Psychologische Aspekte des Schmerzes

Psychologische Aspekte des Schmerzes

Definition Schmerz

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.

z.B. Trauer führt zu Schmerz ohne Gewebeschädigung Gewebeschäden werden nicht wahrgenommen (Polyneuropathie bei Diabetes mellitus)

daher: Schmerz signalisiert einen Körperzustand, bei dem Maßnahmen zur Wiederherstellung und

Erholung eingeleitet werden sollten

Im akuten Zustand ist Schmerz in der Regel ein Zeichen für eine Gewebsschädigung oder Krankheit, im chronischen Fall ist Schmerz jedoch eine Systemstörung, d.h. die Krankheit selbst.

akute Schmerzen: (kurze Signal- und Warnfunktion)

chronische Schmerzen: (langanhaltend oder wiederkehrend)

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Entwicklungspsychologische Bedeutung des Schmerzes

- vor allem an der Haut wird der eigene Körper in seinen Ausmaßen erfahren
- Strafe via Schmerz
- Schmerz als Mittel zur Macht- und Luststeigerung
- 50 % aller peripheren sensorischen Afferenzen sind nozizeptiv (lat. „nocere“ = verletzen)

Die Neurophysiologie des Schmerzes

Die Neurophysiologie des Schmerzes stützt sich auf die Spezifitätstheorie des Schmerzes. Der Schmerz verfügt demnach über spezielle Sensoren und Leitungsbahnen. Die Sensoren, die für den Schmerz verantwortlich sind, sind Sinnesrezeptoren mit einer hohen Reizschwelle. Sie werden Nozizeptoren genannt. Die von den Nozizeptoren aktivierten neuronalen Strukturen stellen das Nozizeptive System da r. Praktisch alle Organe und Gewebe enthalten Nozizeptoren, die unterschiedliche Schmerzen auslösen können

Nozizeptoren

- sind polymodal, d.h. sie reagieren auf mechanische, chemische und thermische Reize (3 Klassen)
- besitzen nichtkorpuskuläre Nervenendigungen
- sind hochschwellig: Nozizeptoren in gesundem Gewebe sind nur durch Reize hoher Intensität erregbar oder sie sind sogar mechanoinsensitiv (stumm oder schlafend).

Nozizeptoren in pathophysiologisch verändertem Gewebe (z.B. durch eine Entzündung) sind erregt oder sensibilisiert, d.h. ihre Schwellen für Reize sind abgesenkt. In diesem Zustand führen bereits nichtnoxische Reize zur Erregung der Nozizeptoren.

Reizschwellen der Nozizeptoren sind unterschiedlich

Gate-Control Theorie :

Schmerzerfahrung ist das Ergebnis neuronaler Prozesse, die von Nozizeptoren ausgehen und über spezifische Neurone im Rückenmark, über die Formatio reticularis, das limbische System sowie den Thalamus bis hin zum Cortex verlaufen und sich dabei gegenseitig hemmen und verstärken können.

Erfassung des Schmerzes

Die Schmerzsysteme

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Patienten können akuten Schmerz aus ihrem Erinnerungsvermögen besser beschreiben, als chronischen Schmerz, haben aber Schwierigkeiten, einen sogenannten Intensitätsdurchschnitt über einen längeren Zeitraum anzugeben. Es kommt zur Beurteilungsverzerrungen durch Erinnerungsfelder.

Problem:

Schmerz ist subjektiv und individuell. Die Beurteilung hängt von der Schmerzäußerung des Patienten ab.

Der Arzt ist also von den Schilderungen des Patienten abhängig, da man Schmerz nicht messen kann, weil man nicht weiß, was genau man messen soll.

Messung:

Elektronneurographie (AP von Nervenfasern)

Elektromyographie (Intensitäten von Fluchtreflexen, Veränderung der Mimik)

Elektroenzephalographie (EEG) (Änderung der cerebralen Funktionen)

PET (Stoffwechselaktivitäten innerhalb des Gehirns)

Zur Objektivierung b.z.w. Quantifizierung wurden folgende Methoden entwickelt:

klinische Schmerzmessung: zur Überprüfung von Analgetika durch Skalierungsmethoden

- Adjektivskala
- numerische Skala - visuelle Analogskala

McGill Pain Questionaire (MPQ): 102 schmerzbeschreibende Wörter unter verschiedenen Gesichtspunkten

Grundsätzliche Forderungen der Schmerzerfassung:

- krankheitsbedingter Schmerz sollte mehrdimensional gemessen werden
- Wirksamkeitsvergleiche zwischen unterschiedlichen Schmerzbehandlungsmethoden sind nur dann sinnvoll, wenn vergleichbare Schmerzzustände einander gegenübergestellt werden
- Berücksichtigung von Psychologischen Randbedingungen

Kognitive Schmerzmessung:

- Pat. Mit körperlichen Schmerzen verwenden bei der Schmerzbeschreibung eher Adjektive, welche die Qualität oder Intensität beschreibt
- Pat. mit eher psychisch bedingten Schmerzen verwenden affektive Adjektive (also wie störend der Schmerz ist)

Arzt mußalso auf sprachliche Darstellung, Mimik, Gestik, Unruhe etc. achten

Individuelle Beeinflussung der Schmerzschwelle

Verhalten bei Schmerz:

Neugeborene: 1. lauter langer Schrei

2. temporärer Atemstillstand

3. rhythmisches Weinen (proportional zur Schmerzstärke)

Ontogenese:

- Individuum sammelt mehr Informationen über Schmerzen
- vermehrte Kommunikation mit Umwelt möglich
- Beeinflussung seitens der Eltern

Eltern vermitteln ihr eigenes Schmerzempfinden an die Kinder weiter, und sind auch darauf bedacht, diese durchzusetzen. Kinder wiederum ahmen das Schmerzverhalten ihrer Eltern nach (Kopfschmerzfamilien). Somit prägen sich sozio-kulturelle Unterschiede heraus:

Sozio- kulturelle Schmerzmodulation

- Personen mit hysterischen und narzißtischen Personenstrukturen neigen eher zur Schmerzempfindung
- Konfliktlösung durch Zufügen oder Vortäuschen von Schmerz
- mit zunehmenden Alter nimmt Schmerzempfindung ab
- Personen mit niedrigeren sozioökonomischen Status wiesen höheres Schmerzempfinden auf, da sie psychische Konflikte schlechter verbalisieren können.
- Laut Untersuchungen gibt es in Europa ein Nord-Süd Gefälle: Iren toleranter als Italiener
- in indoeuropäische Kultur umfaßt die Schmerzsprache mehrere tausend Wörter in Hebräisch, Arabisch, Afrikanisch, Japanisch, Koreanisch gibt es nur wenige Differenzierungsmöglichkeiten. Chinesisch nur „mäßig“ oder „stark“ als Zusatz

Geschlechtspezifische Unterschiede: höhere Schmerztoleranzschwelle bei Männern

Akute Beeinflussung der Schmerzempfindung

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Angst vor Wehenschmerzen - Spannungserhöhung der quergestreiften Muskulatur im unteren Uterus - Verspannung führt zu mehr Schmerz - Angst erhöht sich

FAZIT:

- subjektive Schmerzkontrolle scheint beim Schmerzerleben eine Schlüsselrolle zu spielen
- durch Aufklärung und Einbeziehung fühlt sich der Patient nicht ausgeliefert er kann Angst abbauen, wodurch sich auch die Schmerzen reduzieren.

Aufgabe des Arztes/Pflegepersonal:

- Schmerzsensibilität (Schmerz ernst nehmen)
- teilweise Pat. Kontrolle geben (z.B. Behandlung kurz unterbrechen)
- Schmerztraining (bei chronischen Schmerzen)

Der chronische Schmerz

Noch komplexer als akuter Schmerz, da hier auch psychische Mechanismen eine zentrale Rolle spielen.

Chronische Schmerzen können zu Depressionen (lösen die Angst langfristig ab) und letztendlich zu Schmerzwahrnehmungsstörungen führen.

Kontrollüberzeugung: Schmerzen werden auf kontrollierende Instanzen bezogen

als von außen kontrolliert empfunden: Wetter, Arbeits-/Schul-/Studiumbelastung, Kränkungen als von innen: Versagen, Schuld, Angst etc.

chronischer Schmerz als Stressor:

Es gibt keinen unechten oder eingebildeten Schmerz chronische Schmerzen führen zu Veränderungen im limbischen System. Dies hat Auswirkungen auf die Hypophysen- und Nebennierenaktivitäten mit allen hormonellen Konsequenzen

Die Beeinflussung und Behandlung von Schmerz

Endorphine:

- körpereigene Polypeptide mit analgetischer opiatähnlicher Wirkung
- erniedrigt die Schmerzschwelle bei Flucht und Kampf

Anwendung: z.B. Akupunktur, Placebo

klassische Konditionierung von Schmerz: neutrale Reize (Licht, Töne etc.), oft genug gepaart mit Schmerz, führen auch zu Schmerzverhalten wenn diese neutralen Reize ohne Schmerz auftreten

Behandlung akuter Schmerzen: Substanzen die, die Ausschüttung von Mediatoren (mildern ihrerseits den Entzündungsprozeß) vermögen z.B.

- Azetylsalizylsäure
- nicht-steroidale Antirheumatika
- Steroide
- Anästhetika
- Opiate / Morphin
- Wärme / Kälte /elektrische Stimulation / Druck

Behandlung chronischer Schmerzen:

- Schmerztagebuch sinnvoll (Intensität mehrmals tgl. + Medikamentendosis + Schlafmuster + Faktoren, die zur Veränderung beitrugen)
- Opiate, Steroide, Antidepressiva

Verhaltensmedizinische Verfahren

Therapieverfahren von Fordyce:

- Identifizierung und Beseitigung von Positiven Konsequenzen auf Schmerzverhalten
- Erhöhung des physischen Aktivationsniveaus
- graduelle Verringerung der analgetischen Medikation bis zum vollständigen Entzug

Zeitgleich Schmerzimmunisierungsverfahren

- Pat soll aversive Ereignisse und ihre Implikationen für psychisches und physisches Wohlergehen identifizieren
- im Training Bewältigungsfertigkeiten entwickeln und diese selbständig und effizient einsetzen
- Entspannungstraining um Schmerz aus Streßsituationen zu unterbinden