Ambivalenzkonflikte zurückzuführen ist. Menschen mit Abhängigkeits- problemen beginnen eine Behandlung in der Regel mit ambivalenten Einstellungen.⁹⁴ Aus diesem Grunde scheint es besonders wichtig, beim Steigern des Bewusstseins eine gesteigerte Aufmerksamkeit auf ambivalente Gefühle zu richten.⁹⁵ „Mit der Ambivalenz zu arbeiten, bedeutet in vielen Fällen, mit dem Kern des Problems zu arbeiten.“⁹⁶

Darüber hinaus zählen Miller u.a. im Rahmen der Motivierenden Gesprächsführung, vier Kategorien von Widerstandsverhalten im speziellen Kontext professioneller Beratung auf.⁹⁷

Je bewusster die Abwehrhaltungen werden und je weiter sie zurück gehen, desto näher kommt der Wechsel in das Stadium des Nachdenkens. Die Steigerung des Problembewusstseins vollzieht sich hauptsächlich im Stadium des Nachdenkens.

Dies geschieht einerseits dadurch, dass die Betroffenen nun offen für entsprechende Informationen und Gefühle sind, und sie andererseits, im Rahmen des über das Problem Nachdenkens, gezielt Informationen suchen und verschiedene Aspekte beleuchten. Die im Stadium des Nachdenkens ebenfalls angewandte Methode des Wachrüttelns der Emotionen ⁹⁸ trägt ebenso zur Steigerung des Problembewusstseins bei.

Die hier beschriebenen Abwehrhaltungen sorgen in der Regel für Probleme in der Beziehung zum sozialen Umfeld. Mit dem Schwinden der Abwehrhaltungen können Beziehungen zu Menschen neu aufleben, so dass diese als Stützende Beziehungen genutzt werden. Das Nutzen von stützenden Beziehungen ist eine Methode, die im Vorbereitungsstadium besonders wichtig ist, sie kann jedoch über alle Stadien hinweg hilfreich sein.⁹⁹

Umsetzung und Techniken

Steigerung des Problembewusstseins ist einerseits durch das Beschaffen und Nutzen von Informationen, andererseits durch Selbstexploration zu erreichen. Bücher, Broschüren und Fernsehsendungen können beispielsweise der Informationsbeschaf- fung ienen. Außerdem sind durch die Teilnahme an Selbsthilfegruppen und Bera- tungsgesprächen mit ÄrztInnen, TherapeutInnen, DrogenberaterInnen und anderen Personen, Informationen über das Problemverhalten zu erlangen. Auch können auf diesem Wege Hilfen und Anregungen zur Selbstexploration erhalten werden. Bei- spielsweise können die Erzählungen einer anderen Person in einer Selbsthilfegruppe zu eigenem Erkenntnisgewinn führen.

Ferner ist es möglich, ohne die Hilfe anderer Personen zu einem höheren Bewusst- sein bezüglich des eigenen Problemverhaltens zu gelangen. Zur Selbsterforschung kann man sich zur Funktion des persönlichen Problemverhaltens beispielsweise so genannte „W-Fragen“, wie z.Bsp. „Wann konsumiere ich was? Warum tue ich das? Was hat das für einen Sinn für mich?“ stellen. Dabei ist es von besonderer Wichtig- keit, die eigenen Gefühle wertfrei zu untersuchen. Wie oben beschrieben, sind ambivalente Gefühle charakteristisch für Personen in den ersten beiden Stadien. Die Gefühle, die gegen eine Veränderung und für den fortgesetzten Drogenkonsum sprechen, müssen ebenso gewürdigt, respektiert und untersucht werden, wie die „erwünschten“, der Veränderung dienlichen Gefühle. Werden diese Gefühle ver- nachlässigt, können sie zu Widerständen führen oder als mangelnde Motivation fehlgedeutet werden.

Die Analyse des Widerstandes ist einerseits Methode der Psychoanalyse nach Freud und kann andererseits, wie oben beschrieben, mit Hilfe Dritter, ebenso in Eigenregie erfolgen.¹⁰⁰

4.1.2 Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen (Soziale Befreiung)

Das Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen zielt auf jede Art von Anregung aus der persönlichen Umgebung, welche die Veränderungsbemühungen unterstützt oder stärkt. Diese Anregungen können bei der Stärkung der Persönlichkeit und der Selbstachtung unterstützen, den Handlungsspielraum vergrößern und den Glauben an die eigenen Kräfte und Fähigkeiten erweitern. Die soziale Befreiung kann darin bestehen, dass sich den Betroffene mehr Alternativen und Wahlmöglichkeiten bezüglich problematischer Situationen und Verhaltensweisen erschließen. Ferner können öffentliche Unterstützung und Informationen genutzt werden. Angewandt wird diese Methode bis ins Handlungsstadium.¹⁰¹

Umsetzung und Techniken

Eine Möglichkeit förderliche Umweltbedingungen wahrzunehmen, kann beispiels- weise sein, regelmäßig an Selbsthilfegruppen teilzunehmen und nach Freizeitbe- schäftigungen mit Personen dieses Kreises zu suchen. Auf Dauer kann sich so ein neuer Bekannten- oder Freundeskreis bilden, welcher eine Sensibilität für die unter- schiedlichen Aspekte der Veränderung und den damit einhergehenden Problemen hat.

Das Nutzen förderlicher Umweltbedingungen findet auch statt, indem rauch- und alkoholfreie Partys, Saftbars, Freizeitangebote von Suchthilfeeinrichtungen oder Entspannungskurse besucht werden.

Das Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen bedeutet letztlich, gezielt nach unterstützenden Anregungen in der Umwelt zu suchen, um dann auch offen dafür zu sein.¹⁰²

4.2. Das Stadium des Nachdenkens

Es gibt nur eine Möglichkeit, den Ort zu erreichen, den man erreichen möchte: Man muss den Ort akzeptieren, von dem man ausgeht, auch wenn er nicht der Ort ist, wo man sein will. Richard Hycner

Menschen, die sich im Stadium des Nachdenkens befinden, das auch als das Stadium der Absichtsbildung bezeichnet wird, entwickeln ein erstes Gespür für ihre Situation. Sie werden sich einerseits darüber bewusst, ein Problem zu haben und sehen anderer- seits auch relativ genau, dass sie nicht vorwärts kommen. Sie beginnen damit, sich über ihr Problem zu informieren, um es verstehen zu können, geben allmählich ihre Abwehrhaltungen auf und versuchen, die Ursachen dafür erkennen zu können. Darüber hinaus fangen sie an, sich über mögliche Lösungen Gedanken zu machen, die jedoch ganz klar die Zukunft betreffen, da sie in der Gegenwart noch nicht zum Handeln bereit sind. Diese Situation wird in einer Anekdote sichtbar, in der ein Fußgänger nach dem Weg fragt und mit der genauen Auskunft seines Zieles in der Tasche, in die genau entgegengesetzte Richtung geht. Der Passant, der ihm behilflich war, macht ihn darauf aufmerksam und bekommt als Antwort: „Ja ich weiß. Aber ich bin noch nicht ganz so weit.“¹⁰³

Diese Anekdote verdeutlicht das Stadium des Nachdenkens und der Absichtsbildung sehr genau. Das Ziel ist klar vor Augen und kann (noch) nicht angegangen werden, da beispielsweise die persönlichen Widerstände noch zu groß sind. Es besteht i.d.R. der Bedarf, sich noch mehr über das Problem zu informieren und sich nach Erfolg versprechenden Lösungen umzuschauen.

„Typischerweise haben Personen in der Vorbereitungsstufe bereits konkrete Hand- lungspläne, sie haben bereits Informationen und Unterstützung für ihr Vorhaben gesammelt, und sie haben erste Schritte in Richtung einer Verhaltensänderung unternommen, ohne dass diese Schritte schon zum Zielverhalten geführt haben.“¹⁰⁴

Aus Angst vor dem Scheitern kann diese Phase der Veränderung Jahre andauern, bis schließlich der Übergang ins Vorbereitungsstadium beschritten werden kann. Dieser zeichnet sich dadurch aus, dass das Denken mehr auf die Lösung des Problems abzielt, als weniger auf das Problem an sich und die Zukunft mehr an Aufmerksamkeit erfährt, als die Vergangenheit.¹⁰⁵

Eine Gefahr für Personen im Stadium des Nachdenkens besteht darin, sich im Grü- beln so „fest zu fahren“, dass das Handeln durch das Denken ersetzt wird. Sie „War- ten auf Godot“.¹⁰⁶ Das chronische Grübeln hindert die Menschen daran, sich ihren Konflikten und Problemen zu stellen und ihre Entscheidungen in die Tat umzusetzen. Personen, die sich im Stadium des Nachdenkens befinden, haben, im Gegensatz zu den Menschen im Vorstadium des Nachdenkens, bereits ein Bewusstsein über ihre Probleme und wollen sich ändern. Jedoch sind sie von einem unbewussten Wider- stand besetzt, der sich gegen jegliche Art von Wandel stellt. Einerseits der Wunsch nach Veränderung und andererseits die Angst vor dem Scheitern, nähren sehr ambi- valente Gefühle. Es ist für diese Menschen sehr schwer, ihre alten vertrauten Verhal- tensweisen zu verlassen und neue, bisher unbekannte Wege zu beschreiten. Diese Vorstellung ist i.d.R. mit viel Angst vor dem neuen Selbst besetzt. Die Menschen in diesem Stadium des Wandels empfinden Veränderungen als große Bedrohung ihrer eigenen Identität und ihrer Sicherheit, welche sie noch nicht loszulassen bereit sind und sogar dabei ihre selbstzerstörerische Sicherheit besser ertragen als gar keine.¹⁰⁷ Erst wenn die Betroffenen dieses Dilemma erkennen, ist es ihnen möglich, sich ihrem Handlungswunsch zu nähern.

Nachfolgend werden einige der Fallen, die in dieser Phase der Veränderung drohen, beschrieben.

Im Stadium des Nachdenkens besteht eine mögliche Falle in der Suche nach absolu- ter Gewissheit. Die davon betroffenen Personen verspüren den Drang nach exakter Ursachenforschung ihres Problems. Sie wollen jeden Aspekt genau untersuchen und verbringen dadurch eine relativ lange Zeit im Nachdenken. Dabei haben sie womög- lich die Hoffnung, dass sich entweder ihr Problem in Luft auflöst, oder aber dass sich die Steine des Mosaiks so zusammenfinden könnten, dass alles zusammen ein genaues Bild ergibt und die Veränderung allein dadurch zu Stande kommen könnte. Dieses Verhalten birgt das Problem der ewigen Suche in sich. Dabei spielt eine weitere Falle eine wichtige Rolle. Es besteht bei einigen Menschen im Stadium des Nachdenkens der Wunsch nach dem „richtigen“ Zeitpunkt, um mit der Veränderung beginnen zu können. Sie warten auf einen magischen Augenblick, und verbringen dadurch viel Zeit mit Warten, um dann irgendwann feststellen zu müssen, dass es nie den absolut richtigen Zeitpunkt gibt.¹⁰⁸

Allerdings ist es durchaus möglich, verfrüht zu Handeln. Wenn eine Person nicht freiwillig und aus eigenem Interesse handelt, sondern weil sie beispielsweise von Dritten dazu gedrängt wird, besteht die Gefahr, dass einzelne Entwicklungsschritte übersprungen werden und es zu Rückfällen kommt, die evtl. hätten verhindert wer- den können.¹⁰⁹

Das wahrscheinlich häufigste Verhalten, das Menschen davon abhält vom Stadium des Nachdenkens ins Vorbereitungs - oder Handlungsstadium zu wechseln, stellt, nach Prochaska u.a., ein Festhalten an einem konkreten Wunschdenken dar. Dabei handelt es sich i.d.R. um Wünsche, die entweder gar nicht oder nur sehr unwahr- scheinlich in Erfüllung gehen können.¹¹⁰ Diese Personen erhoffen sich durch das „fest daran glauben“, dass sich der Wunsch ohne ihr eigenes dazutun erfüllt. Erfah- rungsgemäß reicht dieses Verhalten nicht aus, um Dinge tatsächlich zu ändern.¹¹¹

4.2.1 Emotionales Erleben (Wachrütteln der Emotionen)

Das Wachrütteln der Emotionen gleicht der Steigerung des Bewusstseins, da es der Bewusstwerdung von Gefühlen und Widerständen dient. Das Wachrütteln der Emotionen findet auf einer tieferen Gefühlsebene statt und führt zu einem dramati- schen, auch Katharsis genannten, Gefühlsausbruch. Dieser ist eine sehr bedeutsame, wirkungsvolle und oftmals sehr plötzliche emotionale Erfahrung, die im Zusammen- hang mit dem entsprechenden Problemverhalten steht. Gefühle können viel Energie freisetzen und den Impuls sowie die nötige Kraft für eine Veränderung geben. Die einfache Kenntnis der Fakten liefert die Gründe -, ein stark gefühlsbesetztes Ereignis den Anlass zu einem Wandel. Diese Methode ist hilfreich, um eine Entscheidung für eine Veränderung und den Wechsel in das Vorbereitungsstadium herbeizuführen. Sie konzentriert sich auf die negativen Aspekte des Problemverhaltens und sollte im Vorbereitungs- und im Handlungsstadium nicht mehr angewandt werden, da in diesen Stadien der Blick mehr auf die Lösung, als auf das Problem gerichtet werden sollte.¹¹²

Umsetzung und Techniken

Um eigene Emotionen hilfreich wachzurütteln, empfehlen Prochaska u.a. drei Tech- niken:. „Filme sehen“, „Selbst eigene Propaganda machen“ und „Einbildungskraft nutzen“¹¹³. Der in Deutschland bekannte Film „Trainspotting“¹¹⁴ entspricht dem, in der Quelle beispielhaft genannten, amerikanischen Film „Süchtig“, USA 1988, und stellt das subkulturelle alltägliche Leben Heroinabhängiger dar. Das Medium Film soll, laut Prochaska u.a., ein ausgezeichnetes Mittel sein, um Emotionen wachzuru- fen.

Um Enttäuschung und Verzweiflung zu wecken und den Adrenalinspiegel in die Höhe zu treiben, ist es auch möglich, sich ein eigenes Szenario zu schaffen. Eine Möglichkeit hierfür besteht darin, sich selbst beim Drogenkonsum und der Zeit danach mit einer Videokamera zu filmen. Wird das Video unter einsetzenden Ent- zugserscheinungen Stunden später betrachtet, werden Gefühle der Verzweiflung sicher verstärkt.

Die dritte Technik kommt ohne Experimente und materiellen Aufwand aus. Die eigene Einbildungskraft zu nutzen bedeutet, sich seinen eigenen mentalen Film zu machen. Dies kostet sehr viel Kraft und ist alles andere als entspannend. Beispiels- weise kann man sich im Zeitraffer die nächsten Jahre vorstellen und sich die Folgen des fortgesetzten eigenen Drogenkonsums vor Augen führen. Die Qualität der unangenehmen Gefühle lässt sich dabei gezielt steuern, indem man sich beispiels- weise die Abszessbildung, die soziale Verelendung oder anderes besonders lebhaft vorstellt.

Das Wachrütteln der Emotionen darf nicht mit `sich selbst Angst einjagen´ verwechselt werden. Entstehen bei dieser Methode zu viele Ängste, besteht die Gefahr, dass Widerstände auftreten.

Es ist ein Hindernis für eine Veränderung, dass die bedrohlichen Folgen oft zu weit in der Zukunft zu liegen scheinen. Indem die Einbildungskraft genutzt wird, kann das Hindernis überwunden bzw. Emotionen wachgerüttelt werden, so dass ein fester Vorsatz zur Handlung gefasst wird. Der Feste Vorsatz wird in der Vorbereitungs und Handlungsphase von ausschlaggebender Bedeutung sein.

Für diese Methode können auch Dritte zu Hilfe gezogen werden. Hierzu eignen sich beispielsweise die Psychotherapietechniken Psychodrama oder Psychoanalyse. Das Wachrütteln der Emotionen findet Anwendung bis zum Übergang in das Handlungsstadium. Bis dahin, d.h. während des Vorbereitungsstadiums, soll die Anwendung der Methode jedoch weitestgehend abgeschlossen sein, da es dann wichtig wird, sich mehr auf die Lösung, als auf das Problem zu konzentrieren.¹¹⁵

4.2.2 Selbstneubewertung (Neue Selbstbewertung)

Die Selbstneubewertung bedeutet, eine emotionale und kognitive Beurteilung des Problems und des Selbst vorzunehmen und ist eine natürliche Folge der Bewusst- seinssteigerung. Kern dieser Methode ist es für eine betroffene Person, ein Bild von der Person zu entwerfen, die sie später sein wird, wenn sie ihr Problem gelöst hat. Durch das gesteigerte Bewusstsein und die Neue Selbstbewertung haben die Betrof- fenen die Möglichkeit, Diskrepanzen zwischen den Folgen ihres problematischen Verhaltens und ihren persönlichen Werten und Zielen zu entwickeln. Das erfolgrei- che Anwenden der Methode, also das Erkennen und Spüren des Unterschiedes zwischen dem momentanen Selbstbild und der Neuen Selbstbewertung, führen zur Überzeugung, dass das Leben ohne das Problem entschieden besser sei, was sich steigernd auf die Motivation auswirkt. Die Anwendung der Methode Neue Selbstbe- wertung ist, neben dem Wachrütteln der Emotionen, notwendig für das Wechseln in das Vorbereitungsstadium. Voraussetzung für den Stadienwechsel ist das Fällen der Entscheidung, wann gehandelt werden soll. Überwiegen in der Entscheidungswaa- ge ¹¹⁶ die Gründe, welche für eine Veränderung sprechen und ist ein Handlungszeit- punkt festgelegt, dann können Vorsätze gefasst und die Handlung vorbereitet wer- den, wodurch sich ein Wechsel in das Stadium der Vorbereitung vollzieht.¹¹⁷

Umsetzung und Techniken

Eine Technik im Sinne der Neuen Selbstbewertung ist es, sich vor jeder Problemhandlung selbst Warum-Fragen zu stellen. Dabei werden die Gründe für den Drogenkonsum erforscht und durch die Bewertung entsteht ein negatives Selbstbild. Parallel dazu wird ein neues positives Selbstbild entwickelt. Hierzu kann wie in der Werbeindustrie vorgegangen werden, indem phantasievoll ein Image entwickelt wird. Dieses Image oder neues Selbstbild gilt es dann anzustreben.

Die Gründe und Aspekte des Für und Wider des Wandels werden gesammelt und auf der Entscheidungswaage ¹¹⁸ verglichen. Hierzu eignet sich das Beachten folgender Kategorien:

- Folgen des Wandels für sich selbst
- Folgen des Wandels für andere
- Eigene Reaktionen als Resultat des Wandels
- Reaktionen anderer als Resultat des Wandels

Der Übergang ins Vorbereitungsstadium wird direkt durch das Fällen einer Entscheidung vollzogen.¹¹⁹

4.2.3 Neubewertung der persönlichen Umwelt

Im Unterschied zur Neuen Selbstbewertung werden bei der Neubewertung der persönlichen Umwelt, die emotionalen und die kognitiven Konsequenzen des Prob- lemverhaltens für das persönliche Umfeld bewusst wahrgenommen und mit den persönlichen Werten verglichen. Das gleiche gilt für das Zielverhalten, also das erwünschte Verhalten nach der Veränderung. Dieser Prozess fördert bei den Betrof- fenen das einfühlsame Verstehen (Empathie) der Mitmenschen und schafft, wie die Neue Selbstbewertung, Bewusstsein bezüglich Selbst- und Fremdwahrnehmung. Es wird versucht, sich in die Personen des Umfeldes einzufühlen und herauszufinden, inwieweit man ein positives oder negatives Modell darstellt.¹²⁰ Durch die Neubewer- tung der persönlichen Umwelt werden Gründe für eine Entscheidung zur Verände- rung entwickelt. Dies macht deutlich, dass diese Methode hauptsächlich vor der Entscheidung, also vor dem Wechsel ins Vorbereitungsstadium, Anwendung findet und den Stadienwechsel mit forciert. Wie das Wachrütteln der Emotionen und die Neue Selbstbewertung, sollte diese Methode im Vorbereitungsstadium immer weni- ger und im Handlungsstadium nicht mehr angewandt werden. Die Aufmerksamkeit sollte dann eher auf die Lösung, als auf das Problem gerichtet werden.

Umsetzung und Techniken

Die Umsetzung und die Techniken gestalten sich im Prinzip wie bei der Neuen Selbstbewertung. Deshalb scheint es auch angebracht, die beiden Methoden gemein- sam anzuwenden bzw. die Entscheidungsfindung ans Ende der beiden Methoden anschließen zu lassen.

Die Neubewertung der persönlichen Umwelt erfordert und fördert die Kommunikation mit dem unmittelbaren Umfeld der betroffenen Person. Ein Beispiel für die Umsetzung stellt das bewusste Wahrnehmen der negativen Folgen des „Breitseins“ beim Heroinkonsums auf die Familie dar.¹²¹

4.3. Das Vorbereitungsstadium

Entschlossenheit im Unglück ist immer der halbe Weg zur Rettung. Pestalozzi

Menschen, die sich im Vorbereitungsstadium befinden, zeichnen sich durch eine relativ klare Entschlossenheit zum Handeln aus. Sie befinden sich inmitten der Vorbereitung und treffen die letzten Vorkehrungen, um ihre bevorstehende Verände- rung in die Tat umsetzen zu können. Sie haben das Stadium des Nachdenkens verlas- sen, indem sie Rationalisierungen¹²², mit denen sie ihr bisheriges Problemverhalten rechtfertigten, aufgegeben haben. Dabei richten sie ihr Augenmerk auf das neue Selbst und blicken immer weniger auf ihr problematisches Selbst zurück. Ihr Interes- se bezieht sich nun auf die Lösung des Problems und weniger in der Analyse dessen. Dazu gehört u.a. das Öffentlich machen ihres Vorhabens. Sie geben ihrem sozialen Umfeld bekannt, dass sie z.B. mit dem Rauchen aufhören wollen und dies auch fest geplant haben. Allerdings wurde die Ambivalenz zum Handeln i.d.R. noch nicht überwunden. Sie müssen sich immer wieder selbst von der Richtigkeit der eigenen Veränderung überzeugen.

Möchte eine Person relativ spontan ihr Verhalten ändern und umgeht das Vorberei- tungsstadium, besteht die Gefahr des verfrühten Handelns. Die Person wacht z.B. eines Morgens auf und entschließt sich, mit dem Heroinkonsum aufzuhören, obwohl die Vorbereitungen noch nicht abgeschlossen sind. Dabei führt das überstürzte Handeln mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einem Rückfall. Diese Zeit und Kraft kann besser genutzt werden, indem Schritt für Schritt Pläne entwickelt werden, ein Hand- lungsschema erarbeitet wird und Veränderungsmethoden erlernt werden können.¹²³ Dazu bedarf es Geduld mit sich selbst, welche einen das „Kribbeln“ vor dem gut vorbereiteten Handeln aushalten lässt.¹²⁴

„Das Vorbereitungsstadium ist die Basis für wirksames Handeln und bietet uns die Gelegenheit, den festen Vorsatz zu fassen, dass wir uns ändern wollen.“¹²⁵

Prochaska u.a. betonen dabei, dass die klare Entschiedenheit in diesem Stadium die wirksamste Veränderungsmethode sei, und dass dieser feste Vorsatz am wichtigsten sei. Eventuelle Zweifel am eigenen Handeln müssten nun gelöst werden.

4.3.1 Selbstverpflichtung (Feste Vorsätze)

Die Methode Selbstverpflichtung umfasst einerseits die Überzeugung, dass eine Veränderung möglich ist, andererseits den festen Vorsatz, diese Veränderung herbei- zuführen und an ihr festzuhalten. Von den mit dem Phänomen Sucht befassten Menschen hört man oft den Satz „Du musst nur richtig wollen“. Damit wird sugge- riert, dass die „Willensstärke“ die treibende und fast alleinige Kraft ist, mit welcher die Sucht besiegt werden kann. Der Feste Vorsatz, sich zu verändern und die Selbst- verpflichtung hierzu, stellen den Wechsel von kognitiven zu behavioralen Verände- rungsmethoden dar. Diese Prozesse sind nach außen besser sichtbar als die kognitiv- affektiven Prozesse, was eine Begründung dafür sein kann, warum die Willenskraft in ihrem Einfluss auf die Veränderungswahrscheinlichkeit oft dogmatisch überbe- wertet wird. Die vorangegangenen Prozesse, gemäß dem hier beschriebenen Modell, sind für Außenstehende weniger wahrnehmbar, wie mehrfach beschrieben jedoch, für eine dauerhaft erfolgreiche Veränderung unabdingbar und somit ebenso wichtig. Im Stadium der Vorbereitung beginnen die Betroffenen damit, sich die Selbstver- pflichtung zu Nutze zu machen und wenden diese bis ins Durchaltestadium an. Sie übernehmen damit, nach außen sichtbar, Verantwortung für ihr Tun und signalisieren, dass sie allein in der Lage sind, in ihrem Sinne zu sprechen, zu reagieren und zu handeln. Im ersten Schritt wird der Feste Vorsatz „privat“, also im Verborgenen gefasst. Dagegen wird im zweiten Schritt, weit wirk- samer, die Entscheidung öffentlich gemacht. Dadurch entsteht ein persönlicher Druck, nicht vom Plan abzuweichen und die Veränderungswahrscheinlichkeit erhöht sich. Im Vergleich zum ersten Schritt, kommen beim zweiten Schritt zu eventuellen Schuldgefühlen im Falle des Scheiterns, noch die Scham vor den Leuten dazu.

Öffentlich gemachte Vorsätze steigern jedoch die Willenskraft und sind wirkungsvoller als solche, die man für sich behält.¹²⁶

Umsetzung und Techniken

Die Methode Selbstverpflichtung setzt eine Entscheidung zur Veränderung voraus. Die folgenden Techniken helfen dabei, sich auf die Handlung vorzubereiten, deren Umsetzung wahrscheinlich zu machen und eine hohe Entschiedenheit zu erlangen.

In kleinen Schritten wird die Handlung vorbereitet, indem beispielsweise drogenas- soziierte Gegenstände aus der persönlichen Umwelt, z.B. Wohnung, entfernt werden. Ein Zeitpunkt für die Handlung wird festgelegt. Dabei ist es wichtig dass dieser realistisch gewählt ist, d.h. dass der Terminplan weder unter- noch überfordert und nicht mehr verschoben wird.

Durch eine Bekanntmachung der Entscheidung und des Handlungstermins, werden Personen des persönlichen Umfeldes einerseits gewarnt, andererseits wird ihnen die Möglichkeit gegeben, bewusst zu helfen. Ferner wird die Bekanntmachung die Angst vor einem Scheitern erhöhen und erfordert somit Mut. Mut bedeutet jedoch nicht die Abwesenheit von Angst, sondern die Fähigkeit, der Angst entgegenzutreten. Die bevorstehende Handlung ist so existenziell wie ein chirurgischer Eingriff auf den man sich gut vorbereiten muss. Die Vorbereitung auf den „psychischen Eingriff“ bedarf ebenso großer Sorgfalt und Kraftanstrengung, wie bei einem chirurgischen Eingriff. Begleiterscheinungen, wie reduzierte Leistungsfähigkeit und Stimmungs- schwankungen in der Zeit der Veränderung, müssen ebenso akzeptiert werden, wie die körperlichen Entzugserscheinungen. Der Vorbereitung und der Handlung, also der Heilung, sollte, entsprechend einer lebensrettenden Operation, die gebührende höchste Priorität eingeräumt werden.

Für die Umsetzung der Entscheidung ist nach Prochaska u.a. ein Handlungsplan sehr hilfreich. Bei seiner Erstellung ist es von besonderer Wichtigkeit, dass der Plan verschiedene Techniken und Alternativen für mögliche Schwierigkeiten bereithält und dass alle zur Verfügung stehenden Informationen einbezogen werden. Zudem hinge der Erfolg in großem Maße davon ab, ob die betreffende Person an den Handlungsplan und dessen Erfolg glaube.¹²⁷

4.3.2 Nutzen hilfreicher Beziehungen (Stützende Beziehungen)

„Nutzen hilfreicher Beziehungen („helping relationships“) umfasst das aktive Bitten um bzw. Einfordern von konkreter sozialer Unterstützung, aber auch die Fähigkeit, Hilfe annehmen zu können und durch vertrauensvolle Beziehungen zu erfahren.“¹²⁸ Diese Methode wird ab dem Moment angewandt, in dem die Abwehrhaltungen¹²⁹ nachlassen und eine objektive offene Auseinandersetzung mit nahe stehenden Perso- nen möglich wird. Stützende Beziehungen sind für die meisten Selbstveränderer ebenso wichtig, wie es die Beziehung zum Therapeuten für jene ist, die sich im Rahmen einer Therapie zu ändern versuchen. Sie wird bis ins Durchhaltestadium angewandt, erhält ihre größte Bedeutung jedoch im Vorbereitungsstadium. Auch wenn die festen Vorsätze nicht öffentlich bekannt gemacht wurden, ist es unvermeid- lich, dass nahe stehende Personen etwas von den bevorstehenden Veränderungen bemerken, da mit den Vorbereitungen Handlungen nach außen sichtbar werden. Zudem ist das Nutzen hilfreicher Beziehungen im Vorbereitungsstadium dahinge- hend besonders wichtig für den Erfolg, da die betroffene Person in der extrem schwierigen und stressigen Anfangszeit der Veränderung, Entlastung und Rücksicht nötig hat. Je besser die wichtigen Personen des Umfeldes auf die Veränderungen vorbereitet und über ihre Möglichkeiten zur Hilfe instruiert wurden, desto mehr Energie bleibt den Betroffenen für die tatsächlichen Handlungen und für das Durch- stehen.¹³⁰

Umsetzung und Techniken

Die Haupttechniken dieser Methode sind das Herstellen von regelmäßigen Kontakten und das aktive Einbinden von Freunden, Verwandten, Bekannten und anderen nahe stehenden Personen. Eine konkrete Maßnahme in diesem Sinne ist es beispielsweise, regelmäßig Selbsthilfegruppen zu besuchen. Zudem kann die Bekanntmachung des festen Vorsatzes dazu genutzt werden, bestehende Beziehungen zu reaktivieren und zu intesivieren.

Um die Beziehungen hilfreich nutzen zu können, müssen konkrete Ansprüche, Forderungen, Verhaltensregeln und detaillierte Informationen an die Helfer formu- liert werden. Eventuell ist es angebracht, eine Gebots- und Verbotsliste anzuferti- gen.¹³¹

4.4. Das Handlungsstadium

Versuche nicht, Stufen zuüberspringen. Wer einen weiten Weg hat, rennt nicht. Modersohn

Im Handlungsstadium wird der Schritt der Handlung vollzogen, auf den die drei ersten Stadien des Wandels vorbereitet haben: Die Menschen in dieser Phase beginnen, ihr Verhalten oder ihre Umgebung zu ändern.

„Sie hören mit dem Rauchen auf, schaffen alle Süßigkeiten aus dem Haus, kippen das letzte Bier in den Abfluss oder gehen gegen ihre Ängste vor.“¹³²

Die Veränderungen in der Handlungsphase kosten die Handelnden viel Zeit und Kraft. Parallel dazu erhalten sie i.d.R. mehr Anerkennung als in den vorangegange- nen Stadien, da die Erfolge für andere deutlicher sichtbar sind und außerdem positi- ver bewertet werden. Diese Erfolgserlebnisse geben ihnen wiederum Motivation weiterzumachen.

In diesem Stadium besteht die Gefahr, Handlung mit Wandel gleichzusetzen. Richtet sich die Aufmerksamkeit auf das reine Handeln, kann die wesentliche Entwicklung der vorhergegangenen Stadien leicht übersehen werden, während die Anerkennung und Unterstützung dieser, bereits geleisteten, Arbeit fehlt. Bei der Einordnung des Handelns in den gesamten Wandel hingegen, lässt sich die gesamte Entwicklung in jedem einzelnen Stadium als wichtige Stufe erkennen. Dies hat u.a. zur Folge, dass die KlientInnen auch in Phasen der inneren Entwicklung, ohne sichtbares Handeln, Unterstützung erhalten und persönliche Erfolge erleben. Davon lässt sich ableiten, dass rein handlungsorientierte Ansätze bei dem Großteil der Teilnehmenden zum Scheitern verurteilt sind, da das pure Handeln nur sehr selten, ohne vorhergegangene persönliche Entwicklung, aufrechterhalten werden kann. Die Hilfsprogramme sollten deshalb auf alle einzelnen Stadien abgestimmt sein und nicht nur explizit auf das Handlungsstadium. Auch wenn Verhaltenswandel eine recht sichtbare Form von Veränderung ist, sollten unsichtbare Fortschritte, wie z.B. das Erlangen eines höheren Grades an Bewußtheit, an Gefühlswahrnehmung, usw., genauso viel Anerkennung finden. Handlung sollte weder der erste noch der letzte Schritt im Prozess des Wandels darstellen, sondern eine Etappe im gesamten Ablauf.¹³³

Haben Menschen im Durchleben eines Wandels das Handlungsstadium erreicht, besteht die Schwierigkeit, die Veränderung nach dem ersten Handeln beizubehalten. Sie sind fortan nicht geheilt und können sich getrost auf dem Erreichten ausruhen, sondern es kostet sie weiterhin Kraft, ihren Prozess weiterzuverfolgen und zu erleben. In dieser Phase der Veränderung können Rückfälle eine wichtige Rolle spielen, bis schließlich die nachfolgenden Stadien durchlaufen werden können.¹³⁴

„Die Stufe der Handlung ist die aktivste Phase im Prozeß der Verhaltensänderung und birgt, nicht zuletzt auf Grund des hohen erforderlichen Aufwandes, das größte Risiko für eventuelle Rückfälle in frühere Phasen.“¹³⁵

Im Handlungsstadium kann es durch folgende vier Handlungsweisen zu einem Leerlauf kommen, was bedeutet, dass der Wandel vorübergehend stagniert. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn die vorangegangene Vorbereitung „auf die leichte Schulter“ genommen wurde und Handeln mit Veränderung gleichgesetzt wurde. Viele Men- schen handeln relativ spontan und können diese Art der Veränderung nicht aufrecht- erhalten und fallen nach kurzem Durchhalten wieder zurück in eines der vorange- gangenen Stadien. Außerdem kann ein so genannter „billiger Wandel“ zum Rückfall führen. Damit ist ebenfalls eine mangelnde Vorbereitung auf die Veränderung gemeint, indem z.B. keine festen Pläne gemacht wurden und somit auch keine Anstrengungen bzw. Opfer vorweg gingen. Außerdem ist anzuerkennen, dass es i.d.R. keine „einfachen Lösungen für komplexe Verhaltensprobleme“ gibt. Manche Menschen hoffen auf eine Neuentdeckung in Form eines Zaubermittels, womit sie sich innerhalb kürzester Zeit ändern können. Dabei erwarten sie von bestimmten Techniken, die ihnen einmal geholfen haben „mehr desselben“ und müssen irgend- wann feststellen, dass ein teilweiser Erfolg keine Garantie ist. Dabei ist es im Hand- lungsstadium genauso wie in allen anderen Stadien wichtig, unterschiedliche Metho- den und Techniken anzuwenden, angepasst an die jeweilige individuelle Situation.¹³⁶

4.4.1 (Selbst-) Verstärkung (Belohnung)

Die Verstärkung beschreibt das bewusste Einsetzen von Belohnungen für Schritte, die in die erwünschte Richtung führen. Dabei kann es sich ebenso um materielle wie immaterielle Verstärker handeln. Die Betroffenen loben sich damit selbst für den Verzicht auf unerwünschte Verhaltensweisen bzw. für die Anwendung der alternati- ven Verhaltensweisen. Die auf diese Weise erzielte Verstärkung unterstützt es einerseits, überhaupt „etwas“ zu tun, andererseits hilft sie, zu einer längerfristigen Veränderung zu gelangen und diese zu manifestieren. Die Methode Verstärkung wird ab den ersten konkreten Schritten in Richtung Veränderung und während des Durch- haltestadiums angewendet.¹³⁷

Umsetzung und Techniken

Eine sehr unscheinbare, aber wirksame Technik der Belohnung ist es, sich selbst zu loben. Um sich selbst auf die Schulter zu klopfen, eignen sich Sätze wie: „Gut dass ich widerstanden habe, es ist schön einen klaren Kopf zu haben.“

Ebenso kann man sich selbst beschenken. Hierzu können gesteckte Ziele mit konkreten Geschenken verbunden werden. Beispielsweise kann man sich zum 4-wöchigen Jubiläum der Entgiftung mit dem ersparten Geld neu einkleiden.

Personen, welche im Rahmen der Methoden Stützende Beziehungen ¹³⁸ und Selbst- verpflichtung ¹³⁹ in den Handlungsplan involviert sind, können instruiert werden, regelmäßig und speziell in schwierigen Phasen, die betreffende Person zu loben. Zu beachten ist bei der Methode Selbstbelohnung, dass Erfolge in kleine Schritte eingeteilt werden und auch schrittweise belohnt werden. Zu warten, bis sichtbare Fortschritte es „wert“ sind belohnt zu werden, kann bedeuten, auf die notwendigen Ermutigungen zu verzichten.¹⁴⁰

4.4.2 Gegenkonditionierung (Countering)

Die Methode Gegenkonditionierung bedeutet, ungesunde und unerwünschte Verhal- tensweisen gegen gesunde und erwünschte auszutauschen. Daher kann fast jede positive Tätigkeit als wirksame Countering-Technik eingesetzt werden. Wer eine schädliche Verhaltensweise aufgibt, verzichtet somit auch auf die Funktion, die dieses Verhalten bisher erfüllt hat. In der Regel sind die verfolgten Ziele, beispiels- weise Langeweile zu beseitigen, positiv und essenziell lebenswichtig. Dem Beseiti- gen einer schädlichen Verhaltensweise muss demnach eine wünschenswerte Tätig- keit folgen, die in der Lage ist, die erwünschte Funktion zu erfüllen, um damit eine bedrückende Lücke zu schließen. Wird diese Lücke nicht geschlossen, besteht in ihr eine große Rückfallgefahr. Während durch Steigerung des Problembewusstseins in den Anfangsstadien die möglichen Lücken definiert werden können, ist es im Vorbe- reitungsstadium entsprechend möglich, den Zielen der Neuen Selbstbewertung folgend, die Tätigkeiten zur Gegenkonditionierung zu entwickeln. Die Tätigkeiten sollten dabei möglichst keine gemeinsamen Berührungspunkte mit dem bisherigen Problemverhalten haben. Die Methode Gegenkonditionierung soll, im Sinne der Problemlösung die negativen Konsequenzen ausbalancieren, die durch Wegfall der unerwünschten Tätigkeit oder Verhaltensweisen drohen. Sie bedeutet eine Anpas- sung individueller Reaktionen auf bestimmte Stimuli bzw. bestimmte Situationen und findet im Handlungs - wie im Durchhaltestadium Anwendung.¹⁴¹

Umsetzung und Techniken

Opiatabhängige Personen sind oft in schlechter gesundheitlicher Verfassung, wes- halb es besonders sinnvoll erscheit, gesundheitsfördernde Tätigkeiten zur Gegenkon- ditionierung zu etablieren. Eine drogenabhängige Person kann beispielsweise joggen, schwimmen, spazieren gehen oder Rad fahren, um drohender Langeweile, Depressi- on und Bewegungsmangel entgegenzuwirken. Regelmäßige Bewegung und Sport haben großen Einfluss auf unser seelisches Wohlbefinden.

Aktive Ablenkung schließt alles ein, was Spaß macht und das Problemverhalten ausschließt. Die Möglichkeiten der Beschäftigung sind dabei unbegrenzt. Dazu zählt beispielsweise Sport, Kochen, Putzen, Freunde anrufen oder Lesen.

Eine weitere Technik der Gegenkonditionierung ist es, sich zu entspannen. Oftmals ist es nicht möglich, bestimmten Situationen mit Sport entgegenzuwirken. Es gibt viele verschiedene Wege, Entspannungsreaktionen hervorzurufen. Dies sind bei- spielsweise das Gebet, Meditation, autogenes Training, Yoga und Muskelentspan- nungsübungen.

Mit diesen Techniken kann auch ein abwechslungsreiches Wochenprogramm zusammengestellt werden, wenn es beispielsweise darum geht, die Zeit sinnstiftend auszufüllen. Stationäre Drogentherapieeinrichtungen machen sich dies zu Nutze, indem sie in einem Wochenplan jede Minute straff verplanen.

Wie beim Sport ungesunde Betätigungen in gesunde getauscht werden können, so kann man auch ungesunde Gedanken durch gesunde ersetzen. Es ist möglich, sich durch Gedanken selbst Angst zu machen oder sich selbst schlecht zu beurteilen. Dagegen anzudenken, bedeutet sich bewusst auf die Realität zu konzentrieren und Situationen sowie sich selbst rational zu beurteilen. Absolutistisches Denken ist starr und endet häufig in Zwickmühlen. Wer glaubt, etwas tun zu müssen, wird keine logischen Alternativen finden. Dagegen anzudenken heißt, absolutistisches Denken in Frage zu stellen, Dogmen abzulehnen, sich auf Diskussionen einzulassen und Standpunkte und Einstellungen als dynamisch und veränderbar zu betrachten. Dem mental entgegenzuwirken fördert die Fähigkeit zur Selbstveränderung und die geistige Beweglichkeit.¹⁴²

4.4.3 Kontrolle der Umwelt

Das Leben ist ein Film und Du bist Hauptdarsteller, Regisseur und Kameramann. Die fantastischen Vier

Die Kontrolle der Umwelt ist, wie das Gegenkonditionieren, eine stark handlungsori- entierte Methode. Es wird versucht, die gegebenen Situationen an sich zu ändern, das heißt, die Stimuli zu regulieren. Verhaltenspsychologen haben herausgefunden, dass unser Verhalten zu einem großen Teil von unserer Umgebung abhängig ist und wir, um unser Verhalten unter Kontrolle zu bringen, unsere Umwelt umgestalten können. Auf diese Weise gestalten Menschen mehr oder weniger intensiv ihre Lebenswelt. Eine Veränderung der Umwelt in diesem Sinne bedeutet, diese so umzustrukturieren, dass die Möglichkeit des Auftretens eines bestimmten problemfördernden Stimulus vermindert oder ausgeschlossen wird. Darüber hinaus wird versucht, Anreize für Alternativverhalten zu schaffen. Die Methode Kontrolle der Umwelt wird, ebenso wie die Gegenkonditionierung im Vorbereitungsstadium, einleitend geplant und während des Handlungs - und des Durchhaltestadiums angewandt. Wie bei der Gegenkonditionierung wird durch die Kontrolle der Umwelt die Lebenswelt nachhal- tig verändert.¹⁴³

Umsetzung und Techniken

Als Kontrollhilfe des eigenen Verhaltens oder zum erinnernden Ansporn ist es hilfreich, sich Erinnerungshilfen in der eigenen Umwelt einzurichten. Eine vorbereitete Tasche mit Schwimmzeug lädt ein, benutzt zu werden oder eine Liste mit Beschäftigungen in verschiedenen Ausführungen hält, auffällig angebracht, kurzfristig Ideen parat. Eine Aufstellung von Dingen, die erledigt werden müssen, sollen oder wollen, dient ebenfalls der Selbstbestätigung.

Vermeidung ist eine hervorragende Technik der Kontrolle. Sich selbst und seine Umwelt zu kontrollieren schließt die Fähigkeit ein, einem Problem von Anfang an aus dem Wege zu gehen. Ein konkretes Beispiel ist es hierzu, Orte und Personen zu meiden, die in Zusammenhang mit dem Problemverhalten stehen. Für opiatabhängige Personen bedeutet dies beispielsweise, die offene Drogenszene zu meiden.

Eine weitere Technik der Methode Kontrolle der Umwelt stellt es dar, eben diese umzugestalten. Dies kann beispielsweise durch einen Umzug oder durch die Renovierung der Wohnung geschehen.¹⁴⁴

4.5. Das Durchhaltestadium

Im Durchhaltestadium, das auch Stadium der Aufrechterhaltung genannt wird, geht es vorrangig darum, die persönlichen Errungenschaften der vorangegangenen Stadien zu festigen. Diese Phase kann bei manchen Personen relativ schnell abgeschlossen werden, wobei sie unter Umständen auch ein ganzes Leben lang andauern kann. Dabei kann es auch in diesem Stadium zu Rückschlägen kommen, die in den allge- meinen Ablauf des Wandels mit einbezogen werden und Raum für persönliche Entwicklung bieten sollten. Die Aufrechterhaltung wird von Prochaska als langer und dauerhafter Prozess bezeichnet. Er beschreibt als sehr anschauliches Beispiel, die Wirkungsweise von so genannten Blitzdiäten. Die Personen, die daran teilneh- men um Übergewicht zu reduzieren, zeichnen sich durch den relativ schnell eintre- tenden Gewichtsverlust, mit anschließendem Rückfall auf das ursprüngliche Ge- wicht, aus. Die Veränderung bezieht sich in diesem Beispiel schwerpunktmäßig auf die Handlung als solche, während der Vorbereitung auf das Handeln sowie dem danach folgenden Durchhaltestadium zu wenig bzw. gar keine Aufmerksamkeit zugeordnet wird, was letztendlich das Scheitern des Verhaltensänderungsprogram- mes zur Folge hat.¹⁴⁵ Wird jedoch das Durchhaltestadium als wichtiger langandau- ernder Prozess gewürdigt, besteht in dieser Phase des Wandels eine sehr gute Mög- lichkeit, das bisher Erlernte zu festigen und dauerhaft aufrechtzuerhalten.

Im Allgemeinen lässt sich sagen, dass das Suchtverhalten, noch lange nachdem die Sucht abgelegt wurde, seine Anziehungskraft behält. Menschen im Durchhaltestadi- um sollte bewusst sein, dass sie für ihr früheres Problemverhalten noch immer empfänglich sind und sie auch in diesem Stadium rückfallgefährdet sind. Sie müssen Vertrauen in ihre Fähigkeit abstinent zu leben entwickeln, und die neuen wün- schenswerten Verhaltensweisen festigen.¹⁴⁶ In diesem Stadium sind die häufigsten Gefahren, die von außen kommen können „sozialer Druck“,¹⁴⁷ „innere Bedräng- nis“¹⁴⁸ und „besondere Situationen“¹⁴⁹. Diese Situationen können bedrohlich wirken und fehlerhafte Gedankengänge sowie ein körperliches und psychisches Verlangen auslösen.

„Diese Situationen sind, auch wenn sie gefährlich sind, ein Zeichen des Erfolgs und nicht des Scheiterns - wir können uns solchen Situationen erst aussetzen, nachdem wir bereits bedeutsame und dauerhafte Veränderungen durchgemacht haben.“¹⁵⁰

Diese Anforderungen machen das Durchhaltestadium zu einer großen Herausforde- rung das bisher neu Gelernte zu festigen und aufrechtzuerhalten. Dabei gibt es in dieser Etappe des Wandels drei Herausforderungen, die einen Rückfall begünstigen. „Übersteigertes Selbstvertrauen“¹⁵¹ entsteht dann, wenn nach dem großen, hart erarbeiteten Erfolg des Ablegens eines problemhaften Verhaltens, eine Selbstüber- schätzung eintritt, die in Selbstgefälligkeit und Einbildung mündet. Die betroffenen Menschen wiegen sich dabei in einer Sicherheit, die tatsächlich nicht vorhanden ist und setzen sich der Gefahr aus, ihr Problem aus den Augen zu verlieren und rückfäl- lig zu werden.

Genauso äußert sich Selbstüberschätzung bei Personen, die sich „täglichen Versu- chungen“¹⁵² aussetzen, wie z.Bp. dem Bunkern von Drogen bei ehemaligen Drogen- gebrauchern. Sie wollen ihre eigene Willenskraft testen und müssen i.d.R. irgend- wann feststellen, dass die Verlockung des Suchtstoffes größer ist als ihre Selbsteinschätzung und werden rückfällig. Als weiterer Fallstrick dient die „Selbst- anklage“¹⁵³, welche i.d.R. genauso wie übersteigertes Selbstvertrauen und tägliche Versuchung, zum Scheitern im Durchhaltestadium führt. Dabei spielt das Ausmaß der Selbstanklage eine wichtige Rolle. Gemäß Studien von Prochaska, kann eine gelegentliche und angebrachte Selbstanklage durchaus förderlich sein, während die Strenge unangebrachter Selbstanklage eher zum Rückfall führt.¹⁵⁴

4.6. Der Rückfall

Betrachten wir Misserfolge und Hindernisse nicht als lästige Prüfungen, sondern als eigentliche Lebenschancen. Sie sind Gradmesser unserer geistigen Reife. Ernst Steiger

Unter Rückfall ist in der Suchtberatung das „Zurückfallen“ von dem bisher hart erarbeiteten abstinenten Zustand in den nun wieder Drogen konsumierenden Zustand gemeint.

„Verläufe von Suchterkrankungen werden häufig als „Entweder-oder-Phänomene“ betrachtet: Entweder abstinent („jetzt ist es geschafft“) oder rückfällig („alles ist wieder wie vor der Behandlung“).“¹⁵⁵

Bei dieser Grundhaltung kommt der Abstinenz eine sehr hohe Bedeutung zu. Bisher erreichte persönliche Erfolge der KlientInnen, werden plötzlich nicht mehr als solche anerkannt, sondern die rückfälligen KlientInnen werden als an den Anfang zurückgeworfen behandelt, während ihnen teilweise auch heute oft noch schuldhaftes Verhalten zugewiesen wird. Dabei sollte der Rückfall

„(...) als ein Zeichen von noch nicht vollkommen erreichter Fähigkeit, ein zufriedenes Leben ohne Suchtmittel zu gestalten, indem der Betroffene aufs neue Kontrollverlust, körperliche Abhängigkeit und alte, aus der chronischen Abhängigkeit bekannte Verhaltensweisen durchlebt (...)“ respektiert werden.¹⁵⁶

Dieser Ansatz wird durch die jährlich veröffentlichten Statistiken der `Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren´ bestärkt. Darin ist klar zu erkennen, dass der Rückfall im Verlauf des Genesungsprozesses die Regel ist und nicht die Ausnahme und somit auch durchaus als normal bezeichnet werden muss.¹⁵⁷ Rückfälle sind kein Hinweis auf Charakterschwächen, Uneinsichtigkeit oder gar biolo- gisch/neurologische Krankheitsprozesse, sondern Lösungsversuche der betroffenen Personen, ihren eigenen Weg aus der Sucht zu finden. Dabei spielen sozialer Druck, soziale Kontrolle und psychische Verletzbarkeit eine Rolle. Rückfall stellt deshalb keinen Misserfolg im Sinne eines Scheiterns der Behandlung dar, sondern bietet ein wichtiges Informationssignal über den Stand der Behandlung, die Auswirkungen im sozialen Umfeld sowie über bisher unberücksichtigte Aspekte und Problemfelder.¹⁵⁸

Auch Prochaska beschreibt, dass Rückfälle zu einer dauerhaften Veränderung dazu- gehören. Nur 5% der Personen, die zwei Jahre lang begleitet wurden, gingen ihren Weg ohne einen einzigen Rückfall durch die Stadien des Wandels.¹⁵⁹ Dabei fallen die rückfälligen Menschen nicht ganz zurück an den Anfangspunkt ihrer Sucht, sondern finden sich i.d.R. im Stadium des Nachdenkens wieder. Sie haben nun die Möglichkeit, mit den durch den Rückfall gemachten Erfahrungen, erneut über sich nachzudenken und neue Pläne für den nächsten Handlungsversuch zu schmieden. Auf Grund dieser Bewegung, die letztendlich in eine positive Richtung geht, kann anstatt von einem Rückfall, besser von einem „Wiedereintritt in den Prozess“ ge- sprochen werden.

„Wenn wir nach einem Rückfall wieder zur Handlung schreiten, ist das besser, als überhaupt nicht zu handeln. Wenn Menschen zur Handlung schreiten und innerhalb der folgenden Monate scheitern, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie innerhalb der nächsten sechs Monate Erfolg haben werden, doppelt so hoch wie bei denjenigen, die gar nichts tun.“¹⁶⁰

Abschließend kann gesagt werden, dass ein Rückfall einerseits zwar desillusioniert, andererseits „(...) birgt er jedoch gleichzeitig die Möglichkeit der Neuorientierung, der neuerlichen Suche danach, was ich noch nicht gefunden habe.“¹⁶¹

4.7. Das Schlußstadium

Das Schlußstadium, auch Stabilisierungsstufe genannt , ist das letzte Stadium im Spiralmodell des Wandels. Menschen, die es erreicht haben zeichnen sich dadurch aus, dass ihr früheres Problem bzw. ihre Sucht keinerlei Versuchung oder Bedrohung für sie darstellt. Sie haben vollstes Vertrauen in sich, ihr Problem zu meistern, so dass sie nicht rückfällig werden können. Sie haben den Kreislauf des Wandels verlassen und sind genesen. Dabei ist an dieser Stelle anzumerken, dass sich die Fachleute über das erreichen des Schlußstadiums uneinig sind.¹⁶²

„Einige Experten sind der Ansicht, dass gewisse Probleme nie endgültig überwunden, sondern lediglich in Schach gehalten werden können, indem man sein Verhalten sein Leben lang mit allmählich nachlassender Aufmerksamkeit stabilisiert.“¹⁶³

So gibt es bei ehemaligen HeroinkonsumentInnen solche, die sich nie wieder ver- sucht fühlen, zur Droge zu greifen, aber auch solche, die im Durchhaltestadium steckenbleiben und sich ihr Leben lang nach dem Heroinkonsum sehnen. Allerdings spielt beim Erreichen des Schlußstadiums auch das Alter eine Rolle. Es besteht die Möglichkeit, aus einer Sucht wie Drogenmissbrauch, herauszuwachsen. D.h., dass die Wahrscheinlichkeit, den Versuchungen der Drogen zu widerstehen, mit zuneh- mendem Alter steigt.¹⁶⁴

Nach den Forschungen und Klinikerfahrungen von Prochaska u.a., lässt sich das Abschließen eines Problems und somit der Austritt aus dem Prozess des Wandels, anhand der vier nachfolgenden Kriterien definieren.

Ein neues Selbstbild

Unter dem sog. Neuen Selbstbild ist das Entwickeln eines teilweise neuen „Ichs“ gemeint. Im Stadium des Nachdenkens beginnen die KlientInnen u.a. mit der Selbst- neubewertung ¹⁶⁵. Sie geben im Handlungsstadium ihr altes Problemverhalten auf und anstelle dessen tritt eine neue Identifikation. Kann dieses neue Selbstbild im Durchhaltestadium erhalten bleiben, bestehen gute Chancen im Erreichen des Schlußstadiums. Manche KlientInnen äußern im Durchhaltestadium häufig, dass sie zwar ihr Problem bewältigt haben, jedoch das Erreichte nicht als ihren persönlichen Erfolg anerkennen. Dabei steht ihnen noch ihr altes Selbstbild im Wege. Es muss sich zuerst das neue Selbstbild, das mit einer gesünderen Lebensführung überein- stimmt, herausbilden und das alte Selbstbild ersetzen. Laut Prochaska u.a. ist diese Entwicklung „(...) ein vielversprechendes Zeichen dafür, dass Sie das Schlußstadium erreicht haben.“¹⁶⁶

Keine Situation stellt länger eine Versuchung dar

Damit ist gemeint, dass für die KlientInnen in keiner Situation eine Versuchung zum Rückfall in das frühere problemhafte Verhalten besteht. Sie haben mit ihrem Prob- lem bereits so weit abgeschlossen, dass es keinerlei Versuchung mehr gibt. Egal in welcher Situation sie sich befinden, sie verspüren nicht die geringste Lust zu rau- chen, zu viel zu essen, zu trinken oder Drogen zu konsumieren. Dies trifft auch auf Situationen der persönlichen Niedergeschlagenheit, Trauer oder Angst zu, ohne versucht zu sein, diese Gefühle mit problematischen Verhaltensweisen zu überde- cken.

Manche Menschen erreichen nie das Schlußstadium. Sie müssen sich ein Leben lang aktiv anstrengen, nicht rückfällig zu werden und befinden sich somit permanent im Durchhaltestadium. Andere hingegen sind nicht mehr darauf angewiesen, Veränderungsmethoden anzuwenden, da sie kein Bedürfnis verspüren, das kontrolliert werden müsste. Sie haben den Prozess des Wandels erfolgreich verlassen.¹⁶⁷

Stabile Selbsteffektivität

Haben Menschen, die sich im Schlußstadium befinden, ein gesundes Selbstvertrauen gefunden, nennt man dies stabile Selbsteffektivität. Sie handeln nicht in gespieltem Übermut, sondern haben ihre innere Mitte gefunden. Dieses neu erworbene Selbst- vertrauen erreicht seinen höchsten Punkt nach einem Jahr und seinen tiefsten Punkt nach ca. zwei bis drei Jahren.¹⁶⁸ Auch bei der stabilen Selbsteffektivität gibt es keine Garantie. Es kann vorkommen, dass Menschen schon jahrelang ihr Problemverhalten geändert haben und trotzdem nicht genügend Selbstvertrauen entwickelt haben, um von sich behaupten zu können, nie wieder rückfällig zu werden. Dies bedeutet nicht zwangsläufig, dass sie tatsächlich rückfällig werden, sondern „ (...) dass sie sich bemühen müssen, verführerische Situationen in den Griff zu bekommen“.¹⁶⁹

Ein gesünderer Lebensstil

Ein neuer Lebensstil ist Voraussetzung, um ins Schlußstadium zu kommen. Während es im Durchhaltestadium darum geht, Teile des Lebens zu verändern, wie z.B. das Eingehen von sozialen Kontakten, Erarbeiten eines täglichen Zeitplans usw., fordert das Erreichen des Schlußstadiums einen ganz neuen Umgang mit sich selbst in Bezug auf Gesundheit und Wohlergehen, um am Erreichten festzuhalten und weiter zu wachsen. Dabei ist wichtig darauf hinzuweisen, dass Menschen, die sich einen gesünderen Lebensstil erarbeitet haben, diesen allgemein und dauerhaft in ihr Leben integriert haben sollten. Diese Menschen haben gelernt, selbst Anwalt ihrer Gesund- heit zu sein, begeben sich gerne in Gesellschaft, jedoch nur in einem gesunden Rahmen. Sie verausgaben ihre Energie nicht damit, gegen das frühere Problemver- halten anzukämpfen, sondern verbringen ihre Zeit mit Aktivitäten, die gesund und anregend sind.

Wenn Menschen das Gefühl haben, das Leben ziehe an ihnen vorüber, fällt es ihnen leichter, sich aufzugeben und hoffnungslos zu werden. Wird das Leben jedoch selbstverantwortlich genossen und wird eine gewisse Zeit und Energie für Tätigkeiten verwendet, die das Leben verschönern, ist die Versuchung rückfällig zu werden, weitaus geringer. Solange die eigene Wandlungsfähigkeit genutzt werden kann, besteht die Möglichkeit, die schwärzesten Tage zu beenden und verführerische Situationen unbeschadet zu durchleben.

„Wenn Sie Ihre Wandlungsfähigkeit nutzen, lösen Sie nicht nur ein Problem, sondern werden zu einem glücklicheren und gesünderen Menschen.“¹⁷⁰

5. Beispiele von Stuttgarter Drogenhilfeeinrichtungen in stadienspezifischer Zuordnung

Der vorausgehenden Theorie folgt nun der praktische Bezug des TTMs zu Einrich- tungsbeispielen. Es werden im Folgenden die wesentlichen suchtspezifischen Ar- beitsfelder beschrieben, wobei zuerst eine kleine theoretische Einführung einen Einblick in das jeweilige Themengebiet bietet. Die Beschreibung der in Frage kom- menden Zielgruppe durchleuchtet den betreffenden Personenkreis der KlientInnen. Die Einrichtungsbeispiele stellen einen Auszug aus der Angebotspalette in Stuttgart dar. In der Zuordnung TTM werden die jeweiligen Arbeitsfelder mit dem Transtheo- retischen Modell verbunden. Dabei liegt der Schwerpunkt auf der Zuordnung und nicht in der inhaltlichen Erklärung dessen; diese kann in Kapitel 3 nachgelesen werden. Während der Ausarbeitung dieser Zuordnung TTM entstand eine Tabelle, die dazu einen Überblick über die Einrichtungen und Zielgruppen verschafft. Sie ist im Anhang III abgebildet und kann herausgeklappt werden.

Ergänzend wollen wir noch darauf hinweisen, dass sich im Anhang I eine vollständige Adressenliste der nachfolgend erwähnten Einrichtungen befindet. Die Daten hierzu stammen aus dem „Handbuch Suchthilfe“ der Landeshauptstadt Stuttgart mit Erscheinungsjahr 1999.¹⁷¹

5.1. Kontaktläden

Kontaktläden sind offene Bereiche in der Drogenhilfe, in denen bestimmte gesund- heitliche, soziale und juristische Hilfen angeboten bzw. vermittelt werden. Ein Kontaktladen erinnert räumlich an eine Art Info-Cafè mit sozialarbeiterischen Ange- boten. Die KlientInnen können dort alltägliche Grundbedürfnisse verrichten. Es gibt i.d.R. warme Mahlzeiten, kleinere Snacks, Obst, kalte und warme antialkoholische Getränke, Waschmaschinen, Duschen usw.. Die Kneipen- oder Caféatmosphäre bietet einen ungezwungenen und geschützten Aufenthalt, da durch konsequente Hausregeln, wie z.B. keine Gewalt, kein Dealen, etc., Szenestress, wie z.B. Strafver- folgung, Drogenbeschaffung, -konsum, etc., unterdrückt wird. Die BesucherInnen können sich von dem meist anstrengenden Szeneleben erholen und außerdem bei Bedarf und eigenem Wunsch, die Unterstützung und Hilfe des sozialarbeiterischen und medizinischen Angebots in Anspruch nehmen. Dies bezieht sich hauptsächlich auf Spritzentausch, Kondomvergabe, ambulanter Wundversorgung, Wohnungs- und Arbeitssuche, Arztvermittlung, Sozialhilfe-, Schulden-, und Rechtsberatung sowie Freizeit- und Sportaktivitäten u.a..¹⁷²

Durch die niedrigschwellige konsumakzeptierende Arbeit der Kontaktläden, können vorhandene (Schwellen-) Ängste und Vorurteile der DrogengebraucherInnen gegen- über dem professionellen Hilfesystem abgebaut werden, wodurch längerfristig, im etwaigen Bedarfsfall, der Zugang zu weiterführender Drogenhilfe erleichtert wird.

Zielgruppe

Zur Zielgruppe für Kontaktläden gehören im Allgemeinen akut drogenabhängige Menschen. Speziell auf die Gruppe der von Verelendung betroffenen oder gefährde- ten drogenabhängigen Personen zielen die existenziellen, Schaden minimierenden Hilfen ab.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

In Stuttgart gibt es nach unseren Recherchen keinen idealtypischen Kontaktladen, in dem alle oben beschriebenen Angebote unter einem Dach vereint sind, sondern mehrere Einrichtungen, die unterschiedliche Komponenten dieser Hilfen anbieten. Dazu gehört der Kontaktladen der Jugend- und Drogenberatung der Landeshaupt- stadt Stuttgart „High Noon“ mit einem Kontakt- und Beratungsangebot sowie einer Grundversorgung im medizinischen, hygienischen und aids-prophylaktischen Be- reich.¹⁷³

Außerdem können im „Café MAUS“¹⁷⁴ Drogenabhängige, die sich in Substitution befinden, Angebote wie den Cafébetrieb, Kontakt und Beratung sowie zusätzliche Freizeit- und Gruppenangebote wahrnehmen.¹⁷⁵

Zuordnung TTM

Die anvisierten Zielgruppen der Kontaktläden befinden sich, gemäß des TTM´s, in den ersten drei Stadien. Den Fokus richtet diese Art von Hilfsangebot auf Personen im Vorstadium des Nachdenkens, die aktuell nicht darüber nachdenken, etwas an ihrer Situation zu verändern.

Neben den oben beschriebenen, praktischen Schaden minimierenden Hilfen, wie Kondomvergabe, wird in Kontaktläden hauptsächlich die Methode Steigerung des Problembewusstseins angewendet, indem Beratung und Information angeboten werden.

Um in den Stadien des Wandels voranschreiten zu können, sieht das TTM in den ersten drei Stadien die Anwendung weiterer sechs Methoden vor. Zur optimalen Unterstützung der KlientInnen, hinsichtlich einer Veränderung, können die Metho- den oder Prozesse Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen, Emotionales Erleben, Selbstneubewertung, Neubewertung der persönlichen Umwelt, Hilfreiche Beziehungen, und Selbstverpflichtung durch entsprechende Angebote der Mitarbeite- rInnen unterstützt werden .

5.2. Straßensozialarbeit (Streetwork)

In Zusammenhang mit Drogenabhängigkeit, wird unter Straßensozialarbeit das Aufsuchen von Szenetreffpunkten durch SozialarbeiterInnen verstanden. Ziel ist es hierbei vordergründig, Kontakt zu Personen herzustellen, welche das professionelle Drogenhilfeangebot nicht in Anspruch nehmen, um somit die Zugangsschwelle herabzusenken. Hierzu werden Informationen zur Verbesserung der materiellen Situation der Drogengebraucher, zur Verhinderung des weiteren sozialen Abstiegs und weiterer persönlicher Perspektiv-losigkeit angeboten und Beratungsgespräche geführt. Ferner werden durch Streetworker i.d.R. Kondome zur HIV-Prophylaxe verteilt und steriles Spritzbesteck verkauft oder getauscht.

Streetwork ist, vergleichbar mit Kontaktläden, konsumakzeptierend und zieloffen. Sie ergänzt sich hilfreich mit ihnen und macht zudem dort Sinn, wo Kontaktläden nicht oder noch nicht eingerichtet wurden.¹⁷⁶

Zielgruppe

Zur Zielgruppe für Straßensozialarbeit gehören im Allgemeinen akut drogenabhängige Menschen, welche sich an den aufgesuchten Szenetreffpunkten aufhalten. Vergleichbar mit der Zielgruppe von Kontaktläden, zielen die existenziellen Schaden minimierenden Hilfen auf die von Verelendung betroffenen oder gefährdeten Menschen ab. Dabei besteht die Möglichkeit, die Personen zu erreichen, die bisher keinen Kontakt zu einem Drogenhilfsangebot unterhalten.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

In Stuttgart wird von der Beratungsstelle „Release“¹⁷⁷ Streetwork an zwei verschiedenen Szenetreffpunkten angeboten. Zudem bietet auch die „Jugendbera- tung/Drogenberatung der Landeshauptstadt Stuttgart“¹⁷⁸ Streetwork an.¹⁷⁹

Zuordnung TTM

Im Wesentlichen decken sich die Zielgruppen Straßensozialarbeit und Kontaktladen. Bei beiden liegt der Schwerpunkt im Vorstadium des Nachdenkens, und somit in der Methode Steigerung des Bewusstseins.

Auch hier können die Methoden oder Prozesse Wahrnehmen förderlicher Umweltbe dingungen, Emotionales Erleben, Selbstneubewertung, Neubewertung der persönlichen Umwelt, Hilfreiche Beziehungen und Selbstverpflichtung durch entsprechende Angebote der MitarbeiterInnen unterstützt werden .

5.3. Wohnen

Kommt zur gesundheitlichen und seelischen Not drogenabhängiger Menschen die materielle Existenzfrage hinzu, kann es relativ schnell zum Wohnungsverlust kom- men. Durch diese Ungewissheit der nächtlichen Unterkunft, steigt die ständige Belastung und Verunsicherung, was letztendlich wiederum zu einem erhöhten Suchtmittelmissbrauch führen kann. So bleibt meist nur noch das sehr anstrengende Pendlerdasein zwischen Freunden, Hotels, Notunterkünften und der Straße. Diese instabilen Wohnverhältnisse wirken sich i.d.R. hemmend auf eine positive Verände- rung aus.¹⁸⁰

Es wird in unterschiedlichen Wohnangeboten unterschieden. So gibt es z. B. einer- seits reine Schlafunterkünfte (= Notschlafstellen) für einzelne Nächte und anderer- seits sozialpädagogisch betreute Wohngemeinschaften (= Betreutes Wohnen) für längere Aufenthalte.

Zielgruppe

Wohnungslose, akut drogenabhängige Menschen.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

Eine Notschlafstelle, mit täglicher Aufnahme DrogenkonsumentInnen, bietet der Caritasverband für Stuttgart e.V. „Sleep-Inn“¹⁸¹.

Die Wohngruppen MARA I und MARA II, letztere nur für Substituentinnen, bieten Betreutes Wohnen für Frauen. Die sehr umfassenden sozialpädagogischen Angebote bieten ein großes Spektrum an Einzelgesprächen zur Abklärung der sozialen und gesundheitlichen Situation, bis zur Unterstützung in allen Angelegenheiten mit ÄrztInnen, Ämtern und Behörden. Außerdem kann bei Wunsch eine Vermittlung zu weiteren Hilfsangeboten wie Substitution, Therapie o.ä. stattfinden. Die Kosten übernimmt das Sozialamt.¹⁸²

Weitere Einrichtungen mit einem sozialpädagogischen Angebot bieten die „Arbeite- rinnen- und Arbeiterselbsthilfe e.V.“ (für Frauen), die „Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V.“, der „Caritasverband für Stuttgart e.V.“ mit einer Jugendhilfe bis zum 21. Lebensjahr, einer Übergangseinrichtung (insbesondere für TherapieabbrecherInnen), einem Wohngruppenverbund für Erwachsene, einer Einrichtung mit Schwerpunkt Suchtmittelmissbrauch und einer Einrichtung für SubstituentInnen.¹⁸³

Zuordnung TTM

Die Zielgruppe der Notschlafstellen mit täglicher Aufnahme befindet sich hauptsäch- lich im Vorstadium des Nachdenkens und dem Stadium des Nachdenkens. Das Betreute Wohnen zielt zusätzlich auch auf Personen des Vorbereitungsstadiums. Je nach Angebotsfülle, entsprechen die Hilfen denen des Kontaktladens. Daher decken sich die tatsächlich angewandten und die zu empfehlenden Methoden wei- testgehend.

5.4. Beratungsstellen

Die Drogenberatungsstellen leisten im Wesentlichen die kostenlose Kontakt- und Beratungsarbeit von Drogenabhängigen, Angehörigen, Freunden und Interessierten. Die Tätigkeitsbereiche beziehen sich hauptsächlich auf ambulante und teilstationäre Therapie, Vermittlung in stationäre Therapie, Klärung der Kostenübernahme, Knastarbeit, psychosoziale Betreuung bei SubstituentInnen sowie Vermittlung von materiellen und weiterführenden Hilfen u.a.. Dabei besteht die Möglichkeit auf Einzelgepräche, Paargespräche und Gruppengespräche. Zudem hat sich das Angebot der Beratungsstellen in den letzten Jahren im niedrigschwelligen Bereich zunehmend erweitert. So wurden zum Teil die Betätigungsfelder beispielsweise um Streetwork, Spritzentausch, Übernachtungsmöglichkeiten u.a. erweitert.¹⁸⁴

Zielgruppe

Gefährdete und Abhängige von legalen und illegalen Suchtmitteln sowie Menschen mit nicht stoffgebundenem süchtigen Verhalten wie z.B. Spielsucht, Beziehungs- sucht u.a.. Außerdem erhalten Eltern, Angehörige, Freunde, Bekannte und KollegIn- nen Rat und Hilfe.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

Folgende Beratungsstellen bieten ein sehr umfassendes Angebot:

Die „Jugendberatung/Drogenberatung der Landeshauptstadt Stuttgart“ bietet Beratung für 14 bis 23-jährige DrogenkonsumentInnen.

„Release Stuttgart e.V.“, die „Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V.“, der „Cari- tasverband für Stuttgart e.V.“ bieten ein umfassendes Beratungsangebot. Außerdem ist die „Frauen-Sucht-Beratungsstelle LAGAYA“ eine sehr vielseitige und kompetente Anlaufstelle für suchtmittelabhängige Frauen und ihre Angehörige.¹⁸⁵

Zuordnung TTM

Die Beratungsstellen zielen mit ihrem Angebot auf Menschen aller Stadien, das Schlußstadium ausgenommen, da hier keinerlei Methoden zur Anwendung kommen und die Menschen als geheilt gelten.

Es kommen absichtslose Personen in eine Beratungsstelle (Vorstadium des Nach- denkens), die z.B. von ihren Angehörigen geschickt werden oder auch solche, die durch gerichtliche Auflagen, beispielsweise „§35 Therapie statt Strafe“¹⁸⁶, geleitet sind und vielleicht noch keinerlei Problembewusstsein entwickelt haben. Genauso kommen Menschen im Stadium des Nachdenkens zur Unterstützung in der Absichts- bildung, der Vorbereitung und konkreten Handlung in Beratungsstellen. Teilweise betrifft das Aufgabengebiet auch den Personenkreis im Durchhaltestadium bzw. dem Stadium der Aufrechterhaltung, der z.B. zur Festigung der eigenen neuen Lebenssi- tuation Hilfe wünscht.

Diese, sehr vielfältigen Ausgangsvoraussetzungen der KlientInnen fordern von Seiten der beratenden Personen eine relativ flexible und fundierte Kompetenz in der Beratung. Es sollten, den möglichen persönlichen Stadien der KlientInnen entspre- chend, alle Methoden angeboten werden können, was sicherlich eine große Heraus- forderung für die betroffene BeraterIn darstellt.

5.5. Entgiftung

Auch Einrichtungen und Personen, welche sich der akzeptierenden Drogenarbeit zurechnen, legen ihrer Arbeit das mögliche Endziel der Abstinenz zu Grunde. Die Arbeitsziele werden dann entsprechend etappiert, was bedeutet, dass vor der Abstinenz andere Ziele Vorrang haben.

Neben dem privaten Selbstentzug oder dem Ausschleichen der Suchtmittel durch z.B. Substitution, besteht die Möglichkeit zur Entgiftung in dafür vorgesehenen Einrichtungen wie Krankenhäuser, Psychiatrische Kliniken oder extra dafür einge- richteten Entzugseinrichtungen. Da während des Entzugs i.d.R. schmerzhafte Ent- zugssymptome, wie z. B. Gliederschmerzen, Erbrechen, erhöhtes körperliches Schmerzempfinden, depressive Stimmung, Angstzustände, Ruhelosigkeit, Schlafstö- rungen u.a. auftreten, liegt der Vorteil von stationären Einrichtungen darin, dass evtl. auftretende Komplikationen direkt und professionell behandelt werden können. Dabei wird unterschieden in den so genannten „Kalten Entzug“¹⁸⁷, d.h. dass keine schmerzlindernden Ersatzmedikationen verabreicht werden und in den so genannten „Warmen“ oder „Medikamentengestützten Entzug“, der wesentlich länger dauert¹⁸⁸ und durch das langsame Ausschleichen der Medikamente nahezu schmerzfrei ist. Die individuellen Klinikangebote beinhalten einen weiteren Vorteil für einen stationären Entzug, nämlich in einem geschützten Rahmen bereits nach Abklingen der Entzugs- symptomatik an der persönlichen weiteren Entwicklung und der persönlichen Le- bensveränderung arbeiten zu können.

Für die Aufnahme in stationäre Entwöhnungsbehandlungen (=Therapieeinrichtungen) ist die vorhergegangene stationäre Entgiftung meistens Voraussetzung. Die Kosten für die Entgiftung trägt die Krankenversicherung.¹⁸⁹

Zielgruppe

KonsumentInnen von Drogen, die den Wunsch haben, von den eingenommenen Drogen vollständig oder teilweise zu entgiften - egal aus welchem Grund.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

Speziell für drogenabhängige Menschen bietet das Bürgerhospital die Möglichkeit in der „Drogenentgiftungs- und Motivationsstation DEMOS“ zu entgiften. Begleitend zur medizinischen Behandlung wird ein umfangreiches Angebot an psychologischer und sozialpädagogischer Betreuung sichergestellt.¹⁹⁰

Zuordnung TTM

Die Personen, der von Entgiftungseinrichtungen anvisierten Zielgruppe, befinden sich hauptsächlich in den ersten drei Stadien des Wandels. Es gibt einerseits fremd- motivierte Personen, die unfreiwillig in einer Entgiftungsstation landen, weil sie z.B. in einem lebensbedrohlichen Zustand aufgefunden und im Zuge eines Notfalles eingewiesen wurden. Bei ihnen kann der Vorfall möglicherweise zu einer positiven Veränderung führen, wobei genauso gut nach der Entlassung, der Ausgangspunkt der Absichtslosigkeit weitergelebt werden kann. Bei ihnen wäre das erfolgreiche Steigern des Problembewußtsein und das Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingung ein großer Gewinn.

Genauso gibt es zur Entgiftung motivierte Menschen im Stadium des Nachdenkens, die sich eine Auszeit von dem größtenteils sehr anstrengenden Leben der Opiatbe- schaffung und des -konsums nehmen. Bei ihnen bieten die Methoden Wachrütteln der Emotionen, Selbstneubewertung und Neubewertung der persönlichen Umwelt eine Chance, um in der Spirale des Wandels voranzuschreiten. Dies trifft auch für den Personenkreis des Vorbereitungsstadiums zu, welcher beispielsweise eine stationäre Therapie vorbereitet hat und nach der Entgiftung nahtlos dorthin wechselt. Für Personen des Vorbereitungsstadium sollten dem TTM entsprechend, zusätzlich die Methoden Selbstverpflichtung und hilfreiche Beziehungen zur Verfügung stehen.

5.6. Substitution

In einer Substitutionsbehandlung erhalten Opiatabhängige Ersatzstoffe wie z.B. Methadon. Das Methadon führt zu einer Unterdrückung der Entzugssymptomatik und -bei ausreichend hoher Dosierung und mit zunehmender Behandlungsdauer- auch zu einer Blockade der euphorisierenden Wirkung von Heroin. Der Opiathunger nimmt längerfristig ab. Jedoch richtet sich diese Wirkung nicht gegen andere beige- brauchte Drogen wie z.B. Kokain oder Benzodiazepine. Unter Nebenwirkungen werden häufig exzessives Schwitzen, Schlaf-, Konzentrations- und sexuelle Funkti- onsstörungen genannt. Die ambulante Einnahme erfolgt täglich, was für die Betrof- fenen einen relativ hohen Zeitaufwand darstellt. Die gesetzlichen Grundlagen zur Vergabe von Substituten ist im BtMG sowie in der Betäubungsmittelverschreibungs- verordnung (BtMVV) geregelt. Die so genannten AUB-Richtlinien¹⁹¹ regeln die Kostenübernahme durch die Krankenkassen.¹⁹²

Wichtig bei der Substitution ist nicht nur die medizinische Behandlung, sondern es wird zudem der psychosozialen Betreuung eine wichtige Rolle zum Gelingen der Substitution zugesprochen¹⁹³. Diese umfasst u. a. die Unterstützung in der Stabilisie- rung des Allgemeinzustandes, die Stabilisierung einer festen Wohnsituation, das Sichten und Regeln der Finanzen, das Erlangen einer geregelten Tagesstruktur, den schrittweisen Aufbau eines drogenfreien sozialen Umfeldes und nach Möglichkeit die Heranführung an eine Erwerbstätigkeit. Längerfristig können Themen wie Suchtursachen und psychische Folgen der Sucht bearbeitet werden.¹⁹⁴

Zielgruppe

Drogenabhängige Menschen, die längerfristig beigebrauchsfrei leben wollen.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

Die „Schwerpunktpraxis für Drogenabhängige“ der ÄrztInnen Dr. Frank Matschinski und Nicola B. Groß, substituiert mit allen zur Verfügung stehenden Substituten. Parallel dazu übernehmen SozialarbeiterInnen der Beratungsstelle „Release Stuttgart e.V.“ sowie der „Jugendberatung/Drogenberatung der Landeshauptstadt Stuttgart“ die psychosoziale Betreuung.¹⁹⁵

Außerdem substituieren die Arztpraxen Dr. med. Karl-Heinz Bauer, Dr. Bernhard Frietsch und Dr. Albrecht Ulmer, Dr. Michael Parys, Dr. Eiko Schnaitmann und Dr. Susanne Mantel sowie Dr. Verena Wollmann-Wohlleben. Für die psychosoziale Betreuung können die örtlichen Drogenberatungsstellen aufgesucht werden.¹⁹⁶

Zuordnung TTM

Die Zielgruppenzuordnung der SubstituentInnen, gemäß des TTM´s, ist vergleichbar mit der Zielgruppenzuordnung der Beratungsstellen. Es suchen Menschen aus allen Stadien, mit Ausnahme des Schlußstadiums, und mit unterschiedlichen Beweggründen eine Substitutionsbehandlung auf.

Es kommen einerseits absichtslose Personen in eine Substitutionsbehandlung (Vor- stadium des Nachdenkens), die beispielsweise durch den Druck ihrer Umwelt geleitet sind und vielleicht noch keinerlei Problembewusstsein entwickelt haben. Anderer- seits befinden sich Menschen des Stadiums des Nachdenkens sowie der Stadien Vorbereitung und Handlung in Substitutionsbehandlungen. Teilweise betrifft das Aufgabengebiet der Substitutionseinrichtung auch den Personenkreis im Durchhalte- stadium bzw. der Aufrechterhaltung, der z.B. zur Festigung der eigenen neuen Lebenssituation Hilfe wünscht. Dabei kann das Substitut beispielsweise bereits ausgeschlichen sein und die psychosoziale Betreuung als stabilisierender Faktor weiter genutzt werden.

Diese sehr vielfältigen Ausgangsvoraussetzungen der KlientInnen, fordern von Seiten des Arbeitsteams eine relativ flexible und fundierte Kompetenz in der Bera- tung. Es sollten, den möglichen persönlichen Stadien der KlientInnen entsprechend, alle Methoden angeboten werden können, was sicherlich eine große Herausforderung für die betroffene BeraterIn darstellt.

5.7. Therapie

Während es in der Entgiftung um den rein körperlichen Entzug der Suchtmittel geht, bezieht sich die Therapie vielmehr auf die so genannte Entwöhnungsbehandlung auf der psychischen Ebene. Die Kosten werden vom Rentenversicherungsträger, der Krankenkasse oder dem Sozialhilfeträger übernommen und müssen gesondert beantragt werden. Die Dauer der Behandlung variiert individuell und beträgt bei Drogenabhängigen i.d.R. 6 Monate (Verlängerung ist teilweise möglich). Ziele der Behandlung sind u.a.: Entwicklung einer realistischen Selbst- und Fremdwahrneh- mung, eigener Wertschätzung und Ich-Stärke, Konflikt- und Beziehungsfähigkeit, Eigenverantwortung und Unabhängigkeit, Belastbarkeit und Durchhaltevermögen sowie Loslösung aus der Abhängigkeit von Suchtmitteln und entsprechender Lebens- räume (Szene).¹⁹⁷

5.7.1 Stationäre Therapie

Unter stationärer Therapie ist der dauerhafte Aufenthalt der KlientInnen in den extra dafür vorgesehenen Langzeittherapieeinrichtungen gemeint. Dabei wird von Seiten der Therapieeinrichtung eine medizinische Abstinenzbescheinigung verlangt, was bedeutet, dass die KlientInnen eine stationäre Entgiftung absolviert haben müssen und ein nahtloser Übergang in die Therapieeinrichtung erfolgen muss.

Das Therapieangebot umfasst neben Psychotherapie auch Arbeitstherapie sowie Sozialtherapie. Gruppen- und Einzelgespräche vervollständigen das Angebot.

Zielgruppe

Stark rückfallgefährdete drogenabhängige Personen, die einerseits suchtmittelfrei leben wollen und andererseits an ihren Verhaltensweisen therapeutisch arbeiten möchten. Diese benötigen hierzu einen festen, geschützten und geregelten Rahmen und eignen sich aus diesem Grund nicht für ambulante oder teilstationäre Therapie.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

In der Stadt Stuttgart gibt es keine stationäre Langzeittherapieeinrichtung für Drogenabhängige. Der Grund hierfür liegt vermutlich in der Tatsache, dass solche Einrichtungen eher im ländlichen Bereich, in ehemaligen landwirtschaftlichen Gutshöfen untergebracht sind. Solche Einrichtungen integrieren in der Regel Arbeitsbereiche mit Tieren, Landwirtschaft und Gartenbau.

Aus Erzählungen Betroffenen zu schließen, bevorzugen viele Therapieinteressierte überregionale Einrichtungen, da diese von der gewohnten Umgebung weiter entfernt liegen und somit der Weg zurück zur Szene als schwerer erscheint.

5.7.2 Teilstationäre Therapie

Der Unterschied der teilstationären Therapie zur bereits erwähnten stationären Therapie liegt darin, dass die KlientInnen sich nur tagsüber in der Einrichtung befinden. Sie kommen morgens zu einer vorgegebenen Uhrzeit und gehen abends wieder nach Hause. Dies setzt eine bereits erarbeitete persönliche Eigenständigkeit voraus. Abende und Wochenenden müssen selbstständig und abstinent gestaltet werden können. Genauso ist ein cleaner Wohnraum (selbstständig oder in sog. „Betreuten Wohnen“) Bedingung zur Aufnahme.

Die teilstationäre Therapie ermöglicht es, das neu Erarbeitete umgehend im eigenen Lebensumfeld zu erproben, wodurch nach Beendigung, der nahtlose Übergang ins selbstständige Leben gefördert wird. Bereits gefundene Kontakte können dabei leichter aufrechterhalten werden. Ein Nachteil für Drogenabhängige könnte dabei unter Umständen die gewohnte Umgebung und Szenenähe darstellen.¹⁹⁸

Zielgruppe

Abstinente Drogenabhängige in fester Wohnsituation, die bereits eine gewisse Selbstständigkeit erlangt haben oder in festen sozialen Gefügen wie z.B. Familie leben.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

Die Einrichtung „Tagwerk“ bietet eine teilstationäre Rehabilitation mit einem sehr umfassenden psychotherapeutischen, arbeitstherapeutischen, medizinischen und freizeitausgleichenden Angebot.

5.7.3 Ambulante Therapie

Die ambulante Therapie beinhaltet regelmäßige Einzelgespräche, die meistens wöchentlich stattfinden. Vereinzelt werden auch Gruppentherapien und Angehörigengespräche angeboten. Die relativ freie Struktur der ambulanten Therapie setzt tragfähige soziale, persönliche und materielle Ressourcen der KlientInnen voraus, da die meiste Zeit selbstständig und alleine bewältigt werden muss. Ambulante Therapie oder Rehabilitation kann hilfreich sein, einen begonnenen Weg der Veränderung mit professioneller Hilfestellung von TherapeutInnen fortzusetzen.¹⁹⁹

Zielgruppe

KlientInnen, die sozial gut eingebunden sind und ohne den schützenden und fordernden Rahmen einer stationären Therapie abstinent und selbstständig leben können.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

Ambulante Therapie wird von sämtlichen Beratungstellen angeboten:

Die „Jugendberatung/Drogenberatung der Landeshauptstadt Stuttgart“, die Einrichtung „Release Stuttgart e.V.“, die „Beratungs- und Behandlungsstelle für Suchtkranke“ sowie die „Frauen-Sucht-Beratungsstelle Lagaya“.²⁰⁰

Zuordnung TTM

Die KlientInnen, die eine stationäre, teilstationäre oder ambulante Therapieeinrich- tung aufsuchen, kommen ebenfalls, wie die der Beratung und Substitution, aus den ersten fünf Stadien des Wandels. Dies hat einerseits den Vorteil, dass sich die Grup- pen heterogen zusammensetzen, andererseits bedarf es sehr viel Aufmerksamkeit und sensibler Wahrnehmung alle Gruppenmitglieder in ihren jeweiligen Situationen zu unterstützen. Der inhaltliche Schwerpunkt liegt im Handlungsstadium, da versucht wird, eine positive Veränderung voranzutreiben, die i.d.R. das Beibehalten der Abstinenz zum Ziel hat. Darauf sind die Menschen in den ersten Stadien kaum vorbereitet, was sich negativ auf die Rückfallwahrscheinlichkeit auswirkt.

Die idealtypische KlientIn einer Therapie bereitet sich in der vermittelnden Drogen- beratung und in der Entgiftung auf die bevorstehenden Veränderungen vor. Sie befindet sich also bei Beginn der Therapie im Handlungsstadium. Darauf beziehen sich, die in Therapien angewandten behavioralen Methoden Selbstverpflichtung, Verstärkung, Gegenkonditionierung, Kontrolle der Umwelt und Nutzen hilfreicher Beziehungen.

Es befinden sich jedoch in etwa 70 - 80% der KlientInnen, unter Anwendung des § 35 BtMG, in stationärer Langzeittherapie. Dabei kann davon ausgegangen werden, dass sich diese, wenn überhaupt, nur mit methodischen Defiziten im Handlungssta- dium befinden. Deshalb sollten auch hier die Methoden oder Prozesse Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen, Emotionales Erleben, Selbstneubewertung, Neu- bewertung der persönlichen Umwelt, Hilfreiche Beziehungen und Selbstverpflichtung durch entsprechende Angebote der MitarbeiterInnen unterstützt werden können .

5.8. Arbeit

Eines der Hauptziele in der Sucht-Rehabilitation ist die Wiedererlangung der Ar- beitsfähigkeit. Leider wird diese Entwicklung durch die hohen Arbeitslosenquoten und die relativ schlechten Marktchancen von DrogenkonsumentInnen stark behin- dert. Da jedoch viele arbeitslose Menschen auf Unterstützung wie Arbeitslosen- oder Sozialhilfe angewiesen sind, obwohl sie ihren Lebensunterhalt selbst bestreiten könnten, ist die Gefahr, in alte problematische Verhaltensweisen zurückzufallen groß. Mangelnde Anerkennung und begrenzte finanzielle Möglichkeiten spielen dabei eine nicht unerhebliche Rolle.²⁰¹ Akut drogenabhängige Menschen gelten i.d.R. eher als unzuverlässige ArbeitnehmerInnen. Sie sind durch die Illegalität der Drogen und dem damit verbundenen Beschaffungsdruck einer erheblichen finanziellen und organisatorischen Last ausgesetzt.

Zielgruppe

Arbeitslose Menschen mit akuten bzw. ehemaligen Drogenproblemen.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

In Stuttgart gibt es ein breit gefächertes Angebot an Arbeits- und Ausbildungsmög lichkeiten für arbeitslose DrogengebraucherInnen. Dabei werden in einigen Projekten nur abstinente Personen aufgenommen, während manche Einrichtungen auch für akut drogenabhängige Menschen vorgesehen sind.

Für Drogenabhängige und Substituierte unter 27 Jahren gibt es das Angebot der „Sozialberatung Renovierungsarbeiten gGmbH“ mit dem Arbeitsbereich Pflege von Grünflächen. Die Beschäftigung erfolgt stundenweise mit sofortiger Lohnauszahlung. Dabei kommt, außer der eigentlichen Arbeit, dem Training von Sozialverhalten, Durchhaltevermögen und Zuverlässigkeit eine wichtige Bedeutung zu.²⁰² Der Caritasverband für Stuttgart e.V. „Lederschmiede“ bietet für Substituierte und Cleane ohne Arbeit, Arbeitsplätze in der Lederproduktion. Begleitend wird eine umfangreiche sozialpädagogische Betreuung angeboten.²⁰³

Außerdem können SubstituentInnen im Kontaktladen „Café Maus“ in den Arbeitsbereichen Thekenbetrieb, Einkauf, Reinigungsarbeiten unter sozialpädagogischer Betreuung arbeiten.²⁰⁴

Für abstinenzwillige cleane DrogengebraucherInnen gibt es das Projekt „Schwäbi- sche Tafel - T7“. Die Arbeitsplätze werden sozialpädagogisch betreut.²⁰⁵

Außerdem bietet das „Frauenarbeits- und Wohnprojekt“ der „Arbeiterinnen- und Arbeiterselbsthilfe e.V.“ für Frauen ein weitreichendes Angebot an Arbeitsplätzen mit sozialpädagogischer Betreuung.²⁰⁶

Das „Kulturwerk NAOST“ bietet für Drogenabhängige mit Absti-nenzwunsch, Substituierte, ehemalige Drogenabhängige und junge Erwachsene mit Drogenproblemen Beschäftigungsmöglichkeiten unter sozialpädagogischer Betreuung.²⁰⁷

Zuordnung TTM

Die Stadienzuordnung der Zielgruppen von Arbeitsprojekten ist breit gefächert. Teilweise suchen aktuell drogenabhängige Menschen, im Vorstadium des Nachden kens oder im Stadium des Nachdenkens Arbeit und kommen, nachdem sie auf dem freien Arbeitsmarkt scheiterten, in ein sozialpädagogisch betreutes Arbeitsprojekt. Dabei bezieht sich das Interesse dieser Menschen tendenziell auf die Arbeit als solche und nicht auf die begleitende Betreuung. Ihnen könnte durch das Angebot der entsprechenden Methoden, wie in etwa bei den Kontaktläden, eine wichtige Unterstützung zur eigenen Problemwahrnehmung gegeben werden.

Hauptsächlich zielen die Hilfen zur Arbeit auf Personen aus dem Vorbereitungssta- dium, Handlungsstadium und Durchhaltestadium, d.h. auf Personen, bei denen ein gewisses Problembewusstsein, ein konkreter Handlungswunsch und die evtl. Umset- zung dessen vorhanden ist, ab. Auch hier fordern die sehr vielfältigen Ausgangsvor- aussetzungen der KlientInnen, von Seiten des Arbeitsteams, eine relativ flexible und fundierte Kompetenz in der Beratung. Es sollten, den möglichen persönlichen Sta- dien der KlientInnen entsprechend, alle Methoden angeboten werden können, was sicherlich eine große Herausforderung für die betroffene BeraterInnen darstellt.

5.9. Selbsthilfegruppen

Selbsthilfegruppen setzen sich zusammen aus selbst betroffenen Menschen, die an ihrer Sucht arbeiten möchten. Dabei wird unterschieden in Gruppen für akut drogen- abhängige Personen und bereits abstinent lebende Personen. Die Gruppen treffen sich i.d.R. wöchentlich und bieten Gelegenheit zum persönlichen Austausch unter Gleichgesinnten. Die Arbeitsweise in den Gruppen erfolgt selbstverwaltet und teilweise unter Anlehnung an das 12-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholi- kern.

„Der Wert dieser Gruppen liegt vor allem darin, dass die Entwicklung von Eigenaktivitäten und Verantwortung die Selbstbestimmung und Solidarität fördert. Die Selbsthilfeinteressen der Drogengebraucher sollten daher auf kommunaler Ebene wesentlich stärker unterstützt werden.²⁰⁸

Zielgruppe

Drogenabhängige Menschen (auch Ehemalige), die Interesse an Selbsthilfe und Austausch mit Gleichgesinnten haben sowie längerfristig abstinent leben wollen.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

Die Selbsthilfegruppe „Narcotics Anonymous (NA-Gruppe)“ bietet für Abhängige von Drogen und Medikamenten Austausch von Erfahrung, Kraft und Hoffnung sowie Charakterveränderung in Anlehnung an das 12-Schritte-Programm.²⁰⁹ Das „Kontakt- und Informationszentrum für Suchtkranke e.V. / KIZ“ bietet Kontakt, Information, Möglichkeiten zur Freizeitgestaltung, eine Leihbücherei und einen offenen Café-Bereich. Das Angebot richtet sich an Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängige sowie an Angehörige, psychisch Kranke und Interessierte.²¹⁰ Die Gruppe „J E S - Stuttgart e.V.“ bietet für Junkies, Ehemalige, Substituierte und deren Angehörige und Freunde Gesprächsgruppen, Prävention, Öffentlichkeitsarbeit und Infoveranstaltungen. Dieser, seit 1989 bestehende bundesweite Zusammen- schluss hat sich zum Ziel gemacht „ (...) die Kriminalisierung und gesellschaftliche

Diskriminierung von (ehemaligen) Drogengebrauchern zu reduzieren und die Betroffenenkompetenz zu verstärken“.²¹¹

Zuordnung TTM

Menschen in Selbsthilfegruppen kommen aus allen möglichen Stadien des Wandels mit Ausnahme des Schlußstadiums. Es findet i.d.R. eine Unterscheidung in drogen- konsumierende und abstinente Gruppen statt. Die Methoden werden dabei je nach Bedarf selbstständig angewandt und können in der Gruppe besprochen werden. Dabei besteht die Möglichkeit zu gegenseitiger Inspiration und Unterstützung. Demnach kommt der Methode Stützende Beziehungen eine besondere Bedeutung zu.

5.10. Nachsorge

Nachsorgeeinrichtungen kommen für die KlientInnen dann in Betracht, wenn nach erfolgreich abgeschlossener Therapie eine Folgebehandlung gewünscht wird. Dabei wohnen die betroffenen Personen in Wohngemeinschaften oder auch Einzelzimmern und werden sozialpädagogisch bzw. therapeutisch betreut. Ziele der Behandlung sind Stabilisierung der Abstinenz, Wiederherstellung und Sicherung der Erwerbsfähigkeit, soziale Eingliederung, Verselbstständigung u.a.. Die Dauer der Nachsorge beträgt 3 bis 12 Monate, was je nach Einzelfall und Art der Einrichtung beantragt werden muss. Die Mietkosten müssen selbst bestritten werden und variieren zwischen DM 287,-- und DM 620,--.²¹²

Zielgruppe

Wohnungssuchende Menschen nach Abschluss einer Drogentherapie, die eine weitergehende Unterstützung wünschen.

Einrichtungsbeispiele aus Stuttgart

Der „Caritasverband für Stuttgart e.V./Haus im Süden“ bietet Nachsorge, die für die KlientInnen kostenlos ist (Finanzierung durch die vermittelnde Fachklinik). Außer- dem halten die „Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V.“ ein kostenpflichtiges Angebot (ab DM 550,--) und der „Caritasverband für Stuttgart e.V.“ zwei weitere Nachsorgemöglichkeiten mit Kostenbeteiligung der KlientInnen (DM 287,-- bis DM 620,--), bereit.²¹³

Zuordnung TTM

Die Zielgruppe der Nachsorgeeinrichtungen befindet sich hauptsächlich im Durchhaltestadium. In diesem kommen hauptsächlich die Methoden Feste Vorsätze, Selbstverstärkung, Kontrolle der Umwelt und Stützende Beziehungen zum Tragen, weshalb speziell diese unterstützt werden sollten.

6. Ein Konzept für professionelle Helfer: Die Motivierende Gesprächsführung (MG)

Die Motivierende Gesprächsführung wird definiert, als „Ein direktives, klientenzent- riertes Beratungskonzept zur Lösung ambivalenter Einstellungen gegenüber Verhal- tensänderungen“.²¹⁴ Sie wurde auf der Basis des „hilfreichen“ Stadienmodells der Veränderung nach Prochaska u.a. entwickelt. „Diese Stadien lassen sich offenbar sowohl auf Selbstmodifikationsprozesse als auch auf professionell begleitete Verän- derungsprozesse anwenden.“²¹⁵

Die Begründer dieses Beratungskonzeptes, William R. Miller²¹⁶ und Stephen Roll- nick²¹⁷, betonen, dass zwischen der Grundhaltung ²¹⁸ und den im Einzelfall ange- wandten Strategien und Techniken ²¹⁹ , wie im Folgenden dargestellt, klar und deut- lich unterschieden werden muss. Die Motivierende Gesprächsführung wird vor allem durch die Grundhaltung der BeraterInnen charakterisiert. Motivierende Gesprächs- führung ist ein „... ruhiges, respektvolles und konstruktives Gespräch, in dem kon- frontative²²⁰ Elemente nicht vorkommen, um so den inneren Motiven der KlientIn- nen zu erlauben, Richtung und Ergebnis der Sitzung zu bestimmen“.²²¹ Die Motivierende Gesprächsführung ist vor allem klientenzentriert, wobei die BeraterIn zielorientiert, im Sinne von Verhaltensänderung vorgehen, um im geeigneten Mo- ment richtungsweisend intervenieren zu können. Dabei orientieren sie sich an den von den KlientInnen formulierten Zielen und setzen ihre Strategien im Sinne der KlientInnen zur Erreichung ihrer Ziele ein. Sie beruht auf dem Grundgedanken, dass Menschen mit Suchtmittelproblemen für eine Veränderung selbst verantwortlich sind und dass die „(...) Verantwortung der professionellen HelferInnen darin besteht, ihr Wissen und ihre Energie zur Förderung dieser Eigenverantwortung einzusetzen.“²²²

Kremer u.a.²²³ beschreiben die Rolle der BeraterInnen wie folgt:

„Professionelle werden hier zu Experten ohne Expertentum; sie machen Angebote, nicht Gebote; sie sind Begleiter eines Bewußtwerdungsprozesses, nicht Führer; sie sind direktiv, aber nicht dirigierend; sie betonen die Eigenverantwortung, scheuen aber auch vor aktiver Hilfe nicht zurück; sie kennen und respektieren die Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen und setzen sie in Alltagshandeln um; sie sind Pragmatiker, keine Ideologen.“²²⁴

Im Folgenden werden die Grundhaltung, die Prinzipien und die Strategien der Motivierenden Gesprächsführung dargestellt.

6.1. Grundhaltung

Wie oben beschrieben, ist die Motivierende Gesprächsführung ein klientenzentriertes, jedoch direktives Beratungskonzept. Das Konzept der Klientenzentrierten Ge sprächsführung ist insofern nicht-direktiv, als es keine Lösung bereithält und die KlientInnen weder beeinflusst noch analysiert.²²⁵

Die direktiven Anteile der Motivierenden Gesprächsführung werden, wie unten dargestellt, in den Strategien sichtbar.

Die Motivierende Gesprächsführung teilt das Menschenbild der Klientenzentrierten Gesprächsführung und misst gerade bei der Behandlung von Suchtverhalten, der unten beschriebenen, so genannten Beratervariablen Empathie, besonderen Wert bei.

Klientenzentrierte Gesprächsführung

Die Klientenzentrierte Gesprächsführung und die Gesprächspsychotherapie gehen zurück auf den amerikanischen Psychologen Carl R. Rogers (1902-1987). Auf Basis seiner persönlichen Erfahrungen als Psychotherapeut und anhand umfangreicher empirischer Untersuchungen, beschrieb er die „wesentlichen Merkmale psychothera- peutisch hilfreicher Gespräche“. Diese Merkmale, auch Beratervariablen genannt, sind²²⁶:

Wertschätzung und warme Anteilnahme

Die BeraterIn begegnen den KlientInnen mit uneingeschränkter, positiver Wertschätzung, frei von (Vor-)Urteilen und mit emotionaler Wärme. Dies ermöglicht den KlientInnen, frei von Angst und Misstrauen, sie selbst zu sein.²²⁷

- Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte (Empathisches Verstehen)

Die BeraterInnen hören den KlientInnen aktiv zu und geben die zum Ausdruck gebrachten verbalen und non-verbalen Gefühle, Erlebnisse, Einstellungen und Bedeutungsinhalte in eigenen Worten, wertfrei zurück. Die KlientInnen erfahren dadurch ein einfühlendes Verständnis.²²⁸

- Echtheit und Selbstkongruenz

Die BeraterInnen können ihr eigenes Erleben und Fühlen vollständig wahrnehmen und, wenn angezeigt, in den therapeutischen Prozess einbringen. Zwischen Fühlen und Sagen besteht kein Widerspruch. Auch unangenehme sowie negative Gefühle und Einstellungen sollten konstruktiv geäußert werden.²²⁹

„Die philosophisch -anthropologischen Grundlagen dieses ganz an der Person des Klienten orientierten Konzeptes des klientenzentrierten Ansatzes sind:

- Vertrauen in die positiven selbstregulierenden Kräfte des Menschen
- Leben als Prozess permanenter Wandlung
- Eigenverantwortlichkeit des Menschen
- Akzeptanz individuell unterschiedlicher Lebensformen
- Vertrauen in persönliche Erfahrung als Quelle von Erkenntnis

Sie charakterisieren ein Menschenbild, (...)“²³⁰

Die Klientenzentrierte Gesprächsführung geht von den Hypothesen aus, dass jeder Mensch eine Tendenz zur positiven Gestalt hat und auch hinter destruktiven Hand- lungen eine positive Absicht oder Kraft steht. Dass sich jeder Mensch selbst verwirk- lichen kann, wodurch er zu größerer persönlicher Reife gelangt, so weit dies seine soziale und materielle Umwelt zulässt. Es gibt hier jedoch Grenzen, wenn beispiels- weise gesellschaftliche Bedingungen für Konflikte, Probleme und Notlagen ursäch- lich sind. Darüber hinaus richtet sich die Klientenzentrierte Gesprächsführung an KlientInnen, die vorwiegend motiviert und intellektuell genügend befähigt sind.²³¹ Da dies beispielsweise auf Menschen mit jahrelangem süchtigen Drogenkonsum oft nicht zutrifft, findet die Klientenzentrierte Gesprächsführung, ohne die Integration anderer Ansätze und Strategien hier Grenzen.

Direktive Strategien

Miller u.a. beschreiben, dass gänzlich nicht-direktive Strategien eine KlientIn auch verwirren und durcheinander bringen können und dass Ratschläge im rechten Au- genblick und im richtigen Ton, Veränderungsprozesse beschleunigen können. Die Motivierende Gesprächsführung ist zwar ein klientenzentriertes Beratungskonzept im Sinne Rogers, sie sei jedoch schon in der Grundhaltung direktiv, da die BeraterIn immer ein Ziel im Sinne von Verhaltensänderung, beispielsweise bezüglich des Suchtmittelkonsums, vor Augen hätten. Dem gegenüber ist jedoch einzuwenden, dass Suchtberatung oft auch die Entlastung und Stabilisierung der KlientInnen anstelle einer Veränderung zum Ziel hat. Um das Ziel der Veränderung zu erreichen, werden direktive sowie systematische, spezifische Strategien eingesetzt und Diskre- panzen auf Seiten der KlientInnen transparent und spürbar gemacht bzw. entwi- ckelt.²³²

Konfrontation

Miller u.a. beschreiben, dass eine konfrontative Gesprächsführung, die das Ziel hat, den Widerstand zu brechen, nur wenig erfolgreich ist. Beispiele für diese aggressive Art von Konfrontation sind, die im Rahmen von Synanon- Lebensgemeinschaften entstandenen Methoden, wie die „Angriffstherapie“, der „heiße Stuhl“ oder der „emotionale Haarschnitt“. Die KlientInnen werden dabei in Gruppen aggressiv attackiert, von allen Teilnehmern kritisiert und emotional bloßgestellt sowie mit allen negativen, die Person betreffenden Gefühlen konfrontiert.²³³

Miller u.a. generalisieren die Erkenntnisse, welche bei Untersuchungen mit alkohol- abhängigen KlientInnen, unter Verwendung konfrontativer Beratungsstile, gewonnen wurden. Demnach nähmen Abwehrhaltungen in dem Maße zu, wie BeraterInnen konfrontieren.²³⁴

Da der erste Schritt in Richtung Veränderung darin besteht, seine eigene Situation zu erkennen, kann Konfrontation auch hilfreich und im Sinne der KlientInnen sein. Indem BeraterInnen Bedeutungs- oder emotionale Inhalte des von den KlientInnen Geäußerten in eigenen Worten zurückgeben, werden diese mit ihren, bisher evtl. unbewussten Gefühlen und Einstellungen konfrontiert. Darüber hinaus kann den KlientInnen beispielsweise auch eine ihnen noch nicht bewusste, aber evtl. uner- wünschte Entwicklung durch Konfrontation gewahr und somit bearbeitbar werden. So ist es den KlientInnen beispielsweise hilfreich, sie mit den Anzeichen eines scheinbar bevorstehenden Rückfalls einfühlsam und vorsichtig zu konfrontieren, um mit ihnen dann daran zu arbeiten. Es scheint angebracht, in Abgrenzung zur „aggressiven Konfrontation“, hierfür den Terminus „sanfte Konfrontation“ zu verwenden.

„Motivierende Gesprächsführung konfrontiert, indem sie Problembewusstsein und damit die Notwendigkeit, etwas zu tun, verstärkt.“²³⁵

6.2. Prinzipien der MG

Die Motivierende Gesprächsführung gründet auf dem Glauben, dass jede Person ein großes Veränderungspotential besitzt und vertraut auf dieses. Die Aufgabe der BeraterInnen bestünde darin, dies freizusetzen und den natürlichen Veränderungs- prozess zu fördern. Sie helfen den KlientInnen dabei, sich von selbstzerstörerischen Ambivalenzkonflikten zu befreien, belassen die Verantwortung für Veränderungen bei den KlientInnen und betonen dies, obgleich sie einen deutlichen Einfluss auf die Entscheidungen nehmen. Sie wenden vielfältige Strategien, auch aus der Klienten- zentrierten Gesprächsführung an und schaffen, durch ihre Grundhaltung und ihre Strategien, eine positive, der Veränderung hilfreiche Atmosphäre. Darüber hinaus müssen sie ein Gespür für Interventionen entwickelt haben, welche im Prozess zeitlich passend und ihm inhaltlich förderlich sind.²³⁶

„Motivierende Gesprächsführung dient dazu, den Veränderungsprozess in Gang zu bringen. Ist dies einmal geschehen, kann sich Veränderung schnell und mit geringer zusätzlicher Hilfe vollziehen, (...)“²³⁷

Im Folgenden werden die von Miller u.a. genannten „ fünf Prinzipien Motivierender Gesprächsführung “²³⁸ erläutert. Diese fünf Prinzipien sind sicherlich, neben vielen weiteren, als die Hauptprinzipien zu betrachten. Beispielsweise wird die Beratervari- able Emphatie als erstes Prinzip genannt. Es scheinen jedoch die beiden anderen Beratervariablen nach der Klientenzentrierten Gesprächsführung Rogers´, Wert- schätzung und Echtheit, ebenfalls von Bedeutung zu sein.

(1) Empathie ausdrücken

Empathische Wärme und aktives Zuhören ist, analog zur Klientenzentrierten Ge- sprächsführung, charakteristisch für jedes Gespräch im Sinne der Motivierenden Gesprächsführung und begleitet jede Phase der Beratung. Die BeraterInnen akzeptie- ren das Verhalten und die Einstellungen der KlientInnen nahezu bedingungslos²³⁹, ohne jedoch mit ihnen übereinstimmen zu müssen, und sind stets bemüht diese zu verstehen.²⁴⁰

(2) Diskrepanzen entwickeln

„Wird ein bestimmtes Verhalten als unvereinbar mit wichtigen persönlichen Zielen (z.B. Gesundheit, Erfolg, Familienglück oder einem positiven Selbstbild) erlebt, werden die Nachteile des gegenwärtigen Verhaltens somit bewusster, dann wird Veränderung wahrscheinlicher, (...)“²⁴¹

Veränderungsmotivation²⁴² wird erhöht oder entsteht, wenn eine Diskrepanz zwischen dem aktuellen Verhalten und den persönlichen Zielen wahrgenommen wird. Im Beratungsprozeß kann dies genutzt werden, indem Diskrepanzen entwickelt und so weit verstärkt werden, dass die Betroffenen ihr aktuelles Verhalten in Frage stellen. Dies bedeutet für die KlientInnen wichtige Ziele zu formulieren sowie auftretende Konflikte zwischen den Zielen und den Konsequenzen des aktuellen Verhaltens herauszufinden. Die KlientInnen erhalten dadurch die Möglichkeit, Argumente für Veränderungen selbst aufzustellen.²⁴³

(3) Beweisführungen vermeiden

Zu Beweisführungen und vorwurfsvollen Konfrontationen²⁴⁴ verleiten beispielsweise Widerstände in den KlientInnen, welche möglicherweise durch Aussagen der Berate- rIn hervorgerufen wurden. Die Beweisführungen rufen in den Betroffenen wiederum weiteren oder noch stärkeren Widerstand hervor. Widerstand ist jedoch häufig mit dem Scheitern von Veränderungsbemühungen verbunden. Um Veränderungsmotiva- tion zu fördern, ist es also ein grundlegendes Ziel, Beweisführungen zu vermeiden. Wenn bei den Betroffenen bereits Widerstand auftritt, ist es angezeigt die Strategie zu wechseln, anstatt auf einer Aussage zu beharren und diese zu verteidigen.²⁴⁵

(4) Den Widerstand aufnehmen

Für die Frage, wie man dem Widerstand begegnet, wenn man nicht in Form von Gegenargumentation, Beweisführung und Konfrontation gegen ihn ankämpft, ist die folgende Metapher sehr veranschaulichend.

„Jay Haley und andere Pioniere der Familientherapie sprachen vom `psychologi- schen Judo´. Sie stellen damit eine Verbindung zu asiatischen Kampfsportarten her, bei denen der Verteidiger eine Attacke nicht mit unmittelbarer Gegenwehr beantwortet, sondern den Impuls des Angreifers zum eigenen Vorteil nutzt Er oder sie fügt dem Impuls eine kleine Drehung oder einen Zug hinzu. Der Sturz ist unvermeidbar, doch der Meister kontrolliert, wo der Angreifer zu Boden geht.“²⁴⁶

Äußerungen der KlientInnen, welche Widerstände aufweisen, können durch verbale Impulse durch die BeraterInnen ebenso „(...) umgelenkt oder neu formuliert werden (...)“. Dadurch können die Inhalte in ein anderes Licht gerückt werden. „Nicht der Körper wird hier in Bewegung versetzt, sondern die Erkenntnis.“²⁴⁷ Analog zum Judo, können Handgriffe bzw. spezifische Interventionen hierzu gezielt, beispielsweise zum Erkenntnisgewinn, angewandt werden.²⁴⁸

(5) Selbstwirksamkeit fördern

Erkenntnisse, Erfahrungen, Bewusstsein und jedes Wissen reichen dann zur Verän- derung nicht aus, wenn die Betroffenen sich diese Veränderung nicht zutrauen und sich überfordert fühlen. Fehlendes oder ungenügendes Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten und Kräfte, kann zur Resignation oder zur Steigerung des Suchtverhal- tens führen. Dagegen erhöht die Selbstwirksamkeit die Wahrscheinlichkeit einer Veränderung deutlich. Selbstwirksamkeit meint hier das Vertrauen in die eigene Fähigkeit, bestimmte Aufgaben erfolgreich bewältigen zu können und ist Bestandteil der Veränderungsmethode Selbstverpflichtung ²⁴⁹ des TTM. Die Förderung der Selbstwirksamkeit stellt eine wesentliche Aufgabe der Motivierenden Gesprächsfüh rung dar und ist „Schlüsselelement“ der Veränderungsmotivation. Eine bedeutende Grundlage für die Selbswirksamkeit stellt die Erkenntnis der KlientInnen dar, für die Entscheidung zur Veränderung nur selbst verantwortlich zu sein.²⁵⁰

6.3. Praktische Strategien und Techniken der MG

6.3.1 Motivierende Strategien

Im Folgenden werden acht effektive Strategien, welche dazu geeignet sind seitens der KlientInnen eine Veränderung wahrscheinlicher zu machen, kurz erläutert.

Ratschläge geben

„Ratschläge im rechten Augenblick und im richtigen Ton können Veränderungsprozesse beschleunigen.“²⁵¹ Diese müssen jedoch äußerst vorsichtig und sehr sparsam eingesetzt werden. Die KlientInnen könnten sonst darauf verfallen, allzu früh eigene Anstrengungen zu unterlassen und auf Ratschläge zu hoffen. Zudem sollten immer mehrere Alternativen gegeben werden, um die freie Entscheidung zu betonen.

Hindernisse entfernen

Gerade zu Beginn einer Behandlung hemmen oder behindern zum Beispiel Wartezeiten, Behandlungskosten, Transportmittel und Fahrtkosten die Behandlungsaufnahme oder den -fortgang. „Im Rahmen motivierender Beratung sollten BeraterInnen (...) helfen, Hindernisse zu identifizieren und wenn möglich auszuräumen.“²⁵²

Alternativen bereithalten

Die Veränderungswahrscheinlichkeit wird erhöht, wenn in der betroffenen Person das Gefühl entsteht, aus mehreren Alternativen, beispielsweise Behandlungsmög- lichkeiten, persönliche Ziele oder Verhaltensweisen, auswählen zu können. Im umgekehrten Falle tritt bei eingeschränkten Wahlmöglichkeiten eher Widerstand auf.²⁵³

Anreize verringern

Ein aktuelles Verhalten kann auch dann noch subjektiv als angenehm und sinnvoll wahrgenommen werden, wenn objektive, negative, durch das Verhalten bedingte Konsequenzen offensichtlich sind. Auf der „Vor- und Nachteilewaage“ sollten deshalb die Gewichte zu Gunsten der Veränderung verlagert werden. Eine Form von Anreizverringerung kann es sein, wenn beispielsweise Partner von Menschen mit Suchtproblemen, Unterstützung von süchtigen Verhaltensweisen und die Verringerung damit einher gehender, negativer Konsequenzen unterlassen.²⁵⁴

Empathie zeigen

Darin besteht ein Schlüsselelement Motivierender Gesprächsführung.²⁵⁵

„Vergleichende Studien haben gezeigt, dass ein empathischer Therapeutenstil mit geringem Widerstand des Klienten und einer andauernden Verhaltensänderung einhergeht (...)“²⁵⁶

Rückmeldung geben

„Wenn man nicht weiß, wo man sich befindet, ist es schwer zu planen, wie man anderswo hinkommen soll.“²⁵⁷ Um den „Standort“ einschätzen, die Veränderungs- richtung bestimmen und die Motivation entwickeln zu können, brauchen die KlientInnen klare Rückmeldungen.²⁵⁸

Ziele klären

Wenn eine Person ihre gegenwärtige Situation einschätzen kann, bedarf sie realisti- scher und erreichbarer Ziele damit eine Veränderung wahrscheinlicher wird. Die Ziele müssen überschaubar gegliedert und erreichbar sein, hierzu können sie auch etappiert werden.²⁵⁹

Aktiv helfen

Dies bedeutet, dass die BeraterInnen sich für die KlientInnen engagieren, sich für den Änderungsprozeß interessieren und auch Sorge zum Ausdruck bringen. Aktive Hilfe stellt es beispielsweise dar, wenn eine BeraterInn beim Fernbleiben einer KlientIn von einer Sitzung, sich bei diesem besorgt nach dem Grund erkundigt, oder zwecks einer Vermittlung in ein weiterführendes Angebot, ein anstehendes Telefonat mit einer KlientIn gemeinsam führt.²⁶⁰

6.3.2 Ambivalenz

„Widersprüchliche Gefühle zu empfinden, ist eine alltägliche Erfahrung.“²⁶¹ Ambi- valenzkonflikte spielen bei vielen psychischen Störungen eine Rolle. Bei Menschen mit Suchtproblemen stellen sie für Veränderungen des Verhaltens ein wesentliches, zentrales Problem dar. Nicht selten sind Äußerungen Betroffener wie „Ich will dieses Gift nicht mehr, aber ich brauche es“, oder „Ich will aufhören“, und im gleichen Atemzug „Ich will darauf nicht verzichten“ nachgeschoben, zu hören. Die BeraterIn- nen können die Ambivalenz aufnehmen, indem sie die KlientInnen darin unterstützen und bestärken, alle ambivalenten Einstellungen und Aspekte zu untersuchen und zu erforschen. Um Widerstände zu vermeiden, sollte dies im Anfangsstadium der Beratung bzw. im Stadium der Absichtslosigkeit, eher wertfrei geschehen, wobei im Stadium der Absichtsbildung, die Verstärkung von veränderungsbefürwortenden Aspekten, der Veränderungsmotivation dienlich sein können. Grundsätzlich müssen dabei nicht nur die rationalen und kognitiven Aspekte, sondern auch die Gefühle und Wertvorstellungen der KlientInnen berücksichtigt werden.

Das Verstehen der Ambivalenz, sowohl durch die BeraterInnen als auch durch die KlientInnen, ist ein zentrales Ziel der Motivierenden Gesprächsführung. Es kann für Betroffene bereits ausreichen, um Veränderungen alleine in Angriff zu nehmen und durchzuführen. Andere wiederum bedürfen zusätzlicher Hilfen und Vorschläge zu möglichen Veränderungsstrategien durch professionelle Helfer.²⁶²

6.3.3 Widerstand

„Der Widerstand des Klienten ist ein Problem des Therapeuten.“²⁶³ Miller u.a. betonen, dass es KlientInnen mit hohem, vom Therapeutenverhalten unabhängigen, Widerstandsverhalten gibt. Dies trifft beispielsweise oft auf fremdmotivierte, durch Dritte in die Behandlung vermittelte KlientInnen zu. In Untersuchungen wurde festgestellt, dass KlientInnen mit, im Ausmaß stark unterschiedlichem Widerstand reagierten, während ein und dierselbe TherapeutIn verschiedene Methoden anwand- te.²⁶⁴ Eine zentrale Aufgabe Motivierender Gesprächsführung ist es, Entwicklung und Förderung von Widerstand zu vermeiden, ihn auf Seiten der KlientInnen trans- parent zu machen, ihn zu akzeptieren und ihn zu verstehen lernen, da mit dem steigenden Maß des Widerstandes, Veränderungen immer unwahrscheinlicher werden. Aus Sicht des TTM bedeutet wachsender Widerstand, „... dass der Thera- peut Strategien benutzt, die im Hinblick auf das gegenwärtige Veränderungsstadium der KlientInnen unangemessen sind.“²⁶⁵ Beispielsweise kann in der KlientIn Wider- stand entstehen, wenn der BehandelndE einen Veränderungsplan erarbeiten will (Stadium der Vorbereitung), während sich die KlientIn, vielleicht wieder im Stadium der Absichtslosigkeit befindet. Demnach kann Widerstand als Signal mit der Bedeu- tung verstanden werden, dass sich die betroffene Person nicht mehr in Richtung Veränderung bewegt oder die Behandelnde schneller voranschreitet als es der Klien- tIn entspricht. Für den Umgang mit Widerstandsverhalten ist es Voraussetzung, dieses zu erkennen. Miller u.a. unterteilen das Widerstandsverhalten in folgende vier Kategorien.²⁶⁶

- „(1) Argumentieren: Der Klient stellt die Genauigkeit, Fachkenntnis, oder Integ- rität des Therapeuten in Frage.“
- „(2) Unterbrechen: Der Klient unterbricht den Therapeuten in einer abwehrenden Haltung.“
- „(3) Ablehnen: Der Klient drückt seinen Widerwillen aus, Probleme zu erkennen, zu kooperieren, Verantwortung zu übernehmen oder Rat anzunehmen.“
- „(4) Ignorieren: Der Klient macht den Eindruck, als ignoriere er den Therapeu- ten“

Folgende Strategien eignen sich um den Widerstand aufzunehmen und mit ihm konstruktiv umzugehen.²⁶⁷

- Einfache Reflexion Es kann bereits ausreichen, dem Widerstand mit Aussagen im Sinne des aktiven Zuhörens zu begegnen.

„Den Widerspruch, ein Gefühl oder eine Wahrnehmung des Klienten anzuerkennen, ermutigt zu weiterer Exploration, verringert die Abwehrhaltung (...) .“²⁶⁸

- Überzogene Reflexion Im Unterschied zur Einfachen Reflexion wird hier das zum Ausdruck Gebrachte, sehr vorsichtig und nicht überzogen, pointiert oder erwei- tert widergespiegelt.

- Reflexion der Ambivalenz Das Geäußerte wird im Sinne des aktiven Zuhörens gespiegelt, wobei zugleich die andere Seite der Ambivalenz aus einer anderen Gesprächssequenz hinzugefügt wird.

- Den Fokus verschieben Wenn es um besonders großen Widerstand geht, kann es angezeigt sein, um das Hindernisthema „herumzugehen“, als es „bei Seite zu räumen“, „darüber hinwegzusteigen“, oder „durchzugehen“.

- Zustimmung mit einer Wendung Hierbei wird das Geäußerte gespiegelt und dem zugestimmt. Gleichzeitig wird dem eine kleine Wendung oder Richtungsände- rung beigefügt.

- Persönliche Entscheidungsfreiheit und Selbstkontrolle betonen

„Wenn Menschen das Gefühl haben, daß ihre Entscheidungsfreiheit bedroht ist, werden sie versuchen, ihre Freiheit zu behaupten.“²⁶⁹

- Umformulieren und anders beleuchten Hierbei wird das Geäußerte umbenannt und von einem anderen Blickwinkel aus betrachtet, während der Inhalt zwar ernst genommen, aber neu interpretiert wird.²⁷⁰

- Paradoxe Intervention Diese Strategie ist riskant, erfordert große Erfahrung, eine enge und stabile Beziehung zwischen BeraterIn und KlientIn, und die Fähigkeit des Beraters, die Beziehung und die Situation richtig einschätzen zu können. Deshalb sollte sie nur äußerst vorsichtig und wohl überlegt eingesetzt werden. Paradox zu intervenieren bedeutet es z.B., die geäußerte Einstellung, welche of- fensichtlich eine Fehleinstellung ist, aufzunehmen und stark übertrieben als Tat- sache wiederzugeben.

6.3.4 Diagnostische Befunde nutzen

Wird eine Behandlung ohne Diagnostik durchgeführt, so impliziert dies, dass die Behandlungsform auf alle KlientInnen passt, oder dass die Intuition der Behandeln- den ausreichend ist. Eine ausreichend sorgfältige Diagnose ist jedoch notwendig, um Ziele und Strategien einer individuellen Behandlung, Beratung oder Therapie im Sinne der Motivierenden Gesprächsführung, optimal bestimmen zu können. Zudem schafft dies eine umfangreiche Kenntnis über Bereiche, in denen Beeinträchtigungen auftreten. Die Diagnostik kann die folgenden 8 Problembereiche umfassen:²⁷¹

- Suchtmittelkonsum, z.B. Art, Häufigkeit, Umfang
- Probleme in anderen Lebensbereichen, z.B. Arbeit, Wohnen, Finanzen
- Abhängigkeitssyndrom, z.B. Schweregrad entsprechend Diagnose-Schlüssel ICD²⁷², Rangfolge der Suchtmittel
- Funktionale Analyse, z.B. Funktionen der Suchtstoffe, Situationen des Konsums
- Biomedizinische Effekte, z.B. Blutuntersuchung, allgemeine körperliche Unter- suchung
- Neuropsychologische Effekte, z.B. Gedächtnisfunktionen
- Familienanamnese, z.B. Erberkrankungen wie Wahrnehmungsstörungen, Sucht- erkrankungen in der Familie
- Andere psychologische Probleme, z.B. Depressionen, Angststörungen, Psycho- sen

6.3.5 Selbstverpflichtung stärken

Im Übergang vom Stadium der Absichtsbildung, in welcher sich die Veränderungs- bereitschaft aufbaut, hin zum Stadium der Vorbereitung, findet ein Wechsel von den Strategien der kognitiven zu den Strategien der behavioralen Änderungsprozessen statt.²⁷³ Anzeichen für den Wechsel bzw. für die Veränderungsbereitschaft, sind beispielsweise allgemein nachlassender Widerstand, weniger Fragen zur Problema- tik, gefasste Entschlüsse, selbstmotivierende Äußerungen, gehäufte Fragen zur Veränderung, Zukunftsphantasien und Ausblicke sowie Experimente bezüglich Veränderungen.

An diesem Punkt der Beratung wird die Selbstverpflichtung ²⁷⁴ zur wichtigsten Veränderungsmethode. Die Aufgabe der BeraterInnen besteht darin, diesen Prozess zu fördern.

Den ersten Schritt kann eine ausführliche Zusammenfassung darstellen. Sie sollte alle selbstmotivierenden Äußerungen der KlientInnen, eine Auflistung der Ambiva lenzen, eine Zusammenfassung der objektiven Befunde und gegebene Hinweise auf Veränderungswünsche enthalten. Zudem sollten die BeraterInnen eine Einschätzung der Situation abgeben, wobei Aspekte, welche sich mit den Einschätzungen der KlientInnen decken, hervorgehoben werden sollten.²⁷⁵

„Der Zweck dieser Zusammenfassung besteht darin, möglichst viele Gründe für eine Veränderung zusammenzutragen, während gleichzeitig Zögern und Ambivalenz anerkannt wird. Die Zusammenfassung wird als abschließende Vorbereitung für den Übergang zur Stärkung der Selbstverpflichtung eingesetzt und leitet uns direkt zu den so genannten Schlüsselfragen.“²⁷⁶

Schlüsselfragen eignen sich, die KlientInnen nach der Zusammenfassung zu fragen, was sie jetzt tun wollen. Sie werden als offene Fragen gestellt und regen die KlientInnen an, über konkrete Veränderungen nachzudenken. Das zentrale Thema dieser Fragen ist die Frage nach dem „nächsten Schritt“. Die Antworten werden im Sinne des aktiven Zuhörens gespiegelt, wobei selbstmotivierende Äußerungen hervorgehoben und die Eigenverantwortlichkeit betont wird. Aus den Antworten auf die Schlüsselfragen kann dann ein Veränderungsplan entwickelt werden.²⁷⁷

Einen solchen Plan zu entwickeln, ist ein Prozess des Aushandelns, bei dem es darum geht, (1) Ziele festzulegen, (2) Alternativen zu überlegen und schließlich (3) einen Veränderungsplan festzulegen.²⁷⁸

Nach der Planerstellung sollte die BeraterIn den Plan nochmals zusammenfassen und damit zur Frage der Selbstverpflichtung überleiten, nachdem die KlientIn dem Plan zugestimmt hat. Die Selbstverpflichtung kann gestärkt werden, indem der Plan publik gemacht wird. Hierzu können Partner, Angehörige oder Freunde an der entsprechenden Sitzung teilnehmen oder durch die KlientIn per Brief bzw. persönlich informiert werden, um sie über die Entscheidung in Kenntnis zu setzen und sie gegebenenfalls um Hilfe zu bitten. Ebenso ist es der Selbstverpflichtung hilfreich, den Plan in einer Selbsthilfegruppe vorzustellen.²⁷⁹

„Je deutlicher der Klient diesen Plan vor anderen äußert, um so höher ist die Verbindlichkeit. Darüber hinaus kann diese „Öffentlichkeit“ dazu führen, daß andere Menschen den Klienten auf seinem Weg unterstützen. Wenn eine solche Öffnung gegenüber anderen Menschen dem Klienten schwierig oder riskant erscheint, bereiten Sie dies mit dem Klienten in einem Rollenspiel vor.“²⁸⁰

Mit dem Veränderungsplan bzw. der „Bekanntmachung“ beginnt das Stadium der Handlung. Es ist deshalb sinnvoll, umgehend nach der Planerstellung, erste Schritte der Handlung festzulegen. In den Taten spiegelt sich dann die Selbstverpflichtung wider.

7. Schlussbetrachtung

Die vorliegende Diplomarbeit repräsentiert auf den ersten Blick eine ambivalente Einstellung gegenüber der Akzeptanz und der Inakzeptanz süchtigen Drogenkon- sums. Dies mag dahingehend verwirren, als dass die LeserIn sich fragen könnte, welche Position die VerfasserInnen vertreten. Um unsere Position zu verdeutlichen, wollen wir nochmals das Bild einer Schere zeichnen. Das eine Scherblatt stellt das Abstinenzparadigma, das andere das Dogma der Konsumakzeptanz dar. Unserem Eindruck entsprechend ist die Schere offen, da in der Praxis Einrichtungen bei- spielsweise als niedrig- oder hochschwellig eingestuft werden. Dabei erscheinen uns am Ende dieser Arbeit die Einteilung in konsumakzeptierend oder abstinenzorientiert überflüssig. Vielmehr hat uns das TTM gezeigt, dass wir als professionelle HelferIn- nen den Wandel im Gesamten betrachten und akzeptieren müssen. Dabei sollen sich die Haltungen, Konsumakzeptanz und Abstinenzorientierung ergänzend, dem gege- benen Stadium und den angezeigten Veränderungsmethoden der betroffenen KlientIn angleichen.

Darüber hinaus stellen wir fest, dass wir nicht bei jedem Drogenkonsum, jeder Drogenabhängigkeit oder jeder Drogensucht eine Behandlungsbedürftigkeit implizie- ren. Wir sind der Ansicht, dass, bis auf wenige Ausnahmen, jeder Mensch selbst entscheiden kann und muss, ob er etwas verändert. Wir glauben an die individuellen Ressourcen jedes Menschen, an deren Tendenz zur positiven Gestalt und deren gute Absichten hinter destruktivem Verhalten. Professionelle HelferInnen können mit ihrem Wissen um die Zusammenhänge die Veränderungsprozesse bei drogenabhän- gigen Menschen nur einleiten, unterstützen und forcieren, sofern die Betroffenen selbst sich dazu entscheiden, Hilfe anzunehmen.

Entscheiden sich KlientInnen noch nicht oder gegen eine Veränderung, so ist schadensbegrenzende und entlastende Hilfe unbedingt sinnvoll.

Selbst bei der schwersten Drogenabhängigkeit stellt der Konsum der Drogen für die betroffene Person mehr dar, als nur die eigenen Entzugssymptome zu beseitigen. Es entspricht unserer Überzeugung, dass dieser Konsum für die Betroffenen in vielfa- cher Hinsicht einen gewissen Sinn macht und oft eine existenzielle Bedeutung hat. Drogenhilfe hingegen kann beispielsweise keinen Lebenssinn herstellen oder schmerzliche Traumata beseitigen. Sie kann jedoch andere Blickrichtungen auf Problematiken anbieten und Handlungsalternativen aufzeigen, die dem Lebenskontext und den Ressourcen entsprechen.

Wir schließen uns der Sichtweise an, dass Sucht häufig nicht Problemverursacher sondern bereits der Lösungsversuch von Problemen ist. Deshalb heißt süchtiges Verhalten zu ändern, mit den spezifischen Methoden an den Problemen zu arbeiten. Das TTM bietet zwar die stadienspezifischen Methoden zur Verhaltensänderung, doch kommen in der Anwendung der Veränderungsmethoden bzw. beim Durchleben der Veränderungsprozesse evtl. weitere Problemfelder zu Tage. Dies können Defizite in der Selbstwahrnehmung, mangelnde Kompetenz im Umgang mit Mitmenschen, oder psychische Probleme wie Ängste sein. Mitunter werden durch das Suchtverhal- ten unerträgliche Traumata, Gefühle und Erlebnisse betäubt. Süchtiges Verhalten zu ändern bedarf unter Umständen diese Dinge parallel zu bearbeiten. Aufgeben süchti- gen Verhaltens ist deshalb oft nicht ohne Psychotherapie bzw. Problembewältigung in anderen Lebensbereichen möglich.

Zukünftige Forschungen sollten untersuchen, welche Veränderungsmethoden Selbst- heilerInnen angeboten werden können. Wir gehen davon aus, dass die Zahl derer, die ohne jemals als DrogenkonsumentIn aufgefallen zu sein bzw. ein Angebot der Drogenhilfe wahrgenommen zu haben, jedoch „geheilt“ sind, bisher unterschätzt wird. Es sollte deshalb eine repräsentative Gruppe von Menschen auf deren Anwen- dung von Veränderungsmethoden untersucht werden. Schon auch deshalb, um die in Kapitel 3 und 4 beschriebenen Methoden zu evaluieren. Daraus ließe sich dann zudem ein Selbsthilfemanual entwickeln, welches an Effektivität derzeit aller Wahr- scheinlichkeit nach nicht zu übertreffen wäre. Eine Untersuchung der Wirksamkeit von Selbsthilfemanualen bei RaucherInnen ergaben langfristige Erfolgsraten von 15%²⁸¹. Die große Reichweite dieser Selbsthilferatgebern und deren leichte Zugäng- lichkeit beinhalten ein hohes Potenzial, um gerade auch wenig motivierte Personen in den ersten beiden Stadien zu erreichen.

In Norddeutschland wurde durch Untersuchungen festgestellt, dass sich 95% der RaucherInnen in den ersten beiden Stadien Absichtslosigkeit und Absichtsbildung befinden. Demgegenüber seien jedoch Entwöhnungsprogramme bisher nur für RaucherInnen entwickelt worden, die sich mindestens im Vorbereitungsstadium befänden²⁸². Wir halten es für eine Notwendigkeit, empirische Erhebungen in Bezug auf diese Fragestellung in den Bereichen der illegalen Drogen, der Medikamente und des Alkohols anzustellen. Wieviele heroinabhängige Menschen befinden sich in welchem Stadium? Ein Vergleich der Ergebnisse mit der Tabelle Stadienzuordnung der Zielgruppen Stuttgarter Einrichtungen in Anhang III könnte dann einen Bedarf für bestimmte Angebote sichtbar machen. Darüberhinaus könnten neue Strategien für die Erreichung der Betroffenen entwickelt werden.

Fraglich ist allerdings, ob sich ohne grundsätzliche Paradigmenwechsel in der Dro- gen- und Gesundheitspolitik mit den Erkenntnissen aus Forschungen etwas bewegen lässt. Die Sinnhaftigkeit der Schweizer Heroinverschreibungsversuchen wurde beispielsweise wissenschaftlich evaluiert und in Deutschland doch nicht anerkannt. Anstelle daraus zu lernen und Schlussfolgerungen zu ziehen werden neue, eigene Versuche aufwendig vorbereitet und durchgeführt. Auf realistische Konsequenzen bezüglich etwaiger Forschungsergebnisse kann man daher allenfalls hoffen.

Die Arbeit an diesem Thema hat uns für unsere persönliche und berufliche Entwick- lung viele neue Eindrücke gebracht. Unsere relativ loyale Haltung gegenüber prob- lemhaften Verhalten und insbesondere Heroinkonsum lässt sich durch das Stadien- modell rechtfertigen. Ein Beispiel dafür sind die an der Tagesordnung liegende Therapieabbrüche von KlientInnen und der Umgang damit von Seiten der professio- nellen Fachkräfte. Wird eine KlientIn rückfällig, so macht sich oft allgemeine Be- stürzung breit, die dann oft den sofortigen Verweis von der Einrichtung zur Folge hat. Dies wiederum hat zur Folge, dass die betroffene KlientIn schlagartig völlig alleine dasteht und schon fast zwangsläufig in die gewohnte Umgebung der Drogen- konsumentInnen zurückgeht und sich dort den bereits vorhandenen Regeln anpasst, um akzeptiert zu werden. Will die KlientIn einen neuen Therapieversuch starten, muss sie sich erst wieder durch ein Antragsverfahren durcharbeiten, welches nicht selten abschreckt. Zudem übernehmen die Kostenträger (Krankenkassen bzw. Rententräger) nach mehreren Behandlungsabbrüchen keine weiteren Hilfsmaßnahmen. Dieser Umgang erscheint uns zu polarisierend. Betrachtet man das schrittweise Fortwärtskommen in einer gewöhnlichen menschlichen Entwicklung mit sich abwechselnden Hochphasen und Tiefpunkten, so müsste auch den unangenehmeren Tiefpunkten der gleiche Respekt und die gleiche Anerkennung entgegengebracht werden wie den angenehmeren Hochphasen.

Im Transtheoretischen Modell finden wir eine gewisse Wertschätzung gegenüber problemhaften Verhaltensweisen, die zwar einerseits nicht wünschenswert sind, jedoch andererseits auch nicht als hoffnungslos hingenommen werden müssen. Jeder Mensch kann sich positiv verändern. Einer der wichtigsten Faktoren dabei ist ein sich angenommen fühlen von anderen Personen und der Gesellschaft. Deshalb wünschen wir uns für die Zukunft mehr Akzeptanz gegenüber möglichen „Störungen“ sowie eine wertfreiere Betrachtungsweise.

Die Motivierende Gesprächsführung stellt ein Beratungskonzept dar, welches die Erkenntnisse des TTM berücksichtigt und eine sehr Wertschätzende Haltung der BeraterIn zuschreibt. Wir haben der Motivierenden Gesprächsführung deshalb großen Raum in der Arbeit gegeben. Den uns folgenden StudentInnen am Fachbe- reich Sozialwesen wünschen wir, dass dieses Beratungskonzept bald dort gelehrt wird.

Wie in Kapitel fünf zu sehen ist, haben die MitarbeiterInnen der meisten Drogen- hilfseinrichtungen mit Personen fast aller Stadien zu tun. Die Motivierende Ge- sprächsführung erscheint uns als sinnvolles und zukunftsträchtiges Beratungskon- zept, welches gerade da sehr hilfreich ist, um KlientInnen stadienspezifisch effektiv helfen zu können.

Irgendwann beginnst Du, diesen Weg zu lieben, weil Du erkennst, dass es Dein Weg ist. Du wirst straucheln und fallen, aber die Kraft haben, wieder aufzustehen. Du wirst Umwege und Irrwege gehen, aber Deinem Ziel näher kommen.

Wenn Du zum Tor des Lebens gelangen willst, musst Du aufbrechen, einen Weg suchen, der auf keiner Karte beschrieben ist. Dein Fußwird an Steine stoßen, die Sonne wird brennen und dich durstig machen.

Deine Beine werden schwer werden, die Last der Jahre wird Dich niederdrücken. Aber irgendwann wirst Du beginnen, Deinen Weg zu lieben. Weil Du erkennst, dass es Dein Weg ist.

Hägerbäumer, 1998, S. 13,35f

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Gesamtverband der Suchtkrankenhilfe, Diakonisches Wer der ev. Kirche Deutsch- land e.V.: http://www.sucht.org/info/info.html

Landesstelle gegen die Suchtgefahren in Baden-Württemberg: http://www.lssuchtgefahrenbawue.de/

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Drogen und Sucht - ein Führer durch's Internet, FH Fulda: http://www.fh-fulda.de/projekte/drugs/anfang4.htm

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Suchtmedizin in Forschung und Praxis, Online-Zeitung: http://www.ecobase.de/journals/sfp/welcome.htm

Deutsche Gesellschaft gegen die Suchtgefahren DGS, Diskussionsforum: http://www.dgds.de/forum/

Treffpunkt Kaffeeklatsch, Suchtforum: http://privat.schlund.de/k/kaffeeklatsch/

Anhang I Adressenverzeichnis der in Kapitel 5 beschriebenen Drogenhil- feeinrichtungen in Stuttgart

Zu 5.1. Kontaktläden:

Jugend- und Drogenberatung der Landeshauptstadt Stuttgart „High Noon“ Lazarettstraße 8 70182 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Café Maus Hauptstätterstraße 108 70182 Stuttgart

Zu 5.2. Straßensozialarbeit (Streetwortk):

Release Stuttgart e.V. Beratung und Hilfe bei Drogenproblemen Neckarstraße 233 70190 Stuttgart und Furtbachstraße 10 70178 Stuttgart

Jugendberatung/Drogenberatung der Landeshauptstadt Stuttgart Holzstraße 17 70173 Stuttgart

Zu 5.3. Wohnen:

Caritasverband für Stuttgart e.V. „Sleep-Inn“ Hauptstätterstraße 85 70178 Stuttgart

MARA - Betreute Wohngemeinschaft für akut drogenabhängige Frauen MARA II - Betreute Wohngemeinschaft für substituierte Frauen Kontaktadresse: Lagaya Frauen-Sucht-Beratungsstelle Hohenstaufenstraße 17 B 70178 Stuttgart

Arbeiterinnen- und Arbeiterselbsthilfe e.V. Frauenarbeits- und Wohnprojekt Heinrich-Baumann-Straße 17 70190 Stuttgart

Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. Betreutes Wohnen gemäß § 72 in der Kinder- und Jugendhilfe Büchsenstraße 34-36 70174 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Jugendhilfe Betreutes Jugendwohnen Fangelsbachstraße 19A 70180 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Übergangseinrichtung Teinacherstraße 7 70372 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Wohngruppenverbund Sachsenstraße 20 70435 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Wohnen für suchtkranke Menschen und Betreuung von chronisch suchtkranken Menschen Christophstraße 8 70178 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Fachdienst Drogen Hauptstätterstraße 85 70178 Stuttgart

Zu 5.4. Beratungsstellen:

Jugendberatung/Drogenberatung der Landeshauptstadt Stuttgart Holzstraße 17 70173 Stuttgart

Release Stuttgart e.V. Beratung und Hilfe bei Drogenproblemen Neckarstraße 233 70190 Stuttgart und Furtbachstraße 10 70178 Stuttgart

Evangelische Gesellschaft Stuttgart e.V. Beratungs- und ambulante Behandlungsstelle für Suchtkranke Büchsenstraße 34-36 70174 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Fachdienst Drogen Hauptstätterstraße 85 70178 Stuttgart

Lagaya Frauen-Sucht-Beratungsstelle Hohenstaufenstraße 17 B 70178 Stuttgart

Zu 5.5. Entgiftung:

Drogenentgiftungs- und Motivationsstation „DEMOS“ Bürgerhospital Tunzhofer Straße 14-16 70191 Stuttgart

Zu 5.6. Substitution:

Dr. Frank Matschinski Nicola B. Groß Schwerpunktpraxis für Drogenabhängige Hauptstätterstraße 112 70178 Stuttgart

Dr. med. Karl-Heinz Bauer Holzstraße 19 70173 Stuttgart

Dr. Bernhard Frietsch Dr. Albrecht Ulmer Schwabstraße 26 70197 Stuttgart

Dr. Michael Parys Reinsburgstraße 158 70197 Stuttgart

Dr. Eiko Schnaitmann Dr. Susanne Mantel Schwabstraße 57-59 70197 Stuttgart

Dr. Verena Wollmann-Wohlleben Heinrich-Baumann-Straße 7 70190 Stuttgart

Zu 5.7.1 Therapie stationär:

- keine Adressen vorhanden -

Zu 5.7.2. Therapie teilstationär:

Tagwerk Teilstationäre Rehabilitation Rieckestraße 15 70190 Stuttgart

Zu 5.7.3. Therapie ambulant:

Jugendberatung/Drogenberatung der Landeshauptstadt Stuttgart Holzstraße 17 70173 Stuttgart

Release Stuttgart e.V. Beratung und Hilfe bei Drogenproblemen Neckarstraße 233 70190 Stuttgart und Furtbachstraße 10 70178 Stuttgart

Beratungs- und Behandlungsstelle für Suchtkranke Büchsenstraße 34-36 70174 Stuttgart

Lagaya Frauen-Sucht-Beratungsstelle Hohenstaufenstraße 17 B 70178 Stuttgart

Zu 5.8. Arbeit:

Sozialberatung Renovierungsarbeiten gGmbH Zuckerfabrik 30 70376 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Lederschmiede Schlosserstraße 27 70180 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Café Maus Hauptstätterstraße 108 70182 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Schwäbische Tafel e.V. „Schwäbische Tafel - T7“ Brückenstraße 10 70376 Stuttgart

Arbeiterinnen- und Arbeiterselbsthilfe e.V. Frauenarbeits- und Wohnprojekt Heinrich-Baumann-Straße 17 70190 Stuttgart

Kulturwerk NAOST Ostendstraße 106 a 70188 Stuttgart

Zu 5.9. Selbsthilfegruppen:

Narcotics Anonymous NA-Gruppe Stuttgart Metzstraße 11 70190 Stuttgart

KIZ Kontakt- und Informationszentrum für Suchtkranke e.V. Nikolausstraße 2 70190 Stuttgart

JES - Stuttgart e.V. Junkies, Ehemalige, Substituierte Kontakt: Petra Hauschild Libanonstraße 40 70184 Stuttgart

Zu 5.10. Nachsorge:

Caritasverband für Stuttgart e.V. Haus im Süden Dornhaldenstraße 16/1 70199 Stuttgart

Nachsorgewohngemeinschaften der Evangelischen Gesellschaft Stuttgart e.V. Büchsenstraße 36 70174 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Wohnen für suchtkranke Menschen Bereich Nachsorgewohngemeinschaften (für Männer und Frauen) Christophstraße 8 70178 Stuttgart

Caritasverband für Stuttgart e.V. Wohnen für suchtkranke Menschen (für Frauen) Bereich Nachsorgewohngemeinschaften Christophstraße 8 70178 Stuttgart

Anhang II Übersicht der Integration von Stadien und Methoden der Veränderung

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die stadienspezifische Anwendung der Veränderungsmethoden. Dabei werden die Abweichungen der zitierten Quellen deutlich. Die Zuordnung nach Keller ist Blau, nach Prochaska Grau markiert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Anhang III Stadienzuordnung der Zielgruppen Stuttgarter Einrichtungen

Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über die Stadienverteilung der von den Drogenhilfsangeboten anvisierten Personen. Die Grafik markiert dabei die relevanten Stadien und zeigt im Schwerpunkt, in welchen Stadien die größte Angebotsnachfrage stattfindet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

[...]

---

¹ Im Fachbereich Sozialwesen, Uni-Gh Kassel, Klientenzentrierte Gesprächsführung nach Carl R. Rogers, Stufenkurs in 3 Semestern, entwickelt von Bernhard Achterberg

² Dazu gibt es allerdings Ausnahmen wie z.B. lebensbedrohliche Situationen.(Anm.d.Verf.)

³ Vgl. Giebel, 2000, Pkt. 2.4.3

⁴ Dieses Handbuch ist auch im Internet unter htpp://www.stuttgart.de Stichwort: Suchthilfe zugänglich.

⁵ Vgl. Böllinger u.a., 1995, S. 172f

⁶ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 113ff; Vgl. Pkt. 2.1

⁷ Während eines Praktikums konnte der Verfasser auf einer Entgiftungsstation des Psychatrischen Krankenhauses Merxhausen von Mitarbeitern folgendes hören,: „War doch klar, dass der ab- bricht, der hatte doch von Anfang an keine Motivation“.

⁸ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 30

⁹ Council for Philosophical Studies 1981, Miller 1985, In: Miller u.a., 1999, S. 35,

¹⁰ Vgl. Pkt. 4, u. 6

¹¹ Miller u.a., 1999, S. 68

¹² Vgl. Pkt. 2.4

¹³ Justitieller und sozialer Druck, vgl. Pkt. 2.2, 2.3

¹⁴ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 108f

¹⁵ Vgl. Prochaska u.a., 1995, S. 223ff

¹⁶ Vgl. Miller/Rollnick, 1999, S. 109

¹⁷ Böllinger u.a., 1992, S. 18

¹⁸ Vgl. Junge, 1994, S. 24 In: Böllinger u.a., 1995, S. 29

¹⁹ Vgl. Böllinger u.a., 1995, S. 29f

²⁰ Vgl. ebd. S. 345-358

²¹ §35 BtMG

²² Vgl. Becker u.a., 1990, S 103; Vgl. Böllinger u.a., 1995, S. 345-358

²³ Vgl. Böllinger u.a., 1995, S. 33ff

²⁴ Böllinger u.a., 1995, S. 37

²⁵ Z.B. Einbrüche in Arztpraxen, Apotheken u.ä. (Anm. d. Verf.)

²⁶ Vgl. Hartwig, In: Der Spiegel, 5 / 1997, S. 46

²⁷ Bäuerle, 1991, S. 17

²⁸ Vgl. ebd.

²⁹ Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW, 1992, S. 547

³⁰ Beratung (Anm. d. Verf.)

³¹ Kreft u.a., 1996, S. 103

³² Diese und ähnliche Aussagen konnten in KlientInnengesprächen während der Praktika durch die Verfasser mehrfach vernommen werden.

³³ Böllinger u.a., 1995, S. 68

³⁴ Böllinger u.a., 1995, S. 81f

³⁵ Vgl. S.83; Böllinger u.a., 1995, Gorny, 1998, S. 70

³⁶ Böllinger u.a., 1995, S. 83

³⁷ Ebd. S. 82

³⁸ Vgl. Pkt. 2.2

³⁹ Während unserer Praktika haben wir immer wieder die Erfahrung gemacht, dass Drogenabhängi- ge den Gang zu ÄrztInnen meiden. Ein Grund hierfür ist beispielsweise die Angst vor einer stati- onären Behandlung, welche mit einer Entgiftung verbunden wäre. (Anm. d. Verf.)

⁴⁰ Vgl. Böllinger u.a., 1995, S. 41ff, S. 83

⁴¹ Hartwig 1997 In: Der Spiegel, 5/1997, S. 46; vgl. Böllinger u.a., 1995, S.41

⁴² Keller, 1999, S. 17

⁴³ Prochaska u.a., 1997, S. 25f

⁴⁴ Vgl. Prochaska, Systems of Psychotherapy, 1979 In: Prochaska u.a., 1997, S. 28

⁴⁵ Vgl. Prochaska u.a., S. 22-29

⁴⁶ Diese „Verfahren des Wandels“ entsprechen den Grundprinzipien oder auch Veränderungsme- thoden nach Prochaska. (Anm. d. Verf.)

⁴⁷ Keine genaueren Angaben zu den Untersuchungen in der Lit., vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 44

⁴⁸ Prochaska u.a., 1997, S. 44

⁴⁹ Vgl. Lampert, Shapiro, Bergin, 1986 In: Giebel, 1999, Pkt. 2.3.1

⁵⁰ Vgl. Marlatt, Baer, Donovan, Divlahan, 1988 In: Giebel, 1999, Pkt. 2.3.1

⁵¹ Keller 1999, S. 19

⁵² Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 44-48; Vgl. Keller, 1999, S. 20ff

⁵³ Vgl. Pkt. 4.1

⁵⁴ Vgl. Pkt. 4.2

⁵⁵ Vgl. Pkt. 4.3

⁵⁶ Vgl. Pkt. 4.4

⁵⁷ Vgl. Pkt. 4.5

⁵⁸ Vgl. Pkt. 0

⁵⁹ Vgl. Giebel, 1999, Pkt. 2.3.1

⁶⁰ Vgl. Miller u.a., 1997, S. 31

⁶¹ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 58

⁶² Vgl. Keller, 1999, S. 22

⁶³ Vgl. 4.6

⁶⁴ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 62

⁶⁵ Keller, 1999, S. 23

⁶⁶ Keller, 1999, S. 23

⁶⁷ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 64; Vgl. Prochaska u.a., 1985 In: Giebel 1999, Pkt. 2.3.2

⁶⁸ Vgl. ebd. S. 63-69

⁶⁹ Keller, 1999, S. 25

⁷⁰ Verhaltensmäßig, (Anm. d. Verf.)

⁷¹ Erkenntnismäßig, (Anm. d. Verf.)

⁷² Vgl. Giebel, 1999, Pkt. 2.4.2

⁷³ Vgl. Keller, 1999, S. 25

⁷⁴ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 59-62

⁷⁵ Prochaska u.a., 1997, S. 60

⁷⁶ Vgl. 3.3; Vgl. Anhang II: Herausnehmbare Übersicht

⁷⁷ Vgl. Giebel, 2000, Pkt. 2.4.3

⁷⁸ Vgl. Keller, 1999, S. 25

⁷⁹ Vgl. Pkt. 6

⁸⁰ Vgl. Keller, 1999, S. 27

⁸¹ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 98

⁸² Vgl. ebd., S. 48f

⁸³ Vgl. Keller, 1999, S. 27

⁸⁴ Vgl. Pkt. 4.1.1

⁸⁵ Keller, 1999., S. 94

⁸⁶ Vgl. Gerlach u.a., 1991, S. 203ff

⁸⁷ Vgl. ebd., S. 96

⁸⁸ Prochaska u.a., 1997, S. 104

⁸⁹ Wie während unserer Praktika festgestellt werden konnte, werden die wenigsten positiven Urin- Befunde als selbstverschuldet zugegeben. Vielmehr dienen mitunter abenteuerliche Fantasien als Erklärung für positive Kontrollen. (Anm.d.Verf.)

⁹⁰ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 104ff

⁹¹ Vgl. ebd., S. 106f

⁹² Vgl. ebd., S. 108

⁹³ Vgl. ebd., S. 109f

⁹⁴ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 50ff

⁹⁵ Vgl. Pkt. 6.3.2,

⁹⁶ Miller u.a., 1999, S. 51

⁹⁷ Vgl. ebd., S. 115; Vgl. Pkt. 6

⁹⁸ Vgl. Pkt. 4.2.1

⁹⁹ Vgl. Prochaska u.a. 1997, S. 30f, 113-121, 158-167

¹⁰⁰ Vgl. ebd.; Vgl. Miller u.a., 1999, S. 50ff

¹⁰¹ Vgl. Prochaska u.a. 1997, S. 31f, 130-137

¹⁰² Vgl. ebd.

¹⁰³ Ebd. S. 51f

¹⁰⁴ Keller, 1999, S. 21

¹⁰⁵ Prochaska u.a., 1997, S. 52f

¹⁰⁶ Stück von Samuel Beckett „Warten auf Godot“ in dem die beiden Protagonisten alle Entschei- dungen bis zur Ankunft von Godot aufschieben. Godot kommt aber nie.; Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 143,

¹⁰⁷ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 144

¹⁰⁸ Ebd., S. 145ff

¹⁰⁹ Vgl. Pkt. 2

¹¹⁰ „Ich wünschte, ich könnte essen, was immer ich will, ohne zuzunehmen.“ Prochaska u.a., 1997, S. 146f

¹¹¹ Ebd., S. 146f

¹¹² Vgl. Prochaska u.a. 1997, S. 32f, 151-157

¹¹³ Prochaska u.a., 1997, S. 152ff

¹¹⁴ Welsh, 1996

¹¹⁵ Vgl. ebd., S. 32f, 151-157

¹¹⁶ Vgl. Pkt. 2.1

¹¹⁷ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 33f, 170-189

¹¹⁸ Vgl. Pkt. 2.1

¹¹⁹ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 33f, 170-189

¹²⁰ Vgl. Keller u.a., 1999, S. 26

¹²¹ Vgl. ebd.

¹²² Ein Abwehrmechanismus im Sinne S. Freuds: Nachträglich werden oft (unbewusst) rationale Begründungen für Handlungen und Einstellungen gegeben, die aus vorrationalen, irrationalen oder triebhaften Motiven erwachsen sind. (Wörterbuch der Psychologie, 1974, S.432) z.B. geben die betroffenen Personen an, sie seien deshalb „beschwipst“ weil dieses Verhalten den Geschäfts- beziehungen dienen (beim Geschäftsessen).vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 195, Vgl. auch Pkt. 4.1.1

¹²³ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 53f

¹²⁴ Vgl. ebd., S. 197

¹²⁵ Ebd., S. 194

¹²⁶ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 34, 202-215; Vgl. Keller u.a., 1999, S. 28

¹²⁷ Vgl. ebd.

¹²⁸ Keller u.a., 1999, S. 29

¹²⁹ Vgl. Pkt. 4.1.1

¹³⁰ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 216f, 37f, 122-130, 189-192, 263-267, 293ff; Vgl. Keller u.a., 1999, S. 29

¹³¹ Vgl. ebd.

¹³² Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 54

¹³³ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 55f

¹³⁴ Vgl. Pkt.4.6, vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 54ff

¹³⁵ Keller, 1999, S. 22

¹³⁶ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 233ff

¹³⁷ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 36f, 256-263; Vgl. Keller u.a., 1999, S. 29

¹³⁸ Vgl. Pkt. 4.3.2

¹³⁹ Vgl. Pkt. 4.3.1

¹⁴⁰ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 36f, 256-263; Vgl. Keller u.a., 1999, S. 29

¹⁴¹ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 35, 236-249; Vgl. Keller u.a., 1999, S. 28

¹⁴² Vgl. ebd.

¹⁴³ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 35f, 249-256; Vgl. Keller u.a., 1999, S. 28

¹⁴⁴ Vgl. ebd.

¹⁴⁵ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 55

¹⁴⁶ Vgl. ebd, S. 277f

¹⁴⁷ Sozialer Druck: Menschen im näheren Umfeld, die i.d.R. selbst von dem Problemverhalten betroffen sind, üben auf die VerändererIn Druck aus. Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 278

¹⁴⁸ Innere Bedrängnis: Folge von übersteigertem Vertrauen und somit fehlerhaften Denkens. Vgl. ebd., S. 278

¹⁴⁹ Besondere Situationen: Das Eintreten von ungewöhnlichen, starken Verführungen. Vgl. ebd., S. 278

¹⁵⁰ Ebd., S. 280

¹⁵¹ Ebd., S. 280f

¹⁵² Ebd., S. 283

¹⁵³ Ebd., S. 283f

¹⁵⁴ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 282

¹⁵⁵ Körkel in psycho 24, 1998, S. 190

¹⁵⁶ Hägerbäumer, 1998, S. 12f

¹⁵⁷ Vgl. Hägerbäumer, 1998, S. 14

¹⁵⁸ Vgl. ebd., S. 21

¹⁵⁹ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 61

¹⁶⁰ Ebd., S. 62

¹⁶¹ Körkel, 1992, S. 94

¹⁶² Vgl. Pkt. 3.2

¹⁶³ Prochaska u.a., 1997, S. 58

¹⁶⁴ Vgl. ebd., S. 374

¹⁶⁵ Vgl. Pkt. 4.2.3.

¹⁶⁶ Prochaska u.a., 1997, S. 375

¹⁶⁷ Vgl. ebd., S. 375f

¹⁶⁸ Vgl. Prochaska u.a., 1997, S. 377

¹⁶⁹ Ebd., S. 378

¹⁷⁰ Prochaska u.a., 1997, S. 380

¹⁷¹ Dieses Handbuch ist auch im Internet unter http://www.stuttgart.de/suchthilfe/

¹⁷² Vgl. Böllinger u.a., 1995, S.142

¹⁷³ Vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 11.3

¹⁷⁴ Vgl. Anhang I

¹⁷⁵ Vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 11.8

¹⁷⁶ Vgl. Böllinger u.a., 1995, S. 145

¹⁷⁷ Vgl. Anhang I

¹⁷⁸ Vgl. Anhang I

¹⁷⁹ Vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 3.7

¹⁸⁰ Vgl. ebd., Kapitel 19.1

¹⁸¹ Vgl. ebd., Kapitel 19.10 Außerdem gibt es diverse Angebote im Bereich für nicht drogenkonsumierende Wohnungslose, die teilweise auch DrogenkonsumentInnen aufnehmen (Anm.d.Verf.).

¹⁸² Vgl. ebd., Kapitel 19.26

¹⁸³ Vgl. ebd., Kapitel 19.3, 19.20-19.24

¹⁸⁴ Vgl. Böllinger u.a., 1995, S. 96f, Vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 3.1f

¹⁸⁵ Vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 3.5 - 3.16

¹⁸⁶ Vgl. 2.2

¹⁸⁷ Dauer des kalten Entzugs: ca. 1 Woche (Anm.d.Verf.)

¹⁸⁸ Dauer des warmen Entzugs: bis zu 6 Wochen (Anm.d.Verf.)

¹⁸⁹ Vgl. Böllinger u.a., 1995, S. 97ff

¹⁹⁰ Vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 6.3

¹⁹¹ Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. (Anm. d. Verf.)

¹⁹² Vgl. Böllinger u.a., 1995, S. 119ff, S. 345ff

¹⁹³ Vgl. Raschke, 1994, S. 21

¹⁹⁴ Vgl. Raschke, 1994, S. 241-290

¹⁹⁵ Vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 13.8, 3.5, 3.6

¹⁹⁶ Vgl. ebd., Kapitel 13.8

¹⁹⁷ Vgl. ebd., Kapitel 15.1f

¹⁹⁸ Vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 16.1f

¹⁹⁹ Vgl. ebd., Kapitel 17.1

²⁰⁰ Vgl. ebd., Kapitel 17.2f

²⁰¹ Vgl. ebd., Kapitel 2.1.

²⁰² Vgl. ebd., Kapitel 2.4

²⁰³ Vgl. ebd., Kapitel 2.9

²⁰⁴ Vgl. ebd., Kapitel 2.10

²⁰⁵ Vgl. ebd., Kapitel 2.11

²⁰⁶ Vgl. ebd., Kapitel 2.12

²⁰⁷ Vgl. ebd., Kapitel 2.13

²⁰⁸ Böllinger u.a., 1995, S. 150, Vgl. auch ebd., S. 147ff, vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 12.1

²⁰⁹ Vgl. Landeshauptstadt Stutttgart, 1999, Kapitel 12.9

²¹⁰ Vgl. ebd., Kapitel 12.10

²¹¹ Böllinger u.a., 1995, S. 46, vgl. Landeshauptstadt Stuttgart, 1999, Kapitel 12.13

²¹² Vgl. ebd., Kapitel 20.1f

²¹³ Vgl. ebd., Kapitel 20.3-20.6

²¹⁴ Miller u.a., 1999, S. 11

²¹⁵ Ebd. S.30

²¹⁶ Zur Person: „William R. Miller, PhD, Professor, Department of Psychology and Psychatry, and Addictions, University of New Mexico, Albuquerque, New Mexico“; Miller u.a., 1999, S. 243

²¹⁷ Zur Person: „Stephen Rollnick, MSc, Dipl.Psych., Principal Clinical Psychologist, Whitchurch Hospital, Cardiff, Wales“; Miller u.a., 1999, S. 243

²¹⁸ Vgl. Pkt. 6.1

²¹⁹ Vgl. Pkt. 6.3

²²⁰ Im Sinne aggressiver Konfrontation. Anm. d. Verf.

²²¹ Miller u.a., 1999, S. 11

²²² Ebd. S. 8

²²³ Kremer, Georg u. Schroer, Bernhardt sind die Herausgeber der deutschen Ausgabe von „Motiva- tional Interviewing“: Miller u.a., 1999

²²⁴ Miller u.a., 1999, S. 8

²²⁵ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 21

²²⁶ Vgl. Köllner, 1996, S. 29; Art, Umfang und Zeitraum der empirischen Untersuchungen werden i. d. Quelle nicht näher erläutert. (Anm. d. Verf.)

²²⁷ Vgl. ebd., S. 29 / 52

²²⁸ Vgl. ebd., S. 29 / 57ff

²²⁹ Vgl. ebd., S. 29 / 88

²³⁰ Ebd. S. 29ff

²³¹ Vgl. Kreft u.a., 1996, S. 104ff

²³² Miller u.a., 1999, S. 66

²³³ Vgl. Hapke u.a. In: Keller, 1999, S. 84; Vgl. Schröder, 1993, S. 114

²³⁴ Vgl. Miller u.a., 1999, S.27

²³⁵ Ebd., S. 69; Vgl. ebd. S. 68

²³⁶ Vgl. ebd., S. 64, 73f

²³⁷ Ebd., S. 74

²³⁸ Ebd., S. 67ff

²³⁹ Dem sind natürlich Grenzen gesetzt, z.B. wenn es um den Schutz von Leib und Seele der Berate- rIn oder anderer Personen geht. Doch auch da zeigen die BeraterInnen wertfreie Akzeptanz, und zwar gegenüber den vorausgehenden Motiven, Gefühlen und Einstellungen, jedoch ohne bei- spielsweise beleidigende oder körperliche Angriffe gegenüber der eigenen Person stillschweigend einzustecken. (Anm. d. Verf.)

²⁴⁰ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 67f

²⁴¹ Ebd., S. 68

²⁴² Vgl. Pkt. 2.1

²⁴³ Vgl. Keller, 1999, S.86f; Vgl. Miller u.a., 1999, S. 68f

²⁴⁴ Vgl. Pkt. 6.1

²⁴⁵ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 69f

²⁴⁶ Ebd. S. 71

²⁴⁷ Ebd.

²⁴⁸ Ebd.

²⁴⁹ Vgl. Pkt. 4.3.1

²⁵⁰ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 72f

²⁵¹ Ebd., S. 36f

²⁵² Ebd., S. 37

²⁵³ Vgl. ebd., S. 38

²⁵⁴ Vgl. ebd., S. 38ff

²⁵⁵ Vgl. Pkt. 6.2

²⁵⁶ Miller u.a., 1999, S. 41

²⁵⁷ Ebd.

²⁵⁸ Vgl. ebd., S. 41f

²⁵⁹ Vgl. ebd., S. 42

²⁶⁰ Vgl. ebd., S. 42f

²⁶¹ Ebd., S. 50

²⁶² Vgl. ebd., S 50ff

²⁶³ Ebd., S. 113

²⁶⁴ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 113

²⁶⁵ Ebd., S. 114

²⁶⁶ Ebd., S. 115, Vgl. Hapke u.a. In Keller,, 1999, S 83f

²⁶⁷ Miller u.a., 1999, S116-125; Vgl. Hapke u.a. In Keller,, 1999, S 83f

²⁶⁸ Miller u.a., 1999, S. 116

²⁶⁹ Ebd., 119

²⁷⁰ Vgl. ebd., S. 120ff

²⁷¹ Vgl. ebd., S.101f

²⁷² Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten (Anm. d. Verf.)

²⁷³ Vgl. Pkt. 3.3

²⁷⁴ Vgl. Pkt. 4.3.1

²⁷⁵ Vgl. Miller u.a., 1999, S. 126-130

²⁷⁶ Ebd., S. 130

²⁷⁷ Vgl. ebd. S. 130ff

²⁷⁸ Ebd., S. 133

²⁷⁹ Vgl. ebd., S. 133-137

²⁸⁰ Ebd., S. 138

²⁸¹ Vgl. Harackiewicz u.a., 1998; Lando et al., 1991; In: Keller, 1999, S. 119

²⁸² Vgl. Rumpf u.a., 1998; In: Keller, 1999, S. 119