Lassen sich die deutschen Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall mit Norman Daniels' Theorie des medizinischen Versorgungsbedarfs vereinbaren?

Inhaltsverzeichnis

1. Hintergrund und Vorgehensweise

2. Norman Daniels Theorie des medizinischen Versorgungsbedarfs
2.1 Bedürfnisse sowie subjektive und objektive Kriterien des Wohlergehens
2.2 Der Zusammenhang von basalen Lebensbedürfnissen und der arttypischen Funktionsfähigkeit
2.3 Definitionen von Krankheit und Gesundheit
2.4 Krankheit und Lebenschancen
2.5 Die Bedeutung von Zufriedenheit und engeren Kriterien des Wohlergehens für die Gerechtigkeit
2.6 Die Erweiterung der Rawls’schen Theorie für die Gesundheitsversorgung

3. Kritik an Norman Daniels Theorie des medizinischen Versorgungsbedarfs

4. Grundprinzipien der sozialen Sicherung in Deutschland im Krankheitsfall
4.1 Sozialstaatsgebot
4.2 Solidarprinzip
4.3 Subsidiaritätsprinzip
4.4 Bedarfsdeckungsprinzip
4.5 Selbstverwaltung
4.6 Sachleistungsprinzip und Versicherungspflicht

5. Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

1. Hintergrund und Vorgehensweise

Im Folgenden beschäftige ich mich mit Norman Daniels Theorie des medizinischen Versorgungsbedarfs. Für seine Theorie legte er den Ansatz des Philosophen John Rawls zugrunde. Diesen behandelt Rawls in seinem Werk „Eine Theorie der Gerechtigkeit“. Daniels erweiterte Rawls Theorie, um sie für das Gesundheitssystem anschlussfähig zu machen. Beide Werke der Autoren spielen eine wesentliche Rolle in Diskussionen aus dem sozial-philosophischen Bereich (vgl. Dallman 2011: 6f.).

Daniels ist der Auffassung, dass eine Theorie des medizinischen Versorgungsbedarfs darlegen sollte, weshalb die Gesundheitsversorgung als etwas „Besonderes“ angesehen werden kann. Diese Gründe sollten dann auch erklären, weshalb mit der Gesundheitsversorgung anders umgegangen werden sollte als mit anderen sozialen Gütern (vgl. Daniels 2003: 15), da die Finanzierung des Gesundheitssystems mit anderen staatlichen Gütern konkurriert (vgl. Dallman 2011: 4). Daniels Ansicht nach sollte seine Theorie einen Anhaltspunkt liefern, um medizinische Leistungen hinsichtlich ihrer Wichtigkeit und Dringlichkeit unterscheiden zu können. Es sollen also Prioritäten gesetzt werden können. Eine Prioritätensetzung führt jedoch immer auch zu Einschränkungen. Damit diese eine einigermaßen hohe Akzeptanz in der Gesellschaft erreichen, müssen sie ethisch gut begründet werden. Daniels geht davon aus, dass die Ressourcen im Gesundheitswesen knapp sind (vgl. Daniels 2003: 15). Diese Knappheit ergibt sich aus zwei Gründen. Erstens ist aufgrund des medizinischen Fortschritts davon auszugehen, dass neue und größtenteils teure Verfahren zur Diagnose und Therapie ausgebildet werden und eine diesbezügliche Nachfrage vorhanden sein wird. Zweitens ist durch die demografische Entwicklung ein höheres Maß an medizinischer Versorgung erforderlich (vgl. Dallman 2011: 4).

Zum praxisbezogenen Vergleich von Daniels Theorie werde ich diese zunächst ausführlich darstellen und einige Kritikpunkte an dieser erläutern. Im Anschluss daran werden die Grundprinzipien der sozialen Sicherung im Krankheitsfall dargelegt und überprüft, inwieweit sie sich mit Daniels Theorie vereinbaren lassen. Diese Prinzipien beziehen sich ausschließlich auf das deutsche Gesundheitssystem. Zum Schluss folgt eine Zusammenfassung der zentralen Inhalte.

2. Norman Daniels Theorie des medizinischen Versorgungsbedarfs

2.1 Bedürfnisse sowie subjektive und objektive Kriterien des Wohlergehens

Der Begriff „Bedürfnis“ erscheint Daniels für seine Theorie ungeeignet. Ein Grund dafür ist, dass Bedürfnisse einen unterschiedlich hohen Grad an Dringlichkeit haben (vgl. Daniels 2003: 19). So kann ein Mensch beispielsweise das Bedürfnis haben, eine Weltreise zu unternehmen oder ein einigermaßen schmerzfreies Leben zu haben, wobei letzteres Bedürfnis aber dringender erscheint. Ganz unbrauchbar erscheint Daniels der Begriff des Bedürfnisses aber nicht. Dies wird im nächsten Unterkapitel deutlich.

Daniels bedient sich der Unterteilung von subjektiven und objektiven Kriterien des Wohlergehens, die vom Moralphilosophen T. M. Scanlon stammt. Ein subjektives Kriterium beinhaltet die eigene Einschätzung einer Person über den Grad ihres Wohlergehens mit einer bestimmten erhaltenen Leistung. Aus dieser Einordnung von verschiedenen Leistungen können dann ihre Präferenzen in eine Ordnung gebracht und somit ihr Anspruch festgelegt werden. Bei einem objektiven Kriterium wird die Einschätzung einer Person nicht berücksichtigt. Daniels zieht für Fragen der Verteilung, die Gerechtigkeit beanspruchen sowie bei moralischen Fragen objektive Kriterien vor. Die objektiven Kriterien liefern laut Daniels eine sehr eingeschränkte bzw. selektive Bewertung von Wohlergehen (vgl. Daniels 2003: 19f.). Er bevorzugt für seine Theorie die Verwendung von objektiven gegenüber den subjektiven Kriterien. Der Grund liegt darin, dass eine Person bei ihrer subjektiven Einschätzung nicht nur einen Bedarf angeben könnte, sondern auch einen Wunsch. Um Ansprüche gerecht festzulegen, kann also die Wichtigkeit einer Leistung für unterschiedliche Personen durch subjektive Kriterien nicht eingeschätzt werden. Daniels meint, dass der Bedarf einer Person objektiv festgesetzt werden kann und dass man diesem Bedarf auch objektiv einen Grad der Wichtigkeit zuschreiben kann (vgl. Daniels 2003: 20f.).

2.2 Der Zusammenhang von basalen Lebensbedürfnissen und der arttypischen Funktionsfähigkeit

Um die Wichtigkeit von verschiedenen Bedürfnissen zu bestimmen, benutzt Daniels David Braybrookes Unterscheidung von basalen Lebensbedürfnissen und Zusatzbedürfnissen. Die Zusatzbedürfnisse haben Menschen, da sie mit deren Erfüllung ihre persönlichen Projekte verwirklichen können. Die persönlichen Projekte werden dabei als nicht unbedingt erforderlich erachtet. Die basalen Lebensbedürfnisse sind nach Braybrookes Bedürfnisse, die Personen in ihrem ganzen Leben oder in bestimmten Lebensabschnitten besitzen. Diese Lebensabschnitte erlebt jede Person (vgl. Daniels 2003: 21). Zu den basalen Lebensbedürfnissen zählen unter anderem „Nahrung, Wohnung, Kleidung, Möglichkeiten zur Betätigung, Ruhezeiten, Gesellschaft, ein […] Sexualpartner (während der Blütezeit des Lebens)“ (Daniels 2003: 22). Werden die basalen Lebensbedürfnisse nicht erfüllt, dann ist die normale Funktionsfähigkeit des Angehörigen einer bestimmten natürlichen Gattung in Gefahr. McCloskeys These über Bedürfnisse scheint Daniels aber noch hilfreicher für seine Theorie zu sein. Sie sagt aus, dass nicht erfüllte Bedürfnisse schädigen, und zwar aufgrund der Natur des Menschen und weil wir individuelle Personen sind. Dies interpretiert Daniels folgendermaßen: Wir besitzen bestimmte Bedürfnisse, weil wir durch die Erfüllung dieser unsere „arttypische Funktionsfähigkeit“ (Daniels 2003: 22) erzeugen und bewahren können. Diese Bedürfnisse haben nach Daniels eine besondere Bedeutung, da bei einer Einschränkung der arttypischen Funktionsfähigkeit Konsequenzen folgen (vgl. ebd.). Die Möglichkeiten wären geringer, „Lebenspläne zu entwerfen, Vorstellungen des Guten zu entwickeln und in ihnen Befriedigung und Glück zu finden.“ (Daniels 2003: 23). Die basalen Lebensbedürfnisse sind also objektiv bedeutend (vgl. Daniels 2003: 23).

2.3 Definitionen von Krankheit und Gesundheit

Daniels hält eine Definition von Gesundheit und Krankheit für seine Theorie für notwendig. Nach dem biomedizinischen Modell ist ein Mensch gesund, wenn er nicht krank ist (vgl. Daniels 2003: 23). Eine Krankheit liegt vor, wenn „Abweichungen von der natürlichen funktionalen Organisation eines typischen Mitglieds einer Art“ gegeben sind (Daniels 2003: 23f.). Die natürliche funktionale Organisation definiert Daniels allerdings nicht. Diese Aufgabe delegiert er an biomedizinische Wissenschaftler. Ein Problem sieht Daniels darin, dass die Definition, wann eine Krankheit vorliegt, gesellschaftsabhängig ist. Diese Definition ergibt sich durch Werturteile. Das Problem ist für die Entwicklung seiner Theorie aber nicht relevant, da die verschiedenen Krankheitsdefinitionen seinen Kerngedanken der arttypischen Funktionsfähigkeit nicht berühren (vgl. Daniels 2003: 24f.).

Daniels stellte eine Liste zusammen, die den Bedarf an medizinischer Versorgung darstellt. Diese beinhaltet folgende Dinge:

1. angemessene Ernährung und Wohnsituation;
2. hygienische, sichere und saubere Lebens- und Arbeitsbedingungen;
3. geistige und körperliche Betätigungsmöglichkeiten, Ruhe sowie andere Merkmale eines gesunden Lebensstils;
4. vorbeugende, heilende und rehabilitierende medizinische Leistungen auf persönlicher Ebene;
5. nichtmedizinische persönliche (und soziale) Unterstützungsleistungen. ( Daniels 2003: 27 )

Diese Bedürfnisse müssen erfüllt werden, um die arttypische Funktionsfähigkeit zu erhalten, wiederherzustellen oder um einen Ausgleich für eine mangelnde arttypische Funktionsfähigkeit zu schaffen (vgl. Daniels 2003: 27).

2.4 Krankheit und Lebenschancen

Durch die Beschränkung der arttypischen Funktionsfähigkeit ergibt sich auch eine Einschränkung hinsichtlich des normalen Spektrums an Lebenschancen in der Gesellschaft, in der der jeweilige Mensch lebt. Das normale Spektrum an Lebenschancen wiederum ist gegeben, wenn dieser Mensch Lebenspläne schmieden kann, die dem eines vernünftigen Menschen entsprechen. Dieses Spektrum unterscheidet sich jedoch in verschiedenen Gesellschaften. Eine bestimmte Krankheit kann in einer Gesellschaft zu einer höheren Beschränkung der Lebenschancen führen als in einer anderen Gesellschaft. Deshalb ist die Beeinträchtigung von Lebenschancen ein relativer Aspekt. Manche Krankheiten verringern die Lebenschancen auch mehr als andere. Unter Berücksichtigung von subjektiven Unterschieden wird deutlich, dass eine bestimmte Krankheit die Lebenschancen eines bestimmten Menschen mehr beeinträchtigt als die eines anderen. In diesem Fall spricht man von effektiven Lebenschancen (vgl. Daniels 2003: 27f.). Wird beispielsweise eine Person querschnittsgelähmt, die sich hauptsächlich mit geistigen Tätigkeiten beschäftigt, so sind ihre effektiven Lebenschancen größer als wenn eine Person querschnittsgelähmt wird, die beruflich Sport betreibt. Die Lebenschancen des Sportlers werden stärker beeinträchtigt, da er seinen Beruf nicht mehr ausüben kann. Die andere Person muss infolge der Lähmung für die weitere Lebenplanung nicht so große Einschränkungen in Kauf nehmen.

2.5 Die Bedeutung von Zufriedenheit und engeren Kriterien des Wohlergehens für die Gerechtigkeit

Medizinische Versorgungsbedürfnisse sind laut Daniels etwas Besonderes und Bedeutsames. Dies begründet er mit seiner Vermutung, dass die Menschen daran interessiert sind, ein gerechtes und für alle Menschen gleich hohes Spektrum an Lebenschancen sicherzustellen (vgl. Daniels 2003: 29). Daniels ist der Ansicht, die Gesundheitsversorgung sollte eine faire Chancengleichheit bieten. Außerdem sollen die Institutionen der Gesundheitsversorgung durch faire Chancengleichheit geleitet werden (vgl. Daniels 2003: 29).

Daniels benutzt für seine Theorie einen objektiven, restriktiven Maßstab des Wohlergehens, um den Fall der „sozialen Erpressung“ (Daniels 2003: 30) auszuschließen. Bei der Verwendung eines subjektiven Maßstabs würde es Personen geben, die besonders teure Vorlieben haben und erst zufrieden sind, wenn diese Vorlieben erfüllt werden. Andere wiederum geben sich mit weniger Gütern zufrieden. Dies wäre nach Daniels ungerecht. Menschen sollten also für ihren eigenen Grad an Zufriedenheit selbst verantwortlich gemacht werden. Hier sieht Daniels eine Parallele zu John Rawls Theorie. Nach Rawl soll die Gesellschaft die Verantwortung dafür tragen, dass dem Individuum Freiheiten, Lebenschancen und Mittel wie Einkommen und Wohlstand zur Verfügung stehen. Für die Bestimmung der eigenen Ziele ist jedoch jeder selbst verantwortlich. Glück oder die Erfüllung von persönlichen Wünschen ist demnach nicht das Ziel von Gerechtigkeit (vgl. Daniels 2003: 29ff.).

2.6 Die Erweiterung der Rawls’schen Theorie für die Gesundheitsversorgung

Um eine Theorie zur Verteilung von Gesundheitsleistungen zu entwickeln, bezieht Daniels die Theorie von Gerechtigkeit als Fairness ein. Diese stammt von Rawls (vgl. Daniels 2003: 29). Rawls Theorie erscheint Daniels unvollständig, weil sie nur von gesunden Menschen ausgeht und Krankheiten nicht berücksichtigt. Zur Erweiterung von Rawls Theorie fügt er die Institutionen der Gesundheitsversorgung zu den Institutionen hinzu, die für faire Chancengleichheit zu sorgen haben. Nach Rawls ist die Ergreifung von positiven Maßnahmen nötig, um natürlich bedingte Ungleichheiten (wie z. B. durch die soziale Herkunft) zu beseitigen. Daniels plädiert dafür, die durch Krankheit bedingten Nachteile auszugleichen (vgl. Daniels 2003: 32f.).

Durch einen „Schleier des Nichtwissens“ (Rawls 1979: 36) kennt niemand „seine Stellung in der Gesellschaft […], seine Klasse oder seinen Status, ebensowenig sein Los bei der Verteilung natürlicher Gaben wie Intelligenz oder Körperkraft.“ (Rawls 1979: 29). Daniels hingegen benötigt für seine Theorie einen dünneren Schleier. Beispielsweise das normale Ausmaß an Lebenschancen und das vorhandene Ausmaß an Lebenschancen einer Person müssen bekannt sein. Zum Schluss seiner Ausführungen nennt Daniels die Aufgaben von Institutionen, die faire Chancengleichheit in der Gesundheitsversorgung sicherstellen sollen. Sie sollen beispielsweise die öffentliche Gesundheit aktivieren oder medizinische und rehabilitative Leistungen zur Wiederherstellung der normalen Funktionsfähigkeit leisten (vgl. Daniels 2003: 35f.).

3. Kritik an Norman Daniels Theorie des medizinischen Versorgungsbedarfs

Im Allgemeinen kann man an Daniels Theorie die Ungenauigkeit und Unvollständigkeit kritisieren. So wird beispielsweise bemängelt, dass die Theorie hinsichtlich der Gesundheitsversorgung nur das Ziel der Chancengleichheit miteinbezieht. Genauso relevant ist zum Beispiel auch die Vermeidung von Tod und Leid oder Hilfe zur Erlangung einer größeren Lebensfreude (vgl. Buchanan 2003: 109).

Des Weiteren liefert Daniels keine Kriterien, nach denen entschieden werden kann, auf welches Maß an Gesundheitsversorgung der Einzelne einen Anspruch haben soll (vgl. Buchanan 2003: 110). Daniels Theorie gibt weder Anhaltspunkte, ob nur eine medizinische Grundversorgung sichergestellt werden soll noch, ob zum Beispiel ein Anspruch auf Vorsorgeleistungen bestehen soll. Eine Wiederherstellung der arttypischen Funktionsfähigkeit ist in diesem Fall nicht nötig, da Vorsorgeleistungen vor einer Erkrankung gewährt werden. Vorsorgeuntersuchungen können zwar zur Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit beitragen, jedoch ist nicht davon auszugehen, dass deren Durchführung eine notwendige Bedingung für die Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit darstellt. Da seine Liste über den Bedarf an medizinischer Versorgung vorbeugende medizinische Leistungen enthält, befürwortet Daniels wahrscheinlich Vorsorgeuntersuchungen.

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