Verhaltenstherapie bei Alkoholismus

Inhaltsverzeichnis

I. Begriffsbestimmung „Alkoholismus“

II. Diagnose

III. Theorien zur Entstehung des Alkoholismus
III.1. Biologische Theorien
III.2. Psychologische Theorien
III.3. Soziologische Theorien

IV. Multimodale Ansätze in der Alkoholismustherapie
IV.1. Das traditionelle medizinische Krankheitsmodell
IV.2. Die Sozial- Kognitive Lerntheorie

V. Verhaltenstherapeutische Ansätze
V.1. Klassische Konditionierung
V.2. „Exposition“ und „Reaktionsverhinderung“
V.3. Operante Methode und Kontingenzmanagement
V.4. Coping Skills Trainings
V.5. Multimodale Ansätze
V.6. Selbstmanagement und Selbstkontrolle

VI. Ambulante Therapie und Rückfallprophylaxe
VI.1. Das Erstgespräch
VI.2. Die Initialphase
VI.3. Interventionsphase I: „Der Versuchung widerstehen“
VI.3.1. Interaktionelles Modell der Selbstkontrolle
VI.3.2. Management alkoholbezogener Stimuli und des Craving
VI.3.3. Ablehnungstraining
VI.3.4. Graduierte Exposition
VI.3.5. Bewältigung des Craving
VI.3.6. Bewältigung von Ausrutschern und Rückfällen
VI.4. Interventionsphase II: Leben lernen
VI.4.1. Entspannungstraining
VI.4.2. Problemlösetraining
VI.4.3. Kognitive Restrukturierung
VI.4.4. Selbstsicherheitstraining zur Entwicklung interpersoneller Fähigkeiten
VI.4.5. Lebensstilveränderungen
VI.4.6. Therapieende und Katamnese

VII. Quellenverzeichnis

I. Begriffsbestimmung „Alkoholismus“

Alkoholismus ist seit den 60er Jahren weltweit als Krankheit anerkannt. Da es sich aber um ein komplexes Phänomen handelt, das in höchst unterschiedlichen Ausprägungen existiert, ist es schwer, eine einheitliche Beschreibung zu finden.

Die Definition der Weltgesundheitsorganisation WHO lautet:

„Alkoholiker sind exzessive Trinker, deren Abhängigkeit vom Alkohol einen solchen Grad erreicht hat, daßsie deutliche geistige Störungen oder Konflikte in ihrer körperlichen und geistigen Gesundheit, ihren mitmenschlichen Beziehungen, ihren sozialen und wirtschaftlichen Funktionen aufweisen; oder sie zeigen Vorzeichen einer solchen Entwicklung, daher brauchen sie Behandlung“

In den letzten Jahren hat es sich durchgesetzt, zwischen Alkoholmißbrauch und Abhängigkeit eine Unterscheidung zu treffen. Als Alkoholismus sollte nur noch die Alkoholabhängigkeit bezeichnet werden. Unter Alkoholmißbrauch versteht man einen Alkoholkonsum, der zu körperlichen und/oder psychosozialen Schäden führt.

Alkoholabhängigkeit manifestiert sich in zwei Formen:

- Körperliche Abhängigkeit: Auftreten von Tolleranzerhöhung und Entzugssymptomen
- Psychische Abhängigkeit: ist gekennzeichnet durch Kontrollverlust, Trinken trotz besseren Wissens um alkoholbezogene Probleme, Zentrierung des Denkens und Strebens nach Alkohol

Nach Feuerlein gibt es nach klinischen Gesichtspunkten fünf Definitionskriterien:

1.) abnormales Trinkverhalten
2.) somatische alkoholbezogene Schäden
3.) psychosoziale alkoholbezogene Schäden
4.) Entwicklung von Toleranz und Entzugssyndrom ( „körperliche Abhängigkeit“) und
5.) Entwicklung von Entzugssyndromen auf subjektiver Ebene ( Kontrollverlust etc.)

Bei Erfüllung der Kriterien von 1.) bis 4.) liegt ein Mißbrauch vor, bei zusätzlichem Vorliegen von 5) wird von Abhängigkeit gesprochen.

II. Diagnose

Früherkennung setzt voraus, dass die Diagnose des Alkoholismus zunächst überhaupt in Betracht gezogen wird. Erste Befindensstörungen sind oft uncharakteristisch.

Beispielsweise können vorliegen:

- reduzierter Allgemeinzustand
- Magen -Darm-Störungen, besonders morgendlicher Brechreiz
- Inappetenz
- morgendlicher Tremor
- Schlafstörungen
- vegetative Labilität, z.B. vermehrte Schweißneigung
- Vergeßlichkeit, Konzentrationsmangel
- subjektive und / oder objektive Leistungseinbußen
- Störungen der sexuellen Potenz

Die Diagnosestellung ist oft sehr schwierig, man mußdavon ausgehen, daßmit Verleugnungs- und Bagatellisierungstendenzen von Seiten des Betroffenen (und meist auch der Bezugsperson) zu rechnen ist. Testinstrumente wie z.B. Fragebogentests oder hämatologische Tests können hilfreich sein.

Die Diagnose ist im Stadium der fortgeschrittenen Alkoholkrankheit, in dem Organschäden und meist deutliche psychische und psychosoziale Schäden auftreten, meist leicht, vorausgesetzt man zieht Alkoholabusus als mögliche Ursache in Betracht.

III. Theorien zur Entstehung des Alkoholismus

III.1. Biologische Theorien

Biogenetische und biomedizinische Forschung konnten Hinweise auf einen Einflußgenetischer Faktoren bei einem bestimmten Alokoholikertyp liefern. Nahm man einst noch die Ursache in einem gewissen Gen an, vertritt man heute die Meinung, Alkoholismus sei polygenetisch und multifaktoriell bedingt und genetische Einflüsse würden zur Entwicklung der Krankheit beitragen. Unumstritten ist, daßbiologische Vulnerabilitätsfaktoren gemeinsam mit psychologischen und sozialen Komponenten das Risiko einer Abhängigkeit bestimmen.

Die in der Forschung neuere Betonung der genetischen Disposition konnte durch empirische Untersuchungen noch nicht ausreichend nachgewiesen werden, zumal nur ein sehr geringer Prozentsatz von Alkoholikern einem genetisch bedingten Typ zugeordnet werden konnte. Psychosoziale Faktoren werden in der biomedizinischen Forschung kaum miteinbezogen, weswegen erst Längsschnittuntersuchungen Aufschluss über den Prozentsatz des biologischen Einflusses geben könnten.

III.2. Psychologische Theorien

Aus tiefenpsychologisch-psychoanalytischer Sicht beruht die Sucht in erster Linie auf einer Störung der Persönlichkeitsentwicklung in der frühen Kindheit. Neben anderen Störungen wird von einer Ich-Schwäche ausgegangen, die dazu führt, dass das "Ich" nur mangelhaft in der Lage ist, sich mit den Triebimpulsen des "Es" und den Forderungen des "Über-Ich" auseinander zu setzen. Die Abwehr affektiver Impulse ist geschwächt, und die Fähigkeit des "Ich" zum Ertragen von Spannungen liegt extrem niedrig. Durch die Einnahme des Suchtmittels versucht der Süchtige im Sinne der Selbstmedikation, unerträgliche innere Spannungen herabzusetzen, Trennungsschmerzen, Ängste oder Wut zu verdrängen und stattdessen ein wohliges Körpergefühl sowie einen angenehmen Stimmungszustand zu erreichen. Alkohol bietet damit kurzfristig einen Schutz vor unerträglichen Affekten.

Welchem Persönlichkeitsfaktor bzw. welchen Konflikten und psychischen Entwicklungsstörungen am Abhängigkeitsprozess der größte Anteil zukommt, ist im Einzelfall zu prüfen.

Als Persönlichkeitseigenschaften kommen gehäuft bei Alkoholkranken vor:

- unzureichende Realitätsanpassung und Schwierigkeiten in der Herstellung dauerhafter sozialer Beziehungen
- Fehlhaltungen wie Frustrationsintoleranz, d.h. mangelnde Fähigkeit Spannungen zu ertragen
- Verlangen nach rascher Wunscherfüllung und dementsprechend geringes Durchhaltevermögen und Labilität

Bei vielen Alkoholkranken treten Störungen mit dysphorischen (gereizt-missmutigen), depressiven (gedrückten) oder hypomanischen (gehobenen) Stimmungszuständen auf, die längerfristig anhalten können. Ebenso wird von Alkoholikern häufig über Angst-, Spannungs- und Unruhezustände sowie über körperliche Missempfindungen geklagt.

Die Lerntheorien erklären die Suchtentstehung als erlerntes Fehlverhalten. Als positiver Verstärker zur Fortsetzung des Fehlverhaltens kommen die angenehmen Selbsterfahrungen durch das Trinken von Alkohol in Betracht, aber auch die Vorbildfunktion von Erwachsenen und Gleichaltrigen. Bei fortgeschrittenem Alkoholmißbrauch kommt als positiver Verstärker die Erfahrung hinzu, daßsich Entzugserscheinungen als negativer Verstärker durch den Alkoholkonsum vermeiden lassen.

III.3. Soziologische Theorien

Das Trinkverhalten wird von Vorbildern, das heißt von der Familie und dem Freundeskreis, wesentlich beeinflusst. Jugendliche tendieren insgesamt dazu, die Trinkgewohnheiten der Erwachsenen zu übernehmen. Einen zusätzlichen Einfluss nimmt der Bekanntenkreis auf das Trinkverhalten des Jugendlichen, der pubertätsbedingt nach anderen Vorbildern als den Eltern sucht und zu gruppenkonformem Verhalten neigt. Soziologische Theorien sind zwar noch weit von einem geeigneten, alle Faktoren einschließendem Modell entfernt, jedoch haben sie auf soziale Faktoren in der Alkoholismusentwicklung aufmerksam gemacht, die in Interaktion mit den anderen beiden Herangehensweisen von großer Bedeutung sind.

IV. Multimodale Ansätze in der Alkoholismustherapie

IV.1. Das traditionelle medizinische Krankheitsmodell

Pattison et al. (1977) kennzeichnen das traditionelle Alkoholismusmodell folgendermaßen: Alkoholismus ist ein spezifisches einheitliches Modell. Alkoholiker unterscheiden sich qualitativ von Nicht- Alkoholikern. Der Alkoholismus bringt einen Kontrollverlust mit sich, das heißt jegliches alkoholische Getränk führt eine Kettenreaktion mit sich, die als starkes Verlangen nach Alkohol empfunden wird und zur Folge hat, daßder Alkoholiker mit dem Trinken nicht mehr aufhören kann. Jellinek vermutet dahinter irreversible biochemische Prozesse, die sich im Verlauf der Erkrankung herausbilden. Dieses Konzept konnte aber bis heute nicht empirisch bestätigt werden. Alkoholiker verspüren, dem traditionellen Krankheitsmodell zufolge, außerdem körperliches Verlangen oder psychischen Drang nach Alkohol („Craving“). Dieses Phänomen wird auch heute noch miteinbezogen und ist vor allem in Therapien und Rückfallprophylaxen von größter Bedeutung. Alkoholismus ist außerdem irreversibel, der Erkrankte kann nie richtig geheilt werden, sondern nur zu lebenslanger und absoluter Abstinenz geführt werden. Da sich der Alkoholismus außerdem in festgelegten Entwicklungsphasen vordringt, kann man ihm nur mit absoluter Abstinenz entgegenwirken.

IV.2. Die Sozial- Kognitive Lerntheorie

Der Alkoholkonsum wird, der SKL zufolge, innerhalb der psychosozialen Entwicklung eines Menschen in einer Kultur gelernt. Der soziale Einfluss, sowohl der Eltern für den Beginn des Trinkens, als auch der Gleichaltrigengruppe in der Adoleszenzphase für die Ausgestaltung des Trinkverhaltens, ist ausschlaggebend. Die Erfahrungen, die eine Person mit dem Alkohol in ihrer Entwicklung mit dem sozialen Umfeld macht, werden als Alkoholerwartungen in kognitive Strukturen übernommen und regeln das Trinkverhalten der Person. Modellernen und Erwartungshaltung interagieren sogleich mit sekundären Verstärkern, die der Alkoholkonsum mit sich bringen kann. So kann der Jugendliche in der Clique beispielsweise Anerkennung und Prestige ernten. Wird positive Verstärkung irgendwann nur mehr durch Alkohol erreicht, bildet sich ein löschungsresistentes Trinkverhalten heraus und wird vor allem in Streßsituationen exzessiv. Der Streßreduktionshypothese zufolge kann Alkohol tatsächlich Streßreaktionen verringern, doch in zahlreichen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, daßvor allem die vielen vermittelnden Variablen, wie Umwelt, Erwartungshaltung und Erfahrung, dafür ausschlaggebend sind. Die SKL nimmt außerdem an, daßverringerte soziale Kompetenz positiv mit Alkoholismusentwicklung korreliert und der Alkohol deshalb zur Steigerung positiver Affekte und des Selbstwertgefühls beitragen kann und bei Stress teilweise einzige Copingmöglichkeit ist.

Irgendwann wird das Trinkverhalten bei massiven negativen Konsequenzen selbst zum Streßfaktor, doch körperliche Abhängigkeit und Toleranz, positive Erwartungshaltung, Konditionierungsprozesse und fehlende alternative Bewältigungskompetenzen tragen mit dem erlebten Stress dazu bei, daßder Konsum einziger Ausweg bleibt.

Zentrales Problem in der Behandlung ist der Rückfall, da es sich dabei bisher um ein „Alles oder Nichts“- Phänomen handelt, denn, sobald ein „trockener“ Alkoholiker eine beliebige Menge Alkohol konsumiert, gilt er als rückfällig. Die SKL jedoch sieht den Rückfall nicht mehr diskret, sondern als Prozeßeiner Vielzahl von Ereignissen. Dieses Problems wegen hat man zwar eine Menge von Stabilisierungs- und Aufrechterhaltungsprogrammen nach der Entlassung aus der Therapie geplant, jedoch haben sich die hohen Zahlen der Rückfälligen kaum verändert. Ein neuerer Ansatz ist die Rückfallprophylaxe, auf die ich später noch eingehen werde. Nach Marlatt müssen bei der Rückfallanalyse einige wichtige Faktoren beachtet werden: unausgewogener Lebensstil mit Streßerhöht die Rückfallgefahr, kognitive Verzerrungen oder Leugnung führen zu scheinbar vom Trinken unabhängigen Entscheidungen des Patienten, der erst danach bemerkt, damit einen Rückfall begonnen zu haben. Durch die Erwartung in die eigene Kontrollmöglichkeit kommt der Abhängige in eine hochrisikoreiche Situation, die sein Verhalten in Frage stellt. Der weitere Verlauf ist abhängig von der kognitiven Dissonanz, denn erfolgt die Ursachenzuschreibung auf die eigene Person fällt der Rückfall umso stärker aus und wird mitbestimmt von den emotionalen Reaktionen auf die Zuschreibung, wie Schuldgefühle oder Selbstkritik.

V. Verhaltenstherapeutische Ansätze

Verhaltenstherapeutische Therapieansätze haben in den letzten Jahrzehnten zunehmend an Bedeutung gewonnen und da die Konzeptionen menschlichen Handelns immer differenzierter wurden, haben sich auch die Behandlungsmethoden entsprechend verändert.

V.1. Klassische Konditionierung

Aversionsbehandlungen basieren auf dem Modell der Klassischen Konditionierung von Pawlow. Die elektrische Aversionstherapie erwies sich als relativ unwirksam, die chemische Aversionstherapie mit Brechmitteln hatte schon in den 40iger Jahren 60- 70% Erfolg, wobei die Versuchsgruppe allerdings hochselektiert war. Beim „Covert Sensitization“ werden aversive Vorstellungen mit Sequenzen der Trinkhandlung im Entspannungszustand gekoppelt, doch auch diese Methode ist nur begrenzt erfolgreich. Insgesamt zeigen Aversionstherapien nur kurzfristige Effekte.

V.2. „Exposition“ und „Reaktions- Verhinderung“

Patienten werden in der Therapie mit ihren jeweiligen Trinkauslösern konfrontiert und zugleich am Trinken gehindert. Dadurch sollte eine Löschung der konditionierten Entzugserscheinungsreaktion erfolgen und der Stimulus verliert an Funktion eines positiven Verstärkers. Nebenbei werden so auch behaviorale und kognitive Fertigkeiten zur Bewältigung des Verlangens entwickelt.

V.3. Operante Methode und Kontingenzmanagement

Durch Beeinflussung der dem Trinkverhalten folgenden Konsequenzen soll erwünschtes Verhalten verstärkt und unerwünschtes geschwächt werden. Das Kontingenzmanagement bezeichnet die Anwendung dieser operanten Methode in der Praxis. Schwierigkeiten stellt dieser Ansatz bei der Übertragung des Managements in die gewohnte Umgebung des Patienten dar, denn Ehepartner oder Freunde setzen kaum gezielt Kontingenzen. Beim „Community Reinforcement- Ansatz“ werden dem Patienten seine berufliche, familiäre und soziale Umgebung als Verstärker erschlossen, die man ihm bei Rückfall sogleich wieder entzieht.

V.4. Coping Skills Trainings

In der SKL werden Coping Skills- Defizite als primäre Ursachen für die Entwicklung von Alkoholismus angenommen, weswegen der Aufbau von sozialen, emotionalen und behavioralen Fertigkeiten in der Therapie von grundlegender Bedeutung ist. Man unterscheidet hierbei zwei Arten von Trainings:

- Trainings, die auf interpersonelle Faktoren abzielen
- Trainings, die auf intrapersonelle Bereiche abzielen

Interpersonelle Skills Trainings bauen auf das eingeschränkte Sozialverhalten bei der Entwicklung von Alkoholabhängigkeit auf. Soziale Fertigkeiten sind von großer Bedeutung in riskanten Situationen, wie interpersonellen Problemen und intrapersonellen Spannungszuständen, die oft einem Rückfall vorausgehen und bilden außerdem die Basis sozialer Unterstützung, die für die Aufrechterhaltung der Abstinenz notwendig ist. Als eine Sonderform haben Selbstsicherheitstrainings in Therapien Popularität erlangt und Untersuchungen haben dessen Effektivität bestätigt. Man muss sich allerdings im Ausüben der verschiedenen Techniken und Methoden auf den Einzelfall einstellen, schließlich mußauch nicht jeder Alkoholiker Defizite in diesem Bereich aufweisen. In Ehe- und Familientrainings können die Interaktionen und Problemlösefähigkeiten direkt verhaltenstherapeutisch verbessert werden.

Intrapersonelle Skills- Trainings können aus Entspannungstrainings, Systematischer Desensibilisierung und Kognitiven Trainings zusammengesetzt sein. Dadurch dass viele Abhängige den Alkohol zum Stressabbau konsumieren oder jedenfalls diese Erwartung hegen, sind Entspannungstrainings sehr effektiv, da vor allem das Gefühl der Kontrolle wiedererlangt wird. Physiologische Entspannung rückt dabei etwas in den Hintergrund. In neueren Untersuchungen wird die Effektivität allerdings nur innerhalb multimodaler Ansätze nachgewiesen.

Systematische Desensibilisierung hingegen sollte der Angstabnahme dienen, da man annimmt, dies würde den Alkoholkonsum verringern. In vivo Desensibilisierung zeigten großen Erfolg und werden in Rückfallprophylaxen gerne angewandt.

Training kognitiver Skills baut darauf auf, dass Trinken oft aus unangepassten Kognitionen resultiert, Alkoholismus ein Bewältigungsversuch ist und ein Aufbau angemessener Kognitionen den Konsum verhindern könnte. Es hat sich in vielen Untersuchungen die Effektivität für multimodale Therapiepakete, Selbstkontrollprogramme und Rückfallprophylaxen bewiesen und daßsie am besten in konkreten Verhaltenstrainings durchführbar sind.

V.5 Multimodale Ansätze

Diese basieren auf der Annahme, daßdas Trinken in Beziehung zu anderen Lebensbereichen steht, weshalb nicht nur das Trinkverhalten reduziert werden muß, sondern auch jene Störungen behandelt werden müssen, die Antezedenz und Konsequenz des Alkoholmissbrauchs darstellen. Studien haben den multimodalen Ansätzen empirische Evidenz für die Wichtigkeit verhaltenstherapeutischer Methoden, vor allem für Kontrolliertes Trinken, nachgewiesen.

V.6. Selbstmanagement und Selbstkontrolle

Der Patient ist selbst Initiator von Verhaltenssteuerung und –veränderung. Es werden ihm Fertigkeiten und Strategien vermittelt, um Problemsituationen bewältigen zu können. Selbstkontrollansätze werden vor allem mit Problemtrinkern durchgeführt, wobei Kontrolliertes Trinken angestrebt wird. Ist Abstinenz das Therapieziel werden Selbstkontrolltechniken angewandt, um Versuchungssituationen besser bewältigen und den Rückfall selbst vermeiden zu können. Der Therapeut ist nur Motivationsfaktor für das Selbstkontrollpotential des Abhängigen.

VI. Ambulante Therapie und Rückfallprophylaxe

Das Therapieprogramm gründet auf dem Kompetenzmodell, der Sozial- Kognitiven Lerntheorie und neuen Erkenntnissen in der Rückfallforschung. Der Klient wird vom Therapeuten in einem Selbstamanagement- Ansatz zur Kontrolle über Steuerung, Auslöser, Belohnung und Verhaltensänderung im Abhängigkeitsbereich. Ziel ist nicht nur die Initiierung, sondern die Aufrechterhaltung der Verhaltensänderung im Alltag des Klienten. Im Gegensatz zur stationären Therapie, muss sich der Klient von Anfang an in seiner Abstinenz in der gewohnten Umgebung behaupten, die Therapie gibt ihm das dafür notwendige know- how.

VI.1. Das Erstgespräch

Bei der ersten Begegnung mußzwischen Klient und Therapeut ein Arbeitsbündnis geschaffen werden, der Klient mußfür weitere Gespräche motiviert werden, es wird ihm Zuversicht vermittelt und das Gefühl verstanden zu werden. Erste Informationen über die Probleme des Klienten werden erhoben, positive Erwartungen an die Therapie gefördert und Informationen zum Behandlungsablauf gegeben.

VI.2. Die Initialphase

Eine Intensivierung des Beziehungsprozesses bildet den Grundstein für den einzuleitenden Veränderungsprozess. Die Erarbeitung eines wohlüberlegten Entschlusses von Seiten des Klienten und die Verpflichtung zu einer Verhaltensänderung sind notwendig für die Therapie. Gemeinsam wird eine Pro- und Contra- Entscheidungsmatrix erarbeitet sowie der Entschlußzur Veränderung gefaßt, insofern die Kosten des Alkohols weitaus den Nutzen überwiegen. Als Hilfe kann das Bild einer Balkenwaage dienen, wo auch die Gewichte der Gründe von Bedeutung sind. Wird dieser Prozess übersprungen, herrscht eine unsichere Therapiebasis. Die Entscheidung liegt ganz in den Händen des Klienten. Das Bild eines hilflosen Alkoholikers mußaus dem Gehirn des Klienten entfernt werden, die Idee der Veränderungsmöglichkeit klargemacht werden.

Dem Klienten müssen außerdem die Grundzüge der Sozial- kognitiven Lerntheorie und des Sozial- kognitiven Rückfallmodells dargelegt werden.

In mehreren Sitzungen der Initialphase werden einige diagnostische Daten durch Fragebogen erhoben und als Kernstück eine Verhaltensanalyse erstellt, die folgende Aspekte enthält: Entwicklungs- und Lebensgeschichte, Genese der Alkoholproblematik, funktionale Analyse der gegenwärtigen Alkoholproblematik, Analyse der Selbstkontrolle und weiterer Problembereiche, die einen Zusammenhang zur Problematik darstellen könnten. Außerdem wird ein hypothetisches Bedingungsmodell des Problemverhaltens erstellt, eine Zielanalyse, Therapieplanung und eine Analyse möglicher Rückfälle in der Therapie besprochen. Schlussendlich werden Risikosituationen protokolliert.

VI.3. Interventionsphase I: „Der Versuchung widerstehen“

Während der ambulanten Therapie sieht sich der Patient in seinem Alltag Situationen gegenüber, die er nun ohne den Alkohol meistern muß, deshalb müssen sich an die Initialphase sofort konkrete Interventionen anschließen, um die Behandlungsmotivation durch erste Erfolge aufrechtzuerhalten.

Täglich erstellte Protokolle zu Risikosituationen geben Aufschluss über Problem- und Versuchungssituationen und bilden daher die Grundlage für die individuelle Intervention.

VI.3.1. Interaktionelles Modell der Selbstkontrolle

Die Klienten verfügen über individuelle Erfahrungen über Wille und Stärke und kommen damit in die Therapie. Das Konzept der Willensstärke, das vor allem in der Abhängigkeitsproblematik eine wichtige Rolle zu spielen scheint, wird besprochen und durch das Konzept der Selbstkontrolle ersetzt, welches die aktive Eingebundenheit in die Problematik der Person darstellt. Das Zusammenspiel von Person, Situation und Verhalten im Modell trägt entscheidend zum Therapieerfolg bei, da der Patient sieht, wie viel Anteil er selbst am Geschehen hat.

VI.3.2. Management alkoholbezogener Stimuli und des Craving

Um trotz noch ungenügender Fertigkeiten abstinent zu bleiben, muss der Klient erstmal schwierige Situationen vermeiden und externe Auslöser rearrangieren. Der Therapeut verstärkt jeden kleinen erfolgsverheissenden Schritt und bringt ihm bei, sich auch selbst zu belohnen. Durch Übungen kann die Selbstverstärkung im Alltag zusätzlich gefördert werden.

Für den Umgang mit alkoholbezogenen Gedanken, werden dem Klienten zwei Methoden angeboten:

- Gedankenstop: Der Klient unterbricht seine Gedanken, indem er ein Stoppsignal setzt, etwa indem er es laut ausruft oder mit einer Geste (z.B. sich zwicken) verbindet. Es kann hilfreich sein, mit ihm alternative Reaktionen zu suchen und explorieren, die für den Klienten angenehm sind.
- Technik der verdeckten Kontrolle: Durch die Erhöhung verdeckter, mit den Symptomreaktionen bei Craving unvereinbarer Verhaltensweisen soll das Problemverhalten reduziert werden. Dabei können Pro- und Contra- Listen helfen, die Argumente für/ gegen Alkoholkonsum und Abstinenz beinhalten, der Klient in eine Reihenfolge bringt und so selten auftretende Verhaltensweisen gesteigert werden sollten. Dies sollte dem Klienten alternative Verhaltensweisen aufzeigen.

VI.3.3. Ablehnungstraining

Individuelle Ablehnungssituationen des Klienten werden nach Schwierigkeitseinschätzung in eine Reihenfolge gebracht. Je nach Person, von der ein Drink angeboten wird und Fähigkeiten des Klienten, „Nein“ zu sagen, ist das ablehnende Verhalten verschieden. Nach aufsteigender Reihenfolge werden die Situationen in Rollenspielen mit dem Therapeuten als Modell geübt und dann in den Alltag transferiert.

VI.3.4. Graduierte Exposition

In Übungen zur Stärkung von Selbstkontroll- und Bewältigungsverhalten in vom Patienten festgelegten Problemsituationen wird versucht, die Einschränkung der Lebensgestaltung, die sich durch Vermeidung ergeben hat, abzubauen. Durch die individuelle Lerngeschichte hat der Klient bestimmten Situationen starke Auslösequalität zugeordnet und kann dabei möglicherweise seine Fähigkeiten gar nicht einsetzen. So wird erst einmal im Therapieraum in sensu an möglichen Schwierigkeiten und deren Bewältigung geübt. Durch die Einübung inneren Sprechens wird zusätzlich Selbstkontrolle aufgebaut. Nach jeder Übung gibt der Patient eine Einschätzung auf den Variablen Person, Situation und Bewältigungsfähigkeit. Anfangs beziehen sich die Übungen vorwiegend auf externe Auslöser, der Klient wird allmählich von Vermeidung zu Bewältigung und Widerstand gegen die Versuchung hingeführt.

VI.3.5. Bewältigung des Craving

Das Verlangen (=Craving) ist anfangs meist ein großes Problem und Ursache für mögliche Rückfälle. Dies kann sowohl durch klassische Konditionierung, geringe Selbstwirksamkeitserwartungen in gefährlichen Situationen, das Entzugssyndrom als auch Überzeugungen und Erwartungshaltungen bedingt sein. Neben der Protokollierung der Craving- Situationen muss in der Therapie auch die Normalität und Bewältigungsmöglichkeit dieser Gedanken vermittelt werden. Der Klient wird zum Sprechen über die Situationen ermutigt, wobei ihm meist selbst diese Macht der eigenen Erwartungshaltung bewusst wird. Er lernt sich nicht mehr mit dem Verlangen zu identifizieren, sondern Kontrolle über die Verlangenssituationen zu gewinnen oder aber auch die passive Möglichkeit des Ausstehens anzuwenden. Am Beispiel des sexuellen Verlangens kann dem Klienten klar gemacht werden, dass er nicht jedem Verlangen statt geben muß.

VI.3.6. Bewältigung von Ausrutschern und Rückfällen

Begegnet der Klient Situationen, die er noch nicht bewältigen kann, kann es in der Therapie zu einem Rückschlag kommen. Es muss ihm klar gemacht werden, daßdies zwar schlimm, aber keine Katastrophe ist. Die Situation wird genau analysiert und die Restrukturierung von Kognitionen mit behavioralen und kognitiven Copingvorschlägen darauf gerichtet. Der Klient muss die Zentrierung auf dieses Einzelereignis und nicht den Alkoholismus als Ganzes richten.

Bei der kognitiven Restrukturierung muss der Ausrutscher als Fehler im Lernprozeßangenommen werden, Übergeneralisierung vermieden, neues Copingverhalten gelernt und konkret an den kognitiven Verzerrungen gearbeitet werden. Bei einer erneuten Versuchung soll der Klient in der Lage sein, den Prozeßzu stoppen, trotz Schuld- und Schamgefühlen ruhig zu bleiben, die Verpflichtung zur Abstinenz zu erneuern, die Situation bis zum Ausrutscher zu analysieren und nach der Entscheidung sofort zu handeln.

VI.4. Interventionsphase II: Leben lernen

VI.4.1. Entspannungstraining

Durch das Erlernen eines Entspannungstrainings soll ein adäquates Bewältigungsverhalten bei der Regulation affektiv- physiologischer Erregungszustände und Kontrolle über streßreiche Situationen erworben werden. Das Training kann sowohl das allgemeine Streßniveau durch den Einbau des Trainings in den Lebensstil reduzieren, Spannung und Streßdurch das Training als Coping Skill abbauen und Ausgangszustand für rationale Problemlösungsstrategien bilden.

Durch progressives Muskeltraining wird der Parasympathicus aktiviert und somit Erregung und Streßreduziert. Damit geht normalerweise auch geistige Ausgeglichenheit einher. Der Klient lernt, die wichtigen, willentlich beeinflußbaren Muskeln in bestimmter Reihenfolge erst anzuspannen und dann zu lockern, sowie gleichzeitig die dabei auftretenden Empfindungen bewußt wahrzunehmen. Dadurch kann man Verkrampfungen eher bemerken und den Kontrast zwischen Entspannung und Anspannung bewußter wahrnehmen. Es sollen mit diesem Training angemessene Bewältigungsstrategien für Angst- und Streßsituationen erlernt, Kraft und Energie für die Bewältigung realer Belastungen gewonnen und antizipatorische Bewältigungen geübt werden.

VI.4.2. Problemlösetraining

Gesundes psychisches Funktionieren hängt von der Fähigkeit ab, die Anforderungen schwieriger Situationen, die keine oder mehr als eine Lösungsalternative zulassen, zu bewältigen.

Die Grundeinstellung zu Problemen wird verändert, sodaßder Klient aktiv Probleme bearbeitet und sie als Teil des Alltags erkennt. Er mußlernen, das problematische Ereignis mit allen externen und internen Faktoren genau zu beschreiben und Irrelevantes wegzulassen. Durch Brainstorming mußder Klient mögliche Alternativen in Betracht ziehen und entscheiden, welche sich am besten für die Lösung eignet. Im Nachhinein mußer seinen Lösungsweg beurteilen und abschätzen, wie gut er für seine Situation ist.

VI.4.3. Kognitive Restrukturierung

Diese Methode zielt auf die Veränderung von kognitiven Faktoren ab, um damit eine erwünschte Verhaltensänderung zu erreichen. Der Therapeut mußden Klienten in der Therapie zu realitätsgerechten Kognitionen bzw. reifem Denken führen.

Der Klient bildet meist dysfunktionale Überzeugungen zum Alkohol aus, die meist automatisch vorbewußt ablaufen und rigide, dichotom (Alles oder Nichts), übergeneralisiert, absolutistisch und empirisch nicht belegbar sind. Sie sind meist verbunden mit Angst, wenn der Patient Schmerzen und Unbehaglichkeit antizipiert, da sie für den Abhängigen auf der Überzeugung basieren, unerträglich und nicht auszuhalten zu sein. Diese Denkmuster müssen in der Therapie gemeinsam mit den hohen Erwartungen an die Wirkung des Alkohols herausgearbeitet und hinterfragt werden. Primär müssen sie durch die Entwicklung angemessener Kognitionen überwunden werden. Außerdem mußdie Alles- oder Nichts- Überzeugung abgelegt werden, da man niemals absolute Kontrolle über sich selbst oder Andere haben kann.

VI.4.4. Selbstsicherheitstraining zur Entwicklung interpersoneller Fähigkeiten

Das Training umfasst die Bereiche Kontakt, Kommunikation und Selbstbehauptung mit einzelnen Übungen, die systematisch aufeinander aufbauen. Außerdem mußder Therapeut dem Klienten theoretisches Basiswissen und Ratschläge zum Erlernen der Fähigkeit geben, worauf ich in dieser Arbeit allerdings wegen des begrenzten Umfangs nicht eingehen werde können.

1. Kontaktbereich: dem Klienten mußvermittelt werden, wie er Kontakt zu fremden Personen aufnehmen und aufrechterhalten kann. Ängste und Unsicherheiten werden dabei bearbeitet. Außerdem mußvermittelt werden, daßKontakt eine Quelle sozialer Verstärker darstellt und wichtig für die Aufrechterhaltung der Abstinenz sein kann. Darüber hinaus erhält er Anleitungen für den Aufbau eines Bekannten- bzw. Freundeskreises.

Die Übungen können folgendermaßen aussehen:

- Ein Gespräch beginnen: der Therapeut zeigt in einem Coping- Ansatz die Kontaktaufnahme und bespricht sich mit dem Klienten darüber. Der Klient nimmt dann Kontakt zum Therapeuten auf, wobei ein gewisser Anlaßangenommen wird (wie etwa ein Fest). In der Realität soll der Klient diese Kontaktaufnahme mit verschiedenen Inhalten üben.
- Nonverbale Kommunikation: Der Therapeut demonstriert dieselbe Gesprächssituation einmal in unsicherer Haltung, mit zögerlicher Stimme, kaum Blickkontakt und eingezogenem Kopf, einmal mit abweisendem Blick, lauter Stimme, Hände in die Hüften gestemmt und zur Faust geballt, einmal mit ruhigem, sicheren Tonfall, aufrechter Haltung, gutem Blickkontakt und freundlichem Gesichtsausdruck. Der Klient soll auf seinen Erfahrungen basierende Übungen erstellen und auf nonverbale Aspekte achten und sie im Alltag bei Gesprächen anderer beobachten.
- Komplimente geben und annehmen: der Therapeut demonstriert dies dem Klienten, der Situationen aus und mit Personen seiner Umgebung übt
- Gespräch führen und aufrechterhalten: der Therapeut realisiert die bisher gefundenen Aspekte in einer Therapiesituation, der Klient übt erst einzeln und soll dann ein längeres Gespräch führen und übt dies auch mit einem Bekannten.

2. Kommunikationsbereich: Ziel ist das Erlernen von Fähigkeiten für die Aufrechterhaltung mittel- und langfristiger Beziehungen. Der Klient soll Ursachen für Streitigkeiten erkennen und Verständigungsfähigkeiten erwerben.

- Unterscheidung passiven, aggressiven und selbstsicheren Verhaltens: Der Therapeut demonstriert alle drei Verhaltensweisen am selben Beispiel, was der Klient praktisch wiederholt. In seinem Umfeld soll der Klient soziale Situationen beobachten, beschreiben und in die Kategorien einordnen.
- positive und negative Gefühle: Der Therapeut führt die Kommunikation von Emotionen in verschiedenen Beziehungsstrukturen vor. Der Klient übt, seinen Gefühlen Ausdruck zu verleihen und dabei die Scheu zu überwinden. In seinem Umfeld soll er dies beobachten und jeweils einer Person ein positives und ein negatives Gefühl mitteilen.
- Kritik äußern und akzeptieren: Der Therapeut demonstriert destruktive und konstruktive Kritik, der Klient trainiert die konstruktive Kritik und wählt eine mittelschwere Alltagssituation aus, übt sie in der Therapie und führt sie im Alltag aus.

3. Selbstbehauptung: Manche Interessen und Bedürfnisse sind von der Zusage anderer abhängig, der Erfolg ist vor allem von der Berechtigung und Art der Forderung abhängig.

- Berechtigte Ansprüche und Forderungen stellen: Der Therapeut demonstriert unsicheres und selbstsicheres Fordern, der Klient übt die selbstsichere Alternative und sucht sich eine Situation im Alltag, wo er eine kleine Forderung stellen kann.
- Ansprüche und Forderungen zurückweisen: Therapeut demonstriert wieder unsicheres und selbstsicheres Ablehnen einer Forderung, der Klient verschafft sich einen Überblick über seine zukünftigen Prioritäten und trainiert selbstsicheres Ablehnen einer Forderung einer konkreten gegenwärtigen oder vergangenen Situation und sucht sich auch in der Realität eine solche Situation.

VI.4.5. Lebensstilveränderungen

Der Klient sucht seine Lebensnormalität ohne suchtfördernde Zusammenhänge, auf Dauer reicht es nämlich nicht aus, nur den Alkohol wegzulassen. Geeignet dafür ist eine „Lebensstilreise“, auf die sich Klient und Therapeut begeben, auf der der Klient neue Wege sucht und ausprobiert, auf die er sich in Zukunft begeben möchte, der Therapeut darf dabei nicht drängen und soll die Neugier auf die eigenen Bedürfnisse des Klienten fördern. Der Alkohol übernimmt nicht selten tagesstrukturierende Funktion und ohne tritt Langeweile ein, das hohes Rückfallrisiko darstellt. Ermutigung und Verstärkung kleinster Pläne müssen sofort gefördert werden, anfangs sollen gewohnte Verhaltensweisen akzeptiert werden, denn diese sind wichtig für die individuelle Entwicklung des Klienten. Er mußerkennen, daßdie Lebensstilentwicklung ein aktiver Prozeßist, in der er eigene Bedürfnisse erkennen und realisieren muß. Grundlegende Bedeutung haben Lebensplanung bezüglich Schule oder Beruf, Aufbau zufrieden stellender Kontakte, Körperarbeit und eine Aktivität als Suchtersatz, die dem Klienten gefällt und die er genießen kann. Der Therapeut wirkt dabei stützend und anregend.

VI.4.6. Therapieende und Katamnese

Die Therapie wird beendet, sobald der Klient seine gesteckten Therapieziele erreicht, gegen Ende erfolgt ein langsames Abklingen mit größeren Zwischenzeiten, wobei der Therapeut die Beendigung auch ansprechen soll. Schlußendlich sollten Katamnesesitzungen im Abstand von drei Monaten stattfinden, wobei nach einem Jahr wieder Fragebögen und Erhebungsinstrumente eingesetzt werden. Eine Abstinenzkarte soll den Klienten dazu anleiten, sich zu überwachen und für seine erbrachten Leistungen zu belohnen.

VII. Quellenverzeichnis

Arend, H.: Alkoholismus- Ambulante Therapie und Rückfallprophylaxe. Beltz Verlag, 1999

Soyka, M.: Die Alkoholkrankheit- Diagnose und Therapie. Chapman&Hall, 1995

http://www.alkoholsucht.btonline.de/

http://www.angst-depressionen-alkoholerkrankung.de/html/alkoholismus.html