Krankenpflege im Wandel der Zeit - Vom Ritual zur Prozeßorientierung

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Geschichte und Selbstverständnis der Pflegenden

3. Pflege Heute - Ist Situation - Rituale im Krankenhaus

4. Psychologische Aspekte und Bedeutung von Ritualen
4.1 Ritualisierung
4.2 Anstandsregeln
4.3 Magie
4.4 Liturgie
4.5 Rituale im Krankenhaus

5. Rituale und Routine

6. Wirtschaftliche Bedeutung von Ritualen im Krankenhaus
6.1 Die Vorbereitung eines Patienten auf einen chirurgischen Eingriff
6.2 Die Infektionsprophylaxe
6.3 Lotionen und Verbandmaterial
6.4 Umgang mit Schmerzen
6.5 Die Durchführung und Aufzeichnung von Beobachtungen
6.6 Dekubitalgeschwüre
6.7 Hierarchie und Autokratie
6.8 Der Pflegeprozeß
6.9 Konkretes Beispiel einer Kostenfalle

7. Handlungsbedarf durch die Gesetzgebung und AR-DRG
7.1 Handlungsbedarf des Krankenhausmanagement
7.2 Situation und Handlungsbedarf bei den Pflegenden
7.3 Handlungsbedarf für die Pflegefachkraft im mittleren Leitungsbereich (PML)

8. Wirtschaftliche Bedeutung von prozeßorientierter Pflege

9. Fazit

10. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Krankenhäuser in Deutschland unterliegen gerade in den letzten 30 Jahren einem starken Wandel. Mitte der 70er Jahre wurde der Begriff der patientenorientierten Pflege geprägt. (Vgl. Taubert 1994, S. 21) Grund war die zu diesem Zeitpunkt hohe Berufsfluktuation und Bemühungen, dieser entgegen zu wirken. Zu späterer Zeit trat das Gesundheitsstrukturgesetz in Kraft, welches auf Grund von Mittelkürzungen verschiedene strukturelle Veränderungen mit sich brachte. Die Krankenhausfinanzierung änderte sich, qualitätssichernde Maßnahmen wurden gesetzlich vorgeschrieben. Die Folge war, daß sich Krankenhäuser zum Sparen gezwungen sahen und somit die Krankenhausstrukturen und Arbeitsabläufe untersucht wurden. Dabei fiel auf, das sich einige Veränderungen ungewöhnlich langsam vollzogen. Ein Grund hierfür waren m. E. Rituale bzw. ritualisierte Handlungen, die es sich lohnt einmal näher zu betrachten.

Gerade im Krankenhaus scheint dies ein besonderes Phänomen zu sein. Die Fragen, die sich hierbei stellen sind, folgende: Was läßt ausgerechnet die Berufsgruppe der Pflegenden s

o sehr an Ihren alten Gewohnheiten haften? Was ist der Sinn von Ritualen? Woher kommen sie und auf welcher psychologischen und soziologischen Grundlage basieren sie? Was hat das mit den Pflegenden selbst zu tun und was für Auswirkungen hat das alles auf den Alltag im Krankenhaus?

Zunächst werde ich einige Definitionen vorstellen. Anschließend werde ich darauf eingehen, welchen psychologischen und empirischen Hintergrund Rituale haben und wie das Selbstverständnis der Pflegenden der heutigen Zeit ist um anschließend die Kohärenz der Rituale zu erläutern. Welche Rituale es gibt und wo es sie noch gibt wird im folgenden Kapitel abgehandelt.

Anschließend werde ich erläutern, welche betriebswirtschaftlichen Auswirkungen Rituale im Alltag haben. Im nächsten Kapitel gehe ich kurz darauf ein, was für Anforderungen hieraus an die verschiedenen Leitungsebene im Krankenhaus gestellt werden.

Als eine Lösungsmöglichkeit werde ich die Vor- und Nachteile einer prozeßhaften Pflege an einem Beispiel aus den USA vorstellen.

Zum Abschluß der Arbeit werde ich eine Verbindung hinsichtlich der AR-DRG´s (Australien Refined Diagnosis Related Groups; zukünftiges Abrechnungssystem für Leistungserbringung im Krankenhaus) wagen, auch hinsichtlich eines neuen Selbstverständnisses der Pflegenden.

2. Geschichte und Selbstverständnis der Pflegenden

Anfangen möchte ich hier mit einem Zitat von Hilde Steppe:

„Geschichte der Krankenpflege: Das sind nicht nur Einzelpersonen, Jahreszahlen oder Ordensregeln früherer Jahrhunderte, sondern das sind Ereignisse und Tendenzen, die sich in spezifischen gesamtgesellschaftlichen Zusammenhängen so und nicht anders entwickelt haben oder auch nicht anders entwickeln konnten." (Steppe 1985, S. 3)

Ob diese Aussage auch für die Entwicklung und das Beibehalten von Ritualen stimmt wird an anderer Stelle bearbeitet.

Die Stellung der Pflege heute und die Entwicklung zur eigenen Profession unterliegt noch immer der traditionellen Vorstellung unüberprüfter Handlungen und auch heute wie damals gibt es Umstände, die ein Umdenken auf der Ebene der Pflege behindern und politische Entscheidungen, die diese Entwicklungen bremsen. Es sei hier nur die Diskussion über die Einrichtung von Pflegekammern genannt, die weder auf politischer noch auf der Ebene der verschiedenen Berufsorganisationen spürbar voran kommt.

"Krankenpflege kann nicht isoliert betrachtet werden vom jeweiligen 'Zeitgeist' oder den politischen Kräfteverhältnissen einer bestimmten Zeit, denn diese prägen und bestimmen die Gedanken der Personen, die Geschichte 'gemacht' haben, und legen auch den Rahmen für ihre Entfaltungsmöglichkeiten fest." (Steppe 1985, S. 3)

Im folgenden eine kurze Darstellung der geschichtlichen Entwicklung um die aktuelle Situation besser verständlich werden zu lassen.

In der Vergangenheit ergab sich als Folge der Industrialisierung für den einzelnen die Notwendigkeit, eine bezahlte Tätigkeit ausüben zu müssen. Dies traf auch auf die Pflege zu. Die Frauenbewegung begann sich zu entwickeln, die Medizin wurde im 19. Jahrhundert endgültig zur Naturwissenschaft. Es ergaben sich neue Möglichkeiten aber auch weitere Probleme.

Die Organisationsform des Mutterhauses durch Theodor Fliedner, die inhaltliche Gleichsetzung der weiblichen Sittlichkeitsideale mit dem Krankenpflegeberuf und die gestiegenen fachlichen Anforderungen an das Pflegepersonal sind wohl die wichtigsten Einflußfaktoren dieser Zeit. (Vgl. Taubert 1994, S. 48 ff)

Weiterhin kam es m. E. noch zu einer weiteren wichtigen Entwicklung: Durch den Umbruch der Medizin, seit Ausgang des Mittelalters eine akademische und somit männliche Domäne, zur Naturwissenschaft kam es zu einem Verschwinden eines praktischen Fundamentalbereiches (grundpflegerischer Bereich). Dieser wiederum wurde nun unter geschlechtsspezifischen Aspekten der Krankenpflege gänzlich überlassen, was zu getrennten Bereichen der männlichen Wissenschaft und der weiblichen Pflege führte. Einerseits konnte somit das Eindringen der Frauen in den wissenschaftlichen Bereich der Medizin vermieden (durch Frauenbewegung eine reale Gefahr) und zum anderen die Grundversorgung der Kranken durch die notwendige Pflege gesichert werden. Dieser Teil wurde den Frauen gänzlich zugeschrieben.

Die Assoziation von Pflege mit Selbstaufgabe, Berufung und Nächstenliebe und bedingungslosem Gehorsam blieb bis in das 20. Jahrhundert bestehen. Erste Bemühungen sich als Beruf durchzusetzen scheiterten an der Übermacht der Männer und dem Entgegenwirken seitens der Ärzte. Hierzu ein Zitat von Haring aus dem Jahre 1911: „Wie ist die Stellung der Pflegerin zum Arzt? Der Arzt ist der Vorgesetzte der Pflegerin; deshalb muß sie bestrebt sein, seinen Wünschen und seiner Eigenart in jeder Hinsicht gerecht zu werden und sich ihm anzupassen. Alle ärztlichen Anordnungen, auch die scheinbar unwichtigen, müssen pünktlich durchgeführt werden.“ (Haring zitiert in Overlander 1996, S. 137)

Allein die Arbeitsbedingungen verbesserten sich Anfang des 20. Jahrhundert. Agnes Karll setzte Zeichen, gründete 1903 die erste Berufsorganisation, forderte eine Berufsausbildung für Pflegekräfte, persönliche Freiheit und Selbstbestimmungsrecht. Bei der Diskussion zur Anrede setzte sie sich mit der Bezeichnung "Schwester" gegen die Anrede "Frau" durch um eine Abwertung zu den Mutterhausschwestern zu vermeiden.

Zum Vergleich: In den meisten Ländern gibt es hingegen keine geschlechtsspezifische Berufsbezeichnung. Es wird eine neutrale Bezeichnung, wie zum Beispiel in Amerika und England, verwendet. Die Bezeichnung "Nurse" könnte im Deutschen gleichgestellt werden mit der Bezeichnung "Pflegende".

In der Zeit darauf kamen vor allem immer wieder die "freien" oder auch "wilden" Schwestern in die Kritik. Ihnen wurde alles Schlechte unterstellt bis hin zur Prostitution. Kirchlich gebundene Schwestern galten hingegen als sittlich unbedenklich und konnten überall eingesetzt werden.

Wie weit die Berufsgruppe der Pflegenden in der Bundesrepublik Deutschland auch heute noch der Entwicklung im Ausland hinterher sind, zeigen die heutigen Ziele der verschiedenen Berufsorganisationen.

Mit der Errichtung einer Pflegekammer und dem Recht auf Selbstbestimmung werden die gleichen Ziele aufgegriffen wie sie in ähnlicher Weise Agnes Karll um 1910 der damaligen Deutschen Regierung vorgetragen hat. Zusammen mit Florence Nightingale teilte sie die Ansicht, daß die Angelegenheiten des Berufes von den Berufsangehörigen selbst bestimmt werden sollen. Hierbei hatte sie ein Vorbild in den englischen und amerikanischen KollegInnen, die eine dreijährige Ausbildung, Fortbildung und den gesetzlichen Schutz der Berufsbezeichnung eigenständig bei der Regierung durchgesetzt haben. Das gleiche Bild von selbständigen, selbstbewußten und zielgerichteten Menschen in der Pflege wünschte sie sich für Deutschland auch.

Mit einem neuen Selbstverständnis jeder einzelnen Pflegeperson und dem Bewußtsein, sein eigenes Handeln zu hinterfragen, sein Wissen und Handeln auf wissenschaftliche Weise zu begründen, wäre nicht nur Grundlage für eine Profession geschaffen, sondern es würde auch den Beruf an sich erheblich aufwerten. In der Medizin und in anderen Wissenschaft gilt das, was sich bei vielen Pflegenden bisher noch nicht durchgesetzt hat: Was heute richtig und anerkannt ist, kann morgen schon überholt sein und das ist ein ganz normaler Entwicklungsprozeß. Und dabei ist es durchaus erlaubt, sich anderer Wissenschaften zu bedienen, denn das ist in Wissenschaften, auch in der Medizin, üblich! Als Fazit kann man also festhalten, daß Pflege sich zwar zu gewissen Zeiten versucht hat zu entwickeln und neue Wege zu gehen, aber all zu oft wurden diese Wege durchquert von Mitgliedern der eigenen Berufsgruppe (christliche Orden und Mutterhäuser), der Politik und auch von der Medizin, vor allem den männlichen Medizinern, die die Krankenpflege als einen rein zuarbeitenden, „gehorsamen Frauenberuf“ sahen, der der Weisungs- und Anordnungspflicht unterlag und keine allgemeinen Rechte bräuchte. Daraus resultierte ein Selbstverständnis der Pflegenden, welches eigene Innovation, Kreativität, eigenes Denken und das Fordern von Rechten nicht zuließ. Tätigkeiten wurden getan, weil sie getan werden mußten, angeordnet waren, es zu den Tätigkeiten einer Schwester gehörte und weil es schon immer so gemacht worden ist! Ob die Tätigkeiten sinnvoll, hilfreich, schädlich oder unnütz waren, danach wird auch heute nicht immer gefragt. Sich darüber Gedanken zu machen, ist in autoritär geprägten Strukturen verpönt, Mitdenken verboten, Hierarchien in Frage zu stellen gleicht der Ketzerei oder Verrat an der eigenen Berufsgruppe.

3. Pflege Heute - Ist Situation - Rituale im Krankenhaus

Was hat das nun alles mit der heutigen Zeit zu tun? Ritualen begegnet man im Krankenhaus schon ziemlich kurz nach dem Betreten der Station. Hierbei „[...] wechselt der Kranke in der institutionellen Interaktion von der Rolle des Leidenden zu der des Patienten, [...].“ (Weidmann 1996, S. 19) Ein Telefon oder Fernseher ist noch lange nicht überall selbstverständlich, der Kontakt nach draußen wird weiterhin durch Besuchszeiten eingegrenzt. In der Rolle des Patienten werden auch festgelegte Essens- und Weckzeiten akzeptiert, zu denen man normalerweise in den seltensten Fällen essen oder aufstehen würde. Verständlich wäre dies durchaus, wenn man glauben würde, daß dies der Wunsch der Kranken wäre, die im Zentrum aller Bemühungen stünden. Leider ist dies nicht die Ideologie, der Patient liegt nicht im Zentrum, sondern er ist mehr in der Peripherie. Die Rolle des Patienten wurde so konzipiert, daß sie sich möglichst mühelos in den betrieblichen Ablauf einfügt. Schließlich wurde das Krankenhaus auch nicht um die Patienten herum gebaut.

Im weiteren Tagesablauf, den ein Patient erlebt, wird er mit weiteren Ritualen konfrontiert. So lassen die Mahlzeiten im Krankenhaus allemal die individuellen Wünsche der Patienten vermissen. Ein weiteres häufiges Ritual ist das Zurückhalten von Informationen. Beispielsweise fragt sich ein Patient, warum er eine Diät erhält. Mit der Frage wendet er sich zunächst an das Pflegepersonal, welches die Antwort darauf geben könnte, sofern es sich dafür für befugt hält. Häufig hat aber der Patient zur Antwort bekommen, daß er sich mit dieser Frage an den Arzt wenden solle. Dies kann durchaus bis zum nächsten Tag dauern. Höchstwahrscheinlich hatte der Arzt es im Aufnahmegespräch für nicht weiter erwähnenswert gehalten, den Patienten über eine Diät zu unterrichten. Für den Patienten sind jedoch unter anderem die Mahlzeiten eine der wesentlichen Dinge, an die er sich im Krankenhausalltag orientieren kann.

Später wird der Patient gewaschen mit der Ankündigung: „Wir möchten Sie jetzt waschen!“ Diese Frage ist natürlich weder patienten- noch bedürfnisorientiert, trotzdem wird ihr seitens des Patienten äußerst selten widersprochen.

Dabei werden Seifen, Lotionen und Cremes benutzt, die eine keimreduzierende und somit äußerst hygienischen Nutzen haben, als könne man sämtliche Gebrechen und Leiden des Patienten „desinfizierend weg waschen.“ (Vgl. Weidmann 1996, S. 61 ff) Doch haben sie allesamt nur wenig mit der persönlichen Note und der Wirklichkeit gemeinsam. Auch bei der Mundhygiene wird auf „Mittel“ zurück gegriffen, dessen Nutzen nicht nur fraglich sondern auch, laut Literaturüberprüfung durch Page et al. (1987), gefährlich sein kann.(Vgl. Walsh/Ford 2000, S. 155 ff)

Das Betten machen gehört zu den sehr beliebten Ritualen. So werden häufig auch dann Betten gemacht, obwohl der Patient sich gleich danach wieder in dasselbe hineinlegt. Auch das Wechseln der Bettwäsche, insbesondere des Stecklakens mindestens alle 24 Stunden, ob der Patient gehfähig ist oder nicht, zählt dazu. Dabei gibt es für ein Wäschewechsel keinen Grund, es sei denn, es ist schmutzig. (Vgl. Walsh/Ford 2000, S. 158)

Dies waren zunächst die Rituale, die den Patienten direkt betreffen. Es gibt aber auch Verhaltensweisen im Organisatorischen Bereich, die man als durch aus ritualisiert bezeichnen kann.

Durch die Einführung des Pflegeprozeß durch das Krankenpflegegesetz von 1985 hat es Veränderungen gegeben. Trotz der gesetzlichen Regelung hat die Einführung von Pflegeplänen und Gruppenpflege nicht auf jeder Krankenstation statt gefunden.

In Großbritannien spricht man sogar davon, das die Einführung dieser Instrumente weitestgehend gescheitert ist. Ähnliches würde ich aus meiner eigenen Erfahrung auch für Deutschland behaupten wollen.

Häufig ist beschrieben, daß die Einführung der o. g. Instrumente deshalb gescheitert ist, weil eine gute Einarbeitung in die Materie fehlte und es an einer guten Vorbereitung der Mitarbeiter auf die Veränderungen mangelte. Es war kaum jemand auf eine Übernahme von mehr Verantwortung vorbereitet (Selbstverständnis der Pflegenden), aber auch die Angst vor Machtverlust in den Leitungsebenen sorgte für den Mißerfolg.

Ein anderes Problem war, daß sich das Pflegepersonal häufig mit sogenannten "attraktiven" Tätigkeiten wie z. B. Drainage ziehen, Blut abnehmen, etc. aufgewertet und mit den eigentlichen pflegerischen Tätigkeiten abgewertet fühlte. Die Pflegedokumentation drohte zum "lästigen Schreibkram" zu verkommen. Bis heute konnte diesem Vorurteil nicht gänzlich entgegen gewirkt werden. Immer wieder ist eine Haltung zu spüren, die auf veraltete ritualisierte Handlungsabläufe hinweist. Dabei ist es häufig unerheblich, welches Alter die MitarbeiterInnen haben. Das Hinterfragen einer ärztlichen Anordnung ist verpönt, auch wenn die Anordnung wider besseren Wissen durchgeführt werden müßte. Die eigene Arbeit wird weiterhin unterbrochen, sobald der Arzt nach der Visite ruft. Händedesinfektion wird zwar durchgeführt, jedoch selten in dem Maße, als daß sie ausreichend sei. Es wird ignoriert, daß die Hände Infektionsquelle Nummer eins sind, obwohl diese Tatsache seit Jahren durch Herrn Professor Franz Daschner bekannt ist, der sich unter anderem mit nosokomialen Infektionen beschäftigte. (Prof. Dr. Franz Daschner Facharzt für Mikrobiologie, Direktor des Institut für Krankenhaushygiene und Umweltmedizin, Universitätsklinik Freiburg)

Das Festhalten an Ritualen findet man nicht nur bei den Pflegenden, sondern auch bei ärztlichem Personal.

So gibt es noch immer den Chefarzt, der am liebsten die ganze Krankenhausbelegschaft zur Chefarztvisite einladen würde, obwohl die meisten der Anwesenden das Zimmer der Patienten gerade betreten, wenn der Chefarzt schon fertig ist über seine Patienten zu philosophieren. (Vgl. Weidmann 1996, S. 115 ff) Und da gibt es noch die Sorte Ärzte, die ihren Doktorenmantel als ”universaleinsetzbaren Schutzkittel” verwenden und damit nach erfolgreicher Wundversorgung geradewegs in die Mensa zum Essen gehen.

Fragt das Pflegepersonal einmal warum sie das oder jenes tun, dann sind Antworten wie: "Das haben wir schon immer so gemacht!", "So ein bißchen macht doch nichts" und "Man muß ja nicht immer so übertreiben" ganz normal und haben durchaus die Brisanz eines Machtkampfes. (Vgl. Weidmann 1996, S. 65)

Ob es die Interaktion zwischen Patienten und Pflegenden, Ärzte und Pflegenden oder Patienten und Ärzten ist, überall werden Rollen eingenommen, in denen das Ritual „gespielt“ wird. Ich benutze gezielt diese Worte um deutlich zu machen, daß es sich häufig um Aktionen handelt, die einer vernünftigen Begründung entbehren! Rituale im Krankenhaus sind so vielfältig und sie finden sich überall wieder. Näherer Aufschluß hierüber sollen die praxisnahen Beispiele des Kapitels 6.1 geben.

Eine Begründung für das dauerhafte hartnäckige Festhalten an Ritualen wird das nächste Kapitel geben, worin der Begriff „Ritual“ in der Bedeutung und Wirkung näher erläutert wird.

4. Psychologische Aspekte und Bedeutung von Ritualen

Definition

Ritual, das; -s,-e 1. Zeremoniell, nach genauen Regeln ablaufendes Geschehen 2. (biol.) nach einem bestimmten Muster ablaufendes Verhalten in bestimmten Situationen (Tiere) 3. (rel.) rel. Brauchtum, Gesamtheit der Riten (1) eines rel. Kultes. (www.langscheidt.aol.dewww.langscheidt.aol.de)

Der folgende Text verdeutlicht meiner Ansicht nach sehr gut, was unter einem Ritual zu verstehen ist. Er wurde von Frau Ulrike Schell im Rahmen ihrer Diplomarbeit an der Technischen Universität Braunschweig erstellt.“Die Anfänge der Ritualforschung stammen aus dem religiösen Bereich, aber durch gesellschaftliche Veränderungen wurde der Blick auf die wichtige Rolle der Rituale im Alltagsleben gelenkt. Es gibt heute sogar einen interdisziplinären Forschungszweig: ritual studies [...]

Die Betrachtung der Performance (engl.: Vorführung, Darstellung,- d. Verf.) als Kunstform lenkte die Aufmerksamkeit der Ritualforscher auf die Vermittlung von Inhalten durch Handlung und machte den Blick dafür frei, Rituale auch außerhalb des religiösen Lebens zu bemerken.[...]

Wie bereits erwähnt, sind Rituale sehr vielfältig, sie reichen vom Fußball bis zur liturgischen Meßfeier und trotzdem gibt es nur eine Bezeichnung für diese Bandbreite,[...].“ (Schell 2001,

http://www-public.tu-bs.de:8080/~uschell/Ritual_und_performance/ritual_und_performance.html#Soziologische) Die Verfasserin nimmt im folgenden eine Einteilung der Rituale nach Grimes vor, die ich hier auszugsweise wiedergebe, da ich sie als sehr selbsterklärend finde.

4.1 Ritualisierung

„Auf den Menschen bezogen sind dies körperliche Handlungen, die dem Zweck dienen, etwas zu zeigen oder etwas zu übermitteln, was nicht direkt mit der Befriedigung körperlicher Bedürfnisse wie beispielsweise Nahrungsaufnahme zusammenhängt. Solche Rituale sind nah mit Trieben verwandt und daher größtenteils unbewußt. [...] Als Beispiel werden hier Jahreszeiten-, Landwirtschafts-, Fruchtbarkeits-, Orakel-, Beerdigungs- und Heilungsrituale genannt, die in verschiedenen Kulturen variieren.

Die so definierten Rituale entstanden im Laufe der Menschheitsentwicklung und sind notwendig, um zu überleben. Sie haben sich heute verändert, sind aber immer noch unbewußt vorhanden.[...]

4.2 Anstandsregeln

Sie entstammen dem ‘bürgerlichen und sozialem Leben ... wie die Ritualisierung unserer organischen und biologischen Natur’. Sie regeln die Art und Weise, wie Menschen miteinander agieren, wie soziales Handeln organisiert ist. Von den Mitgliedern wird erwartet, daß sie einem grundlegenden Erwartungsgefüge (das heißt, wie sie sich zu benehmen haben) entsprechen.[...]

4.3 Magie

Die Bezeichnung wird wertneutral benutzt und gilt auch für westliche Rituale. ‘Es handelt sich nicht um einen negativen Begriff, sondern darum, jene Rituale zu bezeichnen, die auf eine Wirkung abzielen.’ [...] Durch magische Rituale soll eine bestimmte erwünschte Wirkung erzielt werden, und diese Wirkung wird durch gewisse Handlungen, man könnte fast sagen automatisch, erreicht. [...]

4.4 Liturgie

‘Der Tod als allgemeines Faktum wird durch eine Begräbnisfeier auf das persönliche Sterben einer Person bezogen. Durch das Ritual wird das Ableben für die Familie und Freunde zu einem konkreten Ereignis [...] liturgische Rituale [...] übertragen das Unausweichliche auf etwas, das man selbst vollzieht’ [...].

[...] Rituale verlaufen an Schnittstellen oder an/auf der Grenzlinie zwischen Mensch und Mitwelt.[...] Rituale sind eine Art und Weise, wie der Mensch mit unabwendbaren kosmischen Strukturen und Gegebenheiten leben kann.[...].“ . (Schell 2001, http://www-public.tu-bs.de:8080/~uschell/Ritual_und_performance/ritual_und_performance.html#Soziologische

Somit kann man also sagen, daß Rituale sich ständig wiederholende Verhalten aufweisen, die Standards des sozialen Lebens formen und regeln oder in spirituellen Situationen einen Rahmen für den Umgang mit den eigenen Emotionen bieten.

4.5 Rituale im Krankenhaus

Um die Bedeutung von Ritualen in Arbeitsprozessen im Krankenhaus näher zu erklären zitiere ich aus der gleichen Diplomarbeit:

„Die ursprünglichste Form des Rituals ist nach Durkheim gemeinsames Handeln zu koordinieren, zu standardisieren und zu wiederholen. Dadurch entsteht eine Gruppenidentität, die dann letztlich zur Entstehung von Institutionen und zur Entstehung der Gesellschaft führt. Die Beteiligten übernehmen Rollen und verhalten sich entsprechend, d. h. so wie es von einer Person in ihrer Rolle erwartet wird; gleichzeitig stellen sie ihrerseits wieder Anforderungen an andere Rollenträger, die sich wiederum entsprechend verhalten. So entsteht ein System der gegenseitigen Versicherung der jeweiligen Identität und des jeweiligen Systems, in dem beide Rollenträger leben.

Goffmann prägte dafür den Begriff Interaktionsritual. Damit ist jenes Gefüge sozialer Erwartungen hinsichtlich des eigenen Verhaltens und das der Anderen gemeint. [...]

Wenn Rituale identitätsstiftend sind, könnten sie gezielt in dieser Funktion eingesetzt werden, obwohl man hier sehr vorsichtig sein muß, denn Rituale wurden und werden zu demagogischen (dem|a|go|gisch, <auch> de|ma|go|gisch <Adj.> hetzerisch, die Wahrheit verfälschend;

demagogische Reden, http://www.wissen.de/servlets/de.wissen.frameset.MainServlet?todo=showTopic&tid=3017847http://www.wissen.de/servlets/de.wissen.frameset.MainServlet?todo=showTopic&tid=3017847) Zwecken mißbraucht. Die Individuen einer Gruppe können durch sinnvolle Rituale die Mitwelt, sich selbst und die Gruppe besser kennenlernen. Das Ritual darf dabei aber nie dogmatisch (dog|ma|tisch <Adj.> 1 ein Dogma betreffend, zu ihm gehörig, darauf beruhend, daran gebunden 2 <fig.> ohne Prüfung der Voraussetzungen, unkritisch, starr an einem Dogma festhaltend

http://www.wissen.de/servlets/de.wissen.frameset.MainServlet?todo=showTopic&tid=3017847http://www.wissen.de/servlets/de.wissen.frameset.MainServlet?todo=showTopic&tid=3017847) oder zwanghaft werden, es muß immer veränderbar und offen gehandhabt werden. Rituale dürfen nicht unkritisch gesehen werden.“ (Schell 2001,

http://www-public.tu-bs.de:8080/~uschell/Ritual_und_performance/ritual_und_performance.html#Soziologischehttp://www-public.tu-bs.de:8080/~uschell/Ritual_und_performance/ritual_und_performance.html#Soziologische)

Im Großen und Ganzen entspricht diese Schilderung dem Verhalten von Ärzten und Pflegekräften. Sie identifizieren sich weitestgehend über ihre immer gleichbleibenden Tätigkeiten. Gleichzeitig erhalten die sich wiederholenden, erlernten Verhaltenstandards der Berufsgruppen die Differenzen zueinander aufrecht, das wiederum bedeutet, daß auch das hierarchische Gefüge im Krankenhaus erhalten bleibt.

5. Rituale und Routine

An den letzten Satz des letzten Zitats möchte ich noch einmal hinsichtlich Routine anknüpfen. Rituale stehen im engen Zusammenhang mit Routine. Routinetätigkeiten werden häufig in der gleichen Weise wie Rituale durchgeführt. Sie geben dem Durchführenden Sicherheit, doch gleichzeitig wird bei der Durchführung nicht mehr nach dem Sinn oder der Zweckmäßigkeit gefragt. Im Krankenhaus als auch in einer Fabrik gibt es in den Arbeitsabläufen Routinetätigkeiten. „Die Produktion erfordert eine Rollenverteilung, die die Patienten als Werkstück disponibel hält und die Mitarbeiter auf die Ausführung von Teilarbeiten orientiert.“ (Weidmann 1996, S. 20)

Sie laufen immer nach dem gleichen Schema ab und sorgen für ein gleiches Arbeitsergebnis. Der Unterschied zum Ritual ist, daß die Wirksamkeit der Routinearbeit überprüfbar und eine Untersuchung auf die Wirksamkeit vorhergegangen ist. Somit wird also auch das Gedächtnis der Personen entlastet, die diese Arbeiten durchführen, da sie sich nicht stets fragen müssen, was das Ergebnis der Tätigkeit wohl sein wird. Der Arbeitsalltag setzt sich letztendlich aus vielen kleinen Routinetätigkeiten zusammen, sie bieten darüber hinaus eine Sicherheit für das eigene Handeln.

Was aber passiert, wenn nun der Arbeitsablauf verändert wird, Tätigkeiten auf Grund verschiedener Motive verändert werden sollen? Automatisch wird der Ausführende in seinem Tun unsicher und nicht selten wird auf Grund dieser Unsicherheit die veränderte Tätigkeit oder Arbeitsablauf nicht akzeptiert und deshalb auch nicht ausgeführt. Dies kann sogar bis zum Verlust der Berufsindentifikation reichen. Wie sich dieses Verhalten in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit auswirkt, wird im nächsten Kapitel näher erörtert.

6. Wirtschaftliche Bedeutung von Ritualen im Krankenhaus

Was kostet wieviel im Krankenhaus? Eine Antwort kann in der heutigen Zeit sehr gut gegeben werden. Die verschiedenen Größen sind bekannt, z. B. kann man heute genau sagen, wieviel die Reinigung pro kg Wäsche kostet, oder wieviel eine Arbeitsminute im Durchschnitt kostet. Somit können Kosten sehr leicht errechnet werden.

Walsh und Ford haben in ihrem Buch „Nursing Rituals – Research and Rational Actions“ als auch in dem Buch „New Rituals for Old“, welches von Angelika Abt-Zegelin ins Deutsche übersetzt und unter dem Namen „Pflegerituale“ erschienen ist, eine Menge Pflegeverrichtungen auf ritualisiertes Verhalten untersucht. (Siehe auch Kapitel 4)

Zeitfresser, patientendesorientierte Pflege, unwirksame Pflegetätigkeiten sowie potentielle Schäden am Patienten werden ausgemacht und wissenschaftlich belegt.

Das Spektrum umfaßt praktisch den ganzen Aufenthalt eines Patienten im Krankenhaus, die Kooperation mit anderen Berufsgruppen als auch die Hierarchien innerhalb der Krankenpflege. Die folgenden Bereiche und Tätigkeiten wurden u. a. untersucht.

6.1 Die Vorbereitung eines Patienten auf einen chirurgischen Eingriff

Zunächst sind nach Walsh und Ford die meisten Patienten nicht ausreichend aufgeklärt. Untersuchungen haben jedoch gezeigt, daß aufgeklärte, ausreichend über den perioperativen (Zeit vor, während und nach der Operation) Ablauf informierte Patienten kürzere Liegezeiten aufweisen als nicht ausreichend informierte Patienten. Als Grund wird die bessere Kooperationsbereitschaft des Patienten genannt. Nahrungskarenzen länger als 6 Stunden können u. a. zu Dehydration führen, welches wiederum zu Komplikationen in der postoperativen, zum Teil auch intraoperativen (während der Operation) Phase führt. Falsch durchgeführte Rasuren sind ebenfalls, auch im deutschsprachigem Raum, sehr gut untersucht und beweisen, daß sie zu einer erhöhten Infektionsgefahr führen können. (Vgl. Walsh, Ford 2000, S. 29)

6.2 Die Infektionsprophylaxe

Nach heutigen und auch schon damaligen Erkenntnissen werden auf Grund falsch verstandener Sorge um Infektionsprophylaxe, laut Walsh und Ford, Kosten verursacht, die durchaus vermeidbar sind. Eine aseptische Wunde kann, sofern sich nicht die typischen Infektionsmerkmale zeigen, bis zum Entfernen des Nahtmaterials mit dem im Operationssaal angelegten Verband belassen werden. Sollte ein vorheriger Verbandwechsel notwendig werden, so hat die Verwendung von Desinfektionsmittel zum Sprühen auf die Wunde keine keimreduzierende Wirkung, allenfalls der Einsatz von antiseptischen Lösungen bei infizierten Wunden. Ein Wischen und Reiben auf der Wundnaht oder Einstichstelle hingegen erhöht die Infektionsgefahr! Auch hat sich gezeigt, daß die Durchführung in „Non Touch Methode“ (Verbandtechnik, bei der ein direkter Kontakt zwischen Fingern oder Händen mit einer Wunde oder Hautareal vermieden wird) nach vorheriger ausreichender Händedesinfektion den Einsatz von zusätzlichem Sterilgut, wie sterilen Handschuhen und Pinzetten, überflüssig macht. In einer Untersuchung wurde keine Zunahme der Keimbesiedlung festgestellt. Unumstritten ist das absolute Einhalten der Asepsis beim Legen von Braunülen, Kathetern und Urinkathetern. (Vgl. Walsh, Ford 2000, S. 41 ff)

6.3 Lotionen und Verbandmaterial

Die inadäquate Wundbehandlung mit Salben, Tinkturen, Verbandmitteln und Gazen wird auch heute noch in einigen Kliniken und Praxen durchgeführt, obwohl deren Unwirksamkeit als auch infektionsbegünstigende Wirkung bekannt ist. Die modernen Wundauflagen (z. B. Polyutheranschäume) sind eine Weiterentwicklung der alten Gaze. Sie lassen die Wunden schneller heilen und sind unter dem Strich kostengünstiger. Sie müssen seltener gewechselt werden, dadurch wird der Personaleinsatz reduziert, die Liegezeiten und die Materialkosten gesenkt. (Vgl. Walsh, Ford 2000, S. 55 ff)

6.4 Umgang mit Schmerzen

Auch hier beschreiben Ford und Walsh Kostenfallen durch unsachgemäß eingesetzte Schmerzmittel zum einen und zum anderen durch mangelnde Information der Patienten. Die Liegezeiten verlängern sich, wenn die Patienten nicht ausreichend Schmerzmittel bekommen. Eine Untersuchung hat ergeben, daß die Patienten sich länger in der Rekonvaleszenz befinden, ggf. postoperative (Zeit nach der Operation) Therapieangebote wie Krankengymnastik nicht mitmachen können und so z. B. eine Mobilisation verzögert wird. Häufig sind die Patienten der Meinung, sie müßten die Schmerzen ertragen. Eine adäquate Aufklärung könnte dieses Mißverständnis ausräumen. Patienten, die unregelmäßig Schmerzmittel bekommen, benötigen nachweislich mehr Schmerzmittel, als Patienten die regelmäßig Schmerzmittel erhalten haben. (Vgl. Walsh, Ford 2000,S. 65 ff)

6.5 Die Durchführung und Aufzeichnung von Beobachtungen

Eine sehr große Kostenfalle im Krankenhaus ist das Informationsdefizit oder die doppelte Information. Untersuchungen haben auch hier ergeben, daß enorme Summen eingespart werden könnten, wenn Informationen auf den dafür vorgesehenden Materialien aufgeschrieben werden würden. Nicht vollständig ausgefüllte Untersuchungsaufträge, unvollständige Pflegedokumentation, Pflegeplanung, nichtssagende Formulierungen sind an der Tagesordnung. Aber auch das Erfassen von Vitalparametern ohne ärztliche Anordnung und medizinische Notwendigkeit kosten enorme Zeit und somit Geldressourcen.

Zu erwähnen sind auch unleserliche und mißverständliche Anordnungen, als auch nicht ausgefüllte Dokumentenköpfe. Hierdurch kommt es wegen vermeidbarem Nachfragen zu Zeit- und somit Geldverlust. (Vgl. Walsh, Ford 2000, S. 83 ff und 97 ff)

6.6 Dekubitalgeschwüre

Ein Dekubitus (Druckgeschwür) ist schon ein Problem in dem Moment, wo der Patient das Krankenhaus betritt, es muß von Pflegenden ernst genommen werden. Genau dies tun laut Aussage von Walsh und Ford allerdings nicht alle Pflegenden. Viele sind der Meinung, daß die Patienten schon mit Dekubitus auf Station gekommen sind. Hinderlich ist auch hier eine noch immer nicht ausreichende Dokumentation der Dekubitusgefahr mittels einer praxisgerechten Risikoskala. Auch die Behandlung von Dekubitalulcera ist abenteuerlich. Hier gilt gleiches wie bei der Wundbehandlung. Es werden Materialien verwendet, dessen Unwirksamkeit oder schädigende Wirkung schon bewiesen ist und trotzdem werden sie weiter verwendet ( z. B. Alkoholabreibung). (Vgl. Walsh, Ford 2000, S. 107 ff)

6.7 Hierarchie und Autokratie

Walsh und Ford zeigen in diesem Kapitel, wie nachhaltig die Auswirkung von Führung und Leitung sein kann an Hand des Beispiels des autokratischen Führungsstils (zeichnet sich dadurch aus, daß Entscheidungen alleine und ohne Unterstützung und Meinung einer Gruppe getroffen werden und Aufgaben lediglich verteilt werden; dieser Führungsstil wird als äußerst motivationsdämpfend und Arbeitsklima vergiftend bezeichnet). Ferner wird dargelegt, welche Wichtigkeit fundiertes theoretisches Wissen auf die Arbeitspraxis und das Besetzen von Leitungspositionen hat. Z. B. wurde dem Pflegepersonal, welches ein tiefgreifendes Studium absolviert hatte, vorgeworfen, sie würden nur studieren, um später eine leitende Position zu bekommen. Nach einer Untersuchung kam aber exakt das Gegenteil heraus. Pflegepersonal mit gutem theoretischem Hintergrund verbleibt länger in der Position am Krankenbett. Eine weitere Kostenfalle in autokratisch geleiteten Systemen ist der Zeitverlust durch mangelnde Delegation und mangelnde Übernahme und Übergabe von Verantwortung. (Vgl. Walsh, Ford 2000, S. 171 ff)

6.8 Der Pflegeprozeß

Als Kostenfalle seien hier unsachgemäße(s) Einarbeitung, Handhabung und Material genannt. „Der Pflegeprozeß wurde als wichtige Innovation angekündigt, die die Pflege revolutionieren, den Patientinnen einen weitaus höheren Pflegestandard und der Pflegepersonal mehr Arbeitszufriedenheit verschaffen sollte“. (Walsh, Ford 2000, S.189)

Zuvor wurde die Pflege jedoch nach einem funktionalen Ansatz organisiert, was bedeutete, daß dem Pflegepersonal bestimmte Tätigkeiten zugeteilt wurden, die bei allen PatientInnen durchgeführt wurden. Die Aufteilung der Pflege in viele ritualisierte Einzeltätigkeiten verhinderte bei den Pflegenden, die Probleme und die notwendige Pflege auf einen rationalen Hintergrund zu stellen. Eine geschichtlich Begründung habe ich dazu schon im 3. Kapitel beschrieben.

Ein Hauptgrund dafür, warum auch heute noch der Pflegeprozeß nur schleppend und unzureichend durchgeführt wird, liegt einmal darin, „[...] daß das Konzept ohne angemessene Vorbereitung eingeführt wurde. Es ist fraglich, ob viele AusbilderInnen überhaupt verstanden haben, welche Konsequenzen damit verbunden sind, ganz bestimmt aber haben nur ganz wenige PflegemanagerInnen dies verstanden“ (Walsh, Ford 2000, S. 190). Weiter heißt es: „Die Art und Weise wie der Pflegeprozeß eingeführt wurde, bot die beste Gewähr, daß die Pflegenden ihn nicht verstehen und eine starke Abneigung dagegen entwickeln würden.“ (Walsh, Ford 2000, S. 191)

6.9 Konkretes Beispiel einer Kostenfalle

An einem konkreten Beispiel möchte ich eine Kostenfalle ein wenig transparenter machen:

Es handelt sich um das schon in Kapitel 6 erwähnte routinemäßige Stecklakenwechseln. Nehmen wir an, auf einer Station mit durchschnittlich 30 belegten Betten werden 1x täglich Stecklaken gewechselt.

Das bedeutet:

30 Stecklaken à 600 g = 18 kg Schmutzwäsche

Reinigung von 1 kg Wäsche = 2,- DM

18 kg Schmutzwäsche = 36,- DM pro Tag

Für eine Klinik mit durchschnittlich 500 belegten Betten bedeutet dies, daß täglich 600,- DM verschwendet werden! Im Jahr sind dies 219.000,- DM! Angenommen es werden 2 Minuten für das Wechseln des Lakens und 85.000,- DM Personalkosten pro Vollkraft pro Jahr benötigt. Dadurch steigt die Summe nochmals um 257.688,72 DM auf 476.688,72 DM an.

Rituale sind häufig Zeitfresser. Nicht sinnvoll genutzte Zeit nimmt den größten Teil der Krankenhauskosten ein, da an dieser Zeit häufig das Personal gebunden ist. Die Personalkosten belaufen sich laut Aussage des Controllings in unserer Klinik auf 75 bis 80%.

Zeiteinsparungen bei der Pflege am Patienten als auch in der pflegerischen Organisation sind enorm. Stichworte sind a. O. genannte doppelte Dokumentation, fehlende Dokumentation, fehlende oder falsche Information, fehlende oder falsche Koordination und Arbeitsablauforganisation in interdisziplinären Bereichen.

7. Handlungsbedarf durch die Gesetzgebung und AR-DRG

Ein Handlungsbedarf entstand seit inkrafttreten der Gesundheitsstrukturgesetze 1993, 1997 und der Strukturreform 2000. Die Einführung der AR-DRG (Australien Refined Diagnosis Related Groups) ist weitestgehend gesetzlich festgelegt, eine Zeitschiene ebenso. Krankenhäuser, die sich bis 2003 nicht gründlich darauf vorbereitet haben und nicht wesentliche Strukturen der Qualitätssicherung umgesetzt haben, werden dafür spätestens 1 Jahr später bitter zahlen müssen und aufgrund der Unwirtschaftlichkeit von der Schließung nicht nur bedroht sein, sondern auch tatsächlich geschlossen werden. Eine ähnliche Prognose geht auch aus dem Anderson Gutachten hervor (Krankenhaus 2015 – Wege aus dem Paragraphendschungel, Arthur Anderson, 2000). Demnach wird prognostiziert, daß die durchschnittliche Verweildauer von 14 Tagen im Jahr 2000 auf 3 – 5 Tage im Jahr 2015, die Anzahl der vollstationären Einrichtungen von 2200 auf ca. 1800 und die Anzahl der stationären Betten um 40% sinken werden. „Die Einführung des DRG-Systems wird den Druck auf Krankenhäuser erhöhen, die vorhandenen Ressourcen – und das ist nun mal in erster Linie Personal – intensiver als bislang zu nutzen. Das DRG-System wird mit hoher Wahrscheinlichkeit zu einer weiteren Leistungsintensivierung und –verdichtung führen.“ (Simon 2000, S. 736) Im derzeitigen DRG – System werden die Leistungen der Pflege nur unzureichend berücksichtigt. Simon ist der Meinung, daß eine Integration von Pflegediagnosen nicht nur eine gerechte Leistungserfassung ist, sondern auch eine Basis schafft, pflegerische Leistungen auf Bundesebene zu vergleichen. Dies bedürfte jedoch noch intensiver Arbeit und Zeit. Der Kostenermittlung des Pflegeaufwandes über die PPR (Pflegepersonalbedarfsregelung) steht er kritisch gegenüber, da er vermutet, daß die ermittelten Zahlen nicht dem wirklichen Pflegeaufwand entsprechen. Eine Aufteilung der Kosten über interne Budgettierung auf Grund von PPR Zahlen erscheint diesbezüglich ebenso unrealistisch. (Vgl. Simon 2000, S. 821) Nach dem aktuellen Stand scheint sich abzuzeichnen, daß eine Erfassung der pflegerischen Leistung über ICD-10 (Internationale Statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, 2. Auflage vom 15.11.2000) und PPR realisiert wird. (Vgl. http://www.thorsten-karin-mueller.de/AR-DRG.htmhttp://www.thorsten-karin-mueller.de/AR-DRG.htm) Mit diesen beiden Hilfsmitteln scheint es möglich zu sein, eine Erfassung und Bemessung der pflegerischen Leistung zu erreichen, und auf Pflegediagnosen auszubauen.

7.1 Handlungsbedarf des Krankenhausmanagement

Im einzelnen sollte das Krankenhausmanagement dafür Sorge tragen, daß die für die Budgetberechnungen ab 2003 notwendigen Kodierungen (bedeutet die Erfassung von Diagnosen in Gruppen) in 2001 mit aller Sorgfalt und Vollständigkeit durchgeführt werden. (Vgl. Simon, S. 735) Das bedeutet, daß Maßnahmen getroffen werden müssen, um Kodierungen zu ermöglichen, zu prüfen, zu testen um diesen Prozeß zu optimieren. „Sollte die interne Analyse zu dem Ergebnis führen, daß DRG in Kernbereichen des Leistungsspektrums nicht kostendeckend sein, verlangt dies verstärkte Anstrengung zur Kostenreduzierung in diesen Bereichen. An erster Stelle wird die Aufmerksamkeit dabei zukünftig sicherlich mehr noch als bislang auf Ablaufprozesse gerichtet sein.“ (Vgl. Simon, S. 736) Es sollten Strukturen für ein UQM (umfassendes Qualitätsmanagement) geebnet und ausgebaut werden, um in Zukunft wettbewerbsfähig zu sein. Der Begriff UQM wird in diesem Zusammenhang nicht näher erklärt, da es den Rahmen der Arbeit sprengen würde.

In diesem Zusammenhang wird auch der Begriff der Kundenorientierung immer mehr an Bedeutung gewinnen. Auch dieser Begriff kann wegen des vorgegebenen eingeschränkten Rahmen der Hausarbeit leider nicht näher erläutert werden.

7.2 Situation und Handlungsbedarf bei den Pflegenden

In erster Linie sind die Pflegenden aufgefordert, selbst an sich zu arbeiten. Selbstkritisches arbeiten, Analysefähigkeit, die Fähigkeit zur Selbstreflektion und Interesse an Arbeitsgruppen und Qualitätszirkeln sind nur einige Anforderungen, die in Zukunft verstärkt an das Pflegepersonal gestellt werden. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Bereitschaft, Verantwortung und Entscheidungsfähigkeit zu übernehmen. Alle diese Fähigkeiten setzen meiner Ansicht nach ein neues Verständnis für Pflege voraus (s. a. Kapitel 3). Sie sind hierbei in erster Linie darauf angewiesen, in welcher Art und in welchem Umfang die Krankenhausleitung Personalentwicklungskonzepte, Fort- und Weiterbildung anbietet. In zweiter Linie sind sie auf die kompetente Führung und Leitung durch entsprechendes Fachpersonal angewiesen, welches den situativ-kooperativen Führungsstil (größtmögliche Einbeziehung der MitarbeiterInnen als gleichberechtigten Partner in den Führungsprozeß der Situation entsprechend) lebt. Die MitarbeiterInnen werden als Kapital des Betriebes betrachtet. Die MitarbeiterInnen selber werden ernst genommen hinsichtlich ihrer Bedürfnisse, Ansichten und Probleme und tragen so zum Erreichen des gemeinsamen Betriebsziels bei. Hinsichtlich der Erhöhung der Leistungsdichte werden Patienten nicht zwangsläufig schlechter versorgt, da eine bessere Nutzung der Zeitressourcen für die Patienten zu erwarten ist. Im Krankenhaus als auch in der freien Wirtschaft bedeutet Zeitverlust automatisch Geldverlust und somit Ineffiziens.

7.3 Handlungsbedarf für die Pflegefachkraft im mittleren Leitungsbereich (PML)

Die PML ist angehalten sich selbst zu reflektieren, in welchen Bereichen und Strukturen Arbeitsabläufe zu optimieren sind. Sie hat die Aufgabe die Mitarbeiter mittels des situativ-kooperativen Führungsstils in eine leistungsorientierte Arbeitsatmosphäre zu leiten. Sie tut dies nicht nur aus Aspekten der Fürsorgepflicht gegenüber der MitarbeiterInnen als auch aus Gründen der Verbesserung der Arbeitszufriedenheit und damit letztendlich der Optimierung von Arbeitsabläufen und Arbeitsergebnissen.

In diesem Zusammenhang vermittelt sie den MitarbeiterInnen Wissen über die Betriebsziele, im einzelnen Grundzüge des umfassenden Qualitätsmanagement und Kundenorientierung und ist somit die wichtigste Schaltstelle zwischen Krankenhausführung und der MitarbeiterInnenbasis.

Sie trägt zur Optimierung der Schnittstellenkontakte (z. B. Verringerung von Wartezeiten vor Untersuchungen) als auch zur Förderung eines therapeutischen Teams (z. B. pflegerisches, ärztliches und physiotherapeutisches Personal) bei, indem sie die interdisziplinäre Kooperation unterstützt.

All diese Maßnahmen bewirken, daß die Behandlung von PatientInnen vom therapeutischen Team als ein Prozeß verstanden wird, andererseits setzt es dieses Wissen um den Prozeß beim therapeutischen Team voraus. Hierbei rückt der Patient viel weiter in den Mittelpunkt der täglichen Arbeit, denn nur er mit seinen Problemen gibt dem Krankenhaus als Institution seine Daseinsberechtigung!

8. Wirtschaftliche Bedeutung von prozeßorientierter Pflege

Prozeß, der; -es,-e 1. (jur.) gerichtliche Verhandlung 2. Ablauf, Verlauf, gesetzmäßige Geschehensfolge 3. Hergang, Entwicklung (www.langscheidt.aol.de)http://www.langenscheidt.aol.de

Orientierung, die; -,-en 1. das Sichzurechtfinden, Standortbestimmung 2. das Ausgerichtetsein im Raum 3. (inhaltliche) Ausrichtung, Einstellung 4. Informieren, Unterrichtetsein oder –werden (www.langscheidt.aol.dehttp://www.langenscheidt.aol.de)

„Der Nutzen einer prozeßorientierten Steuerung liegt darin, daß Kosten reduziert werden können, ohne daß an der Behandlung der Patienten gespart, Standards eingeschränkt oder Leistungen an die Mitarbeiter gekürzt werden müssen.“ (Hauser, Kistner, Schaad, 1998, S. 488)

Unter prozeßorientierter Pflege verstehe ich einen Vorgang oder Ablauf, der sich in erster Linie an dem Bedürfnissen des Patienten orientiert. Ziel ist die Erfüllung des Bedürfnisses in der dafür angemessenen Zeit, unter optimalen wirtschaftlich günstigsten und ökonomischen Gesichtspunkten unter Berücksichtigung eines überprüfbaren Qualitätsniveau.

In Zukunft wird es nur noch eine festgelegte Summe Geld für die Behandlung eines Patienten geben. Die Menge Geld, die auf die Pflegeleistung entfällt wird von den Pflegenden unter o. g. Gesichtspunkten eingesetzt. Ist nach der Behandlung noch Geld über, so haben die Pflegenden einen Gewinn erzielt, wenn nicht, dann ist dem Krankenhaus ein Verlust oder weder Verlust noch Gewinn entstanden. Es macht allerdings keinen Sinn, wenn man die Leistung der Pflegenden isoliert betrachtet. Im Rahmen von Wirtschaftlichkeit ist man förmlich gezwungen von therapeutischen Teams und interdisziplinärer Kooperation zu sprechen, da eine Berufsgruppe alleine niemals das Gesamtziel Wirtschaftlichkeit erreicht. Deshalb muß sich eine Prozeßorientierung auf alle Berufsgruppen im Krankenhaus beziehen.

Ein Beispiel aus den USA soll dies kurz aufzeigen. Aus Kostengründen einerseits und verstärkter Kundenorientierung durch erhöhten Wettbewerb andererseits sah sich das Lehigh Valley Hospital in Allentown, Pennsylvenia dazu gezwungen, alle Primär- und Sekundärleistungsprozesse zu untersuchen und organisierte radikal um. Hierdurch sollte die Qualität verbessert und gleichzeitig die Kosten gesenkt werden.

Die Arbeit in den Funktionsbereichen (EKG, Lungenfunktion, Ultraschall, Physiotherapie, Bettenzentrale, Sterilisationszentrale, Aufnahme u. a.) war mit der stationären Arbeitsorganisation abgeglichen und optimiert. Waren sie aber an die Bedürfnisse der Patienten optimiert?

Alle diese Bereiche wurden dezentralisiert. Aufnahme und Verwaltung, Information und Therapie als auch Diagnostik, alles findet nun auf Station statt. Hierzu wurden die leerstehenden Krankenzimmer genutzt, welche dem Mehrbedarf an technischem Gerät entgegenstand. „Für diese dezentrale Organisation ist sicher ein erhöhter Investitionsbedarf erforderlich. [Es] entfallen aber die ansonsten notwendigen Patientenbewegungen bzw. Transporte im Hause sowie der zum Teil erhebliche Koordinationsaufwand.“ (Vgl. Schmidt/Visse, 1998, S. 25)

Dieses Beispiel zeigt deutlich und unmißverständlich, wie wichtig interdisziplinäre Kooperation und Koordination hinsichtlich eines funktionierenden therapeutischen Team ist. Einige der bedeutendsten Ziele, die zum Erreichen formuliert wurden, hießen:

- „Alle Prozesse werden fachübergreifend abgestimmt [...]
- Patientenzufriedenheit kann nur erreicht werden, wenn auch die betreuenden Personen mit ihrer Arbeit zufrieden sind [...]
- Alle nicht wertschöpfenden Tätigkeiten müssen identifiziert und abgestellt werden
- Alle Mitarbeiter/innen sind für die Patientenzufriedenheit zuständig und verantwortlich.“ (Schmidt/Visse, 1998, S. 25)

9. Fazit

Es bleibt festzustellen, daß es eine Menge Faktoren gibt, die Einfluß auf die Pflege haben. Politik und Geschichte, Selbstverständnis der Pflegenden und Haltung anderer Berufsgruppen gegenüber der Pflege sind für mich die wichtigsten. Wirtschaftlich können die vorhandenen Strukturen und Einstellungen schon länger nicht mehr akzeptiert werden. Hinsichtlich der Rituale und ihrer psychologischen Bedeutung ist festzustellen, daß es einer Menge Taktgefühl und Einfühlungsvermögen bedarf, um auf emotionaler und sachlicher Ebene Erfolge bei den Betroffenen bezüglich Veränderungen und Verständnis zu erzielen. Rituale wird es immer geben, sie haben einen gesellschaftspsychologischen Stellenwert. Sie können jedoch verändert werden, so wie es Taubert (1994) in ihrem Buch über ein neues Selbstverständnis der Pflegenden beschreibt. So könne man erreichen, daß die Pflegenden ihre Sicherheiten behalten, welche die Voraussetzung für Veränderungen sind.

Politisch besteht derzeit die Möglichkeit Pflegende von der Ausbildung an auf die neuen Aufgaben im Krankenhaus vorzubereiten. Der Rahmen dafür könnten die „Empfehlungen der Expertengruppe ‘Pflege neu denken’“ sein, die im Auftrage der Robert Bosch Stiftung Ende 2000 entstanden sind. (Brühe, 2001 S. 3)

Festzustellen bleibt aber auch, daß es nicht nur auf der Ebene der Pflegenden Veränderungen geben darf. Es müssen gemeinsam Schritte unternommen werden, um eine weitere Abgrenzung der Berufsgruppen im Krankenhaus zu vermeiden. Gemeinsames Ziel sollte es sein, therapeutische Teams zu entwickeln, bei denen die Grundhaltung auf beiderseitiger Akzeptanz und Wertschätzung liegt. Hierzu gibt es Stimmen in der Gesundheitspolitik, die eine Aufnahme von pflegerischen Lerninhalten, Kommunikation und Qualitätsmanagement in das Medizinstudium befürworten, um ein größeres Verständnis gegenüber der Pflege zu erlangen.

Wünschenswert wäre es auch, wenn die Medien Rücksicht auf diese Entwicklung nehmen würden und von der Vermarktung des „Schwester – Arzt – Verhältnisses“ absehen, um statt dessen eine reale Darstellung der Situation in den Krankenhäusern zu verfolgen. Dieses wäre nicht nur im Interesse der Berufsgruppen im Krankenhaus, sondern sicherlich auch im Interesse der Patienten und das aus folgendem Grund: “Betrachtet man den Charakter von Arzt- und Krankenhausserien lassen sich trotz ihrer Verschiedenheit eine Reihe von Gemeinsamkeiten beobachten. So ist das ärztliche und pflegerische Personal allzeit hilfsbereit, geübt im Umgang mit Menschen, psychologisch einfühlsam, immer freundlich, von umfassender beruflicher Kompetenz und außerordentlich engagiert. Probleme werden manchmal auch in der Freizeit weiter bearbeitet.

Das Idealbild, das hier vermittelt wird, läßt sich in der Realität nicht wiederfinden, [...].“ (Vgl. Rosenthal/ Töllner 2000, S. 270)

Außerdem waren im Jahr 2000 1,8 Millionen Patienten in Deutschland pflegebedürftig (Brühe, 2001 S. 3) und sorgten somit, ganz nebenbei, für einen Umsatz von ca. 500 Milliarden DM im Gesundheitswesen. Dies entspricht ca. 10% des Deutschen Bruttosozialprodukt. (Seidel, 2001)

Aufgrund der hier zusammengetragenen Masse an Aufgaben stellt sich dem Leser die Frage wo man nun anfangen soll? Meine Antwort, die gleichzeitig auch Strategie ist, lautet: Jeder bei sich selbst und zugleich gemeinsam, im Idealfall berufsgruppenübergreifend!

10.Literaturverzeichnis

Bücher:

Overlander, Gabriele: Die Last des Mitfühlens. Frankfurt am Main 1996

Taubert, Johanna: Pflege auf dem Weg zu einem neuen Selbstverständnis. Frankfurt am Main 1994

Walsh, Mike; Ford, Pauline: Pflegerituale. Deutschsprachige Ausgabe: Abt-Zegelin. Bern 2000

Weidmann, Reiner: Rituale im Krankenhaus. Wiesbaden 1996

Zeitschriften:

Brühe, Roland: Zukunft der Pflegeausbildung – Pflege neu denken in: Der Pflegebrief, Nr. 56, Ausgabe 6/2001, ISSN 1433-1985 (E-Mail-Ausgabe)

Hauser, Dr. Th.; Kistner, W.; Schaad, Dr. M.: Prozeßorientierte Qualitäts- und Kostensteuerung zwingt zum Umdenken in: f&w Führen und wirtschaften im Krankenhaus, 15. Jahrgang, Heft 6/1998

Rosenthal, Dipl.- Sozialökonom Thomas; Töllner, Dr. phil. Ralf: Pflege in Arzt- und Krankenhausserien in: Pflegezeitschrift, 53. Jahrgang, Heft 4, 2000

Schmidt, Karl-Josef; Visse, Rainer: Patientenorientierte Organisation nach amerikanischem Vorbild in: f&w Führen und wirtschaften im Krankenhaus, 15.Jahrgang, Heft 1/1998

Simon, Prof. Dr. Michael: Was die Umstellung auf DRG für die Krankenhäuser bedeutet, in: Pflegezeitschrift 53. Jahrgang, Heft 11, 2000

Steppe, Hilde: Die historische Entwicklung der Krankenpflege als Beruf in:

Deutsche Krankenpflegezeitschrift, 38.Jahrgang, Mai 1985, Heft 5

Graue Literatur

Seidel, Stefan; MDK Niedersachsen, Seminarunterlagen des Fort- und Weiterbildungsinstitut Freund & Overlander, Hannover, 3/2001)

Internetadressen:www.langscheidt.aol.de

www.langscheidt.aol.de zitiert am 02.03.2001

http://www.wissen.de/servlets/de.wissen.frameset.MainServlet?todo=showTopic&tid=3017847 zitiert am 08.04.2001

http://www-public.tu-bs.de:8080/~uschell/Ritual_und_performance/ritual_und_performance.html#Soziologische zitiert am 02.03.2001

http://www.thorsten-karin-mueller.de/AR-DRG.htm zitiert am 20.06.2001