Zur körperorientierten Psychotherapie bei psychischen Traumata. Relevanz des therapeutischen Gespräches

Inhaltsverzeichnis

Begriffsverwendung

1. E inleitung
1.1. Mein persönliches Interesse an dem Thema
1.2. Überblick über die Diplomarbeit

I. Theoretischer Teil
2. Was ist ein psychisches Trauma?
2.1. Physiologische Grundlagen eines Traumas
2.2. Folgesymptome psychischer Traumatisierungen
2.2.1. Die akute und die posttraumatische Belastungsstörung
2.2.2. Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
2.2.3. Regression
2.3. Die Rolle des Stressors - T raumata mit unterschiedlichen Ursachen
2.3.1. Gedächtnisforschung und traumabedingte Amnesie
2.3.1.1. Das „heiße" und das „kühle" Gedächtnis
2.3.1.2. „Traumatische Erinnerungen"
2.3.2. Wann entsteht ein Trauma und wann nicht?
2.3.3. Ressourcen
2.4. Traumata mit unterschiedlicher Intensität und Dauer
2.5. Traumata die auf sexualisierter Gewalt in der Kindheit beruhen
2.5.1. Definitionen von sexuellem Missbrauch
2.5.1.1. Häufigkeit des Vorkommens von sexuellem Missbrauch 1
2.5.1.2. Opfer
2.5.1.3. Täter
2.5.2. Spätfolgen anhaltender Traumatisierungen in der Kindheit - insbesondere sexueller Übergriffe durch Erwachsene
- Sexuelle Dysfunktionen/ Sexualisieren
- Beziehungsprobleme /Isolation/ Ko-Abhängigkeit
- Grenzen
- Angststörungen/Panik
- Körperliches Selbstbild/ Selbstwert
- Somatisieren
- Sucht
- Hilflosigkeit
3. Therapeutische Ansätze bei der Behandlung psychischer Traumata
3.1. Der verhaltenstherapeutische Ansatz zur Behandlung von Psychotraumata
3.2. Der Ansatz der systemischen Familientherapie in der Behandlung psychischer Traumata, die durch sexuellen Missbrauch hervorgerufen wurden
3.3. Der psychoanalytische Ansatz zur Therapie psychischer Traumata
3.4. Die Einbeziehung des Körpers in die Psychotherapie
3.4.1. Definitionen der Termini: „körperorientierte Psychotherapie"/ „Körpertherapie"/ „Psychotherapie“
3.5. Geschichte der Körperpsychotherapie
3.5.1. Körperbilder in der Therapie
3.6. Die Bedeutung des Nervensystems im körperorientierten Ansatz
3.6.1. Biopsychologische Zusammenhänge in der Wirkung der Körperpsychotherapie
3.6.2. Die Bedeutung des vegetativen Nervensystems in der körperorientierten
Psychotherapie
3.6.3. Die Bedeutung von Amygdala (Mandelkern) und limbischem
System auf emotionale Vorgänge
3.7. Ansatz W. Reichs - Die Wirkung der Körpertherapie, basierend
auf dem Konzept der Pulsation
3.7.1. Die Begründung Reichs für das Nichtbenutzen
der Wortsprache
3.8. Der Ansatz P. Levines - Somatic Experinecing - Körperliches Erfahren
3.8.1. Die Rolle des ganzheitlichen inneren Empfindens
3.8.2. Transformation eines Traumas
3.9. Eva Reich und die sanfte Bioenergetik
3.10. Massage und Berührung
3.11. Die Bedeutung von Katharsis, Regression und Grenzen in der
körperorientierten Psychotherapie von Psychotraumata
3.11.1. Katharsis
3.11.2. Grenzen
3.11.3. Regression als therapeutisches Medium
3.12. Haltetherapie - Bonding
4. Die Rolle des verbalen Austausches zwischen Therapeutin und Klientin, in der körperorientierten Therapie von Psychotraumata
4.1. Die Rolle und Relevanz des therapeutischen Gesprächs in der Körperpsychotherapie bei sexuellen Missbrauchstraumata

Teil II: Empirischer Teil
5. Forschungsfragen
6. Methode
6.1. Entscheidung für eine qualitative Forschungsmethode
6.1.1. Die Methode des ExpertInneninterviews
6.1.2. Die Anwendung von ExpertInneninterviews
6.1.3. Der Interviewleitfaden
6.1.4. Die InterviewpartnerInnen
6.1.5. Die Auswertung der Interviews
6.1.6. Gütekriterien in der qualitativen Forschung
7. Ergebnisdarstellung
7.1. Block I: Definitionen und Symptome von Missbrauch/ Trauma
7.1.1. Definitionen von Trauma
7.1.2. Definitionen von Missbrauch
7.1.3. Wo fängt der Missbrauch an?
7.1.4. Symptome von Trauma/ Missbrauch
7.1.5. Auswirkungen und Überlebensstrategien
7.1.5.1. Missbrauch als Verlassenheit
7.1.5.2. Dissoziation
7.2. Block II: Generelle Aspekte in der Therapie von sexuellem 72 Missbrauch/ Trauma
7.2.1. Generalisierbarkeit in der Therapie
7.2.2. Diagnostik
7.2.3. Therapiebeginn
7.2.4. Therapeutisches Setting
7.2.5. Männer und Frauen
7.2.6. Relevante Aspekte im therapeutischen Vorgehen bei sexuellem Missbrauch und Trauma generell
7.2. 6.1. Das Thema Missbrauch ansprechen
7.2.6.2. Integration des Familiensystems
7.2.6.3. Vertrauensbasis
7.2.6.4. Akzeptanz als Wirkfaktor in der Therapie
7.2.6.5. Intuition
7.2.7. Arbeit mit Kindern, die sexuell missbraucht wurden
7.2.8. Arbeit mit Müttern und Babys
7.2.9. Die Relevanz der eigenen Erfahrung/ Eigentherapie der TherapeutIn
7.3. Block III: Körperpsychotherapie bei KlientInnen, die sexuell 87 missbraucht wurden; und die Relevanz des therapeutischen Gesprächs
7.3.1. Massage und Berührung
7.3.2. Die Neo-Reichianische Therapie
7.3.2.1. Katharsis
7.3.3. Gestalttherapie und Psychodrama
7.3.4. Wasser - Schwimmen
7.3.5. Haltetherapie/ Bonding in der Praxis
7.3.5.1. Aquafloating
7.3.5.2. Flushing
7.3.5.3. Haltetherapie von Frau Montag - Grundbedürfnisse erfüllen
7.3.5.4. Frau Donnerstags Haltetherapie mit Müttern und Babys - Rückenstärke vermitteln
7.3.6. Entspannungsübungen/ Körperbewusstseinsübungen
7.3.7. Die Relevanz der therapeutischen Gesprächs in der körperorientierten Therapie von Psychotraumata
7.3.7.1. Das therapeutische Gespräch
7.3.7.2. Körperorientierte Psychotherapie und therapeutisches Gespräch
7.3.8. Therapie und Meditation
7.3.8.1. Kundalini und Dynamische Meditation
7.4. Block IV: Spezifisches Vorgehen in der körperorientierten 105 Psychotherapie unterschiedlicher Teilaspekte von Psychotraumata; insbesondere sexuellem Missbrauch
7.4.1. Ressourcen
7.4.2. Selbstwertgefühl
7.4.3. Sprachlosigkeit überwinden
7.4.4. Grenzen
7.4.5. Körpertherapie bei Dissoziation
7.4.6. Retraumatisierung
7.4.7. Autoaggressionen/ Selbstverletzungen
7.4.8. Heilung
7.5. Block V: Grenzen dieser Therapieform /Therapiekrisen
7.5.1. Therapiekrisen
7.5.2. Grenzen der ambulanten Praxis
7.5.2.1. Therapieabbruch/ Kontraindikationen
7.6. Block VI: Täter und ihre Verantwortung
7.6.1. Verantwortlichkeit
7.6.2. Täter waren häufig früher selber Opfer
8. Ergebniszusammenfassung
9. Schlussbemerkung und Ausblick
10. Literaturverzeichnis

Anhang I:
(bezogen auf theoretische Konzepte; mit der Diplomarbeit gebunden)
- Die diagnostischen Kriterien von akuter und posttraumatischer Belastungsstörung nach DSM IV (1996).
- Die diagnostischen Kriterien des DSM IV (1996) für Dissoziative Störungen/ Konvers- onsstörungen.
- Die Kriterien des Structured Interviev for Disorders of Extreme Stress (SIDES) nach Pelcovtz et al. (1997).
- Kurze Darstellung der Methode der Dynamischen Meditation & Kundalini Meditation nach Osho (1984).

Anhang II:
(bezogen auf die Interviews und die Auswertung; separat gebunden, um den Umfang mei­ner Diplomarbeit nicht überdimensional zu erweitern)
- Interviewleitfaden
- Gedächtnisprotokoll des Interviews mit Mrs Sunday
- Das Transkript des Interviews mit Frau Donnerstag und die einzelnen Auswertungs­schritte, um mein methodisches Vorgehen zu illustrieren.

Erklärung:

Ich erkläre an Eides statt, dass ich die beiliegende Diplomarbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die angegebenen Quellen nicht benutzt und die den be­nutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich ge­macht habe.

Ich bin mit der Einsichtnahme in der Bibliothek und auszugsweiser Kopie einverstanden. Alle übrigen Rechte behalte ich mir vor. Zitate sind nur mit vollständigen bibliographischen Angaben und dem Vermerk „unveröffentlichtes Manuskript einer Diplomarbeit" zulässig.

Begriffsverwendung:

Da das Thema des sexuellen Missbrauchs bezogen auf die Opfer in erster Linie Frauen und Mädchen betrifft, Jungen und Männer aber auch betroffen sein können, (Egle et al., 1997 gehen von einem Zahlenverhältnis zwischen 1:9 und 1:3 aus) wählte ich die weibli­che Form: „Klientin". Hierbei entschied ich mich für die Schreibweise „KlientIn" mit gro­ßem „I", weil diese sowohl Frauen als auch Männer einschließt. Die Artikel und anderen Bezugswörter belasse ich der Einfachheit halber in der weiblichen Form.

Da es unter den TherapeutInnen, die ich befragte, einen Mann und sechs Frauen gab, verwendete ich auch in diesem Zusammenhang die Schreibweise „TherapeutIn", um der Tatsache Rechnung zu tragen, dass es sich fast ausschließlich um Frauen handete, aber auch ein Mann vertreten war. Ebenso verfuhr ich mit den Begriffen „Interviewpartnerin­nen" und „Expertinnen", aus dem gleichen Grund.

Bezogen auf die Täter bin ich von einem umgekehrten Zahlenverhältnis ausgegangen (vgl. Egle et al. 1997) und verwendete deswegen die männliche Schreibweise, auch wenn ich davon ausgehe, dass auch Frauen Täterinnen sein können. Der Leser möge zur Kenntnis nehmen, dass diese dann mit gemeint sind.

Den Begriff „sexuellen Missbrauch" verwende ich synonym mit „sexualiserte Gewalterfah­rung" und „sexuelle Übergriffe". Wenn ich eine andere Form des Missbrauchs beschreibe, wie z.B. emotionalen Missbrauch, mache ich dies kenntlich. Der Begriff „Misshandlung" bezieht sich auf gewalttätige Übergriffe, die nicht unbedingt in einem sexuellen Kontext stehen.

Menschen, die sexuell und/oder in anderer Weise missbraucht wurden, bezeichne ich als „Betroffene", als „Überlebende (sexualisierter) Gewalterfahrungen" und möglicht selten als „Opfer", da für mich dieser Begriff einen demütigenden Beigeschmack hat und jeman­den endgültig auf die „schwache" Opferrolle festzulegen scheint.

Ich verwende ihn nur im Sinne der Abgrenzung zum Täter, da ihm dies eindeutige die Verantwortung zuschreibt.

I. Theoretischer Teil

1. Einleitung mit Entwicklung der Fragestellung

1.1. Mein persönliches Interesse an dem Thema

Mein Anliegen mit dieser Diplomarbeit besteht darin, der Körperpsychotherapie als einer Therapierichtung, der bisher wenig wissenschaftliche Beachtung zuteil wurde, öffentliches Gehör zu verschaffen.

Außerdem möchte ich eine Synthese erstellen zwischen meiner körperpsychotherapeuti­schen Ausbildung, die eher praktisch orientiert war und meinem akademischen Studium an der Universität, welches den theoretischen Aspekt stark betont.

Während ich viele der Elemente der klientzentrierten Gesprächstherapie nach Rogers als sehr positiv und unterstützend erlebte und auch im Verlauf meines Universitätsstudiums wiederholt auf Theorien und Hintergründe von Psychotherapien stieß, die mir als sehr sinnvoll und von praktischer Relevanz erschienen, empfand ich dort einen Mangel an Be­achtung körperlicher Prozesse und Bedürfnisse in der Psychotherapie. In der Körperthera­pie hingegen vermisste ich häufig eine Integration des Erlebten durch ein Gespräch. Vor allem nach kathartischem Gefühlssausdruck erschien mir das Fehlen kognitiver Integration als Vernachlässigung eines dringenden Bedürfnisses. Dieses Manko bewog mich, sowohl dem Körper, als auch dem sprachlichen Austausch besondere Beachtung zu schenken.

Silke v. Polenz (1994, S. 9/10) stellt in bezug auf die Körpertherapie die Frage: „Katharsis versus Erkenntnis?" und demgegenüber stellt sie die Gegenfrage bezogen auf die Psycho­analyse: „Erkenntnis statt Gefühlserfahrung?" Meines Erachtens muss eine ganzheitliche Therapieform sowohl Erkenntnis/Bewusstheit generieren, als auch emotionales/ körperli­ches Erleben ermöglichen.

Mein persönlicher Bezug zum Thema der körperorientierten Psychotherapie psychischer Traumatisierungen entstand im Rahmen einer Körperpsychotherapieausbildung, die sich speziell der Behandlung sexualisierter Gewalterfahrungen widmete. Hier wurde ich auf ein integratives Verfahren aufmerksam, welches bei der Behandlung von Erwachsenen, die als Kinder einen sexuellen Missbrauch bzw. Misshandlungen erlitten, köper- und ge­sprächstherapeutische Elemente verbindet.

Bevor ich diese Fortbildung absolvierte, hatte ich bereits ein breites Erfahrungsspektrum an körpertherapeutischer und körperpsychotherapeutischer Arbeit, durch meine Teilnah­me an Selbsterfahrungs- und Ausbildungsgruppen und durch meine Arbeit als Masseurin, Heilpraktikerin und Körpertherapeutin.^[a]

Insbesondere in der Anwendung therapeutischer Verfahren, die Berührung beinhalten, wie Massage und Rebalancing^[b] wurde mir sehr schnell klar, wie wichtig das Thema des sexuellen Missbrauchs und anderer Gewaltübergriffe in dieser Therapie war. Das Trauma eines Menschen, der sexuell missbraucht oder körperlich misshandelt wurde, bestand aus einer sehr verletzenden Art von Berührung. Aus diesem Grunde erschien es mir wichtig, den Betroffenen eine neue Erfahrung von Berührungserleben zu vermitteln, aber wie?

Ich machte die Erfahrung, dass Betroffene manchmal sehr heftige kathartische Gefühlszu­stände in der Behandlung erlebten, ohne einen Zusammenhang zu ihrer Vergangenheit zu erkennen, oder in der Lage zu sein, zu verbalisieren, was mit ihnen passierte. Anderer­seits war es auch möglich, dass sie plötzlich nicht mehr präsent zu sein, offenbar keine Gefühle mehr zu haben schienen. Dies lies mich annehmen, dass besonders bei dieser Klientel ein therapeutisches Gespräch unabdingbar war, um das in der Körperpsychothe­rapie Erlebte zu begreifen, in ihren Lebenskontext einordnen zu können und dadurch zu integrieren.

Auf der Basis dieser Erlebnisse ergab sich meine Teilnahme an der erwähnten körperpsy­chotherapeutischen Ausbildung zum Thema „sexueller Missbrauch und Trauma".

Diesem Ansatz liegt ein Verständnis von Trauma zugrunde, das P. Levine (1997, S. 29) wie folgt beschreibt: „ Die langfristigen, beängstigenden und oft bizarren Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung ( PTBS) entwickeln sich, wenn wir das Eintreten in den Zustand der Immobilität oder des Erstarrens, das Verweilen darin und das spätere Wiederaustreten nicht zu einem natürlichen Abschluss bringen können. Wir können das „Auftauen" bewusst unterstützen". Peter Levine (1997) ist Biologe, Physiologe und Psy­chologe und beschäftigt sich seit Jahren intensiv mit den physiologischen und psychologi­schen Folgewirkungen von Traumata und ihrer Behandlung auf der psychischen und auch körperlichen Ebene.

Auf der physiologischen sowie biologischen Ebene wirken sich Levine (1997) zufolge, Traumata bei Menschen und Tieren gleich aus.

Eine lebensbedrohliche Situation bewirkt im Körper eine erhöhte Adrenalinausschüttung, welche die Mobilisierung einer Energiemenge zur Folge hat, die ausreicht, damit z.B. eine Antilope, die von einem Geparden verfolgt wird, mit 100 Stundenkilometern zu laufen imstande ist. Sobald jedoch der Gepard sein Opfer erreicht, bricht die Antilope zusammen und regt sich nicht mehr. Äußerlich wirkt sie wie tot, doch befindet sich ihr Nervensystem immer noch in jenem Erregungszustand der erforderlich ist, damit sie die hohe Geschwin­digkeit laufen kann. Diesen Mechanismus bezeichnet Levine (1997) als Totstellreaktion. „Durch die Diskrepanz zwischen dem auf Hochtouren laufenden Nervensystem und der äußeren Bewegungslosigkeit entsteht im inneren des Körpers eine gewaltige Unruhe, die mit der Energie eines Tornados vergleichbar ist. (...) Ein bedrohter Mensch muss [ebenso wie die Antilope] nach Abklingen der Gefahr die gesamte mobilisierte Energie wieder auf­lösen, um den Zustand der Bedrohung zu überwinden, denn sonst entsteht ein dauerhaf­tes Trauma () Die verbliebene Energie entlädt sich nicht einfach, sondern verbleibt im Körper.." (Levine, 1997, S.29).

Um den Menschen von den daraus resultierenden Symptomen (z.B. Angst, Depression, psychosomatische Störungen, Verhaltensstörungen) zu befreien, muss der gewaltige E- nergeüberschuss vorsichtig abgeleitet werden. Basierend auf diesem Erklärungsansatz erscheint die Idee, bei der Therapie psychischer Traumata auch körpertherapeutische Elemente zu integrieren durchaus plausibel.

Wilhelm Reich (1973) versteht den menschlichen Intellekt und die verbale Sprache im therapeutischen Prozess eher als Störgröße, als eine Art Vermeidungsverhalten, um tiefes Erleben zu umgehen. Aus diesem Grund werden KlientInnen in den Neo-Reichianischen Therapien aufgefordert, sich „organismisch" auszudrücken und nicht verbal. (Kapitel 3.7.1.).

Die Erfahrung hat gezeigt, dass Reichs Paradigma plausibel und nachvollziehbar, aber nur eingeschränkt realisierbar ist, da die KlientInnen einer kognitiven Vorbereitung und inte- grativen Nachbereitung häufig dringend bedürfen. (vgl. Rosenberg et al., 1993).

Ein häufig beschriebenes Merkmal sexueller Traumatisierungen besteht darin, dass der/die Betroffene manchmal über Jahrzehnte zum Schweigen gezwungen wurde - vor diesem Hintergrund erscheint das Überwinden der Sprechbarriere unumgänglich. Aus die­sem Grunde gehe ich von der Notwendigkeit einer zusätzlichen kognitiven Verarbeitung durch ein therapeutisches Gespräch aus.

Egle et al., (1997, S. 3) decken einen noch immer relevanten Mangel an adäquaten the­rapeutischen Methoden auf, die speziell der Behandlung von psychischen Traumata die­nen:

„Es fehlt noch vieles an einer verbreiteten Therapiepraxis mit dem Schwerpunkt auf Miss­brauchs- und Misshandlungserleben. Sowohl für die Behandlung der kurzfristigen Folgen bei Kindern und Jugendlichen, als auch für die Langzeitfolgen mangelt es an ausgearbei­teten Therapiekonzepten. () Therapieevaluation, Effizienzkontrolle und Qualitätssiche­rung müssten von Anfang an gerade für jene innovativen, die Folge von Psychotraumen zu therapieren beanspruchenden neuen Ansätze selbstverständlich sein. Sonst reinsze- niert die Therapie den Missbrauch der Biographie". (Egle et al.,1997, S. 420)

In meiner Arbeit möchte ich untersuchen, in welcher Weise praktizierende Psychothera­peuten diesen Ansatz in der Praxis umsetzen.

1.2. Überblick über die Diplomarbeit

Im Theorieteil der Diplomarbeit werden relevante Konzepte der psychologischen Fachliteratur vorgestellt.

Die Definitionen von „Trauma" und „sexuellem Missbrauch" werden gemäß den gängigen Diagnosemanualen dargestellt. (Kapitel 2. und 2.5./ 2.5.1.).

Es folgt die Erläuterung der bekannten Folgeerkrankungen: insbesondere dissoziative Stö­rungen, autoaggressives Verhalten, Essstörungen und eine verzerrte Propriozeption in bezug auf Schmerzwahrnehmung, Aussehen und allgemeines Empfinden des Körpers , aber auch Angsterkrankungen, Depressionen, Borderlineerkrankungen, Suchterkrankun­gen und andere.

(Kapitel 2.2. und 2.5.2.).

Das Kapitel 3 befasst sich mit unterschiedlichen therapeutischen Ansätzen in ihrem Um­gang mit Folgesymptomen von sexuellem Missbrauch/ Psychotraumen.

In den Kapiteln 3.1., 3.2. und 3.3. werden die Ansätze der Verhaltenstherapie, der Psy­choanalyse und der systemischen Familientherapie vorgestellt und erklärt in der Behand­lung der vorliegenden Thematik.

In Kapitel 3.4. wird die Erläuterung verschiedener, körperorientierter Therapieverfahren zur Behandlung der genannten Traumata hergeleitet und differenziert dargestellt. Ich beziehe mich auf die Körperpsychotherapie nach Wilhelm Reich, und die Neo- Reichianischen Körperpsychotherapien. (Kapitel 3.5., 3.6. und 3.7.).

Insbesondere aber stelle ich die neueren Verfahren vor, die einen „sanfteren Ansatz" befürworten, wie u.a. Levine (1997/2000) und Eva Reich. (Kapitel 2.1., 3.8.1. und 3.8.3.).

Einen weiteren Ansatz der körperorientierten Psychotherapie, welcher insbesondere bei Frühstörungen gemäß Ferenczi (1931/ 1933) als wirksam beschreiben wird, stellt die Me­thode des Bonding dar. Sie wird von Christof Schweigstill (1994) als „therapeutisches Ä­quivalent zum frühen Mutter - Kind - Kontakt" bezeichnet. Basierend auf der Theorie Fe- renczis kann die Auswirkung eines Missbrauchs - oder Misshandlungstraumas als ähnlich beschrieben werden, wie die eines frühen Traumas und dies legt eine analoge therapeuti­sche Vorgehensweise nahe. (Kapitel 3.5.1., 3.11. und 4.).

In Kapitel 4. wird die Relevanz des therapeutischen Gespräches allgemein aufgezeigt und von da ausgehend zu dem Kontext der körperorientierten Psychotherapie bei Psychotraumata in Beziehung gesetzt.

Hieraus ergibt sich folgende Fragestellung:

- Wie setzen die von mir befragten TherapeutInnen körperorientierte Psychotherapieverfahren bei Überlebenden von (sexualisierten) Gewaltübergriffen in der Praxis um?
- Welche Rolle und Relevanz schreiben sie dabei dem therapeutischen Gespräch zu?

Im Empirischen Teil meiner Diplomarbeit sollen die theoretischen Überlegungen anhand von sechs Interviews mit praktizierenden PsychotherapeutInnen, die körperorientierte Verfahren anwenden, evaluiert werden.

In der Auswahl der Forschungsmethoden entschied ich mich für ein qualitatives Paradig­ma.

Ich halte für meine Fragestellung eine solche Vorgehensweise für angemessen, weil dies eine weitestgehende Offenheit gegenüber den Daten meiner InterviewpartnerInnen er­möglicht und eine vorgängige Hypothesenbildung vermeidet.

Meiner Arbeit zugrunde liegen wird die Methode der ExpertInneninterviews nach Meuser und Nagel (1991). Ich wähle dieses Verfahren, aufgrund der Möglichkeit, den expliziten Inhalt der Interviews qualitativ auszuwerten und zueinender, sowie zu bereits bestehen­den psychologischen Theorien in Bezug zu setzen.

Der Inhalt der sechs Interviews wir unter sechs thematische Blöcke subsumiert und sys­tematisch aufgeordnet dargestellt.

2. Was ist ein psychisches Trauma?

Die etymologische Bedeutung des Wortes „Trauma" kommt aus dem Griechischen und bedeutet „'Verletzung, Wunde', auch Niederlage', und ist abgeleitet von den Verben ,troein', ,durchbohren, verwunden, betören', und ,terein', ,reiben, aufreiben, quälen, ängs­tigen [verwandt mit dem Lateinischen ,terere' und dem Deutschen ,drehen']." (Wurmser, 1997, S. 312).

Butollo et al. (1999) beschreiben als Beispiele für traumatisierende Ereignisse kriegerische Auseinandersetzungen, Vergewaltigung, körperliche Angriffe, Raubüberfall, Entführung, Geiselnahme, Terroranschlag, Folter, Kriegsgefangenschaft oder Gefangenschaft in einem Konzentrationslager, Katastrophen (natürliche oder durch Menschen verursachte), schwe­re Unfälle oder auch die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit.

Zeuge eines solchen Ereignisses zu sein, oder davon zu hören, ohne es selbst mitzuerle­ben, wird von Butollo et al. (1999) ebenso als traumatisierend beschrieben, wenn es sich bei den betroffenen Personen um nahestehende Menschen oder Familienmitglieder han­delt.

Sie definieren ein psychisches Trauma als eine „existentiell bedrohliche Erfahrung, eine massive Verletzung unserer psychischen Wirklichkeit und daraus resultierende dramati­sche Veränderungen in allen psychologischen Variablen" (Butollo et al.,1999, S. 176). Sie definieren damit ein psychisches Trauma analog zum medizinischen Verständnis dieses Begriffes. In der Medizin bedeutet „Trauma" eine oft lebensbedrohliche Veränderung oder Schädigung von Körpergewebe durch einen äußeren Einfluss.

Laut DSM-IV (309.81) kann ein Ereignis dann als traumatisch definiert werden, wenn es folgende Kriterien erfüllt:

1. Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfron­tiert, die den tatsächlichen oder drohenden Tod oder eine ernsthafte Verletzung oder Ge­fahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalte­ten.
2. Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. Beachte: Bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelöstes und agitiertes Verhalten äußern. (DSM- IV, S. 26).

Die ICD - 10 (F 43.1) definiert ein traumatisierendes Ereignis folgendermaßen:

„A: Die Betroffenen sind einem kurz - oder langanhaltenden Ereignis oder Geschehen von außer­gewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt, das nahezu bei jedem tief­greifende Verzweiflung auslösen würde". (ICD - 10, S. 124).

Aus diesen Darstellungen schließt Levine (1997), dass ein Ereignis traumatisierend ist, wenn es das eigene Leben oder das Leben von Kindern, Ehepartnern oder Freunden be­droht oder schädigt, wenn die eigene Wohnung oder Lebensgemeinschaft zerstört wird, oder wenn man einen Menschen sieht, der durch einen Unfall oder körperliche Gewalt schwer verletzt oder getötet wurde.

Levine (1997) kritisiert die Darstellung der internationalen Diagnosemanuale als irrefüh­rend und zu vage, weil nicht eindeutig ersichtlich sei was „außerhalb des Spektrums nor­maler menschlicher Erfahrung" liege, oder eine „schwerwiegende Belastung für fast jeden Menschen" sei^[1]. So könnten Ereignisse, die normalerweise im Leben eines Menschen durchaus vorkommen können, wie z.B. chirurgische Eingriffe, sehr wohl traumatische Auswirkungen haben.

Außerdem sei das Erleben einer Vergewaltigung mittlerweile so häufig, dass man es schon beinahe als „innerhalb des Spektrums normalen menschlichen Erlebens" einordnen könne, es sei aber in jedem Fall traumatisierend.

Freud (1894) ging ursprünglich davon aus, dass alle Neurosearten auf traumatischen Er­eignissen basierten - einschließlich unerwarteter und später verdrängter Verführung. Spä­ter verwarf er diese Theorie zugunsten der „'Wunschtheorie' der Neurose, nach welcher infantile Wünsche nach solchen (später) verpönten Verführungen und anderen traumati­schen Ereignissen Psychoneurosen einleiten können." (Arnold et al. 1993, S. 2357)

Hantke (1999, S. 11) interpretiert Freuds Traumabegriff als einen unlösbaren inneren Konflikt, dem sie die Tendenz der letzten 20 Jahre gegenüberstellt, den Traumabegriff als die „Auswirkung der Konfrontation mit einem äußeren, überwältigenden und nicht in nor­maler Weise zu integrierenden Erlebnis darzustellen. Ich beziehe mich in dieser Diplomar­beit im Folgenden auf das neuere Verständnis des Traumabegriffes.

Hantke gibt als Traumaursachen für das eben zitierte neuere Modell vor allem Kindes­misshandlungen, Vergewaltigungen, Kriege und Folter an. Das von ihr diskutierte Let- symptom eines Traumas ist die Dissoziation, auf die hier später noch näher eingegangen wird.

Ferenczi, (1933, S. 309) spricht von einer „traumatischen Trance, in der der Angriff als starre äußere Realität zu existieren aufhört." Shengold (1979, zitiert nach Egle et. al., 1997, S. 109) bezeichnet dies, wenn es zu einem Dauerzustand wird, als „hypnotisches Lebendig-Tot-Sein, ein Leben ,als ob' ". Dies könnte auch als Beschreibung der von Levine (1997/2000) dargestellten Erstarrungsreaktion bzw. der Dissoziation dienen.

Levine (1997) gibt als entscheidenden Faktor für die traumatisierenden Auswirkungen eines Erlebnisses an, dass die Person sich handlungsunfähig fühlt, also in die Immobilität verfällt. Wenn sie statt dessen aktiv der Situation begegne, so wirke sich dieselbe Situat- on nicht traumatisierend aus.

„The very structure of trauma, including activation, dissociation, and freezing are based on the evolution of reptilian, mammalian and primate predator/prey survival behaviours. When threatened or injured, organisms draw from a ,library' of possible motoric responses supported by adjustments in the autonomic and visceral nervous systems." (Levine, 2000, I., S. 2). Diese Auswahl („Bibliothek") möglicher, motorischer Antworten auf eine Gefahrensituation kann z.B. Reaktionen beinhalten wie Orientierungsreaktionen, auswe- chen, steif werden, sich anspannen, sich zurückziehen, kämpfen, fliehen, kollabieren usw. Levine sieht all diese Reaktionsweisen als genetisch inhärente Schutzfunktionen des Kör­pers, die wir instinktiv vollziehen. Ihm zufolge entsteht ein Trauma, wenn diese Orientie- rungs- und Verteidigungsmechanismen überwältigt und dadurch außer Kraft gesetzt wer­den.

Hantke (1999, S. 169) definiert ein traumatisierendes Ereignis in Anlehnung an Foa/ Hearst-lkeda (1996), als eine Situation, in der der betroffene Mensch handlungsunfähig ist. „Traumatische Reaktionen treten dann auf, wenn Handeln keinen Sinn hat. Ist weder Widerstand noch Flucht möglich, ist das Selbstverteidigungssystem des Menschen über­fordert und bricht im Chaos zusammen. Immer - das ist das herausragende Charakterist- kum - sind traumatische Ereignisse so überwältigend, dass sie Hilflosigkeit und Angst auslösen."

2.1. Physiologische Grundlagen eines T raumas

Levine (1997) sieht in der „Immobilitäts-" oder „Erstarrungsreaktion" den Schlüssel zum Verständnis eines Traumas. Er bezieht sich dabei auf die drei primären Reaktionsarten, mit denen Reptilien und Säugetiere übermächtigen Bedrohungen begegnen. Die ersten beiden, Kampf- oder Fluchtreaktion bezeichnet er als vertrauter und leichter verständlich. Sie dienen dazu sich in einer Gefahrensituation entweder zu wehren oder zu entkommen. Die dritte, die Erstarrungsreaktion beschreibt Levine (1997, S.25) als „allerletzte Überle­bensstrategie, die man auch als ,Sich-tot-Stellen' bezeichnen kann". Sie kann das Überle­ben sichern, weil z.B. ein Raubtier möglicherweise an einer "toten" Beute kein Interesse mehr haben könnte, bzw. sie an einen sicheren Ort ziehen würde, um sie dort später zu verzehren. In einem unbeobachteten Moment wäre dann vielleicht die Flucht möglich.

In diesem Fall würde sich das Beutetier nach gelungener Flucht schütteln und somit die Nachwirkungen der Erstarrung abschütteln und die volle Kontrolle über seinen Körper wiedererlangen.

Einen anderen Aspekt der Immobilitätsreaktion sieht Levine (1997) darin, dass das Beute­tier oder auch der Mensch in einen veränderten Bewusstseinszustand einträte, in dem es/er keinen Schmerz spüre. Das bedeutete im Falle des Beutetieres, dass es keinen Schmerz spüren würde, wenn das Raubtier es zerrisse.

Levine (1997) sieht die Immobilitätsreaktion als ein Geschenk der Wildnis an uns. „Aus physiologischer Perspektive ist die Fähigkeit, in diesen natürlichen Zustand einzutreten und sich wieder daraus zu lösen, der Schlüssel, mit dessen Hilfe wir die dauerhaft belas­tende Wirkung eines Traumas vermeiden können". (a.a.O., S. 26).

Demzufolge entsteht ein Trauma durch einen nicht vollständig durchlaufenen Zyklus einer Erstarrungsreaktion als Antwort auf eine überwältigende Situation und deren Auflösung: „Die langfristigen, beängstigenden und oft bizarren Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung (PTB)^[2]entwickeln sich, wenn wir das Eintreten in den Zustand der Immobilität oder des Erstarrens, das Verweilen darin und das spätere Wiederaustreten nicht zu einem natürlichen Abschluss bringen können."(a.a.O.)

„Trauma is fundamentally a highly activated incomplete biological response to threat, fro­zen in time. For example when our full neuromuscular and metabolic machinery prepares us to fight or to flee, muscles throughout the entire body are tensed in specific patterns of high energy readiness. When we are unable to complete the appropriate actions and dis­charge the tremendous energy generated by our survival preparations, this energy be­comes fixated into specific patterns of neuromuscular readiness." (Levine I., 2000, S. 2)

„When the reptilian brain perceives danger, it activates an extraordinary amount of en­ergy - a phenomenon akin to an adrenaline rush'. (...) The catch is, that to avoid being traumatized, the organism must use up all the energy that has been mobilized to deal with the threat. Whatever energy is not discharged does not simply go away; instead it lingers, creating the potential for traumatic reaction to occur. (...) In short, an untrauma­tized outcome to a threatening situation depends on one's ability to remain engaged in action, to respond effectively, and to discharge the energy that has been mobilized, thereby allowing the nervous system to return to it's accustomed level of functioning". (Levine, II. 2000, S. 2).

Die größte Schwierigkeit entsteht also, Levine (1997/2000) zufolge dadurch, dass die Selbstregulation, d.h. Abreaktion der aufgestauten Energie (z.B. Zittern, Schütteln) unter- brochen oder sogar durch Medikamente unterbunden wird, oft mit der Absicht dem betreffenden Menschen zu helfen.

Levine (1997) illustriert dies am Beispiel eines Vogels, der gegen eine Glasscheibe gefo- gen ist:

„Wird er (der Voge) jedoch in der Phase des Zitterns gestört, kann der Zusammenstoß für ihn schwerwiegende und dauerhafte Folgen haben. (...) wenn die Reorientierung (z.B. durch zu frühe Berührung) unterbrochen wird kann der Vogel erneut in einen Schockzu­stand versetzt werden. Kommt es mehrmals zu Unterbrechungen der Energieentladung, dauert jeder nachfolgende Schock länger als der vorherige. Im schlimmsten Fall kann der Vogel an seiner Angst sterben, überwältigt von seiner eigenen Hilflosigkeit." (...)

„Im Gegensatz zu Tieren, die die Erstarrungsreaktion gewöhnlich überwinden, geraten Menschen in solchen Situationen meist in einen Teufelskreis, durch den es zu einer Ver­schlimmerung der Symptome kommt." (Levine, 1997, S. 44/45).

Dieser Teufelskreis entsteht, weil die Symptome der Abreaktion fälschlicherweise als pa­thologisch eingestuft und medikamentös oder durch Selbstkontrolle unterbunden werden, während sie nach Levines Ansatz Anzeichen des Selbstheilungsprozesses sind. Wenn die­ser Selbstheilungsprozess jedoch unterbrochen wird, bleibt ein unaufgelöstes Trauma bestehen, welches zur Folge haben kann, dass der Mensch übertrieben vorsichtig oder gehemmt wird, oder dass er die betreffende, traumatisierende Situation in einer Kreisbe­wegung immer wieder neu durchlebt. Dies kann dazu führen, dass er zum ewigen Opfer oder zum ewigen Klienten wird.( Levine, 1997).

2.2. Folgesymptome psychischer Traumatisierungen

2.2.1. Die akute und die posttraumatische Belastungsstörung

Das DSM -IV unterscheidet die akute Belastungsstörung (ASD - Acute Stress Disorder), die innerhalb eines Monats nach einem traumatischen Ereignis diagnostiziert werden kann, von der posttraumatischen Belastungsstörung (PTSD - Post Traumatic Stress Disorder), die erst nach Ablauf eines Monats nach dem belastenden Ereignis oder später eintritt.

Butollo et. al. (1999) fordern noch die Aufnahme einer dritten Kategorie in das Diagnose­manual, welche auch die sehr komplizierten Störungsbilder von Menschen angemessen darstellt, die extrem heftige oder lang anhaltende Traumatisierungen erlitten haben. „Lang anhaltende, sich wiederholende Traumatisierungen, wie z.B. körperliche, sexual- sierte Gewalt durch Bezugspersonen, bewirken beim Kind einen AnpassungsProzess, der auf lange Sicht eine Symptomatik nach sich zieht, der die PTB - Diagnose nur annähernd gerecht wird."(a.a. O. S. 25)^[3].

Als Leitsymptome für eine posttraumatische Stressreaktion nennt das DSM-IV:

a) Gedanken, Bilder und Träume oder Körperempfindungen des Wiedererlebens des Traumas. Butollo et. al. (1999) nehmen an, dass es weniger das Vorhandensein dieser Erinnerungen ist, was eine PTB auslöst, sondern der Versuch diese zu ver­meiden.
b) Vermeidungsreaktionen, um das unter Punkt a) genannte Wiedererleben zu unter­binden. Die Personen meiden entweder bewusst oder unbewusst bestimmte Ge­danken oder Gesprächsthemen oder auch Orte, Personen oder Situationen, die di­rekt oder indirekt mit dem Trauma in Beziehung stehen und Auslöser für Flash­backs sein können.
c) Psychogene Amnesie - die Unfähigkeit, sich an einen speziellen Aspekt des Trau­mas zu erinnern. Diese darf nicht durch eine Schädel - Hirn - Verletzung ausgelöst sein.
d) Emotionales Abstumpfen (Numbing). Laut Butollo et. al. (1999) scheinen Trauma­opfer häufig das Interesse an Dingen zu verlieren, die ihnen vorher Spaß machten. Auch ist eine Isolation zu anderen Menschen zu beobachten. Traumaopfer fühlen sich von ihren Mitmenschen unverstanden oder entfremdet.
e) Übererregtheit (Hyperarrousal), die sich durch Schlafstörungen, Alpträume, Rez- barkeit und Hypervigilanz (Überwachheit) ausdrückt.

Das Kriterium E der DSM-IV Kriterien bezieht sich auf die Dauer der Symptome. Diese müssen über einen Monat bestehen, um die Diagnose PTB zu rechtfertigen. Butollo et. al. (1999) bewerten dies als sinnvoll und geben als Beispiel eine Studie von Rothbaum & Foa (1993) an, in der vergewaltigte Frauen untersucht wurden. Direkt nach der Vergewalti­gung zeigten 94% der Frauen Symptome, die die Diagnose PTB gerechtfertigt hätten. Nach einem Monat waren es noch 65% und nach drei Monaten nur noch 47%. Die Auto­ren schließen daraus, dass es erst nach Ablauf von drei Monaten sinnvoll ist, von einer Chronifizierung zu sprechen.

Die akuten Symptome sind allerdings auch sehr ernst zu nehmen und werden deswegen als eigene Kategorie aufgeführt, die Akute Belastungsstörung. Sie beschreibt im Wesentl- chen die gleichen Symptome, wie die PTB^[4].

Die ICD-10 führt zusätzlich dazu eine Kategorie für die Folgen von Extremtraumata oder langanhaltenden traumatisierenden Situationen an; F43.9. Ansonsten gleichen die Darstel­lungen der akuten und posstraumatischen Belastungsstörung denen des DSM-IV, sie sind nur sehr viel kürzer dargestellt.

Als Ausschlusskriterium werden die generalisierte Angststörung und Persönlichkeitsstö­rungen genannt. Das Ende einer anderen psychischen oder Verhaltensstörung sollte mehr als drei Monate zurückliegen, um eine PTS -, oder ASD - Diagnose stellen zu können. (ICD-10, S. 124).

Die generalisierte Angststörung (ICD-10, F41.1), bezieht sich auf Angstattacken in bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme, die über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten anhalten. Sie umfasst vegetative Symptome, wie Herzrasen, Schweißausbrüche, Tremor und Mundtrockenheit. Außerdem Symptome, die sich auf Thorax und Abdomen beziehen und psychische Symptome, Anspannung und unspezifische Symptome, wie z.B. Schwindel, Unsicherheit, Derealisation (die Objekte scheinen unwirklich, oder das Selbst ist, nicht richtig hier), Muskelverspannungen, Ruhelosigkeit, Überdrehtsein, übertriebene Schreckreaktionen Konzentrationsstörungen und Schlafstörungen. (ebenda, S. 120). All diese Symptome werden auch als Folgesymptome von Traumatisierungen genannt (Levi­ne, 1997/2000, ICD-10, DSM-IV) und es erscheint schwierig, eine traumatische Ursache auszuschließen, da das auslösende Ereignis, wie bei der posttraumatischen Belastungsstö­rung sehr lange zurückliegen kann und von den Betroffenen vielleicht gar nicht mit den Angstsymptomen in bezug gesetzt wird.

Die allgemeinen Kriterien für Persönlichkeitsstörungen (ICD-10, F 60, S. 151) beschrei­ben: „Die charakteristischen und dauerhaften inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster der Betroffenen weichen insgesamt deutlich von kulturell erwarteten und akzeptierten Vorgaben (Normen) ab." Die genannten Abweichungen beziehen sich auf die Bereiche Kognition, Affektivität, Impulskontrolle und zwischenmenschliche Beziehungen.

2.2.2. Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)

Levine (1997, S. 139) zitiert Woody Allen, um die Aufgabe der Dissoziation klar zu ma­chen: „Ich habe keine Angst davor, zu sterben. Ich möchte nur nicht dabei sein, wenn es passiert". Mit diesem Zitat macht Levine deutlich, dass die Dissoziation bei einer langan­dauernden, lebensbedrohlichen Situation die Funktion hat, das Individuum vor dem Schmerz des Todes zu bewahren, auch wenn Woody Allen es wahrscheinlich nicht in die­sem Sinne gemeint hat.

Die ICD-10 (F44, S. 126) legt zwei Grundkriterien für die Diagnose einer dissoziativen Störung zugrunde: die Symptome dürfen nicht auf einer körperlichen Krankheit beruhen und es muss ein überzeugender Zusammenhang bestehen zwischen den dissoziativen Symptomen und einem belastenden, traumatischen Ereignis.

Da Dissoziation von den meisten Autoren als wichtiges Symptom von Traumatisierungen beschrieben wird, möchte ich an dieser Stelle darauf eingehen^[5]. Dennoch ist es nicht möglich, ohne den Rahmen dieser Diplomarbeit zu sprengen, alle in der ICD-10 aufgelis­teten dissoziativen Störungen explizit zu erörtern.

„Dissoziative Phänomene schälen sich zunehmend als ausgesprochen wichtige Faktoren in der Entstehung und Aufrechterhaltung der PTB heraus" schreiben Butollo et al. (1999, S. 45). Und weiter: „Dissoziation kann beschrieben werden als eine strukturelle Aufspaltung mentaler Prozesse (...) bei der es zu einer Abspaltung von Wahrnehmungen, Bedeutun­gen, Gefühlen, Erinnerungen oder gar Teilen von Identität kommen kann."

Die Betroffenen fühlen sich, als ob sie aus ihrem Körper herausgehen und die traumatisie- rende Situation von der Zimmerdecke aus betrachten (a.a.O., S. 46), oder Kinder stellen sich vor, „sie wären in Wirklichkeit woanders, oder eine andere Person, unsichtbar oder schmerzunempfindlich" (Terr, 1991, zitiert nach Butollo et. al., 1999, S. 46). „Das Opfer ,verlässt' seinen Körper, es legt ihn ab wie ein Kleidungsstück, ein Ding-Objekt, als das es ja auch benutzt wird" (Hirsch 1997, S. 109).

Butollo et. al. (1999, S. 47; bezogen auf Hermann, 1992) beschreiben, dass insbesondere bei Opfern von andauernder und sich wiederholender Gewalt solche Bewältigungsstrate­gien auftreten.

Hirsch (1997, S. 109) zählt zu traumabedingten dissoziativen Störungen auch Depersona- lisierungszustände, fehlendes Selbstwertgefühl und Gefühle des Andersseins.

Die Extremform dissoziativer Störungen ist die Dissoziative Identitätsstörung, früher be­kannt als Multiple Persönlichkeitsstörung, bei der sich in einer Person verschiedene Per­sönlichkeitsanteile abspalten und abwechselnd in den Vordergrund treten, als seien es eigenständige Personen (Butollo et. al., 1999).

Egle et. al. (1997) beschreiben die Multiple Persönlichkeitsstörung als Spaltungsphänome­ne des Selbst, d.h. der Selbstrepräsentanzen, des Selbstgefühls und des Identitätsgefühls. Diese seien verbunden mit „der Ausbildung der Borderline-Persönlichkeitsstörung, für de­ren Ursprung inzwischen fast einmütig reale Traumata in der Kindheit angenommen wer- den" (Sugarmann, 1994; vgl. Sachsse et. al. 1994; Sachsse 1995; Dulz und Schneider 1996; ztiert nach Egle et. al., 1997, S. 109).

Levine (1997, S. 141) beschreibt die Funktion der Dissoziation als Schutz gegen die nicht neutralisierte Energie starker Erregungszustände. „Gleichzeitig unterbricht sie die Kontinu­ität des ganzheitlichen inneren Empfindens und hindert dadurch Traumatisierte, effektiv an der Auflösung ihrer Symptome zu arbeiten." Dies ist die Schwierigkeit, die durch die Dissoziation hervorgerufen wird und deshalb eine rein verbale Traumatherapie schwierig machen kann. Um eine effektive Behandlung des traumatisierten Zustandes zu ermögli­chen, erscheint es als notwendig, das ganzheitliche innere Empfinden der Klientin wieder herzustellen.^[6]

2.2.3. Regression

Hirsch (1997) beschreibt die Theorie der Identifikation mit dem Aggressor in einer Bezie­hung, in der sexueller Missbrauch stattfindet. Er bezieht sich dabei auf den Ansatz von Ferenczi der davon ausgeht, dass das Opfer (also das Kind) sich dem Täter quasi unter­wirft. Es ist „ ... quasi ein introjektives Hinnehmen des Täters, der dadurch, - weil er ja auch lebensnotwendig gebraucht wird - ,gut' bleiben kann, ein liebender Vater z.B., wäh­rend das Böse, das ja in der traumatischen Gewalt enthalten ist, in das Kind bzw. das Opfer gelangt. Dort wirkt es fortan selbstwerterniedrigend und Schuldgefühle verursa­chend; das Opfer empfindet das Schuldgefühl, das der Täter nicht haben kann." (Hirsch, 1997, S. 104).

Aus der emotionalen Abhängigkeit heraus übernimmt das Kind also die Schuld, um die positive Bezugsperson nicht zu verlieren, die es lebensnotwendig braucht.

Ferenczi (1933), betont, dass das Moment des Alleingelassenseins mit der Gewalt, welche vom Täter ausgeht und der das Opfer sich völlig ausgeliefert fühlt, ein wesentlicher Faktor in der Traumatisierung ist. Je weniger Möglichkeiten das Opfer hat auf Außenbeziehungen zurückgreifen zu können, desto mehr wird die betroffene Person gezwungen sein, sich dem Täter zu unterwerfen um von ihm/ihr Zuwendung zu bekommen.

Hirsch (1997, S. 107) beschreibt, dass die traumatische Situation eine umfassende Rein- fantilisierung des Opfers zur Folge habe.

Dies veranschaulicht, dass auch erwachsene Menschen, die als Kinder Gewalttaten erlit­ten, sich oft in kindliche Abhängigkeitsbeziehungen begeben.

Aus Angst vor Desintegration und Reaktivierung kindlicher Ängste vor dem Verlust jegli­cher Zuwendung, fehlt den Betroffenen die Kraft zur Abgrenzung und aus diesem Grunde regredieren sie und reagieren in gleicher Weise auf ihr heutiges Gegenüber, wie sie es in der Gewaltsituation ihrer Kindheit getan haben. Sie weisen also ihrem Gegenüber eine Art allmächtiges Bestimmungsrecht über sich zu und begeben sich damit in eine pathologi­sche Unterwürfigkeit und Abhängigkeit.

Auf diese Weise ist die Beziehungsdynamik sehr ähnlich, wie in einer Gewaltbeziehung zwischen einem Kind und einem Erwachsenen - geprägt von ungleicher Machtverteilung und emotionaler Abhängigkeit.

Diese Argumentation könnte auch begründen, dass Symptome von dauerhafter Traumati­sierung oft mit den Symptomen früher Störungen im Sinne der Psychoanalyse übereinzu­stimmen scheinen.^[7]

Ferenczi (1933, S. 310) weist darauf hin, dass es in der therapeutischen Situation erfor­derlich ist, diese Abhängigkeitsbeziehung zu thematisieren und zu überwinden. „Die Eltern und Erwachsenen müssten, gleichwie wir Analytker in der Analyse, zu ertragen lernen, dass hinter Unterwürfigkeit, ja Anbetung, sowie hinter Übertragungsliebe unserer Kinder, Patienten und Schüler der sehnliche Wunsch steckt, die sie beengende Liebe loszuwerden. Verhilft man dem Kind, dem Patienten oder dem Schüler dazu, die Identifikationsreaktion aufzugeben und die ihnen lästigen Übertragungen abzuwehren, so kann man sagen, dass es gelungen ist, seine Persönlichkeit auf ein höheres Niveau zu heben".

2.3. Die Rolle des Stressors - Traumata mit unterschiedlichen Ursachen

Butollo et al. (1999) warnen vor einer voreiligen Verallgemeinerung der Auswirkungen traumatischer Erfahrungen. Ihnen zufolge gibt es zwar viele Ähnlichkeiten in der Sym­ptomatik z.B. von Vergewaltigungsopfern und Männern, die ein Kriegstrauma erlitten ha­ben, aber dennoch auch signifikante Unterschiede, die nicht nur auf die Individualität der Betroffenen, bzw. das Ausmaß des Stressors zurückzuführen ist. Die Autoren stellen in frage, ob es wirklich möglich ist, das Ausmaß einer persönlichen Katastrophe zu quantifi­zieren. Sie nennen folgende Faktoren als entscheidend für die Auswirkungen einer Trau­matisierung:

„Um der Unterschiedlichkeit von traumatischen Erlebnissen Rechnung zu tragen, wird versucht, die Dimensionen traumatischer Belastung zu definieren, also das eigentlich Traumatische einer Situation zu erfassen und damit wenigstens ansatzweise zu quantifi­zieren. Verschiedene Aspekte traumatischer Erfahrung haben sich als bedeutsam in ihrer Wirkung auf die anschließende Anpassung erwiesen:

- Ob das Trauma von Menschen verursacht wurde oder unpersönlich' durch Natur oder Technik;
- Ob eine Verletzung oder Verstümmelung die Folge war und/oder Lebensbedrohung bestand;
- Die Dauer des Traumas
- Ob dabei andere Menschen den Tod fanden oder sogar Freunde oder Angehörige

Die Autoren bewerten den ersten der genannten Aspekte als den wichtigsten. (Butollo et al., 1999, S. 38ff.).

Die Frage ist: Was macht ein Erlebnis zu einer traumatisierenden Erfahrung?

Und: Was ist bei allen Traumata gleich und was unterscheidet sie in ihrer Auswirkung auf die betroffenen Personen?

Butollo et al. (1999, S. 113) subsumieren alle im DSM-IV genannten Stressoren, die eine PTB auslösen können, als „eine Bedrohung des eigenen Lebens oder der körperlichen Integrität" und damit als „existentielle Erfahrung".

Sie beziehen sich dabei auf folgende im DSM-IV (1996, A- Kriterium) aufgeführten, sehr unterschiedliche Stressoren:

Kriegerische Auseinandersetzungen, gewalttätige Angriffe auf die eigene Person (Verge­waltigung, körperlicher Angriff, Raubüberfall, Straßenüberfall), Entführung, Geiselnahme, Terroranschlag, Folterung, Kriegsgefangenschaft, Gefangenschaft in einem Konzentrat- onslager, Natur- oder durch Menschen verursachte Katastrophen, schwere Autounfälle oder die Diagnose einer lebensbedrohlichen Krankheit.

Green (1990) hat acht Dimensionen herausgearbeitet, die sie mit eigener klinischer Erfah­rung, aber auch z.T. anhand von empirischen Studien begründet:

1. Bedrohung des eigenen Lebens oder der körperlichen Integrität
2. Schwerwiegende körperliche Verletzung
3. Absichtlichkeit der zugefügten Schädigung
4. Konfrontation mit dem Grotesken (z.B. der Anblick verstümmelter Leichen)
5. Gewaltsamer/plötzlicher Verlust einer geliebten Person
6. Zeuge zu werden von Gewalt gegen eine geliebte Person oder davon zu hören
7. Zu erfahren, dass die eigene Gesundheit massiv bedroht ist (z.B. bei einer lebensbe­drohlichen Krankheit oder wenn man giftigen Stoffen ausgesetzt war).
8. Anderen Menschen schweren Schaden zuzufügen, oder sie zu töten

Die dritte der genannten Dimensionen ist in der Bewertung durch Butollo et al. (1999, S. 114) von ausschlaggebender Bedeutung. Sie weisen darauf hin, dass durch Menschen intentional verursachtes Trauma besonders schädigend wirkt. Hierbei beziehen sie sich auf eine Studie von Kessler et al. (1995), die ergab, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Trauma eine PTB zur Folge hatte - in der genannten Reihenfolge - für Männer: „Vergewa- tigung, Kampfeinsatz, Vernachlässigung und körperliche Misshandlung in der Kindheit war; für Frauen waren es: Vergewaltigung, sexuelle Belästigung, körperlicher Angriff, Be­drohung mit einer Waffe und körperliche Misshandlung in der Kindheit"^[8](a.a.O., S. 115).

Die Art der Beziehung zwischen Opfer und Täter ist noch ein von Butollo et al. (1999) als wesentlich bewerteter Aspekt in bezug auf die Intentionalität. Hierbei ist es besonders traumatisierend, wenn der Täter eine Vertrauensperson ist.

Sie betonen auch die Wichtigkeit der Dimension der Dauer und Häufigkeit des traumat- sierenden Ereignisses, worauf später noch explizit eingegangen wird. Hier sei nur ange­merkt, dass die Dauer auch mit der Dimension der Intentionalität verbunden ist, weil an­dauernde Traumatisierungen fast immer absichtlich von Menschen zugefügtes Leid als Ursache haben.

Die Autoren betonen ausdrücklich, dass die Faktoren die eine traumatische Erfahrung ausmachen, nicht untereinander verrechenbar seien. Jede traumatische Erfahrung nehme „so einen ganz bestimmten Platz im Erfahrungsraum eines Individuum ein, definiert durch die verschiedenen Dimensionen von Dauer und Intentionalität, Vertrauensbruch, Vorher­sehbarkeit, Kontrollierbarkeit, Entsetzlichkeit und Absurdität, Verlust, Bedrohung, Verlet­zung, Verantwortlichkeit und anderer Aspekte, die uns vielleicht noch nicht bewusst sein mögen". (ebenda, S. 117).

2.3.1. Gedächtnisforschung und traumabedingte Amnesie

Fischer & Riedesser (1999, S. 262) merken an, dass in bezug auf Traumata, die auf Na­turkatastrophen oder Kriegen basieren, die Frage nach der Zuverlässigkeit der nach langer Amnesie zurückkehrenden Erinnerungen nie so brisant war, wie bei Traumata, die aus sexuellem Missbrauch resultierten. Die Autoren sehen den Grund für dieses Phänomen darin, dass es in bezug auf die letztgenannten eine lange Reihe gerichtlicher Schadenser­satzprozesse gab, insbesondere in den USA. Dennoch stellen die Autoren die Möglichkeit der Amnesie als Folge schwerer, sexueller Traumatisierung in der Kindheit nicht in Frage. „Während viele Opfer von sexuellem Missbrauch die Erinnerung daran niemals verlieren, kommt es in besonders gravierenden Fällen, in denen sich z.B. sexueller Missbrauch mit fortgesetzter aggressiver Misshandlung verbindet, zu Gedächtnisverzerrungen, meist auf der Grundlage peritraumatischer Dissoziationsprozesse. Die Inhalte des Traumaschemas können in diesen Fällen oft nicht bewusst verbal erinnert werden. Sie sind dem bewussten Gedächtnis unzugänglich geworden, werden jedoch ,erinnert' in Form von körperlichen Symptomen, von Verhaltensinszenierungen und Ausnahmezuständen, die mit den ur­sprünglichen, traumatischen Affekten und Emotionen verbunden sind."

Dies würde auch für eine Integration von körperorientierten Therapiemethoden in die Behandlung sprechen, weil den Betroffenen die eben dargestellten Verhaltensweisen und körperlichen Ausdrucksvarianten, die durch das Trauma hervorgerufen wurden, meistens nicht bewusst zugänglich und auch nicht verbalisierbar sind.

Meines Erachtens ist es jedoch von großer, therapeutischer Relevanz, diese Inhalte den Betroffenen bewusst zugänglich zu machen und dies wäre die Aufgabe des therapeuti­schen Gespräches^[9].

Fischer & Riedesser (1999) weisen darauf hin, dass sich z.B. Unfallopfer nach Auflösen der Amnesie detailgetreu an die Situation erinnern könnten, was sich anhand von Augen­zeugenaussagen belegen ließ und stellen somit die Behauptung in Frage, dass postam­nestische Erinnerungen, speziell im Falle sexuellen Missbrauchs, grundsätzlich unzuverläs­sig wären. Dennoch lenken sie ein, dass bei einem gerichtlichen Prozess auf der Basis der postamnestischen Erinnerungen eine sorgfältige Glaubwürdigkeitsprüfung nötig sei.

2.3.1.1. Das „heiße“ und das „kühle“ Gedächtnis

Fischer & Riedesser (1999, S. 263) stellen dar, dass sich der normale alltägliche Gedächt­nisprozess von der Erinnerung an traumatische Erlebnisse unterscheidet. Der erstgenann­te, für den die Autoren die Bezeichnung „kühles Gedächtnis" vorschlagen, wird von der Hippocampusregion des limbischen Systems gesteuert^[10]. Im letztgenannten Gedächtnis­prozess („heißes Gedächtnis"), der sich auf Inhalte bezieht, die sehr heftige Affekte ben- halten, wie es in einer traumatisierenden Situation der Fall ist, „üben Strukturen der Mandelkernregion (Nucleus amygdalae) eine affektgeleitete Verstärkerfunktion aus: sie bewerten die eingehenden Sinneseindrücke und verstärken selektiv einige von ihnen nach dem Kriterium ihrer emotionalen Relevanz. Hier kommt den vital bedrohlichen, potentiell traumatischen Situationsfaktoren eine bevorzugte Stellung zu (...). Dabei kann die Hippo- campusregion in ihrer Kontroll- und Verarbeitungsfunktion derart überlastet werden, dass keine geordneten Wahrnehmungsbilder mehr zustande kommen. Jetzt tritt ein raum- und zeitloses, - amygaloides' - Erinnerungsbild vorübergehend an die Stelle des ,kühlen' Ge­dächtnisses mit der Folge einer dissoziierten, akausalen, raum- und zeitlosen Repräsenta­tion, wie sie von flash-backs' und anderen intrusiven Phänomenen bei der PTB bekannt ist". Die Autoren stellen dar, dass die traumatischen Erinnerungen die Form aktuellen Er­lebens annehmen, mit der vermuteten Begründung, dass eine zeitliche Lokation in der Vergangenheit möglicherweise bereits aus hirnphysiologischen Gründen nicht möglich sei.

Levine (1997, S. 209) weist darauf hin, dass neuesten Erkenntnissen zufolge die Genauig­keit einer Erinnerung mit der Intensität der durch den Inhalt der Erinnerung hervorgeru­fenen Erregung korrelliert. Er bezieht sich hiermit auf eine Untersuchung von Gloor et al.^[11]die ergab, dass eine bestimmte Wahrnehmung nur dann ins Bewusstsein vordringt, wenn „eine gewisse affektive oder motivationale Bedeutung mit ihr verbunden ist. Dies könnte implizieren, dass alle bewusst wahrgenommenen Ereignisse irgendeine affektive Kompo­nente haben müssen, so gering diese auch sein mag." Hiermit stellt Levine die zuvor be­schriebene Theorie wieder in Frage und geht davon aus, dass bleibende Erinnerungen vor allem im „heißen Gedächtnis" gespeichert werden. Damit tritt allerdings meines Erachtens ein Widerspruch auf zu dem Phänomen der traumatischen Amnesie und der Dissoziation, da diese Phänomene ja, wie zuvor dargestellt, auf einer affektiven Übererregung base­ren.

2.?.1.2. „Traumatische Erinnerungen“

Levine (2000, II./IV.) beschreibt, dass Situationen in der Kindheit, die anderen Menschen nicht unbedingt als besonders auffällig erschienen sind, oder dem Kind eigentlich in ihrer Bedeutung einsichtig zu sein schienen, dennoch häufig zu posttraumatischen Stresssym­ptomen führen könnten. Zu diesen Situationen zählen besonders häufig Krankheiten, spe­ziell chirurgische Eingriffe, die von den Kindern - bzw. von den Erwachsenen, die zum Zeitpunkt des Eingriffes Kinder waren - damals als so traumatisierend und invasiv erlebt wurden, wie eine Vergewaltigung. Er geht davon aus, dass „traumatische Erinnerungen" nicht in jedem Fall mit der objektiven Realität des Ereignisses übereinstimmen, sondern oft mit der Intensität des erinnerten Geschehnisses. „They (the traumatic memories) are accurate in the sense that the images match the ,energetic experience' (...) for example it is critical that we understand, that many people's (unconscious) experience of medical procedures is quite similar to the experience of rape. (Levine, 2000, IV., S. 8). Levine warnt in diesem Artikel davor, dass jede Andeutung einer TherapeutIn in Richtung Ver­gewaltigung oder Missbrauch, traumatisierte Klientinnen dahingehend beeinflussen kann, „falsche Erinnerungen" zu haben, um Erfahrungen zu erklären, die sich anfühlten wie Vergewaltigung. Er meint damit nicht, dass es nicht möglich wäre, dass tatsächlich eine Vergewaltigung stattgefunden hätte.

2.3.2. Wann entsteht ein Trauma und wann nicht?

Levine (1997, S. 58 ff.) erläutert noch weiter Faktoren als wesentlich bei der Beantwor­tung der Frage, warum einige Personen nach derselben Situation Symptome einer PTB entwickeln und andere nicht.

Er erwähnt:

- Den Lebenszusammenhang der Person zum Zeitpunkt des traumatischen Ereignisses (Hierbei ist es z.B. von Bedeutung, ob die Familie unterstützend zur Seite stand, oder nicht)
- Die körperliche Konstitution
(In diesem Zusammenhang ist auch das Alter der Person sehr wichtig, denn was für ein Baby lebensbedrohlich ist, z.B. Kälte oder Hunger, kann für einen Erwachsenen nur unangenehm sein, da er sich u.U. auch mühelos selber helfen kann)
- Die angeeigneten Fähigkeiten
( Dies ist auch wichtig bei der Bewertung einer Situation als potentiell traumatisch o­der nicht, da diese für verschiedene Menschen sehr unterschiedlich sein kann).
- Die Einschätzung der eigenen Fähigkeit, mit Gefahren fertig zu werden.

In bezug auf den Aspekt des Lebenszusammenhanges ist eine Feststellung Ferenczis von großer Bedeutung: „Das schlimmste ist wohl die Verleugnung, die Behauptung, es sei nichts geschehen, es tue nichts weh, oder gar Geschlagen- oder Beschimpftwerden bei Äußerungen traumatischer Denk- und Bewegungslähmung; diese machen erst das Trau­ma pathogen". (Ferenczi, 1931, S. 285).

Levine, (1997, S. 59) beschreibt innere und äußere Ressourcen, die einem Menschen er­möglichen können, mit einer gefährlichen Situation fertig zu werden, ohne ein Trauma zu entwickeln. Hierbei kommt es darauf an, insbesondere bei den äußeren Ressourcen, dass sich die betreffende Person auf einer Entwicklungsstufe befindet, die sie diese Möglichkei­ten nutzen lässt.

Eine äußere Ressource kann z.B. ein Freund sein, oder ein Versteck, eine Waffe etc. für ein Kind kann es ein respektvoller Erwachsener sein, oder ein sicherer Ort, wo kein Miss­brauch stattfindet, es kann ein Tier sein, ein Baum, ein Stofftier oder sogar ein Engel.

Als innere Ressourcen beschreibt Levine (1997, S. 60) „psychische Einstellungen und Er­fahrungen, doch noch wichtiger sind, jene instinktiven Reaktionen, die im Organismus verankert sind. (...) Bei einem gesunden Menschen aktiviert das Nervensystem die genet- schen Kodes, die der Verteidigung dienen, sobald derjenige eine Gefahr wahrnimmt. (...) Zu den genetisch kodierten Aktionsplänen zählen auch die Kampf- und Fluchtreaktionen".

2.4. Traumata mit unterschiedlicher Intensität und Dauer

Levine (1997) grenzt das „Schocktrauma" gegen das „Entwicklungstrauma" ab: „Schock­traumata entstehen, wenn wir lebensbedrohliche Situationen erleben, in denen unsere Fähigkeit, adäquat und effektiv zu reagieren, verloren geht. Im Gegensatz dazu können Menschen, die durch permanente Misshandlung oder entsprechenden Missbrauch in ihrer Kindheit traumatisiert worden sind - und insbesondere wenn sie diese Erfahrungen im Kontext ihrer Ursprungsfamilie gemacht haben - unter einem Entwicklungstrauma (deve­lopmental trauma) leiden. Bei einem Entwicklungstrauma geht es in erster Linie um psy­chologische Probleme, die infolge inadäquater Förderung während wichtiger Entwick­lungsperioden in der Kindheit entstanden sind. Obgleich die Dynamik, durch die diese Traumata entstehen, eine andere ist, können durch Grausamkeit und Vernachlässigung Symptome entstehen, die denen des Schocktraumas ähneln und oft auch damit verfloch­ten sind". ( Levine, 1997, S. 20).

Terr (1991) schlägt eine Unterteilung von Traumatisierungen in einen Typ I und einen Typ II vor. Er beschreibt hierbei mit einer Typ I Traumatisierung „die Folgen eines uner­warteten, einzelnen Ereignisses, die am ehesten (auch bei Kindern) der Beschreibung einer PTB entsprechen. Nach Terr ist dabei eher wahrscheinlich, dass die Kinder eine ziemlich genaue Erinnerung an das Ereignis bewahren und von intrusiven Phänomenen geplagt werden" (Butollo et al., 1999, S. 39).

Ein Typ II Trauma basiert auf einer mehrmaligen, sich wiederholenden bzw. andauernden Traumatisierung, wie es z.B. bei sexuellem Missbrauch der Fall ist. „Zwar mag die Reakt- on des Kindes zunächst einer Traumatisierung des Typs I entsprechen, durch das Andau­ern der traumatischen Situation oder deren ständiger Wiederholung, oft über Jahre hin­weg, durchläuft das Kind aber einer Art Anpassungsprozess. Es findet Strategien, die traumatischen Situationen besser zu überstehen, wie Methoden der Selbsthypnose und Dissoziation, so dass [sic] es nicht zu spüren scheint, was ihm passiert, und das Erlebte nachher gleich wieder vergisst." (ebenda). „Es erfährt durch die Ereignisse in der Regel eine entscheidende Veränderung seiner Persönlichkeit. Besonders wenn es sich bei den Opfern um Kinder handelt, sind die Auswirkungen einer solchen Erfahrung anhaltend." (ebenda, S. 40). Im Folgenden wird noch näher auf die Spätfolgen einer solchen Trauma­tisierung des Typs II eingegangen, denn Butollo et al. (1999) weisen darauf hin, dass

diese mit einer PTB Diagnose nur unzureichend beschrieben sind. „Die Diagnose der Post­traumatischen Belastungsstörung mag bei vielen Opfern von Langzeittraumatisierungen zwar zutreffen, sie wird dem Ausmaß und der Variabilität der Symptomatik aber nicht ge­recht. Die PTB ist also nur eine mögliche Folge traumatischer Erfahrungen" (a.a.O.).

Traumata des Typs II entstehen laut Butollo et al. (1999, S. 40) vor allem durch sexual- sierte und körperliche Gewalt und Misshandlung, „aber auch durch Krieg, mit seinem Ge­folge von Gefangenschaft, Flucht, Verlusten, Verletzungen und Folter: in erster Linie Grausamkeiten, die Menschen durch andere Menschen erleiden müssen."

2.5. Traumata die auf sexualisierter Gewalt in der Kindheit beruhen

2.5.1. Definitionen von sexuellem Missbrauch

Die eindeutige Definition dessen, was eigentlich sexueller Missbrauch wirklich ist, er­scheint noch nicht eindeutig geklärt, vor allem, da es aus der Sicht unterschiedlicher Gruppen und Interessensvertreter sehr unterschiedliche Positionen und Kriterien dafür gibt, was als Missbrauch zu gelten hat.

Rodewald (1998, S. 11) merkt an, dass sich insbesondere im Hinblick auf die folgenden Dimensionen große Unterschiede in der Definition von sexuellem Missbrauch finden las­sen:

- „Alterskriterium

Das Alterskriterium definiert das Höchstalter des Opfers zum Zeitpunkt des Miss­brauchs. In den meisten Studien schwankt diese Altersgrenze zwischen 14 und 18 Jahren.

- Art der sexuellen Handlungen

Hier stellt sich die Frage, ob nur Missbrauch mit Körperkontakt oder auch Missbrauch ohne Körperkontakt berücksichtigt werden soll. Zu dieser Frage lässt sich in den vor­liegenden Studien keine einheitliche Linie erkennen.

- Kriterien, die einen sexuellen Kontakt zum Missbrauch machen

Oft wird eine bestimmter Mindestabstand (des Alters) zwischen Täter und Opfer ver­langt, teilweise wird auch gefordert, dass die sexuellen Kontakte vom Opfer ungewollt waren bzw. dass Druck oder Zwang angewendet wurde."

In der öffentlichen Meinung, die auch durch die Medien verstärkt wird, scheint der Begriff des sexuellen Missbrauchs fast immer mit Übergriffen von Vätern auf ihre Töchter ver­bunden zu sein. Egle et al. (1997, S. 28) erklären dieses Phänomen damit, dass Praktike- rinnen, die in der Mädchenarbeit tätig sind, vor allem schwere Fälle innerfamiliärer sexua­lisierter Gewalt zu sehen bekommen.

Die feministische Definition von sexuellem Missbrauch, bezieht sich vornehmlich auf die Befriedigung männlicher sexueller Wünsche durch Frauen bzw. Mädchen. Hierbei sehen die Vertreterinnen der feministischen Bewegung das subjektive Erleben der Opfer als aus­schlaggebend dafür, zu entscheiden, was als sexueller Übergriff zu verstehen ist. Dement­sprechend ist jeder sexuelle Kontakt, der vom Opfer nicht gewollt wurde, als sexueller Missbrauch zu verstehen, unabhängig vom Alter.(ebenda, S. 27).

Die Paragraphen des StGB §§ 174-185 beziehen sich auf sexuelle Nötigung, Vergewalti­gung und sexuellen Missbrauch von Kindern.

Der Paragraph § 176 StGB bezieht sch auf sexuellen Missbrauch von Kindern: „Wer sexu­elle Handlungen an einer Person unter 14 Jahren [Kind] vornimmt, oder an sich von dem Kind vornehmen lässt, macht sich des sexuellen Missbrauchs an Kindern schuldig. Ebenso wird bestraft, wer ein Kind dazu bestimmt, dass es sexuelle Handlungen an einem Dritten vornimmt oder von einem Dritten an sich vornehmen lässt. Außerdem wer auf ein Kind durch Vorzeigen pornographischer Abbildungen oder Darstellungen, durch Abspielen von Tonträgern pornographischen Inhalts oder durch entsprechende Reden einwirkt, um sich, das Kind oder einen anderen hierdurch sexuell zu erregen." (StGB, zitiert nach: Rodewald, 1998, S. 10). Die schwerste Form des sexuellen Missbrauchs an Kindern definiert das StGB wenn der Täter Beischlaf mit dem Kind vollzieht, oder das Kind bei der Tat schwer körperlich misshandelt.

Egle et al. (1997, S. 27) weisen darauf hin, dass es sich bei dem im StGB dargestellten Strafbestand in 75% der Fälle um Fremdtäter handelt, also nicht um Angehörige der Familie. Dies kann u.U. daher rühren, dass Missbrauch durch eine nicht zur Familie gehö­rende Person wesentlich häufiger zur Anzeige kommt, als z.B. der Missbrauch durch eine Vertrauensperson, wie sie der Vater ist.

Ich werde mich im Folgenden auf eine Definition von sexuellem Missbrauch beziehen, die meines Erachtens ein sehr breites Spektrum abdeckt und den Tatbestand, den ich disku­tieren möchte sehr gut beschreibt:

„In sozialwissenschaftlichen Untersuchungen werden alle möglichen Situationen und Handlungen unter den sexuellen Missbrauch subsumiert und nach Intensitätsgraden un­terschieden [vgl. z.B. Bange, 1992].

Als leichtere Formen des sexuellen Missbrauchs gelten Exhibitionismus, anzügliche Be­merkungen, das Beobachten des Kindes [gegen seinen Willen] bem Baden oder Anzie­hen, das Zeigen von Pornos.

Schwerere Missbrauchshandlungen sind das Berühren und Betasten der Genitalien oder Masturbationshandlungen vor dem Kind.

Der intensivste Missbrauch besteht in der versuchten oder vollzogenen oralen, analen oder vaginalen Vergewaltigung oder - besonders beim Missbrauch von Jungen - darin, dass das Opfer mit dem (männlichen) Täter anal verkehren oder ihn oral befriedigen muss" (Egle et al., 1997, S. 28).

Als schwerste Form des sexuellen Missbrauchs an Kindern beschreibt Rodewald (1998, S. 11) den rituellen Missbrauch, als eine Form des schweren sexuellen, psychischen und e­motionalen Missbrauchs der schwerste Traumatisierungen zur Folge hat. Er ereignet sich in einem Kontext „verbunden mit Symbolen oder Tätigkeiten, die den Anschein der Religi­osität, Magie oder übernatürlichen Bedeutungen haben. Diese Tätigkeiten werden über längere Zeit wiederholt, um Kinder in Angst zu versetzen, sie gewaltsam einzuschüchtern und um sie zu verwirren."

"Diese Art des Missbrauches hat tiefe Furcht, Amnesien und Dissoziation zur Folge und beinhaltet auch häufig sogenannte „Mind-Control-Techniken", um die Opfer gefügig und schweigsam zu halten. „Schwerste überdauernde körperliche und psychische Symptome sind die Folge." (a.a.O.)

2.5.1.1. Häufigkeit des Vorkommens sexuellen Missbrauchs

Statistische Aussagen darüber, wie oft sexueller Missbrauch vorkommt sind sehr stark von der Definition von Missbrauch und von der Datenerhebungstechnik abhängig. Außerdem ist die Dunkelziffer sehr hoch, da sehr viele Fälle nie zur Anzeige kommen. Eindeutig er­wiesen ist jedoch, dass die Zahl sehr hoch liegt: „in der polizeilichen Kriminalstatistik von 1993 wurden für die alten Bundesländer 12873 Fälle des sexuellen Missbrauchs nach §176 StGB ausgewiesen, unter Einschluss der Fälle aus den neuen Bundesländern erhöht sich die Zahl auf 15430" (Presse und Informationsdienst der Bundesregierung 1994; in: Egle et al., 1997, S. 29).

2.5.1.2. Opfer

Egle et al. (1997, S. 30) gehen in bezug auf die Betroffenheit von Mädchen gegenüber Jungen als Opfer sexuellen Missbrauchs von einem Zahlenverhältnis von 1:2 bis 4:1 aus, im Gegensatz zu den Annahmen der frühen 80er Jahren, die von einem Verhältnis von 9:1 ausgingen. Hierbei beziehen sie sich auf Studien von Engfer (1986); Finkelohr et al. (1990); Ellinger & Schötensack (1991) und Bange (1992).

2.5.1.3. Täter

Die Täter sind, laut Egle et al. (1997, S. 30) zu 85-95% der Missbrauchsfälle Männer. Hierbei stammen die Täter vorwiegend aus dem sozialen Nahraum der Kinder. „Die Täter­gruppen waren (bei den Mädchen) in der Rangreihe ihrer Häufigkeit: zur Hälfte Bekannte, zu einem Viertel Verwandte (Onkel, Väter, Brüder, Cousins) und zu einem Fünftel Fremd­täter". Bei den Jungen war die Verteilung vergleichbar, nur dass die Anzahl der Fremdtä­ter prozentual höher war.

Obwohl offensichtlich die Mehrzahl der Täter männlich ist, gibt es auch weibliche Täterin­nen. Bass & Davis (1990, S. 88) weisen darauf hin, dass es von großer Wichtigkeit ist, dies zu erwähnen, da sich sonst die Betroffenen, die von einer Frau missbraucht wurden, noch isolierter fühlen, da ihnen niemand zu glauben scheint. „Obwohl sexueller Miss­brauch zum allergrößten Teil von heterosexuellen Männern verübt wird, gibt es auch ei­nen kleinen Teil von Täterinnen."

2.5.2. Spätfolgen anhaltender Traumatisierungen in der Kindheit - insbesondere sexueller Übergriffe durch Erwachsene

Das DSM-IV beschreibt tiefgreifende Veränderungen oder Prägungen durch Traumatisie­rungen als ein „die Kardinalsymptome begleitendes Symptommuster, das besonders bei Traumatisierungen, die einen zwischenmenschlichen Faktor beinhalten (Typ II Traumata) auftritt" (Butollo et al., S. 41)

Das im DSM-IV erwähnte Symptommuster beschreibt:

„...verminderte affektive Schwingungsfähigkeit; selbstschädigendes und impulsives Ver­halten; dissoziative Symptome; somatische Beschwerden; Gefühle der Insuffizienz,

Scham, Verzweiflung oder Hoffnungslosigkeit; sich dauerhaft geschädigt fühlen; Verlust zuvor bewahrter Überzeugungen; Feindseligkeit; sozialer Rückzug; ständiges Gefühl des Bedrohtseins; beeinträchtigte Beziehungen zu anderen oder Veränderung der Persönlich­keit im Vergleich zu früher." (DSM-IV, 1996, S. 489).

Die ICD-10 enthält eine Kategorie „andauernde Persönlichkeitsänderungen nach Extrem­belastung" mit folgenden Symptomen:

„ Eine feindliche und misstrauische Haltung der Welt gegenüber; sozialer Rückzug; Gefüh­le der Leere und Hoffnungslosigkeit; ein chronisches Gefühl von Nervosität wie bei ständi­gem Bedrohtsein; Entfremdung." (WHO, 1993, zitiert nach Butollo et al., S. 41)

Butollo et al. (1999, S. 41)) kritisieren den Mangel einer eigenen Kategorie z.B. mit der Bezeichnung: „Disorder of Extreme Stress" oder „Complex PTSD".

Sie geben jedoch an späterer Stelle an, dass eine groß angelegte Feldstudie zu diesem Störungsbereich durchgeführt wurde, mit dem Ziel, der geplanten Neuauflage des DSM-IV eine solche Kategorie hinzuzufügen. Hierbei ergab sich, dass insbesondere die Opfer früh­kindlicher (vor dem 13. Lebensjahr), sexualisierter Gewalt eine schwerere Symptomatik zeigten, ab die Opfer von Naturkatastrophen oder die Betroffenen, die nach dem 13. Le­bensjahr zum ersten Mal einen Übergriff erlebt hatten. (Wobei die letztgenannten die mittlere Gruppe bildeten).

„Damit schält sich die Diagnose ,komplexe PTB' zunächst vor allem für die Opfer früh­kindlicher Traumatisierungen des Typs II heraus, also in der Regel sexualisierter und/oder körperlicher Missbrauch. Roth, Newman, Pelovic, van der Kolk& Mandel untersuch­ten dieselbe Stichprobe noch genauer, dieses Mal alle Betroffenen, die interpersonale Traumata erlitten hatten, ohne nach Alter zu unterscheiden [n=234]. Das Lebenszeitris- ko, eine komplexe PTB zu entwickeln, lag bei 50%. Dabei trat die komplexe Symptomatik fast nie auf, ohne dass nicht auch die Kriterien der ,einfachen' PTB erfüllt gewesen wären. (...) Sexualisierte Misshandlung im Vergleich zu rein körperlicher Misshandlung erwies sich als besonderer Vulnerabilitätsfaktor"^[12]. (Butollo et al., 1999, S. 54).

Herman (1993) beschreibt drei Bereiche, die von einer solchen Viktimisierung betroffen sind:

1. auf einer symptomatischen Ebene in einer Vielzahl von Symptomen und Problematiken
2. auf einer eher charakterlichen Ebene vor allem in Veränderungen der Beziehungsfä­higkeit und des Identitätsgefühls
3. auf der Verhaltensebene in einer erhöhten Vulnerabilität gegenüber einer erneuten Viktimisierung.

S. v. Polenz (1994, S. 166) gibt ein differenzierte Darstellung von Ferenczis Diskussion der frühen Ich-Spaltung und mangelhaften Ich-Entwicklung als Folge sexueller Traumata in der Kindheit und stellt fest, dass Ferenczi (1931) der erste war, der diesen Zusammen­hang und diese Problematik erfasste. „So werden in frühen Stadien des noch labilen Ichs durch eine überfordernde, traumatisierende und zugleich verständnislose Umgebung Ab­wehrmechanismen provoziert, die verhindern, dass das Kind in seiner weiteren Entwic k­lung Wege realistischerer Bewältigungsmechanismen lernt und einübt. Statt dessen herr­schen frühe Ich-Spaltung, Identifizierung mit dem Angreifer, autoplastische Verarbeitung von Aggression und die Introjektion verdrehter, falscher Beziehungsmuster vor - ein brü­chiges, gestörtes Ich ist die Folge." Hiermit erfasst die Autorin bereits ein weites Spekt­rum der Folgesymptome sexueller Traumata, wie sie in der heutigen Literatur beschrieben werden.

Ich werde im Folgenden einige der in der Literatur wiederholt angegebenen Spätsympto­me einer anhaltenden Traumatisierung durch sexualisierte Gewalt in der Kindheit be­schreiben, die nicht in den DSM-IV Kriterien für die allgemeine PTB enthalten sind, mir aber für die Therapie einer solchen Problematik wichtig erscheinen. Die allgemeinen PTB - Symptome sind außer den im folgenden angegebenen Symptomen auch bei sexuellen Traumatisierungen häufig die Folge. Es sind selten in einem Fall alle Symptome zu finden, sie treten alternativ auf. Es können aber mehrere zugleich beobachtet werden.

- Sexuelle Dysfunktionen/ Sexualisieren

Es kann bei Opfern sexualisierter Gewalt zu „Übertrieben starker oder verminderter sexu­eller Aktivität" kommen. (Levine, 1997, S. 150). Rodewald (1998, S. 14) bezieht sich auf klinische Stichproben, denen zufolge 80% der befragten Frauen sexuelle Probleme in r- gendeiner Form aufwiesen. Diese können sich zeigen in Schuldgefühlen, Orgasmusunfä­higkeit, oder der Unfähigkeit, überhaupt Lust zu empfinden. Viele Autoren beschreiben das Erleben von Flashbacks während sexueller Aktivitäten. Um diese zu vermeiden, mei­den die betroffenen Frauen entweder jegliche Form des sexuellen Kontaktes, oder sie dissoziieren, um der Situation zu entkommen.

Es kann auch sein, dass Opfer sexueller Gewalt später zu promiskuitivem Verhalten nei­gen, sich prostituieren, sich betont sexuell kleiden oder auf andere Weise „sexualisieren- des Verhalten" in ihren zwischenmenschlichen Kontakten zeigen.

- Beziehungsprobleme /Isolation/ Ko-Abhängigkeit

Levine (1997, S. 150) beschreibt Symptome wie die „Unfähigkeit, andere Menschen zu lieben, zu unterstützen oder dauerhafte Beziehungen einzugehen; Gefühle der Entfrem­dung und Isolation - des Todes bei lebendigem Leibe" als Folgen von sexualisierter Ge­walt in der Kindheit.

Rodewald (1998, S. 14) gibt an, dass die betreffenden Frauen oft wenig Vertrauen in an­dere Menschen haben und u.U. sogar andere Menschen generell als böse, gefährlich oder nicht vertrauenswürdig ansehen. „Der Versuch, sich selbst zu schützen, kann dann zu einem für andere oft unverständlichen aggressiven und abweisenden Verhalten führen. Die Umgebung wird auf ein solches Verhalten meist mit Rückzug, Kritik und Gegenaggres­sion reagieren, und damit die verzerrten Kognitionen weiter stützen. Dies kann zu einem Teufelskreis von Misstrauen, Aggressivität und Vereinsamung führen." Die Frauen mit frühen, sexuellen Gewalterfahrungen hätten eine Neigung, sich „psychisch unreife, un­selbständige und/oder gewalttätige Partner, die häufig alkoholkrank, süchtig oder in ande­rer Weise hilfsbedürftig sind und gleichzeitig ihre Frau dominieren" zu suchen. (Rodewald, 1998, S. 14). Dies führt leicht zu einer Reviktimisierung der betroffenen Frauen. So weist Rodewald (1998) darauf hin, dass Frauen, mit einer Vorgeschichte sexueller Gewalt in der Kindheit häufiger Opfer von körperlicher und sexueller Gewalt werden, als Frauen ohne eine solche Vorgeschichte.

Eines der größten Probleme in der Dynamik des sexuellen Missbrauchs ist die Isolation, die vor allem durch Drohungen durch den Täter und/oder Scham und Schuldgefühle des Opfers entstehen. Im späteren Leben ergeben sich hierdurch oft soziale Isolation, patho­logische Abhängigkeitsbeziehungen zu nicht unterstützenden Partnern und dadurch eine Reinszenierung der Missbrauchssituation. „Die Überanpassung und Selbstaufgabe führt schließlich zur chronischen Beschämung, die mit Verlassenheitsängsten einhergeht, die ein Getrenntsein vom Objekt als extrem bedrohlich erscheinen lassen.(...) Häufig finden wir eine scheinbar trotzige Selbstbehauptung und einen Stolz bei dem Kind, der jedoch durch das gestörte Selbstwertgefühl von Selbstzweifeln durchsetzt ist. Das Spektrum von Trotz versus Überanpassung hat seine Funktion in der Bewältigung von Ohnmachtserfah­rungen. [Erikson, 1959]. Der Trotz als Abwehr eskaliert häufig in rigiden Ausprägungen und kann zum Außenseitertum im sozialen Zusammenleben und zu Isolation führen." (Egle et al. 1997, S. 123).

- Grenzen

„Inzest bedeutet ein gewaltsames Überschreiten sowohl der enrgetischen als auch der körperlichen Grenzen eines Kindes. Das Kind fühlt sich deswegen überwältigt, weil es kei­ne Möglichkeit hat, mit dem Eindringen der sexuellen Energie des Erwachsenen in sein Energiefeld umzugehen. Vater, Mutter oder das ältere Geschwisterkind sind in der Erre­gung gefangen und von ihrer normalen Art, sich auf das Kind zu beziehen, völlig getrennt. Das bedeutet, dass das Kind nicht nur von der eindringenden Energie überwältigt wird, sondern außerdem von einem Menschen abgeschnitten ist, der ihm sonst nährenden Halt gibt. Das macht das Erlebnis zu einer ebenso einsamen wie schrecklichen Erfahrung. Sie isoliert das Kind, weil es sich niemandem mitteilen kann". (Rosenberg et al., 1993, S. 308).

Da es sich bei sexuellem Missbrauch sowie jeglicher Art von Misshandlung und Gewaltan­wendung um eine Form der Grenzüberschreitung handelt und insbesondere Menschen, für die solche Grenzüberschreitungen zum Alltag ihrer Kindheit gehörten, nie gelernt ha­ben, ihre Grenzen wahrzunehmen, ist es gerade für diese Menschen sehr wichtig und gleichzeitig sehr schwierig zu lernen mit Grenzen umzugehen. Bass & Davis (1990, S. 166) geben eine Aussage einer betroffenen Frau in wörtlicher Rede wieder: „Ich habe meine Zeit immer allen zur Verfügung gestellt, die sie wollten, denn ich bin nicht davon ausgegangen, dass ich darüber zu bestimmen hätte. Als ich klein war, haben sich alle von mir geholt, was sie gerade wollten. Meine Grenzen sind miserabel. Es ist schon lächerlich, wie wenig Widerstand ich biete. Ich tu' alles, worum ich gebeten werde. Wenn du das machst, haben dich alle Leute gern. Und es ist für mich sehr wichtig, dass die Leute mich gern haben." Dieser Ausschnitt verdeutlicht sehr gut die zugrundeliegende Dynamik: um aus der Isolation auszubrechen, macht die betroffene Frau alles, um geliebt zu werden und wiederholt damit wieder die Missachtung ihrer eigenen Grenzen. Um dies zu unter­brechen ist es sehr wichtig, das Selbstbewusstsein der Betroffenen zu stärken und ihnen ein Gefühl für die eigenen Grenzen zu vermitteln.

- Angststörungen/Panik

Als Folge von sexuellem Missbrauch kann es laut Levine (1997, S. 150) zu schweren Angstzuständen kommen wie z.B. Angst vor dem Sterben, Verrücktwerden oder davor, nur kurz zu leben; Depressionen, Angst vor drohendem Unheil; exzessive Scheu.

Dies bestätigt sich auch bei Rodewald (1998, S. 13): „In verschiedenen empirischen Stu­dien wurden bei Missbrauchsopfern im Vergleich zu Kontrollgruppen erhöhte chronische Angstwerte, vermehrte Phobien und Angstanfälle nachgewiesen."

- Körperliches Selbstbild/ Selbstwert

In der Literatur wird wiederholt darauf hingewiesen, dass Frauen mit frühen sexuellen Missbrauchserfahrungen dazu neigen, eine verzerrte Wahrnehmung ihres Körpers zu ha­ben und eine verzerrte Propriozeption (Eigenwahrnehmung)^[13]. Dies kann z.B. zu Essstö­rungen führen wie z.B. Anorexia nervosa oder Bulimie, da der betroffene Mensch sich selbst auch dann noch als dick wahrnimmt, wenn er oder sie weit unter dem Normalge­wicht liegt^[14].

Ein Problem, das insbesondere im Zusammenhang mit schweren Dissoziationen auftreten kann, sieht Rodewald (1998, S. 13, [bezogen auf Sachsse 1996]) in selbstverletzendem Verhalten, das bis zu schweren Brand- oder Schnittverletzungen reichen kann. „Zu beach­ten ist, dass die Ausführung von selbstverletzendem Verhalten im allgemeinen nicht mit einer Suizidabsicht verbunden ist. Es stellt vielmehr einen verzweifelten Versuch dar, De- personalisierungszustände zu durchbrechen, um sich selber wieder fühlen zu können".

Ein weiterer Grund für Autoaggressionen ist, dass die Frauen ihren Körper hassen, weil sie sich von ihm verraten fühlen, da er es war, der damals Zielscheibe des Missbrauchs war. Joraschky (1997,I., S. 124) beschreibt, dass traumatisierte Patientinnen häufig unter De- personalisierungszuständen, Fragmentierungserlebnissen, an bestimmte Körperregionen gebundene Affektblockaden und einem damit einhergehenden, quälenden Selbstgefühl leiden. „Das Bewusstsein der Körperlichkeit, das dreidimensionale Bild unseres Selbst, das wir in uns tragen, muss ebenso aufgebaut werden, wie die Kenntnis der Außenwelt. Es wird aus taktilen, kinästhetischen und optischen Rohmaterialien konstruiert. (...) Das Bild des eigenen Leibes entsteht von Anfang an aus frühen Interaktionsmustern, durch die Identifikation mit dem Körper des anderen und den Formen körperlicher Begegnung." Schwer traumatisierte Patienten erleben manchmal Teile ihres Körpers als tot. Dies kann dazu führen, dass diese Menschen autoaggressive Handlungen an sich selbst vollziehen. „Dies wird auch im Selbstschneiden deutlich: Im zum Fließen gebrachten Blut kann der Versuch der Überwindung einer solchen Todeszone enthalten sein. Das Blut ist warm, rot und bewegt sich. Was der Außenstehende als Beschädigung des Körpers wahrnimmt, ist für die Patienten dessen Belebung". (ebenda, S. 126).

Außerdem wirkt sich dieses verzerrte Selbstbild sehr zerstörerisch auf den Selbstwert aus, was Rodewald (1998, S. 13) wie folgt beschreibt: „Eines der am häufigsten im Zusam­menhang mit sexueller Gewalt an Kindern genannten Langzeitsymptome sind Depressio­nen. In engem Zusammenhang mit Depressionen stehen auch die häufig beschriebenen Selbstwertprobleme, Selbstbeschuldigungen und -abwertungen. So sehen sich viele Miss­brauchsopfer selbst als ,schlecht', oder ,wertlos' an und sind der Meinung, selbst für die erlittenen Qualen verantwortlich zu sein."

Diese in unterschiedlicher Ausprägung vorhandenen Störungen des Körper-Selbst müssen in der Therapie langsam integriert und das fragmentierte Körperbild wieder zu einem Ganzen zusammengefügt werden. „Bei dieser Arbeit an der Integration ist ein behutsames und diffiziles körpertherapeutisches Vorgehen ein wichtiger Bestandteil eines mehrdimen­sionalen Therapieprogrammes, welches für diese Selbstgefühlsstörungen zu empfehlen ist." (Egle et al., 1997, S. 130).

- Somatisieren

Durch einen sexuellen Gewaltübergriff können körperliche Symptome ausgelöst werden, wie z.B. Störungen des Immunsystems, des endokrinen Systems (Drüsen), Kopfschmer­zen, Hals- und Rückenprobleme, Asthma, Verdauungsstörungen, prämenstruelles Syn­drom, Schlafstörungen und chronische Müdigkeit oder Mattigkeit (Levine, 1997, S. 150).

- Sucht

Eine weitere Langzeitfolge von sexualisierten Gewalterfahrungen in der Kindheit werden häufig Suchtprobleme genannt, insbesondere mit Drogen und Alkohol. Dieser Zusammen­hang gilt als erwiesen und wird von Rodewald (1998, S. 14) als eine der am häufigsten genannten emotionalen Folgereaktionen gesehen.

- Hilflosigkeit

Hilflosigkeit verbindet Levine (1997, S. 144) mit der Erstarrungsreaktion, als universelle, biologische Reaktion auf übermächtige Bedrohungen. Während in der starken Erregung (Hyperarrousal), die durch eine Gefahr ausgelöst wird, um Kampf oder Flucht möglich zu machen, der Organismus ein hohes Energieniveau mobilisiert, wird es durch die Hilflosg- keit wieder gebremst. Hierdurch entsteht ein Zustand, in dem gleichzeitig Energie mobili­siert und gebremst wird. „Das Gefühl der Hilflosigkeit, das Menschen in solchen Situatb- nen erleben ist nicht mit dem normalen Gefühl der Hilflosigkeit zu vergleichen, das jeden Menschen von Zeit zu Zeit überkommt. Das Gefühl, völlig erstarrt und hilflos zu sein, ist keine Einbildung und auch kein Schabernack, den uns unsere Vorstellungskraft vorspielt, sondern entspricht einem realen Zustand. Der Körper kann sich nicht bewegen. Es handelt sich hier um ein Gefühl der Lähmung, das so tief reicht, dass die davon Befallenen weder schreien, noch sich bewegen oder irgendetwas fühlen können." Und an späterer Stelle wird erwähnt „wenn wir uns in einer Gefahr trotz eines erhöhten Erregungszustandes we­der verteidigen, noch fliehen können, wendet unser Nervensystem als nächste Strategie die Erstarrung an. (...) Sie spielt sowohl bei der Entstehung, als auch bei der Transforma­tion eines Traumas die entscheidende Rolle". (a.a.O., S. 145/146)

3. Therapeutische Ansätze bei der Behandlung psychi­scher Traumata

3.1. Der Verhaltenstherapeutische Ansatz zur Behandlung von Psychotraumata

Fischer & Riedesser (1999, S. 204) beziehen sich auf Meichenbaum (1985), der drei Arten verhaltenstherapeutischer Interventionsansätze in bezug auf ihre Wirksamkeit bei Verge­waltigungsopfern verglich und zu folgendem Ergebnis kam: er untersuchte „eine Stress­Impfungsgruppe [stress inoculation group], eine Gruppe mit Selbstbehauptungstraining [assertiveness group] und eine dritte Gruppe mit supportiver Psychotherapie. Die Warte­liste - Kontrollgruppe erschien unverändert, während die drei Behandlungsgruppen sich verändert hatten. In psychometrischen Maßen von Furcht und Angst, interpersoneller Sensitivität, Selbstbehauptung und - in geringem Maße - auf einer Depressivitätsskala."

Die Autoren schenken der Breitspektrum-Therapie nach Scrignar (1988) besondere Be­achtung, da sie sich als besonders effektiv in der verhaltenstherapeutischen Behandlung des posttraumatischen Stresssyndroms erwiesen hat.

Dieses Therapieprogramm durchläuft folgende Phasen: „Erklärung und Erziehung; kogni­tive Restrukturierung; Medikation; systematische Desensibilisierung; Familienbesprechun­gen; Selbstbehauptungstraining; Problemlösetraining; Körpertraining und Ernährung; Ar­beit und Freizeitaktivitäten". (Fischer& Riedesser, 1999, S. 204).

Das Therapieprogramm geht von einem gefährlichen Rückkoppelungskreis aus, der sich aus traumatischen Umgebungsfaktoren, Gefühlsreaktionen, Körperempfindungen und Stimmungslagen, sowie Gedanken, Vorstellungen und Erinnerungsbildern ergibt. Diesen Teufelskreis gilt es in der Therapie zu durchbrechen. „Die drei E [environmental - Umge­bungsfaktoren - endogenous - Körperempfindungen und Stimmungslagen, encephalic - Vorstellungen und Erinnerungsbilder] bilden einen Spiraleffekt, der zu einer Retraumat- sierung des Patienten führen kann, auch wenn keine neuen äußeren Ereignisse auftre­ten." (a.a.O., S. 204).

Das Programm nach Scrignar (1988) sieht eine edukative Aufklärung der Patienten über ihre posttraumatische Problematik vor und vor allem auch die Aufklärung darüber, dass ihre Reaktionsweisen eine normale und angemessene Reaktion auf das traumatisierende Erlebnis sind. Scringar (1988) geht dabei davon aus, dass die pathologischen Reaktions­formen auch dann weiterbestehen, wenn das äußere traumatische Ereignis verschwunden ist. Die fortbestehende Angst deutet er als eine konditionierte Reaktion und die in der PTB vorhandene allgemeine Übererregung führt er auf den Erregungszustand des autonomen Nervensystems zurück.

Fischer & Riedesser (1999, S. 204) postulieren, dass die Folgen eines schweren Traumas nicht vollständig rückgängig zu machen sind. Die Uhr zurückzustellen und die Dinge so wieder haben zu wollen wie sie waren, entspreche einem magischen Wunschdenken. All dies soll die Therapeutin der Klientin zu Beginn der Therapie begreiflich machen. Der zentrale therapeutische Ansatzpunkt besteht im Umlernen und Dekonditionieren der PTB- Symptome, die entsprechend der Annahme des verhaltenstherapeutischen Ansatzes wet- gehend erlernt und konditioniert sind.

Fischer & Riedesser, (1999, S. 205; bezogen auf Scringar, 1988) schlagen die Methode der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson (1974) in Verbindung mit Hypnothe- rapie nach Cheek & La Cron (1968); Kroger & Fetzler (1976) vor, um den allen PTB- Symptomen zugrundeliegenden, erhöhten vegetativen Spannungszustand in den Radius der willentlichen Regulation einzubeziehen. Hierbei beziehen sie sich auf körperliche Sym­ptome wie Muskelverspannungen, Schmerzen, Übelkeit, exzessives Schwitzen, Kopf­schmerzen, Durchfall, Schwindelanfälle, Tachykardie, Atembeschwerden und andere, Stressbezogene Symptome. „Das Verfahren muss über mehrere Wochen hinweg täglich geübt werden, damit der für PTB-Patienten notwendige Entspannungseffekt eintritt. Scringar empfiehlt den Patienten den Zusammenhang zwischen Verspannungs- und Über­erregungszustand einerseits und den vielfältigen körperlichen Reaktionen andererseits zu verdeutlichen. Die genannten Symptome sollten in Zusammenhang mit dem Verspan­nungszustand gebracht werden, damit der Patient durch seine Entspannungsübungen neben der Handlungskontrolle auch die kognitive Kontrolle über diese Symptome erwer­ben kann". (Fischer & Riedesser, S. 205).

Die hypnotherapeutische Intervention soll den Entspannungszustand vertiefen und zu einer kognitiven Restrukturierung führen, welche durch beruhigende Medikamente unter­stützt wird.

Nach diesem Therapieabschnitt sind folgende Maßnahmen vorgesehen: „Systematische Desensibilisierung, Familienkonferenzen, Selbstbehauptungstraining, Problemlösungstra- ning, körperliche Übungen und Maßnahmen der Ernährung, Durchgestaltung von Arbeits­und Freizeitaktivitäten, Selbstprüfung des Therapieerfolgs und schließlich Beendigungs­phase." (a.a.O., S. 205) Scringar behandelte hauptsächlich Patienten mit schweren, chro- nifizierten PTB-Verläufen und bei dieser Gruppe führte sein Programm zu einer erhebli­chen Symptomreduzierung und einer Verbesserung der Lebensqualität. (Fischer & Riedes­ser, 1999) Die Autoren sehen es als notwendig an, in der Zukunft noch Behandlungsan­sätze für spezielle Traumapopulationen zu entwickeln.

3.2. Der Ansatz der systemischen Familientherapie in der Be­handlung psychischer Traumata, die durch sexuellen Missbrauch hervorgerufen wurden.

Die systemischen Therapieansätze gehen bei innerfamiliärem sexuellem Missbrauch von der Möglichkeit eines generationsübergreifenden Familienproblems aus und beziehen aus diesem Grunde möglichst das gesamte Familiensystem in die Diagnostik und Therapie mit ein. „(...) lassen sich Grenzüberschreitungen als ein sich in mehreren Generationen wie­derholendes Muster der Täter-Opfer-Situation klä ren, was zu einer großen Entlastung führen kann. Familiengeheimnisse, die meist unbewusst in der Folgegeneration weiter wirken und ein enorme systemische Kraft entwickeln, können in der Herkunftsfamilie be­gründet werden, so dass Familientraumata, die starke Projektionen in Gang setzen, aufgelöst werden können. Alte Abhängigkeitsmuster können flexibler gestaltet, die Familiengrenzen klarer gezogen werden." (Joraschky, 1997, II. S. 356).

Der Autor betont, „dass die Therapie in den verschiedenen Settings die grundlegenden Bedürfnisse der Familie vor Augen haben muss. Es geht um den Schutz des Opfers und um die Änderung der Faktoren, die zum Inzest beigetragen haben, wie das Versagen, Grenzen zu setzen und die Bedingungen für gewalttätige Impulsdurchbrüche zu stoppen".

(ebenda, S. 353) Hierbei legt der Autor Wert darauf, die inzestuösen Übergriffe zu stop­pen, ohne die Familie auseinander zu reißen, weil eine dauerhafte Trennung zu einer er­neuten allerdings anders gelagerten Traumatisierung der Kinder führen kann.

Bass & Davis (1990) sind hingegen der Ansicht, dass es nicht nur unnötig, sondern sogar schädigend für die Opfer sein kann, wenn sie dazu angehalten werden, dem Täter zu ver­geben, was integraler Bestandteil der systemischen Therapie laut Joraschky (1997, II.) ist und notwendig, um einen Familienzusammenhalt wiederherzustellen.

„Verschwende keine Zeit damit (die Autorinnen richten dies an eine potentielleTherapeu- tin, die mit Missbrauchüberlebenden arbeitet) den Täter zu verstehen. (...) Sag nie, die Klientin solle dem Täter vergeben. Und deute dies auch nicht an. Verzeihung ist für die Heilung nicht notwendig. Diese Tatsache irritiert viele TherapeutInnen, PfarreInnen und die breite Öffentlichkeit. Aber es ist völlig richtig. Wenn du glaubst, dass Überlebende dem Täter vergeben müßten, um zu heilen, solltest du nicht mit Überlebenden arbeiten." (Bass & Davis, 1990, S. 324)

Welcher der beiden Richtungen man sich anschließen möchte ist meines Erachtens sicher­lich situationsabhängig. Die Entscheidung ist abhängig von Faktoren wie: Wer ist der Tä­ter? Was hat er getan? Ist er offen für die Therapie und zeigt er sichtbare Veränderungen in seinem Verhalten? Wie verhält sich die Mutter? Ist sie in der Lage das Kind zu schüt­zen? Möchte das Kind Kontakt zum Täter und fühlt es sich sicher? Gab es erneut Übergrif­fe?

All diese Fragen werden auch von Joraschky (1997, II.) als wesentliche Faktoren angege­ben, um eine erneute Familienzusammenführung zu ermöglichen.

Außerdem ist es nötig, dass die gesamte Familie über den Missbrauch Bescheid weiß und sich der Faktoren bewusst ist, die erneute Übergriffe begünstigen bzw. verhindern könn­ten. Und der Missbrauch darf nicht länger in der Familie verleugnet oder geheim gehalten werden.

Die von Joraschky (1997, II., S. 353 ff.) dargestellte, systemische Therapie geht von ei­nem Phasenmodell aus, „mit einer Vorphase [wo den beteiligten Institutionen besonderes Gewicht beigemessen wird] über die diagnostischen Sitzungen bis hin zu Versöhnungsst- zungen. Eindeutig wird der Stabilisierung der Familie zugunsten des Opfers entgegenge­treten. Harte Konfrontationen und Versöhnlichkeit sind die tragenden emotionalen Größen des Arbeitsbündnisses." (a.a.O., S. 354). Dabei ist die Variationsbreite der therapeuti­schen Interventionsmöglichkeiten sehr groß und kontextabhängig immer wieder neu zu reflektieren. Besonderen Wert legt dieses Modell auf die Aufdeckung und die Aufhebung des „Familiengeheimnisses".

Nachdem die vorab dargestellte erste Phase (Diagnostik, Aufklärung, Konfrontation und Stabilisierung) abgeschlossen ist, kommt es zum „Ritual der Entschuldigung". „Diese Ent­schuldigungssitzung ist eine relevante Versöhnungsintervention und bedarf meist monate­langer Vorbereitung. Eine vorschnelle ,Pseudoentschuldigung' nimmt diesem wichtigen Schritt die affektive Brisanz und die Bedeutung eines emotionalen Neuanfangs." (a.a.O., S. 356). Der Täter muss in diesem Schritt die volle Verantwortung für die Tat überneh­men.

Das Therapieziel der Abschlussphase besteht darin, die „dysfunktionalen Interaktionsse­quenzen in der Familien zu unterbrechen." (Joraschky, 1997, II., S, 356). Dies bezieht sich insbesondere auf Trennungsängste, die eine pathologische Familienkohäsion begüns­tigen. Außerdem bezieht es sich darauf, eine Klarheit der Generationsgrenzen zu etablie­ren, Kommunikationsmuster zu verbessern und den speziellen „Vulnerabilitätsfaktor" der Familie für den Missbrauch (z.B. Alkoholismus des Vaters; Schwierigkeiten in der Grenz­setzung) zu benennen und beispielsweise durch Rollenspiele zu konfrontieren. Letztend­lich soll die Familie wieder als gesundes Familiensystem zusammen leben können, sofern dies möglich und von allen Familienmitgliedern erwünscht ist.

3.3. Der psychoanalytische Ansatz zur Therapie psychischer Traumata

„Während die ,klassische' Psychoanalyse am Primat der triebbedingten Phantasie in der Neurosenätiologie festhält, haben Dissidenten' immer wieder auf die größere Bedeutung der realen Traumata hingewiesen". Schreibt Deegener (2000) in seiner Literaturdaten­bank über die psychoanalytische Therapie von sexuellen Traumata. „Freud selbst hat auch nach dem Fallenlassen der Verführungstheorie immer wieder den Einfluss des äußeren Traumas berücksichtigt, ebenso spätere Autoren unter dem offensichtlichen Einfluss Fe- renczis, wodurch eine psychoanalytische Erforschung der Folgen von Extremtraumatisie­rungen erst möglich wurde." (ebenda)

Dieser Textabschnitt verdeutlicht meines Erachtens die Schwierigkeit in der psychoanalytl· schen Behandlung von realen Traumata, welche allerdings in der heutigen psychoanalyti­schen Praxis nicht mehr als unüberwindbar zu betrachten ist.

Die Methode der Psychoanalyse ist bekanntlich die Verbalisierung bisher unbewusster Prozesse mittels der freien Assoziation. „In der analytischen Therapie geht nichts weiter vor als ein Austausch von Worten zwischen dem Analysierten und dem Arzt." (Freud, zi­tiert nach Lang, 2000, Klappentext).

Diese Gespräche haben folgende Funktion: (Worte einer Analytikerin an eine Analysandin, die aufgrund einer Missbrauchsgeschichte begann Drogen zu nehmen.) „Ich antworte: ,Und das Nehmen von Drogen war ein Versuch, diese übermächtigen Gefühle zu kontrol­lieren, und was wir hier versuchen, ist etwas Ähnliches: dadurch Kontrolle zu bekommen, dass Sie sie in Worte fassen, auch wenn das viel langsamer geht als mit Drogen (...)." (Wurmser, 1997, S. 317). An späterer Stelle sagt dieselbe Analytikerin: "Wortgebung be­deutet aber Distanz und damit Befreiung." (ebenda, S. 323).

Da das Gebiet der Psychoanalyse sehr groß ist, kann ich an dieser Stelle nur einen sehr geringen Ausschnitt davon darstellen.

Fischer & Riedesser (1999, S. 196 ff.) beschreiben eine psychoanalytische Fokaltherapie nach Lindy (1993) zur Behandlung von schweren Psychotraumata mit dem Ziel „der We- deraufnahme jenes lebenslangen Entwicklungsprozesses (...) , der durch die traumatische Erschütterung abrupt unterbrochen war. (...) Die Traumaverarbeitung ist beendet, wenn der Patient in der Lage ist, Erinnerungen und Gefühle im Zusammenhang mit dem Trau­ma bewusst hervorzurufen, ohne ihnen verhaftet zu bleiben."

Lindy (1993) verweist in seiner psychoanalytischen Traumatherapie vor allem darauf, dass die Übertragungsmuster bei Traumaklientinnen sich insbesondere auf die traumatische Erfahrung beziehen und erst in zweiter Linie auf frühkindliche Erlebnisse. „Inszenierungen von Übertragung und Gegenübertragung werden daher zu einem vertieften Verständnis der traumatischen Erfahrung genutzt." (a.a.O., S. 198)

Lindy's Traumatherapie basiert auf der Annahme von drei Phasen. Ziel der Anfangsphase ist es, ein Arbeitsbündnis zu schließen und eine Vertrauensbasis zu schaffen, auf der es für die Patientinnen möglich ist, die Therapeutin an ihren seelischen Verletzungen teilha­ben zu lassen. In dieser Phase testet die Patientin die Therapeutin, ob sie ihr wirklich vertrauen kann, ob es diesmal anders ist, als in der Vergangenheit.

In der Mittelphase geht es darum, die spezifische Konfiguration der traumatischen Situati­on herauszuarbeiten, um Aspekte der traumatisierenden Erfahrung zu begreifen, derer der Patient sich bislang noch nicht bewusst war. „Patienten können sich jetzt an Brutalitä­ten, Erniedrigungen und entsetzliche Erlebnisse erinnern, die sie vorher nicht zulassen konnten. Zugleich aber gewinnt das Trauma insgesamt eine Kontur, es nimmt Grenzen an und gliedert sich in einzelne Teilaspekte, welche die Patienten mehr und mehr mit ihren alltäglichen Reaktionen und Ängsten in Verbindung bringen können". (ebenda, S. 198/199). Der Patient soll in diesem Prozess seine traumatische Erfahrung immer besser verstehen lernen. Er soll die Kompetenz und Kotrolle über die traumatische Erfahrung zurückgewinnen.

Die Endphase der Therapie nach Lindy (1993) besteht darin, einen Zugang zu dem zu finden, was Lindy „trauma-specific-meaning" nennt und was die Bedeutung des Traumas im Lebenskontext dieses Menschen bezeichnet.

Die traumaspezifische Bedeutung entspricht, Lindy zufolge einem Bruch in der Lebensge­schichte des Betroffenen. „Das prätraumatische und das posttraumatische Selbst sind nicht mehr dieselben und eine Brücke zwischen beiden ist noch nicht gefunden". (a.a.O., S. 199). Es geht in dieser Abschlussphase darum, Metaphern, Begriffe und Worte zu fn- den, die es dem Patienten ermöglichen, sich verstanden zu fühlen und von dieser Basis aus „kann [er] die zerbrochenen Teile seines Selbst wahrnehmen und von dort aus jenen Schritt vollziehen, die Konstruktion eines Metaschemas, das die verlorene Kontinuität zwi­schen prä- und posttraumatischer Persönlichkeit überbrücken und allmählich wieder her­stellen kann." Wenn diese Kontinuität wieder hergestellt ist, kann die Beendigung der Therapie ins Auge gefasst werden. Es folgt eine Trauerphase über die verlorene Zeit in der „Traumafalle" und die Abschiedsphase von der Therapie. „Wiedergewonnene Energie, Altruismus und Sublimation des Traumas" (a.a.O., S. 200) sind oft das lohnende Ergebnis dieser Therapie für beide Beteiligten, selbst wenn die KlientIn häufig auch später noch um ihr inneres Gleichgewicht ringen muss und einzelne Symptome fortbestehen können.

Die Grenze einer rein sprachorientierten Therapie kann man meines Erachtens da anset­zen, wo übermächtige Affekte die Fähigkeiten der Klientin zu abstrahieren und zu verbali- sieren außer Kraft setzen. „'Es ist wie ein Ozean von Enttäuschung und Schmerz. Und wenn ich dessen bewusst werde, zerfalle ich [I disintegrate]'. (...) dass die Gefühle als überwältigend, global, archaisch, körperlich empfunden und nicht in Worten fassbar wer­den: ein unbeherrschbarer Einbruch von Wut und Scham und Verzweiflung. Dies ist der Vorgang der Affektregression, d.h. eine Generalisierung, Totalisierung archaischer, z.T. präverbaler Affekte - der Deverbalisierung, Entdifferenzierung und Resomatisierung der Affekte." ( Wurmser 1997, S. 317).

Hier ist es meines Erachtens notwendig, sowohl Worte zu benutzen, um der „Deverbal- sierung" entgegenzuwirken, als auch dem Persönlichkeitsanteil Rechnung zu tragen, der den Gefühlen Luft machen möchte und körperliche Bedürfnisse und Empfindungen hat, also der „Resomatisierung".

Ich werde darauf in den folgenden Kapiteln noch explizit eingehen, in denen u.a. auch die Ansätze der Freudschüler Sándor Ferenczi und Wilhelm Reich näher beleuchtet werden.

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^[a]Es handelte sich um Selbsterfahrungs- und Trainingsgruppen in Methoden der humanistischen Psychotherapie wie Encounter, aber auch der Primärtherapie nach Janov (1970) und verschiedenen Verfahren der Neo-Reichianischen Körperpsychotherapie und der Tanztherapie.

^[b]Rebalancing ist ein integratives Körpertherapieverfahren, das auf der tiefen, strukturellen Bindegewebsmassage nach Ida Rolf basiert und noch Elemente der Feldenkraistechnik, der Alexandertechnik und der Craniosakraltherapie nach Upledger (2000) enthält. Literatur: Chinmatra & Sudas (1992). Awareness through Touch. München: Body Awareness Verlag.

^[1]Das DSM-IV hat aus dem Grunde, dass es nicht eindeutig festzulegen sei, was „außerhalb normaler menschlicher Erfah­rung" sei, diesen Zusatz aus der Traumadefinition gestrichen, aus dem selben Grund, den Levine (1997)(siehe oben) an­merkte. (Butollo et. al., 1999, S. 27).

^[2]Der deutsche Begriff PTB (Posttraumatische Belastungsstörung) und der englische Begriff PTSD (post traumatic stress syndrome) sind von der Bedeutung her synonym; im Folgenden wird der Begriff PTB verwendet

^[3]Eine Abschrift der Kriterien für PTB und ASD laut DSM-IV (1996) findet sich im Anhang I dieser Diplomarbeit

^[4]Genauer Wortlaut siehe Anhang I dieser Diplomarbeit

^[5]Eine Auflistung aller in der ICD-10 genannten dissoziativen Störungen befindet sich im Anhang I dieser Diplomarbeit)

^[6]siehe hierzu Kap. 3.8. über „somatic experiencing"

^[7]vgl. Kap. 3.11.1. über die Bedeutung der Regression im körperpsychotherapeutischen Ansatz

^[8]Die Autoren weisen darauf hin, dass nicht explizit nach sexuellen Misshandlungen in der Kindheit gefragt wurde, sondern nach Vergewaltigung und sexueller Belästigung allgemein.

^[9]Vgl. Kap. 4. Verbindung zwischen Körpertherapie und sprachlichem Austausch

^[10]Vgl. Kap. 3.5.2. über das Nervensystem im körpertherapeutischen Ansatz

^[11] Keine Jahreszahl angegeben

^[12]Ich habe die Kriterien des „Structured Interview for Disorders of Extreme Stress [SIDES] nach Pelovic et al., 1997, die der oben dargestellten Studie zugrunde lagen, in den Anhang I dieser Diplomarbeit eingefügt.

^[13]Vgl. Kap. 3.81., in dem ich „Propriozeption" genau definiert habe

^[14]der Zusammenhang von Missbrauch und Essstörungen wird allerdings noch viel diskutiert und ist nicht eindeutig belegt.