Differenzierung und Integrationspotentiale von Public Health und Sport

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Die Rolle des Sports innerhalb des Public Health-Konzeptes
2.1 Das Public Health-Konzept
2.2 Sport und individuelle Gesundheit
2.3 Stellung des Sports innerhalb der institutionellen Gesundheitsförderung

3 Integrationspotentiale von Public Health und Sport
3.1 Der Status auf überregionaler Ebene
3.2 Der Status auf regionaler und lokaler Ebene
3.3 Der Sportverein als gesundheitsfördernde Organisation
3.4 Das Strukturproblem innerhalb der Gesundheitsförderung

4 Sportwissenschaften und Gesundheitswissenschaften
4.1 Historische Entwicklung der Wissenschaftsdisziplinen
4.2 Folgen der Differenzierung
4.3 Integrationspotentiale der Wissenschaftsdisziplinen

5 Integrationspotentiale von Public Health und Sport in europäischen Beispielstaaten
5.1 Die Situation in Finnland
5.2 Die Situation in Spanien
5.3. Die Situation in der Schweiz
5.4 Die Situation in Deutschland im Vergleich zu den Beispielstaaten

6 Fazit

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Das Gesundheitssystem und das Sportsystem sind in Deutschland zwei Bereiche, die eine historisch und strukturell unterschiedliche Entwicklung durchlaufen haben, obwohl in beiden Systemen Parallelen in der inhaltlichen Zielsetzung zu finden sind.

Obwohl Sport im Sinne von körperlicher Aktivität – wie wissenschaftlich oftmals bestätigt worden ist – maßgeblich zur individuellen Gesunderhaltung beitragen kann, gelingt es sowohl dem Gesundheitssystem als auch dem Sportsystem nicht, die daraus resultierenden Integrationspotentiale auszuschöpfen.

In der vorliegenden Hausarbeit soll untersucht werden, inwieweit die unter- schiedlichen strukturellen Gegebenheiten innnerhalb des Gesundheits-und des Sportsystems einer Umsetzung des Public Health-Konzeptes in institutioneller Hinsicht abträglich sind und inwiefern Kooperationsbeziehungen beider Systeme zu einer Verbesserung der Gesundheitsförderung der Gesamtbevölkerung führen können.

Im Mittelpunkt stehen hierbei folgende Fragen:

1. Welche Schwierigkeiten ergeben sich bei der Etablierung von Kooperations-beziehungen?
2. Inwiefern bestehen schon Kooperationsbeziehungen zwischen Gesundheits- und Sportsystem und wie entwickeln sich diese im Hinblick auf Public Health?
3. Wo können sich in Zukunft Ansatzpunkte für eine Zusammenarbeit ergeben und kann das europäische Ausland eventuell als ‚Anregung’ dienen?

Um diese Fragen zu beantworten, soll im 2. Kapitel zunächst das Public Health-Konzept und die Stellung des Sports innerhalb dessen erläutert werden. Innerhalb des 3. Kapitels wird dann die Situation auf den verschiedenen Handlungsebenen (regional/überregional) betrachtet, wobei insbesondere auf den Sportverein als gesundheitsfördernde Institution eingegangen wird. Das 4. Kapitel dient der Darstellung der Situation auf wissenschaftlicher Ebene, in welchem zunächst die historische Entwicklung der Wissenschaftszweige herausgearbeitet wird, um die daraus resultierende Differenzierung sichtbar zu machen.

Im 5. Kapitel wird schließlich auf die Situation in 3 Beispielstaaten eingegangen, um weiterführende Möglichkeiten der Integration zu verdeutlichen, aber auch, um den Status der Differenzierung von Gesundheits-und Sportsystem innerhalb Deutschlands zu relativieren.

Die Hausarbeit strebt keine erschöpfende Darstellung des Themengebietes an, sondern will vielmehr durch eine Betrachtung der Problemstellung aus verschiedenen Blickwinkeln eine Erweiterung der Diskussionsbasis schaffen.

2 Die Rolle des Sports innerhalb des Public Health-Konzeptes

2.1 Das Public Health-Konzept

Zu Beginn des 21. Jahrhunderts wird ‚Gesundheit’ als ein Wert verstanden, der nicht ausschließlich durch den Einsatz einer an der gesundheitlichen Bedürfnislage des Individuums orientierten Medizin erhalten wird. Vielmehr stellt die Erhaltung und Förderung der individuellen Gesundheit eine öffentliche Aufgabe dar, welche die Gesundheit des Individuums als in ein Sozialsystem integriert begreift. In diesem systembezogenen Ansatz stehen folgende Fragen im Mittelpunkt:

- Auf welche Weise kann eine Verbesserung der Gesundheit erreicht werden bzw. wie kann der gesundheitliche status quo vor dem Hintergrund negativer Faktoren bewahrt werden (Umwelt, Infektionen, soziale Destruktion u.a.)?
- Wie lässt sich ein effizienterer Gebrauch der gesundheitlichen Ressourcen erreichen, welches die Reduzierung eskalierender Kosten einschließt ?

Das Publich Health-Konzept steht dabei nicht im Konflikt mit den Anforderungen individueller Gesundheit. Im Mittelpunkt steht zwar das ‚Management kollektiver Gesundheitsprobleme’, welches aber nicht bedeutet, dass individuellen Bedürfnissen eine untergeordnete Bedeutung zukommt (vgl. Schwartz 1998, S. 3).

Eine angemessene Definition findet sich im Oxford Textbook of Public Health (Oxford University Press 1991): „Public Health is concerned with defining the problems of illness and thus studies of disease aetiology and promotion of health. It covers the investigation, promotion and evaluation of optimal health services to communities and is concerned with the wider aspects of health within the general context of health and the environment.”

Als Gestaltungslinie innerhalb des Public Health-Konzeptes hat sich das Prinzip der ‚Gesundheitsförderung’ etabliert, welches sich an der Zielsetzung orientiert, Gesundheit als elementaren Bestandteil der Lebensqualität in das Zentrum gesellschaftlichen Handelns zu stellen: „In diesem Konzept von Gesundheitsförderung bildet die eigenverantwortliche Ausgestaltung eines gesunden Lebens durch die Menschen selbst den individuellen Mittelpunkt, was über die Prävention von möglichen oder die Behandlung von akuten bzw. chronischen Krankheiten hinausweist.“ (Schulke 1998, S.135)

Der Paradigmenwechsel innerhalb des Denkens und Handelns über Gesundheit von der ‚Pathogenese’ (Prozess der Krankheitsentstehung) zur ‚Salutogenese’ (Prozess der Gesundheitsentstehung) bildet die Grundlage für die Erweiterung des Public Health-Ansatzes zum Konzept der ‚New Public Health’.^[1]

Der Ansatz der Public-Health Forschung ist multidisziplinär und integriert ergo eine Vielzahl wissenschaftlicher Disziplinen und Methoden, wie z.B Epidemiologie (Messung der Morbidität sozialer Gruppen und Einflußmessung medizinischer und sozialer Interventionen), aber auch Gesundheitsökonomie oder Gesund- heitssystemforschung (vgl. Schwartz 1998, S. 4). Der multidisziplinäre Ansatz der Public Health-Forschung kann zu methodischen und organisatorischen Schwierigkeiten führen (s. Kap. 4).

Basierend auf der Multidisziplinarität erstreckt sich die Public Health-Forschung also nicht nur über gesellschaftlich relevante Erkrankungen wie kardiovaskuläre Erkrankungen, Krebs, AIDS, Gelenk-, Alters- und psychische Erkrankungen, sondern stellt diese in einen prozesshaften Bezugsrahmen, welcher die Fragestellungen um Themen wie Strukturen des Gesundheitswesens und ökonomische Aspekte erweitert.

Die daraus resultierenden Strategien zur Gesundheitsförderung erweitern den Handlungsspielraum der klassischen Universitätsmedizin und stellen einen elementaren Bestandteil bei der Planung einer effektiven Gesundheitspolitik dar (vgl. Walter/Paris 1996, S. 12).

2.2 Sport und individuelle Gesundheit

Fragt man nach den Integrationspotentialen von Sport innerhalb des Public-Health-Konzeptes gilt es, die grundsätzliche Frage zu klären, inwieweit Sport überhaupt zum Erhalt und zur Förderung der individuellen Gesundheit beiträgt.

Obwohl ein ‚schwammiger’ gesellschaftlicher Konsens über die Bedeutung des Sportes für die individuelle Gesundheit besteht, ist dem Sport zunächst eine eindeutige gesundheitsfördernde Funktion zuzuordnen: „ Früher definierte man Sport als ‚zweckfreies, lustbetontes Tun’ oder als ‚schönste Nebensache der Welt’. Aus medizinischer Sicht ist das heute in dieser Form nicht mehr haltbar. Wir sind gezwungen, ein bestimmtes Mindestmaß an muskulärer Betätigung in unseren Alltag zurückzuholen, um den negativen gesundheitlichen Auswirkungen eines technisierten Lebens entgegenzuwirken. Gäbe es heute noch keinen Sport, müsste er aus medizinischen Gründen erfunden und eingeführt werden.“ (Hollmann 1991, S. 2)

Georg Wydra beantwortet in seiner Studie „Gesundheitsförderung durch sportliches Handeln“ die in diesem Zusammenhang relevanten Fragestellungen:

1. Was versteht man unter Gesundheit?

Der Gesundheitsdefinition der WHO kommt innerhalb der Gesundheitsdiskussion eine untergeordnete Bedeutung zu, in welcher das individuelle Wohlbefinden den Schwerpunkt bildet.^[2] Diese Definition von Gesundheit erweist sich aber vor dem Hintergrund des ‚Paradoxon der Gesundheit’ als erweiterungsbedürftig:

Trotz einer längeren Lebenserwartung in den westlichen Industrienationen nehmen die gesundheitlichen Probleme der Gesamtbevölkerung zu. Ein Gesundheitsmodell, welches zu einer objektiven Sichtweise zwischen Gesundheit und sportlicher Aktivität führt, muß also sowohl Aspekte von Gesundheit, Wohlbefinden und Leistungs- fähigkeit als auch von Krankheit, Gebrechen und Mißempfindungen in den Segmenten körperlicher, psychischer und sozialer Gesundheit erfassen können. Auf diese Weise können Aspekte des Wohl-und Mißbefindens als primäre Gesundheitsindikatoren identifiziert werden.

2. Welche Beziehungen bestehen zwischen sportlicher Aktivität und Gesundheit?

Basierend auf diesen Indikatoren wurden die Beziehungen zwischen sportlicher Aktivität und Gesundheit untersucht. Dabei wurden somatische und psychische Aspekte getrennt behandelt. Innerhalb der somatischen Gesundheit konnte das Ausdauertraining als eine Sportart identifiziert werden, welche zu spezifischen biologischen Adaptionen führt, welche von Bedeutung für die Prävention und Therapie von Herzkreislauferkrankungen sind. Bei einer Gruppe von Läufern konnten gegenüber einer Referenzgruppe signifikant weniger Risikofaktoren beobachtet werden. Im Bereich der psychischen Gesundheit wurden die sportbedingten Funktionen Regulationskompetenz, Selbstaktualisierung und Sinnfindung durch das Konstrukt der sozialen Unterstützung theoretisch ergänzt und bestätigt, obwohl der empirische Kenntnisstand einer Aufarbeitung bedarf.

3. Welche spezifischen Aufgaben hat die Sportpädagogik, damit das Sporttreiben zu einem Bestandteil gesundheitsorientierten Handelns wird?

Zentrale Aufgabe der Sportpädagogik ist es, die Belastungen innerhalb des gesundheitsorientierten Sports so zu dosieren, dass Überanspruchungen vermieden werden. Dieses erstreckt sich sowohl über physiologische als auch psychologische Konsequenzen.

Durch spezielle sportpädagogische Vorgaben kann die Fähigkeit der Sportler zur Selbststeuerung ihrer sportlichen Aktivitäten modifiziert werden.

Bei einer Erweiterung des Gesundheitsbegriffes und der daraus resultierenden Bedeutung von Sportarten, die nicht nur zu einer Verbesserung der körperlichen Verfassung, sondern auch zu einer Steigerung des allgemeinen Wohlbefindens und somit der psychischen Verfassung beitragen, kann bei einer entsprechenden sportpädagogischen Betreuung von einer gesundheitlich förderlichen Wirkung sportlicher Aktivitäten ausgegangen werden (vgl. Wydra 1996, S.160-167).

2.3 Stellung des Sports innerhalb der institutionellen Gesundheitsförderung

Obwohl die gesundheitsfördernde Wirkung sportlicher Aktivitäten - wie in 2.2 gezeigt - auf individueller Ebene wissenschaftlich bestätigt werden kann, folgt daraus nicht zwingend eine Einbeziehung dieser in kollektiv gesundheitsfördernde Public-Health Konzepte. Werden die wissenschaftliche Diskussion und die Entscheidungsprozesse auf politischer Ebene betrachtet, so lassen sich Indikatoren identifizieren, welche nahe legen, dass die Integrationspotentiale zwischen Sport und Public Health nicht ausgeschöpft werden. Exemplarisch seien folgende Indikatoren genannt (vgl. Schulke 1998, S. 132):

- Die institutionelle Integration von Sport-und Gesundheitswissenschaften findet an bundesdeutschen Universitäten nur in Teilbereichen statt: So ist der Fachbereich Gesundheitswissenschaften an der Universität Bielefeld nur über die Sportmedizin mit den Sportwissenschaften verknüpft; in den Planungskonzepten zu gesundheitswissenschaftlichen Studiengängen spielen die Sportwissenschaften nur eine untergeordnete Rolle (s. Kap. 4).

- Innerhalb der Public Health-Forschung gibt es kein Projekt oder keinen Modellversuch, in welchem Sport und Gesundheitsförderung integriert werden.

Die deutsche Vereinigung für Sportwissenschaft hat 1996 eine Kommission Gesundheit gegründet, eine institutionellen Zusammenarbeit mit den ‚Public-Health-Verbünden’ fand jedoch nicht statt.

- Bei den Tagungen und Kongressen in den 90er Jahren zum Thema ,Sport und Gesundheit’ kommt ‚Public Health’ als Hauptthema nicht vor; auf der Referentenliste fehlen Vertreter der Gesundheitswissenschaften.

Auf der Organisationsebene verdichtet sich das durch die oben genannten Indikatoren entstehende Bild von einer weitgehenden Beziehungslosigkeit zwischen Gesundheitsförderung und Sportorganisationen. So wird in den Sachverständigenrat des Bundesgesundheitsministeriums zur Reform des Gesundheitswesens kein Vertreter der Sportorganisationen oder der Sportwissenschaft berufen. Desweiteren unterbleibt eine Einbindung von Sportorganisationen in Initiativen wie z.B. der WHO-Initiative ‚Gesunde Städte’.

In einer gesundheitspolitischen Grundsatzerklärung des Deutschen Sportbundes wird das Public-Health-Konzept nicht aufgegriffen und auf die eigene Organisationsstruktur übertragen (vgl. Schulke 1998, S. 133/134).

„Eine effektive Gesundheitsförderung durch sportliche Aktivierung ist nur bei einer möglichst ökonomisch funktionierenden Vernetzung der Träger der Maßnahme möglich.“ (Brehm/Pahmeier 1992, S. 9)

Im folgenden Kapitel soll es nun darum gehen, inwieweit die Vernetzung zwischen Sport- und Gesundheitswissenschaft bzw. Sport und Public Health gegeben ist und auf welche Weise Integrationspotentiale ausgeschöpft werden können.

3 Integrationspotentiale von Public Health und Sport

3.1 Der Status auf überregionaler Ebene

Innerhalb des Sportsystems erhalten die Sportverbände bei der Betrachtung von Integrationspotentialen von Sport und Public Health eine besondere Relevanz. Gesundheitssport stellt innerhalb des Deutschen Sportbundes als Dachverband keine eigenständige Organisation dar. „In den sportartbezogenen Spitzenverbänden gibt es nur in Einzelfällen und ansatzweise auf die Gesundheitsförderung ausgerichtete Angebote und Ausbildungen. Ideell, strukturell qualifikatorisch und materiell sind fast alle Verbände auf den Wettkampfsport ausgerichtet.“ (Schulke 1998, S. 143)

Lediglich der Deutsche Turner-Bund versteht sich ausdrücklich als Fachverband für Gesundheitssport, sowie einige Landessportbünde mit den ihnen angegliederten Bildungswerken und u.a. der Behindertensportverband.

Zu erwähnen sind auch die berufsbezogenen Fachverbände (z.B. Deutscher Verband für Gesundheitssport und Sporttherapie), welche sich in der Bundesvereinigung für Gesundheit (BfG) zusammengeschlossen haben, in welcher wiederum der Deutsche Turner-Bund als einziger Sportverband Mitglied ist (vgl. Schulke 1998, S. 143).

Im Gesundheitssystem bestehend aus den Bundesverbänden der Krankenkassen, ärztlichen Standesorganisationen, bundesweiten Gremien der Krankenhäuser und Kureinrichtiungen, ministeriellen Einrichtungen (z.B. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung) und verbandlichen Gliederungen (z.B. Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation) spielen Sport und Bewegung nur eine untergeordnete Rolle .

„Im Bundesgesundheitsministerium beispielsweise gibt es ein Referat mit Verantwortlichkeiten für den Schwerpunkt Ernährung, nicht jedoch für sportliche Bewegung; im Vorstand der Bundesärztekammer ist kein Vertreter der Sportmedizin repräsentiert.“ (Schulke 1998, S. 144)

Im Bereich der Krankenkassen ist eine fortschreitende Integration von gesundheitsfördernden Sportaktivitäten zu beobachten, welches sich aus der ökonomischen Notwendigkeit der Krankenkassen erklären läßt, Krankheiten und Missbefinden zu reduzieren. So versuchte die AOK schon Ende der 80er-Jahre einen Imagewechsel von der Krankenkasse zur ‚Gesundheitskasse’, welches von dem Aufbau von ‚Gesundheits- beratungen’ und ‚Gesundheitszentren’ begleitet wurde.

Es bestanden zwischen den Sport-und Gesundheitszentren in NRW und den örtlichen gesetzlichen Krankenkassen (AOK) und einigen Ersatzkassen Kooperationsverträge, welche die teilweise Rückerstattung anfallender Kursgebühren vorsahen (vgl. Brehm/Pahmeier 1992, S. 62/63)^[3].

Obwohl punktuelle Kooperationen zwischen Sport-und Gesundheitssystem bestehen, existiert keine übergeordnete Koordinationsinstanz, welche die Abstimmung der gesundheitsfördernden Angebote ermöglicht.

3.2 Der Status auf regionaler und lokaler Ebene

Auch auf regionaler bzw. lokaler Ebene spigeln sich die getrennten Zuständigkeitsbereiche des Sport-und Gesundheitssystems im Fehlen einer übergeordneten Koordinationsinstanz wider. So fällt in den Zuständigkeits­bereich des Sportamtes hauptsächlich die Förderung des Wettkampfsportes, der Bau und die Bereitstellung von Sportstätten und die Förderung des Vereinssports.

Der Aufgabenbereich der Gesundheitsämter bzw. der öffentlichen Gesundheitsdienste umfasst hauptsächlich Prophylaxe (z.B. Zahnpflege, Impfungen), Seuchenhygiene, Gesundheitsberichterstattung etc.

Den Sportämtern stehen weniger finanzielle Mittel und Personal zur Verfügung als den Gesundheitsämtern, welche sich nicht als Koordinationsinstanz der Gesundheitsförderung begreifen. Die bisherige Integration von Sport-und Gesundheitsamt beschränkt sich auf kommunale Gesundheitskonferenzen und Initiativen wie ‚Gesunde Stadt’ oder ‚Gesunde Schule’, denen die institutionelle Basis fehlt (vgl. Schulke 1998, S. 145).

Die bereits in 3.1 erläuterten Kooperationsverträge zwischen den Sport-und Gesundheitszentren in NRW und den Krankenkassen weisen zwar auf ausbaufähige Integrationsmöglichkeiten zwischen Sport-und Gesundheitssystem hin, doch hauptsächlich haben die Krankenkassen ein von den Sportorganisationen weitgehend unabhängiges Angebotssystem aufgebaut, welches primär auf die Mitgliederbindung ausgerichtet ist (vgl. Schulke 1998, S. 145).

Des weiteren ist eine institutionalisierte Integration der Ärzteschaft in ein Konzept der Gesundheitsförderung erstrebenswert, da diese die Zielgruppe der mit Risikofaktoren und Beschwerden behafteten Personen direkt erreicht und somit eine Beratungsfunktion bei der Aufnahme von sportlichen Aktivitäten einnehmen kann (vgl. Brehm/Pahmeier 1992, S. 53).

„Je nach Anliegen und Infrastruktur gibt es für den niedergelassenen Arzt verschiedene Möglichkeiten, seine Kompetenz in Sachen Gesundheit und Krankheit für die Bevölkerung vor Ort nutzbar zu machen: individuelle Initiativen, gemeinschaftliche Aktivitäten, mitverantwortete oder geleitete bürgernahe Gesundheitsförderung, Teilnahme an anderweitig verantworteten Arbeits-gemeinschaften. “ (Wiesemann/Wilm 1994, S. 137)

Das Interesse an Profitstreben aufgrund eines defizitären Gesundheitszustandes der Allgemeinbevölkerung seitens der Ärzteschaft kann in diesem Zusammenhang kontraproduktiv sein. Doch auch die kommunale Netzwerkarbeit steht erst am Anfang. Auch hier ist der in 3.1 erwähnte Zusammenhang augenscheinlich: Es existiert in der Regel kein übergeordnetes Koordinations­gremium zwischen Gesundheits-und Sportsystem, also zwischen Sportamt und Gesundheitsamt. Eine Sonderstellung nehmen die Sportvereine ein, auf welche im folgenden Kapitel näher eingegangen werden soll.

3.3 Der Sportverein als gesundheitsfördernde Organisation

Bei der Betrachtung des Handlungssystems Sport unter der Berücksichtigung möglicher Beiträge für eine institutionelle Gesundheitsförderung kommt den Sportvereinen eine besondere Bedeutung zu.

Mit ca. 80.000 Organisationen bilden die Sportvereine ein flächendeckendes System, welches eine gezielte Gesundheitsförderung auch in ländlichen Gebieten ermöglicht. Desweiteren sind im gesamten Sportsystem 1,5 Millionen ehrenamtliche Helfer und Übungsleiter organisisiert, auf deren Wissen und fachliche Qualifizierung zurückgegriffen werden kann (vgl. Rittner/Breuer 1998, S. 263).

Trotzdem haben „ die Träger des kommunalen Gesundheitssystems aufgrund ihres traditionellen Selbstverständnisses, ihrer finanziellen oder marktbezogenen Interessen die Sportvereine nicht konsequent als potientielle Partner in den Blick genommen. Erste Modellversuche zur kommunalen Gesundheitsförderung haben sich nicht so erfolgreich wie erhofft dargestellt.“ (Schulke 1998, S. 146)

Eine Ausnahme bilden hier die Kooperationen der Vereine mit den Krankenkassen auf kommunaler Ebene, bei welchen den Krankenkassen seitens der Vereine die entsprechenden Räumlichkeiten zur Verfügung gestellt worden sind (vgl. Schulke 1998, S. 147). Für die Vereine stellt der Gesundheitssport eine wichtige Möglichkeit zur Einnahmenerhöhung und zur Mitgliedergewinnung dar. Hier ergibt sich eine Konkurrenz zwischen professionellen Kräften aus dem Public Health-Bereich und den sportpädagogischen Fachkräften des Sportsystems (vgl. Schulke 1998, S. 147).Als Beispiele für Vereine, die Angebote im Bereich Gesundheitssport machen, seien exemplarisch der TSG Sölfingen und der VfL Sindelfingen genannt.

Der TSG Sölfingen hat eine Abteilung Gesundheitssport eingerichtet, die im Kurssystem Präventions- und Rehabilitationssportangebote enthält. Der VFL Sindelfingen bietet ein ‚Sport-und Gesundheitsprogramm’ an und beschäftigt hauptamtliche Referenten für Gesundheitssport (vgl. Wolf 1994, S. 176).In Anbetracht von zunehmenden gesundheitlichen Belastungen, Bewegungs­mangel, Verschiebungen in der Altersstruktur und Arbeitslosigkeit steigt die Nachfrage nach Gesundheitsangeboten auf kommunaler Ebene auch zukünftig (vgl. Schulke 1998, S. 147).

Folgende Voraussetzungen sind bei der Integration der Sportvereine in die Gesundheitsförderung wesentlich (vgl. Wolf 1994, S. 178):

- Programme für Gesundheitssport müssen von einer größeren Anzahl von Vereinen angeboten werden.
- Die Weiterbildung von Übungsleitern muß seitens der Sportverbände forciert werden.
- Die Vereine bedürfen Unterstützung auf der kommunalen Ebene anhand von Zuschüssen und geeigneten Räumen.
- Aufgabe der Vereine ist es, Kooperationspartner zu suchen, um der Nachfrage im Bereich Gesundheitssport gerecht zu werden.

3.4 Das Strukturproblem innerhalb der Gesundheitsförderung

Um die Integrationspotentiale und deren Hemmnisse zwischen Sport- und Gesundheitssystem auf kommunaler Ebene darzustellen, gilt es nicht nur, dem Sportverein als integrationsfördernde Organisation seitens des Sportsystems zu untersuchen, sondern auch die strukturellen Gegebenheiten innerhalb des kom- munalen Gesundheitssystems. Im Mittelpunkt steht hierbei die Frage, inwiefern sich - resultierend aus den bisherigen Bemühungen - aus dem kommunalen Gesundheitssystem ein „Gesundheitsförderungsystem“ herauskristallisiert oder ob weiterhin die Struktur eines „Krankheitsversorgungssystems“ vorherrschend ist (vgl. Rütten/Wieland 1994, S. 142).

In einer konkreten Fallstudie aus dem Projekt ‚Stadtteilbezogene Prävention im Stuttgarter Norden’, welches u.a. von Wieland und Rütten begleitet worden ist, lassen sich folgende Strukturprobleme im politisch-administrativen Bereich feststellen (vgl. Rütten/Wieland 1994, S. 143):

Die Kompetenzen der am Projekt beteiligten Ämter liegen im Bereich der Aufklärung und der Beratung. Sport und Bewegung werden selektiv perzipiert, welches u.a. auf einen zu eng gefassten Sportbegriff und auf ein instrumentelles Verständnis von Bewegung zurückzuführen ist.

Innerhalb der Ämter besteht die (klassische) Diskrepanz zwischen den „leitenden Funktionen“ und den „ausführenden Organen“. Innerhalb der Verwaltungsorgane entsprechen die Problemdefinitionen der Logik des Verwaltungshandelns, aber sind aufgrund der fehlenden Nähe zu den Problemen wirklichkeitsfremd. Die „ausführenden Organe“ verfügen über eine große Wirklichkeitsnähe und somit über eine genauere Problemdefinitionsfähigkeit, welche sich aber zu oft der Logik des Verwaltungshandelns entzieht.

Desweiteren sind die Ämter von politischen Entscheidungen über Ressourcen (Kosteneinsparungen im Sozial-und Gesundheitsbereich) betroffen, welches sich negativ auf die Ansätze zur Gesundheitsförderung auswirkt. Dieses beweist aber wiederum, dass eine unzureichende Ausführung von Programmen zur Gesundheitsförderung nicht nur auf individuelle Defizite zurückgeführt werden kann. Hier kommt wiederum die organisatorische Struktur des Gesundheitsamtes zum Tragen, welches auf die Funktion von Krankheitsvermeidung im medizinischen Sinne ausgerichtet ist (s. 3.2). Auch eine Abteilung für Gesundheitsförderung innerhalb des Gesundheitsamtes ist keine Lösung, solange sie medizinisch besetzt ist (vgl. Rütten/Wieland 1994, S. 143/144).

Das von Rütten und Wieland im Bereich Gesundheitsförderung vorgeschlagene „multidimensionale Implementierungskonzept“ strebt die notwendigen strukturellen Veränderungen an, welches z.B. die Entwicklung neuer politisch-administrativer Netzwerke („issue-network“: Gesundheitsförderung) einschließt (vgl. Rütten/Wieland 1994, S. 145).

4 Sportwissenschaften und Gesundheitswissenschaften

4.1 Historische Entwicklung der Wissenschaftsdisziplinen

Die Sportwissenschaften als universitäre Disziplin konnten sich im Vorfeld der olympischen Spiele 1972 in München an den Universitäten etablieren. Ihre Orientierung erfolgte weitgehend am Spitzensport – die Institute für Leibesübungen als ihre Vorläufer hatten weitestgehend medizinische und pädagogische Schwerpunkte. Seit dem Ende der 80er Jahre existieren an verschiedenen Einrichtungen auch Qualifikationsmöglichkeiten im Bereich Gesund- heitssport/Sporttherapie und es wird versucht, medizinische, psychologische und soziologische Fragestellungen in die Sportwissenschaft zu integrieren.

In der medizinischen Ausbildung existiert keine Approbationsordnung für einen Facharzt für Sportmedizin und es finden sich nur eine geringe Anzahl von Professorenstellen zur sportbezogenen Gesundheitsförderung. Obwohl die wissenschaftlichen Aktivitäten zum Bereich ‚Sport und Gesundheit’ durch die Drittmittelförderung der Krankenkassen erheblich angestiegen sind, bewegten sich die initiierten Projekte lediglich innerhalb des Sportsystems und waren auf „praktisch umsetzbare Modelle für den Vereinssport sowie den Schulsport ausgerichtet“. Bei der Diskussion des Begriffes ‚Gesundheitssport’ wird deutlich, dass Sportwissenschaftler die Diskussion in einen fachbezogenen Bezugsrahmen stellen und so Gesundheitssport als bereits bestehendes soziales System nicht in die Diskussion einbeziehen (vgl. Schulke 1998, S. 148/149).

In den Gesundheitswissenschaften erfolgte eine Etablierung an den Universiäten in Form von Postgraduiertenstudiengängen rund 20 Jahre später (Anfang der 90er Jahre) als in den Sportwissenschaften. Bis in die 30er Jahre waren die Vorgänger der heutigen Public Health-Bewegung als Sozialmedizin oder Epidemiologie an verschiedenen Universitäten vertreten. Der Ausbau erfuhr unter dem Einfluß des Faschismus und unter den Verhältnissen nach dem 2. Weltkrieg eine Unterbrechung.

Die internationale Diskussion, insbesondere durch die WHO, sowie eine verstärkte Entwicklung des Public Health-Konzeptes in den USA trugen zu einer ebenso verstärkten Entwicklung in Deutschland bei, welche in der Tatsache Ausdruck findet, dass den Forschungsverbünden/Public Health zu Beginn der 90er Jahre 55 Millionen DM zur Verfügung gestellt worden sind. Der eher planungstheoretische Ansatz der Gesundheitswissenschaften verhindert teilweise die Entdeckung von möglichen Anwendungsfeldern und Synergieeffekten mit anderen Wissenschaftsdisziplinen „durch einen kommunikativ-interaktiven Austausch der Fachkräfte aus der Praxis.“ (vgl. Schulke 1998, S. 150)

Die getrennt verlaufende Entwicklung der beiden Wissenschaftsdisziplinen lässt sich aus der getrennten Entwicklung von (medizinischem) Gesundheitssystem und Sportsystem ableiten: „ Das medizinische System ist forschungsgeleitet, professionell, einheitlich und lukrativ organisiert. Das Sportsystem entwickelt sich öffentlichkeits- abhängig, lokal eigenständig, überwiegend ehrenamtlich, strukturell heterogen; die Sportwissenschaft folgt diesem Prozeß.“ (Schulke 1999, S.40)

4.2 Folgen der Differenzierung

Seitens der Gesundheitswissenschaftler wird das verbandlich organisierte Sportsystem als „gegebenes System von geregelten Wettkämpfen“ wahrgenommen und nur teilweise als Anwendungsgebiet für gesundheitsfördernde Konzepte erkannt. Die in den Vereinen initiierten gesundheitssportlichen Aktivitäten werden nicht als „selbstorgansierte Prozesse der Mobilisierung von Gesundheitsressourcen“ eingeschätzt und die im Vereinssystem zur Verfügung stehenden Daten fließen kaum in die Gesundheitsberichterstattung ein (vgl. Schulke 1998, S. 150). Die Zahl der Hochschulen mit gesundheitswissenschaftlichen Studiengängen nähern sich denen der Sportwissenschaft an, obwohl die Anzahl der Sportstudierenden noch höher ausfällt.

Diese Trennung der Hochschulstudiengänge fördert ebenfalls die Distanz innerhalb der Forschungsarbeit. So fehlt es z.B. an den Hochschulen in Bremen und Bielefeld an „personeller Grenzüberschreitung“ und eine institutionelle Kooperation bleibt aus. In Magdeburg strebt die Gesundheitswissenschaft zumindest eine Kooperation mit dem Verbandssport über die Sportwissenschaften an (vgl. Schulke 1999, S. 44).

Abgesehen von diesen ersten Ansätzen zur Kooperation zwischen den Wissen-schaftsbereichen bleibt festzustellen, dass sich die Gesundheitswissenschaft schwerpunktmäßig mit der medizinischen Forschung, deren Ziel die Rehabilitation des durch Krankheit in seiner Normalität bzw. Leistungsfähigkeit eingeschränkten Menschen ist, befasst.

Die Sportwissenschaft hingegen unterliegt der Einbindung in ein System, welches eben diese Leistungsfähigkeit nicht nur wiederherstellen, sondern gezielt ausbauen will (Stichwort: wettkampforientiert). In diesem Kontext wurden die Entwicklungs- prozesse des Sportsystems und damit der Sportwissenschaft in Richtung Breiten-und Gesundheitssport von den Gesundheitswissenschaften in einigen relevanten wissenschaftlichen Zeitschriften aufgegriffen.

Hans-Jürgen Schulke zieht dann auch in seinem Beitrag „Zur Differenzierung von Public Health und Sport“ den folgerichtigen Schluß:

“Ein verbindliches Informations-und Kooperationsinstrumentarium hat sich nicht etabliert, in dem gemeinsame Forschungsperspektiven oder auch die Kooperationsmöglichkeiten in universitären Ausbildungsgängen vereinbart werden können. Am ehesten ist ein Aufeinanderzugehen bei Forschungen zur kommunalen Gesundheitsförderung zu erwarten, da dort die praktische Umsetzung unter Einbeziehung der Akteure aus beiden Systemen erfolgt. “ (Schulke 1998, S. 151)

4.3 Integrationspotentiale der Wissenschaftsdisziplinen

Trotz der im vorangegangenen Kapitel beschriebenen, aus der getrennten historischen Entwicklung resultierenden Differenzen zwischen Sport-und Gesundheitswissenschaft lassen sich den beiden Disziplinen gemeinsame Forschungsansätze und Themenbereiche identifizieren, die sich inhaltlich und methodisch ergänzen. So kann der konzeptionell ausgerichtete Forschungsansatz in der Public Health- Forschung die Forschungsaktivitäten der Sportwissenschaftler auf eine breitere Basis stellen, die Studierenden der Public Health–Studiengänge können die praktische Ausrichtung der Sportwissenschaften in ihre Lern-und Forschungsarbeit übernehmen. Diese „paradigmatische Befruchtung“ (Bettray) kann ihren Niederschlag im Lehralltag durch die gegenseitige Anerkennung von Lehrveranstaltungen, gemeinsamen Studien-elementen und in beide Studiengänge integrierende Praxisphasen finden.

Dabei sind anerkennungsfähige Abschlüsse inhaltlich ähnlicher Berufsfelder diskussionswürdig und in Zukunft erstrebenswert (vgl. Schulke 1999, S. 44). Die folgenden Themenbereiche, in denen sich die inhaltliche Verwandtschaft zwischen Sport-und Gesundheitswissenschaften/Public Health deutlich zeigt, können die Basis für erweiterte Kooperationsansätze bilden (vgl. Schulke 1999, S. 43):

- Gesundheitswissenschaftliche Forschung befasst sich schwerpunktmäßig mit Organisationsprozessen und der Effizienz von die Gesundheitsförderung betreffenden Netzwerken. Der Sportverein und Sportverbände können als Netzwerk aufgefaßt werden, welches eine Reinterpretation bisheriger Studien einschließt. Auf diese Weise ist die Ermittlung von Integrationspotentialen für die (kommunale) Gesundheitsförderung möglich.

- Für die Gesundheitsberichterstattung können epidemologische Daten und Daten aus der Bedarfsermittlung bei möglichen Zielgruppen genutzt werden, um ggf. sportspezifische Befunde aus Eingangstests, Sportabzeichenabnahmen und Mitgliedsstatistiken zu integrieren.
- Insbesondere bei den Themen ‚Steuerung von Gesundheitssystemen’, ‚gezielte Organisationsentwicklung und kontinuierliches Qualitätsmanagment’, ‚Gesundheitsökonomie’ und ‚Gesundheitsmanagement’ bietet sich zur Erkenntniserweiterung eine erhöhte Interdisziplinarität mit den Sportwissenschaften an.
- Die Sportwissenschaften können des weiteren Forschungsergebnisse zu den Bereichen ‚Risiko-und Bindeverhalten’, ‚ehrenamtliches Engagement und Laienqualifiaktion’ und ‚Sport-und Gesundheitsmotive von Erwachsenen’ beitragen und die Forschung in den Gesundheitswissenschaften sinnvoll ergänzen.

„Ein weitergehender Schritt wäre die transdisziplinäre Entwicklung sektorübergreifender Ansätze zur Gesundheitsförderung im Sinne von integrierten verhaltens-und verhältnisorientierten sowie von lebenstil- und policyorientierten Implementationsstrategien“ (Rütten 1998, S. 17)

5 Integrationspotentiale von Public Health und Sport in europäischen Beispielstaaten

In diesem Kapitel soll die Differenzierung bzw. Integration der Bereiche Public Health und Sport in europäischen Beispielstaaten betrachtet werden, um sie mit der bisherigen Entwicklung in Deutschland in Bezug zu setzen. Daraus können ggf. zukünftige Entwicklungen antizipiert werden.^[4]

5.1 Die Situation in Finnland

In Finnland sind schon im Jahre 1920 Vorschläge für eine staatliche Subvention der Sportorganisationen eingebracht worden. Auch in den Richtlinien des staatlichen Sportausschusses werden gesundheitliche Aspekte genannt, welche von der Regierung ratifiziert worden sind. In den 60er Jahren gewinnt der „Konditionssport der großen Massen“ gegenüber dem Leistungssport an Gewicht. Der Breitensport wurde finanziell vom Gesundheitsministerium und durch Planungsmaßnahmen für die Gemeinden unterstützt (vgl. Stahl, Lasse, Kannas, Vuori 1998, S. 61ff). In Finnland gelingt die regionale und staatliche Institutionalisierung der Gesundheitsförderung. So unterliegt den Serviceinstitutionen der Sportgemeinschaften und –vereine die Aufgabe, Sportmöglichkeiten für die Vereinsmitglieder zu entwickeln. 1993 wurde zu diesem Zweck die Gesellschaft ‚Finnlands Körpererziehung und Sport e.V.’, welches die für alle Sportorganisationen zuständige Dienstleistungsorganisation darstellt, gegründet. Dieser sind u.a. sechs Volks-gesundheitsorganisationen angeschlossen (vgl. Stahl, Lasse, Kannas, Vuori 1998, S. 71).

Als neue Organisationsform, welche den erhöhten Stellenwert des Gesundheitssportes und der Gesundheitsförderung symbolisiert, kann das staatliche Förderungsprogramm ‚In jedem Alter in jeder Form’ angesehen werden, welches gemeinsam vom Unterrichts-und Sozial-/Gesundheitsministerium im Jahre 1995 realisiert worden ist. „Dies hat dazu geführt, dass der Sportbetrieb in den Kommunen heute vom Sozial- und Gesundheitssektor und vom Sportsektor gemeinsam entwickelt wird.“ (Stahl, Lasse, Kannas, Vuori 1998, S. 87)

5.2 Die Situation in Spanien

Im Vergleich zu dem nordeuropäischen Beispielstaat Finnland besteht eine starke Diskrepanz zu den politischen und strukturellen Gegebenheiten der staatlichen Institutionalisierung der Gesundheitsförderung in Spanien. Die auf die gesamt- gesellschaftliche Ebene bezogene Förderung von Sport ist in Spanien kein wesentlicher Bestandteil der Gesundheitspolitik. Die Zentralregierung und einige autonome Regierungen haben zwar erste „programmatische Schritte“ unternommen, doch auch die in den Gemeinden zu findenden Initiativen und Aktionen sind nicht primär auf die Integration von Sport und Gesundheit ausgerichtet (vgl. Rütten et al. 2001, S. 30).

Wie die Studie „Gesundheitsförderung durch Sport und körperliche Aktivität: Politik, Verhalten und Infrastrukturen im europäischen Vergleich“ beweist, sind sich die Spanier ihrer Situation durchaus bewusst: So sehen 60% der Spanier eine Notwendigkeit darin, dass der Staat die Programme für Sport/körperliche Aktivität ausbaut.

5.3. Die Situation in der Schweiz

Seit 1970 ist in der Schweiz der Artikel 27 über Turnen und Sport Bestandteil der Verfassung und 1972 ist ein Bundesgesetz in Kraft getreten, welches ausdrücklich die Förderung von Turnen und Sport zu Verbesserung der „Volksgesundheit“ verlangt.

1995 wurde die Gesundheitsförderung durch Sport zum Jahresziel der Eidgenössischen Sportschule Magglingen, welche seit dem 1.1.99 das Bundesamt für Sport (BASPO) ist.

In der Schweiz wurden jedoch keine Gelder für ein von der Regierung initiiertes Programm zur Förderung des Gesundheitssportes bereitgestellt, deshalb wurde versucht, den Gesundheitsaspekt in bestehende Ausbildungs- und Bewegungs- programme zu integrieren.

Aufgrund des neues schweizerischen Krankenversicherungsgesetzes muß jeder Versicherte einen Betrag für die Finanzierung der Gesundheitsförderung leisten. Die daraus zur Verfügung stehenden Geldmittel werden von der Schweizerischen Stiftung für Gesundheitsförderung (SSGF) zur Durchführung von gesundheitsfördernden Programmen genutzt. So führte die Stiftung das Schwerpunktprogramm „BewegungErnährungEntspannung“ durch, in welchem in der ersten Phase die körperliche Aktivität im Mittelpunkt steht. Durch diese Maßnahme soll erreicht werden, dass sich bis zum Jahr 2004 ein erhöhter Anteil der Gesamtbevölkerung körperlich betätigt.

Des weiteren existiert in der Schweiz ein ‚Netzwerk Gesundheit und Bewegung in der Schweiz’, in welchem sich die privatrechtlichen und öffentlichen Verantwortlichen organisiert haben, um die von der BASPO, dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) und dem ‚Netzwerk Gesundheit und Bewegung in der Schweiz’ getätigten Empfehlungen zu vertreten. Die Schweiz strebt einen internationalen Erfahrungsaustausch mit Organisationen wie dem Europäischen Netzwerk Health Enhancing Activity Europe (HEPA) oder der WHO Consultative Group on Active Living an (vgl Rütten et al. 2001, S. 30/31).

Des weiteren sei auf die „Allez Hop!“-Kampagne verwiesen, welche 1995 von 3 schweizerischen Versicherungsunternehmen und der Swiss Olympic Association (SOA) initiiert worden ist (vgl. Stamm et al. 2001, S. 21).

5.4 Die Situation in Deutschland im Vergleich zu den Beispielstaaten

In Deutschland wirkte sich die Novellierung des § 20 SGB V im Jahre 1996 derart aus, dass die Beteiligung der Krankenkassen an der Gesundheitsförderung eingeschränkt wurde und auf diese Ressourcen für eine gesundheitsbezogene Sport-und Gesundheitsförderung verzichtet werden musste. Darüberhinaus gilt es, die staatlichen Rahmenbedingungen in eine vergleichende Analyse einzubeziehen. Die förderale Struktur und die Kulturhoheit der Länder verhindern eine direkte Beteiligung des Bundes im Bereich Sport und Gesundheit in rechtlicher und finanzieller Hinsicht.

Obwohl die in einer Stellungnahme der deutschen Bundesregierung zur Prävention in der Gesundheitspolitik der Aspekt ‚Sport’ nicht erwähnt wird, verspricht die Re-Novellierung des § 20 SGB V eine steigende bundespolitische Priorisierung im Bereich der gesundheitsorientierten Breitensportförderung.

Von Bedeutung ist auch die unterschiedliche Infrastruktur in den neuen und in den alten Bundesländern: Aufgrund des „Goldenen Plans“ konnten seit den 60er Jahren deutliche Fortschritte bei der flächendeckenden Versorgung mit Sporträumen erzielt werden. Obwohl nach der Wiedervereinigung ein „Goldener Plan Ost“ umgesetzt werden sollte, blieben die infrastrukturellen Verbesserungen im Breitensport von Seiten der Bundesregierung aus (vgl. Rütten et al. 2001, S. 31).

Das größte Integrationspotential von Sport-und Gesundheitssystem liegt im Bereich der Sportverbände- und vereine, welches am Beispiel des Deutschen Turner-Bundes demonstriert werden kann. Dieser ist mit 4,6 Millionen Mitgliedern der zweitgrößte Fachverband des Sports, welcher sich seit seiner Entstehung der Gesundheitsförderung der Bevölkerung widmet und durch das Angebot vieler „nichtwettkampforientierter“ Sportaktivitäten eine ausbaufähige Basis für neue Entwicklungen im Gesundheitssport zur Verfügung stellt.

Für den Deutschen Turner-Bund stellt der Gesundheitssport seit Anfang der 90er Jahre einen Schwerpunkt der Verbandsarbeit dar. Zu diesem Zweck wurde ein mehrstufiges Aus- und Fortbildungssystem mit rund 50.000 Absolventen entwickelt, es wurde ein Qualitätssicherungssystem („Pluspunkt Gesundheit“) eingeführt; es erfolgte der Aufbau von Kooperationsbeziehungen zu anderen Organisationen in der Gesundheitsförderung und eines Vereinsberatungssystem im Gesundheitssport. Der Deutsche Turner-Bund stellt somit das größte „Laienhilfesystem in der Gesundheitsförderung“ dar (vgl. Schulke 1998, S. 152/153).

Obwohl in Deutschland keine überregionalen Netzwerke existieren, welche die Gesundheitsförderung wie in Finnland oder in der Schweiz auch auf staatlicher Ebene koordinieren können, bilden insbesondere die Sportverbände und –vereine ein Integrationspotential, welches für die Entstehung übergeordneter staatlicher Strukturen genutzt werden kann.

6 Fazit

Bei der Betrachtung der Integrationspotentiale von Sport und Public Health wird deutlich, das im Sport- und Gesundheitssystem unterschiedliche Prioritäten gesetzt werden. Im Gesundheitssystem hat die medizinische Versorgung Vorrang, im Sportsystem dominiert in finanzieller und struktureller Hinsicht der Hochleistungssport als Haupttätigkeitsfeld. Hinzu kommen die unterschiedlichen Organisationsprinzipien beider Systeme. So besitzen die Sportorganisationen auf kommunaler Ebene eine relative Autonomie in der Angebotsgestaltung, das Gesundheitssystem bzw. die Gesundheitsämter sind einer erhöhten staatlichen Kontrolle unterworfen. Trotz dieser Rahmenbedingungen sind insbesondere auf kommunaler Ebene Kooperationen entstanden, welche eine gemeinsame Nutzung der Ressourcen von Sport- und Gesundheitssystem im Sinne der Umsetzung des Public Health-Konzeptes ermöglichen. Dieses gilt ebenso für die Kooperationsformen innerhalb der Sport-und Gesund­heits­wissenschaften. In diesen Wissenschaftsdiziplinen ist trotz historisch- strukturell bedingter Differenzierung eine Annäherung zu beobachten, welche aber bezogen auf das Public Heath-Konzept ausbaufähig ist. Vergleicht man überregionale Organisationsformen der Gesundheitsförderung in Deutschland mit der Organisation der Gesundheitsförderung in anderen europäischen Beispielstaaten (insbesondere der Schweiz und Finnland), so wird deutlich, dass die Implementierung von überregionalen Kommunikations­instanzen und Koordi­nierungs- gremien eine notwendige Entwicklungsrichtung für die Zukunft darstellt. Dabei ist zu beachten, dass auch aus eigener ‚Organisationskraft’ eine sinn­volle Implementierung von gesundheitsförderlichen Maßnahmen möglich ist, wie der Deutsche Turner-Bund beweist. Trotzdem bedeutet eine vollständige Aus­schöpfung der Integrationspotentiale von Sport-und Gesundheitssystem die Institutio­nalisierung der Gesundheitsförderung auf staatlicher Ebene.

Literaturverzeichnis

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^[1] Im weiteren Verlauf der Hausarbeit werden die Begriffe Gesundheitsförderung, Public Health und New Public Health nicht unterschieden. Der Aspekt der Gesundheitsförderung ergänzt das Public Health-Konzept zum New Public Health-Konzept (vgl. Schwartz 1998, S. 144).

^[2] Gesundheit wird hier als „Zustand des vollständig körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur des Freiseins von Krankheit und Gebrechen“ definiert (vgl. Dahme/Wohlfahrt 1998, S. 21).

^[3] 1989 waren die gesetzlichen Voraussetzungen für ein Engagement der Krankenkassen innerhalb der Gesundheitsförderung durch den § 20 SGB V gegeben. Die Novellierung im Jahre 1996 schränkte diesen Spielraum ein (vgl. Rütten et al. 2001, S. 31).

^[4] Sinnvoll wäre hier eine Einbeziehung der Verhältnisse von Gesundheitsförderung und Sport in Amerika gewesen, welches aber den Rahmen der Arbeit überschreitet. Verwiesen werden soll auf den Aufsatz „Sport und öffentliche Gesundheit in Europa und Amerika“ (Public Health und Sport, 1998) von Günther Lüschen.