Telemedizin als ein Instrument zur Optimierung der medizinischen Versorgung und zur Steuerung des Gesundheitssystemes

Gliederung

1. Einleitung

2. Begriff der Telemedizin

3. Aufgaben der Telemedizin

4. Anwendungsgebiete

5. Funktionsweise anhand ausgewählter Beispiele

6. Vor- und Nachteile der Telemedizin und die sich daraus ergebenden Probleme

7. Nutzen
7.1. Der Nutzen für den Patienten
7.1.1. Verbesserung der Inanspruchnahmebedingungen
7.1.2. Verbesserung der Versorgungsqualität
7.2. Nutzen für die Ärzte in Praxen
7.2.1. Steigerung der Qualität der medizinischen Arbeit
7.2.2. Steigerung von Effektivität und Effizienz der Praxisorganisation
7.2.3. Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit

8. Kosten
8.1. Vergleich der Telemedizin mit vorhandenen Alternativmöglichkeiten

9. Ausblick

1. Einleitung

Es ist allgemein bekannt, dass die Kosten im Bereich des Gesundheitswesens in den letzten Jahren stark angestiegen sind. Die Gründe dafür sind weitgehend bekannt. Interessant sind nun die Möglichkeiten für Einsparungen bei gleichzeitiger Qualitätssicherung.

Dank der rasanten Entwicklung in der Computerindustrie und insbesondere im Bereich der Kommunikationssysteme hat sich hier ein Weg eröffnet, der in dieser Arbeit genauer beleuchtet werden soll. Es handelt sich um einen neuen Sektor im Bereich der Medizin - den der Telemedizin.

Die Telemedizin gewährt die Chance einer gleichbleibenden vielleicht sogar verbesserten Qualität auf dem Gebiet der Patientenbetreuung bei stabilen Kosten.

In den nun folgenden Ausführungen zu diesem Thema wird geklärt, was unter Telemedizin zu verstehen ist, was ihre Aufgaben sind und welche Anwendungsgebiete es in der Praxis gibt. Die Funktionsweise der Telemedizin soll anhand ausgewählter Beispiele erklärt werden. Im Anschluß werden die Vor- und Nachteile dargestellt und die sich daraus ergebenden Probleme näher betrachtet. Um Einblicke auch von anderen Seiten zu bekommen, wird der Nutzen für einige Beteiligte (Patienten/ Ärzte in Praxen) aufgeze igt.

Natürlich verursacht der Einsatz der Telemedizin Kosten. Dem Leser wird ein Überblick über die wesentlichen Kostenpositionen geboten. Abschließend erfolgt ein Vergleich mit vorhandenen Alternativmöglichkeiten und ein Ausblick auf die mögliche Entwicklung der Telemedizin.

2. Begriff Telemedizin

In Befragungen zu diesem Thema herrschte die Vorstellung zweier Ätzte , die mittels eines PC´s über eine große Entfernung miteinander kommunizieren, vor. Dies ist gar nicht so falsch.

Bind sagte bereits 1975: „Telemedizin ist die Anwendung medizinischer Praktiken ohne die herkömmliche (körperliche) Patient- Arzt- Beziehung, sondern mittels eines interaktiven Audio- Video- Kommunikationssystems.“

Andere Erklärungen des Begriffs lauten:

-„Telemedizin ist der Gebrauch von Telekommunikationstechnik als Hilfe zur ärztlichen Behandlung im Gesundheitswesen.“ ( Conrath, 1983)
-„Als Telemedizin sind solche Situationen zu sehen, in denen es zum elektronischen Austausch von Informationen zwischen Institutionen des Gesundhe itswesens kommt, die sich mit der Betreuung von Patienten beschäftigen.“ ( From, 1993)

Die neueste und wahrscheinlich zutreffendste Definition ist folgende:

-„Telemedizin ist der Gebrauch von Informations- und Telekommunikations- technologien zur Bereitstellung und Unterstützung medizinischer Versorgung, wenn die Teilnehmer räumlich getrennt sind.“ ( Field, 1996)

3. Aufgaben der Telemedizin

Wie man aus den oben genannten Definitionen entnehmen kann, ist Information die wichtigste Quelle bei der Behandlung Kranker. Die Verfügbarkeit entscheidungsrelevanter Informationen hat direkten Einfluss auf den Behandlungsverlauf der Patienten.

Dem Arzt stehen Unmengen von Daten zur Verfügung, aber erst der Einsatz zur richtigen Zeit am richtigen Ort macht aus ihnen nüt zliche Informationen.

Die wichtigste Aufgabe der Telemedizin ist es also, nicht nur die Kommunikationsplattform zu bilden, sonder vor allem die Daten in strukturierter Form anzubieten.

Eine weiter Aufgabe ist zweifellos die Sicherung und Verbesserung der Versorgung im Gesundheitssektor z. B.: durch die Bereitstellung der bereits genannten Kommunikationsplattform beim Einholen einer Zweitmeinung oder Expertenmeinung.

Desweiteren soll der Einsatz telemedizinischer Arbeitstechniken eine bessere Abstimmung zwischen den Versorgungssektoren gewährleisten.

Auch die Steigerung der Effizienz und der Effektivität gehört in den Aufgabenbereich der Telemedizin.

4. Anwendungsgebiete

Die Telemedizin ist auf vielen Gebieten einsetzbar. Im wesentlichen lassen sich jedoch drei Hauptanwendungsgebiete unterscheiden:

1. Kommunikation und Datenaustausch zwischen Leistungserbringern (Ärzte) untereinander, zwischen Leistungserbringern und Patienten und zwischen Leistungserbringern und der Gesundheitsverwaltung
2. Öffentliche Gesundheitsinformation für Bürger und Patienten; Informationsdienste für Gesundheitsberufe
3. Interaktive Lehrsysteme für die Medizinerausbildung, die Bereitstellung und Aufarbeitung von Datenmaterial zu Forschungszwecken und zur Qualitätssicherung

zu 1. Hierzu zählen die Anwendungen der Telekommunikation, Telechirurgie, Telepathologie, Telematik in der Notfallmedizin und Telemonitoring

Auch der Austausch von Abrechnungsdaten zwischen den Ärzten und den Krankenkassen zählt dazu. Bei der Telekonsultation (Hinzuziehung eines weiteren Arztes) stehen der Arzt und der Konsiliar in direktem Kontakt (z.B.: Videokonferenz) oder in indirektem Kontakt (z.B.: E - Mail) um gemeinsam ein Problem zu lösen. Die Telechirurgie wiederum ermöglicht Operationen, bei denen Chirurg und Patient räumlich getrennt sind. Durch Telepathologie können Pathologen Präperate an anderen Orten analysieren. In der Notfallmedizin erfolgt eine enorme Zeiteinsparung durch die Übermittlung erweiterter Patientendaten vom Unfallort zur Klinik. In der Zwischenzeit kann dort alles für die Operation vorbereitet werden.

Telemonitoring wird in erster Linie im Pflegebereich angewendet. Es handelt sich dabei um die physiologische Funktionsüberwachung eines Patienten, der sich zu Hause befindet, durch das Krankenhaus.

Das wohl ausgefallenste Beispiel ist für diese erste Gruppe der Anwendungsgebiete der Einsatz in der bemannten Raumfahrt. Hier dient die Telemedizin zur Überwachung der Körperfunktionen bei Astronauten durch Ärzte des Bodenpersonales.

zu 2. Gemeint ist die Zugriffsmöglichkeit von Bürgern, Ärzten und Patienten auf Informationen zur Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge. Der Patient erhält also die Möglichkeit, sich über seine Krankheit zu informieren.

Desweiteren dienen solche Informationssysteme dazu, die Auswahl des richtigen Arztes zu vereinfachen und sich über den neuesten medizinischen Stand zu informieren. Ärzte greifen auf diese Datenbanken zurück, um Informationen über Therapiestandarts oder Arzneimittel zu finden.

zu 3. Interaktive Lehrsysteme sind inzwischen Bestandteil in der Medizinerausbildung, so werden zum Beispiel bereits Operationen an Computern simuliert. Dies soll die zukünftigen Mediziner für den Umgang dieser Systeme in der Praxis sensibilisieren.

5. Funktionsweise anhand ausgewählter Beispiele

Aufgrund der Vielzahl der Einsatzgebiete, erfolgt eine Beschränkung bei der Erklärung der Funktionsweise auf einige kennzeichnende Beispiele.

Beispiel 1 Pflegebedürftige, die einer ständigen Überwachung unterliegen, können zu Hause untergebracht werden. Dort kann eine Heimvideoanlage installiert werden. Diese ist über einen ISDN Anschluß mit einer zentralen Telemonitoring Station der Ambulanten Pflege verbunden. Diese wiederum steht mit der Akutpflege des Krankenhauses über ein LAN (Local Area Networks) in Verbindung.

LAN = verbindet Rechner im maximalen Umkreis von 10 km, die juristisch in der Verantwortung eines Unternehmens liegen und deren Verkabelung Eigentum genau dieses Unternehmens ist.

Es würde eine Kosteneinsparung durch den Wegfall von Visiten durch Pflegepersonal (derzeitige Lösung) erfolgen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(Quelle: Internet unter http:/w1.siemens.de/Ful/de/Zeitschrift/archiv/Heft2-98/artikel 04/index.html)

Beispiel 2 Der Hausarzt gibt die digital erstellten klinischen Bilder in seinen Computer ein, der an das ISDN- Netz angeschlossen ist. Der konsultierte Facharzt gelangt per Paßwort in den bereitgestellten und freigeschalteten Bilddatenspeicher des Hausarztes. Alles andere bleibt gesperrt. Nun kann sich der Facharzt zum Beispiel von seinem Mikroskoparbeitsplatz aus diesen Datenspeicher auswählen und sich die entsprechenden Bilder anschauen. Der mögliche Nutzen wäre eine enorme Zeit- und Kosteneinsparung durch den Wegfall von Transportwegen.

Beispiel 3 Der behandelnde Hausarzt erstellt ein digitales Bild (mit einer Digitalkamera), speichert dieses Bild in seinem Rechner (z.B.: in der elektronischen Patientenakte) und schickt eine Kopie als Anhang per e-mail an den Facharzt. Der sich nun eingehend mit dem Digitalbild beschäftigen kann. Auch hier erfolgt eine Zeit- und Kosteneinsparung.

Die für diese Abläufe der digitalen Bildspeicherung nötige Technik, könnte zur Zeit in etwa so aussehen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Beispiel 4 Videokonferenzsysteme sind Besprechungen/Sitzungen per audio-video Systeme, die eine kombinierte Videobild- und Sprachübertragung ermöglichen. Im PC - Bereich zählen die Videokonferenzsysteme Elsa Vision©, Pro Share© und Picture Tel© zu den am weitesten in der Praxis verbreiteten. Sie bestehen aus einer Digitalkamera, einer Videokarte sowie Kommunikationssoftware und ISDN Anschluß. Während der Videokonferenz wird auf dem Bildschirm der Konferenzteilnehmer dargestellt und zugleich über eine Freisprechanlage eine Sprachverbindung hergestellt. Bei der Übertragung medizinischer Bilder wird im einfachsten Fall das auf einem Leucht- oder Bildschirm dargestellte Bild mit der Kamera digitalisiert. Die Qualität hängt dabei von der Präsentation der Bilddatei sowie der Qualität und Auflösung der verwendeten Kamera ab. Darüber hinaus ist es möglich, z.B. Ultraschallgeräte direkt anzubinden und somit anstelle des Bildes des Konferenzteilnehmers Ultraschallbilder während eines Telekonsils online zu übertragen.

Am Rande dieses Beispieles möchte ich noch auf ein Verfahren zur besseren Sichtbarmachung von digitalen Bildern verweisen. Es handelt sich dabei um das Fensterungsverfahren. Im Gegensatz zu herkömmlichen digitalen Bildern, findet man bei medizinischen Bilddaten (wie CT und MRT) eine Tiefe von 12 Bit auf, so dass 4096 verschiedene Signalwerte repräsentiert werden können. Zur Sichtbarmachung dieser Bildinformationen auf einem Monitor können jedoch nur 256 verschiedene Grautöne dargestellt werden. Deshalb wird das „level window operation“ (das Fensterungsverfahren) angewendet, durch welches eine variable Abbildung der Signalinformation auf Grauwerte vorgenommen werden kann. Durch die Wahl verschiedener Signalintervalle wird der Kontrast im Bild verändert und somit stehen die hochaufgelösten Informationen nun in verschiedenen Bildern zur Verfügung. (Heinz Handels/ Siegfried J. Pöppl, Telemedizin, Aachen, 1999, S.3)

6. Vor- und Nachteile der Telemedizin und die sich daraus ergebenden Probleme

Telemedizin hat viele Vorteile. Zu ihnen zählt zweifellos die Vermeidung von Doppeluntersuchungen, da Untersuchungsergebnisse in digitaler Form der elektronischen Patientenakte (im Rahmen des KIS) einfach angehängt werden. Nun kann jeder berechtigte Arzt auf diese Daten zugreifen. Auch das Archivieren von Röntgenbildern entfällt, so dass eine gewaltige Platz und Kosteneinsparung erfolgt.

Damit ist eine durchgehende Dokumentation (Disease Management) möglich. Die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Patientenversorgung wird erhöht und damit auch die Zufriedenheit des Patienten.

Ein weiterer Vorteil wären schnellere und k ü rzere Kommunikationswege.

Ein Beispiel:

„Vor allem bei Krebsuntersuchungen kommt es häufig vor, dass der Chirurg oft noch während des Eingriffes das Urteil eines Pathologen über Gewebeproben braucht, bevor er über sein weiteres Vorgehen entscheiden kann. In kleineren Krankenhäusern ohne eigene Pathologie wird die Gewebeprobe häufig mit dem Taxi zum nächsten Pathologen transportiert - während der Patient unter Narkose auf dem Operationstisch liegt.“ (Süddeutsche Zeitung, Ressort Wissenschaft, 20.04.1995)

Durch schnellere und kürzere Kommunikationswege, zum Beispiel mit einem ISDN Anschluß verkürzen sich Wartezeiten und Kosten (z.B.: Fahrt- und Reisekosten) entfallen. Die Zufriedenheit der Patienten wird gesteigert. Es erfolgt eine Erhöhung der Qualität (des Qualitätsmanagementes).

Auch ermöglicht die Telemedizin eine koordinierte Ger ä teauslastung.

Ein anderer wichtiger Punkt für die Telemedizin ist die Senkung der Fehlerquote durch das schnelle Einholen einer Zweitmeinung (Expertenmeinung). Das auch hierdurch Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement betrieben wird - dürfte klar sein.

Durch die unterschiedlichen Möglichkeiten Qualitätssicherung mit Hilfe der Telemedizin durchzuführen, ist „Qualitätswettbewerb“ untereinander und zu Gunsten des Patienten entstanden.

Nun zu den Nachteilen und den daraus folgenden Problemen.

Zu ihnen zählt die fehlende rechtliche Basis, der „Datenträgeraustauschparagraph“ §301 SGB V reicht bei weitem nicht aus. Aus diesem Grund sind auch keinerlei Normen oder Standards, die einheitlich gelten vorhanden. Dadurch kommt es zum sogenannten „Inselphänomen“. Das bedeutet es entstehen getrennte Einzellösungen, die jeweils in bestimmten geographischen Gebieten umgesetzt werden. Es wird unterschiedliche Technik eingesetzt, was zu Kompatibilit ä tsschwierigkeiten und so zu Kommunikationsschwierigkeiten führt. Diese zu beseitigen verursacht gewaltige Kosten.

Außerdem ist zwar die technische Kommunikationsinfrastruktur in Deutschland in der Regel exzellent ausgebaut, aber im internationalen Vergleich immer noch zu teuer.

Bedauerlich ist auch die Art der Nutzung der Datentechnik im Krankenhaus, da sie sich gr öß tenteils nur auf administrative und abrechnungsbezogene Transaktionen bezieht.

Ein sehr großes Problem ist die Datensicherheit. Hochsensible Daten werden über Netze geschickt, die keineswegs „einbruchssicher“ sind. Also haben wir ein gewaltiges Datenschutzproblem. Damit ist auch die Beweiskraft dieser elektronischen Dokumente bei Streitfällen fraglich. Es gibt zwar schon einige Lösungsansätze, wie z.B.: Verschlüsselungsverfahren, Zugriffskennummern, Identitätsabfragen, Codekarten und Geheimzahl wie bei der EC- Karte, aber diese gewähren lediglich einen Zeitaufschub und müssen daher ständig aktualisiert werden, was wiederum Kosten entstehen läßt.

Wer zum Beispiel in ein Klinikarchiv einbricht, kann nicht mehr mitnehmen, als er tragen kann. Wer dagegen den Zugang zu einer digitalen Patientendatei knackt, ist für den Rest seines Lebens mit Lesestoff versorgt. Damit ist auch die Wahrung des Arztgeheimnisses (§203 StGB) und das Patienten-Arzt Verh ä ltnis gef ä hrdet. Dies führt zum Qualit ä tsverlust. Nicht zu vergessen ist auch die ungekl ä rte Abrechnung von telemedizinischen Leistungen durch die Krankenkassen. Sie ignorierten bisher dieses Problem, obwohl nicht eine Ausdehnung, sondern eher eine Einschränkung der Kosten zu erwarten ist.

Trotz der Menge von Nachteilen darf der Aspekt des großen Nutzens für alle Beteiligten nicht außer Acht gelassen werden.

7. Nutzen

7.1. Der Nutzen für den Patienten

7.1.1. Verbesserung der Inanspruchnahmebedingungen:

- verkürzte Pflegezeiten
- verkürzte Warte- und Behandlungszeiten
- verkürzte Liegezeiten
- wohnortnähere Behandlung und Nachsorge; Senkung von Transportkosten
- Gefahrenreduzierung durch Transportvermeidung
- schnellerer Zugang zu spezialisierten Versorgungseinrichtungen

7.1.2. Verbesserung der Versorgungsqualität:

- Vermeidung von unnötigen Belastungen durch Mehrfachuntersuchungen
- Vermeidung von unnötiger Maximaldiagnostik
- Verringerung der Gefahr von Fehlbehandlungen
- schnellere und effektivere Therapieeinleitung
- optimale und sichere Diagnose, Therapie und Therapieplanung nach dem jeweils aktuellsten Wissensstand
- Verbesserung der Heilungs- und Überlebenschancen in zeitkritischen Fällen
- Reduzierung der psychischen und physischen Belastungen durch schnellere Benachrichtigung über die Ergebnisse der Untersuchung
- allgemein verbesserter Informationsstatus des Patienten
- Verbesserung der Selbsthilfe

7.2. Nutzen für die Ärzte in Praxen

7.2.1. Steigerung der Qualität der medizinischen Arbeit:

Hierbei ist zwischen Strukturqualität, Prozeßqualität und Ergebnisqualität zu unterscheiden.

Steigerung der Strukturqualität durch:

- Zugriff auf neueste Forschungsergebnisse
- Einsatz neuester Technologie
- Fortbildungseffekte für Mitarbeiter
- bessere Erreichbarkeit für den Patienten
- umfassende Befundübermittlung

Steigerung der Prozeßqualität durch:

- schnelleren und umfassenden Zugriff auf alle relevanten Patientendaten
- schnellere zeitgerechte Einleitung von Diagnose und Therapie
- Einholen einer Zweitmeinung

Steigerung der Ergebnisqualität durch:

- Verminderung von Fehldiagnosen und Komplikationen
- Einbindung in Qualitätssicherung- und Kontrollprogramme

7.2.2. Steigerung von Effektivität und Effizienz der Praxisorganisation:

- Verringerung von Warte- und Behandlungszeiten
- Flexibilität in der Terminplanung
- verbesserte Bedingungen zur Patientenführung
- Reduzierung von Suchzeiten für Mitarbeiter
- verbesserte Kommunikation mit den kassenärztlichen Vereinigungen und der KV
- schnellere Rechnungsstellung

7.2.3. Stärkung der Wettbewerbsfähigkeit:

- Rufsteigerung durch verstärkte Kooperation mit renommierten Spezialisten und optimale Terminplanung und Anwendung neuester medizinischer Technologie
- verstärkte Chancen auf Überweisung bei Netzwerkteilnahme

8. Kosten

Die Kosten in der Telemedizin spielen eine wesentliche Rolle für Investitionsentscheidungen. Sie dürfen, jedoch nicht losgelöst vom zu erwartenden Nutzen betrachtet werden.

Man kann die Kosten in der Telemedizin wie folgt in drei Kostenpositionen gliedern:

1. Technologiekosten
2. Implementierungskosten
3. Entwicklungs- und Einführungskosten

zu 1: Technologiekosten sind Kosten für das Kommunikationsnetzwerk, die Hard- und Software, Betreibungskosten (Verbindungsgebühren, Wartung, Reparatur,...) und Mitarbeiterschulungen. Dabei variieren Höhe und Anteil nicht nur entsprechend der jeweiligen Anwendungsszenarien und des Ausgangszustandes sondern auch im Hinblick auf die vermuteten Entwicklungen (z.B.: Preisentwicklung).

zu 2: Bei den Implementierungskosten (Umstellungs- oder Einspielungskosten) geht es darum, dass die bisherigen Arbeitsabläufe nun in telemedizinische Anwendungen umgewandelt werden. Dabei entstehen Wechselkosten, Organisationskosten und Implementierungskosten im engeren Sinne (z.B. Softwareumstellung).

zu 3: Entwicklungs- und Einführungskosten fallen aus der Tatsache heraus an, dass es weder in technologischer noch in anwendungsspezifischer Hinsicht eine Routine - Telemedizin gibt. Meist muß eine für den Anwender persönlich zugeschnittene Lösung entwickelt werden.

Kostenbeispiel Perinatalzentrum der Charité (bezogen auf 1 Jahr)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Kostenbeispiel für niedergelassene Ärzte

Es handelt sich um 10 niedergelassene Ärzte, die Tele - Ultraschall nutzen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Nguyen- Dobinsky TN und Bollmann (Abt. Pränatale Diagnostik und Therapie, Universitätsfrauenklinik und Poliklinik der Charité, Hufnagl (Institut für Pathologie „Rudolf- Vichow- Haus“ der Charité), Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit von Teleultraschall in der Pränatalen Diagnostik und Therapie, enthalten im Tagungsband zur 2. Fortblidungsveranstaltung und Arbeitstagung, Berlin, 7.-8. November 1997

8.1. Vergleich der Telemedizin mit vorhandenen Alternativmöglichkeiten

Was gibt es als Alternative zur Telemedizin im Gesundheitswesen ?

Die Antwort ist erstaunlich eindeutig - keine Gleichwertige.

Das soll nun näher erklären werden. Als Alternative für zum Beispiel eine Videokonferenz kämen eine Dienstreise, eine Telefonkonferenz oder eine Postsendung in Frage. Wobei die Postsendung von Vornherein ausscheidet, da kein wirklicher zeitnaher Dialog entsteht. Mit den folgenden Tabellen soll ein Kostenvergleich zwischen einem tatsächlichen Treffen, einer Videokonferenz und einer Telefonkonferenz erfolgen. Wobei eine größere räumliche Trennung der Teilnehmer angenommen wird.

Kosten für ein tatsächliches Treffen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Kostenübersicht für eine Videokonferenz

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Kostenübersicht Telefonkonferenz

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Wie zu erkennen ist, schneidet die Telefonkonferenz am Günstigsten ab, aber es besteht keine Möglichkeit zum gemeinsamen Betrachten oder Editieren von Dokumenten.

Sie ist also keine wirkliche Alternative zur Telemedizin (Videokonferenz).

Ein tatsächliches Treffen ist bestimmt für den Reisenden eine angenehme Abwechslung, aber im Vergleich viel zu Kosten- und Zeitaufwendig.

9. Ausblick

Die Vorteile der Telemedizin liegen auf der Hand, die technischen Voraussetzungen sind weitgehend vorhanden. Was noch fehlt, ist eine einheitliche Struktur und eine rechtliche Abrechnungsgrundlage. Die Telemedizin ist ein sich entwickelnder Sektor, der in Zukunft zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen beitragen wird.

Erstes Anzeichen dafür ist die Erklärung der Bundesregierung in Frankfurt/ Main gegenüber der Ärzte Zeitung vom 19.04.1999, in der sie mitteilt, dass der Stillstand in der Telemedizin überwunden werden muß.

Literaturverzeichnis:

Handels, Heinz/ Pöppl, Siegfried J.: Telemedizin, Shaker Verlag, Aachen, 1999.

Steyer, G./ Engelhorn, M. /Fabricius, W./ Löhr, K.-P./ Tolxdorff, T.: Tagungsband zur 2. Fortbildungsveranstaltung und Arbeitstagung, Berlin, 7.-8. November 1997

Kunath, H./ Strelocke, K. / Niedostatek, A.: S ä chsisches Telemedizinsymposium (Tagungsband), Dresden, 26.-27. Juni 1998

Steyer, G./ Engelhorn, M. /Fabricius, W./ Löhr, K.-P./ Tolxdorff, T.: Tagungsband zur 4. Fortbildungsveranstaltung und Arbeitstagung, Berlin, 5.-6. November 1999

Internet:

http://mintaka.imese.med.tu muenchen.de

http:/w1.siemens.de/Ful/de/zeitschrift/archiv/Heft2-98/artikel04/index.html