Gesundheitssystem in Schweden

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Wohlfahrtsstaat Schweden
2.1 Schweden im Kurzüberblick
2.2 Historischer Abriss der Entstehung des Wohlfahrtsstaates
2.3 Einführung des Gesundheitssystems

3. Beveridge Modell

4. Gesundheitssystem
4.1 Aufbau und Funktion
4.2 Finanzierung

5. Fazit

6. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Zu Beginn möchte ich den Begriff Gesundheit definieren und greife auf eine Definition der World Health Organization, kurz WHO, zurück. Dort wird Gesundheit folgendermaßen spezifiziert:

„Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity “ ¹

Dieser Grundeinheitsgedanke wurde von insgesamt 61 Staaten am 22. Juli 1946 unterschrieben.

Ebenfalls zu nennen wäre hier der Internationale Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Menschenrechte, WSK- Rechte, insbesondere der Artikel 12, der am 19. Dezember 1966 niedergeschrieben wurde. Der Artikel 12 Absatz 1 besagt, dass die Vertragsstaaten das Recht eines jeden anerkennen, ihm das höchsterreichbare Maß an körperlicher und geistlicher Gesundheit zu gewährleisten.² Das Gesetz impliziert nicht, dass es nun keine Krankheiten mehr geben dürfe, sondern dass im Falle einer Krankheit, der Mensch einen ausreichenden Zugang zu einer Gesundheitsversorgung besitzt und ebenfalls gesundheitsförderliche Lebensbedingungen jederzeit bereitgestellt werden. Durch diese Menschenrechte wird der Mensch vom Staat respektiert, geschützt und erfüllt.³

Das Recht auf eine körperliche Unversehrtheit ist ebenfalls in dem deutschen Grundgesetzbuch in Artikel 2 Absatz 2 verortet.

Eine körperliche Unversehrtheit ist nicht nur ein Anliegen eines jeden einzelnen Menschen, sondern liegt auch im Interesse des Staates. Schließlich symbolisiert jeder gesunde Bürger eine potentielle Arbeitskraft und ist daher auch von der ökonomischen Seite her ein relevanter Aspekt. Da die Gesundheit auf einem stabilen Gesundheitssystem basiert, sind die Staaten, sofern es das Budget erlaubt, daran interessiert, dieses finanziell zu fördern.

Der Mensch hat es geschafft, durch Hygiene und Medizin einen solch extremen Lebensstandard aufzubauen, dass fast 40% der Bevölkerung im Jahr 2050 60 Jahre oder älter sein werden. Eine andere Zahl prognostiziert einen Anstieg der durchschnittlichen Lebenserwartung im letzten Jahrhundert um 30 Jahre.⁴ Damit auch für die alternde Gesellschaft eine ausreichende Versorgung gegeben ist, obliegt die Aufgabe dem Staat, das Gesundheitssystem dem demografischen Wandel anzupassen.

In dieser Hausarbeit soll es aber nicht um das deutsche Gesundheitssystem gehen, sondern ich möchte den Blick gen Norden wenden, genauer nach Schweden, und darstellen wie Schweden diesen zeitgenössischen Herausforderungen begegnet und welche Veränderungen und Maßnahmen in den letzten Jahren installiert worden sind. Dafür werde ich in meiner Hausarbeit auf die geschichtlichen Eckpunkte eingehen und einen groben Überblick in das Gesundheitssystem gewähren.

2. Wohlfahrtsstaat Schweden

2.1 Schweden im Kurzüberblick

Das 449.696 Quadratkilometergroße Königreich Schweden kennzeichnet sich durch eine parlamentarische Demokratie mit einem monarchischem Oberhaupt aus, das momentan seit dem 14.09.1973 Carl XVI. Gustaf inne hat. Im Jahr 2017 betrug das Bruttoinlandsprodukt 477,9 Mrd. Euro, was einen Prokopf- BIP von 47. 400 Euro beträgt und auch wirtschaftlich glänz Schweden mit einem Wirtschaftswachstum von 2,7%. Der Leistungsbilanzüberschuss betrug daher 2017 48% des BIP⁵, sodass sich Schweden als sehr wettbewerbsfähiges Land bezeichnen kann.

2.2 Historischer Abriss der Entstehung des Wohlfahrtsstaates

Die ersten sozialpolitischen Ansätze wurden um 1890 installiert. Es begann mit dem Arbeitsschutzgesetz um 1889, der Einrichtung einer Unfallversicherung und zu diesem Thema betreffend, eine staatliche Bezuschussung der freiwilligen Krankenkasse im Jahr 1891. Addiert wurde hierzu noch eine Rentenversicherung, welche auf Abgaben beruhte und reiner Armen- und Kinderfürsorge. Der „Folkhemmet“, zu Deutsch das schwedische Volksheim“ war eine Metapher der schwedischen Sozialdemokraten in den 1930er und 1940er Jahren und verweist auf die Hauptmerkmale des kommenden Wohlfahrtsstaates. Die Metapher symbolisiert die Werte „Gleichheit, Rücksichtnahme, Zusammenarbeit und Hilfsbereitschaft“.⁶

Darauf folgte eine deutliche Erhöhung der staatlichen Zuschüsse im Bereich der Krankenversicherung sowie einer grundlegenden Reform der Arbeitslosenversicherung. Das heißt, die Arbeitsvermittlung wurde erweitert und auch deren finanzielle Ressourcen.

In den 30er Jahren entstand die „Krise der Bevölkerungsfrage“⁷, die einen drastischen Rückgang der Geburten beschrieb. Es galt daher, Veränderungen in der Familienpolitik vorzunehmen, um wieder einen Aufschwung generieren zu können. Kinder wurden daher als ökonomische Aktivposten postuliert – die Mutterschutzversicherung wurde verbessert und ebenfalls wurde ein Kündigungsschutz für Schwangere eingeführt.

Zwanzig Jahre später wurde das schwedische Modell mit der Umwandlung einer freiwilligen ATP- Zusatzrente in eine verpflichtende komplementiert. Die Einnahmen aus den Sozialversicherungsbeiträgen, die stetig zunahmen, und der Einführung der Mehrwertsteuer ließen die finanziellen Ressourcen des sozialen Sicherungssystems ansteigen. In Zahlen ließ sich die dieser Effekt folgendermaßen veranschaulichen: innerhalb von zwanzig Jahren, 1960- 981, stieg das Bruttosozialprodukt von 15,9% auf 33,5%⁸.

2.3 Einführung des Gesundheitssystems

Blickt man auf die Geschichte des Gesundheitssystems⁹ in Schweden zurück, so galt stets die Trennung des Aufgabenbereiches zwischen den Gemeinden und dem Landtag, wobei letzterer die relevanteren Institutionen regulierte. Die Gemeinden waren, zusammen mit dem Staat (privaten Sektor), für den ambulanten Sektor zuständig. Dieser setzt sich aus der Versorgung psychisch Kranker und der Langzeitpflege zusammen. 1862 wurden die Landtage gegründet. Zu Beginn lag ihr Schwerpunkt auf den Akutkrankenhäusern, doch 60 Jahre später umfasste dieser bereits die Sicherstellung der stationären Versorgung. Hinzugefügt wurde die Betreuung der medizinischen Versorgung von Schwangeren und die medizinische und zahnmedizinische Betreuung von Kindern im Jahre 1930. Die behandelnden Ärzte und Ärztinnen bilden den ambulanten Sektor und rechnen ihre Leistungen privat ab.

Der schwedische Staat gab 1960 seine Verantwortlichkeit für die medizinische Grundversorgung im ländlichen Raum an die Landtage ab sowie die Versorgung der psychisch Kranken, welche zuvor die Gemeinden regelten.

Die Sieben- Kronen- Reform von 1970 beinhaltet, dass die Patienten und Patientinnen pro Arztbesuch an den Landtag diesen Betrag abgeben mussten. Davor trugen sie die Kosten selbst und erhielten 75% der Kosten von der Krankversicherung zurück. Nach der Reform wurden die entstandenen Kosten einer Behandlung direkt mit dem Landtag verrechnet. Das Resultat waren Ärzte und Ärztinnen sowie Krankenhäuser, die vollkommen im öffentlichen Sektor angestellt waren.

Die DAGMAR – Reform führte zu einer Umstrukturierung der finanziellen Zuständigkeit in der ambulanten Versorgung, sodass dem Landtag mehr Einfluss auf die Leistungen im privaten Sektor zugesprochen wurde. Zuvor erhielten die Landtage bereits durch den Health and Medical Service Act die vollständige Verantwortung für die Gesundheit der Schwedischen Bevölkerung in den Bereichen der medizinischen Versorgung, Gesundheitsförderung und Prävention. Um eine bessere Planung der Ausgaben in der ambulanten Vorsorge zu ermöglichen, wurde das Prinzip der Kostenübernahme geändert. Diese verläuft als eine nach sozialen und medizinischen Kriterien gewichtete bevölkerungsbezogene Kopfpauschale und nicht mehr über die Krankenversicherung. Ärzten und Ärztinnen unterstehen der Entscheidungskompetenz der Landtage, heißt sie entscheiden, inwiefern privatpraktizierende Ärzte in das öffentliche Versorgungssystem eingebunden werden. Daher ist es Privatärzten erlaubt, aus öffentlichen Mitteln (diese setzten aus nationalen Gebührenordnungen zusammen) ihre Leistungen bei den Landtagen abzurechnen.

Die Care of the Elderly Reform wurde etabliert, um den Krankenhaussektor maßgeblich zu entlasten, mit Ziel, den Ausbau von Pflegeeinrichtungen zu steigern. Der Bereich der Altenpflege wurde 1992 mit der Reform der Gemeinde vor Ort zugeschrieben. Im Umkehrschluss waren die Gemeinden wiederum den Landtagen verpflichtend, eine Kostenerstattung vorzunehmen, sollte eine Person ohne medizinischen Versorgungsbedarf ein Krankenbett unnötig belegen. 1994 und 1995 erweiterte sich das Aufgabenrepertoire der Gemeinden auf die Versorgung von Behinderten sowie übernahmen sie die Hälfte der ambulanten Alten- und Behindertenpflege.

Ein weiterer Sektor, welcher einer Reform bedurfte, war der Arzneimittelmarkt, speziell das Kostenerstattungssystem von verschriebenen Arzneimitteln. Dies wurde folgendermaßen realisiert: die Patienten waren verpflichtet, sich mehr an der Finanzierung des Medikaments zu beteiligen. Damit dieses aber nicht zu hoch ausfällt, wurde eine Obergrenze eingerichtet, die bei privat zu tragenden Ausgaben eingreift. Den Landtagen wurde das Recht erteilt, Medikamente direkt bei den Pharmaunternehmen zu kaufen.

Die Änderungen des Gesundheitssystems sind Reaktionen auf die langen Wartezeiten in der medizinischen Versorgung. Die Patienten erhielten das Recht, dass bei einer Wartezeit von drei Monaten bei einem vorgesehenen Krankenhaus, auch ein anderes beanspruchen zu dürfen. Mittlerweile gilt die 0-7 -90- 90- Regelung. In Worten bedeutet die Regelung folgendes: Die Wartezeiten bei einem Allgemeinarzt sollten nicht mehr als eine Woche betragen, ein Spezialist sollte innerhalb von 90 Tagen beansprucht werden können sowie der Zeitraum zwischen einer Diagnose und dem Behandlungsbeginn sollte ebenfalls in dem 90- Tage- Zeitrahmen bestehen. Wird nun ein solches Zeitlimit überschritten, so ist der Landtag heutzutage verpflichtet, die Reisekosten zu einem Arzt oder Ärztin in einer anderen Provinz zu übernehmen. Verankert ist dies in der National Health Care Guarentee.

3. Beveridge- Modell

Das Beverigde beinhaltet die Elemente des Versorgungs- und Fürsorgeprinzip und kann dem Königreich Schweden zugeordnet werden.

Das Beveridge Modell lässt sich in sechs Hauptkriterien zusammenfassen:

1) Die gesamte Bevölkerung ist versichert
2) Die Finanzierung verläuft über das Staatsbudget, sprich den Steuern
3) Die Geldleistungen verlaufen über eine einheitliche Pauschale
4) Die Sachleistungen sind kostenlos, da sie über den staatlichen Gesundheitsdienst laufen
5) Die Verwaltung ist eine öffentliche
6) Die Transferintensität ist niedrig¹⁰

Wie lassen sich nun die obigen benannten Punkte im schwedischen Gesundheitssystem wiederfinden? Beginnt man mit dem ersten Punkt, der Versicherung, so trifft dies auf die schwedische Bevölkerung zu und auch der zweite Punkt ist mit Ausnahmen korrekt. Dennoch müssen sich auch die Haushalte in Form von Finanzierungsanteilen beteiligen. Der Hintergrund ist die Verlagerung der Finanzierungsverantwortlichkeit der Krankenversicherung in den Zuständigkeitsbereich der Landtage zu einer signifikanteren Ausprägung der Steuerfinanzierung. Ebenfalls kam es zu einer Verschiebung der Akzentuierung bezüglich der öffentlichen und den privaten Haushalten. Diese Verschiebung zwischen dem Verhältnis führte zu einem Bedeutungszuwachs der privaten Anteile. Das Phänomen wirkt sich auf den sechsten Punkt aus, die Anhebung der finanziellen Beanspruchung durch private Haushalte.¹¹

Das Beveridge-Modell ist so angelegt, dass dieses Modell die gesamte Bevölkerung abdeckt und die Leistungen, im Gegensatz zu anderen Modellen, überwiegend aus dem Staatsbudget stammen. Dennoch soll sich der schwedische Bürger durch einheitliche Pauschalleistungen an den Krankenkosten beteiligen.

4. Gesundheitssystem

Schweden galt schon in den 30er Jahren als ein Beispiel für einen sozialdemokratischen Alternativweg, welcher einen Mittelweg zwischen dem Kapitalismus und dem Sozialismus symbolisierte. So kam es auch, basierend auf diesem Weg, zur Integration der medizinischen Versorgung in den öffentlichen Sektor sowie dem Ausbau einer einheitlichen Versicherung, die für die gesamte Bevölkerung ausgelegt ist. In den 70er Jahren kam es zu einer stärkeren Gewichtung der Begrenzung der öffentlichen und nichtöffentlichen Gesundheitsausgaben. Als Ziel galt daher die Effektivität und die Kosteneffizienz maßgeblich zu fördern. Gesundheitliche Probleme wurden unter dem Aspekt der Ökonomie wahrgenommen und eine mikroökonomische Problemansicht wurde als Lösungsweg bei der Reformdiskussion deklariert. Das propagierte Ziel eines ökonomisierten Gesundheitswesens ist die Vermeidung, den Sozialstaat, die Wirtschaft und die Gesellschaft nicht zu überfordern. Das Gesundheitssystem unterscheidet sich vor allem in seinem Aufbau, denn dieses ist staatlich organisiert und daher aus Steuergeldern refinanziert.¹²

4.1 Aufbau und Funktion

Wie in der geschichtlichen Etablierung schon kurz angesprochen, ist das schwedische Gesundheitssystem auf mehreren Ebenen angesiedelt. Die medizinische Versorgung ist in Primärversorgungs- Einrichtungen untergebracht und hauptsächlich im öffentlichen Sektor zu finden. Es umfasst die Gesundheitszentren und Hausarztpraxen und Bezirksschwesternstationen sowie Säuglings- und Kleinkinderfürsorgestellen. Ebenfalls zählen noch privatpraktizierende Ärzte und Ärztinnen zu diesem Bereich. Das schwedische Gesundheitswesen kann ebenfalls mit dem Begriff krankenhauszentriert assoziiert werden. Die Leistungen der stationären Versorgung sind ebenfalls auf drei Ebenen verteilt: die Distrikt-, Provinz- und Regionalkrankenhäuser. Ebenfalls ist es in drei administrative und politische Ebenen organisiert, welche ich bereits im geschichtlichen Hintergrund schon kurz erwähnt habe.¹³

[...]

¹ WHO (1946)

² UNO (1976), S.5

³ Vgl. Wulf (2016)

⁴ Vgl. Staudinger (2003), S. 35

⁵ Vgl. Auswärtiges Amt (2019)

⁶ Schmid (2002), S.203.

⁷ Schmid. (2002), S.204.

⁸ Vgl. Schmid (2002), S.205

⁹ Vgl. Gerlinger/ Reiter (2014)

¹⁰ Vgl. Michelsen (2002), S.155f.

¹¹ Vgl. Michelsen (2002), S.155f.

¹² Vgl. Michelsen (2002), S.34ff.

¹³ Vgl. Gerlinger/ Reiter (2014)