Ethik und Ökonomie in den Krankenhäusern - ein Widerspruch?

Inhaltsverzeichnis :

1. Einleitung:

2. Auswirkung der Ökonomie in der Praxis im Krankenhaus
2.1 Prekäre Pflegesituation erläutert an einem Beispiel
2.2 Subjektive Folgen des Beispiels
2.3 Objektive Folgen des Beispiels (RICH-Nursing Studie)
2.4 Resümee der subjektiven und objektiven Folgen

3. Utilitaristische Ethik
3.1 Die Theorie der Utilitaristischen Ethik von John Stuart Mill (1806-1873)
3.2 Resümee der Theorie von Mill

4. Die Anwendung des Utilitarismus an dem Fallbeispiel
4.1 Ethische Analyse nach Brody H
4.2 Ergebnis und Reflexion der Analyse nach Brody H

5. Probleme des Utilitarismus
5.1 Expertenstatus
5.2 Folgenabschätzung und Wertbestimmung
5.3 Vertrauenswürdigkeit von Experten
5.4 Bestimmung des Gutes
5.5 Verantwortungsträger
5.6 Fairness
5.7 Regelverstöße

6. Fazit

7. Literaturverzeichnis

8. Abbildungsverzeichnis

„Schließlich Brüder: Was immer wahrhaft, edel, recht, was lauter, liebenswert, ansprechend ist was Tugend heißt und lobenswert ist, darauf seid bedacht!“ (Paulus; 1997; Philipper 4.8)

1. Einleitung:

Die Frage, ob Ethik und Ökonomie ein Widerspruch ist, stellt sich heute immer häufiger, in der Gesellschaft als Ganzes, sowie auch in unserem Gesundheitssystem. Siehe auch den aktuellen Fall von Nokia oder den vor 4 Jahren der Deutschen Bank. Beide Beispiele zeigen doch, dass Firmen trotz milliardenschwerer Einnahmen Menschen entlassen oder die Produktion verlagern, um noch höhere Gewinne zu erzielen. Hier stellen sich dann Fragen von Moral, Werten und Ethik. Solche Beispiele gibt es zuhauf. Dabei zählen nur die Zahlen, die Ausdruck bekommen im Aktienkurs (Shareholder Value), Wachstumsraten, ausgewiesenen Gewinnen und Rentabilität. Unbestritten ist auch, dass der ökonomische Gedanke „Wirtschaftlichkeit“ sich in Deutschlands Gesundheitssystem etabliert hat und mehr und mehr als Leitlinie gesehen wird. Diese genannten Interessen sind bei den Privaten Kliniken von zentraler Bedeutung, da dies eben deren Ziele sind. Aber auch die kirchlichen und öffentlichen Häuser müssen zumindest kostendeckend arbeiten. Erschwerend kommt hinzu, dass die Geldmittel knapper werden, und die Patientenzahl aufgrund der älter werdenden Gesellschaft steigt, d.h. dadurch entstehen Verteilungsprobleme, die aus ethischer Sicht nicht so einfach zu lösen sind. Die Leitfrage die mich zu dem Thema bewegt hat ist, ob dieser Zielkonflikt zwischen Ressourcenverknappung in den Krankenhäusern und der optimalen Versorgung des Patienten, ethisch gelöst werden kann? Könnte der utilitaristische Ansatz von John Stuart Mill (1806-1873) eine Möglichkeit sein? Was dabei interessant ist, dass Mill zu den Begründern der Ökonomischen Theorie gehört, und somit hier ein Zusammenhang zwischen seiner utilitaristischen Ethik und des heute wirtschaftlichen Handelns besteht. In der „Teleologischen Ethik“, zu der der Utilitarismus zählt, ergibt sich der moralische Wert einer Handlung aus den Folgen für die Allgemeinheit. Eine Wertung ob die Handlung moralisch, gut und sittlich ist, hängt mit dem daraus entstehenden Nutzen zusammen. Nach dieser Theorie ist es möglich, dass eine Handlungsentscheidung auf Kosten des Wohlergehens eines Einzelnen und zugunsten des Wohlergehens der Mehrheit getroffen wird (vgl. Krüger / Rapp; 2006). Da die Marktwirtschaft in der Gesundheitsversorgung angekommen ist und immer mehr das Handeln bestimmt, möchte ich untersuchen, ob die utilitaristische Theorie von Mill derzeit ihre Legitimation im Krankenhaus hat. Folgen der daraus resultierenden Entscheidungen sind im Alltag für Pflegende und Patienten spürbar. Diese sind bereits durch die in der Schweiz durchgeführte RICH-Nursing-Studie (Rationing of Nursing in Switzerland CH) aufgeführt: „schlechteres Arbeitsklima, höhere Raten an Komplikationen, Patienten- und Personalunzufriedenheit, Fluktuation, Burnout und arbeitsbedingte Verletzungen des Pflegepersonal.“ (Bachl; 2005; S. 20)

2. Auswirkung der Ökonomie in der Praxis im Krankenhaus

2.1 Prekäre Pflegesituation erläutert an einem Beispiel

Zuerst möchte ich die missliche Pflegesituation anhand eines Beispiels schildern. Ich arbeite in der Operativen Abteilung eines Zentral OPs mit 12 Sälen und 4 Fachrichtungen. Meine Aufgaben bestehen in der Vorbereitung, Assistenz und Nachbereitung von operativen Eingriffen in meiner chirurgischen Disziplin. In den letzten Jahren waren hier die Folgen der Ressourcenverknappung spürbar. Aufgrund der DRG-Einführung wurden die Budgets gekürzt. Folglich sind Stellen in den verschiedenen OP-Abteilungen gestrichen worden, verschiedene Fachrichtungen wurden zu Bereichen zusammengelegt. Pflegepersonal wird seither nun fachbereichsübergreifend eingesetzt und die Saalbelegung interdisziplinär ausgenutzt. In Planung ist, Bereitschaftsdienst abteilungsübergreifend nachts und am Wochenende zusammenzufassen, um Personalkosten zu sparen. Das neue Arbeitsgesetz ist momentan noch nicht umgesetzt, da die OP Betriebszeiten noch nicht festgelegt sind und die tariflichen Regelungen noch nicht umgesetzt sind.

2.2 Subjektive Folgen des Beispiels

Die Arbeitszufriedenheit und die Motivation sind in dieser Situation sehr gering, da sich das Personal hier ausgenützt und nicht wertgeschätzt fühlt. Die Ausfallquote steigt aufgrund von Arbeitsverdichtung und Personalengpässen. Der organisatorische Wandel birgt Unsicherheiten in der täglichen Arbeit und führt infolge der knappen Personalressourcen zu einer schlechteren Qualität der Pflege. Erschwerend kommt hinzu, dass das Personal nicht bereichsübergreifend, beziehungsweise mangelnd eingearbeitet wurde und wird. Resultierend ergeben sich längere Operationszeiten bzw. Saalbelegungszeiten, und die Unzufriedenheit der Mitarbeiter steigt.

Ich habe mich mit Kollegen aus anderen pflegerischen Bereichen und Kliniken über die Gesamtsituation in den Krankenhäusern ausgetauscht. Der Eindruck und die Wirkungen ähneln sich. Der Patient und die Pflegenden bleiben auf der Strecke. Dies geht ebenfalls aus der oben beschriebenen RICH-Nursing Studie (vgl. Bachl; 2005) und vielen aktuellen Artikeln in der Fachpresse hervor.

2.3 Objektive Folgen des Beispiels (RICH-Nursing Studie)

In der RICH-Nursing Studie beschreibt Margit Bachl (2005, S. 18) die Auswirkung der „Implizierten Rationalisierung“ und stellt als Ergebnis die These auf:

„Wenn Pflege abgebaut oder ausgedünnt wird, sinkt die Patientenzufriedenheit, entstehen mehr Komplikationen und somit auch mehr Kosten, und die Arbeitszufriedenheit der Pflegenden nimmt ab.“ (Bachl; 2005; S. 18 f.)

Unter „Implizierter Rationalisierung“ versteht der Pflegeprofessorin Sabina de Geest (Universität Basel):

„Implizite Rationalisierung der Pflege besteht aus Unterlassung oder fehlerhafter/ungenügender Ausübung notwendiger pflegerischer Maßnahmen wegen Zeitmangel, Personalmangel oder einem ungenügenden Anteil diplomierter Pflegender“ (Bachl; 2005; S. 19 f.)

Daraus lässt sich nun wissenschaftlich belegen, dass zumindest ein Zusammenhang zwischen Rationalisierung und Pflegequalität besteht. Dieser wirkt sich wie in der Studie beschrieben, negativ für Patient und für betroffenes Pflegepersonal aus.

2.4 Resümee der subjektiven und objektiven Folgen

Zusammenfassend lässt sich folgendes aus den Ergebnissen sagen. Der Gesamteindruck ist der, dass die ökonomische Entwicklung im Krankenhaus, explizit in der Pflege, eher als negativ zu bewerten ist. Daraus auslegend lässt sich deuten, sobald ökonomische Entscheidungen anliegen, die betroffenen Mitarbeiter in sehr schwierige, persönliche Konflikte kommen. Die vorhandenen Ressourcen sind größtenteils schon ausgeschöpft, das eigene Berufsethos leidet unter der wirtschaftlichen Situation im Krankenhaus. A. Manzeschke (2006; S. 251 ff.) geht sogar soweit in einem Artikel, dass die „Ökonomisierung“ im Krankenhausalltag Bestandteile der „Deprofessionalisierung“ und der „Demoralisierung“ enthält.

3. Utilitaristische Ethik

3.1 Die Theorie der Utilitaristischen Ethik von John Stuart Mill (1806-1873)

Zuerst möchte ich auf die Theorie von Mill eingehen, um dem Leser und vor allem auch mir diese verständlich zu machen. Generell lässt sich sagen, dass in der Ethik von Mill eine Handlung moralisch als „gut“ oder „richtig“ bewertet wird, wenn diese das „größtmögliche Glück für die größtmögliche Anzahl von Menschen“ zum Ziel hat (vgl. Kunzmann / Burkhard / Wiedmann; 2007; S. 165). „Nützlichkeit oder Glück“ setzt Mill gleich, für ihn gehören sie zu den „Leitvorstellungen“ des menschlichen Handelns (vgl. Mill; 1871; S. 37). Ferner beschreibt er auch genau die Regel („Norm“) seines Utilitarismus wie folgt. Wenn auch das „Glück“ des Einzelnen nicht sehr hoch ist, aber das „Glück“ insgesamt, sprich für alle Betroffenen, dann ist die Handlung moralisch „gut“ oder „richtig“ für ihn (vgl. Mill; 1871; S. 37).

Für ihn unumstößlich strebt jeder Mensch instinktiv nach dem eigenen „Glück“. So ist unbestritten für ihn, dass das „Gesamtglück“ aller, ein Gut für alle Menschen ist. Die moralische Korrektheit einer Maßnahme ist an den zu kalkulierenden Folgen zu beurteilen. Die Nutzenberechnung, die Begünstigung des „Glücks (Lust)“ und die Reduzierung des „Unglücks (Leid)“ für die von der Handlung Betroffenen, muss gegeneinander aufgewogen werden. (vgl. Kunzmann et al.; 2007; S. 165) Für sein Verständnis behandelt Mill den Utilitarismus nicht nur „quantitativ“, sondern auch „qualitativ“. Infolgedessen beschreibt er, dass die geistige „Lust“ höher ist als die rein körperliche. Mill macht dies am Beispiel des Tieres und des Menschen fest (vgl. Mill; 1871; S. 25 ff.). Die Messlatte und Entscheidungsgewalt für die Differenzierung von Qualität und Quantität liegt seiner Meinung nach bei den Personen, die den größten „Erfahrungshorizont“ und die besten „Vergleichsmöglichkeiten“ in solchen Situationen mitbringen (siehe nachfolgend Zitat von Mill: Nutzenprinzip). Mill beschreibt den Utilitarismus, sein Nutzenprinzip wie folgt:

„Nach dem Prinzip des größten Glücks ist, wie oben erklärt, der letzte Zweck, bezüglich dessen und um dessentwillen alles andere wünschenswert ist (sei dies unser eigenes Wohl oder das Wohl anderer), ein Leben, das so weit wie möglich frei von Unlust und in quantitativer wie in qualitativer Hinsicht so reich wie möglich an Lust ist; wobei der Maßstab, an dem Qualität gemessen und mit der Quantität verglichen wird, die Bevorzugung derer ist, die ihrem Erfahrungshorizont nach – einschließlich Selbsterfahrung – über die besten Vergleichsmöglichkeiten verfügen. Indem dies nach utilitaristischer Auffassung der Endzweck des menschlichen Handelns ist, ist es notwendigerweise auch die Norm der Moral. Diese kann also definiert werden als die Gesamtheit der Handlungsregeln und Handlungsvorschriften, durch deren Befolgung ein Leben der angegebenen Art für die gesamte Menschheit im größtmöglichen Umfang erreichbar ist; und nicht nur für sie, sondern, soweit es die Umstände erlauben, für die gesamte fühlende Natur.“ (Mill; 1871; S. 37 f.)

Mill möchte den Utilitarismus nicht in Situationen direkt anwenden, sondern fordert die Generierung von Regeln oder Tugenden (Regelutilitarismus) zum Lösen der meisten Alltagssituationen (siehe oben Zitat von Mill: Nützlichkeitsprinzip). Er empfiehlt daher in solchen Fällen eine Nutzenberechnung zwischen der Auswahl der verschiedenen Handlungen anzustellen, um die Bestmöglichste auszuwählen. Als weitere Frage stellt sich nun, was genau versteht der Utilitarismus Mills unter Lust, Nutzen und Glück:

„Unter >Glück< ist dabei Lust und das Freisein von Unlust, unter >Unglück< Unlust und das Fehlen von Lust verstanden. Damit die von dieser Theorie aufgestellte Norm deutlich wird, muss freilich noch einiges mehr gesagt werden, insbesondere darüber was die Begriffe Lust und Unlust einschließen sollen und inwieweit dies von der Theorie offen gelassen wird. Aber solche zusätzlichen Erklärungen ändern nichts an der Lebensauffassung, auf der diese Theorie der Moral wesentlich beruht: dass Lust und das Freisein von Unlust die einzigen Dinge sind, die als Endzwecke wünschenswert sind, und dass alle anderen wünschenswerten Dinge (die nach utilitaristischer Auffassung ebenso vielfältig sind wie nach jeder anderen) entweder deshalb wünschenswert sind, weil sie selbst lustvoll sind oder weil sie Mittel sind zur Beförderung von Lust und zur Vermeidung von Unlust.“ (Mill; 1871; S. 24 f.)

3.2 Resümee der Theorie von Mill

Aus der oben zitierten Interpretation von Mill geht deutlich hervor, dass nur allein die Gesamtsumme des „Glücks“ oder „Nutzens“, resultierend aus einer Handlung, eine Rolle spielt bei der Entscheidung ob eine Handlung moralisch „gut“ oder „richtig“ ist. Aber auch umgekehrt, ob diese „Unglück“ verhindern kann. Die Agierenden werden dabei ausgeklammert. Ebenfalls wird auch deutlich gemacht, dass der „Endzweck“ das bestimmende Kriterium für die Moral ist.

Daher zählt der Utilitarismus zu der teleologischen Ethik (das Ziel, der Zweck). Ebenso gehört diese Ethik zum Konsequentialismus, da der Blick in die Zukunft auf die Auswirkungen und Konsequenzen einer Handlung gerichtet wird. (vgl. Bremer; 2007)

[...]