Niedrigschwellige Arbeit mit drogenabhängigen Menschen

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Niedrigschwellige Arbeit
2.1 Einrichtungen der niedrigschwelligen Arbeit am Beispiel der Stadt Aa- chen

3. Substitution mit Methadon
3.1 Zusammensetzung, Wirkung, Dosierung
3.2 Vergabe
3.3 Psychosoziale Begleitung
3.4 Beikonsum

4. Konsumräume
4.1 Rechtslage
4.2 Effektivität von Konsumräumen
4.3 Zielgruppe
4.4 Drogentherapeutische Ambulanzen

5. Originalstoffvergabe
5.1 Vergabe am Beispiel der Stadt Bern in der Schweiz
5.1.1 Rechtliche Situation
5.1.2 Projekt KODA-1
5.1.3 Zielgruppe
5.1.4 Abgabe
5.1.5 Die medizinische und psychosoziale Betreuung
5.1.6 Ausblick
5.2 Die aktuelle Situation in der Bundesrepublik Deutschland

6. Literaturverzeichnis

7. Anhang
7.1 Betäubungsmittelgesetz (Auszug)
7.2 Schema über die Phasen der Substitution von Jörg Gölz
7.3 Interview mit einem KODA-! Teilnehmer
7.4 Indikationen und Kontraindikationen der Substitution
7.4.1 Indikationen nach 2.2 der NUB-Richtlinien
7.4.2 Indikationen nach 2.3 der NUB-Richtlinien
7.4.3 Ausschließlich sozialmedizinische Indikationen
7.4.4 In der Polamidon-Wirkung begründete Kontraindikationen
7.4.5 In der Person und Drogenkarriere begründete Kontraindikationen
7.5 Beispiel für die Skizze einer DTA

1. Einleitung

Im Zuge der steigenden Zahlen von Drogentoten in den Industrieländern, war es nötig geworden, in der Drogenpolitik umzudenken und alternative Hilfesysteme zu entwickeln und anzuwenden.

Allein die strafrechtliche Verfolgung der Konsumenten und Drogenhändler reichte nicht aus, um den massiven Drogenmissbrauch zu verringern und in den Griff zu bekommen. Die bestehenden Drogenhilfesysteme und Angebote reichten, aufgrund Geld-, Personal- und Einrichtungsstellenmangel, nicht aus.

In den USA war 1963 zuerst überlegt worden den Herionabhängigen einen Ersatzstoff zu verabreichen. Der Ersatzstoff sollte den Opiathunger der Konsumenten stillen, so dass sie wieder in der Lage sind, am gesellschaftlichen leben teilzunehmen. „Diese Methadon-Programme galten für ausgewählte Herionabhängige und es kam zu einem weltweiten Interesse mit der Methadonbehandlung.“¹

Safer Use (sicherer Gebrauch) oder auch harmredution (Schadensminimierung) wa- ren die nächsten Schlagworte in der modernen Drogenpolitik. Die hohe Zahl der HIV- postiven Abhängigen trug sicherlich dazu bei. Spritzentausch und Kondomvergabe waren die ersten Maßnahmen. Später folgten Konsumräume, Drogentherapeutische Ambulanzen und zuletzt, wenn auch nicht weit verbreitet, die staatlich kontrollierte Vergabe von Herion.

2. Niedrigschwellige Arbeit

Das drogenpolitisch brisante Thema niedrigschwelliger Drogenarbeit gewinnt in den letzten Jahren zunehmend an Gewicht. Immer stärker wird die Forderung nach drogenpolitischen Erneuerungen und Verbesserungen, speziell auch im konkreten Zugang zu Drogenabhängigen, die bisher nicht erreicht wurden.

Gefordert wird die Entwicklung und praktische Erprobung neuer, an den unmittelbaren Bedürfnissen der Adressaten, orientierter Handlungsmodelle, die in der Lage sind, die sozialen Lebensbedingungen der Drogenabhängigen im gegebenen rechtlichen Rahmen zu verbessern, so dass damit die Risiken, die mit dem Gebrauch illegaler Drogen verbunden sind, zumindest verringert werden.

Die niedrigschwellige Drogenarbeit macht unter anderem aufsuchende Arbeit an den Szenetreffpunkten, ärztliche Notfallversorgung, Spritzentausch und Aufklärung über die Substanzen (Safer Use), Vermittlung in Therapie- und Entgiftungsplätze, Kontaktaufnahme zu anderen Einrichtungen und soll die körperliche Verwahrlosung der Abhängigen verhindern.

Der akzeptierende Ansatz geht mit der niedrigschwelligen Drogenarbeit einher. Das heißt, die Helfer akzeptieren den Konsum der Klienten. Es wird nicht versucht die Sucht zu beseitigen, sondern die mit der Abhängigkeit entstehenden Probleme. Es geht um die Sicherung des Überlebens und um Schadensminimierung.

2.1 Einrichtungen der niedrigschwelligen Drogenarbeit am Beispiel der Stadt Aachen

In Aachen gibt es vier Einrichtungen, die hauptsächlich niedrigschwellige Drogenarbeit durchführen. Die Drogenhilfe e.V., die Aids-Hilfe e.V. der Arbeitskreis Straffälligenhilfe e.V. und der Wabe e.V.

Natürlich kommen auch andere Einrichtungen, zum Beispiel das Cafe Plattform mit Notschlafplätzen oder preiswertem Essen, mit dem Klientel in Kontakt. Die oben genannten Einrichtungen haben verschiedene Angebote. Die Drogenhilfe betreibt das Cafe Relax. Ein Cafe, in dem Drogenabhängige Spritzen tauschen, Duschen, sehr preiswert essen und Kontakt zu Sozialarbeitern aufnehmen können. Außerdem arbeitet bei der Drogenhilfe eine Sozialpädagogin, die in akuten Fällen Therapievermittlung übernimmt.

Die Aids-Hilfe hat im Stadtgebiet Spritzen- und Kondomautomaten aufgestellt und stellt den Sozialarbeiter in der Drogentherapeutischen Ambulanz am Kaiserplatz. Der Arbeitskreis Straffälligenhilfe bietet 24 Plätze in einem betreuten Wohnen für Suchtkranke und ein Kunst- und Beschäftigungsprojekt für Methadonsubstituierte. Mit der Methadonambulanz betreibt die Wabe eine Vergabestelle, sie stellt gleichzeitig den Arzt in der Drogentherapeutischen Ambulanz.

Drogenhilfe, Wabe und der Arbeitskreis Straffälligenhilfe führen darüber hinaus die psychosoziale Begleitung im Methadonprogramm durch.

3. Substitution mit Methadon

Mit Methadon können zwei verschiedene Therapien durchgeführt werden. Zum einen die Dauertherapie, zum anderen die Entzugstherapie mit Methadon. Die Dauerthera- pie, die wesentlich häufiger durchgeführt wird, hat die gesundheitliche Stabilisierung, soziale Integration und Verhinderung der Beschaffungskriminalität als Ziele. Sie wird ebenso bei schwerwiegenden Infektionskrankheiten wie Hepatitis C oder AIDS an- gewendet. „Polamidon-Entzugstherapien mit ausschleichender Dosierung werden vor allem bei süchtigen Schwangeren und deren ebenfalls heroinabhängigen Neugebo- renen empfohlen.“²

3.1 Zusammensetzung, Wirkung, Dosierung

Methadon ist ein synthetisch hergestelltes Opiat. Es wurde 1941 auf Drängen der Deutschen Wehrmacht von der Firma Höchst als Morphinersatzstoff entwickelt. Zu- nächst hieß es Amidon. 1945 fanden die Amerikaner den Stoff, die Deutschen verlo- ren die Auslandspatentrechte und es wurde zu Methadon umbenannt.³ Methadon ist ein Oberbegriff für drei verschiedene chemische Zusammensetzungen.

- die linksdrehende Form (Handelsnamen: Levo-Methadon, Levo-Polamidon)
- die rechtsdrehende Form (Handelsnamen: d-Metahdon)
- das Razemat (Handelsnamen: Methadon, Mephenon, Eptadon, Heptadon)

Es gibt also verschiedene Substanzen unter dem Namen Methadon. Handelsüblich sind allerdings nur das Razemat und die linksdrehende Form. Die rechtsdrehende Form hat keine analgetische Wirkung und ist als Ersatzstoff für Heroin ungeeignet. Das Levo-Methadon, im folgenden Polamidon genannt, hat eine viermal so starke Wirkung wie Heroin. Es ist zusammen mit dem Razemat, im folgenden Methadon genannt, zur Zeit in Deutschland verkehrs- und verschreibungsfähig. Das Methadon ist erst seit dem 1.Februar 1994 durch eine Änderung der Betäubungsmittelver- schreibungsverordnung verschreibungsfähig, wird aber auch international verwendet. Obwohl Methadon die doppelte Dosis erfordert, wird es sehr häufig angewandt, da es acht mal billiger ist als Polamidon.

Beide Formen des Methadons besetzen im Gehirn die selben Rezeptoren wie Heroin und verhindern somit den Opiathunger. Sie bewirken eine Abhängigkeit und sind im Gegensatz zu Heroin auch bei oraler Einnahme wirksam. Die Wirkungsdauer beträgt 24-36 Stunden, deshalb ist nur eine tägliche Dosis erforderlich. Der beim Heroin üb- liche Flash bleibt aus. Methadon und Polamidon weisen bei Langzeitgebrauch keine organischen Schädigungen auf. Es kann aber zu folgenden Nebenwirkungen kom- men: Schwitzen, Konzentrationsschwäche, Gewichtszunahme, Gliederschmerzen, körperliche Unruhe, Übelkeit, Kollapsneigung, Schluckauf und Potenzstörungen. Diese Nebenwirkungen treten vorübergehend auf und es sind keinen bleibenden Schäden bekannt.

„Der psychische Entzug von Methadon und Polamidon wird vom Konsumenten als länger und schwieriger erlebt als der Heroinentzug. Der körperliche Entzug bei Methadon und Polamidon kann bis zu 30 Tagen dauern.“⁴

3.2 Vergabe

Die Vergabe des Methadons oder des Polamidons findet in der Regel durch einen niedergelassenen Arzt statt. Es gibt meist mehrere Ärzte in einer Stadt, die Substitutionsbehandlungen durchführen.

Internationalen Erfahrungen zeigen, dass die Substitution mit Methadon oder Pol- amidon dort erfolgreich ist, wo sie durch intensive fachkundige Betreuung begleitet wird. Weniger große Erfolge werden da erzielt, wo nur Methadon bzw. Polamidon ohne weitere Maßnahmen verabreicht wird. Der Erfolg der Behandlung hängt also wesentlich von der Bereitschaft der Ärzte zur Fortbildung auf diesem Gebiet ab.⁵ „Wer mit Polamidon substituiert, muss auch die Grundzüge der Therapie bei Drogen- abhängigen erlernen.“⁶

Die substituierenden Ärzte müssen sich also mit der Problematik der Drogenabhän- gigen eingehend beschäftigen, und sich entsprechend fortbilden. Das bedeutet einen großen Zeitaufwand für eine besondere Gruppe von Patienten. Viele Praxen haben auch am Wochenende zu bestimmten Zeiten geöffnet, um die Vergabe durchzufüh- ren.

Die Ärzte müssen aber auch rechtliche Voraussetzungen beachten, nach dem § 13 Absatz 1 des Betäubungsmittelgesetztes (BtMG) ist die Verabreichung von Betäu- bungsmitteln im Rahmen der ärztlichen Behandlung nur dann gestattet, wenn deren Anwendung begründet ist und der beabsichtigte Zweck auf andere Weise nicht er- reicht werden kann. Die Vergabe von Polamidon an einen Drogenabhängigen bedarf also einer Begründung (Indikation), einer Darstellung des beabsichtigten Zwecks und einer Darlegung der Umstände, weshalb der beabsichtigte Zweck auf keine andere Weise erreicht werden kann.⁷

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat für die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) Richtlinien zur Polamidon- und Methadonsubstitution vorgelegt, die ab 1.10.1991 das Verfahren bundeseinheitlich regeln. Die NUB- Richtlinien regeln welcher Arzt substituieren darf, wann eine Indika- tion (siehe Anhang) zur Behandlung mit Betäubungsmitteln besteht. Sie besteht dann, wenn die Drogenabhängigen sich in einem lebensbedrohlichen Zustand befin- den, unbedingt stationär behandelt werden müssen, oder eine Schwangerschaft vor- liegt. Aber auch sozialmedizinische Indikationen können bestehen, z.B. eine langjäh- rige Abhängigkeit mit mehreren gescheiterten Abstinenztherapien. Generell werden Methadon und Polamidon nur an Menschen mir einer ausgeprägten Opiattoleranz ausgegeben.

Es muss ebenso geprüft werden, ob Kontraindikationen (siehe Anhang), also Gründe, die gegen eine Substitution sprechen, vorhanden sind. Diese können eine sehr kurze Heroinabhängigkeit, eine intermittierende Abhängigkeit mit längeren drogenfreien Intervallen, aber auch eine ausgeprägte Politoxikomanie sein.⁸

Informationen über substituierende Ärzte bekommen die Abhängigen meist durch Szenekontakte oder Beratungsstellen. Kommt ein heroinabhängiger Mensch zu ei- nem niedergelassenen Arzt, um in das Methadonprogramm aufgenommen zu wer- den, muss zunächst in einem Erstgespräch geklärt werden, ob eine Indikation zur Aufnahme vorliegt. In diesem Erstgespräch muss aber auch erläutert werden, ob Gründe gegen eine Substitutionsbehandlung sprechen und ob beide Parteien sich eine länger dauernde Zusammenarbeit vorstellen können. Außerdem muss ein Dro- genberater, der die psychosoziale Begleitung des Patienten durchführt, benannt werden. Einigt man sich in dem Gespräch, wird eine Vielzahl von körperlichen Unter- suchungen am Patienten vorgenommen. Wenn die Befunde positiv verlaufen, kann mit der Substitution begonnen werden. Mit Beginn der Behandlung unterschreibt der Patient einen Behandlungsvertrag, in dem der Zeitraum, die Substitution mit Metha- don oder Polamidon, die Anfangsdosis, regelmäßige Gespräche mit Arzt und Sozial- arbeiter und schließlich die Ziele der Behandlung festgelegt werden.

In der Vergabepraxis kommt der Patient täglich zum Arzt und bekommt dort seine Tagesration. „Die Vergabe des Polamidons ist so zu regeln, dass der Patient unter Aufsicht seine Tagesration zu sich nimmt. So wird verhindert, dass Polamidon auf den Drogenmarkt gelangt.“⁹ Erst nach langjähriger Behandlung und bei einem sehr vertrauensvollen Verhältnis zwischen Arzt und Patienten, sind sogenannte Take- Home-Dosen, bei denen der Patient sein Methadon oder Polamidon mit nach Hause nehmen kann, sinnvoll. Hier besteht die Gefahr, dass die Substanzen auf dem Dro- genmarkt verkauft werden.

„Da regelmäßiger Beigebrauch anderer Drogen ein Grund für die Beendigung der Substitution wäre, muss in unregelmäßigen Zeitabständen der Urin des Patienten kontrolliert werden.“¹⁰

Die Substitution verläuft in verschiedenen Phasen (siehe Anhang). Diese Phasen sind nicht statisch und verlaufen bei jedem Menschen anders.

In der Regel kommt es oft zu Abbrüchen der Behandlung seitens der Abhängigen. Häufiger Beikonsum und die daraus folgenden Gespräche mit dem Sozialarbeiter und dem Arzt stellen für die Substituierten eine enorme Belastung dar, so dass sie nicht zu solchen Gesprächen erscheinen, was die Beendigung der Behandlung zur Folge hat. Da Drogenabhängige, auch Substituierte, häufig Haftstrafen verbüßen müssen, kommt es immer wieder zum Wechsel des behandelnden Arztes, bzw. zu Unterbrechungen der Behandlung.¹¹

3.3 Psychosoziale Begleitung

„In der psychosozialen Begleitung/Betreuung der Substitution geht es darum, sich einem individuellen Entwicklungsprozess anzunähern, ihn zu begleiten und Unter- stützung und Zuwendung mit dem Versprechen einer gewissen Kontinuität zu gewährleisten. Es geht nicht darum, ihn bestimmen oder forcieren zu wollen.“¹² Praktische und materielle Hilfestellungen und Ratschläge sind allerdings an der Ta- gesordnung der Begleitung. Die Sicherung des Lebensunterhaltes, wie Sozialhilfe, Arbeitslosenhilfe- oder Geld, Rente stehen meist am Anfang der Betreuung im Vor- dergrund. Sind diese gesichert, muss Wohnraum beschafft werden. Kontakte zu Vermietern, Wohnungsbaugesellschaften und kommunalen Einrichtungen sollten hergestellt werden. Lässt sich kein eigener Wohnraum beschaffen, muss Kontakt zu Übergangswohnheimen oder zu Einrichtungen mit Notschlafplätzen aufgenommen werden. Bei solchen Aufgaben erweißt sich die sozialarbeiterische Unterstützung des Klienten als sehr effizient. Wenn Lebensunterhalt und Wohnung vorhanden sind, ist zunächst einmal einem erneuten Rückfall in den Drogenkonsum vorgebeugt.

Um Haftaufenthalte zu vermeiden, müssen Bewährungsauflagen beachtet werden und bei drohenden Strafverfahren, aufgrund zurückliegender Delikte, sollte der Sozi- alarbeiter vermittelnd tätig werden. Häufig reicht es schon, dem Gericht oder der Staatsanwaltschaft mit zuteilen, dass sich die persönliche Situation des Abhängigen wesentlich verbessert hat, um einen Bewährungswiderruf zu verhindern. Die Substituierten haben meist einen hohen Schuldenberg vor sich, die Zahl der Gläubiger ist groß. Schuldenregulierung, insofern die finanziellen Mittel des Substitu- ierten es zulassen, hilft ebenso den Blick in die Zukunft zu erleichtern. Viele Ziele werden oft nicht sofort erreicht (z.B. Wohnung, Arbeit), neue Entwicklun- gen treten ein (z.B. Krankheit, Partnerkrisen) und die Zielsetzungen ändern sich, passen sich dem Verlauf der Substitution an. Verbunden ist dies zunächst oft mit Ge- fühlen der Enttäuschung, Unsicherheit und Versagensängsten. Insofern kommt der psychosozialen Begleitung schon allein auf der Ebene der Bestätigung des einge- schlagenen Weges der Substitution eine nicht zu unterschätzende Bedeutung zu.¹³ Hier können Gespräche, in denen den Klienten kein Druck oder Erwartungshaltun- gen vermittelt werden, stützend wirken. „Nützlich sind auch sicher solche Angebote, die auf andere Erlebnismöglichkeiten hinweisen, die helfen, die Lasten des Alltages aus einer veränderten inneren Haltung anzugehen oder diese Lasten auch für eine zeitlang vergessen zu machen.“¹⁴ Solche Erlebnismöglichkeiten können Gruppenrei- sen, kreative Angebote oder auch Teilnahme am „normalen“ gesellschaftlichen Le- ben, wie Kino- und Theaterbesuche, sein.

„Psychosoziale Begleitung ist also Breitbandsozialarbeit, Alltagsarbeit.“¹⁵

3.4 Beikonsum

Der Beigebrauch von Heroin, anderen illegalen Drogen und Medikamenten stellt zu Beginn einer Substitutionsbehandlung mit Methadon und Polamidon fast die Regel dar. Das Hauptaugenmerk ruht zu diesem Zeitpunkt auf der Besserung des körperlichen Zustands und der sozialen Kompetenz. Im Laufe der Substitutionsbehandlung geht der Missbrauch von Opiaten signifikant zurück.¹⁶

Als häufigster Grund bei Nachfragen, wie es zum Beikonsum gekommen sei, antwor- ten die Substituierten, dass ihnen, der beim Heroin übliche Flash fehle. Methadon und Polamidon haben keine berauschende Wirkung, sie beseitigen lediglich die kör- perlichen Entzugserscheinungen. Das Bedürfnis des Heroinabhängigen nach dem Rausch bleibt.

Beschäftigungslosigkeit und Langeweile nach einem Leben, in dem sie täglich mehrere Hundert Mark organisieren mussten, treten in den Vordergrund. Die Substituierten wissen nicht mehr, was sie mit ihrer Zeit anfangen sollen, wie sie sich beschäftigen können. Enttäuschungen und Frustrationen im Alltag, gepaart mit der Langeweile, führen dann zu einem psychisch großen Verlangen nach einem berauschenden Erlebnis. Meist kennen die Substituierten aus ihrer Vergangenheit aber nur einen Weg zum Rausch und zur Ablenkung, den Drogenkonsum.

Allerdings sollte man Unterscheidungen im Beikonsum machen. Cannabiskonsum ist körperlich durchaus als ungefährlich einzustufen. Während Alkohol- oder Medika- mentenkonsum jedoch im schlimmsten Fall zum Tod führen können. „Wenn auch einerseits immer wieder auf die Gefahren von Mischkonsum verschie- dener Substanzen zu recht hingewiesen wird, besteht hier andererseits doch ebenso die Gefahr, dass diese scheinbar sachlichen Informationen zu einem normalisierend strafenden und belohnenden Instrument gegenüber dem Konsumenten eingesetzt werden.“¹⁷ Deshalb ist viel sozialarbeiterisches Geschick gefragt, wenn es in den Gesprächen im Rahmen der psychosozialen Begleitung um den Beigebrauch geht. Schließlich ist es das Ziel, dass der Klient den Beigebrauch als unnötig empfindet.

4. Konsumräume

Bei Drogenkonsumräumen handelt es sich um Einrichtungen im Bereich der niedrig- schwelligen Drogenarbeit. In diesen Räumen können die Abhängigen, unter ärztli- cher Aufsicht, selbst mitgebrachte Drogen, mit sauberen Spritzbestecken, konsumie- ren. Bei Überdosierungen oder anderen Notfällen ist Hilfe direkt an Ort und Stelle. „Die unaufhaltsame Zunahme der Verelendung, der schweren Infektionen, der Dro- gennotfälle und Todesfälle in der offenen Drogenszene forderte von allen Verant- wortlichen eine schnelle und wirksame Hilfe und Schadensbegrenzung. Denn das vorhandene und gut ausgebaute Hilfenetz wird bekanntlich von den am meisten ge- fährdeten Abhängigen nicht ausreichend angenommen. Nur Drogenkonsumräume haben sich in dieser Situation und für diese Zielgruppe als effektiv und hilfreich er- wiesen. Sie stellen oft die einzige Möglichkeit dar, um Drogenabhängige überhaupt erreichen zu können. Erst mit dieser Erreichbarkeit kann oft eine erste ärztliche Grundversorgung erfolgen, ohne die irreparable Gesundheitsschäden und der Dro- gentod drohen. In Drogennotfällen sorgen solche Einrichtungen für schnelle Hilfe und vermitteln die lebensrettende Entgiftungsbehandlung. Und in vielen Fällen kann hier zum ersten Mal Kontakt zu einer Suchtberatungsstelle hergestellt, u.a. über die Vor- teile einer substitutionsgestützten Behandlung aufgeklärt und der Weg zu den ent- sprechenden Therapieeinrichtungen geebnet werden.“¹⁸

4.1 Rechtslage

Der Bundesrat hat in seiner Sitzung am 25. Februar 2000 dem 3. Betäubungsmittel- Änderungsgesetz zugestimmt. Das Gesetz ist am 1. April 2000 in Kraft getreten. Der Bundesrat hatte zuvor am 4. Februar 2000 dem Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und Bündnis 90/Die Grünen, der am 16.12.99 im Deutschen Bundestag mit den Stimmen von SPD, Bündnis/Die Grünen, FDP und PDS gegen die Stimmen von CDU/CSU, verabschiedet worden war, zunächst die Zustimmung verweigert. (Es gab 33 Stimmen dafür, 35 Stimmen waren notwendig) Nach einer Sitzung des Vermitt- lungsausschusses von Bundestag und Bundesrat kam es aber doch noch zu einer einvernehmlichen Lösung. Das Gesetz verfolgt die Zielsetzung der Bundesregierung, Gesundheitsschäden zu verringern und Überlebenshilfe zu leisten, die Einrichtung von Konsumräumen bundesweit nach einheitlichen Kriterien zu regeln. und die Betreiber von Konsumräumen von der Strafandrohung nach § 29 Abs. 1 Nr. 10 BtMG¹⁹ zu befreien. Die Landesgesundheitsbehörden zur Überwachung dieser Einrichtungen zu verpflichten. Die Angebote der akzeptierenden Drogenhilfe zu er- gänzen, Kontakt zu therapieresistenten Schwerstabhängigen zu gewinnen, gesund- heitlich zu stabilisieren und für weiterführende Hilfsangebote zu motivieren. Außerdem wurde der § 29 Absatz 1 um den Punkt 10a erweitert.²⁰ Seit 1995 gibt es in Frankfurt, Hamburg und Saarbrücken bereits Konsumräume. Dies ist allerdings nur möglich, da die dort ansässigen Staatsanwaltschaften von ei- ner strafrechtlichen Verfolgung der Betreiber absehen. Die Behörden dulden die Ein- richtungen.

4.2 Effektivität von Drogenkonsumräumen

Die Effektivität von Drogenkonsumräumen lässt sich am Beispiel der bisherigen Er- fahrungen von solchen Einrichtungen verdeutlichen: Der in den letzten Jahren zu- nehmende Gebrauch verschiedener harter Drogen, erhöht das Risiko für die betrof- fenen abhängigen Menschen, bei der Einnahme schwere gesundheitliche Schäden davonzutragen oder dabei zu versterben. „Wenn auch klar ist, das der Drogentod ein multifaktorielles Ereignis ist und spekulative Vermutungen über die alleinige Auswir- kung von Hilfen, wie Drogenkonsumräumen, auf die Reduzierung von Todeszahlen nicht seriös sind, so darf dennoch darauf hingewiesen werden, dass es in Frankfurt zwischen 1995 und 1998 rund 550.000 Injektionsvorgänge in den bestehenden Dro- genkonsumräumen gegeben hat und nur rund 1.200 Notfälle, d.h. bei nur 0,2% der gesamten Injektionen. Es kam zu keinem einzigen Todesfall. Man kann sich vorstel- len, welch erheblich höheres Risiko - sowohl bezogen auf Infektionserkrankungen wie auch in Bezug auf Überdosierungsunfälle - es hier gegeben hätte.“²¹

Natürlich ist bekannt, dass mit diesem Angebot nur ein Teil der Szene erreicht wird und dass ein erheblicher Anteil von Drogentoten mittlerweile in Wohnungen aufgefunden wird und nicht in öffentlichen Einrichtungen, wie Bahnhofstoiletten oder Parks. Aber das spricht nicht gegen Konsumräume, sondern für innovative Lösungen zur Vermeidung von Überdosierungen.

Fakt ist, dass Drogenkonsumräume zu einer Weitervermittlung zu andren Einrichtun- gen und Hilfsangeboten, Entgiftung, Beratung oder Substitutionsbehandlung beitragen. Konsumräume werden hauptsächlich von langjährigen und gesundheitlich stark beeinträchtigten Konsumenten in Anspruch genommen. Jeder Kontakt oder eine Vermittlung zu einem weiterführenden Angebot, ist auch nur aufgrund der Tatsache zu Stande gekommen, dass der Konsumraum als Anlaufstelle besteht und von den Abhängigen als solche auch genutzt wird.²²

4.3 Zielgruppe

„Das Konsumraumangebot wendet sich an alle i.v. Drogengebraucher. Substituierte werden von der Benutzung der Konsumräume ausgeschlossen. Erklärt wird dieser Ausschluss zum einen mit der rechtlichen Situation, zum anderen damit, dass die Substitution gefährdet wäre, weil in Konsumräumen der Rückfall gefördert würde.“²³ Dem entgegen steht die Realität, dass viele substituierte Drogengebraucher einen mehr oder weniger häufigen Beikonsum praktizieren, dieser jedoch meistens reflektierter als bei Nicht-Substituierten stattfindet. Hier wird für eine mögliche Zielgruppe auf eine gesundheitspräventive Maßnahme verzichtet.

Konsumräume dürfen nicht von Minderjährigen genutzt werden. Hier besteht zum Schutz dieser Personengruppe ein umfassender Gesetzeskatalog.

4.4 Drogentherapeutische Ambulanzen

Drogentherapeutische Ambulanzen (DTA) sind ein vergleichbar junges Hilfsangebot in der Drogenhilfe. Dieses niedrigschwellige Angebot dient dem Überleben der Ab- hängigen. In einer DTA arbeiten ein Arzt, ein Sozialarbeiter und eine Pflegekraft, die alle in Notfallmedizin ausgebildet sind. Der Standort der Einrichtungen sollte Szene- nah sein, so dass in Notfällen der Arzt schnell handeln kann. Der primäre Aufgaben- bereich ist die medizinische Erst- und Grundversorgung. Darüber hinaus soll niedrigschwellige Arbeit, wie Spritzentausch, HIV-Tests, Krisenintervention und die Kontaktaufnahmen zu den Klienten, geleistet werden.²⁴ Die Drogentherapeutischen Ambulanzen verfolgen demnach einen medizinisch-therapeutischen Ansatz. Die Konsumenten dürfen dort weder Drogen nehmen, noch den Handel damit betreiben.

DTA sind demnach keine Konsumräume/Fixerstuben, in denen der Konsum mitgebrachter Drogen gestattet ist.

Die Räume sind alle so konzipiert, dass sie nach der Gesetzesänderung vom 25. Februar 2000 ohne großen Aufwand in Konsumräume umgewandelt werden können. In Nordrhein-Westfalen gibt es Drogentherapeutische Ambulanzen in Aachen, Bonn, Dortmund, Düsseldorf, Essen, Hagen, Köln, Münster und Wuppertal.²⁵

5. Originalstoffvergabe

Unter Originalstoffvergabe wird die kontrollierte ärztliche Vergabe von sauberem Heroin, in Konsumräumen, an Schwerstabhängige verstanden. Solche Projekte gibt es derzeitig in der Schweiz und in den Niederlanden. In der Schweiz ist Originalstoffvergabe wesentlich umfangreicher. Der Begriff Ärztlich kontrollierte Abgabe von Betäubungsmitteln beinhaltet die Abgabe von Heroin, Morphium und Methadon i.v. sowie Benzodiazepinen unter ärztlicher und psychosozialer Betreuung.²⁶

5.1 Originalstoffvergabe am Beispiel der Stadt Bern in der Schweiz

5.1.1 Rechtliche Situation

Mit Beschluss vom 20. Februar 1991 hat der Schweizerische Bundesrat ein Maß- nahmenpaket zur Verminderung der Drogenprobleme verabschiedet., das Drogen- prävention und Drogenhilfe beinhaltet. Vorgesehen sind, im Rahmen der Drogenhilfe, auch medizinisch kontrollierte Substitutionsbehandlungen. Fachgremien befürworte- ten eine ärztlich kontrollierte Betäubungsmittelabgabe mit Einbezug von Heroin. Eine Verordnung des Bundesrates vom 21. Oktober 1992 über die „Förderung der wis- senschaftlichen Begleitforschung zur Drogenprävention und Verbesserung der Le- bensbedingungen der Drogenabhängigen“ ermöglichte erste Testläufe. 1994 starte- ten die ersten Heroinpolikliniken, heute sind 17 Behandlungsstellen in Betrieb.²⁷

5.1.2 Projekt KODA-1

1991 verabschiedete der Gemeinderat der Stadt Bern ein Strategiepapier zur städti- schen Drogenpolitik. Darin heißt es: „Der Gemeinderat ist sich bewusst, dass unsere Gesellschaft wohl auch in Zukunft mit der Suchtproblematik leben muss. Er unter- stützt gerade deshalb die Suche nach neuen Wegen und unkonventionellen Lö- sungsansätzen."²⁸ Der Rat war bereit, eine kontrollierte Drogenabgabe versuchs- weise durchzuführen. Die Stadt Bern, die Universitätsklinik (SPK) und Berns größte Drogenhilfeinstitution, die Stiftung Contact, schlossen sich zu dem Trägerverein „Versuch kontrollierte Drogenverschreibung" (VkD) zusammen. So wurde im Juni 1994 unter Trägerschaft des VkD das Projekt KODA-1(KODA steht für kontrollierte Drogenabgabe) in Betrieb genommen. Zunächst wurde lediglich die Zusage für ins- gesamt 50 Heroinabhängige erteilt. Im Rahmen eines bundesrätlichen Beschlusses wurde die Teilnehmerzahl später auf 110 erhöht. Weiterhin wurden 25 Plätze für Morphium sowie 15 Plätze für die intravenöse Injektion von Methadon genehmigt.

Die Abgabestelle befindet sich in dem Gebäude der Berner Universitätsklinik. In der Abgabestelle können die Klienten unter Überwachung intravenös Heroin, Morphium und Methadon konsumieren. Neben der Abgabe von Betäubungsmitteln werden die Teilnehmer medizinisch und psychosozial betreut.

Das Projekt finanziert sich durch Subventionen von Kanton und Gemeinden, aus Beiträgen der Teilnehmerinnen und Teilnehmer, Leistungsvergütungen der Krankenkassen und Beihilfen des Bundesamtes für Gesundheitswesen.²⁹

Seit Ende 1996 besteht absolute Aufnahmesperre, da die Projekte restlos ausgelastet sind und die Begleitforschung beendet wurde.

5.1.3 Zielgruppe

Die Zielgruppe des KODA-1 wird nicht durch die Einrichtung, sondern maßgeblich durch die gesetzlichen Vorschriften bzw. durch die wissenschaftliche Versuchsan- ordnung bestimmt. Im ersten Zwischenbericht der Forschungsbeauftragten der Uni- versität Zürich vom 31.12.95 heißt es zur Zielpopulation: „Die Versuche sind für Dro- genabhängige konzipiert, die bereits über längere Zeit Heroin konsumieren und bis- her von anderen Therapieangeboten nicht oder nur ungenügend erreicht werden konnten."³⁰ Nach dieser Maßgabe richteten sich auch die Aufnahmekriterien von KODA-1:

- Mindestens zwei Jahre regelmäßigen, intravenösen Konsums sind er- forderlich;
- Das Mindestalter beträgt 20 Jahre;
- Es müssen mindestens zwei gescheiterte Behandlungsversuche (Ent- zug, Therapie, Methadonprogramm, etc.) erfolgt sein;
- Potentielle Teilnehmerinnen und Teilnehmer müssen ihren Wohnsitz in Bern haben;
- Die Betroffenen müssen massive Probleme im medizinischen und/oder psychosozialen Bereich haben, die auf den Drogenkonsum zurückzu- führen sind;
- Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer müssen eine schriftliche Einver- ständniserklärung vorlegen.

Angaben über die soziale und medizinische Situation der Teilnehmerinnen und Teil- nehmer bei Eintritt in die Versuche lassen sich aus dem Zwischenbericht der Begleit- forschung ableiten.³¹ Das Durchschnittsalter der Teilnehmerinnen und Teilnehmer aller laufenden Versuche liegt bei etwa 30 Jahren. Sowohl die finanzielle als auch Wohn- und Arbeitssituation war in der gesamten Gruppe häufig unbefriedigend. KODA-1 richtet sich ausschließlich an Klientinnen und Klienten mit einem ungewöhn- lich problembeladenen Lebenslauf. Die Analyse der Teilnehmerdaten zeigt, dass die- se Zielgruppe erreicht wurde.³²

5.1.4 Abgabe

Aufgrund der geringen Halbwertszeit von Heroin sind mehrere Injektionen pro Tag notwendig. Die Abgabestelle ist daher 7 Tage in der Woche geöffnet. Jeweils ein Sozialarbeiter ist morgens und abends neben dem Pflegepersonal während der Ab- gabe anwesend, und bedient den Computer. Dort melden die Klientinnen und Klien- ten ihren Dosis-Wunsch an. Für das Heroin entrichten sie einen täglichen Obolus von 15 Schweizer Franken. Bei der Wahl der jeweiligen Dosis darf weder die verordnete Tagesdosis noch die Einzeldosis überschritten werden. Ist dies der Fall oder macht der Klient keinen guten Eindruck, so kann die Dosis durch das Abgabeteam reduziert oder verweigert werden. Andernfalls erhalten die Klienten, soweit es auch in der je- weiligen Situation verantwortbar erscheint, eine fertig aufgezogene Spritze mit der gewünschten Dosis.

Zusätzlich werden auch Medikamente ausgegeben, die durch die Projektärzte verschrieben wurden.

Während der Injektion werden die Teilnehmer durch das Pflegepersonal betreut, das nach folgendem Prinzip arbeitet:

- Jede Injektion in KODA-1 muss steril, langsam und mit einer minimalen Schädigung der Vene und des umgebenden Gewebes erfolgen.
- Sobald ein Klient eine gute Injektionstechnik beherrscht, kann die Injektion an ihn delegiert werden, d.h. sie erfolgt nun unter Aufsicht des Pflegepersonals durch den Klient selber.
- Sobald ein Klient die Injektionen nicht mehr korrekt durchführt, erfolgt die Injektion wieder durch das Pflegepersonal.³³

Bei Überdosierungen, epileptischen Anfällen und extremen Histaminreaktionen leistet das Pflegepersonal sofort erste Hilfe. Die Klienten werden zwar angehalten, ihre In- jektion langsam durchzuführen, die Zeit dafür ist jedoch aufgrund des starken An- drangs im KODA limitiert. 10 Minuten nachdem die Klienten ihren Stoff erhalten ha- ben, müssen sie die Injektion sauber durchgeführt haben und sich in den Aufent- haltsraum begeben. Bevor sie den Raum verlassen, müssen sie noch einmal zur Ab- gabetheke kommen, um ihre Spritze für ein Teammitglied sichtbar in dem bereitge- stellten Behälter zu entsorgen. Der gesamte Verlauf der Abgabe ist auch in die Hausordnung eingebettet, die im Laufe der Zeit aufgestellt wurde.³⁴

Der Drogenkonsum wird in der Abgabestelle allein schon durch die Tatsache entschärft, dass Rituale wie das Aufkochen entfallen.

Das Abgabeteam muss sich auf die Hilfeleistung und die Kontrolle des ordnungsgemäßen Ablaufs gleichzeitig konzentrieren: „Die verschiedenen Rollen (…), die wir als Abgabepersonal einnehmen oder zugeschrieben bekommen, verlangen von uns eine konstante Auseinandersetzung mit unserer Abgabeidentität."³⁵

5.1.5 Die medizinische und psychosoziale Betreuung

In einem monatlich stattfindenden Gespräch zwischen den Ärzten und den Klienten wird die Medikation abgesprochen. Der gesundheitliche Zustand Klienten wird regel- mäßig untersucht. Auch allgemeinärztliche Leistungen werden durch die Projektärzte erbracht. Unterscheidungen zur medizinischen Betreuung in einem Konsumraum gibt es nicht.

Der psychosoziale Bereich obliegt zum größten Teil den Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeitern. Aufgabe der psychosozialen Betreuung ist es, die Klienten bei Prozessen der gesellschaftlichen Integration zu fördern, bei der Verbesserung der sozialen Situation Hilfe zu leisten, sowie positiv auf das Suchtverhalten der Klienten einzuwirken. Die Psychosoziale Begleitung beim KODA-1 Projekt unterscheidet sich nicht gegenüber der, bei der Substitution mit Methadon oder Polamidon.

5.1.6 Ausblick

„Aus den sehr positiven Ergebnissen der Versuche für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln in der Schweiz kann jedoch nicht abgeleitet werden, dass eine Heroinabgabe das Drogenproblem lösen würde.“³⁶

Es muss beachtet werden, dass die Projekte nicht nur durch die Originalstoffvergabe, sondern auch durch die psychosoziale Begleitung gekennzeichnet sind.

- Ist das Heroinprogramm auch für andere Zielgruppen umsetzbar, wenn man berücksichtigt, dass die Erfolge unter einen bestimmten Setting entstanden sind?
- Wie soll die langfristige Behandlung aussehen, denn die Projekte haben sich alle mit Kurzzeitsubstitution beschäftigt?
- Wenn es um den Abbau des Konsums von illegalem Heroin geht, sind die Projekte sehr effizient. Wie findet man aber Lösungen für die häufig vorhandenen Neigungen zum Mischkonsum, welche Behandlungsmethoden greifen hier?

Es bleiben noch einige offene Fragen bestehen, so dass es noch einen weitreichenden Bedarf an Forschung gibt.

5.2 Die aktuelle Situation in der Bundesrepublik Deutschland

Nachdem der Weg für Konsumräume weitgehend frei ist, strebte die ehemalige Beauftragte für Drogenfragen der Bundesregierung, die Parlamentarische Staatssekretärin Christa Nickels ein über drei Jahre laufendes, wissenschaftliches Forschungsprojekt zur heroingestützten Behandlung, vergleichbar mit dem der Schweiz, in Deutschland an. Dabei stößt sie auf allerlei Schwierigkeiten. Städte, wie Düsseldorf oder Essen distanzieren sich von bereits gemachten Zusagen zur Teilnahme. Kritiker der Schweizer Projekte melden sich auch in Deutschland zur Stelle. Unionspolitiker sprechen von der Förderung des Drogenkonsums.

„Wir wollen mit dem Modellprojekt unter den strengen Vorgaben des Arzneimittelgesetzes erproben, ob eine heroingestützte Behandlung diese Menschen stabilisieren und weitergehender Therapie zuführen kann. Dabei ist uns bewusst, dass dieser Modellversuch kein Königsweg ist. Aber er ist ein unverzichtbarer Baustein zum notwendigen Abbau des Reformstaus in der Überlebenshilfe.“³⁷

Mit dem Projekt sollen Opiatabhängige erreicht werden, die bisher durch alle Behandlungsraster gefallen sind. Es sind meist ältere Langzeitabhängige mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen, wie AIDS oder Hepatitis C.

Das Forschungsziel des Projektes wird es sein, zu untersuchen, wie Abhängige, die bis jetzt unzureichend oder gar nicht von den Angeboten der Drogenhilfe erreicht wurden, erfolgreich ins Hilfesystem zu integrieren. Mit dem Modellversuch zur heroingestützten Behandlung sollen die Möglichkeiten erprobt werden, die gesundheitliche Risiken langjährig opiatabhängiger Menschen zu reduzieren und in der Konsequenz therapeutisch-medizinische Behandlungen einzuleiten oder psychosoziale Interventionen anzubieten, um individuelles Leid zu mindern.

Das International Narcotic Control Board (INCB), das den internationalen Betäubungsmittelverkehr überwacht, hat der Bundesregierung sein vollstes Vertrauen in der Durchführung des Projekts ausgesprochen.³⁸

Standorte des Modells sollen die Städte sein, in denen ein bereits strukturiertes und differenziertes Hilfesystem (Konsumräume und andere niedrigschwellige Einrichtun- gen) besteht. Denn ein reibungsloser Ablauf ist von großer Bedeutung, um gesell- schaftliche Akzeptanz zu erreichen.

Bis zum 3. Januar 2000 konnten Forschungsinstitute Bewerbungen zur wissenschaftlichen Durchführung des Projektes einreichen. Eine Expertengruppe prüft seitdem die drei eingegangenen Bewerbungen, um dann ein Institut zur Durchführung vorzuschlagen. Dieses Institut muss einen detaillierten Forschungsplan ausarbeiten, der als Grundlage zur Umsetzung, noch die betäubungsmittelrechtliche Genehmigung des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte benötigt.

Die Städte Hamburg, Frankfurt am Main, Hannover, Köln, Karlsruhe und München wollen sich an dem Projekt beteiligen.³⁹

6. Literaturverzeichnis:

Baud, Daniela: KODA- 1 Irrweg oder Ausweg?, Bern 1996

Bergmann, Rolf: Praxis und Perspektiven psychosozialer Begleitung der Polami- donvergabe In: Bossong, Horst und Stöver, Heino (Hg.) Methadonbehandlung - Ein Leitfaden Frankfurt/New York , Campus Verlag, 1992

Dobler-Mikola, Anja: Was wir vom Schweizer Heroinvergabeprogramm lernen kön- nen? In: Bellmann, G. / Jellinek, C. / Westermann, B. (Hrsg.) Mehr als abhängig? Versuche mit Methadon und Heroin Weinheim, Deutscher Studien Verlag, 1999

Gölz, Jörg: Medizinische Grundlagen und Erfahrungen: Die Praxis der Polamidon- substitution durch den niedergelassenen Arzt In: Bossong, Horst und Stöver, Heino (Hg.) Methadonbehandlung - Ein Leitfaden Frankfurt/New York, Campus Verlag, 1992

Jacob J. /Rottman J./Stöver H.: Gesundheitsräume für Drogenkonsumierende. Oldenburg 1999

Kemmesies U.: Die "Offene Drogenszene" und das Gesundheitsraumangebot in Frankfurt. Münster/Berlin 1995

Projekt KODA-1: 1. -5. Zwischenbericht der Versuche derärztlichen Verschreibung von Betäubungsmitteln in der Stadt Bern, Bern 1996

Projekt KODA-1: Schlußbericht der Versuche derärztlichen Verschreibung von Betäubungsmitteln in der Stadt Bern, Bern 1996

Lwowski, Harald.: Drogentherapeutische Ambulanzen und Konsumräume in Nord- rhein-Westfalen In: http://www.staedtetag-nrw.de/veroeff/e_04_99.htm 1999

Marx, Hartwig: Methadon - Praxis in Europa, Dokumentation und Stellungnahme zu Substitutionsmaßnahmen bei Rauschmitte ln, 2. Auflage, Weinheim, Deutscher Studien Verlag, 1991

Nickels, Christa ehemalige Parlamentarische Staatssekretärin im Bundesministeri- um für Gesundheit: Substitutionsgestützte Behandlung. In: Deutsches Ärzteblatt Heft 44, 1999

Nickels, Christa Parlamentarische Staatssekretärin im Bundesministerium für Ge- sundheit: Erläuterungen zur Sucht- und Drogenpolitik Nr. 2 Januar 2000

Schall, U.: Drogen- und Medikamentenmissbrauch im Verlauf einer ambulanten substitutionsgestützten Behandlung von Opiatabhängigen mit Levo-Methadon. 1994

Schönhöfer, P.S., Hasse, H.E.: Zur Diskussion der Methadon-Programme in der Bundesrepublik. Deutsche Medizinische Wochenschrift 98:2038, 1973

Stöver H./Michels I.I.: Gesundheitsräume - Geschichte, Bedeutung für Drogenkon sument/-innen und Stellenwert innerhalb der Drogenhilfe und -politik. In: Stöver H. (Hrsg.): Akzeptierende Drogenarbeit. Eine Zwischenbilanz Frankfurt/New York, Campus Verlag, 1997

Uchtenhagen A.: Versuche für eineärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln - Synthesebericht, Zürich, 1997

Vogt, Felix: Methadon, Substitution im Widerstreit, Freiburg, Lambertus Verlag, 1993

7. Anhang

7.1 Betäubungsmittelgesetz (Auszug)

§ 29 Straftaten

(1) Mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe wird bestraft, wer

1. Betäubungsmittel unerlaubt anbaut, herstellt, mit ihnen Handel treibt, sie, ohne Handel zu treiben, einführt, ausführt, veräußert, abgibt, sonst in den Verkehr bringt, erwirbt oder sich in sonstiger Weise verschafft,

2. eine ausgenommene Zubereitung (§ 2 Abs. 1 Nr. 3) ohne Erlaubnis nach § 3 Abs. 1 Nr. 2 herstellt,

3. Betäubungsmittel besitzt, ohne zugleich im Besitz einer schriftlichen Erlaubnis für den Erwerb zu sein,

4. (weggefallen)

5. entgegen § 11 Abs. 1 Satz 2 Betäubungsmittel durchführt,

6. entgegen § 13 Abs. 1 Betäubungsmittel

a) verschreibt,

b) verabreicht oder zum unmittelbaren Verbrauch überläßt,

7. entgegen § 13 Abs. 2 Betäubungsmittel in einer Apotheke oder tierärztlichen Hausapotheke abgibt,

8. entgegen § 14 Abs. 5 für Betäubungsmittel wirbt,

9. unrichtige oder unvollständige Angaben macht, um für sich oder einen anderen oder für ein Tier die Verschreibung eines Betäubungsmittels zu erlangen,

10. eine Gelegenheit zum unbefugten Verbrauch, Erwerb oder zur unbefugten Abgabe von Betäubungsmitteln öffentlich oder eigennützig mitteilt, eine solche Gelegenheit einem anderen verschafft oder gewährt oder ihn zum unbefugten Verbrauch von Betäubungsmitteln verleitet,

10.a (1) Einer Erlaubnis der zuständigen obersten Landesbehörde bedarf, wer eine Einrichtung betreiben will, in deren Räumlichkeiten Betäubungsmittelabhängigen ei- ne Gelegenheit zum Verbrauch von mitgeführten, ärztlich nicht verschriebenen Be- täubungsmitteln verschafft oder gewährt wird (Drogenkonsumraum). Eine Erlaubnis kann nur erteilt werden, wenn die Landesregierung die Voraussetzungen für die Er- teilung in einer Rechtsverordnung nach Maßgabe des Absatzes 2 geregelt hat.

(2) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung die Voraus- setzungen für die Erteilung einer Erlaubnis nach Absatz 1 zu regeln. Die Regelungen müssen insbesondere folgende Mindeststandards für die Sicherheit und Kontrolle beim Verbrauch von Betäubungsmitteln in Drogenkonsumräumen festlegen:

1. Zweckdienliche sachliche Ausstattung der Räumlichkeiten, die als Drogenkonsumraum dienen sollen;
2. Gewährleistung einer sofort einsatzfähigen medizinischen Notfallversorgung;
3. medizinische Beratung und Hilfe zum Zwecke der Risikominderung beim Verbrauch der von Abhängigen mitgeführten Betäubungsmittel;
4. Vermittlung von weiterführenden und ausstiegsorientierten Angeboten der Beratung und Therapie;
5. Maßnahmen zur Verhinderung von Straftaten nach diesem Gesetz in Drogenkonsumräumen, abgesehen vom Besitz von Betäubungsmitteln nach § 29 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 zum Eigenverbrauch in geringer Menge;
6. erforderliche Formen der Zusammenarbeit mit den für die öffentliche Sicherheit und Ordnung zuständigen örtlichen Behörden, um Straftaten im unmittelbaren Umfeld der Drogenkonsumräume soweit wie möglich zu verhindern;
7. genaue Festlegung des Kreises der berechtigten Benutzer von Dro- genkonsumräumen, insbesondere im Hinblick auf deren Alter, die Art der mitgeführten Betäubungsmittel sowie die erlaubten Konsummuster; offenkundige Erst- oder Gelegenheitskonsumenten sind von der Benut- zung auszuschließen;
8. eine Dokumentation und Evaluation der Arbeit in den Drogenkonsumräumen.
9. ständige Anwesenheit von persönlich zuverlässigem Personal in ausreichender Zahl, das für die Erfüllung der in den Nummern 1 bis 7 genannten Anforderungen fachlich ausgebildet ist;
10. Benennung einer sachkundigen Person, die für die Einhaltung der in den Nummern 1 bis 9 genannten Anforderungen, der Auflagen der Erlaubnisbehörde sowie der Anordnungen der Überwachungsbehörde verantwortlich ist (Verantwortlicher) und die ihm obliegenden Verpflichtungen ständig erfüllen kann.

11. (gestrichen)

12. öffentlich, in einer Versammlung oder durch Verbreiten von Schriften (§ 11 Abs.

3 Strafgesetzbuch) dazu auffordert, Betäubungsmittel zu verbrauchen, die nicht zulässigerweise verschrieben worden sind,

13. Geldmittel oder andere Vermögensgegenstände einem anderen für eine rechtswidrige Tat nach Nummern 1, 5, 6, 7, 10 oder 12 bereitstellt, oder

14. einer Rechtsverordnung nach § 11 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 oder § 13 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 oder 3 zuwiderhandelt, soweit sie für einen bestimmten Tatbestand auf diese Strafvorschrift verweist.

Die Abgabe von sterilen Einmalspritzen an Betäubungsmittelabhängige stellt kein Verschaffen von Gelegenheit zum Verbrauch im Sinne von Satz 1 Nr. 10 dar.

(2) In den Fällen des Absatzes 1 Nr. 1, 2, 5 oder 6 Buchstabe b ist der Versuch strafbar.

(3) In besonders schweren Fällen ist die Strafe Freiheitsstrafe nicht unter einem Jahr. Ein besonders schwerer Fall liegt in der Regel vor, wenn der Täter

(4) Handelt der Täter in den Fällen des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 1, 2, 5, 6 Buchstabe b oder Nr. 10 fahrlässig, so ist die Strafe Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geld- strafe.

(5) Das Gericht kann von einer Bestrafung nach den Absätzen1, 2 und 4 absehen, wenn der Täter die Betäubungsmittel lediglich zum Eigenverbrauch in geringer Menge anbaut, herstellt, einführt, ausführt, durchführt, erwirbt, sich in sonstiger Weise verschafft oder besitzt.

(6) Die Vorschriften des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 1 sind, soweit sie das Handeltreiben, Abgeben oder Veräußern betreffen, auch anzuwenden, wenn sich die Handlung auf Stoffe oder Zubereitungen bezieht, die nicht Betäubungsmittel sind, aber als solche ausgegeben werden.

7.2 Schema über die Phasen der Substitution von Jörg Gölz

1. 1.-6. Woche

Behandlung akuter körperlicher Erkrankungen, Therapieplanung bei chronischen Erkrankungen. Erste Kontakte mit Institutionen und Behörden (Wohnungsamt, Sozialamt, Gerichte) zur Ordnung der sozialen Situation. Übertriebene Anfangs- euphorie.

2. 2.-6. Monat

Erlernen von Alltagsroutinen, häufig Rückfälle, da nicht alles so schnell und ein- fach sich erledigt. Innere Leere, Angst vor schlecht kontrollierbaren Gefühlswal- lungen.

3. 6.-12. Monat

Berufliche Neuorientierung, teils zeitlich begrenzte Arbeitsversuche, Erlernen zeitlicher Einteilung, Wahrnehmen von Persönlichkeitsdefekten

4. 12.-24- Monat

Einübung von regelmäßigem Alltag. Schwierigkeiten mit der Langeweile, Schwierigkeiten in neuen sozialen Kontakten

5. 24.-36. Monat

Neue Partnerschaften, Probleme sexueller Identität, Schwierigkeiten mit dem Wechsel von Nähe und Distanz in engen Beziehungen. Eventuell Zeit für gezielte psychotherapeutische Maßnahmen.

6. 3.-5. Jahr

Neue Interessen, stabiles realistisches Selbstwertgefühl, nach dem Ausschleichen von Polamidon vorübergehend Gefahr eines schleichenden Wiedereinsetzen des Drogenkonsums über legale Drogen wie Alkohol und Tabletten.

7.3 Interview mit einem KODA-1 Teilnehmer

Das Interview stammt aus dem 1.-5. Zwischenbericht KODA-1. Der Name ist geän- dert.

Martin ist 29 Jahre alt und ist seit ca. 2 Jahren im KODA-1. Während seiner Kindheit durchlebte er acht verschiedene Familienkonstellationen. Die Halbschwester prostitu- iert sich und ist mit ihrem Zuhälter verheiratet. Der Stiefvater ist ebenfalls opiatab- hängig. Im Vorschulalter litt Martin unter den Alkoholexzessen seiner Mutter, die häu- fig auch Zwangseinweisungen unterzogen wurde. Sie ist bis heute alkohol- und me- dikamentenabhängig. In dieser Zeit erhielt er auch eine mangelhafte Grundversor- gung. So erinnert er sich noch an ein starkes Hungergefühl in der frühen Kindheit. Mit 11 Jahren begann er, regelmäßig Alkohol zu sich zu nehmen. Mit 14 Jahren begann der regelmäßige Konsum von Benzodiazepinen. In der Schule hatte er häufig Schwierigkeiten mit den Schulkameraden. Mit 18 Jahren begann er, intravenös Heroin und Kokain zu konsumieren. Als Martin 19 war, verunglückte sein Bruder vermutlich unter Kokaineinfluß tödlich in einem Verkehrsunfall. Der Tod des Bruders versetzte Martin einen tiefen Schlag.

Es folgten mehrere erfolglose Entzugs- und Therapieversuche. 2 Methadonpro- gramme brach er ab. Die Entzugsversuche waren durchzogen von einer Reihe von stationären Aufenthalten in der Psychiatrie wegen suizidaler Tendenzen. Seit Eintritt in das KODA-1 hat Martin ernorme Fortschritte in Bezug auf Selbstorganisation, Selbstbeherrschung, Verantwortung und Szenedistanz erreicht. Ich sprach mit ihm am 17. April 1997 in den Räumlichkeiten des KODA:

Wie lange hattest Du vor Eintritt in das KODA schon Heroin und Kokain kon- sumiert?

Das waren acht Jahre. 7 Jahre davon habe ich zusätzlich noch Methadon bezogen.

Das ist eine Lange Zeit. Dabei hast Du Dich sicher nicht immer wohl gefühlt. Was hast Du unternommen?

Ich habe vier mal versucht, einen Entzug zu machen. Dabei sind all die Versuche, zu Hause zu entziehen, ausgeklammert.

Hast Du die Entzüge jeweils durchgehalten oder hast Du abgebrochen?

Ich habe jeden Entzug durchgehalten, aber bin nicht lange sauber geblieben, höchstens vier Monate.

Wie war Deine allgemeine Lebenssituation bei Eintritt in die Heroinvergabe ?

Ich bekam ja seit sieben Jahren das Methadon. Bei uns in der Schweiz holst Du ein- mal im Monat das Rezept und hast keine Gespräche. Da habe ich zwischen Metha- don und Gasse (Drogenszene) gependelt. Ich hatte allerdings das Glück, daß ich den Stoff häufig aus dem Freundeskreis beziehen konnte. In der Zeit habe ich viel Kokain konsumiert.

Heroin und Kokain sind doch nicht die einzigen Drogen in Deinem Leben. Du hast ja auch noch Probleme mit Alkohol. Seit wann konsumierst Du Alkohol?

Sehr früh, ich habe mit elf oder zwölf Jahren angefangen, regelmäßig Alkohol zu trinken. Das ist bis heute ein Problem geblieben. Es fing an, als sich meine Eltern damals trennten. Mit 13 kam dann noch LSD u.s.w.

Was hat Dich dann letztlich dazu bewegt, Dich im KODA anzumelden. Wo lag Deine Motivation?

Die Situation mit dem Methadon befriedigte mich nicht. Ich war innerlich viel unruhi- ger, nervöser. Dann hatte ich noch einen massiven Kokain-Konsum. Es war einfach nicht gut.

Wie ging es Dir dabei gesundheitlich?

Ich hatte mich mit Hepatitis A, B und C infiziert. Psychisch ging es mir schlecht. Ich habe immer mehr Kokain konsumiert und hatte dann extreme Probleme mit der Freundin.

Was hättest Du damals gemacht, wenn es das KODA nicht gegeben hätte?

Vielleicht hätte ich unter dem Druck meiner Freundin eine Therapie gemacht - wahr- scheinlich wäre es aber so weitergelaufen wie bisher. Ein bisschen Methadon hier und ein bisschen Gasse dort. Ich glaube, dass ich diese Zeit hier im KODA gebraucht habe, um ein wenig Ruhe zu finden und inne zu halten.

Kannst Du mit dieser Situation, mit Drogen, ein normales Leben führen?

Man könnte es, wenn man eine Arbeit hätte. Du funktionierst genauso.

Was würdest Du tun, wenn die Heroinabgabe ab morgen geschlossen wäre?

(Klient lächelt) Erstmal würde ich meine finanziellen Möglichkeiten abklären und mir dann auf der Straße was besorgen. Da gäbe es schon echten Stress. Ich würde eher wieder in einen Teufelskreis geraten. Ich könnte mich nicht wirklich auf eine Therapie vorbereiten.

Wann bist Du ins KODA eingetreten und was ist da mit Dir passiert?

Das war vor 2 Jahren. Mit der Zeit habe ich es dann als gut empfunden, als ich gemerkt habe, dass das Team nicht einfach den Stoff abgibt. Die Gespräche mit den Ärzten und Sozialarbeitern haben mich am Anfang genervt, aber dann war es gut. Ich hatte große Schulden, eine offene Gerichtsverhandlung, da habe ich das KODA auch als Entlastung empfunden.

Wie hast Du Dich in diesen 2 Jahren dann weiter verändert?

Ich habe meinen Tagesablauf besser strukturiert, die Gespräche haben mir viel dabei gebracht. Ich halte die Termine ein und fühle mich insgesamt ausgeglichener. Auch mein Selbstbewusstsein hat sich verbessert.

Beim Heroin habe ich mit 600 mg angefangen und habe mittlerweile selbständig auf 220 mg reduziert. Das machen die meisten hier. Früher bin ich drei mal ins KODA gekommen, jetzt komme ich nur noch morgens und abends.

Wie empfindest Du die Situation in der Abgabe?

Momentan ist es reiner Stress, es sind einfach zu viele Leute. Wenn Du reinkommst, spürst Du die Spannung. Ich hatte schon Situationen in der Abgabe, in denen ich wirklich etwas wichtiges fragen wollte, und nur eine oberflächliche, abweisende Antwort erhielt. Ich verstehe das aber, es sind einfach zu viele Leute.

Wie ist das mit dem Stoff? Gibt es ein „Feeling"?

Einen Flash gibt es schon, aber auf der Gasse war es schon wegen der Unregelmäßigkeit des Konsums stärker. Der Stoff hatte unterschiedliche Qualitäten.

Reicht Dir das Heroin aus oder würdest Du Dir wünschen, daß man auch Kokain abgibt?

Grundsätzlich reicht das Heroin aus, aber einen Cocktail aus Heroin und Kokain würde ich bevorzugen. Ich weiß allerdings nicht ob, das sinnvoll wäre. Es geht auch so.

Kannst Du nachts gut schlafen?

Das Einschlafen geht gut, aber ich kann nie lange schlafen, weil ich am Morgen unruhig werde.

7.4 Indikationen und Kontraindikationen der Substitution

7.4.1 Indikationen nach 2.2 der NUB-Richtlinien

2.2.1 Drogenabhängigkeit mit lebensbedrohlichem Zustand im Entzug

2.2.2 Drogenabhängigkeit bei schweren konsumierenden Erkrankungen

2.2.3 Drogenabhängigkeit bei opioidpflichtigen Schmerzzuständen

2.2.4 Drogenabhängigkeit bei AIDS-Kranken mit fortgeschrittener manifester Erkran- kung

2.2.5 Drogenabhängigkeit bei unbedingt notwendiger stationärer Behandlung

2.2.6 Drogenabhängigkeit in der Schwangerschaft und unter der Geburt

7.4.2 Indikationen nach 2.3 der NUB-Richtlinien

Vergleichbar schwere Erkrankungen, wie z.B.:

a) Chronisch rezidivierende Entzündungen z.B. Pneumonien, Pyodermien, Oste- omyeliten, Pyelonephritiden, Thrombophlebitiden, Lymphadenitiden, chron. rez. Arthritiden, chronische Hepatiden, Endokartitiden, Pankreatididen, Tuber- kolose,
b) chronifizierte psychosomatische Erkrankungen wie z.B. Ulcera ventriculi et duodeni, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Asthma bronchiale, Ekzemerkran- kungen,
c) Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus,
d) Chronische psychiatrisch-neurologische Erkrankungen wie Anorexia, Bulimie, Suizidalität, Polyneuropathien
e) Wundheilungsstörungen, Frakturen

7.4.3 Ausschließlich sozialmedizinische Indikationen

a) Langjährige Abhängige mit mehreren gescheiterten Abstinenztherapien
b) Langjährige Abhängige, die aufgrund von Persönlichkeitsdefekten keinen Kon- takt zum Drogenhilfesystem finden

7.4.4 In der Polamidon-Wirkung begründete Kontraindikationen

a) Erkrankungen, bei denen eine Dämpfung des Atemzentrums vermieden wer- den muss
b) Akute hepatische Porphyrien
c) erhöhter Hirndruck
d) relative Kontraindikation bei Hyperthyreose, Colitis ulcerosa, Pankreatitis

7.4.5 In der Person und Drogenkarriere begründete Kontraindikationen (gilt nicht für rein medizinische Notfallindikationen)

a) Lebensalter unter 23 Jahren
b) Heroinabhängigkeit unter 4 Jahren Dauer
c) Intermittierende Heroinabhängigkeit mit längeren drogenfreien Intervallen
d) Ausgeprägte Politoxikomanie, d.h. gleichmäßiger Konsum von Heroin, Kokain, Barbituraten, Amphetaminen und Alkohol ohne Präferenz für Heroin

7.5 Beispiel für die Skizze einer DTA

[...]

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¹ Vogt, 1993, Seite 13

² Schönhöfer, P.S., Hasse, H.E 1973

³ Vgl.: Marx, 1991, Seite 25-26

⁴ Vogt, 1993, Seite 13

⁵ vgl. Gölz, J. 1992 Seite 68

⁶ Gölz, J. 1992, Seite 68

⁷ vgl. Gölz, J. 1992 Seite 69

⁸ vgl. Gölz, J. 1992 Seite 72

⁹ Gölz, J. 1992 Seite 80

¹⁰ Gölz, J. 1992 Seite 80

¹¹ vgl.Gölz, J. 1992 Seite 82

¹² Bergmann, R. 1992 Seite 101

¹³ vgl. Bergmann, R. 1992 Seite 101

¹⁴ Bergmann, R. 1992 Seite 101

¹⁵ Bergmann, R. 1992 Seite 103

¹⁶ vgl. Schall U. 1994

¹⁷ Bergmann, R. 1992 Seite 99

¹⁸ Nickels, Ch. 1999

¹⁹ vgl. BtMG § 29 Absatz 1 Nr.10

²⁰ vgl. BtMG § 29 Absatz 1

²¹ Kemmesies, U. 1995 Seite 54

²² vgl. Jakob, J. /Rottmann, J. /Stöver, H. 1999 Seite 54

²³ Stöver, H./ Michels I.I. 1997 Seite 80

²⁴ vgl. Lwowski, H. 1999

²⁵ vgl. Lwowski, H. 1999

²⁶ vgl. Uchtenhagen, A. 1997 Seite 2

²⁷ vgl. Dobler-Mikola, A. 1999 Seite 45 ff.

²⁸ KODA-1 Schlußbericht, Seite 7

²⁹ vgl. KODA-1 Schlußbericht, Seite 8

³⁰ KODA-1 1.-5. Zwischenbericht Seite 44

³¹ vgl. KODA-1 1.-5. Zwischenbericht Seite 51 ff.

³² vgl. KODA-1 1.-5. Zwischenbericht Seite 44

³³ vgl. Baud, C. 1996 Seite 11

³⁴ vgl. Baud, C. 1996 Seite 12

³⁵ Schlussbericht Projekt KODA-1 Seite 24

³⁶ Dobler-Mikola, A. 1999 Seite 60

³⁷ Nickels, Ch. 2000 Seite 2

³⁸ vgl. Nickels, Ch. 2000 Seite 3

³⁹ vgl. Nickels, Ch. 2000 Seite 5