Psychose. Fallbeispiel und Bericht zur praktischen Ausbildung in der Ergotherapie

Gliederung

1. Allgemeine Beschreibung des Krankheitsbildes
1.1 Kurze Erklärung
1.2 Ursachen
1.3 Erscheinungsbild
1.4 Eventuelle Folgeerscheinungen
1.5 Allgemeine therapeutische Intervention

2. Beschäftigungstherapeutische Behandlungsmöglichkeiten

3. Allgemeine Daten des Patienten
3.1 Diagnose
3.2 Soziale Anamnese einschließlich - Gesamtsituation (sozial und beruflich) zwischen den Krankheitsphasen
3.3 Medizinische Anamnese einschließlich
- Verläufe ausgebrochenen Krisen/Episoden
- Umstände der jetzigen Aufnahme und aktuelle Problematik

4. Ergotherapeutischer Befund und Problemstellung
4.1.1 Erster Kontakt
4.1.2 Äußeres Erscheinungsbild
4.1.3 Psychomotorik (Ausdrucksverhalten)
4.1.4 Emotionaler Bereich (Affekte)
4.1.5 Kognitiver Bereich
4.1.6 Sozioemotionaler Bereich (Interaktion)
4.1.7 Lebenspraktischer und Freizeit-Bereich
4.2 Ergotherapeutische Problemstellung
4.2.1 Bisherige ergotherapeutische Behandlungen
4.2.2 Zusammenfassung des erhobenen Befundes
(Benennen der Fähigkeiten und Defizite)
4.2.3 Bewertung und Reflexion des Befundes

5. Zielsetzung und therapeutischer Weg
5.1.1 Fernziele (Behandlungsziele) und Begründung
5.1.2 Nahziele und Begründung
5.1.3 Mittelfristige Ziele und Begründung
5.2 Aufzeichnung des Therapeutischen Weges
5.3 Behandlungsverlauf mit Bewertung
5.4 Vorschläge für weiteres therapeutisches Vorgehen

6. Sichtstundenplanung
6.1 Zielsetzung mit Begründung
6.2 Durchführung mit Begründung
6.2.1 Verfahren
6.2.2 Grundhaltung
6.2.3 Sozialform
6.2.4 Medien
6.2.5 Arbeitsplatzgestaltung
6.3 Geplanter Verlauf der Sichtstunde mit Zeiteinteilung

7. Literaturverzeichnis

1. Allgemeine Beschreibung des Krankheitsbildes

1.1 Kurze zusammenfassende Beschreibung - geistige Behinderung

Da bei Herrn M. als Vorerkrankung eine geistige Behinderung vorliegt, werde ich kurz auch dieses beschreiben. Geistige Behinderung ist die allgemeine Bezeichnung für alle von früher Kindheit an bestehenden, gewöhnlich auf organischer Hirnkrankheit beruhenden intellektuell-seelischen Mängel, welche die Erreichung normaler Lebensziele beeinträchtigen.

(Wörterbuch der Psychiatrie und medizinische Psychologie, 3. Auflage, Seite 67)

Unterdurchschnittliche intellektuelle Fähigkeiten, die seit der Geburt oder frühe Kindheit bestehen, sich in einer anomalen Entwicklung ausdrücken und mit Schwierigkeiten beim Lernen und der sozialen Anpassung verbunden sind.

(MSD Manual, 4. Auflage, Seite 1668)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die Erkrankung kann verschiedene Schweregrade haben, je nach Art und Stärke der Schädigung. Es kann vom leichten Grenzfall bis zur schwersten Behinderung reichen. Ebenso unterschiedlich ist das Erscheinungsbild. Je nach Schweregrad kommt es zu unterschiedlich stark ausgeprägtem Entwicklungsrückstand in motorischen, sensorischen, kognitiven, emotionalen und sozialen Bereichen.

Ebenso wie bei Menschen mit normaler Intelligenz kann eine Geisteskrankheit jeden Schweregrades auch bei geistig behinderten Personen auftreten. Dies kann die Ursache einer plötzlichen Verhaltensänderung sein. Ein Sprachdefizit erschwert das Erkennen von Denkstörungen und Wahnvorstellungen, doch lässt die Tatsache, dass sich Halluzinationen relativ plötzlich entwickeln, an eine Schizophrenie denken.

(MSD Manual, Seite 1669 ff)

1.1 Kurze Erklärung - Psychose

Psychose - sog. Seelenkrankheit, synonym für psychotische Störung (DSM III), * allgemeine Bezeichnung für psychische Störung mit strukturellem Wandel des Erlebens.

* Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen - DSM III - der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1.2 Ursachen der endogenen Psychosen

Die Ätiologie der endogenen Psychosen ist bis heute noch nicht vollständig geklärt. Es ist unwahrscheinlich, dass sie auf einer einzigen abgrenzbaren Ursache beruhen. Vielmehr ist anzunehmen, dass für ihre Entstehung eine Reihe von Einzelbedingungen bedeutsam sind; diese müssen zusammenwirken, damit es zur Manifestation einer Psychose kommt. Die endogenen Psychosen sind damit multifaktoriell verursacht (Multikonditionalität).

Auf einige wichtige Einzelfaktoren werde ich im folgenden eingehen.

A) Biologische Voraussetzungen

Biologische Voraussetzungen sind zunächst durch einen Erbfaktor gegeben, der für alle endogenen Psychosen (u.a. durch Zwillings- und Adoptivstudien, die neben Erb- auch Umweltfaktoren kritisch berücksichtigen) erwiesen ist. Ein Erbfaktor bedeutet jedoch lediglich ein vermehrtes Risiko, eine erhöhte Erkrankungswahrscheinlichkeit gegenüber der Durchschnittspopulation: er allein kann das Manifestwerden der Psychose nicht erklären.

B) Psychogene und familiäre Faktoren

Ungünstige, schädigende Momente in der psychosozialen Entwicklung, besonders der frühen Kindheit, bilden einen besonderen Risikofaktor für die späteren Erkrankung an einer endogenen Psychose. Sie haben - besonders bei der Schizophrenie - gegenüber biologischen Teilursachen wahrscheinlich das größere Gewicht. Zu nennen sind chronische Versagungen (Frustrationen), frühe Verlusterlebnisse und Enttäuschungen bei Depressionen, gestörte Familienstrukturen, verzerrte familiäre Interaktionen und irrationale Denkmuster bei Schizophrenien. Störende Einflüsse, die in die frühesten Entwicklungsphasen (früh- und spätorale) fallen, sind für ein Erkrankungsrisiko für spätere Psychosen besonders verantwortlich. Am besten untersucht sind die Strukturen und Interaktionen in Familien, aus denen schizophrene Kinder hervorgingen.

Kennzeichnend für schizophrenogene Familien sind verzerrte Wahrnehmung der Realität, verworrene oder widersprüchliche Kommunikation - wie z. B. Double-bind-Botschaften (=das Kind sieht sich in einer widersprüchlichen Botschaft oder Aufforderung verstrickt, wobei es sich, wie auch immer es sich verhalten mag, stets falsch verhält).

C) Vulnerabilität

Unter Vulnerabilität verstehen wir eine besondere Prädisposition zu psychotischer Erkrankung. Sie bedeutet eine verminderte psychische und psychosoziale Belastbarkeit gegenüber äußeren Reizen und Ereignissen und damit eine spezifische Anfälligkeit, unter entsprechenden Belastungen psychotisch zu reagieren.

D) Auslösende Situation

Belastende Situationen im Vorfeld einer Psychose werfen stets die Frage auf, ob sie eine auslösende Situation für die psychotische Erkrankung waren. Dies trifft am ehesten für solche - oft äußerlich unscheinbare - Situationen zu, denen auf dem Hintergrund der Vulnerabilität des Kranken und seiner präpsychotischen Persönlichkeitsentwicklung und Motivationsdynamik ein besonderer Stellenwert zukommt und die deshalb als spezifische Belastung gelten können.

Es gibt auch unspezifische Belastungen, die eine endogene Psychose in Gang bringen können: körperliche Krankheiten, Operationen, Generationsvorgänge.

Nicht wenige endogene Psychosen brechen wie "aus heiterem Himmel" scheinbar "grundlos" aus. Hier werden vorausgegangene situative Umstände oft nur im Sinne einer "Ausklinkung" bewertet. Eine ausklinkende Situation soll allenfalls den Zeitpunkt der Erkrankung bestimmen können, sonst aber keine pathogenetische Bedeutung haben.

E) Psychodynamik

In Lebensphasen und -situationen, in denen neue psychosoziale Anforderungen gestellt werden (z.B. Adoleszenz, Berufsausbildung, Eingehen einer neuen sexuellen Beziehung, Ehe, Geburt eines Kindes), kann es bei mangelnder Autonomie zu einer Überforderung und somit zum Ausbruch der Krankheit kommen. Die charakteristische Konfliktdynamik Schizophrener liegt im unbefriedigten Bedürfnis nach Zuwendung und mitmenschlichem Kontakt einerseits, in ängstlicher Selbstbefriedigung und Abstandhalten andererseits. Zu große mitmenschliche Nähe wird als Gefahr für das eigene Ich erlebt und erzeugt starke Angst.

F) Soziale Faktoren

Schizophrenien kommen in Großstädten in unteren sozioökonomischen Schichten gehäuft vor. Zur Erklärung gibt es verschiedene Hypothesen:

- Soziale Verursachung: Zugehörigkeit zu unterprivilegierten Schichten fördert Schizophrenie.
- Selektion durch die Schizophrenie: Durch die psychotischen Störungen kommt es zum sozialen
Abstieg, oder zumindest zu ungünstigen Startbedingungen während der Schule und Ausbildung durch die prämorbiden Auffälligkeiten und Schwächen (z.B. Vulnerabilität)
- Unter den Schizophrenen finden sich besonders viele ledige: Entweder fördert soziale Isolierung die Schizophrenie oder aber die präschizophrene Kontaktstörung verhindert Partnerschaft und Heirat.
- Schwer verlaufende Schizophrenien ziehen häufig eine Verschlechterung der sozialen Gesamtsituation nach sich: Lösung bestehender Bindungen, Rückzug aus sozialen Freizeitkontakten, Verlust des Arbeitsplatzes und der Wohnung.

1.3 Erscheinungsbild

Die wichtigsten schizophrenen Krankheitserscheinungen lassen sich als Ausdruck einer Ich- Pathologie verstehen. Schizophrenie bedeutet einen Einbruch in die Ich- Struktur, die Ich-Begrenzung wird durchlässig, die Umwelt kann ungehindert eindringen. Das Selbst-sein des Ich wird durch Ich-Entmächtigung und Ich-Verlust in Frage gestellt: Äußere Einflüsse gewinnen ungehindert Kontrolle über den Kranken, es kommt zu Depersonalisation, zu Verlust der persönlichen Identität.

Das Ich ist aber auch etwas Tätiges, welches unsere Zuwendung zur Welt ermöglicht und unsere seelischen Vollzüge sinnvoll ordnet, zusammenfasst und auf Ziele ausrichtet. Auch diese Leistung wird durch die Schizophrenie beeinträchtigt.

Nicht gestört sind das Bewusstsein, die Orientierung, die Intelligenz und das Gedächtnis (Langzeit).

Die Prodromalphase (Vorstadium) der Schizophrenie kann Monate, manchmal auch Jahre dauern und ist geprägt von empfindlicher Reizbarkeit, Rückzug aus sozialen Beziehungen, Antriebsverlust, Absinken der Leistungsfähigkeit, Verstimmungszustände, Denkstörungen. Diese sind nach Bleuler die Grundsymptome, nach Schneider die Symptome 2. Ranges. (Syn. auch Minussymptomatik, Basisstörungen, kognitive Basisstörungen, Defekt, "Endzustand", chronisch)

Die Psychose (florierende Phase) mit Halluzinationen und Wahn kann akut oder schleichend beginnen. Nach Schneider sind dies die Symptome 1. Ranges, nach Bleuler jedoch akzessorische Symptome.

Nach einem akuten Schub und Abklingen der Symptomatik schließt sich meist noch ein Zustand von Erschöpfung an (Postremissiver Erschöpfungszustand), der entweder abklingt oder in ein Residualzustand übergeht.

Die schizophrenen Krankheitssymptome hängen untereinander zusammen und dürfen nicht isoliert sondern stets im Zusammenhang betrachtet werden. Nachfolgend erläutere ich kurz die wichtigsten, die in 4 Hauptgruppen einteilbar sind:

- Wahn / Halluzinationen
- kognitive Störungen
- Affektstörungen
- Beziehungsstörungen

Wahn:

Objektiv falsche, aus krankhafter Ursache entstehende Überzeugung, die ohne entsprechende Anregung von außen entsteht, und trotz vernünftiger Gegengrund aufrecht erhalten wird.

Wahn gehört zu den inhaltlichen Denkstörungen die für den Betroffenen subjektive Gewißheit besitzt, durch Erfahrung oder logische Argumentation nicht korrigierbar ist und in der Regel von anderen nicht geteilt wird.

Am Anfang der akuten Phase steht meist die Wahnstimmung. Der Kranke empfindet eine unheimliche, unbegreifbare Veränderung. Die eigentlichen Wahngedanken können der Versuch sein, sich in der Welt des psychotischen Einbruchs wieder zurechtzufinden und können den Aufbau einer neuen - wahnhaften Welt - bedeuten.

Der primäre Wahn bildet sich unmittelbar, entweder als Wahneinfall oder als Wahnwahrnehmung.

Die häufigsten Wahnformen sind:

- Bedeutungswahn: Ein zufälliges Ereignis wird mit neuer Bedeutung erlebt, es kommt zum abnormalen Bedeutungsbewusstsein. Dieses hat oft den Charakter

einer Offenbarung.

- Beziehungswahn: Zufällige Ereignisse bezieht der Kranke auf sich. Im Extremfall steht er im Mittelpunkt allen Geschehens.
- Beeinflussungswahn: Der Kranke fühlt sich bestrahlt, hypnotisiert, okkulten Mächten ausgeliefert.
- Verfolgungswahn: Der Kranke fühlt sich von Verfolgern (Agenten, Geheimdiensten) beeinträchtigt.
- Beim Vergiftungswahn wollen die Verfolger den Kranken durch Gift schwächen oder umbringen.
- Liebeswahn: Wahnhafte Überzeugung, von einer Person geliebt zu werden.
- Eifersuchtswahn: Der Partner wird grundlos der Untreue bezichtigt, hierfür werden wahnhafte Beweise" erbracht.
- Größenwahn: Der Kranke "weiß" in seinem Wahn, dass er zum König, Welten-

lenker oder Propheten erhöht ist.

Die Wahninhalte sind für den Kranken Realität; dennoch kann die normale Realität daneben weiterbestehen, so dass das Realitätsurteil gespalten ist.

Halluzinationen

Bei Halluzinationen handelt es sich um Sinnestäuschungen ohne vorhandenen Sinnesreiz. Der Halluzination entspricht kein reales Wahrnehmungsobjekt. Sie werden leibhaftig d.h. objektiv empfunden und erscheinen - wie reale Wahrnehmungen - im äußeren Raum.

- Stimmenhören: Der Kranke hört Stimmen, die ihn ansprechen, beschimpfen, ihm Befehle erteilen, sein Tun und Lassen fortlaufend kommentieren, seltener freundlich mit ihm sprechen. Manchmal kommt es zum Dialog zwischen dem Kranken und seinen Stimmen.
- Gedankenlautwerden: Das gerade gedachte wird von einer Stimme laut ausgesprochen.
- Andere akustische Halluzinationen: Geräusche, Klopfen, Schritte, Summen; sie werden oft als Signale aufgefasst und wahnhaft verarbeitet.
- Körperhalluzinationen: Sie werden im Körperinnern oder auf der Oberfläche (haptische, taktil) empfunden: Stechen, Brennen, Verdrehen von Körperteilen, sexuelle Empfindungen.
- Geschmacks- und Geruchshalluzinationen: Sie werden oft auf Gift in den Speisen oder auf Giftgas
bezogen und in den Vergiftungswahn einbezogen.
- Optische Halluzinationen sind eher selten.

Beeinflussungserlebnisse, gemachte Erlebnisse

Sie gehören zu den typischen Ich- Störungen bei der Schizophrenie. Gedanken, Gefühle und Willensregungen werden als von außen gemacht, eingegeben, von einem fremden Willen gesteuert und manipuliert erlebt, der Kranke fühlt sich wie unter Hypnose.

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