Erstellung eines manualisierten Therapietagebuchs für Menschen mit Anpassungsstörungen

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung und Problemstellung

2 Die Anpassungsstörung als Grundlagenerkrankung in ICD-10, ICD-11 und DSM-5

3 Das Therapieprogramm für Anpassungsstörungen (TAPS)
3.1 Entwicklung und Grundlagen des Programms
3.2 Veränderungsbedarf nach ICD-11
3.3 Neukonzeption des TAPS
3.4 Evaluation des TAPS

4 Evaluation zu Selbsthilfemanualen
4.1 Selbsthilfemanuale allgemein
4.2 Selbsthilfemanuale im Bereich Depression/ Anpassungsstörungen
4.3 Zwischenfazit

5 Ableitung der eigenen Fragestellung
5.1 Konzeption des manualisierten Therapietagebuchs
5.1.1 Vorbereitung der Manualerstellung
5.1.2 Itemauswahl
5.2 Fragestellungen und empirische Erwartungen
5.2.1 Statistische Kennwerte des Manuals
5.2.2 Subjektive Kennwerte der TeilnehmerInnen

6 Methodik
6.1 Stichprobe
6.2 Messinstrumente
6.2.1 Symptom-Checkliste (SCL-90)
6.2.2 Beck Depressions-Inventar (BDI II)
6.2.3 Adjustment Disorder New Module (ADNM-20)
6.2.4 Präokkupationsskala (EPS)
6.2.5 Fokussiertes Interview
6.3 Durchführung
6.4 Auswertung

7 Ergebnisdarstellung
7.1 Qualitative Ergebnisse
7.1.1 Freiantwortfelder des Manuals
7.1.1.1 Täglicher Fragebogen
7.1.1.2 Wochenabschluss
7.1.2 Fokussiertes Interview
7.2 Quantitative Ergebnisse
7.2.1 Prä- und Postmessung der diagnostischen Werte
7.2.2 Objektivität
7.2.3 Reliabilität
7.2.4 Validität
7.2.5 Hierarchisch Lineares Modell
7.2.5.1 Empfinden über den Tag
7.2.5.2 Interesse an der Umwelt
7.2.5.3 Konfrontation
7.2.5.4 Kontrollempfinden
7.2.5.5 Grübeln
7.2.5.6 Leistungsfähigkeit
7.2.5.7 Gesamtbewertung

8 Diskussion und Ausblick
8.1.. Interpretation der Ergebnisse
8.1.1 Qualitative Ergebnisse
8.1.2 Quantitative Ergebnisse
8.2.. Zusammenfassung Limitationen
8.3.. Ausblick

9 Fazit

10 Literaturverzeichnis

11 Anhang
11.1 Interviewleitfaden
11.2 Therapietagebuch (Auszug)

Abstract

Das Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, die dringende Notwendigkeit von Angeboten außerhalb einer ambulanten Therapie für psychische Störungen nachzuweisen. Die Entwicklung eines manualisierten Therapietagebuchs speziell für Menschen, die unter einer Anpassungsstörung leiden, soll dieses übergeordnete Ziel aufgreifen und einen Beitrag zur prekären Versorgungssituation psychisch Kranker leisten. Dieses Therapietagebuch soll im Folgenden bewusst nicht Selbsthilfemanual genannt werden, da es ausschließlich als Ergänzung zu einer ambulanten Therapie gedacht ist.

Das Anliegen dieser Arbeit ist es eine Symptomverbesserung auf subjektiver Ebene zu erreichen, welche sich auch quantitativ bestimmen lässt. Im Zuge dessen wird die Funktionalität dieses neuentwickelten Manuals in einer zehnwöchigen Untersuchung evaluiert. Ausgewählte Einzelfallpersonen reflektieren sich in täglichen und wöchentlichen Fragebögen und bearbeiten als Ergänzung wöchentliche Interventionsbausteine (Mini-Max- Interventionen) aus dem Therapieprogramm für Anpassungsstörungen (Reschke, Kusel, Teichmann, & Hallensleben, 2011).

Es erfolgt anschließend die Analyse der Daten aus dem Therapietagebuch, die Auswertung der Werte aus diversen diagnostischen Tests zu Beginn und zum Ende der Untersuchung sowie die Ermittlung der Angaben aus einem Fokussierten Interview.

Insgesamt kann durch die gewonnenen Ergebnisse festgestellt werden, dass bei allen Teilnehmerinnen eine subjektive Symptomverbesserung eingetreten ist, welche auch durch geringere Werte in psychologisch diagnostischen Testungen nachgewiesen wird. Dies kann jedoch nicht durch quantifizierbare Daten belegt werden. Das Manual erfüllt alle notwendigen Gütekriterien und wurde von den Teilnehmerinnen als gut verständlich beschrieben. Eine Revision und Veränderung zur Erstellung einer effektiveren und individuell passenderen Variante des Therapietagebuchs wurde vorbereitet.

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Schaubild der Diagnosekriterien frei nach Glaesmer et al. (2015)

Abbildung 2: Bedingungs- und Störungsmodell nach Maercker et al. (2017)

Abbildung 3: Schematischer Modulablauf im neuen TAPS nach Schalk (2017)

Abbildung 4: Hierarchisch Lineares Modell.

Abbildung 5: Subjektives Leiden, Verteilungen für die 4 Teilnehmerinnen

Abbildung 6: Interesse an der Umwelt, Verteilungen für die 4 Teilnehmerinnen

Abbildung 7: Konfrontation, Verteilungen für die 4 Teilnehmerinnen

Abbildung 8: Kontrollempfinden, Verteilungen für die 4 Teilnehmerinnen

Abbildung 9: Grübeln, Verteilungen für die 4 Teilnehmerinnen

Abbildung 10: Leistungsfähigkeit, Verteilungen für die 4 Teilnehmerinnen

Abbildung 11: Gesamtbewertung, Verteilungen für die 4 Teilnehmerinnen

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Definition der drei Kernbereiche der Stressantwort

Tabelle 2: Itementwurf für tägliche Items

Tabelle 3: Itementwurf für wöchentliche Items

Tabelle 4: Qualitative und quantitative Items für tägliche Testung

Tabelle 5: Qualitative und quantitative Items für wöchentliche Testung

Tabelle 6: Entwurf für Interventionsinhalte

Tabelle 7: Daten der Durchführung

Tabelle 8: Ergebnisse Tagesitem 1 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 9: Ergebnisse Tagesitem 2 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 10: Ergebnisse Tagesitem 3 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 11: Ergebnisse Tagesitem 4 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 12: Ergebnisse Tagesitem 5 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 13: Ergebnisse Tagesitem 6 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 14: Ergebnisse Tagesitem 7 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 15: Ergebnisse Wochenitem 1 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 16: Ergebnisse Wochenitem 2 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 17: Ergebnisse Wochenitem 3 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 18: Ergebnisse Wochenitem 4 für die 4 Teilnehmerinnen

Tabelle 19: Diagnostische Einzeltestergebnisse

Tabelle 20: Deskriptive Statistik der Mittelwerte (M), Stichprobengrößen (N) und Standardabweichungen (SD)

Tabelle 21: Mittelwert (M), Standardabweichung (SD), Konfidenzintervall (KI), T-Wert und Signifikanz (p) der Normwert- und Summenwertdifferenzen

Tabelle 22: Maßnahmenkatalog

1 Einleitung und Problemstellung

Mit dem intensiveren Fokus auf die psychische Gesundheit in der heutigen Gesellschaft zeigt sich auch ein enormer Anstieg der Anzahl der Diagnosen psychischer Erkrankungen. Zwischen 1997 und 2014 hat die Anzahl der Fehltage auf Grund psychischer Krankheiten in Deutschland um 209% zugenommen. Mit 112 Fehltagen auf 100 Versicherte liegt dabei die Depression (F32) an vorderster Front. Zweitplatziert ist eine Erkrankung, die in den Augen der breiten Bevölkerung jedoch nur sehr wenig Aufmerksamkeit erhält. Die Anpassungsstörung, im ICD-10 deklariert unter F43.2, schlägt mit 42 Fehltagen auf 100 Versicherte zu Buche. Sie ist die psychische Erkrankung mit der höchsten Steigung in der Diagnostikrate. Es fand eine Verdreifachung der Diagnostikhäufigkeit seit 2000 statt. In den F-Diagnosen ist jeder sechste Ausfalltag bedingt durch Anpassungsstörungen (Deutsche Angestelltenkasse, 2015). Trotzdem ist die Diagnose unter Laien verhältnismäßig unbekannt. Und was sich schon nach kurzer Recherche feststellen lässt ist, dass es auch in der professionellen Arbeitswelt der TherapeutInnen aktuell wenig Material zur Behandlung und Behandlungsbegleitung für Menschen mit Anpassungsstörungen gibt.

Das Ziel dieser Arbeit ist daher, ein Therapietagebuch zur Therapie von Anpassungsstörungen zu entwickeln und mit Einzelfallpersonen zu testen, welches den Verlauf der Störung tagebuchartig festhalten und PatientIn und TherapeutIn in der Auswertung vergangener Ereignisse unterstützen soll. Weiterhin soll es Interventionsansätze zur Eigenarbeit bieten, die am Therapieprogramm für Anpassungsstörungen (TAPS) von Reschke et al. (2011) orientiert sind. Dadurch soll der oder die PatientIn die Möglichkeit erhalten, einen verbesserten Überblick über zurückliegenden Erfahrungen zu bekommen, den Verlauf der Erkrankung zu dokumentieren, sich selbst zu überwachen sowie zu überprüfen und letztendlich aktiv zu reflektieren und situationsverbessernde Maßnahmen zu ergreifen. Ein aktiver Umgang mit der Erkrankung wird gefördert und soll auch nach der Bearbeitung des Therapietagebuchs selbstständig fortgesetzt werden. Der oder die TherapeutIn kann durch das Manual schnell einen Überblick über die vergangenen Tage im Leben des oder der PatientIn und dessen Umgang mit sich, den Erlebnissen und der Erkrankung gewinnen. Man ist als TherapeutIn also nicht länger auf die Erinnerungsfähigkeit des oder der PatientIn angewiesen. Außerdem wird ermöglicht Eindrücke zu erhalten, die die Person unreflektiert im Rahmen einer Momentaufnahme hatte, die also echte Gedanken in der betreffenden Situation widerspiegeln.

2 Die Anpassungsstörung als Grundlagenerkrankung in ICD-10, ICD-11 und DSM-5

Anpassungsstörungen gelten im diagnostischen Alltag zu den am häufigsten vergebenen Diagnosen. Dies ist der Fall, obwohl die Diagnose der Anpassungsstörung kontinuierlich, bedingt durch ihre schwierige Differenzierbarkeit, kritisiert wird. Laut einer Umfrage der World Health Organisation (WHO) vergeben mehr als die Hälfte der befragten Psychiater mindestens einmal in der Woche eine Anpassungsstörungsdiagnose. Weiterhin kommt die Umfrage zu dem Ergebnis, dass „Anpassungsstörung“ die siebthäufigste Diagnose im Vergleich zu anderen Störungen des ICD-10 ist (Reed, Mendonca Correia, Esparza, Saxena, & Maj, 2011).

Die Anpassungsstörung wird im ICD-10 unter F43.2 klassifiziert. Sie zeichnet sich bisher durch eine vorübergehende aber entscheidende Lebensveränderung, ein belastendes Ereignis oder eine schwere körperliche Erkrankung aus, die eine psychische Störung mit emotionalen oder behavioralen Symptomen wie Angst, depressiver Stimmung, Verhaltensauffälligkeiten, Impulsivität, Suizidalität, Schmerzen, sexuelle Störung oder Insomnie und weitere unspezifische Symptome zur Folge hat. Es dürfen nicht die Kriterien einer anderen Störung erfüllt werden, die Latenzzeit beträgt ein bis drei Monate und die Dauer der Störung sechs bis zwölf Monate. Es muss ein klinisches Leiden verursacht werden und die Reaktion muss das Normalmaß übersteigen (Dilling & World Health Organization, 2010).

Neben der Anpassungsstörung findet man unter den Belastungsstörungen noch die Akute Belastungsreaktion (F43.0) sowie die Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1). Die Besonderheit welche die Diagnose einer Anpassungsstörung von anderen Belastungsstörungen abgrenzt ist, dass in dem Fall eine oder mehrere Ursachen für das Entstehen einer Fehlanpassung möglich sind. Eine Anpassungsstörung kann beispielsweise durch eine Belastungseinwirkung auf der sozialer Ebene gekennzeichnet sein, die eine schädigende Wirkung auf Beziehungen oder soziale Werte hat (zum Beispiel das Verlassenwerden oder die Trennung vom Partner, der Tod einer nahestehenden Person, eigene Erkrankungen, die zu Einschränkungen führen oder Emigration). Aber auch andere Lebenskrisen können Auslöser einer Anpassungsstörung sein. Darunter fallen beispielsweise noch Probleme im Umgang mit Elternschaft, Schule, berufliche oder private Misserfolge oder der Ruhestand (Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information., 2016).

Im ICD-11, welches 2019 veröffentlicht werden soll, ist eine Konkretisierung der Klassifikation der Anpassungsstörung geplant, deren Kriterien bereits verfügbar auf dem „Global Clinical Practioner Network” sind.

Ein Vorschlag für die Änderung der Diagnosekriterien in Vorbereitung für das kommende ICD-11 lautet folgendermaßen:

A. Reaktionen auf ein identifizierbares Ereignis oder Geschehen treten innerhalb von einem Monat auf.
B. Präokkupationen (Gedankliches Verhaftetsein)

1. Wiederholte, belastende und unwillkürliche Gedanken an das Ereignis
2. Kreisende Gedanken oder Grübeln bezüglich des Ereignisses während mind. eines Monats an der Mehrzahl der Tage
3. Auftreten von Stress bei Erinnerung an das Ereignis

C. Fehlanpassungssymptome

1. Interesseverlust an der Arbeit, der Ausbildung, dem Sozialleben, der Sorge für andere u.a.
2. Konzentrations- und Schlafstörungen
3. Mangelndes Selbstvertrauen bei Ausübung früherer gewohnter Tätigkeiten

D. Weitere Symptome

1. Gedanken-, Gefühls-, Verhaltensvermeidung (z.B. über das Ereignis zu sprechen)
2. Rückzug von anderen Menschen
3. Niedergeschlagen-depressives, ängstliches oder impulsiv-problematisches Verhalten, welches den Behandlungsanlass herbeiführen kann (Glaesmer, Romppel, Brahler, Hinz, & Maercker, 2015)

Das zweite große Klassifikationsmanual, das DSM-5, ordnet Anpassungsstörung im Vergleich zum DSM-IV neben Posttraumatischer Belastungsstörung und Akuter Belastungsstörung unter den Trauma- und Stressbezogenen Störungen (309.XX) ein (American Psychiatric Association, 2013). Hierbei gibt es gemäß Ehret & Berking (2013) zwei wesentliche Unterschiede zum ICD-10. Zunächst existiert ein verstärkter Fokus auf kulturelle Ursachen. Außerdem erlaubt das DSM-5 bei einer Chronifizierung der Störung die Zusatzklassifikation „persistierend“, sobald die Störung länger als 12 Monate andauert. Die Klassifikation nach DSM-5 stellt in chronologischer Reihenfolge die aktuellste Version der offiziellen Diagnosesysteme dar, aber eine Orientierung am ICD-11 ist deutlich zukunftsorientierter, da es das für Deutschland entscheidende Diagnosesystem ab 2019 darstellt. Daher muss eine Berücksichtigung der neuen Kriterien bei der Entwicklung neuer Therapietechniken unbedingt stattfinden.

3 Das Therapieprogramm für Anpassungsstörungen (TAPS)

Ein speziell für Anpassungsstörungen entwickeltes Therapieprogramm ist das TAPS (Reschke et al., 2011). Im Folgenden soll darauf eingegangen werden, wie dieses Programm konzipiert wurde und welcher Veränderungsbedarf sich aus den neuen ICD-11-Kriterien ergibt. Weiterhin wird auf die bereits begonnene Umgestaltung des Therapieprogrammes eingegangen.

3.1 Entwicklung und Grundlagen des Programms

Das 2011 veröffentlichte TAPS bieten einen großen Fortschritt im Rahmen von interventiven Möglichkeiten bei Belastungsstörungen. Es beinhaltet sowohl allgemeine Aussagen über die Entwicklung der Anpassungsstörungsdiagnose, als auch die genauen Kriterien und Symptome nach ICD-10 und DSM-IV. Die Diagnose nach den Kriterien des DSM-5 wurde hierbei außer Acht gelassen, da es zum Entwicklungszeitpunkt noch nicht veröffentlicht war. Ziel ist es, eine auf Anpassungsstörung zugeschnittene Therapie zu ermöglichen. Laut des Programmes soll differenzialdiagnostisch unbedingt eine Abgrenzung von Störungen mit ähnlichen Symptombildern oder Ursachen erfolgen. Dabei sollen besonders die Akute Belastungsreaktion, die Posttraumatische Belastungsstörung und die Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung ausgeschlossen werden (Reschke et al., 2011).

Grundlage für die Verwendung des Therapieprogrammes ist das Vorhandensein einer krankheitswertigen Anpassungsstörung im Sinne des ICD-10. Das TAPS nimmt hierfür das Entstehungs- und Bedingungsmodell nach Teichmann (2003) zur Grundlage, woran die Therapiesitzungen orientiert sind. Das Modell besagt, dass eine psychische Störung nicht allein durch das Einwirken von Stressoren ausgelöst wird, sondern ihre Entstehung vielmehr davon abhängig ist, dass individuelle Copingstrategien dysfunktional verwendet werden (zum Beispiel Gedankenkreisen oder Vermeidung des Stressors). Der entscheidende Faktor nach dem Erleben einer Stresssituation ist demnach nicht die Situation selbst, sondern wie der Mensch auf die belastende Situation reagiert. Bei einem Menschen mit einer Anpassungsstörung zeigen sich in Folge solcher Ereignisse zwanghafte Gedanken, die rund um die Ausgangssituation kreisen, begleitet von Angstgefühlen und allgemeinem Unwohlsein. Gemäß Teichmann (2003) kann dann hieraus entstehende innere Inkongruenz und Spannung durch die bereits vorhandenen persönlichen Bewältigungsstrategien nicht gemildert werden.

Somit ist von einem lerntheoretischen Defizit im Hinblick auf die spezifischen Copingstrategien der Betroffenen als Ursache für die Entstehung von Anpassungsstörungen auszugehen. Unter Betrachtung dieses Modells ist das Therapieprogramm vor allem auf den Lernfortschritt der Betroffenen bezüglich eigener Bewältigungs- und Reflektionsfähigkeiten ausgelegt.

3.2 Veränderungsbedarf nach ICD-11

Die Arbeitsgruppe um Maercker will die Struktur der Stress- und Belastungsbezogenen Störungen (F43.X) verändern und theoriegeleitet grundlegend neu aufbauen. Dabei soll Stresserleben explizite Voraussetzung für die Klassifikation von Störungen dieser Gruppe sein. Hierfür wurde die Annahme eines Kontinuums bezüglich der möglichen Fehlanpassungen auf Stresserlebnisse zu Grunde gelegt. Dieses soll sich von normalen (Akute Stressreaktion) bis hin zu schweren Reaktionen auf Stress (Posttraumatische Belastungsstörung) erstrecken. Außerdem wurden strengere Anforderungen für die Diagnostizierung von Posttraumatischen Belastungsstörung entwickelt. Die Akute Stressreaktion hingegen soll als nicht-pathologische Reaktion betrachtet werden, bei der lediglich im Ausnahmefall eine therapeutische Intervention veranlasst wird. Dies ist dann der Fall, wenn durch eine akute Belastung behandlungsbedürftige Symptome auslöst werden, diese aber noch nicht die Kriterien einer anderen Störung erfüllen (Maercker et al., 2013).

Maercker, Einsle, & Köllner (2007) betrachten mit ihrem Ansatz zu theoriegeleiteten Modellen Anpassungsstörungen aus einer aktuellen Perspektive. Ihre Studie legt die Kernsymptombereiche der Posttraumatischen Belastungsstörung der Entwicklung einer Anpassungsstörung zugrunde. Im Versuch, reliable Diagnosekriterien für Anpassungsstörungen zu ermitteln, wurden gemeinsame Entstehungsfaktoren für alle Störungen gesucht, die im Zusammenhang mit Stress und Belastung stehen. Im Rahmen der Untersuchung einer klinischen Versuchsgruppe zeigte sich, dass die ursprünglich für die Posttraumatische Belastungsstörung entwickelten Theorien zur Stressbewältigung ebenfalls für die Anpassungsstörung nutzbar sind. Demnach ergaben sich drei Kernbereiche der Stressantwort, welche in Zukunft als Grundlage für das diagnostische Vorgehen dienen können. Diese sind laut Maercker et al. (2007) als Intrusionen, Vermeidung und fehlerhafte Anpassung definiert, wie in Tabelle 1 erkennbar ist.

Tabelle 1: Definition der drei Kernbereiche der Stressantwort

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Maercker et al. (2007) konnten hierdurch zeigen, dass den bekannten stressbezogenen psychischen Störungen die gleichen fehlerbehaften Verarbeitungs- und Denkprozesse zugrunde liegen und bestätigten dadurch die Grundlage der Neukonzeption für die Belastungsstörungen im ICD-11. Die Anpassungsstörung soll also nun als Stressfolgestörung definiert werden, bei der sich die in Abbildung 1 ersichtlichen Symptome zeigen (siehe auch 2 Die Anpassungsstörung als Grundlagenerkrankung in ICD-10, ICD-11 und DSM-5).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Schaubild der Diagnosekriterien frei nach Glaesmer et al. (2015)

Mit einer Veränderung des Grundkonzeptes ergibt sich auch ein zu modifizierendes Störungsmodell. Der aktuellste Ansatz dazu stammt von Maercker, Lorenz, Perkonigg, & Kapfhammer (2017). Das schematische Modell findet sich in Abbildung 2.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Bedingungs- und Störungsmodell nach Maercker et al. (2017)

Das von Maercker et al. (2017) entwickelte Entstehungs- und Bedingungsmodell thematisiert eine erhöhte Gedächtniskonsolidierungstendenz als prädisponierenden Faktor einer Anpassungsstörung. Er kann dazu führen, dass Betroffene in einen Kreislaufprozess zwischen Präokkupation und Vermeidungsverhalten geraten. Dieser resultiert dann in zusätzlichen Problemen in Bezug auf Konzentrations- und Alltagsbewältigungsfähigkeit sowie in einer reduzierten Selbstaktivierung und Erholung. Die Chancen der PatientInnen allein aus dem Kreislauf auszubrechen, werden durch fehlende Konzentrationsfähigkeit und den Verlust der Kontrolle über ihre Gedanken verringert. Folge ist ein Rückzug, der in mangelndem sozialen Input resultiert. Hierdurch beginnt der Kreislauf wieder von vorn. Eine Therapie muss diesen Kreislauf erkennen und sollte letztendlich zur Durchbrechung dienen (Maercker et al., 2017).

3.3 Neukonzeption des TAPS

In Folge der Neustrukturierung der Definition von Anpassungsstörungen musste das TAPS vor allem in Hinsicht auf Präokkupationserkennung und -behandlung angepasst werden (Schalk, 2017).

Hierzu wurde das Modulsystem des TAPS überarbeitet. Es wurde eine Sitzung eingefügt, die moderne metakognitive und achtsamkeitsbasierte Elemente beinhaltet. Diese wurde nach erfolgreicher Evaluation als Wahlmodul integriert. In Abbildung 3 ist der überarbeitete Aufbau dargestellt, welcher mit der Integration des neuen Moduls möglich ist. Die Weiterentwicklung anderer Module und die Fortführung des Konzeptes mit Wahlmöglichkeiten für TherapeutInnen ist durchaus denkbar und sollte angestrebt werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Schematischer Modulablauf im neuen TAPS nach Schalk (2017)

3.4 Evaluation des TAPS

Während der Entwicklung des TAPS bestätigten durchgeführte Evaluationen, beispielsweise von Teichmann (2003), konsistent positive Ergebnisse. Es wurde als effektiv im Gruppensetting und als psychotherapeutische Krisenintervention bestätigt, außerdem ist es einsetzbar zur Rehabilitation. Das TAPS führt neben mehr Lebenszufriedenheit ebenso zu höherer Bewältigungsfähigkeit und Reflexion bei den TeilnehmerInnen (Reschke et al., 2011). Obwohl das TAPS für Gruppensettings entwickelt wurde, aber auch im Einzelsetting verwendet werden kann, eignet es sich somit für die Anwendung im Rahmen eines tagebuchartigen Therapiemanuals.

4 Evaluation zu Selbsthilfemanualen

Nachdem nun die Diagnostik von Anpassungsstörungen und ein spezifisches Therapieprogramm vorgestellt wurden, soll nun näher auf die Therapie mittels Selbsthilfemanualen eingegangen werden. Es wird der aktuelle Forschungsstand zu Selbsthilfemanualen erläutert und Bezug auf die Therapie von Anpassungsstörungen genommen.

4.1 Selbsthilfemanuale allgemein

Selbsthilfemanuale bezeichnen strukturierte in der Regel kognitiv­verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Anleitungen, deren Zweck es ist, den oder die PatientIn systematisch bei der Beobachtung der eigenen Person zu unterstützen. Sie dienen zur Protokollierung eines Ist-Zustandes, zum Setzen klarer Ziele, zum Erkennen von Risiken und zur Aneignung neuer Strategien. Ihre Anwendungsgebiete sind dabei vielfältig, so unter anderem bei Schlafstörungen, Alkohol- oder anderen Substanzsüchten und Essstörungen. Generell werden Selbsthilfemanuale als vielversprechend betrachtet, da ihre Verbreitungsmöglichkeiten hoch sind, ihre Produktion kostengünstig ist und selbst bei kleineren Bezugsgruppen ihr Individualnutzen sehr hoch sein kann. Optimalerweise findet die Behandlung durch ein Selbsthilfemanual mit Unterstützung eines Arztes beziehungsweise einer Ärztin oder eines/einer TherapeutIn statt (Körkel, 2012).

4.2 Selbsthilfemanuale im Bereich Depression/ Anpassungsstörungen

In ihrer Metaanalyse zum Nutzen von Selbsthilfemanualen untersuchten Cuijpers, Donker, van Straten, Li, & Andersson (2010), ob Selbsthilfe genau so effektiv sein kann, wie eine Psychotherapie von Angesicht zu Angesicht. Verglichen wurden dabei 21 Studien mit 810 TeilnehmerInnen. Die Ergebnisse zeigen, dass zwischen den beiden Alternativen langfristig kein Unterschied nachgewiesen werden konnte, weder in der Effektstärke noch in den Drop-Out-Raten. Auf Amazon konnten zum Zugriffszeitpunkt (26.01.2018, 20:22 Uhr) 577 Ergebnisse für „Selbsthilfemanuale für Depression“ allein im deutschsprachigen Bereich gefunden werden. Darunter befinden sich sowohl hochrangig wissenschaftliche Werke zur Durchführung einer Psychotherapie bei Depression als Manual wie zum Beispiel von Beck, Kovacs, Kowalski, and Rush (1980), als auch private Ratgeber, die jeder wissenschaftlichen Fundierung entbehren.

Auffällig ist jedoch, dass sich unter gleichen Umständen für „Selbsthilfemanual Anpassungsstörung“ nur drei Treffer ergeben, darunter ein Lehrbuch und zwei Bücher über spezielle Behandlungsmethoden. Demnach wird ein Bedarf für Manuale dieser Art schnell deutlich.

4.3 Zwischenfazit

Zusammenfassend lässt sich an dieser Stelle sagen, dass sich die Arbeitsgrundlage im Rahmen einer festen Anpassungsstörungsdefinition aktuell im Wandel befindet. Therapiekonzepte für Anpassungsstörungen müssen daher zum einen entwickelt und zum anderen überdacht und modernisiert werden. Somit erscheint die Erstellung und Anwendung eines Selbsthilfemanuals für PatientInnen und TherapeutInnen sinnvoll und bei der aktuell schlechten Versorgungssituation psychisch Kranker sogar notwendig. Die Benennung im Folgenden als Therapietagebuch hat den Grund, dass das Manual ausschließlich begleitend zu einer ambulanten Therapie eingesetzt werden soll. Durch die Integration des Therapiekonzeptes des TAPS übersteigt das Manual dabei seinen Tagebuchcharakter und fungiert gleichzeitig als Manual. Die PatientInnen bekommen ein fundiertes wissenschaftliches Werk an die Hand sowohl zur Selbstverwaltung als auch zur Erleichterung der therapeutischen Betreuung. Damit ist auch eine aktive Verbesserung ihrer Situation außerhalb des begrenzten Therapierahmens möglich.

5 Ableitung der eigenen Fragestellung

Aus dem nachgewiesenen Bedarf an Zusatzoptionen für PatientInnen und TherapeutInnen und den theoretischen Grundlagen der Symptome von Anpassungsstörungen ergibt sich nun für diese Arbeit folgende Fragestellung: „Eignet sich das im Zuge der Arbeit entwickelte manualisierte Therapietagebuch zur Verbesserung der Symptomatik von Anpassungsstörungen?“

5.1 Konzeption des manualisierten Therapietagebuchs

Aktuell gibt es kaum bis keine Möglichkeiten, den Alltag der PatientInnen in umfassendem Rahmen für sie selbst und den oder die TherapeutIn übersichtlich zu dokumentieren. Deswegen soll im Zuge dieser Arbeit ein Therapietagebuch erstellt werden, welches den betroffenen Personen ermöglicht, täglich zu reflektieren und den aktuellen Stand im Therapieprozess aber auch im Alltag im Auge zu behalten. Gleichzeitig gibt das Manual dem oder der TherapeutIn einen schnellen und trotzdem umfassenden Überblick über die vergangenen Ereignisse im Leben der PatientInnen und deren Umgang mit ihnen. Somit stellt es ein Erleichterungswerkzeug dar, das einen einfachen Überblick über Gefühle, Kognitionen und Verhalten geben und die Therapiekommunikation fördern soll.

5.1.1 Vorbereitung der Manualerstellung

Für die Erstellung des Manuals werden verschiedene Quellen herangezogen, die sich mit den Merkmalen von Anpassungsstörungen auseinandersetzen. Verwendet werden unter anderem Ansätze von Maercker et al. (2017) und Maercker (2016) zur Identifikation von krankheitsbetreffenden Symptomen, wie beispielsweise subjektivem Leiden, emotionaler Beeinträchtigung, der Einschränkung von sozialen Funktionen und Leistungseinschränkung. Außerdem werden Therapieansätze entnommen, so zum Beispiel die Stärkung von Ressourcen oder Selbstwirksamkeit. Weiterhin wird auf Reschke et al. (2011) zurückgegriffen, um mit dem TAPS Ansätze für Verhaltensempfehlungen geben zu können. Anregungen für den Aufbau und die Gestaltung von Items stammen aus einem Werk von Nord and Bergmann (2017).

Letztendlich liegen 15 Items vor, die die PatientInnen über einen Zeitraum von zehn Wochen jeden Tag bearbeiten können. Zudem wird ihnen die Möglichkeit gegeben, weitere Gedanken zu notieren. Zu den täglichen Frageteilen wird am Ende der Woche ein zusätzlicher Abschnitt zur Reflektion über die vergangenen Tage eingebaut. Dieser beinhaltet weitere 5 Items.

Außerdem gibt es am Ende jeder Woche einen Abschluss mit Aufgaben und theoretischen Inhalten, über den Hinweise zur Verbesserung der Problembewältigung erlangt werden können. Das manualisierte Therapietagebuch ist auf zehn Wochen ausgelegt, welche den zehn Modulen des TAPS entsprechen. Dieses wurde in die wöchentlichen Aufgaben eingebaut, um die PatientInnen zu führen und auch zu Hause therapeutisch zu unterstützen.

An dieser Stelle muss noch einmal klar abgegrenzt werden, dass dieses Manual nicht den Anspruch hat Therapie zu ersetzen. Es dient zur Begleitung und Reflektion während einer Behandlung und soll lediglich einen Orientierungsstrang zur Selbsthilfe bieten.

5.1.2 Itemauswahl

Aus der angegebenen Literatur ergaben sich 15 Itemansätze für jeden Tag, welche in Tabelle 2 aufgelistet sind.

Tabelle 2: Itementwurf für tägliche Items

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Für die wöchentlich rückblickende Einschätzung ergaben sich die folgenden 5 Items der Tabelle 3.

Tabelle 3: Itementwurf für wöchentliche Items

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 4: Qualitative und quantitative Items für tägliche Testung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Außerdem ergaben sich für die wöchentliche Testung die in Tabelle 5 dargestellten Aufgliederungen in qualitative und quantitative Items.

Tabelle 5: Qualitative und quantitative Items für wöchentliche Testung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Daraus ist insgesamt zu schlussfolgern, dass 13 qualitative Items und 8 quantitative Items abgetestet werden können. Dies ist sinnvoll, da die TeilnehmerInnen das Gefühl bekommen sollen, aktiv mit dem Manual interagieren zu können und selbst zur Gestaltung beizutragen. So sind quantitative Items zwar schnell auszufüllen, vermitteln aber weniger Interaktionsgefühl als qualitative Items. Der gefundene Kompromiss ermöglicht es, sowohl auswertbare Daten zu testen, als auch den Manualcharakter aufrechtzuerhalten. Ein Ausschnitt aus dem Manual mit einem exemplarischen Tag und einem Wochenabschluss findet sich im Anhang (siehe 11.2 Therapietagebuch (Auszug)).

Die TAPS Inhalte sind abschließend nach dem Wochenrückblick unter der Bezeichnung „Mini-Max-Interventionen“ untergebracht. Nach einem Einleitungstext folgen verschiedene aktive Übungs- und passive Leseaufgaben. Die Verteilung und Inhalte dieser Aufgaben über den Zeitraum von zehn Sitzungen kann der folgenden Tabelle 6 entnommen werden.

Tabelle 6: Entwurf für Interventionsinhalte

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

5.2 Fragestellungen und empirische Erwartungen

Das neu entworfene Therapietagebuch soll nun entsprechend der Konzeption für zehn Wochen mit ausgewählten Einzelfallpersonen evaluiert werden. Im Folgenden werden die abgeleiteten psychologischen Fragestellungen sowie empirische Erwartungen bezüglich dieser Evaluation vorgestellt.

5.2.1 Statistische Kennwerte des Manuals

Es wird untersucht, ob das Manual die notwendigen Voraussetzungen der Objektivität erfüllt. Die empirische Erwartung dazu ist, dass Durchführungsobjektivität, Auswertungsobjektivität und Interpretationsobjektivität gegeben sind. Weiterhin soll untersucht werden, ob Reliabilität gegeben ist. Die empirische Erwartung ist, dass die interne Konsistenz in ausreichender Ausprägung, also mit einem Cronbach's a > 0.8 nachweisbar ist. Schlussendlich soll untersucht werden, ob die Befunde zur Validität des Manuals ausreichen. Empirisch zu erwarten sind signifikante Unterschiede in den Prä- und Postmessungen sowie eine generelle Verbesserung der Werte über die Zeit für die quantitativen Items.

5.2.2 Subjektive Kennwerte der TeilnehmerInnen

Zunächst soll mit dieser Arbeit untersucht werden, welcher Aufbau eines therapiebegleitenden Manuals sich für die Durchführung eignet und von den TeilnehmerInnen akzeptiert wird. Daraus ergibt sich folgende Hypothese:

PH1: Es eignen sich für die Entwicklung des manualisierten Therapietagebuchs tägliche Fragebögen und wöchentliche Interventionsbausteine angelehnt an das TAPS.

Es soll außerdem untersucht werden, ob das manualisierte Therapietagebuch qualitativ und quantitativ zu einer Symptomverbesserung führen kann. Die Ergebnisse werden mittels psychodiagnostischen Tests, eines Fokussierten Interviews und der Daten aus dem Manual eruiert. Daraus ergibt sich die zweite Hypothese:

PH2: Die Evaluation ergibt, dass die Durchführung des manualisierten Therapietagebuchs zu einer Verbesserung der Symptomatik und einer Verringerung der Beschwerden der TeilnehmerInnen nach zehn Wochen führt.

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