Anforderungen an Leitungskompetenz im OP

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung zum Thema

2. Säulenstrukturen im Krankenhaus

3. Auswirkungen auf die OP-Organisation

4. Voraussetzungen und ein Modell für Mitarbeiterführung

5. Praktische Anforderungen an Führungspersonen im OP gemessen an der Zielsetzung

6. Reale Führungskompetenz des Leitungspersonals

7. Die OP-Pflegeleitung im Spannungsfeld zwischen Delegation und Machterhalt

8. Die OP-Bereichsleitungen im Spannungsfeld zwischen ärztlicher Loyalität und beruflicher Sozialisation

9. Mögliche Entwicklungen in der Zukunft

Literaturverzeichnis

1. Einleitung zum Thema

Die Krankenhauslandschaft in Deutschland befindet sich seit Jahren im Umbruch. Rationalisierung, Kostendämpfung unter dem Rahmen der DRG-Vergütung sowie die Optimierung der Prozesse am Patienten innerhalb der Versorgungsketten und eine zunehmende Anspruchshaltung einerseits bei gleichzeitig steigender Multimorbidität der Patienten andererseits seien hier als Schlaglichter erwähnt(Busse 2007).Von einst über 2000 Kliniken in Deutschland sollen nach den Vorstellungen der Gesundheitspolitik in einigen Jahren nur noch annähernd zwei Drittel übrig bleiben. Dies führt zu starker Konkurenz zwischen den Kliniken und zu einer erheblichen Leistungsverdichtung in den Schlüsselbereichen der einzelnen Häuser.In dieser Arbeit wird exemplarisch der OP-Bereich als Zentrum eines multiprofessionellen, in mehreren Hierarchie- und Personalebenen agierenden Systems dargestellt.Dem Führungspersonal insbesondere der Pflege als rein zahlenmäßig größte Gruppe im OP kommt dabei eine entscheidende Rolle bei der Leistungserstellung zu.Eingebunden in Entscheidungen aus den Säulen Pflege , Medizin und Verwaltung und oft ohne systematisch erlernte Leitungskompetenz ,aber mit erheblicher Personalverantwortung im Alltag muss dieses Führungspersonal den Spagat zwischen der Befriedigung der Interessen der einzelnen Anspruchsgruppen einerseits und die über den inkrementalen Aktionismus des einzelnen OP-Tages hinausgehende Perspektiventwicklung für die Abteilung in die Zukunft andererseits bewältigen. Das mit den rasanten technischen Entwicklungen vorhandene notwendige Expertenwissen des Personals wird dort ebenso eingefordert wie die Fähigkeit, bei teilweise hoher Personalfluktuation in einzelnen Bereichen ein Interagieren zwischen den Berufsgruppen möglichst konfliktarm zu gestalten. Diese Arbeit wird sich nicht nur mit den oben erwähnten Säulenstrukturen im Krankenhaus und ihren konfliktauslösenden Auswirkungen auf die OP-Organisation beschäftigen(Ansorg,u.a. 2006:286ff.). Es wird auch ein konkretes Modell für die Mitarbeiterführung sowie die theoretischen und praktischen Anforderungen an OP-Leitungskompetenz im Sinne einer Soll-Ist-Analyse dargestellt. Organisationspsychologisch ist insbesondere für diese Berufsgruppe von Bedeutung, dass sich hier oft ein erhebliches technisches Expertenwissen kombiniert mit relativ wenig fundiertem Wissen über Personalführung. Dieses Missverhältnis wird noch dadurch dynamisiert, dass insbesondere im OP durch die leitenden ärztlichen Mitarbeiter das reine Expertenwissen als hierarchiestabilisierend und alleiniges Kriterium für den Führungsanspruch gelebt und verinnerlicht wird.Zum Verhältnis zwischen Expertenwissen und Führungswissen ( Stroebe 2006:19ff.). Dies hat erhebliche Auswirkungen auf die berufliche Sozialisation des OP-Führungspersonal. Auch die damit verbundenen spezifischen Berufsmerkmale werden im Laufe dieser Arbeit verdeutlicht. Zunehmende Budgetverantwortung in Teilbereichen, Personalverantwortung auch unter haftungsrechtlichen Aspekten und die Konkurrenz der einzelnen Krankenhäuser um immer weniger gut ausgebildetes Fachpersonal in einem dynamisch sich verändernden Gesundheitsmarkt werden als Schlaglichter für die Entwicklung in der Zukunft aufgeführt.

2. Säulenstrukturen im Krankenhaus

Durch die Landesgesetzgebung vorgeben und durch Entwicklungen in der Vergangen heit verfestigt existiert in fast allen Krankenhäusern unabhängig von Trägerschaft und Rechtsform eine Dreiteilung in der Personalstruktur in Pflege, Medizin und Verwaltung.(Haubrock u. Schär 2002:108f.) Dies manifestiert sich nicht nur in den drei Leitungspersonen Pflegedirektor(in),ärztliche(r) Direktor(in) und Verwaltungsdirektor(in) sondern auch in dem jeweils spezifischen Aufbau der nachfolgenden Hierarchiestufen, Aufgaben ,Funktionen und Delegationsrechten. Die unterschiedlichen Prädisponierungen hinsichtlich der Formal-und Sachziele des Krankenhauses; die unterschiedlichen Ansprüche hinsichtlich des Erreichens dieser Ziele sowie die sich erheblich unterscheidende Selbst-und Fremdwahrnehmung zwischen den einzelnen Säulen und auf den einzelnen Hierarchiestufen seien hier als wichtigste Gründe für Kommunikationsstörungen und Schnittstellenproblematiken erwähnt. Die Verwaltung existiert oft auch räumlich getrennt unabhängig vom aktuellen Geschehen am Patienten als Instanz, die von den übrigen Mitarbeitern des Krankenhauses oft als bremsende und realitätsferne, beamtenähnliche Personalgruppe erlebt wird. Das außerklinische Anspruchsgruppenmanagement, das Verhandeln der Klinikbudgets und die Sicherung der wirtschaftlichen Lage des Hauses auch mit Instrumenten des Controllings wird von den direkt am Patienten Agierenden nicht wahrgenommen oder als Kontrolle ohne Verstehen der Arbeitsinhalte der jeweils eigenen Profession erlebt. Während die Verwaltung eben nicht nur verwaltet, sondern in Versuchen der kooperativen Zusammenarbeit mit den anderen klinischen Berufsgruppen in einer sich rasch verändernden Krankenhauslandschaft nach Perspektiven für die Leistungserstellung in der Zukunft sucht, agieren die Berufsgruppen der Pflege und der Ärzte oft in einem sich auf den einzelnen Tag oder die vorliegende Woche reduzierten , individuell als vorrangig empfundenen Aufgabenspektrum. Den Anspruch, nicht nur die Dinge richtig zu tun, sondern auch die richtigen Dinge im Sinne einer aufgehenden Kostenkalkulation zu tun , muss die Verwaltung aus der idealerweise vorhandenen Metaebene den anderen Berufsgruppen vermitteln. Hierfür bedarf es kompetenter Ansprechpartner mit Entscheidungsbefugnissen . Während in der Pflege gerade diese Entscheidungsbefugnis reduziert bleibt auf der Ebene der Pflegedirektion, stellt die Hierarchiestruktur des ärztlichen Dienstes durch die in einer Schlüsselfunktion agierenden Oberärzte mehr Ansatzpunkte dar. Insbesondere hier fehlt es in der Pflege an korrespondierenden Funktionsträgern mit ähnlicher Delegationsfunktion, Entscheidungshoheit und Budgetverantwortung. Der ärztliche Sektor ist die Berufsgruppe, deren Arbeit auch in der Öffentlichkeit als echte Profession verstanden wird. Die jeweiligen Chefärzte haben sowohl im Hinblick auf die Umsetzung evidenzbasierter neuer Behandlungsstrukturen,und den sich daraus ergebenden Entwicklungsmöglichkeiten ihrer Abteilungen wie auch dem sich Verantworten müssen bezüglich eventueller Fehlentwicklungen eine Schlüsselposition für das gesamte Klinikgeschehen. Die Zusammenarbeit mit den einweisenden Kollegen sowie die Bindung der vorhandenen Mitarbeiter an die eigene Abteilung auch unter dem Eindruck einer zunehmenden

Konkurrenz der einzelnen Kliniken sowohl bezüglich fachlich gut ausgebildeten

Personals wie auch bezüglich der zu behandelnden Patienten stellen weitere wünschenswerte Kernkompetenzen dar. Um diese Ansprüche umzusetzen ist der ärztliche Sektor straff hierarchisch aufgebaut.(von Eiff u. Stachel 2007:201ff.) Die

jeweils vor Ort agierenden Stationsärzte als letztes Glied in der Kette erleben ihren Arbeitsalltag somit als Wechselspiel aus nicht vorhandener Entscheidungskompetenz, permanent einzuhaltenen Absicherungs- und Rückfragestrategien sowie regelmäßiger fachlicher Kontrolle. Insbesondere hier wird die Schnittstellenproblematik in der Interaktion mit der Pflege deutlich. Das ärztliche , durch die Profession legitimierte Diagnose- und Anordnungsrecht trifft auf Agierende in der Pflege, die über die auch dort vorhanden Kompetenzen hinaus Entscheidungen hinsichtlich der Gesamtstruktur der Versorgung des einzelnen Patienten einfordert. Dieses Organisationsvakuum, welches nur im Idealfall durch gute Kommunikationsstrukturen zwischen den Oberärzten und der pflegerischen Stationsleitung ansatzweise kompensiert werden kann führt zu erheblichen Frustrationen bei den jeweiligen Berufsgruppen und zu durch Verzögerung hinsichtlich der Leistungserstellung am Patienten verursachenden Mehrkosten. Die fehlende Entscheidungsinstanz auf der pflegerischen Ebene, die im Sinne eines Case-Managements damit verbunden auch eine Weisungskompetenz allen anderen Berufsgruppen gegenüber besitzt und damit zur Prozessoptimierung beitragen würde, macht sich hier im Klinikalltag bemerkbar. Diese Instanz wäre auch dafür prädisponiert, die bisher fehlende alltägliche fachliche Begleitung und Überprüfung der pflegerischen Arbeit so zu gestalten, dass eine entsprechende Personalentwicklung und Optimierung der patientennahen ,pflegerelevanten Dienstleistungen als letztlich strategischer Konkurrenzvorteil des Hauses entwickelt werden könnte. Es lässt sich feststellen, dass durch die Säulenstruktur im Krankenhaus mit den nicht synchronisierten Entscheidungs- und Delegationsabläufen ein erheblicher Teil der zur Verfügung stehenden Zeit für Koordinierungs-, Abklärungs-, und Rückversicherungsgespräche aufgrund mangelnder Entscheidungs- und Delegationshoheit verschwendet wird. Insbesondere in den Widersprüchen zwischen der jeweiligen Selbst- und Fremdwahrnehmung wird ein Mangel an Verständnis für die Arbeit der jeweiligen anderen Berufsgruppe deutlich( Ansorg u.a.2006:292). Das Gefühl einer gemeinsamen Leistungserstellung am Patienten wird überdeckt von der empfundenen Blockierung der eigenen Arbeit durch die andere Berufsgruppe. Die mangelnde Zielvermittlung der Verwaltung, das nicht zielgerichtete Berücksichtigen betriebswirtschaftlicher Gesichtspunkte in der täglichen Arbeit und somit das Fehlen einer gemeinsamen über alle Säulen gehende Zielvereinbarung verhindern eine geplante, strukturierte multiprofessionelle Leistungserstellung.

3. Auswirkungen auf die OP-Organisation

Die OP-Organisation verdeutlicht signifikant aufgrund der Arbeitsstrukturen und den sich daraus ergebenden wechselseitigen Abhängigkeiten zwischen den Berufsgruppen Pflege und Ärzteschaft sowie dem im Arbeitsalltag nicht wahrgenommenen aber dennoch real erheblich vorhandenen Einfluss der Verwaltung die oben dargestellte Säulenstruktur. Im Kampf um die begrenzten Ressourcen an Zeit, Personal und technischer Ausstattung werden die jeweiligen Partikularintressen vor das Interesse der Gesamtorganisation gestellt(Ansorg,u.a.2006:374f.) Das multiprofessionelle Agieren wird bestimmt durch die zum größten Teil fremdbestimmten, nicht beeinflussbaren Vorgaben hinsichtlich der OP-Kapazität und der jeweiligen Saalauslastung. Diese Vorgaben sind aber auch z.B. zu erreichende OP-Zahlen bei bestimmten Eingriffsarten, dass notwendige Berücksichtigen von Vorgaben durch die Bestimmungen des Arbeitszeitgesetzes, die Einsatzmöglichkeiten von Mitarbeitern im Teilarbeitszeitverhältnis und das Erfüllen der Ausbildung- und Weiterbildungsanforderungen der jeweiligen Fachgesellschaften. Obwohl letztlich Alle dem Patienten dienen wollen, wird der anderen Berufsgruppe und der anderen Profession systematisch unterstellt, die jeweiligen Eigeninteressen durchsetzen zu wollen. Dies behindert insbesondere im OP das Entwickeln neuer innovativer Personalverteilungskonzepte, die Einführung neuer Behandlungsmethoden ,obwohl gerade diese zielgerichtet nur durch das strukturierte Miteinander gelingen können, und eine systematische Ausbildung mit entsprechender Evaluation. Während die Verwaltung primär auf kostenrelevante Faktoren wie die Schnitt-Naht-Zeit schaut, empfinden gerade die neuen Mitarbeiter unabhängig von ihrer Zugehörigkeit zu Pflege oder Medizin, denen unter diesen Bedingungen eine systematische Einarbeitung und Ausbildung erschwert wird, sich als Sündenböcke in einem System, welches permanent mehr Leistungserfüllung von ihnen einfordert, als sie mit ihrem jeweiligen Wissensstand erbringen können. Da auch hier nicht synchronisierte Hierarchiestrukturen direkte Kommunikationswege erschweren wurde in vielen Krankenhäusern die Funktionsstelle des OP-Koordinators eingeführt. Er hat als Ansprechpartner und Entscheider die Koordinierungshoheit hinsichtlich der Abläufe im Gesamtsystem.(Ansorg,u.a. 2006:14f) Da er/sie jedoch in der Regel ein ärztlicher Mitarbeiter ist, die Stelle jedoch von der Krankenhausleitung über die Verwaltung besetzt wird, wird am Agieren dieser Person zwar einerseits im Idealfall deutlich, dass das bestehende Organisationsvakuum ausgefüllt werden soll; genauso deutlich wird aber andererseits auch, dass die betriebswirtschaftlichen Vorgaben der Verwaltung hier in einem Maße erfüllt werden sollen, wie es die Gruppen der Pflege und der Mediziner aus systemimmanenten Egoismus heraus nicht bewerkstelligen könnten.

4. Voraussetzungen und ein Modell für Mitarbeiterführung

Um die Voraussetzungen zu definieren bedarf es zunächst einer Analyse der Aufgaben und der strukturellen Zusammensetzung der zu führenden Personen. Es handelt sich hier um eine relativ homogen Gruppe hinsichtlich der Einstufungskriterien wie Vergütungsstufe , formaler Berufsabschluss(Krankenpfleger,Krankenschwester) und daran gekoppelte Positionen in einem entsprechend angelehnten Hierarchiesystem. Es muss also unabhängig davon die innere Zusammensetzung der zu führenden Mitarbeiter, ihre wechselseitigen Ansprüche und Beziehungen ,der Aufbau der Formal-und Sachziele im OP-Bereich aber auch die tatsächlichen Möglichkeiten durch Kooperation oder Konfrontation; durch Belohnung oder Bestrafung Ziele und ihre Umsetzung einfordern zu können, berücksichtigt werden. Da die meisten Krankenhäuser unabhängig von ihrer Trägerschaft in den Geltungsbereich des öffentlichen Dienstes fallen, ist hier die Möglichkeit durch Lohnanreize kurzfristige Umsetzungsstrategien zu unterstützen eher nicht gegeben. Dies hat sich auch im Rahmen der eingeführten Vergütungsstrukturen des TvÖD nicht signifikant verändert. (zur Bedeutung leistungsgerechter Vergütung v. Eiff u. Stachel2007:225ff.)Des Weiteren gilt es zu berücksichtigen, dass es innerhalb des komplexen Zusammenspiels der verschiedenen Berufsgruppen im OP-Bereich zu bestimmten wechselseitigen Abhängigkeiten hinsichtlich der Möglichkeiten der Personalsteuerung kommen kann. Auch bedarf es hier einer bestimmten autonomen Entscheidungs- und Handlungskompetenz , um z.B. in akuten Notfallsituationen nicht eingebunden zu sein in ein straff hierarchisches, das eigene Denken und fachliche Handeln unterdrückendes System , welches die akut notwendigen Maßnahmen am Patienten erst nach zeitaufwendigen Anordnungsritualen zulässt. Die OP-Leitung sollte also erkennen können, dass sie nicht nur die organisatorische Bereitstellung des ihr untergeordneten Personals als Tagesgeschäft zu bewerkstelligen hat, sondern dass sie auch in einem System aus Produktivität, Mitarbeiterorientierung, Arbeitsatmosphäre und tatsächlicher Arbeitsleistung die Strukturen dahingehend beeinflussen sollte, dass sie auch die Instrumente der Personalentwicklung mit einbinden kann. Wenn Personalentwicklung verstanden werden darf als ein dynamischer Prozess, in dem es darum geht, die Mitarbeiter zu qualifizieren, ihre Kompetenzen bezüglich des Einsatzes neuer Techniken und Verfahren zu entwickeln, den internen Aufstieg zu fördern und somit die Arbeitszufriedenheit und die Motivation zu verbessern, dann muss die OP-Leitung einen Führungsstil wählen, der nicht nur rein autoritär und nicht nur rein demokratisch sein kann.(Haubrock u. Schär 2002:263ff.) Es geht also letztlich um eine Art Human-Ressource-Management. Hier spielen die technisch-ökonomischen Belange des Gesamtsystems aber auch die individuellen Interessen der einzelnen Mitarbeiter als entscheidende Kriterien eine Rolle. Es bietet sich daher meiner Meinung nach das Verhaltensgittermodell nach Blake und Mouton als ein mögliches Modell für die Personalführung im OP an.

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