Leseprobe
INHALTSVERZEICHNIS
1 Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Zielsetzung
1.3 Pflegewissenschaftliche Relevanz
1.4 Struktur der Arbeit
1.4.1 Phasenmodell von Schulz Wimmer
2 Theoretischer Teil
2.1 Literaturrecherche
2.1.1 Suchstrategie und Literaturauswahl
2.1.2 Forschungsstand
2.2 Schmerzen
2.2.1 Begriffserklärung
2.2.2 Schmerzen und ihre Auswirkungen
2.3 Advanced Nursing Practice
2.3.1 Begriffserklärung
2.3.2 Entwicklung von Advanced Nursing Practice in Deutschland
2.3.3 Kompetenzen einer Advanced Practice Nurse
2.3.4 Effekte einer Advanced Practice Nurse
3 Entwicklung des ANP Versorgungskonzeptes
3.1 Methodik zur Entwicklung des ANP Versorgungskonzeptes
3.2 ,PEPPA - Framework‘
3.3 Darstellung des Advanced Nursing Practice - Versorgungskonzeptes ..
3.4 Graphische Darstellung des Versorgungskonzeptes
4 Methodik
4.1 Forschungsfrage
4.2 Qualitativer Forschungsansatz
4.3 Qualitative Sozialforschung nach Mayring
4.3.1 Verfahrensdokumentation
4.3.2 Argumentative Interpretationsabsicherung
4.3.3 Regelgeleitetheit
4.3.4 Nähe zum Gegenstand
4.3.5 Kommunikative Validierung
4.3.6 Triangulation
4.4 Zugang zum Forschungsfeld
4.5 Erhebungsinstrument
4.6 Ausarbeitung der Interviewleitfäden
4.7 Aufbau der Interviews
4.8 Durchführung der Interviews
4.9 Protokollierung und Auswertung der Daten
5 Reflexion der Forschungsarbeit
5.1 Methodische Reflexion
5.2 Ethische Reflexion
6 Vorstellung der untersuchten Einrichtungen
6.1 Einrichtung A
6.2 Vorstellung der Interviewpartner aus Einrichtung A
6.3 Einrichtung B
6.4 Vorstellung der Interviewpartner aus Einrichtung B
7 Darstellung der Ergebnisse
7.1 Kategoriesystem
7.2 Zusammenfassung der Ergebnisse
7.2.1 Vorkenntnisse Advanced Nursing Practice
7.2.2 Realisierbarkeit des Konzeptes in der Praxis
7.2.3 Vorteile des Konzeptes
7.2.4 Problematik des Konzeptes
7.2.5 Evaluation
8 Diskussion
8.1 Implikationen für die Praxis
8.2 Limitationen
8.3 Schlussfolgerung mit Ausblick
10 Abkürzungsverzeichnis
11 Abbildungsverzeichnis
12 Literaturverzeichnis
13 Anhang
A: Einverständniserklärung
B: Informationsanschreiben für Teilnehmer an der Masterthesis:
C: Einzelanalysen der Interviews
D: PowerPoint-Präsentation vom 26.10.2016
Abstract
Aufgrund der starken Zunahme von Menschen mit chronischen und komplexen Erkrankungen haben sich die Anforderungen an die stationäre Langzeitpflege grundlegend verändert. Die stationäre pflegerische Langzeitversorgung benötigt größere Aufmerksamkeit als bisher, sowohl von der Wissenschaft als auch von der Gesundheitspolitik.1
Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklungen im Gesundheitswesen äußert sich im Jahr 2007 mit folgender Empfehlung: „Eine Tätigkeitsübertragung von Aufgaben insbesondere auf die Pflege und eine größere Handlungsautonomie derselben muss umgesetzt werden, wenn die Versorgung verbessert werden soll. Die Übertragung internationaler, teilweiser sehr weitreichender Modelle wie die Advanced Nursing Practice ist dabei zu prüfen."2
Ziel dieser Studie ist es, ein von den Autoren selbst erstelltes Advanced Nursing Practice Versorgungskonzept für Patienten mit chronischen Schmerzen in der stationären Langzeitversorgung auf dessen Eignung in zwei ausgewählten Pflegeheimen zu prüfen.
Die Ergebnisse dieser Forschungsarbeit können damit der Weiterentwicklung der Pflegepraxis dienen. Denn aus Sicht der Patienten, deren Angehörigen, der Pflegefachpersonen und der Gesellschaftspolitik ist es notwendig neue Versorgungskonzepte in der Praxis zu prüfen und bei ihrer Eignung langfristig zu implementieren.
Schlüsselwörter: Advanced Nursing Practice, Langzeitversorgung, chronische Schmerzen
Abstract
Due to the large increase of people with chronic and complex diseases, the demands on inpatient long-term care have changed fundamentally. Inpatient long-term care for old people requires more attention than before, both from science and from health policy.3
In 2007, the German Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklungen im Gesundheitswesen (Council of Health-Care Experts for the Assessment of developments in health-care), stated: "A transfer of tasks, in particular to nursing care and greater autonomy of action, must be implemented if care is to be improved. The transfer of international, partly very far-reaching models like the Advanced Nursing Practice has to be examined.”4
The aim of this study is to examine a self-developed Advanced Nursing Practice care concept for patients with chronic pain in long-term care on its suitability in two selected nursing homes.
The results of this research can serve to further develop nursing practice. Especially since from the point of view of patients, their relatives, nurses and social policy, it is necessary to examine new care concepts in practice and to implement them in case of their long-term suitability.
Keywords: Advanced Nursing Practice, long-term care, chronic pain
Zum Zweck der besseren Lesbarkeit wurde in dieser Arbeit die männliche Anredeform verwendet, die als neutral zu verstehen ist.
1 Einleitung
Die vorliegende Masterthesis wurde innerhalb des Studienganges Pflegewissenschaft/Pflegemanagement an der Ernst-Abbe-Hochschule Jena verfasst. Die Autoren Sara Forreiter und Christina Gervink wählten zu Beginn ihres Studiums die Differenzierungsrichtung Advanced Nursing Practice, welches auch Hauptthema der vorliegenden Masterarbeit sein wird.
Schon während des Studiums wurde den Autoren in einer gemeinsamen Projektarbeit, in der ein Advanced Nursing Practice-Konzept für den vollstationären Bereich erstellt wurde, deutlich, dass das Setting der stationären Langzeitpflege eine Möglichkeit bietet, neue pflegerische Versorgungskonzepte zu implementieren.
Erfahrungen in anderen Ländern zeigen, dass auf Masterniveau ausgebildete Advanced Practice Nurses (APNs) oder auch „Pflegexperte ANP“ genannt, in der stationären Pflege älterer Menschen eine Qualitätsverbesserung der Pflege ermöglichen. APNs können mit ihrer fachlichen Expertise das Gesundheitspersonal in der Behandlung und Pflege von Menschen mit komplexen Gesundheitsproblemen in Pflegeheimen unterstützen. Trotz internationaler Studien, die die Wirksamkeit des Einsatzes von Pflegeexperten ANP in der Praxis beweisen, findet das Konzept in Deutschland bisher nur teilweise Anklang. Deshalb werden in dieser Studie in zwei Einrichtungen die möglichen Hindernisse, die einer Implementierung entgegenstehen, aufgezeigt und analysiert.
Die innerhalb dieser Arbeit durchgeführte Literaturrecherche macht deutlich, dass im deutschsprachigen Raum kaum Studien und Konzepte zum Thema Advanced Nursing Practice in der stationären Langzeitversorgung vorhanden sind, während demgegenüber vor allem im akut-klinischen Bereich zahlreiche Erkenntnisse vorliegen. Diese Tatsache motivierte die Autorinnen, den Einsatz von Pflegeexperten ANP in zwei ausgewählten Pflegeheimen zu prüfen und eine qualitative Studie darüber zu verfassen.
1.1 Problemstellung
Durch die demografische Entwicklung einer zunehmend höheren Lebenserwartung steigt auch die Anzahl der pflegebedürftigen, älteren Menschen in den nächsten Jahren an. Die fernere Lebenserwartung wird sich weiter erhöhen. Im Jahr 2060 können Männer im Alter von 60 Jahren durchschnittlich noch 26,6 und Frauen 30,1 weitere Lebensjahre erwarten.5 Ältere, pflegebedürftige Menschen sind oft von mehreren chronischen Erkrankungen sowie von altersbedingten Gesundheitsproblemen betroffen und bedürfen der Unterstützung durch eine professionelle Pflege. Während die Anforderung an die pflegerische Expertise in der Langzeitversorgung steigt, besteht ein zunehmender Mangel an qualifizierten Pflegenden. Die Bertelsmann-Stiftung rechnet bis zum Jahr 2030 mit ca. 500.000 unbesetzten Vollzeitstellen in der Pflege bei einem Anstieg der Pflegebedürftigen auf 3,4 Millionen.6 Die Abnahme familiärer Pflegepotenziale bei gleichzeitigem Anstieg des Durchschnittsalters in den Pflegeberufen konstituiert somit eine Versorgungslücke, die nicht ohne weiteres zu schließen geht.7 Damit sieht sich Pflege mit immer gravierenderen Problemen konfrontiert. Die Leistungsausgaben steigen vor allem im Bereich der Pflegeversicherung, deren Umlageverfahren nicht demographiefest sind und somit zu einem Anstieg der Beitragssätze führen. Im Jahr 2015 wurden bereits 27,4% der Pflegebedürftigen in Deutschland in vollstationären Einrichtungen versorgt.8
Eine besondere, fachliche Herausforderung in Pflegeheimen ist das Auftreten von Schmerzen in Verbindung mit chronischen Krankheiten. Schon in den 1990er-Jahren wurde in den USA nachgewiesen, dass bis zu 80 % der Heimbewohner unter Schmerzen leiden.9 Neuere Untersuchungen in den Niederlanden sprechen von 66 bis 69 % von Schmerz betroffenen Heimbewohnerinnen, in norditalienischen Pflegeheimen zeigte sich sogar eine Schmerzrate von 82,9 %.10 In allen Untersuchungen wird darauf hingewiesen, dass die Heimbewohner gefährdet sind, mit ihren Schmerzen unerkannt und damit auch unterbehandelt zu bleiben. Frühzeitige Erfassung und adäquate Behandlung von Schmerzen sind damit wesentliche Maßnahmen, um die Lebensqualität betagter Menschen in Pflegeheimen zu erhalten bzw. zu fördern.
1.2 Zielsetzung
Die Autoren haben sich zum Ziel gesetzt, die Implementierung von Advanced Nursing Practice in der stationären Langzeitversorgung in zwei ausgewählten Pflegeeinrichtungen in Deutschland zu prüfen. Mithilfe des ,PEPPA- Framework‘11, welcher entwickelt wurde, um eine optimale Entwicklung der Implementierung von APN-Rollen in der Praxis zu fördern, haben die Autoren ein Instrument gefunden, welches sie bei der Einführung von ANP-Konzepten in der stationären Langzeitversorgung unterstützt. In dieser Masterarbeit wird ein ANP- Versorgungskonzept mit dem Fokus auf das Thema Schmerzen erstellt, welches letztendlich auf seine Eignung in der Praxis geprüft wird. Bei der Erstellung des Konzeptes werden die Rolle der Advanced Practice Nurse und ihre Kernkompetenzen berücksichtigt. Im Anschluss wird in zwei Pflegeeinrichtungen das erstellte Konzept präsentiert und werden die Haltung und Meinungen der Stakeholder (Interessenvertreter) zu dem Konzept durch teilstrukturierte Interviews ermittelt. Die Interessengruppe setzt sich zusammen aus Heimleitungen, Pflegedienstleitungen und Pflegefachkräften von den Einrichtungen A und B. Zusätzlich geht es den Autoren darum, ihr ANP-Versorgungskonzept praxisnah darzustellen und zu zeigen, wie lösungsorientiert Advanced Nursing Practice sein kann. Nicht zuletzt können die Erkenntnisse der Arbeit als Anstoß für neue Konzeptionen in Deutschland genutzt werden.
1.3 Pflegewissenschaftliche Relevanz
Die Sozialgesetzgebung im SGB V fordert die Sicherung und Verbesserungen der pflegerischen Interventionen. Pflegefachkräfte sind gesetzlich verpflichtet, Forschungsergebnisse in die Praxis zu übertragen und ihre Interventionen zu evaluieren.12 Vor diesem Hintergrund ist es wissenschaftlich relevant, dass die Erkenntnisse aus dieser Studie eine zukünftige Implementierung von Advanced Nursing Practice in Deutschland unterstützen und Voraussetzung schaffen können, Hindernisse, die einer Implementierung entgegenwirken, zu überwinden.
1.4 Struktur der Arbeit
Die Arbeit gliedert sich in acht Kapitel. Im einleitenden Teil eins soll zunächst ein Überblick über die Problemstellung, Ziele und die pflegewissenschaftliche Relevanz dieser Studie stattfinden. Im zweiten Kapitel wird dieser Studie ihr theoretischer Rahmen gegeben, dabei werden die Begriffe Schmerz und Advanced Nursing Practice definiert, sowie die Auswirkungen von Schmerzen, die Entwicklung von ANP, die Kompetenzen einer Advanced Practice Nurse und ihre Effekte dargestellt. Vorab wird die Literaturrecherche mit Suchstrategie, Literaturauswahl und den aktuellen Stand der Forschung beschrieben. Die Darstellung des ,PEPPA-Frameworks‘, sowie die Erstellung des ANP-Versorgungkonzeptes sind Gegenstände des dritten Kapitels dieser Studie. Im vierten Kapitel wird die Darstellung und Begründung der verwendeten Methode vorgestellt, es folgt im fünften Kapitel methodische und ethische Reflexion der Forschungsarbeit. Kapitel sechs stellt die untersuchten Einrichtungen und ihre jeweiligen Interviewpartner vor. Die Darstellung der Ergebnisse findet im siebten Kapitel statt, die kritische Auseinandersetzung und Interpretation der Ergebnisse in Form einer Diskussion erfolgt im achten Kapitel. Gleichzeitig schließt mit den Angaben der Limitationen der vorliegenden Studie, den Schlussfolgerungen und dem Ausblick für die Zukunft für die Praxis, die Studie ab.
1.4.1 Phasenmodell von Schulz Wimmer
Wir haben uns bei der Erstellung dieser Masterarbeit an dem Phasenmodell von Schulz-Wimmer13 orientiert, um schritt- und stufenweise vorgehen zu können und um eine Orientierung für die Planung und Umsetzung der einzelnen Schritte zu ermöglichen. Außerdem soll das Phasenmodell dabei Unterstützung bieten, systematisch Problemlösungsstrategien zu finden, das gesamte Projekt in seine Phasen zu zerlegen, um eine systematische Kontrolle und Steuerung der Masterthesis zu arrangieren.
Das Phasenmodell von Schulz-Wimmer gliedert sich in die vier Phasen: Startphase, Definitionsphase, Planungsphase und Umsetzungsphase.
Startphase: In diesem Schritt wird der Auftrag erteilt, eine Projektidee daraufhin zu untersuchen, ob sie weiterverfolgt wird. Am Ende dieser Phase steht der Vorschlag entweder die Idee nicht weiter zu verfolgen oder ein Projekt daraus zu machen. Projekte sollen so früh wie möglich in eine Systematik eingebettet werden. Ein diffuser Beginn führt meist zu einem diffusen Ergebnis. Ziel dieses Schrittes ist es, alle für eine erste Beurteilung relevanten Informationen zusammenzutragen bzw. zu ermitteln, wo noch Informationsbedarf besteht. In der folgenden Checkliste werden erste Fragen zur Klärung der Startsituation beantwortet.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 1
Definitionsphase: Zum Ende der Definitionsphase soll ein definiertes Projektziel vorliegen und die nächsten Schritte im Projekt sollten feststehen. Diese Phase besteht nochmal aus drei weiteren Schritten, die den Prozess zunehmend präzisieren sollen. Die drei weiteren Phasen lauten Situationsanalyse, Stakeholderanalyse und Zielfindung. Die Situationsanalyse ist der erste Schritt der Definitionsphase, sie schafft das Fundament und ist die Diagnosephase des Projektes. Ziel dieser Phase ist es, die Situation so klar zu erfassen und transparent darzustellen, dass eine sinnvolle Zielformulierung möglich ist. In der Situationsanalyse ergeben sich acht Vorgehensschritte:
1. Aufgabenstellung klären: Die Aufgabenstellung ist eindeutig. Es soll ein ANP- Konzept erstellt werden für die stationäre Langzeitversorgung von Heimbewohnern und anschließend geprüft werden, ob dieses sich für eine mögliche Umsetzung eignet.
2. Chancen- und Problemkarte erstellen: Welche Chancen bietet das Projekt?: Das Projekt bietet die Möglichkeit zu überprüfen, ob sich ein ANP Konzept für die Umsetzung in einem Pflegeheim eignet. Es soll die Meinung der Heimleitung, der Pflegedienstleitung und examinierter Altenpfleger eingeholt werden. Sollten die Ergebnisse der Interviews positiv ausfallen, so könnte im folgenden Schritt über eine mögliche Umsetzung nachgedacht werden.
Welche Hindernisse stellen sich dem Projekt in den Weg?: Da die Meinung der verschiedenen Personen- und Berufsgruppen gefragt ist, können extrem unterschiedliche Ergebnisse aus der Meinungsumfrage resultieren. Da die genannten Personengruppen Pflegeerfahrung haben, können sie Änderungen durch das ANP-Konzept in der stationären Langzeitversorgung ablehnen. Relevant ist jedoch, dass in dieser Arbeit lediglich die Meinung zur Eignung einer Umsetzung des ANP-Konzeptes eingeholt wird, nicht bereits die Einführung selbst.
3. Ist-Situation beschreiben: Es steht fest, dass in Deutschland eine Unterversorgung in der stationären Langzeitversorgung besteht. Vor allem beim Thema Schmerzen wird deutlich, dass viele Heimbewohner unter unnötigen Schmerzen leiden und das Potenzial besteht, ihre Situation im Allgemeinen zu verbessern.
4. Einflussgrößen erfassen und analysieren: Hier wird nach Faktoren gesucht, die auf die Prozesse in dessen Innerem Einfluss nehmen. Kosten: Zunächst wird die Einstellung einer ANP für Zusatzkosten sorgen. Langfristig jedoch kann sie für eine Reduktion der Kosten sorgen, z.B. indem Krankenhausaufenthalte oder unnötige Arztbesuche reduziert werden.
5. Randbedingungen/Vorgaben erfassen: Hier werden alle Bedingungen zusammengetragen, die nicht oder nicht mehr veränderbar sind: Gesetze, Verordnungen, sonstige staatliche Regelungen, Verträge, Unternehmensrichtlinien, interne Verfahren und Prozesse etc.
6. Schnittstellen erfassen und analysieren: Schnittstellen sind „Übergabepunkte“ zwischen zwei Prozessen, zwei organisierten Einheiten oder zwischen Gruppen bzw. Personen. Typisch für eine Schnittstelle ist, dass sich hier Verantwortungsbereiche bzw. personelle Zuständigkeiten berühren. Die Arbeit einer ANP hat zahlreiche Schnittstellen zu anderen im Heim tätigen, aber auch extern arbeitenden Berufsgruppen. Beispiele sind hier Ärzte und Fachärzte, Gesundheits-und Krankenpfleger, Altenpfleger, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten. Ein Beispiel für eine Tätigkeit die sich mit der des Arztes kreuzt ist unter anderem die körperliche Untersuchung am Patienten. Hier muss vorab eindeutig mit dem ärztlichen Dienst vereinbart werden, wer welche Tätigkeiten in welchen Fall übernimmt.
Der zweite Schritt der Definitionsphase ist die Stakeholderanalyse. Stakeholder sind all die Menschen, Gruppen und Institutionen, die in irgendeiner Weise vom Projekt betroffen sind und/oder die Einfluss auf das Projekt nehmen und/oder die einfach nur irgendeine Art von Interesse am Projekt haben. Man unterscheidet zunächst einmal zwischen internen und externen Stakeholdern. Interne Stakeholder sind in diesem Projekt die Geschäftsführung und Einrichtungsleiter der zwei Pflegeheime, die Mitarbeiter der Heime, die Kunden bzw. Heimbewohner und deren Angehörige. Externe Stakeholder sind z.B. die Politik, Verbände, Pflegekammern, Kranken- und Pflegeversicherungen.
Im dritten Schritt der Definitionsphase geht es um die Zielentwicklung: Die Zielbeschreibung gibt eine Antwort auf die Frage: Was muss eintreten oder welches Ergebnis muss vorliegen, damit man von einem Erfolg des Projektes sprechen kann? Das Ziel dieser Arbeit ist es, zu prüfen ob sich das ANP-Konzept für die Umsetzung in einem Pflegeheim eignet. Das Ergebnis ist messbar, denn es kann positiv oder negativ ausfallen, je nachdem wie sich die Interviewpartner nach Vorstellung des Konzeptes für oder gegen eine Umsetzung entscheiden.
Damit ist die zweite Phase des Prozessmodelles abgeschlossen und man kann in die dritte Phase des Modelles übergehen, der Planungsphase. Zunächst wird ein Projektstrukturplan entworfen. Dabei wird eine Übersicht erstellt über alle Arbeitspakete, die zur Erreichung des Projektziels erledigt werden müssen. Es wird eine Übersicht mit allen zu erledigenden Projektaufgaben erstellt. Arbeitspakete stellen Aufgaben auf der untersten Ebene des Projektstrukturplanes dar. Ein Arbeitspaket ist der Teil des Projektes, der im Projektstrukturplan nicht weiter aufgegliedert werden kann und auf einer beliebigen Gliederungsebene liegen kann.
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Abbildung 1
Sind die Arbeitspakete erstellt, kann in die letzte Phase des Modells übergegangen werden, der Umsetzungsphase. Es wird mit dem Punkt Projektsteuerung gestartet. Hier wird dafür gesorgt, dass alle für das Projektergebnis erforderlichen Arbeitspakete erledigt werden. Die einzelnen Arbeitspakete werden von den beiden Projektleitern Sara Forreiter und Christina Gervink untereinander aufgeteilt und bearbeitet. Somit endet das Projekt beim letzten Arbeitspaket, der Auswertung der Interviews.14
2 Theoretischer Teil
2.1 Literaturrecherche
Im Rahmen der vorliegenden Studie erfolgte die Literaturrecherche in den relevanten Datenbanken für gesundheits,- und pflegebezogene Fragestellungen Medline, Cinahl und DIMDI (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information).
Die Investigation des Themas erfolgte über ausgewählte deutsche und englische Suchbegriffe, die untereinander mit dem Ausdruck OR APN OR „advanced practice nurse" OR APN OR „clinical nurse specialist" OR CNS) AND („nursing homes") OR „resiential facilities" OR „long- term care") AND „chronic pain" kombiniert wurden. Im Verlauf wurden die Synonyme „geriatric nurse", „pain nurse" and „nurse practitioner" in die benannten Kombinationen mit aufgenommen. Die Literaturrecherche fand im Zeitraum vom Januar 2016 bis Juli 2017 statt.
Ebenso wurde in diversen Fachzeitschriften wie beispielsweise „Die Schwester Der Pfleger" recherchiert. Nach dem Lesen von Fachartikeln wurde im Internet nach weiteren relevanten Referenzen oder Studien der Autoren gesucht. Die Auswahl der tatsächlich verwendeten Studien richtet sich nach den Kriterien, dass die Publikationen in den Erscheinungsjahren von 1966 bis 2016 herausgegeben wurden und chronische Schmerzen von Pflegeheimbewohnern, die länger als sechs Monate im Pflegeheim leben, zum Gegenstand haben. Weiter erfasste die Literatursuche auch die Homepage des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe, die Homepage des Deutschen Ärzteblattes und die des Deutschen Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend.
2.1.1 Suchstrategie und Literaturauswahl
Aufgrund der Suchbegriffe wurden 13 relevante Studien in Bezug auf die gewählte Fragestellung erfasst. Die Autoren änderten die Einschlusskriterien, um einen Forschungsstand im Bereich „positive Effekte einer APN" zu erhalten. Die Suche ergab keine Treffer, die ausschließlich die Effekte einer APN in Hinblick auf chronische Schmerzen untersuchte. Es konnte festgestellt werden, dass keine deutschsprachigen Studien mit geeigneter Evidenz in Bezug auf diese Thematik veröffentlicht worden sind. Aus diesem Grund wurde die Zielpopulation auf alle pflegebedürftigen Bewohner erweitert, unabhängig von der der Pflegebedürftigkeit zugrundeliegenden Grunderkrankung. Durch diese Erweiterung der Einschlusskriterien auf Ebene der
Studienpopulation konnten eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit und zwei weitere Untersuchungen mit dem Evidenzgrad II identifiziert werden. Die systematische Review von Donald et al.15 16 17 18 beinhaltet vier randomisierte Studien, die in den USA durchgeführt wurden. Die Autoren der Arbeit konzentrierten sich auf englische, niederländische und schweizerische Untersuchungen mit neuen Einschlusskriterien. Im Ergebnis konnten die Autoren Reviews und Studien finden, die die Effektivität von APNs in der Langzeitpflege untersuchten. Die gefundene Literaturauswahl und der Gesichtspunkt, dass danach offensichtlich Forschungsbedarf besteht, motivierte die Autoren eine qualitative Studie zu dem Themengebiet zu verfassen.
2.1.2 Forschungsstand
Im folgenden Kapitel soll der Stand der bisherigen Forschung als Orientierungsrahmen für die eigene empirische Untersuchung dargestellt werden.
Dass ein kontrolliertes Schmerzmanagement in der Langzeitpflege durchaus notwendig ist und eine Reduzierung der Schmerzprävalenz durch Methoden wie fachliche Beratung, Patientenempowerment und das Einsetzen validierter Schmerzerfassungsinstrumente erzielt werden kann, zeigen viele der recherchierten Studien.16 17 18 Ferrell19 et al. arbeiten deutlich in ihrer Studie heraus, wie dringend notwendig strukturierte Programme und routinemäßige Schmerzbewertungen sind, um die Lebensqualität im Alter zu sichern. Die Pflegeheimbewohner in den untersuchten Langzeitversorgungen wiesen eine Schmerzprävalenz von 45- 80% auf. Ferrell et al. resümieren, dass es gerade bei hochbetagten Menschen sehr wichtig ist, eine sorgfältige Diagnose- und Maßnahmenplanung in Langzeitversorgungen durchzuführen, da die älteren Patienten durch Multimorbidität sehr empfindlich im Hinblick auf Nebenwirkungen und Wechselwirkungen reagieren können. Eine hohe professionelle medizinische und pflegerische Begleitung dieser Population ist gefordert.
Kaasalainen et al. zeigten die Effektivität von Nurse Practitioner und Clinical Nurse beim Umsetzen von Schmerzmanagementsystemen. In der explorativen Studie konnten die ausgebildeten Pflegeexperten durch effektive Strategien wie Aufklärungsarbeit mit dem Pflegeteam, Grafik-Audits, Feedbackgesprächen und ad- hoc Sitzungen die Schmerztherapie der Patienten verbessern. Die ideale Umsetzung von Schmerzprotokollen führte zu einer wesentlichen Qualitätsverbesserung für die Patienten in der Langzeitpflege.20
Auch die randomisierte Interventionsstudie von Ryden et al. zeigt ähnlich positive Effekte durch das Einsetzen einer APN in Langzeitpflegeeinrichtungen. In der Untersuchung wurden APNs auf zwei Pflegeheime zufällig verteilt. Die dritte Einrichtung war mit dem Pflegepersonal ohne Zusatzausbildung auf Masterniveau besetzt. Die „spezialisierten gerontologischen Krankenschwestern" (APNs) sollten wissenschaftlich basierte Protokolle (für Inkontinenz, Dekubitus, Depression und aggressives Verhalten) in das interdisziplinäre Team implementieren. Nach einem follow-up von sechs Monaten konnte in den Pflegeeinrichtungen mit den spezialisierten Pflegekräften eine signifikante Verbesserung in den Bereichen Dekubitus, aggressives Verhalten und Inkontinenz verzeichnet werden.21
Zuniga et al. beschreiben in ihrem Bericht aus dem Jahr 2010, wie drei Advanced Practice Nurses ihre Rolle in drei verschiedenen Pflegeheimen in der Schweiz umsetzen.22 Die Rollen der APNs werden anhand von drei Praxisentwicklungsprojekten zur Schmerzproblematik beispielhaft dargestellt. Alle drei Betriebe orientierten sich in der Praxisentwicklung am PARISH-Modell23, welches für eine erfolgreiche Implementierung das Zusammenspiel von Evidenz, Kontext und Befähigung betont. Um die Ausprägung der Rollenumsetzung als APN zu beurteilen, wurden in einem ersten Schritt die in den Praxisentwicklungsprojekten wahrgenommenen Aufgaben der drei APNs anhand der Kompetenzen einer Advanced Nursing Practice nach Hamric analysiert. In einem zweiten Schritt wurde ergänzend beurteilt, wie stark diese Kompetenzen in den Praxisentwicklungsprojekten und in den drei Betrieben ausgeprägt sind. Die Hauptaufgaben der APNs waren unter anderem das Durchführen von Assessments mit den Bewohnern, Fallbesprechungen im multidisziplinären Team, das Einbringen aktueller Forschungsergebnisse für eine evidenzbasierte Pflegepraxis oder das Erarbeiten und Umsetzen von Standards und Konzepten für die Pflege und interdisziplinär. Als Ergebnis konnte man alle drei APNs in einer Stabsfunktion zu rund 50% anstellen. Dies bewirkte, dass die „direkte klinische Praxis", die als Kernkompetenz einer APN bezeichnet wird und auf der alle weiteren Kompetenzen aufbauen, in zwei von drei Pflegeheimen umgesetzt wurde. Zum Beispiel existierte bis dahin keine Durchführung oder Besprechung eines Schmerzassessments, was für eine adäquate Therapie unerlässlich ist. Durch die direkte Beteiligung konnten die APNs Schwierigkeiten bei der Umsetzung des Schmerzkonzeptes identifizieren und unterstützend eingreifen. Als weiteres Resümee der Untersuchung ist das durchgehende interdisziplinäre Vorgehen festzuhalten, welches von der Erstellung der Konzepte bis zur Umsetzung durchgeführt wurde. Nicht nur der ärztliche Dienst, sondern auch Experten aus der Physiotherapie, Aktivierungstherapie oder der Seelsorge wurden in das Projekt eingeschlossen. Der stattgefundene Erfahrungsaustausch und die Sensibilisierung für schmerzlindernde Begleitmaßnahmen (Kinästhetik, basale Stimulation oder gezielte Tagesbeschäftigung) wurden gefördert.
In Philadelphia untersuchte man in einer prospektiven zwölfmonatigen klinischen Studie drei unterschiedliche Schulungsarten, um physische Einschränkungen bei den Bewohnern zu reduzieren.24 Zwei Einrichtungen erhielten von einer APN eine intensive Schulung in Hinblick auf das Themengebiet physische Einschränkungen (RE/ REC). Das Pflegepersonal wurde über Risiken und Folgen physischer Einschränkungen, über das korrekte Anwenden von Hilfsmitteln, und das Stärken und Wirken emphatischer Fähigkeiten geschult. Eines dieser Pflegeheime bekam zusätzlich 12 Stunden pro Woche eine Schulung über Beratung (REC). Inhalt der Schulung war die Darstellung der Wichtigkeit von Beratung als Prävention. Die Kontrolleinrichtung erhielt die gewohnte Pflege (C). Durchweg konnten signifikante Veränderungen in den Einrichtungen verzeichnet werden. Die „REC- Einrichtung" konnte neun Monate nach Studienbeginn eine Reduzierung der physischen Einschränkung von 20% aufweisen (RE =7%; C= 7%). Nach einem follow-up von 12 Monaten lag die Quote bei 18% (RE=4%; C=6%). Im Ergebnis lässt sich feststellen, dass ein 6- monatiges Schulungsprogramm, verbunden mit der zusätzlichen personenzentrierten Beratung (REC), physische Einschränkungen in Pflegeheimen effektiv und sicher reduzieren kann.25
Das Aufzeigen der Effektivität von ANP- Projekten, scheint nach Sichtung der Literatur die größte Herausforderung zu sein. Ulrich et al. versuchten in einem Pflegefachbericht den Projektverlauf im direkten Pflegealltag eines akutgeriatrischen ANP-Teams darzustellen. Im Jahre 2003 wurde am akutgeriatrischen Universitätsklinikum Basel eine Station mit 28 Betten gegründet. Unter der Leitung einer APN findet eine systematische Praxisentwicklung für eine personenorientierte Pflege statt. Erste Evaluationsdaten zeigen eine kürzere Verweildauer der Patienten, verbesserte Betreuungsresultate sowie eine erhöhte Arbeitszufriedenheit unter der Pflegenden. Im Bereich der Arbeitsgruppe „Schmerz" wurde ein validiertes Schmerzerfassungsinstrument bei kognitiv eingeschränkten Patienten eingeführt. Wary und Serbouti26 garantieren in ihrer Forschungsarbeit bei Gebrauch des Instruments eine gezielte Schmerzbehandlung und eine schnellere Schmerzfreiheit unter anderem durch das Schaffen einer guten Diskussionsbasis für Ärzte und Pflegende. Evaluationsdaten dazu stehen bis heute (Stand: Juli 2017) aus.27
Nachfolgend ein Überblick über wichtige Beiträge zu ANP-Projekten und deren Ergebnissen:
Tabelle 2
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
2.2 Schmerzen
Bei der Wahl des Themas war es den Autoren wichtig ein zentrales Pflegeproblem zum Gegenstand der Arbeit zu machen, das mit hohen psychischen und physischen Auswirkungen verbunden ist. Wenn akute Schmerzen falsch oder unzureichend behandelt werden, können sie chronisch werden. Mit falschen Therapiekonzepten behandelte Patienten resignieren häufig. Sie zweifeln aufgrund ihrer schlechten Erfahrung daran, dass es wirksame Behandlungsmethoden für ihre Beschwerden gibt. Nach Expertenmeinung ist in Deutschland trotz der Anstrengungen in den vergangenen Jahren zwar in Fachkreisen eine erhöhte Sensibilität für die Schmerzversorgung erreicht worden. Sie ist jedoch strukturell weder quantitativ noch qualitativ sichergestellt. Gerade chronische Schmerzen weisen ein vielschichtiges Krankheitsbild auf. Um sie fachgerecht zu behandeln, ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit erfahrener Schmerzexperten mit Psychologen, Physio- und Ergotherapeuten sowie weiteren Fachgruppen nötig. Unserer Meinung nach kann genau hier eine APN ihr Wissen und die Fähigkeiten der erweiterten Pflege einbringen. In der Bundesrepublik etabliert sich das Konzept der professionellen, erweiterten Pflege. Pflegeexperten kommen bereits in den verschiedensten Pflegesettings zum Einsatz. In Deutschland liegt der Schwerpunkt allerdings noch überwiegend im akutklinischen Bereich. Nicht nur die Prävalenzrate von Schmerzen in der Langzeitversorgung motiviert die Autoren zur Auswahl des Pflegeproblems Schmerz. Die Schmerzreduktion auf ein erträgliches Maß kann den Erhalt von Beweglichkeit und Mobilität fördern. Auswirkungen wie Stürze und Immobilität können verhindert werden. Das ANP-Konzept kann somit zur Förderung von Selbstständigkeit und sozialer Integration führen.
2.2.1 Begriffserklärung
Die Weltschmerzorganisation International Association for the Study of pain (IASP) definiert Schmerz als eine unangenehme sensorische und emotionale Erfahrung, die mit tatsächlicher, mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung zusammenhängt oder mit Begriffen solch einer Schädigung beschrieben wird. Schmerz ist überlebenswichtig. Er dient als Warnsignal und hat die Aufgabe, den Körper zu schützen, indem er beispielsweise auf eine Verletzung oder eine drohende Gewebsschädigung hinweist. In der Regel geht dem Schmerz ein Reiz voraus, er ist lokal und zeitlich begrenzt. Wenn Schmerzen aber über einen längeren Zeitraum 26 bestehen bleiben und nicht mehr mit einem bestimmten Auslöser in Verbindung gebracht werden können, spricht man von einer eigenständigen Erkrankung, dem chronischen Schmerz. Von chronischen Schmerzen sprechen Fachleute dann, wenn der Schmerz seit mindestens 3- 6 Monaten besteht und den betroffenen Patienten physisch (Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkung), psychisch-kognitiv (Befindlichkeit, Stimmung und Denken) und sozial beeinträchtigt.28
2.2.2 Schmerzen und ihre Auswirkungen
Chronische Schmerzen haben direkte Folgen für das familiäre und soziale Umfeld Betroffener und erhebliche Auswirkungen auf ihr Wohlbefinden. Wenn man frühzeitig mit Schmerzassessments und anderen Verfahren Schmerzen behandelt, können bei älteren Patienten viele schwerwiegende Auswirkungen wie Stürze, Dekubiti aufgrund von Immobilität und Depressionen verhindert werden.
[...]
1 ZQP (2012)
2 Ullmann, P. et al. (2011)
3 ZQP (2012)
4 Ullmann, P. et al. (2011)
5 Bundeszentrale für politische Bildung (2012)
6 Rothgang, H. et al. (2012)
7 Ebd.
8 Statistisches Bundesamt (2017)
9 Kennedy- Malone et al. (2014)
10 Ferrel (1995); Boerlage et al. (2008); Smalbrugge et al. (2007); Van Herk et al. (2009); Zanocchi et al. (2008)
11 Bryant-Lukosius et al. (2004)
12 Thiel, V. et al. (2010)
13 Schulz-Wimmer, H. (2005)
14 Ebd.
15 Donald et al. (2013)
16 Boerlage et al. (2008)
17 Smalbrugge et al. (2007)
18 Van Herk et al. (2009)
19 Ferrell et al. (1995)
20 Kaasalainen et al. (2014)
21 Ryden et al. (2000)
22 Zuniga et al. (2010)
23 PARISH (dt.: Gemeinde) Modell: baut auf dem Konzept der Gemeindeschwester auf; Hinwendung zu Kranken.
24 Evans et al (1997)
25 Evans et al (1997)
26 Wary u. Serbouti (2001)
27 Ulrich et al. (2010)
28 Deutsche Schmerzliga e.V. (2010)