Entwicklungen zur sektorenübergreifenden Bedarfsplanung und Versorgung

Gliederung:

1. Einleitung

2. Zukunftsperspektiven - Eine bedarfsgerechte sektorenübergreifende Versorgung
2.1. Konkrete Ansätze sektorenübergreifender Versorgung
2.1.1. Zentrale Empfehlungen und aktueller Stand
2.1.1.1. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)
2.1.1.2. Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
2.1.1.3. Praxisnetze
2.2. Steuerung der Patientenwege
2.2.1. Einführung
2.2.2. Zentrale Empfehlungen und aktueller Stand
2.2.2.1. Hausarztzentrierte Versorgung/Gatekeeper-Modell
2.3. Sektorenübergreifende Bedarfsplanung und Versorgung
2.3.1. Einführung
2.3.2. Zentrale Empfehlungen und aktueller Stand
2.3.2.1. Regionale Gremien zur Planungs- und Sicherstellungsverantwortung
2.3.2.2. Die Patientenakte als Teil der elektronischen Gesundheitskarte
2.4. Sektorenübergreifende Ausgestaltung der Notfallversorgung
2.4.1. Einführung
2.4.2. Zentrale Empfehlungen und aktueller Stand
2.4.2.1. Integrierte Leitstellen (ILS)
2.4.2.2. Integrierte Notfallzentren (INZ)

3. Diskussion
3.1. Realisierbarkeit der zentralen Empfehlungen des SVR-Gutachtens
3.1.1. Konkrete Ansätze sektorenübergreifender Versorgung
3.1.2. Steuerung der Patientenwege
3.1.3. Sektorenübergreifende Versorgungsplanung
3.1.4. Sektorenübergreifende Ausgestaltung derNotfallversorgung
3.2. Nutzen einer Umsetzung für die Stakeholder

4. Priorisierte Maßnahmenliste für eine zielführende Umsetzung

5. Literaturverzeichnis

Einleitung

Das Gesundheitssystem in Deutschland gliedert sich in den ambulanten und den stationären Sektor. Da die jährlichen Kosten der Gesundheitsausgaben in den letzten Jahren stark zugenommen haben,¹ muss immer wieder nach mehr Effektivität und Effizienz im deutschen Gesundheitswesen nachgefragt werden. Die Suche nach Verbesserungen obliegt dem Sachverständigenrat zur Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR), dessen Grundlage im § 142 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) liegt. Alle zwei Jahre wird vom SVR ein Gutachten für das Bundesministerium für Gesundheit erstellt.² Das Gutachten des SVR von 2018 mit seinen 784 Seiten trägt den Titel „Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung“. Es gliedert sich, neben der Einleitung, in drei große Teilbereiche. Teil II: „Zukunftsperspektiven - Eine bedarfsgerechte sektorenübergreifende Versorgung“ gibt konkrete Empfehlungen, wie eine bessere bedarfsgerechte und vor allem sektorenübergreifende gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten zu gewährleisten ist.³

2. Zukunftsperspektiven - Eine bedarfsgerechte sektorenüber greifende Versorgung

In Teil II des⁴ Gutachtens werden nun konkrete Empfehlungen zur bedarfsgerechten sektorenübergreifenden Versorgung aus dem gegebenen Ist- Zustand des aktuellen Gesundheitswesens hergeleitet und diese nach verschiedenen Themenschwerpunkten konkretisiert.

2.1. Konkrete Ansätze sektorenübergreifender Versorgung

2.1.1. Zentrale Empfehlungen und aktueller Stand

2.1.1.1. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV)

Die im Gutachten angebrachten Empfehlungen eine bessere Vernetzung von ambulantem und stationären Sektor zu begünstigen, betreffen den Ausbau bzw. die Erleichterung der Einrichtung einer sogenannten ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV).⁵ Hier können interdisziplinäre Erkrankungen, welche in § 116b SGBV aufgeführt sind sektorenübergreifend behandelt werden.⁶ Da dieses Patientengut an sehr seltenen oder schwerwiegenden Erkrankungen leidet ist eine starke Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung unabdingbar. Als große Hürde die ASV zu integrieren, werden hohe Anforderungen bzw. eine starke Bürokratie angesehen, um überhaupt eine ASV zu etablieren.⁷ In der Richtlinie des G-BA über die ASV nach § 116b SGB V ist zu jeder Erkrankung genauestens definiert, welche Voraussetzungen gegeben sein müssen, um eine ASV durchführen zu dürfen. Die Qualität des Personals, ein strukturierter Prozessablauf, ein regelmäßiges QM, Teamsitzungen und Evaluationen sind obligater Bestandteil. Dies gestaltet sich als nicht geringfügiger Zeit- und Kostenfaktor.⁸ Laut SVR-Gutachten 2018 besteht hier ein großes Potential die ambulante und die stationäre Versorgung intensiver zu verknüpfen und die Versorgung dadurch effizienter und auch effektiver zu machen. Daher wird dafür plädiert die Teilnahmevoraussetzungen zu einer ASV zu lockern.⁹ Die Richtlinie des G-BA bezüglich der ASV ist zuletzt im März 2019 geändert worden. Es wurden zwar neue Gebührenordnungspositionen und auch die Erweiterung um Hauttumore in die ASV eingefügt.¹⁰ Bezüglich einer Vereinfachung der Teilnahmevoraussetzung, wie sie der SVR fordert, ist noch nichts geschehen.

2.1.1.2. Medizinische Versorgungszentren (MVZ)

Die versorgungsübergreifende ambulante Gestaltung wurde mit Einführung der MVZs grundlegend geändert. Mit Einführung durch das GKV-GMG war die Gründung eines MVZs jedem zugelassene Leistungserbringer erlaubt. Dies umfasste neben Ärzten und Krankenhäusern auch Apotheker, Psychotherapeuten und andere Gesundheitsfachberufe.¹¹ Durch diese Vielzahl an möglichen Gründern, ohne Beschränkung der rechtlichen Organisationsform ist die Zahl nach Einführung der MVZs konstant gestiegen.¹² Mit Einführung des GKV-VstG¹³ wurde die Rechtsform der Trägerschaft stark eingeschränkt. Zudem war es nun auch nur noch zugelassenen Vertragsärzten und Krankenhäusern erlaubt ein MVZ zu gründen. Das Gesetz zu Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VSG) lockerte die Gesetzeslage wieder etwas, allerdings nur dahingehend, dass nun nicht nur fächerübergreifende, sondern auch fachgleiche MVZ gegründet werden durften¹⁴. Die Rechtsform ist immer noch eingeschränkt. MVZs dürfen als Personengesellschaften, eingetragene Genossenschaft oder GmbHs gegründet werden. Auch die Gründung obliegt nur noch „direkten“ Versorgern des Gesundheitssystems, wie Ärzten oder auch Krankenhäusern. Die Einschränkung der Rechtsform einer Aktiengesellschaft ist erhalten, solange der Krankenhausträger selbst eine AG ist.¹⁵ Diese undifferenzierte und einschränkende Gründungsmöglichkeit in Rechtsform und Trägerschaft prangert das SVR-Gutachten 2018 an und empfiehlt hier ein Gleichheit zu schaffen.¹⁶ Auch nach Einführung des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (TSVG) ist hier keine Änderung vorgenommen worden bzw. in absehbarer Zeit zu erwarten.¹⁷

2.1.1.3. Praxisnetze

Die Praxisnetze haben lange Zeit durch die Regelungen der §§ 140a-d SGB V dahingehend profitiert, dass sie bei den besonderen Versorgungsformen mitberücksichtigt wurden und es zu einer entsprechenden Steigerung der Verträge selektiver Form kam. Zwischen 2012 und 2015 wurde die finanzielle Situation durch § 87b Abs. 2 SGB V noch einmal verbessert, indem nun auch gesonderte Vergütungsregelungen und eigene Honorarvolumina an von den KVen anerkannte Praxisnetze ausgegeben werden konnten.¹⁸ Allerdings ist es den als besonders förderungswürdigen Praxisnetzen verwehrt ein MVZ zu gründen. Weiterhin können Praxisnetze keine eigenen Arztsitze von den KVen erwerben oder auch selbst Ärzte anstellen.¹⁹ Somit fordert der SVR im seinem Gutachten den nach §84b SGB V als besonders förderungswürdigen Praxisnetzen den Leistungserbringerstatus zuzugestehen. Gerade für die regionale ländliche Versorgung könnten die Praxisnetze hier mit mehr Autonomie agieren.²⁰ Durch Inkrafttreten des TSVG im Mai 2019 dürfen nach §87b Abs. 2 und 3 TSVG nun auch anerkannte Praxisnetze MVZs gründen. Einen autonomen Leistungserbringerstatus gegenüber den KVen haben die Praxisnetze mit dieser Gesetzgebung allerdings nicht erhalten.²¹

2.2. Steuerung der Patientenwege

2.2.1. Einführung

Das System der ambulanten, wie auch der stationären Versorgung, beruht darauf, dass der gesetzlich Krankenversicherte seine Beiträge zahlt. Somit hat er Kraft Gesetz den Anspruch sowohl Geld- als auch Sachleistungen zu fordern.²² Welche Kosten er damit verursacht bzw. die Möglichkeit ein Bewusstsein über sein „medizinisches“ Konsumverhalten zu erlangen hat er nicht. Abgerechnet wird zwischen der Krankenkasse bzw. den KVen und den Leistungserbringern. Dies führt zu einer ungehemmten Nachfrage auf Patientenseite, der für das Gut „Gesundheit“ stets das optimale Maximum verlangt.

2.2.2. Zentrale Empfehlungen und aktueller Stand

2.2.2.1. Hausarztzentrierte Versorgung/Gatekeeper-Modell

Im Gutachten von 2018 spricht sich der SVR für ein Gatekeeper-Modell aus. Zum einen ist ein besserer Informationsfluss zwischen Haus- und Facharzt gewährleistet. Er ist oftmals der erste Ansprechpartner des Patienten. Es herrschft ein Vertrauensverhältnis und der Hausarzt kennt in der Regel seine Patienten sehr gut. Dementsprechend ist mit Einführung eines GatekeeperModells oder einer hausarztzentrierten Versorgung eine patientengerechte, effiziente und effektive Bahnung durch den Weg des Gesundheitssystems gegeben. Gleichwohl schränkt der SVR das Modell dahingehend ein, dass es keine ausreichende wissenschaftliche Basis gibt, welche ein verpflichtendes Gatekeeper-Modell begründen würde. Die Wahlfreiheit des Arztbesuches solle erhalten bleiben. Das hausarztzentrierte Modell sollte dennoch durch z.B. monetäre Anreize unterstützt werden, durch Wahltarife der jeweiligen Krankenkasse. Eine entsprechende Evaluation ist natürlich unabdingbar. Das Gutachten schreibt weiter, dass bei Misslingen der HzV eine Praxisgebühr notwendig sei, allerdings nur, wenn direkt der Facharzt aufgesucht wird.²³ Gemäß § 73b SGB V sind die Krankenkassen verpflichtet eine hausarztzentrierte Versorgung ihren Versicherten anzubieten. Bei diesen entsprechenden Wahltarifen willigt der Versicherte ein - bis auf bestimmte Ausnahmefälle - bei jeder Arztkonsultation zuerst den Hausarzt aufzusuchen. Die Teilnahme ist freiwillig. Der Patient ist laut Gesetz mindestens ein Jahr daran gebunden.²⁴ Aktuell ist hier die AOK Baden-Württemberg Vorreiter bezüglich der hausarztzentrierten Versorgung. Bei Einschreibung in ein entsprechendes Hausarztprogramm werden Vorteile wie zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen oder Befreiuung von Zuzahlungen angeboten.²⁵ Die AOKen der anderen Bundesländer allerdings machen diesbezüglich keine Werbung, zumindest nicht aktiv über die Intemetpräsenz, so z.B. die AOK Bayern.²⁶

2.3. Sektorenübergreifende Bedarfsplanung und Versorgung

2.3.1. Einführung

Aktuell werden die Kapazitätsplanungen noch für den ambulanten und stationären Sektor getrennt voneinander geplant. Für eine sektorenüb ergreifende Versorgung sollte auch die Bedarfsplanung sektorenübergreifend erfolgen, um auch dadurch die Effektivität und Effizienz der Versorgungsplanung zu stärken und so das Versorgungsangebot zu vereinheitlichen.²⁷

2.3.2. Zentrale Empfehlungen und aktueller Stand

2.3.2.1. Regionale Gremien zur Planungs- und Sicherstellungs verantwortung

Die Planungs- und Sicherstellungsverantwortung und zwar in einem sektorenübergreifenden Kontext solle an regionale Gremien übertragen werden. Es solle hier zu einer ähnlichen Gestaltung wie beim G-BA kommen.

Die gesundheitliche Versorgung und deren Finanzierung würde dementsprechend von einer eigenen Institution vorangetrieben.²⁸ Auch hier wurde durch Einführung des TVSG eine Entwicklung vorangebracht. Es müssen nun auf Bundes- und Länderebene Schiedsgremien als eigenständige Verwaltungsapparate gegründet werden. Beteiligt ist auf Bundesebene die KBV, der Spitzenverband der GKV und die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Entsprechendes gilt auf Länderebene. Diesem sektorenübergreifenden Schiedsgremium obliegt nun die Aufgabe bei Uneinigkeit hinsichtlich einer sektorenübergreifenden Vereinbarung innerhalb von drei Monaten über die Vertragsinhalte zu entscheiden. Auch kann hier über die Vergütung sektorenübergreifender Leistungen entschieden werden.²⁹ Mit dieser Neuerung ist noch keine Versorgungsplanung aus einer Hand gegeben. Zum aktuellen Stand ist eine sektorenübergreifende Bedarfs- bzw. Kapazitätsplanung noch nicht vollständig etabliert. Allerdings könnte das Schiedsgremium um diese Aufgabe erweitert werden.

2.3.2.2. Die Patientenakte als Teil der elektronischen Gesundheitskarte

Weiterhin wird für eine bessere Vernetzung der Datenverfügbarkeit zwischen ambulantem und stationären Sektor geworben. Nach § 301 SGB V sind Krankenhäuser verpflichtet verschiedenste Daten, bezogen auf den Patienten, Diagnose, Procedere, Therapie etc. an die Krankenkassen zu übermitteln.³⁰ Dazu sind auch die Vertragsärzte gern. § 295 SGB V verpflichtet. Somit wäre durch eine zentrale Sammlung der Daten wie Arztbriefe, Medikation oder auch Diagnosen für einen effizienten Ablauf im Versorgungsweg des Patienten gegeben und damit auch zur Kostenersparnis. Gleichzeitig würde es auch zu einer Zeitersparnis kommen, da behandlungsrelevante Dokumente nicht müßig eingeholt werden müssten. Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung wurde mit §291a SGB V die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte gesetzlich verankert.³¹ Aktuell sind auf der elektronischen Gesundheitskarte nur die krankenkassenrelevanten Daten gern. §291 Abs.2 SGB V gespeichert.³² Die Möglichkeit eine elektronische Patientenakte mit den oben genannten relevanten Informationen für einen effizienteren Austausch zwischen ambulanter und stationärer Behandlung sind mit dieser Karte gegeben. Der Umsetzung einer Implementierung dieser Daten in die elektronische Gesundheitskarte soll mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSGV) zu Beginn des Jahres 2021 nachgekommen werden. Ob und in welchem Umfang letztlich diese Vernetzung der Daten kommen wird lässt sich schwer abschätzen. Es soll keine Verpflichtung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung geben die elektronische Patientenakte zu nutzen.³³

2.4. Sektorenübergreifende Ausgestaltung der Notfallversorgung

2.4.1. Einführung

Die Notfallversorgung in Deutschland ist zum einen durch Unkenntnis und Überlastung geprägt. Unkenntnis durch den Patienten zum einen, dass er seine Symptomatik hinsichtlich der Dringlichkeit einer Behandlung nicht richtig einschätzen kann, zum anderen, dass er im Bedarfsfall nicht die passende Anlaufstelle kennt. Nach einer Studie der KBV im Jahre 2017 kennen lediglich 9% der 18 - 79-Jährigen die KBV-Bereitschaftsdienstnummer 116 117.³⁴ Überlastung rührt durch die immer größer werdende Zahl an Patienten in der Notaufnahme her. Viele Patienten hätten hier in der hausärztlichen Versorgung bzw. durch den ärztlichen Notdienst behandelt werden können.³⁵ Jährlich suchen etwa 21 Millionen Menschen die Notaufnahme auf. Die Hälfte hätte auch ambulant behandelt werden können und wirklich lebensbedrohliche Notfälle fallen im Querschnitt nur zu etwa 10% an.³⁶ Dies macht deutlich, dass die Steuerung der Patienten effektiver gestaltet werden muss.

[...]

¹ Vgl. N.N., Statistisches Bundesamt (Destatis), (2019)

² Vgl. §142SGBV

³ Vgl. SVR, (2018)

⁴ Die Kapitelüberschriften und Gliederung des zweiten Kapitels dieser Arbeit entspricht - wenn nicht anders angegeben - den Gliederungspunkten aus dem Gutachten des SVR von 2018.

⁵ SVR (2018), S.418

⁶ Vgl. §116bSGB V

⁷ Vgl. SVR(2018), S.417

⁸ Gemeinsamer Bundesausschuss, (2019)

⁹ Vgl. SVR(2018), S.765

¹⁰ Deutsches Ärzteblatt (2018); Ebd., (2018); Ebd., (2019)

¹¹ Deutscher Bundestag (2003)

¹² BMVZ (2015)

¹³ DeutscherBundestag,(2011b)

¹⁴ GKV-Versorgungsstärkungsgesetz, (2015)

¹⁵ Vgl. SVR, (2018), S. 381

¹⁶ Vgl. SVR, (2018), S. 774

¹⁷ Vgl. TSVG, (2019)

¹⁸ Vgl. SVR (2018), S416

¹⁹ N.N., Agentur Deutscher Arztnetze e.V, (2019)

²⁰ Vgl. SVR, (2018), S. 419; Vgl. N.N., Leistungserbringerstatus für Arztnetze, (2019)

²¹ Vgl. TSVG, (2019); Vgl. §95 Abs. la SGB V

²² Vgl. § 2 SGB V

²³ Vgl. SVR, (2018), S 496ff.

²⁴ Vgl. § 73b SGBV Abs. 1-3

²⁵ N.N., AOK-HausarztProgramm, (2019)

²⁶ Auch nach längerer Suche konnte in der gesamten Intemetpräsenz der AOK Bayern kein Angebot zur hausarztzentrierten Versorgung gefunden werden. Weder bei den Leistungen & Service-Angeboten, den verschiedenen Mitgliedschaften & Tarifen noch über die direkte Suche. (Stand 12.01.2020)

²⁷ Vgl. SVR, (2018), S. 542

²⁸ Vgl. SVR, (2018), S. 773

²⁹ Vgl. TSVG, (2019), §89a SGBV, N.N., Deutsches Ärzteblatt (2018)

³⁰ Vgl.§301 Abs. 1 SGBV

³¹ Vgl. Deutscher Bundestag, (2003); Vgl. § 291a SGB V

³² Vgl. § 291 Abs. 2 SGB V

³³ N.N., Bundesministerium der Gesundheit, (2019)

³⁴ FGW Telefonfeld GmbH, (2017), S. 36

³⁵ Köster, C., etal., (2016), S. 15

³⁶ RiessenR., etal., (2015)