Qualitätsgesicherte Entlassung vom Krankenhaus in andere Versorgungssettings. Umsetzungskonzept von Pflegeversorgungsmanagern und Pflegeversorgungskoordinatoren


Bachelorarbeit, 2021

72 Seiten, Note: 1,2


Leseprobe

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Vorwort und Danksagung

Zusammenfassung

1 Einleitung
1.1 Genderhinweis
1.2 Relevanz der vorliegenden Bachelorarbeit
1.3 Zielformulierung und Fragestellungen

2 Methodik

3 Theoretischer Hintergrund
3.1 Begriffserklärung Entlassungsmanagement und Entlassmanagement
3.1.1 Rechtliche Regelungen, Ziele und Inhalte zum Entlassmanagement
3.1.2 Expertenstandard Entlassungsmanagement
3.2 Sachverständigenrat: Sicherstellung der Versorgungskontinuität
3.3 Schnittstellen im multidisziplinären Entlassungsprozess und Probleme
3.4 Qualitätssicherung in der pflegerischen Entlassungsplanung
3.4.1 Definition und Inhalt von Qualitätssicherung
3.4.2 Qualitätsprüfung durch den MDK
3.5 Wie qualitativ hochwertig ist das derzeitige Entlassungsmanagement?

4 Pflege im Entlassungsmanagement
4.1 Begriffsklärung pflegerische Entlassungsplanung, Überleitungspflege, Pflegeüberleitung
4.2 Aufbau des pflegerischen Entlassungsmanagement zum Pflegeprozess
4.3 Ziele der pflegerischen Entlassungsplanung
4.4 Formen pflegerischer Entlassungsplanung
4.4.1 Zentrale Organisationsform
4.4.2 Dezentrale Organisationsform
4.4.3 Kombinierte Organisationsform
4.5 Entlassungsplanung als Aufgabe der Pflege: Pro und Contra

5 Case Management im Entlassungsmanagement
5.1 Definition von Case Management
5.2 Regelkreismodell des Casemanagement
5.3 Funktionen des Case Manager
5.4 Case Management Konzept im Krankenhaus
5.5 Ziele des Casemanagement
5.6 Case Management im Entlassungsmanagement des Krankenhauses: Pro und Contra

6 Sozialarbeit im Krankenhaus
6.1 Aufgaben der Sozialarbeit im Krankenhaus
6.2 Hospitation im Sozialdienst im Vivantes Krankenhaus als praxisnahen Zugang
6.3 Leistungsbeschreibung der sozialen Arbeit im DVSG
6.4 Sozialarbeit im Rahmen des Entlassungsmanagement: Pro und Contra

7 Umsetzungskonzept Pflegeversorgungsmanager und -koordinatoren
7.1 Handlungsfelder und Einführungskriterien für ein qualitatives Entlassungsmanagement
7.2 Organigramm der Pflegeorganisation
7.3 Umsetzung des Konzepts mit dem Expertenstandard Entlassungsmanagement
7.4 Qualifizierung von Pflegeversorgungsmanager und -koordinatoren
7.5 Nutzen des Umsetzungskonzeptes

8 Ergebnis und Ausblick

Literaturverzeichnis

Anhang

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Beispiel einer Aufbauorganisation der Pflege im Krankenhaus, eigene Darstellung

Abbildung 2: Expertenstandard Entlassungsmanagement nach (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2019, S. 25) XII

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Durchschnittliche Verweildauer und Bettenauslastung von 2004 bis 2013 nach (Bremer, 2015, S. 42)

Tabelle 2: Hauptkategorien für Entlassungsprobleme nach (Grundke et al., 2013, S. 48)

Tabelle 3: Personalschlüssel im Ländervergleich nach (Schildmann & Voss, 2018, S. 19)

Tabelle 4: Entwicklung der Altersstruktur von 1950 bis 2016 nach (Grobecker et al., 2018, S. 15)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Vorwort und Danksagung

Die vorliegende Bachelorarbeit fand im Rahmen meines Studiums an der Akkon Hochschule Berlin zum Studiengang Gesundheits- und Pflegemanagement statt. Die Idee zum Thema stand schon zu Beginn des Studiums fest. Aufgrund meiner familiären Situation und der vorherigen gutachterlichen Tätigkeit beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam es dazu, mich in den Leistungs- und Versorgungsangeboten des Gesundheitssystems zu orientieren. Ich erkannte in meinem Beruf, als examinierte Krankenschwester, die Überforderung von Patienten und Angehörigen im Pflegesystem und die Defizite im Entlassungsmanagement der Krankenhäuser. Somit war es mir ein großes Anliegen das Thema Entlassungsmanagement aufzuarbeiten und eigene Ideen mit einzubringen.

An dieser Stelle möchte ich mich bei all jenen bedanken, die mich in meiner Studienzeit mit Rat und Tat unterstützt haben.

Ein großes Dankeschön gilt dem Sozialdienst im Vivantes Krankenhaus Berlin-Spandau für den interessanten praktischen Einblick in die Sozialarbeit.

Ein besonderer Dank gilt Frau Prof. Dr. Karen Pottkämper für die Betreuung meiner Bachelorarbeit. Ein Dankeschön an Frau Prof. Dr. Katja Boguth für die Zweitbegutachtung.

Ich widme diese Bachelorarbeit meinem Mann Bernhard Weber, der während der gesamten Studienzeit mir zeitlich, familiär und gedanklich zur Seite stand.

Zusammenfassung

In Deutschland ist das Entlassungsmanagement der Krankenhäuser durch den Rahmenvertrag Entlassmanagement und den Expertenstandard Entlassungsmanagement geprägt. Die Umsetzung in den Krankenhäusern bleibt weiter eine Herausforderung und erfolgt bisher semiprofessionell. Versorgungsbrüche in der Entlassungsüberleitung von Patienten dominieren weiterhin. Die Gründe für eine defizitäres Entlassungsmanagement liegen unter Anderem im Ursprung der Diagnosis Related Groups (DRG), dem Personalmangel in der Pflege, der höheren Arbeitsbelastung, dem Anstieg von multimorbideren Patienten und den Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen. Qualitätsgesichertes Entlassungsmanagement ist trotz aller Aspekte durch eine Anpassung an klinikinterne Strukturen möglich. Ein Ansatz bietet das Umsetzungskonzept von Pflegeversorgungsmanager und -koordinatoren. Das Konzept ist eine kombinierte Form aus einer zentralen Stabstelle der Pflegedienstleitung und dezentrale stationsinterne Stellen. Der Fokus liegt auf die Umsetzung des Entlassungsmanagement durch den Berufsstand der Pflege. Die Organisationsform ist in den starren Strukturen der Krankenhäuser umsetzbar. Zum besseren Verständnis wird auf bisherige einzelne Organisationsformen in den Krankenhäusern eingegangen. Um den Hintergrund des Umsetzungskonzeptes zu verstehen, sind durch Literaturrecherchen die Themen Entlassmanagement, der Expertenstandard Entlassungsmanagement und die Qualitätssicherung in der Entlassungsplanung aufgearbeitet. Die am häufigsten am Entlassungsprozess beteiligten Berufsgruppen Case Management, Pflege und Sozialdienst werden vorgestellt. Mittels des Konzeptes wird aufgezeigt, dass die Berufsgruppe Pflege den Aufgabenbereich der Entlassungsplanung, unter den Prozess- und Strukturkriterien des Expertenstandard Entlassungsmanagement, umsetzen kann. Durch ein strukturiertes qualitatives Entlassungsmanagement können nachstationäre Versorgungslücken minimiert und das Wirtschaftlichkeitsprinzip der Krankenhäuser aufrechterhalten werden.

1 Einleitung

Das Thema Entlassungsmanagement begleitet das deutsche Sozial- und Gesundheitssystem seit Jahrzehnten. Im Fokus steht der reibungslose Übergang der Patienten aus den Krankenhäusern in nachstationäre Versorgungssettings, unter Beachtung von Wirtschaftlichkeit und Qualität bei gleichzeitiger Bedarfs- und Bedürfnisorientierung der Patienten. Alle Patienten mit poststationären Versorgungsbedarf benötigen ein individuelles Entlassungsmanagement (Kurlemann, 2010, S. 832). Dabei gibt es keine Unterschiede, ob die Überleitung in eine stationäre, teilstationäre, ambulante oder rehabilitative Versorgungsform eingeleitet wird. Patienten haben einen gesetzlichen Anspruch auf fachgerechte gesicherte Versorgung im Anschluss eines Krankenhausaufenthaltes (Hesse & Klewer, 2013, S. 154). Den Rahmen zur Umsetzung einer strukturierten Entlassungsplanung bietet der Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2019, S. 25) und der Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach der Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a SGB V (Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz). Wer die Entlassungsplanung koordiniert, scheint nicht richtig festgelegt zu sein. Viele Berufsgruppen, unter anderem Pflegefachkräfte, Sozialarbeiter oder Case Manager sind in Teilaufgaben dem Entlassungsmanagement zugeordnet. Entlassungsmanagement ist ein strukturiertes professionelles Vorgehen. Nach der Definition von Bärbel Dangel ist „Entlassungsmanagement bezeichnet das dem Expertenstandard zu Grunde gelegte vierstufige Verfahren der Entlassung: Feststellung des Pflegebedarfs (Assessment), Planung, Durchführung und Bewertung (Evaluation) der durchgeführten Tätigkeiten“ (Dangel, 2004, S. 7). Es ist im Krankenhaus erkennbar, dass es scheinbar keine klaren Zuständigkeiten und Kriterien zur Einbeziehung bestimmter Berufsgruppen zum Entlassungsmanagement gibt. In der praktischen Umsetzung zur Entlassung herrscht Chaos. Spontane Entlassungen, oftmals am selben Tag, ohne Überleitungsbogen sind alltäglich. Der Informationsfluss ist eher spärlich und wichtige Informationsweitergaben über den Patienten gehen verloren. Die Wichtigkeit des Entlassungsmanagement scheint in den Kliniken bislang nicht angekommen zu sein. Doch durch die Versorgungsgesetze in der gesetzlichen Krankenversicherung stehen die Kliniken in der Verantwortung für eine kontinuierliche Anschlussversorgung zu sorgen (Hiltensperger, 2012, S. 42). Veränderungen von Versorgungsstrukturen im Gesundheitssystem und der demographische Wandel beeinflussen das Entlassungsmanagement. Laut einer Prognose des Statistischen Bundesamtes wird die Versorgungslücke, aufgrund fehlender 500.000 Pflegefachkräfte bis zum Jahr 2035, immer größer. Die Zahl der Pflegebedürftigen steigt bis zum Jahr 2060 auf rund 4,53 Millionen Menschen, als Folge zunehmend verbesserter medizinischer Versorgung (Radtke, 2020). Unter dem ökonomischen Druck seit Einführung der DRGs, dem Mangel an Pflegefachkräften, hoher Arbeitsverdichtung und knapper finanzieller Ressourcen in den Krankenhäusern entstehen gravierende stationäre und nachstationäre Versorgungslücken (Kellersmann, 2017, S. 1). Die Entlassungsplanung im akutstationären Bereich wird aufgrund zunehmend älterer, multimorbiderer und chronischer Erkrankten immer komplexer. Da die Verweildauer für Patienten aufgrund der DRGs durchschnittlich immer kürzer werden, stehen wenig zeitliche und personelle Ressourcen für das Entlassungsmanagement zur Verfügung. Die individuellen Patientenbedürfnisse und der nachstationären Versorgungsbedarf können scheinbar im akutstationären Bereich nicht vollständig erfasst werden. Es entstehen Defizite in der Entlassungsplanung und Versorgungsbrüche. Die Krankenhäuser sind mit vermehrten Wiedereinweisungen und Folgekosten konfrontiert. Diese Problemdarstellung zeigt auf, das neue interne klinische Konzepte und Strukturveränderungen notwendig sind, um eine qualitätsgesicherte Überleitung zu gewährleisten und Folgekosten zu reduzieren. Das Entlassungsmanagement ist ein krankenhausinterner sowie sektorenübergreifender Prozess. Durch eine zentrale Koordinierungs- und Steuerungsstelle im Entlassungsmanagement des Krankenhauses kann die Effizienz und Qualität gesteigert werden. Die Konstellation geschieht durch eine Optimierung der Prozesse und der Schnittstellen. Die positiven Folgen können gravierende Kostenreduzierungen für die Krankenhäuser sein. Gleichzeitig profitieren die Patienten von einer nahtlosen Weiterversorgung ohne Informationsverluste. Ein passendes Umsetzungskonzept durch Pflegeversorgungsmanager und -koordinatoren soll eine Win-win-Situation für die Patienten und Krankenhäuser aufzeigen.

1.1 Genderhinweis

In der vorliegenden Bachelorarbeit wird aus Gründen der besseren Lesbarkeit die männliche Ausdrucksform für Substantive und Pronomen verwendet. Es soll keine Benachteiligung des weiblichen Geschlechtes darstellen, sondern lediglich zur besseren sprachlichen Vereinfachung beitragen. Die Lesbarkeit ist geschlechtsneutral zu verstehen.

1.2 Relevanz der vorliegenden Bachelorarbeit

Die Darstellung der vorliegenden Probleme in der Einleitung zeigen auf, dass sich in einem rasant verändernden Gesundheitssystem, neue Versorgungskonzepte benötigt werden. Interprofessionelle Zusammenarbeit, Transparenz und sektorenübergreifende vernetzte Versorgung sind von hoher Wichtigkeit. Klare Zuständigkeiten und eine qualitative Entlassungsplanung sind vor dem Hintergrund einer kontinuierlichen Versorgung des Patienten notwendig. In vielen Krankenhäusern ist Case Management noch kein fester Bestandteil. Pflege und Sozialarbeit weisen oft wenig Schnittstellen für eine interdisziplinäre Zusammenarbeit auf. Die frühere Entlassungsplanung durch den Sozialdienst sei nicht mehr ausreichend und wird damit begründet, dass pflegespezifische Anforderungen nicht abgedeckt sind (Wingenfeld, 2005, S. 81). Entlassungsplanungen werden aufgrund der altersbedingten Zunahme von chronisch Erkrankten und Multimorbidität immer zeitaufwendiger und komplexer (Robert-Koch-Institut, 2015, S. 408–430). Pflegefachkräfte im klinischen Bereich fehlen, aufgrund von höherer Arbeitsverdichtung, zeitliche Ressourcen für eine umfangreiche qualitative Überleitungspflege und benötigen eine entsprechende Qualifizierung. Daraus entstand der Gedanke zum Thema der Bachelorarbeit, ein Konzept zur qualitätsgesicherten Entlassung vom Krankenhaus in andere Versorgungseinrichtungen zu erarbeiten. Das Modell ist eine kombinierte Form aus zentralen und dezentralen pflegerischen Fachkräften. Beide Pflegeversorgungsfachkräfte verfügen über spezielle Qualifikationen. Sie nehmen wichtige Kernaufgaben zur Informationsvermittlung, Koordination, Beratungen und Anleitungen von Patienten und Angehörige im Sinne der klinischen Entlassung wahr. Die Ausgestaltung des Konzeptes wird zum Ende der Bachelorarbeit ausführlich erklärt. Die Relevanz der Arbeit liegt in der Vorstellung eines neuen Konzeptes, um Versorgungsbrüche durch Über-, Unter- oder Fehlversorgung zu vermeiden. Mit der Gewährleistung einer qualitätsgesicherten Versorgungskontinuität lassen sich Defizite in der Entlassungsplanung und Folgekosten reduzieren.

1.3 Zielformulierung und Fragestellungen

In der Praxis finden sich viele Modelle und Konzepte zum Entlassungsmanagement und Case Management in den Krankenhäusern. Der Rahmenvertrag zum Entlassmanagement definiert Kriterien zur Organisation und Koordination zur Entlassung aus dem Krankenhaus in die Weiterversorgung. Die Ausgestaltung und die Zuständigkeiten sind kaum detaillierter festgelegt (Kellersmann, 2017, S. 2). Entlassungszuständigkeiten scheint es in den Berufsgruppen Case Management, Pflege und Sozialarbeit zu geben. Dennoch kommt es in den Aufgabenfeldern zu Abgrenzungsschwierigkeiten. Das Wort „Schnittstellenproblematik“ gewinnt an Bedeutung, in Anbetracht einer qualitätsgesicherten Entlassung von Patienten. „Von Schnittstellenproblematik spricht man, wenn es zu Informationsverlusten oder fehlerhaften Informationen bei der Zusammenarbeit von Personen innerhalb einer oder zwischen verschiedenen Berufsgruppen bzw. Einrichtungen kommt“ (Dangel, 2004, S. 1). Eine zentrale Stelle, in Form eines Pflegeversorgungsmanager zur Koordination und Festlegung von Verantwortlichkeiten, könnte Abhilfe schaffen. Der Pflegeversorgungsmanager übernimmt die zentrale Steuerung der einzelnen Pflegeversorgungskoordinatoren auf den Stationen und ist zeitgleich die Anlaufstelle für Case Manager oder Sozialarbeiter, nachstationäre Versorgungseinrichtungen und das weitere soziale Umfeld. Mit diesen Gedanken und dem Zusammenhang entwickelte sich das Thema zur Bachelorarbeit Qualitätsgesicherte Entlassung vom Krankenhaus in andere Versorgungssettings- Umsetzungskonzept durch Einführung von Pflegeversorgungsmanager und Pflegeversorgungskoordinatoren . Daraus leiten sich folgende Fragestellungen ab:

1. In welchem Ausmaß führt das Umsetzungskonzept zur Qualitätssteigerung im Entlassungsmanagement?
2. In welcher Hinsicht ist das Umsetzungskonzept für ein Krankenhaus wirtschaftlich wahrnehmbar?

Die Bachelorarbeit ist in verschiedenen Abschnitten untergliedert. Während im Kapitel zwei auf die Methodik der Literaturrecherche eingegangen wird, vermittelt der Abschnitt drei den theoretischen Hintergrund zum Entlassungsmanagement. Es wird auf Begriffsunterschiede Entlassungsmanagement, Entlassmangement und auf rechtliche Rahmenbedingungen eingegangen. Abschließend zu diesem Kapitel wird in einem kurzen Exkurs Qualitätssicherung zur Entlassungsplanung beleuchtet sowie das derzeitige Entlassungsmanagement analysiert. Die Kapitel vier bis sechs geben Einblick in ausgewählte Berufsgruppen, welche aktiv am Entlassungsprozess beteiligt sind. Dazu zählt die Berufsgruppe der Pflege, das Case Management und der Sozialdienst. Damit steht das Fundament, um im siebten Kapitel auf den Schwerpunkt und das Ziel der Bachelorarbeit einzugehen. Das Umsetzungskonzept von Pflegeversorgungsmanager und Pflegeversorgungskoordinatoren im Entlassungsmanagement wird vorgestellt. Im letzten Kapitel werden die Ergebnisse der Arbeit zusammengefasst und ein weiterer Forschungsansatz aufgezeigt. Auf Antworten zu den Fragestellungen zum Forschungsthema wird eingegangen. Ziel ist es, das vorgestellte Konzept zum Entlassungsmanagement als realistischen Ansatz zur Umsetzung in den Krankenhäusern einzubringen. Die Versorgungskontinuität soll durch eine Erhöhung der Qualität in der Entlassungsplanung sichergestellt und negative Auswirkungen auf die Krankenhäuser reduziert werden. Das Umsetzungskonzept dient dazu das Thema Entlassungsmanagement in den Krankenhäusern weiter voranzubringen.

2 Methodik

Um die aufgeführten Fragestellungen zum Thema der Bachelorarbeit umfangreich darzustellen, erfolgte eine orientierende Literaturrecherche. Durch die Verwendung dieser Methode der Literaturrecherche wurde die Auswahl von relevanter Literatur zum Thema erhöht. Es wird gezielt nach verwendbaren Informationen gesucht. Bei dieser Recherche erfolgt keine Aufzeichnung der Suche (Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V., 2020). Die Bachelorarbeit beruht grundlegend auf eine Literaturübersichtsarbeit. Bereits publizierte Fachliteratur wurde gesammelt, zusammengefasst und kritisch bewertet. Die gewonnenen Kenntnisse aus der umfangreichen Literaturrecherche wurden genutzt, um ein neues Umsetzungskonzept zur qualitätsgesicherten Entlassung aus dem Krankenhaus durch Pflegeversorgungsmanager und -koordinatoren vorzustellen. Die Recherche zur Literatur umfasste den Zeitraum von Juni bis August 2020. Die Literatursuche erfolgte auf deutschsprachige Literatur, da sich das Setting der wissenschaftlichen Arbeit auf das deutsche Entlassungsmanagement im klinischen Bereich fokussiert.

Die Literaturrecherche basiert auf wissenschaftlich fundierten und pragmatischen Kriterien der Literaturbeschaffung. Als Ausgangspunkt dienen die Literaturempfehlungen von Dozenten und bekannte Lehrbücher zum Thema der Arbeit. Es wurden Fachbücher in den Bibliotheken der Charité Virchow und der Bibliothek der Akkon Hochschule Berlin recherchiert. Eine Ausleihe der Fachliteratur, in der Phase der Literaturrecherche, war durch die eingeschränkte Nutzung der Bibliotheken durch die Corona-Pandemie kaum bis gar nicht möglich. Die Fachbücher wurden über Online Portale wie Booklooker, Medimops und Amazon bezogen. Für die theoretische Erarbeitung zum Thema der Bachelorarbeit, sind die Werke bestimmter Autoren hervorzuheben. Im Rahmen des Case Management handelt es sich um das Werk von Ewers „Case Management in Theorie und Praxis“ (2000). Auf Grundlage der Entlassungsplanung wurde mit den Werken von Klaus Wingenfeld „Die Entlassung aus dem Krankenhaus-Institutionelle Übergänge und gesundheitlich bedingte Transition“ (2005) und von Bärbel Dangel „Pflegerische Entlassungsplanung - Ansatz und Umsetzung mit dem Expertenstandard“ (2004) gearbeitet. Eine Erweiterung der Einstiegsliteratur basierte auf die Monografie von Klaus Wingenfeld „Pflegerisches Entlassungsmanagement im Krankenhaus. Konzepte, Methoden und Organisationsformen patientenorientierter Hilfen“ (2020). Bereits vorhandene Literatur aus dem Studium im Modul „Case Management“ standen zusätzlich zur Verfügung. Im Themengebiet der Sozialarbeit wurde zusätzlich öffentliches Informationsmaterial von Vivantes genutzt. Nach dem sogenannten Schneeballprinzip eröffneten sich bei der Durchsicht der Quellenangaben von bereits verwendeten Lehrbüchern und veröffentlichten Hochschulschriften weitere Literatur. Um die Suche zusätzlich zu vergrößern, wurde auf den Suchmaschinen „Google Books“ und „Google Scholar“ nach geeigneten Fachartikeln in elektronischen Zeitschriften gesucht. Zur Beantwortung des Forschungsthemas und spezifischer Argumentationen wurden bedeutsame Internetseiten vom Robert-Koch-Institut, des Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz sowie das Statistische Bundesamt (Destatis) und Fachartikel aus CNE online herangezogen. Um den Überblick zu behalten wurde mit dem Literaturverwaltungsprogramm Citavi gearbeitet.

Im weiteren Verlauf der Literaturrecherche wurde versucht auf Datenbanken wie Cochrane Library, Livivo und PubMed zu zugreifen. Eine Schlagwortsuche erfolgte hauptsächlich zu den Begriffen Case Management, Fallmanagement, Patientenlotse, Versorgungskoordinator, Qualitätssicherung, Entlassungsmanagement, Schnittstellenproblematik, Entlassmanagement, Überleitungspflege, Entlassungsplanung, Krankenhausentlassung, Expertenstandard Entlassung, Versorgungskontinuität, klinische Sozialarbeit und Krankenhaussozialdienst. Es fand nur Literatur im Zeitraum von 2010 bis 2020 Beachtung. Schlussendlich war eine Auswahl von Literatur kaum bis gar nicht vorhanden, da aufgrund eines eingeschränkten Zugriffbereiches keine Volltext-Version verfügbar oder eine Ausleihe nicht möglich waren.

Durch die Methode der orientierenden Literaturrecherche wurden Primär- und Sekundärquellen herangezogen.

3 Theoretischer Hintergrund

Zur ausführlichen Darstellung des Umsetzungskonzepts von Pflegeversorgungsmanager und Pflegeversorgungskoordinatoren, ist es wichtig, theoretisches Grundwissen zum Entlassmanagement, dem Expertenstandard, dem multidisziplinären Prozess, der Schnittstellenproblematik und deren Zusammenwirkung zu erlangen. Mit diesem Wissen ist es verständlicher, die am Entlassungsprozess beteiligten Berufsgruppen, mit Ihren Aufgabenbereichen zu analysieren. Im Rahmen der Bachelorarbeit wurde sich auf drei Berufsgruppen fokussiert, die alle eine zentrale Aufgabe in der Entlassungsplanung besitzen. Eine genauere Betrachtung findet zu den Professionen der Pflege, dem Case Management und der Sozialarbeit statt.

3.1 Begriffserklärung Entlassungsmanagement und Entlassmanagement

Seit Oktober 2017 sind die Krankenhäuser durch den Rahmenvertrag zum Entlassmanagement verpflichtet, eine kontinuierliche sektorenübergreifende Versorgung und versorgungsrelevante Informationsweitergabe nach einer Krankenhausbehandlung zu gewährleisten (Dangel, 2020, S. 7). Seit Beginn der Einführung des Expertenstandards Entlassungsmanagement scheinen die beiden Begriffe in der Literatur vermischt verwendet zu werden und den Sachverhalt damit nicht vollständig zutreffend wiederzugeben. Nach Dangel (2004, S. 7) ist der Begriff Entlassungsmanagement durch den Expertenstandard festgelegt und bezeichnet das vierstufige Verfahren einer Entlassung. Dieses Verfahren aus Assessment, Planung, Durchführung und Evaluation der durchgeführten Verrichtungen, ist durch Experten aus der Pflegepraxis, Wissenschaft und Versorgung entwickelt worden (Dangel, 2020, S. 7). Damit wird der Rahmen zur Überleitung von Patienten nicht nur intern sondern zusätzlich in externe Versorgungssettings festgelegt. Entlassungsmanagement soll die Angehörigen und Patienten bei der Überleitung vom Krankenhaus in andere Versorgungssettings unterstützen. Andere Versorgungsinstitutionen können Tagespflege, Anschlussheilbehandlung (AHB), neurologische Frührehabilitation, Verhinderungspflege, Palliativstation, Hospiz, Pflegeheim, Kurzzeitpflege, häusliche Krankenpflege, Geriatrie und Tageskliniken sein. Der Begriff Entlassmanagement ist durch sozialrechtliche Regelungen eingegrenzt. Der Rahmenvertrag zum Entlassmanagement ist eine Vereinbarung zwischen dem GKV-Spitzenverband, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Die Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern und den Krankenkassen wird damit verdeutlicht.

3.1.1 Rechtliche Regelungen, Ziele und Inhalte zum Entlassmanagement

Nach dem Fünften Buch des Sozialgesetzes sind die Krankenhäuser verpflichtet ein Entlassmanagement zu gewährleisten, um Versorgungslücken zu vermeiden. „Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung“ (Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz, § 39 Abs. 1a SGB V). Seit 2007 haben Patienten das Anrecht auf ein Versorgungsmanagement zur Überleitung in andere Versorgungssettings (Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz, § 11 Abs. 4 SGB V). Im Jahre 2012 wurde das Entlassmanagement in die krankenhausärztliche Behandlung aufgenommen. Die Anforderungen an das Entlassmanagement und die Umsetzungen durch die Kliniken zeigte, nach Aussage der Gesetzgeber, wenig Erfolge zur Schließung von Versorgungslücken. Das Entlassmanagement wurde daraufhin mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (Bundesministerium für Gesundheit, 2017) reformiert. Krankenhäuser dürfen für einen bestimmten Zeitraum gewisse Bescheinigungen und Leistungen verordnen. Inhaltlich sind es nach Dangel (2020, S. 7):

- Hauskrankenpflege bis zu 7 Kalendertage nach der Entlassung
- Sicherstellung der Medikamentengabe durch Mitgabe der Arzneimittel vor Wochenenden oder Feiertage
- Heilmittel bis zu 7 Kalendertage nach der Entlassung
- Ausschreibung der Arbeitsunfähigkeit bis zu 7 Kalendertage nach der Entlassung

Zum 1.Oktober 2017 ist der Rahmenvertrag für die Krankenhäuser rechtskräftig geworden. Bei dem Rahmenvertrag zum Entlassmanagement sind die Kliniken an rechtliche Vorgaben gebunden, können die Umsetzung aber selbst gestalten (Herr, 2018). Im Rahmenvertrag sind in § 1 der Geltungsbereich, in § 2 die Zielsetzung und in § 3 die Inhalte zum Entlassmanagement vorgegeben.

Zum § 2 des Rahmenvertrages sind zwei wichtige Zielsetzungen:

1. „Ziel des Rahmenvertrages ist es, die bedarfsgerechte, kontinuierliche Versorgung der Patienten im Anschluss an die Krankenhausbehandlung zu gewährleisten. Hierzu gehört eine strukturierte und sichere Weitergabe versorgungsrelevanter Informationen“ (Nicolay, 2016, S. 2).
2. „Der Patient und seine Bedürfnisse stehen im Zentrum der Bemühungen aller an der Versorgung beteiligten Personen. Das Entlassmanagement erfolgt patientenindividuell, ressourcen- und teilhabeorientiert und trägt in enger Abstimmung mit dem Patienten oder dessen gesetzlichem Vertreter/Betreuer dem individuellen Hilfe- und Unterstützungsbedarf des Patienten Rechnung“ (Nicolay, 2016, S. 2).

Inhaltlich zum Entlassmanagement sind einige Aspekte nach § 3 im Rahmenvertrag hervorzuheben (Nicolay, 2016, S. 3–5).

- Das Krankenhaus stellt ein Entlassmanagement mit transparenten Standards und einem multidisziplinären Team sicher, in dem Verantwortlichkeitsbereiche geregelt sind.
- Unter Verantwortung des Krankenhausarztes wird ein patientenindividueller Entlassplan aufgestellt. Mit Hilfe eines geeigneten Assessments ist für ein umfassendes Entlassmanagement für Patienten mit nachstationären komplexen Versorgungsbedarf zu treffen. Zugleich erfolgt die Prüfung erforderlicher Verordnungen, wie SAPV (spezialisierte ambulante Palliativversorgung), Kurzzeitpflege und Weiteres.
- Der im Entlassplan voraussichtliche Versorgungsbedarf und erforderliche Maßnahmen werden frühestmöglich eingeleitet. Für alle Mitarbeiter und des betreffenden Patienten ist das Entlassmanagement in der Patientenakte des Krankenhauses einsehbar.
- Ist im Rahmen des Assessment eine Anschlussversorgung oder Versorgungsbedarf festzustellen, nimmt das Krankenhaus rechtzeitig Kontakt mit weiterversorgenden Institutionen auf. Bei Bedarf wird Kontakt zum sozialen Umfeld des Patienten (Betreuer, Angehörige) hergestellt.
- Bei der Unterstützung zum Entlassmanagement durch die Krankenkasse oder Pflegekasse ist diese, mit Einwilligung des Patienten, rechtzeitig zu informieren.
- Die Unterstützung erfolgt durch rechtzeitige Kontaktaufnahme zur Kranken- oder Pflegekasse. Insbesondere bei Leistungen von häuslicher Krankenpflege und Haushaltshilfe, Rehabilitation, Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit und Pflegeberatung, Hilfsmittelversorgung, häusliche Versorgung, Kurzzeitpflege und genehmigungspflichtige Leistungen im Rahmen der Anschlussversorgung. Durch das Antragsverfahren nimmt die Kranken- oder Pflegekasse ihre Beratungspflicht gegenüber dem Patienten wahr.
- Am Entlassungstag erhält der Patient oder nachstationäre behandelnde Arzt einen vollständigen oder vorübergehenden Entlassungsbrief. Eine zuständige Telefonnummer für weitere Rückfragen sind verpflichtend anzugeben.
- Gegebenenfalls ist eine Arbeitsunfähigkeit festzustellen und auszuschreiben.

Die genauen Formulierungen sind dem Rahmenvertrag zu entnehmen. Bezüglich weiterer Detaillierungen wird auf den Expertenstandard Entlassungsmanagement hingewiesen.

3.1.2 Expertenstandard Entlassungsmanagement

Expertenstandards sind auf nationaler Ebene eine Strategie des Qualitätsmanagements und Instrument der Qualitätsentwicklung. Sie werden von einem Expertenteam nach einem bestimmten Verfahren auf wissenschaftlicher Grundlage durch Literaturanalysen nationaler und internationaler Fachliteratur entwickelt (Lauber, 2017). Der Expertenstandard gibt den Fachkräften einen theoretischen fundierten Rahmen und fachliches Niveau, eigenständig orientierte Handlungen durchzuführen und die Ergebnisse zu reflektieren und zu beurteilen. Der Expertenstandard Entlassungsmanagement ist der zweite nationale Standard in der Pflege. Die Initiative für die Entwicklung des Expertenstandards ging vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) aus. Die Entwicklung des Expertenstandards erfolgte durch Experten aus Wissenschaft und Versorgungspraxis (Prinzen, 2008, S. 53). Der Expertenstandard Entlassungsmanagement ist durch das DNQP im November 2002 veröffentlicht und im Juli 2009 aktualisiert worden. Es werden drei Arten von Kriterien zur Beurteilung der Praxis angewendet: Struktur, Prozess und Ergebnis. Die Struktur bezieht sich auf die Rahmenbedingungen der Institution (Anforderungen und Voraussetzungen) und Kompetenzen sowie Fähigkeiten der pflegerischen Fachkräfte. Der Prozess bestimmt die planenden und durchzuführenden Maßnahmen mit Hilfe eines differenzierten Assessments. Unter den Ergebnisgesichtspunkten werden erforderliche Evaluationsresultate formuliert. Die Übersicht zum Expertenstandard Entlassungsmanagement zeigt eine verbindliche Handlungsgrundlage für Krankenhäuser und deren beteiligten Berufsgruppen zur Entlassungsplanung (Prinzen, 2008, S. 54). Der Expertenstandard Entlassungsmanagement als zweite Aktualisierung vom Februar 2019 ist im Anhang der Bachelorarbeit einzusehen (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2019, S. 25). Die Maßnahmen im Expertenstandard Entlassungsmanagement lehnen sich am Modell des Pflegeprozesses an. Die Phasen des Entlassungsprozesses sind Assessment, Planung, Durchführung und Evaluation. Jedem Patienten mit möglichen vorhersehbaren poststationären Versorgungsproblem erhält ein individuelles Entlassungsmanagement. Da die Struktur des Pflege- und Entlassungsprozesses identisch erscheinen, wird auf die notwendigen Qualifizierungen von Pflegepersonal gezeigt. Durch ein verbessertes Entlassungsmanagement sollen Patienten und Angehörige durch inhaltliche Ziele von Information, Beratung und Schulung auf die Entlassung vorbereitet werden. Die Aufgaben des Entlassungsmanagement sind sichtbar auf die Selbststeuerungs- und Selbstmanagementfähigkeiten von Patienten und Angehörige orientiert. Informationen, Beratung und Schulung sollen Sicherheit vermitteln. Das hoch priorisierte Ziel des Expertenstandards Entlassungsmanagement ist die Sicherung der kontinuierlichen Versorgung durch Anheben der Qualität in der praktischen Versorgung. Nur durch übergreifende Kooperation zwischen ambulanten und stationären Versorgungssektor kann dies gelingen (Prinzen, 2008, 54-57).

3.2 Sachverständigenrat: Sicherstellung der Versorgungskontinuität

Das zunehmende Interesse am Entlassungsgeschehen und dem Aufbau eines qualitätsgesicherten Entlassungsmanagement in den Krankenhäusern, basiert auf wichtige Hintergründe. In einer Unterrichtung durch den Deutschen Bundestag zum Sondergutachten (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2012) wurden die Schnittstellenprobleme zwischen ambulanten und stationären Sektor analysiert. In der Unterrichtung zum Gutachten von 2003 (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) und 2007 (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen) ist auf Umsetzungsprobleme von Versorgungskonzepten vom akut-stationären in den ambulanten Bereich hingewiesen worden. Versorgungsbrüche bei multimorbideren Patienten mit komplexeren Versorgungsbedarf sind besonders geprägt. Sie sind mit einem höheren Risiko von Komplikationen, Wiedereinweisung und Chronifizierungen der Erkrankungen besonders gefährdet. Daher wird die Ausgestaltung des Entlassungsmanagement und Sicherstellung der Versorgungskontinuität als Kernaufgabe angesehen. Die Gründe für zunehmende Schnittstellenprobleme werden im demographischen Wandel und in der Einführung der DRGs im Jahre 2003 gesehen. Durch Bettenabbau und kürzerer Verweildauer der Patienten hat sich die stationäre Arbeitsbelastung erhöht. Entlassungsplanungen sind für Krankenhäuser eine große Herausforderung geworden. Die nachfolgende Abbildung zeigt die durchschnittliche Verweildauer einzelner Bundesländer seit Einführung der DRGs. Deutschlandweit reduzierte sich die Verweildauer von 8,7 auf 7,5 Tage von 2004 zu 2013. Im Vergleich dazu stieg die durchschnittliche Bettenauslastung zur Kostendeckung bundesweit von 75,5 % auf 77,3 % an. Entlassungsplanungen sind aufgrund zeitlicher und personeller Kapazitäten nicht im vollständigen Rahmen möglich. Das zeigt, dass der Ausbau eines Entlassungsmanagement in den Krankenhäusern zur Vermeidung von nachstationären Versorgungsbrüchen dringend notwendig ist.

Tabelle 1: Durchschnittliche Verweildauer und Bettenauslastung von 2004 bis 2013 nach (Bremer, 2015, S. 42)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3.3 Schnittstellen im multidisziplinären Entlassungsprozess und Probleme

Informationsverluste geschehen mit jedem Wechsel in andere Versorgungsbereiche und es entstehen Schnittstellen. Als Schnittstelle wird die „Verbindung zwischen Funktionseinheiten“ definiert (Menche & Asmussen-Clausen, 2009, S. 18). Direkte Schnittstellen betreffen den Patienten oder seinen Angehörigen. Schnittstellenprobleme können daher bei dem Wechsel in eine andere Einrichtung, dem Wechsel in einen anderen Versorgungssektor, durch einen Wechsel der zuständigen Pflegefachkraft, im Kontakt mit den Angehörigen und beim Informationsaustausch im multidisziplinären Team auftreten. Wichtig dabei ist zugleich die Kommunikation und Kooperation mit anderen externen Bereichen, den Kostenträgern und anderen Dienstleistern. Grundsätzlich treten Schnittstellenprobleme oft in Kombination mehrerer Faktoren auf. Ursachen dafür können in ungeklärten Zuständigkeits- und Verantwortlichkeitsbereichen, unzureichende Informationsweitergabe sowie deren Überprüfung und Evaluation der Entlassung liegen (Dangel, 2004, 13-15). Somit ist das Entlassungsmanagement ein multidisziplinärer Prozess interner und externer Teams, die an der Entlassung beteiligt sind (Dash et al., 2000, S. 11). Multidisziplinäre Zusammenarbeit funktioniert nur im Rahmen fachlicher Kompetenzen, Zielsetzungen und Abklärung der Schnittstellen (Dangel, 2020, S. 5). Am internen Entlassungsprozess eines Krankenhaus beteiligte Gruppen sind oftmals Ärzte, Pflegefachkräfte, Case Manager, Sozialarbeiter, Therapeuten, der Patient und deren Angehörige. Eine steuernde Rolle bestimmter Berufsgruppen im Entlassungsmanagement ist scheinbar nicht gegeben. Wem die Entlassungsplanung zugehörig ist, wird in den nachfolgenden Kapiteln durch Betrachtung der Aufgabenbereiche einzelner Professionen, analysiert. Es werden die Berufsgruppen Pflege, Sozialdienst und Case Management genauer betrachtet, um die Erkenntnisse im Umsetzungskonzept der Pflegeversorgungsmanager und Pflegeversorgungskoordinatoren einfließen zu lassen.

3.4 Qualitätssicherung in der pflegerischen Entlassungsplanung

Die Qualität in der Pflege wird oft durch Pflegeprozess, Pflegemodelle und Pflegestandards geprüft und beurteilt. Diese Instrumente schaffen den Rahmen zu einer Qualitätssicherung. Unter Betrachtung der Pflegestandards ist es möglich die Pflege fachlich zu untermauern und die Pflege qualitativ zu beurteilen. Der Hintergrund ist, dass Pflegestandards evidenzbasiertes Arbeiten zugrunde liegt (Dangel, 2004, S. 79). Wird das Niveau nicht erreicht, werden Maßnahmen im Sinne der Qualitätsentwicklung angestrebt, zur Erreichung des Standards.

3.4.1 Definition und Inhalt von Qualitätssicherung

Die Qualitätssicherung für deutsche Krankenhäuser hinsichtlich der Behandlung, der Versorgungsabläufe und der Behandlungsergebnisse sind im § 137 des SGB V festgesetzt (Bundesministerium der Justiz und für Verbraucherschutz). Nach Dangel (2004, S. 80) ist Qualitätssicherung gekennzeichnet durch Prüfung, Bewertung, Beratung, Transparenz von Strukturen und Handlungen. Des Weiteren ist es die Vermittlung und Transfer von Wissen, kontinuierliche Qualitätsentwicklung, spezifische Qualifikation von qualitätssichernden tätigen Personen, enge Zusammenarbeit und Austausch mit der Praxis, sowie notwendige Feedbacks aus der Praxis. Die neumoderne Definition von Qualitätssicherung beinhaltet die Überwachung und Auswertung der Qualität und Angemessenheit der Betreuung. Dabei ist das Wort Betreuung gleichzusetzen mit dem Wort Versorgung. Die Prinzipien der Qualitätssicherung als Prozess mit Blick auf die Patientenversorgung beinhalten nach Dash et al. (2000, S. 157) folgende Punkte ab:

- Die Ergebnisse stehen im Mittelpunkt
- Überwachungs- und Auswertungsmethoden werden zur Bestimmung von Qualität und Angemessenheit eingesetzt
- Untersuchung von Struktur, Prozess und Ergebnisse der Versorgung
- Identifizierung defizitärer Versorgung und Einleitung bestimmter Verbesserungsmaßnahmen
- Identifizierung individueller und nichtindividueller Versorgungen im Krankenhaus und krankenhausübergreifend
- Verbesserung von Betreuungsmethoden für Pflegende

Ein hoch qualitatives Entlassungsmanagement soll die Zahl der Wiedereinweisungen durch zu frühe Entlassungen reduzieren, die Patientenzufriedenheit steigern und vor allem individuelle wirtschaftliche Versorgungsalternativen nutzen. Während in den USA zwei Modelle zur Bewertung von Entlassungsplanung erkennbar sind, das ANA-Modell (American Nursing Association) und das JCAH-Modell (Joint Commission on the Accreditation of Hospitals), scheinen in Deutschland noch keine Qualitätssicherungsprogramme zur Überprüfung von Entlassungsplanung zu existieren. Eine Überprüfung der Angemessenheit und Qualität des Entlassungsmanagement nach der stationären Entlassung durch das Krankenhaus selbst, scheint eher selten zu sein. Die Vermutung liegt nahe, das aus Kapazitäts- und Organisationsgründen der Krankenhäuser, eine sporadische Patientenbefragung ausreicht, um die Qualität zu bewerten (Blum et al., 2007, S. 75).

3.4.2 Qualitätsprüfung durch den MDK

Der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist eine Institution auf Landesebene und ein Beratungs- und Gutachtungsdienst der gesetzlichen Krankenkassen und Pflegekassen. Er ist in jedem Bundesland selbst organisiert und wird von den Kassen finanziert. Der MDK übernimmt wichtige Aufgaben für die Beratung, Begutachtung, Prüfung und Auswertung von Statistiken gesetzlicher Kranken- und Pflegeversicherung sowie Mitwirkung der Qualitätssicherung. Mit dem Krankenhausstrukturgesetz schaffte der Gesetzgeber die Möglichkeit, Qualitätskontrollen in Krankenhäusern zuzulassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) verfasste Richtlinien und Beschlüsse zu Qualitätsanforderungen. Ziel des MDK ist es, die Einhaltung der Qualitätsanforderungen zu prüfen. Die MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie trat März 2020 in Kraft und regelt die Grundsätze zu den Qualitätskontrollen (Gemeinsamer Bundesausschuss, 2020). Die Prüfungen des MDK beziehen sich hauptsächlich auf wirksam verrichtete Pflegemaßnahmen und Pflegedefizite in Betrachtung des Pflegestandards. Pflegestandards und Instrumente sind in den Kliniken oft vorhanden, aber im Rahmen der Prüfung finden keine Kontrollen nach Eignung, Anwendbarkeit und Angemessenheit stattfindet. Wird im Krankenhaus das Entlassungsmanagement, im Rahmen der internen Qualitätssicherung, nicht weiter beachtet, findet weniger eine Qualitätskontrolle zur Wirksamkeit des Pflegestandard Entlassungsmanagement statt. Qualitätsprüfungen des MDK zur Entlassungsplanung sind nicht vorhanden.

3.5 Wie qualitativ hochwertig ist das derzeitige Entlassungsmanagement?

Im Entlassungsmanagement ist grundlegend zwischen direkten und indirekten Entlassungsmanagement zu unterscheiden. Das direkte Entlassungsmanagement wird durch Pflegefachpersonal der Station im Krankenhaus ausgeführt und ist Bestandteil des Pflegeprozesses. Das indirekte Entlassungsmanagement wird meistens durch eine zweckgewidmete Person im Sinne eines prozessorientierten Entlassungsvorganges ausgeführt. Oftmals wir dieser Prozess durch Case Manager übernommen (Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz, 2018, S. VII). Eine weitere Berufsgruppe ist der klinische Sozialdienst, der im Sinne des Entlassungsmanagement handelt. Ein gutes Entlassungsmanagement soll nachstationäre Versorgungsbrüche vermeiden. In Analysen ist bekannt, dass ein gutes Entlassungsmanagement Einfluss auf Wiederaufnahmen, ambulante Notfallbehandlungen und Versorgungslücken besitzt (Laugaland et al., 2012, S. 2915–2924). In einer Studie zur Identifizierung von Wiederaufnahmen in einem Zeitraum von 30 Tage wurden Krankenkassendaten ausgewertet. Von 10.401.752 Krankenhausfälle sind 14% als Wiederaufnahmen erkannt. Sogar bei 5 % von diesen Fällen fand poststationär eine ambulante Notfallbehandlung statt (AQUA – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, 2015). Hinsichtlich der Qualität eines Entlassungsmanagement sind Defizite anscheinend schwer zu identifizieren, da es im Entlassungsprozess keine homogenen Messgrößen gibt. Formale Voraussetzungen sind geregelt, zugleich die inhaltlichen Anforderungen eher allgemein gehalten. Die Forderungen zum Entlassmanagement eines Krankenhauses sind eine multidisziplinäre Zusammenarbeit, Beratungs- und Informationspflicht gegenüber den Patienten und Angehörigen und ein Entlassungsplan (Broge et al., 2016, S. 18). In einem randomisierten simultanen Sechs-Länder-Vergleich wurden aus Patientensicht die Qualität der Gesundheitsversorgung in Deutschland ermittelt. Der Vergleich kam zu dem Ergebnis, dass die Planung der Entlassung aus dem Krankenhaus defizitär und die Versorgung aus dem Krankenhaus selten gut organisiert ist (Sawicki, 2005, S. 755). In einer eigenen Analyse aus den Befragungen von Hesse & Klewer (2013) und der Studie von Grundke (2013) sind die Überleitungsprobleme aus der Sicht nachsorgender Einrichtungen sowie aus Interviews mit Hausärzten herausgearbeitet. In der qualitativen Fallstudie von Grundke liegen die Ursachen für defizitäre Entlassungen aus Sicht der Pflegekräfte in der Einführung der DRGs. Aufgrund von erhöhtem administrativem Aufwand steht weniger Zeit für Kommunikation und Patientenkontakt zur Verfügung. Patienten selbst wünschen sich mehr Informationen zum individuellen Unterstützungsbedarf. Zusammenfassend haben sich vier Hauptkriterien aus der Studie für mögliche Versorgungsbrüche herauskristallisiert.

Tabelle 2: Hauptkategorien für Entlassungsprobleme nach (Grundke et al., 2013, S. 48)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

An erster Stelle für Entlassungsprobleme haben sich lückenhafte oder verspätete Arztberichte zu 98 % herauskristallisiert. Nachfolgend sind unzureichende Arznei- und Hilfsmittelempfehlungen mit 83 % und unangekündigter veränderter Versorgungsbedarf der Patienten mit 78 %, Ursachen für Versorgungsbrüche. Die vierte Hauptkategorie für Probleme in der Entlassung liegt mit 54 % bei unzureichenden Informationen und Schulungen von Patienten und Angehörigen. Bei dem Übergang von stationär zu ambulant benötigen Hausärzte, nachsorgende Einrichtungen und das soziale Umfeld mehr Planungszeit, um auf den höheren Versorgungsbedarf reagieren zu können. Konflikte in fehlerhaften und unvollständigen Entlassungsbriefen und nicht umsetzbaren Arznei-, Hilfsmittel- und Heilmittelverordnungen führen zusätzlich zu einer Qualitätsreduzierung im Entlassungsmanagement. Ausreichende Patienten- und Angehörigenschulungen zur Krankheitsbewältigung und Umgang mit der Erkrankung finden aus kürzerer Verweildauer und resultierenden mangelnden Lernzeiten kaum statt. In der Auswertung der Befragung von Hesse & Klewer wurden Defizite in der Zusammenarbeit zwischen Stationspersonal und nachsorgende Institutionen dargestellt. Für nachsorgende Einrichtungen standen größtenteils keine patientenbezogenen Ansprechpartner für Rückfragen in den Kliniken zur Verfügung. Des Weiteren wurden fehlendes Hintergrundwissen von Pflegepersonal zur ambulanten Weiterversorgung kritisch beurteilt. Die nachstationären Einrichtungen sind zu kurzfristig, teils erst ein Tag vor der Entlassung, über den Entlassungstermin informiert worden. Wünschenswert nachsorgender Institutionen ist zugleich eine vollständige Pflegeüberleitung durch einen Überleitungsbogen oder ein Übernahmebesuch in der Klinik. Mängel im sektorenübergreifenden Informationsfluss und das Erkennen von Patienten mit hohen nachstationären Versorgungsbedarf sind die häufigsten Defizite für nachstationäre Versorgungsbrüche (Broge et al., 2016, S. 18). Die Entlassungsplanung ist ein multidisziplinärer Prozess, wo im Einzelnen bei den Berufsgruppen und an den Schnittstellen Probleme auftauchen. Um den Expertenstandard Entlassungsmanagement und eine qualitative Entlassungsplanung umsetzen zu können ist eine verbindliche Festlegung von Verfahrensregeln, Verantwortungsbereichen, Kompetenzen und Aufgaben einzelner am Entlassungsprozess beteiligten Berufsgruppen unumgänglich. Das Entlassungsmanagement ist nicht nur ein stationärer Prozess, sondern reicht von der Aufnahme bis in den poststationären Versorgungsbedarf hinaus. Dieser Aspekt zeigt, dass mit viel Kraftanstrengungen das multiprofessionelle Entlassungsmanagement in den Kliniken immer weiterentwickelt werden muss. Die Entwicklung neuer Konzepte für eine qualitätsgesicherte Entlassung und gleichzeitiger Wirtschaftlichkeit der Kliniken sind eine Herausforderung, aber bisher kaum optimal gelöst.

4 Pflege im Entlassungsmanagement

Seit vielen Jahren besteht der Expertenstandard zum Entlassungsmanagement. Die Sicherstellung der nachstationären Versorgung und Vermeidung von Versorgungslücken ist ein zunehmender Aufgabenbereich in der Berufsgruppe der Pflege. Pflegerisches Entlassungsmanagement gewinnt immer mehr an Bedeutung durch Verkürzung der akutstationären Liegezeiten in Folge der DRGs. Die Implementierung von pflegerischen Entlassungsmanagement in die Strukturen der Ausbildung, der Pflegepraxis und den institutionellen Rahmenbedingungen der Kliniken erscheinen dennoch defizitär (Dangel, 2020). Die Entlassungsplanung und Versorgungssteuerung der Patienten erscheinen im Rahmen des Pflegeprozesses als Tätigkeitsgebiet der Profession Pflege sehr sinnvoll. Mit dem Expertenstandard Entlassungsmanagement liegt ein evidenzbasiertes pflegefachliches Instrument vor. Dennoch ist im Kontext die Frage, ob das Entlassungsmanagement den pflegerischen Tätigkeitsbereich zugehörig ist. Das berufliche Verständnis für diesen Aufgabenbereich benötigt eine Weiterentwicklung und Qualifikationen für die Pflegefachkräfte. Der nachfolgende Abschnitt beschäftigt sich demzufolge mit dem pflegerischen Entlassungsmanagement als Tätigkeitsbereich der Pflege.

4.1 Begriffsklärung pflegerische Entlassungsplanung, Überleitungspflege,

Pflegeüberleitung

In der Literatur tauchen viele unterschiedliche Begriffe für den klinischen Entlassungsprozess auf. In dem Kontext der Entlassung finden sich vor allem Begriffe, wie Überleitungspflege, Pflegeüberleitung und pflegerische Entlassungsplanung wieder. Die Begriffe werden für bestimmte Entlassungsformen nicht immer einheitlich verwendet. Eine einheitliche Fachsprache ist eine wichtige Voraussetzung für das Entlassungssetting in der Pflege. Marly Joosten beschäftigte sich schon Anfang der 90er Jahre mit den Begriffen Überleitungspflege und Pflegeüberleitung.

Pflegeüberleitung sind „alle Gedanken, Gefühle und Handlungen, die notwendig sind, um eine weitere kontinuierliche Qualität in der Pflege zu gewährleisten, und zwar beim Übergang vom Krankenhaus zur ambulanten Pflege oder Pflegeheimversorgung und umgekehrt“ (Joosten, 1997, S. 27). Pflegeüberleitung wird als Planungsprozess im Rahmen der Entlassung verstanden. Die Planung beginnt bei der Krankenhausaufnahme und endet am Entlassungstag durch Übernahme einer weiterversorgenden Institution. Inhaltliche Tätigkeiten sind dabei Beratung, Information und Koordination (Dangel, 2004, S. 6). Für die Pflegeüberleitung können pflegeunabhängige Personen integriert sein und die Zuständigkeit kann sich auf mehrere Patienten erstrecken. Pflegeüberleitung unterscheidet sich im Aufgabenschwerpunkt von der Überleitungspflege (Domscheit & Wingenfeld, 1996, S. 4).

„Überleitungspflege kennzeichnet eher die am Patienten erbrachte Leistung, d.h. die unmittelbare Betreuung des Patienten durch Pflegekräfte, die ihn beim Übergang von der einen Betreuungsform in die andere zumindest zeitweise begleiten“ (Domscheit & Wingenfeld, 1996, S. 4). Überleitungspflege sind Maßnahmen von speziellen Pflegepersonen, die nur den Patienten im Zusammenhang mit der Entlassung betreut.

Pflegerisches Entlassungsmanagement ist nach Wingenfeld „ein Prozess zur Unterstützung des Patienten bei der Bewältigung des Übergangs vom Krankenhaus in ein anderes Versorgungssetting“ (2020, S. 9). Der Begriff ist gleichbedeutend mit der Verwendung pflegerische Entlassungsplanung. Beides betont einen Prozess, also eine schrittweise Abfolge von Handlungen. Dabei sind die Vorbereitungen, die Informationsweitergabe, die Unterstützung zur Beantragung von Kassenleistungen und die Verlegung an sich, im komplexen Umfang, sehr wichtig. Die Unterstützung von Patienten und Angehörigen erfolgt durch Information, Beratung und Anleitung. Mit Hilfe des Assessments werden systematisch Patienten herausgefiltert, bei denen nachstationärer Versorgungsbedarf besteht. Die pflegerische Entlassungsplanung liegt in der Verantwortung der zuständigen Pflegefachkraft. Sie nimmt eine zentrale Position im gesamten Entlassungsprozess ein (Dangel, 2004, S. 12).

4.2 Aufbau des pflegerischen Entlassungsmanagement zum Pflegeprozess

Die einzelnen Schritte im pflegerischen Entlassungsmanagement, nach dem Expertenstandard Entlassungsmanagement, sind dem Aufbau im Pflegeprozess sehr ähnlich. Beide Prozesse beruhen auf ein Assessment der Bedarfssituation des Patienten. Individuelle Maßnahmen werden dann zur Unterstützung umgesetzt. Zum Vergleich der einzelnen Arbeitsschritte sind die Prozesskriterien vom Expertenstandard Entlassungsmanagement mit dem Pflegeprozess nach (Fiechter & Meier, 1993, 36-59) dargestellt. Mit diesem kurzen Vergleich soll gezeigt werden, dass das Entlassungsmanagement an dem allgemeinen Aufbau des Pflegeprozesses erinnert (Wingenfeld, 2020, S. 13).

Der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier ist in sechs Bestandteile aufgebaut. Die Phasen sind Informationssammlung, Erfassung der Probleme und der Ressourcen des Patienten, Zielsetzung (Pflegeziel), Planen der Maßnahmen (Pflegeplan), Durchführung der Pflege und Beurteilung der Pflegewirkung (Pflegebericht).

Die Informationssammlung , um gute qualitative Pflege zu planen, beginnt mit einem Assessment. Das Verfahren ist systematisch und zielgerichtet zur Erkennung des Gesundheitszustandes des Patienten und individueller Pflegebedürfnisse. Die Informationen aus dem Assessment werden sortiert und interpretiert. Sie sind Voraussetzung für die Formulierung der Pflegeprobleme und das Setzen der Pflegeziele.

Pflegerelevante Probleme und Ressourcen werden erkannt und daraus ableitend Pflegediagnosen ermittelt. Die Aufgabe der Pflegefachkraft ist es, Ressourcen des Patienten zu aktivieren. Das pflegerelevante Problem wird der Situation des Patienten angepasst.

In der dritten Phase werden Pflegeziele festgelegt. Die Pflegeziele zeigen die Wirksamkeit geplanter Pflegemaßnahmen an. Pflegeziele sollten stets patientenbezogen, messbar und erreichbar formuliert sein. Pflegeziele sind Grundlage geeigneter Interventionen und wichtig für die Evaluation (Melanscheg, 2012, S. 28). Es ist sinnvoll Teil- und Fernziele festzulegen.

Zur Sicherstellung der dauerhaften Versorgung werden die Pflegemaßnahmen geplant und dokumentiert. Nach den W-Fragen, wie-was-wann-wer-wo, werden die Maßnahmen durchführt. Die Koordinierung der Maßnahmen erfolgt durch den Pflegeplan.

Das Durchführen der Pflegemaßnahmen wird aufgrund klinischer Beurteilungen und der Fachkompetenz der Pflegekraft ausgeführt. Ziel ist die Erreichung der Pflegeziele, Pflegebedürfnisse zu befriedigen und die Unabhängigkeit des Pflegebedürftigen wiederherzustellen. Entscheidend ist die Ergebnis- und Pflegequalität (Melanscheg, 2012, S. 30–31). Pflegequalität wird erreicht, durch Einbeziehen von Pflegestandards und Fachliteratur sowie Individualität.

In der letzten Phase werden die einzelnen pflegerischen Maßnahmen in der Wirkung beurteilt. Die Wirksamkeit wird sach- und fachgerecht überprüft. Ziel ist das Erkennen der Effektivität des geplanten und erreichten Pflegeziel zur Optimierung der Pflege (Melanscheg, 2012, S. 31).

Das pflegerische Entlassungsmanagement ist durch die Phasen des Assessment, die Zielformulierung, die Maßnahmenplanung, die Durchführung der Maßnahmen und die Evaluation der Ergebnisse aufgebaut. Die Prozesskriterien im Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege werden in die Abschnitte P 1 bis P 6 untergegliedert. Eine zusammenfassende Beschreibung findet unter Verwendung des Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege, 2019, S. 25) und in der Fachliteratur von Wingenfeld (2020, S. 14) statt.

In den ersten beiden Phasen P 1 a und P 1 b führt die Pflegefachkraft innerhalb von 24 Stunden nach Patientenaufnahme eine Ersteinschätzung durch. Die Einschätzung wird als Risikoscreening oder initiales Assessment definiert und betrifft den zu erwartenden poststationären Unterstützungsbedarf. Im stationären Krankenhausverlauf wird eine Veränderung im Bedarf angepasst. Wird ein Patient mit Hilfebedarf im Entlassungsmanagement identifiziert, erfolgt eine differenzierte Einschätzung mit dem Patienten und den Angehörigen.

Nach dem differenzierten Assessment entwickelt die Pflegefachkraft unter P 2 die Maßnahmenplanung. Die Planung wird mit dem Patienten, Angehörige und weiteren beteiligten Berufsgruppen abgestimmt. Es werden Maßnahmen und Ziele für die Unterstützung während des Krankenhausaufenthaltes formuliert und die nachstationäre Entlassungssituation vorbereitet.

Die Phasen P 3 a bis P 4 b fassen die Durchführung der Maßnahmen im pflegerischen Entlassungsmanagement zusammen. Die Pflegefachkraft bietet den Patienten und Angehörigen Beratung, Anleitung und Schulung an, um nachstationären Versorgungsanforderungen besser bewältigen zu können. Weiterhin koordiniert und kommuniziert die Pflegefachkraft mit anderen beteiligten Berufsgruppen und Institutionen den Entlassungstermin. Eine direkte Pflegeübergabe an weiterversorgende Einrichtungen wird angeboten.

In den Prozesskriterien P 5 und P 6 werden die Ergebnisse zur Umsetzung des pflegerischen Entlassungsmanagement überprüft. Die Entlassungsplanung wird spätestens 24 Stunden vor der geplanten Entlassung nochmal geprüft und angepasst. Nach der Entlassung nimmt die Pflegefachkraft innerhalb 48-72 Stunden Kontakt zum Patienten, den Angehörigen oder der weiterversorgenden Einrichtung auf. Die Angemessenheit und Umsetzung der Entlassungsplanung werden nochmals überprüft.

Der Standard zum pflegerischen Entlassungsmanagement beschreibt die Struktur und die Aufgaben der Pflege, lässt jedoch konkrete Festlegungen zur Umsetzung in den Kliniken offen. Somit ist und bleibt es die Aufgabe jeder Klinik selbst, das Entlassungsmanagement detaillierter festzulegen.

4.3 Ziele der pflegerischen Entlassungsplanung

Im Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Prozessebene ist beschrieben, welche Aufgaben die Pflegefachkräfte im Entlassungsmanagement übernehmen. Die Entlassungsplanung drückt die Qualität pflegerischer Versorgung aus und soll Versorgungslücken vermeiden. Sie ist individuell bedarfsorientiert ausgerichtet, damit Patienten und Angehörige mit den Belastungen der Krankheit umgehen können. Es ist wichtig, mit Weitergabe von Fachkenntnissen und versorgungsrelevanten Informationen, die Kompetenz des Patienten zu erhöhen. Der Patient wird durch die Pflegefachkräfte und beteiligte Berufsgruppen ab den Tag der Aufnahme in der Klinik begleitet, um den poststationären Versorgungsbedarf frühzeitig zu steuern und zu koordinieren. Unter diesen Verständnis und den Zusammenhängen können Wiedereinweisungen von Patienten in das Krankenhaus reduziert oder vorgebeugt werden (Dangel, 2004, S. 12–13). Mit einer qualitativen gesicherten Entlassungsplanung soll nach Dash et al. (2000, S. 10) die Patienten angemessen betreut und eine kurze Aufenthaltsdauer erzielt werden. Eine unnötige stationäre Unterbringung soll vermieden und ein Versorgungsprogramm nach dem Krankenhausaufenthalt geplant werden. Das Entlassungsmanagement ist somit weit mehr als lediglich das Ausfüllen eines Pflegeüberleitungsbogen, das Sortieren der Entlassungspapiere oder das Stellen von Entlassungsmedikamenten. Pflegefachkräfte schätzen mit Hilfe von Assessmentinstrumenten die soziale, physische und psychische Situation des Patienten ein. Sie tragen Verantwortung für die Koordinierung anderer Berufsgruppen zum Entlassungsmanagement und leisten anleitende und beratende Tätigkeiten von Patienten und Angehörigen. Das Verständnis und das Ziel einer Entlassungsplanung werden aus drei unterschiedlichen Sichtweisen betrachtet. Die erste Perspektive betrifft die des Patienten. Eine gute qualitative Entlassungsplanung ermöglicht dem Patienten die Erhöhung und Compliance seiner Lebensqualität, unter Einbeziehung seiner Angehörigen. Nicht immer kann eine Krankheit geheilt werden. Der Patient lernt mit der Beeinträchtigung umzugehen. Aus der Sicht der Berufsgruppe der Pflege ist eine Entlassungsplanung notwendig, um alle beteiligten Personen auf die Entlassung vorzubereiten. Die dritte ökonomische Perspektive betrachtet die Entlassungsplanung aus finanzieller Sicht. Für die Krankenhäuser und zu finanzierenden Einrichtungen gilt es, wie bereits erwähnt, möglichst Wiedereinweisungen zu verhindern. Die pflegerische Entlassungsplanung trägt eine große Bedeutung für Patienten, Pflegefachkräfte und finanzierende Institutionen (Dangel, 2004, S. 8–9).

[...]

Ende der Leseprobe aus 72 Seiten

Details

Titel
Qualitätsgesicherte Entlassung vom Krankenhaus in andere Versorgungssettings. Umsetzungskonzept von Pflegeversorgungsmanagern und Pflegeversorgungskoordinatoren
Hochschule
Akkon-Hochschule für Humanwissenschaften
Note
1,2
Autor
Jahr
2021
Seiten
72
Katalognummer
V1061255
ISBN (eBook)
9783346504623
ISBN (Buch)
9783346504630
Sprache
Deutsch
Schlagworte
Entlassungsmanagement, Pflegeversorgungsmanager, Pflegeversorgungskoordinatoren, qualitätsgesichertes Umsetzungskonzept, Entlassungsprozess, Entlassungsplanung, Case Management, Pflegeprozess, Expertenstandard Entlassungsmanagement, Sozialarbeit im Entlassungsmanagement, Überleitungspflege
Arbeit zitieren
Katrin Preuß (Autor:in), 2021, Qualitätsgesicherte Entlassung vom Krankenhaus in andere Versorgungssettings. Umsetzungskonzept von Pflegeversorgungsmanagern und Pflegeversorgungskoordinatoren, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/1061255

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