Zum Verhältnis zwischen Gesundheitswissenschaften, Medizinsoziologie und soziologischer Theorie

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1 Vorbemerkung

2 Gesundheitswissenschaften in der Kritik

3 Themen und Selbstverständnis der neueren Medizinsoziologie

4 Medizinsoziologie und soziologische Theorie

5 Literatur

1 Vorbemerkung

Der vorliegende Text stellt einen Baustein einer Magisterarbeit dar, die demnächst erstellt werden soll und sich mit systemtheoretischen Beiträgen zur Medizinsoziologie und den Gesundheitswissenschaften befassen will. Ziel der nachfolgenden Ausführungen ist es, einen einleitenden Überblick zu geben über aktuelle Debatten der Beziehungen zwischen den Gesundheitswissenschaften, der medizinischen Soziologie und der soziologischen Theorie.

2 Gesundheitswissenschaften in der Kritik

Seit den 1980er Jahren sind an diversen Hochschulen in Deutschland – angelehnt an Vorbilder im anglo-amerikanischen Raum – gesundheitswissenschaftliche Studiengänge eingerichtet worden. Kennzeichnend für diese Disziplin ist eine Public Health-Perspektive. Die Gesundheitswissenschaften begreifen folglich nicht nur das Medizinsystem als eine wichtige Determinante gesundheitlicher Entwicklung. Auch anderen sozialen Zusammenhängen und Netzwerken wird, basierend auf einem „Setting-Ansatz“, eine relevante Rolle bei der Produktion von Krankheit und Gesundheit zugeschrieben. Daher kann es nicht erstaunen, dass die Gesundheitswissenschaften die Konzipierung und Förderung präventionspolitischer Maßnahmen zu ihren Hauptaufgaben zählen. Salutogene Potentiale in den Settings sollen gestärkt werden, im Sinne einer umfassenden und als eine gesellschaftliche Querschnittsaufgabe begriffenen Gesundheitsförderung.

Das Paradigma der Salutogenese versteht sich als eine Erweiterung und Korrektur der konventionellen, kurativ ausgerichteten Medizin, die sich bekanntlich auf Diagnose und Therapie von Krankheiten konzentriert. Dies spiegelt sich in den Lehr- und Forschungsaktivitäten der Gesundheitswissenschaften wider. Sie sind geprägt durch ein interdisziplinär-menschenwissenschaftliches Selbstverständnis. Biomedizinisches Wissen soll mit den gesundheitsrelevanten Fragestellungen und Erkenntnissen sozialwissenschaftlich imprägnierter Fächer verbunden werden: „Zur Beantwortung der für die Gesundheitswissenschaften zentralen Frage: ‚Was ist und bedingt Gesundheit und Krankheit?‘ hat sich die Kluft zwischen Natur- und Sozialwissenschaften als besonders nachteilig erwiesen. Der Mensch lässt sich nun einmal weder allein als Organismus noch allein als denkendes oder fühlendes Wesen begreifen. (...) Nur ein ‚Brückenschlag‘ zwischen den Wissenschaftskulturen durch intensive und dauerhafte Kooperation insbesondere unter Soziologen, Psychologen und Biomedizinern wird uns schrittweise genauer zu verstehen erlauben, wie soziale, seelische und psychologische Prozesse zusammenhängen, welche Wechselwirkungen zwischen Sozialstruktur, Gesundheit und Verhalten bestehen, wodurch sich gesundheitsfördernde von gesundheitsbeeinträchtigenden Lebensbedingungen unterscheiden“ (Badura/Strodtholz 1998: 146; vgl. auch Kolip 2002).

Ob die Gesundheitswissenschaften diesem Postulat derzeit gerecht werden und tatsächlich ein Musterbeispiel für die Reintegration einer parzellierten Wissenschaftslandschaft verkörpern, stößt allerdings auf Zweifel. So konstatiert Klaus Hurrelmann – der nun keineswegs eine Randfigur der Public Health-Community verkörpert, sondern den „Altmeistern“ salutogenetisch orientierter Gesundheitsforschung zugerechnet werden kann – einen zu starken administrativen Anwendungsbezug. Dadurch laufen die Gesundheitswissenschaften seines Erachtens Gefahr, als ein Bestandteil der staatlichen Gesundheitspolitik wahrgenommen und für politische Zwecke instrumentalisiert zu werden. Einer unabhängigen Weiterentwicklung der methodischen und theoretischen Vorgehensweisen dieser wissenschaftlichen Disziplin würde dadurch der Boden entzogen (vgl. Hurrelmann 1999: 4 f.).

Mit diesen Befürchtungen steht Hurrelmann nicht allein. Im Gegenteil: Es gibt Gesundheitsforscherinnen und –forscher, die ihre Kritik am derzeitigen Zustand der Public Health-Forschung noch harscher artikulieren. Hingewiesen sei zunächst auf ein Standardwerk der Gesundheitspsychologie. Hier wird den herkömmlichen Gesundheitswissenschaften eklatante Theoriearmut und ein unbedarfter Aktionismus vorgeworfen: „Eine substantielle eigenständige Interventionsmethodik gibt es in Public Health ebensowenig wie eine theoriegeleitete Konzeptualisierung. Das Fach befindet sich teilweise in einem vorwissenschaftlichen Stadium. Public Health war und ist bis heute bestimmt durch das Primat der zweckrationalen und administrativen Handlungsorientierung, dem wissenschaftliche Aspekte traditionell nachgeordnet waren“ (Haisch u.a. 1997: 16).

Ähnlich skeptische Äußerungen zum status quo der Gesundheitswissenschaften kommen aus den Reihen der Medizinsoziologie. Public Health wird zwar ein breiter Gesundheitsbegriff zugute gehalten, der einer makrosozialen Gesundheitssystemforschung Impulse gegeben habe. Die mit der Ausdehnung des Themenfelds verbundenen Chancen blieben aber wegen der tiefgreifenden Reflexions- und Theoriedefizite der Gesundheitswissenschaften ungenutzt. So monieren durch Niklas Luhmann beeinflusste Medizinsoziologen eine voluntaristische Sichtweise, die zur Überschätzung politischer Steuerungsmöglichkeiten in der Gegenwartsgesellschaft neige: „Wenn man Gesundheit als gesellschaftliche Querschnittsaufgabe etablieren will, so muss man doch stante pede fragen, wie dies in einer funktional differenzierten Gesellschaft, die in selbstreferentiell operierende Teilsysteme untergliedert ist und wo sich die einzelnen Teilsysteme Umwelt sind, möglich sein soll. Hier beginnt die eigentliche Aufgabe einer soziologischen Perspektive. Offensichtlich glauben die Vertreter dieses Gesundheitsdiskurses, dass, weil das Postulat nach Healthy Policies sinnvoll ist, es auch unmittelbar umsetzbar ist“ (Bauch 2000b: 132).

Mit diesem Einwand einher geht der Vorwurf einer Ignoranz der Gesundheitswissenschaften gegenüber moderner Gesellschafts- und Organisations-theorie. Sie hängt, folgt man den Einschätzungen soziologisch orientierter Gesundheitsforscherinnen und -forscher, mit der asymmetrisch verzerrten Multidisziplinarität von Public Health zusammen. In den Gesundheitswissenschaften herrsche keine symbiotische Kooperation der an ihr beteiligten Einzeldisziplinen. Die medizin- und gesundheitssoziologische Perspektive „zerfasere“ und finde allenfalls bruchstückhaft Eingang in das gesundheitswissenschaftliche Forschungsprogramm (vgl. ebd.: 135 f.). Demgegenüber sei es der Gesundheitsökonomie gelungen, einen unverhältnismäßig starken Einfluss auf die für Public Health charakteristischen Problemstrukturierungen und Analyseraster zu gewinnen.

Das sozialtheoretische Defizit der Gesundheitswissenschaften bedingt nach Ansicht von Medizinsoziologen verschiedenster Couleur die Dominanz einer unreflektierten „sanitären Blickrichtung“. Diese ziele darauf ab, alle Sozialbeziehungen auf pathogene und salutogene Faktoren hin zu untersuchen. Die sanitäre Perspektive leiste somit den Maximen und Verhaltensansprüchen der „Saluto Correctness“ Vorschub: Getreu dem Motto „Gesundheit als höchstes Gut“ werde jede Maßnahme, die als gesundheitsfördernd gilt, willkommen geheißen. Mögliche gesellschaftliche Nebenwirkungen verabsolutierter Gesundheitsförderung (etwa ein Mehr an Verhaltenskontrolle sowie an Juvenilitäts- und Körperkult) kämen in den „sanitarisierten“ Gesundheitswissenschaften kaum zur Sprache (vgl. Bauch 1998; Kaupen-Haas/Rothmaler 1995; Schmacke 1995).

Derartige Kritiken an den Gesundheitswissenschaften implizieren die Behauptung, eine stärkere Integration soziologischer Theorien und Erkenntnisse könnte sich heuristisch auf gesundheitswissenschaftliche Forschung und Lehre auswirken. Deshalb liegt es nahe, im Folgenden einen Blick auf das Selbstverständnis und die Arbeitsschwerpunkte der neueren Medizinsoziologie zu werfen. Er stützt sich auf die Rezeption einschlägiger Einführungen in diese Disziplin^[1].

3 Themen und Selbstverständnis der neueren Medizinsoziologie

Einen wichtigen Gegenstandsbereich medizinsoziologischer Forschung bilden die Struktur- und Handlungsmuster im Gesundheitssystem. Es wird analysiert, wie dieses System seine gesellschaftliche Funktion der Krankheitsbekämpfung und Gesundheitserhaltung erfüllt. Die Medizinsoziologie richtet dabei ihr Augenmerk zum Beispiel auf Kommunikationsprozesse in Krankenhäusern, auf die Einstellungen der im Gesundheitssystem Beschäftigten oder auf das Verhältnis zwischen Ärzteverbänden und Krankenversicherungen. Auch Untersuchungen der Beziehungen des Gesundheitssystems zu seiner „Umwelt“ (insbesondere zur Politik) gehören zum Repertoire medizinsoziologischen Forschens (vgl. Siegrist 1994: 463 ff.; Stollberg 2001: 38 ff.).

Zu den relevanten Aktivitäten der Medizinsoziologie zählt auch die Analyse gesundheitlicher Lebensstile. Hier wird immer wieder festgestellt, dass die Vorstellungen über Wesen und Bedeutung von Gesundheit stark nach sozialökonomischen Merkmalen variieren. In Bevölkerungsschichten, wo ein niedriger Bildungsgrad und die Ausübung manueller Berufe vorherrschend sind, dominiert den Forschungsergebnissen zufolge ein instrumentelles Körperbild, das mit fatalistischen Ideologien und der Annahme niedriger individueller Kontrollchancen in Gesundheitsangelegenheiten einher geht. Vorsorgeuntersuchungen oder Präventionsprogramme werden kaum in Anspruch genommen. Die im Arbeitsleben erfahrene Heteronomie erzeugt „eine mangelnde Zukunftsorientierung angesichts der Planung und Durchsetzung von Strategien der Gesundheitssicherung“ (Siegrist 1994: 461). Demgegenüber betrachten höhere Schichten Gesundheit als einen symbolischen Wert, der nicht zuletzt mit Hilfe eines expandierenden Gesundheitsmarktes „konsumiert“ werden kann. Diese habituellen Differenzen sind mit ein Baustein zur soziologischen Erklärung des Zusammenhangs von Krankheit und sozialer Lage (vgl. Bauch 2000a: 7 f.; Cockerham 1992: 81 ff.).

Welche Schwerpunkte und Zielsetzungen die einzelnen Forschungsprojekte in der Medizinsoziologie aufweisen, hängt sehr stark vom erkenntnisleitenden Paradigma ab. Der us-amerikanische Sozialwissenschaftler Robert Straus hat in einem bis in die Gegenwart hinein rege zitierten Aufsatz (1957) zwischen einer „sociology of medicine“ und einer „sociology in medicine“ differenziert. Erkenntnisleitend im Rahmen der Soziologie in der Medizin ist eine sozialmedizinische Perspektive, die sich auf arztrelevante Fragestellungen konzentriert: „Soziale Phänomene werden als krankheitsätiologisch relevant angesehen und man will unter Einbeziehung der gefundenen krankheitsrelevanten sozialen Faktoren diese Krankheiten mit Mitteln der Medizin bekämpfen“ (Bauch 2000a: 9). In der Soziologie der Medizin dominiert hingegen eine soziologische Blickrichtung. Die Medizin wird zu einem gleichsam von außen betrachteten Objekt. Eine Verbesserung der Effektivität medizinisch-therapeutischer Interventionen steht, im Unterschied zur Sozialmedizin, nicht im Mittelpunkt des Forschungsinteresses: „Wenn die Medizinsoziologie beispielsweise soziale Netzwerke untersucht und einen Zusammenhang zwischen sozialer Unterstützung und Krankheitsentstehung und Krankheitsbewältigung konstatiert, so genügt diese Analyse zunächst sich selbst, eventuell können daraus sozialpolitische und gesellschaftspolitische Schlussfolgerungen gezogen werden“ (ebd.).

Die Medizinsoziologie in der Bundesrepublik wurde über längere Zeit hinweg durch eine sozialmedizinische Perspektive geprägt. Ein wichtiger Grund dafür ist in einer Anfang der 1970er Jahre getroffenen Entscheidung zu suchen. Damals wurde beschlossen, medizinische Soziologie als ein Lehr- und Prüfungsfach im ersten Abschnitt der ärztlichen Ausbildung gesetzlich zu verankern. Die in der Folgezeit geschaffenen Professuren siedelte man nicht in den sozialwissenschaftlichen Fachbereichen an. Sie gelangten vielmehr unter das Dach der medizinischen Fakultäten und wurden oft nicht von SoziologInnen besetzt, sondern von Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern mit psychologischem oder medizinischem Studienabschluss (vgl. ebd.: 9 f.). Daher bestanden nur schwache Verbindungslinien zwischen der Medizinsoziologie einerseits, anderen speziellen Soziologien und der allgemeinen Soziologie auf der anderen Seite. Dies wiederum bewirkte, dass die medizinische Soziologie häufig den klinisch-individualisierenden Blick der Ärzte übernahm und makrosoziale Bestimmungsfaktoren der Entwicklung des Gesundheitswesens gern außer Acht ließ.

Seit einigen Jahren ist jedoch beobachtbar, dass die deutschsprachige Medizinsoziologie – einem internationalen Trend folgend – ihren analytischen Fokus ausdehnt. Sie öffnet sich der Public Health-Orientierung und übernimmt viele Elemente des Salutogenese-Konzepts. Die „Arztrelevanz“ hat zugunsten der Untersuchung organisatorischer, lebensweltlicher und systemischer Zusammenhänge an Bedeutung verloren. Folgerichtig wird heutzutage oft nicht mehr von einer Soziologie der Medizin gesprochen, sondern ganz allgemein von einer Soziologie der Gesundheit und der Krankheit (vgl. Slesina 2002; Hurrelmann 2000).

Im sozialwissenschaftlichen Diskurs wird die Erweiterung des medizinsoziologischen Forschungsfeldes offenkundig nahezu einhellig begrüßt. Zu Dissens kommt es aber, wenn es darum geht, die Tragweite dieser Entwicklung zu bewerten. Manche Autorinnen und Autoren gehen davon aus, dass die Soziologie der Gesundheit und Krankheit vor dem Hintergrund des „Reform- und Veränderungsdrucks“ im Gesundheitswesen ihren Einfluss auf verschiedene Praxisfelder wie etwa Evaluation, Gesundheitsberichterstattung oder Politikberatung vergrößern kann. Die Einbeziehung der Medizinsoziologie in die Forschungs- und Lehraktivitäten der gesundheitswissenschaftlichen Aufbaustudiengänge wird optimistisch betrachtet: Man erwartet, trotz der eingangs skizzierten soziologischen Skepsis gegenüber den Gesundheitswissenschaften, einen „win-win-Prozess“, aus dem sowohl das Public Health-Paradigma als auch die soziologisch ausgerichtete Beschäftigung mit Gesundheit und Krankheit letztlich Nutzen ziehen (vgl. Slesina 2002).

Dieser Einschätzung stehen Positionen gegenüber, die deutlich weniger Zuversicht an den Tag legen. Sie halten die von ihnen monierten Defizite der Gesundheitswissenschaften nicht für im Schwinden begriffene „Kinderkrankheiten“. Ein gesundheitswissenschaftliches Forschungsprogramm, das zu einer systematischen Beschreibung und Analyse des Gesundheitswesens in der Lage ist, bedarf ihres Erachtens einer stärkeren theoretischen Unterfütterung. Hierzu habe die Medizinsoziologie bisher kaum einen Beitrag leisten können. Verantwortlich gemacht dafür wird eine „Versprengtheit“ und „Unsystematizität“ ihrer Ansätze. Charakteristisch für die soziologische Beschäftigung mit Gesundheit und Krankheit sei, „dass eher detailistische emprische Beiträge vorliegen und zusammenfassende theoriegeleitete Arbeiten fast gänzlich fehlen“ (Bauch 2000a: 21). Dieser Befund mündet in die Forderung, die Medizinsoziologie zu „soziologisieren“: sie soll intensiver den in ihrer Mutterdisziplin akkumulierten „theoretischen Vorrat“ nutzen. Einer „soziologischen Medizinsoziologie“ traut man zu, Erkenntnisse empirisch orientierter Gesundheitsforschung zu systematisieren und als produktiver Problematisierungs- und Forschungsgenerator in gesundheitswissenschaftlichen Arbeitszusammenhängen zu wirken.

4 Medizinsoziologie und soziologische Theorie

Die Diskussion über das Verhältnis zwischen anwendungsorientierter Forschung und theoretisch ausgerichteter Reflektion in der Medizinsoziologie stellt kein deutsches Spezifikum dar. Sie ist seit langem international beobachtbar. So wird die Geschichte der anglo-amerikanischen Medizinsoziologie durchzogen von selbstkritischen Statements, in denen von Theoriearmut und Eklektizismus die Rede ist (vgl. Nettleton 1995: 8 ff.). Dies hatte zur Folge, dass in den letzten Jahren eine Reihe von medizinsoziologischen Veröffentlichungen erschienen sind, in denen nicht empirische Beiträge im Mittelpunkt stehen, sondern Bemühungen um eine theoretische Fundierung soziologischer Gesundheitsanalysen. Das Spektrum der in dem Kontext behandelten Ansätze ist breit und schließt sowohl die klassischen als auch die aktuellsten Strömungen der soziologischen Theorie ein^[2].

Die demnächst zu erstellende Magisterarbeit will einen Beitrag zur Theoriedebatte in der Medizinsoziologie leisten, indem sie wichtige systemtheoretisch orientierte Literatur zu Theorie und Funktionsmechanismen des Gesundheitswesens unter die Lupe nimmt. Den Auftakt soll dabei ein Blick auf die strukturfunktionalistische Medizinsoziologie Talcott Parsons bilden. Im Anschluss daran ist vorgesehen, die medizinsoziologisch bedeutsamen Texte der von Niklas Luhmann konzipierten funktional-strukturellen Systemtheorie zu beleuchten. Abschließend soll dann das Augenmerk gerichtet werden auf aktuelle Versuche, die Systemtheorie für die analytische Durchdringung gesundheitswissenschaftlich relevanter Themen zu verwenden. Als Beleg für die Relevanz dieses Aspekts sei darauf hingewiesen, dass die einflussreiche „Bielefelder Schule“ der Gesundheitswissenschaften seit einigen Jahren ein verstärktes Interesse an systemtheoretischen Überlegungen demonstriert.

Durch die Auswertung systemtheoretisch geprägter Überlegungen zum Themenkomplex „Gesundheit und Krankheit“ sollen Antworten auf folgende Fragen geliefert werden: Welche Annahmen und Schlüsselbegriffe prägen die systemtheoretische Betrachtung des Gesundheitswesens? Wodurch unterscheidet sie sich von anderen soziologisch geprägten Analysen von Gesundheit und Krankheit? Wie ist es um Schlüssigkeit und Plausibilität systemtheoretischer Beiträge zum Gesundheitsdiskurs bestellt? Was wäre von einer Stärkung der systemtheoretischen Perspektive in den Gesundheitswissenschaften zu halten?

5 Literatur

Badura, Bernhard; Petra Strodtholz (1998): Soziologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften, in: Klaus Hurrelmann; Ulrich Laaser (Hrsg.): Handbuch Gesundheitswissenschaften (Neuausgabe), Weinheim/München, S. 145-174.

Bauch, Jost (1998): Was heißt Saluto Correctness? Zur Dialektik von Sozialabbau und Verhaltensdisziplinierung im Gesundheitswesen, in: Jost Bauch; Gerd Hörnemann (Hrsg.): Freiheit und Solidarität im Sozialstaat. Festschrift für Horst Baier, Konstanz, S. 29-42.

Bauch, Jost (2000a): Medizinsoziologie, München/Wien.

Bauch, Jost (2000b): Die Medizinsoziologie und die Ubiquität der sanitären Perspektive, in: Soziologische Revue, Sonderheft 5 (2000), S. 130-139.

Cockerham, William C. (1992): Medical Sociology, (5. Auflage) Englewood Cliffs.

Haisch, Jochen; Manfred Kessler; Rolf Weitkunat (1997): Zum Verhältnis von Public Health und Gesundheitspsychologie, in: Rolf Weitkunat; Jochen Haisch; Manfred Kessler (Hrsg.): Public Health und Gesundheitspsychologie. Konzepte, Methoden, Prävention und Politik, Bern u.a., S. 15-20.

Hurrelmann, Klaus (1999): Die Arbeitsschwerpunkte der Gesundheitswissenschaften, in: Klaus Hurrelmann (Hrsg.): Gesundheitswissenschaften (Handbuch Gesundheitsmanagement), Berlin u.a., S. 1-8.

Hurrelmann, Klaus (2000): Gesundheitssoziologie. Eine Einführung in sozialwissenschaftliche Theorien von Krankheitsprävention und Gesundheitsförderung, Weinheim/München.

Kaupen-Haas, Heidrun; Christiane Rothmaler (Hrsg.)(1995): Doppelcharakter der Prävention (Sozialhygiene und Public Health, Band 3), Frankfurt am Main.

Kaupen-Haas, Heidrun; Christiane Rothmaler (1995): Einführung, in: Kaupen-Haas/Rothmaler (Hrsg.), S. 9-19.

Kolip, Petra (2002): Entwicklung der Gesundheitswissenschaften in Deutschland: Ausgangspunkte, Definitionen und Prinzipien, in: Petra Kolip (Hrsg.): Gesundheitswissenschaften. Eine Einführung, Weinheim/München, S. 7-22.

Nettleton, Sarah (1995): The Sociology of Health and Illness, Cambridge.

Scambler, Graham; Paul Higgs (Hrsg.)(1998): Modernity, Medicine and Health. Medical Sociology Towards 2000, London/New York.

Schmacke, Norbert (1995): Qualitätssicherung in der Gesundheitsförderung: Zumutung, Unmöglichkeit oder Notwendigkeit?, in: Kaupen-Haas/Rothmaler (Hrsg.), S. 73-95.

Slesina, Wolfgang (2002): Gesundheitssoziologie, in: Hans G. Homfeldt u.a. (Hrsg.): Studienbuch Gesundheit. Soziale Differenz – Strategien – Wissenschaftliche Disziplinen, Neuwied/Kriftel, S. 271-289.

Siegrist, Johannes (1994): Medizinsoziologie, in: Harald Kerber; Arnold Schmieder (Hrsg.): Spezielle Soziologien. Problemfelder, Forschungsbereiche, Anwendungsorientierungen, Reinbek bei Hamburg, S. 456-471.

Stollberg, Gunnar (2001): Medizinsoziologie, Bielefeld.

Straus, Robert (1957): The nature and status of medical sociology, in: American Sociological Review 22, S. 200-204.

[...]

^[1] Rezipiert wurden Stollberg 2001; Bauch 2001a; Nettleton 1995; Siegrist 1994 und Cockerham 1992.

^[2] Beispielhaft genannt sei ein von Graham Scambler und Paul Higgs herausgegebener Sammelband (1998).