Überleitung eines prolongierten Weaning-Patienten aus einer Weaningklinik in die häusliche 24-Stunden-Versorgung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Hintergrund

2 Case Management
2.1 Definition Case Management
2.2 Theoretische und geschichtliche Hintergründe
2.3 Das Profil des Case Managers im Krankenhaus
2.4 Das Methodische Vorgehen im Case Management

3 Fall/ Situation
3.1 Weaning- Prozess
3.2 Weaning- Prozess bei Hr. Meier

4 Zuständiges Gesetzbuch /ggf. Finanzierung

5 Case Management am Beispiel
5.1 Intake
5.2 Erstgespräch/-kontakt
5.3 Assessment/Situationsanalyse
5.4 Service-Planning
5.5 Linking
5.6 Monitoring / Angebotssteuerung
5.7 Evaluation des Versorgungsplanes

6 Fazit

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Biographie Hr. Meier, eigene Darstellung

Abbildung 2: Verlaufskontrolle Prolongiertes Weaning (normaler Verlauf), eigene Darstellung

Abbildung 3: Verlaufskontrolle Prolongiertes Weaning (Hr. Meier), eigene Darstellung

Abbildung 4: Assessment CM, eigene Darstellung

Abbildung 5: Hilfeplan, eigene Darstellung 20-

Abbildung 6: SMART-Regel Weaning Patient, eigene Darstellung

1 Einleitung

1.1 Hintergrund

Den wenigsten Menschen unserer Gesellschaft ist bewusst, wie viele Personen mit einer invasiven Beatmung intensivpflegerisch häuslich versorgt werden. Dabei steigt die Zahl seit Jahren an. Etwa 20.000 beatmungspflichtige Personen werden nach einem erfolglosem Weaningversuch in die weitere pflegerische Versorgung entlassen.¹ Entweder in die eigene Wohnung, um dort mittels einem ambulanten Intensivpflegeteam über 24 Stunden am Tag betreut zu werden, oder es erfolgt die pflegerische Versorgung in speziellen Beatmungspflegeheimen, bzw. Beatmungswohngemeinschaften (Beatmungs-WG).²

Um Menschen nach einem fehlgeschlagenem Weaningprozess betreuen zu können, entsteht ein erheblicher logistischer, rechtlicher und finanzieller Aufwand. Dieser muss gut organisiert und strukturiert sein, um eventuelle Versorgungsabbrüche zu verhindern.³ Wichtig ist deshalb eine frühzeitig organisatorische Planung, welche bereits im Krankenhaus oder in einer Rehabilitationseinrichtung beginnt, um alle notwendigen Weichen zu stellen. Häufig kommt es bereits an dieser Stelle zu Versorgungsabbrüchen durch missglückte Kommunikation, nicht geklärte Finanzierung, mangelhafter Informationsfluss und versäumte Termine der Pflegedienste.

Durch ein erfolgreich gelebtes Case Management (CM), sollen solche Fehler vermieden werden. Um ein vielversprechendes Case Management zu nutzen, bedient sich unser Kölner Krankenhaus der Vorgaben und Strukturen dieser Methode. Die Mitarbeiterinnen der CM - Abteilung, sind alle studierte Sozialarbeiterinnen, die bereits eine medizinische Vorausbildung haben. Diese Doppelqualifikation ist Grundvoraussetzung für die Arbeit in der Abteilung und vereinfacht die Arbeit auf der Station. Jede*r Case Manager*in gehört als fester Bestandteil zum Team, der jeweilig zugeteilten Station, und begutachtet jede*n Patienten*in bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme. Die Mitarbeiter*innen des CM befassen sich nicht nur, wie es früher in den Sozialdiensten üblich war, mit der Organisation der Entlassung, die auf Aufforderung der Ärzte*innen geschah, sondern sind bereits im gesamten Aufenthalt als Berufsgruppe und Ansprechpartner beteiligt. Es herrscht ein reger Austausch mit anderen Berufsgruppen der Station, wie der Pflege und den Ärzten, zudem werden die Visiten begleitet. Der Handlungsbedarf wird durch die Case Manager*in selbstständig bestimmt und im Verlauf des Krankenhausaufenthalts weiterentwickelt und begleitet. Weiterhin werden wirtschaftliche Faktoren des Unternehmens beachtet, wie die Einhaltung der geforderten Liegedauer oder die Erfüllung der Kriterien zur Kostenfinanzierung. Das Hauptziel bleibt jedoch eine gelungene Anschlussversorgung zu organisieren, die einen stabilen Rahmen bietet und eine stetige Wiederkehr in das Krankenhaus verhindert.

2 Case Management

„ Wer sich heute keine Zeit für seine Gesundheit nimmt, wird später viel Zeit für seine

Krankheit brauchen.“ - Sebastian Kneipp (1821- 1897)

Das Konzept Case Management stellt eine Strategie zur Optimierung der Versorgungsqualität, sowie dem Einsatz zur Verfügung stehenden Ressourcen dar. Das außerordentlich interessante Handlungskonzept des Case Managements ist in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich attraktiver geworden. Ein Grund weshalb dieses Konzept aus vielen Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens mittlerweile fest etabliert ist, denn Case Management trägt dazu bei, dass die Gesundheit und Unabhängigkeit älterer Menschen erhalten bleibt, um ihnen möglichst lange ein selbstständiges und selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen.⁴

2.1 Definition Case Management

Das methodische Vorgehen im CM besteht aus einem Phasenmodell von einzelnen, aufeinander aufbauenden Arbeitsschritten, die im Wesentlichen auch anderen Methoden mit systemischen Ansätzen entsprechen.⁵ In der Literatur wird CM gerne als Methode der Sozialen Arbeit beschrieben. Diese Tatsache kommt daher, dass der klassische Krankenhaussozialdienst bereits seit Jahrzehnten diese Art der Fallarbeit durchführt.⁶ „International wird Case Management als ein zentraler Lösungsansatz für die vielfältigen Versorgungs- und Steuerungsprobleme in modernen, komplexen und hochgradig arbeitsteiligen, damit zumeist aber auch ineffizienten Sozial- und Gesundheitssystemen angesehen und in Wissenschaft und Praxis mit einem hohen Grad an Aufmerksamkeit bedacht.“^[7] Die Methode dient der Strukturierung und Steuerung von Prozessen, an denen viele Professionen beteiligt sind.

Die Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) definiert CM als den Aufbau eines zielgerichteten Systems von Zusammenarbeit, das am konkreten Umsetzungsbedarf der einzelnen Person ausgerichtet ist. Ziel ist es, Aufbau und Abläufe aller in der Patientenversorgung tätigen Professionen zu koordinieren und die Leistungserbringung möglichst effizient und effektiv zu gestalten.⁸

2.2 Theoretische und geschichtliche Hintergründe

Die Wurzeln des CM liegen in der methodischen Einzelfallhilfe der Sozialen Arbeit. Ausgelöst durch die Reorganisation der gesundheitlichen und sozialen Versorgung der 1970er Jahre. CM Konzepte, die seinerzeit positive Erfolge in den USA erreichten, sollten auch in Deutschland die Soziale Arbeit koordinieren und zunehmende Spezialisierung einführen. Soziale Unterstützungssysteme sollten somit effizienter gestaltet werden. Bestehende Verwaltungsstrukturen sollten reduziert und dezentralisiert werden, um die Effektivität der Sozial- und Gesundheitsunternehmen zu steigern. Kritisch zu vermerken ist, die meist unreflektierte Übernahme der amerikanischen Konzepte. Ein Diskurs über die Beteiligung der Sozialen Arbeit and er Ökonomisierung des Gesundheitswesens, fungierte als auslösender Punkt für die weiteren CM Diskussionen in Deutschland.⁹ „Im Jahre 2003 erarbeitete die Fachgruppe CM in der Deutschen Gesellschaft für Soziale Arbeit Standards und Richtlinien für die Weiterbildung CM im Sozial- und Gesundheitswesen, welche gemeinsam vom Deutschen Berufsverband für Soziale Arbeit sowie dem Deutschen Berufsverband für Pflegekräfte verabschiedet wurden.“^[10] In dieser

Zeit gründete sich die DGCC e.V. als Fachorganisation für Theorie, Praxis und Forschung sowie für die Aus- und Weiterbildung. Diese definiert CM „als eine Verfahrenswise in Humandiensten und ihrer Organisation zu dem Zweck, bedarfsentsprechend im Einzelfall eine nötige Unterstützung, Behandlung, Begleitung, Förderung und Versorgung von Menschen angemessen zu bewerkstelligen. Der Handlungsansatz ist zugleich ein Programm, nach dem Leistungsprozesse in einem System der Versorgung und in einzelnen Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens effektiv und effizient gesteuert werden könne“.^[11]

2.3 Das Profil des Case Managers im Krankenhaus

Im Wesentlichen zeichnet das CM vier Kernfunktionen aus:

- Advocay Funktion - die anwaltschaftliche Funktion beinhaltet die Vertretung der individuellen Interessen der Patienten*innen. Darüber hinaus ist es wichtig, die Durchsetzung der Interessen, Ressourcen oder Ansprüche zu sichern, jedoch ebenfalls fachlich und realistisch zu beurteilen. Weiterhin sollen die notwendigen Dienstleistungen erweitert, beantragt und sichergestellt werden, sowie Bewältigungsstrategien im sozialen Umfeld ermöglicht werden, um somit die Resilienz des Einzelnen zu bestärken. Die anwaltschaftliche Funktion konzentriert sich auf die Patienten*innen, die aufgrund konfliktträchtiger Lebenssituationen, körperlichen Beeinträchtigungen oder gar unvorhergesehener biographischer Lebenskrisen nicht selbstständig fähig sind, ihre individuellen Bedürfnisse und Interessen geltend zu machen. Als Case Manager in dieser Funktion ist es Voraussetzung, dass die Situation der Patienten*innen wahrgenommen und verstanden und fachlich interpretiert wird.¹²
- Broker Funktion - diese Funktion wird als Makler- und Vermittler Funktion verstanden. Vermittelt werden sollen angepasste Hilfen, die in einer neutralen Überleitung zwischen den Patienten*innen und den Dienstleitungsanbietern des Gesundheitswesens, seitens des Case Manager*in gesteuert werden. Zu berücksichtigen ist stets das Wunsch- und Wahlrecht der Patienten*innen nach §8 SGB IX. Hauptaugenmerk ist die Erfüllung der Koordinationsinstanz, die die einzelnen Teile des Versorgungssystems zusammenfügt, so dass sie effektiv auf der zuvor erstellten Versorgungsplan passen.¹³
- Gatekeeper Funktion - die Funktion des Gate Keepers basiert auf der Tatsache der stetig wachsenden Kosten von Gesundheitsleistung bei gleichzeitig begrenzten finanziellen Ressourcen. Die Gatekeeper Funktion zielt darauf ab, eine Kostenerstattung, der zum Handlungsplan benötigten Leistungen, einzuholen. Der Gate Keeper dient der Selektion und Zugangssteuerung und nimmt eine zentrale Schlüsselposition zwischen Patienten*innen und dem Versorgungssystem ein und erläutert die vorliegenden Bedarfe. Durch diese Funktion sollen unangemessene Verwendungen der Ressourcen vermieden aber dringend notwendige Leistungen eingeholt werden.¹⁴
- Support Funktion - Die Support Funktion liefert den betroffenen Patienten*innen, sowie seinen Angehörigen, eine umfassende Unterstützung. Sie hilft mit Informationen, allgemeiner Beratung und dient der Koordination von Hilfsangeboten. Diese Funktion lässt sich untergeordnet auf alle drei vorab erläuterten Hauptfunktionen anwenden.¹⁵

Die Grundlage des CM ist das methodische Vorgehen nach dem Case Management­Regelkreis. Das Phasenmodell basiert auf logischen, aufeinander folgenden Schritten, so dass der Klient bedarfsgerechte Leistung erhält. Welche auch mit den Leistungsanbietern und den Kostenträgern abgestimmt wird.¹⁶

Das Case Management trägt in einem erheblichen Maße dazu bei, die Klienten*innen bei ihren Krankheitsverständnis und Bewältigung zu unterstützen. Im Krankenhaus unterstützen das CM zusätzlich die Umsetzung des Versorgungsstärkungsgesetz im Rahmen des Entlassmanagements.

2.4 Das Methodische Vorgehen im Case Management

An dieser Stelle wird das methodische Vorgehen anhand der offiziellen Literatur kurz und kompakt für ein Grundverständnis dargestellt. Im weiteren Verlauf dieser Hausarbeit werden die folgenden Schritte spezifisch im Einsatzfeld der Weiterversorgung in die außerklinische Intensiv- bzw. Beatmungspflege angewendet.

Intake

Im ersten Schritt erfolgt das Intake auch Fallfindung genannt. Hier geht es um die Identifikation des Klienten. Hierbei geht es um die Auswahl von Betroffenen, die spezifische psycho-soziale und/oder medizinisch-pflegerische Dienstleitungen benötigen. Hierfür sollte es Kriterien geben anhand derer die Klienten ausgewählt werden. Dies dient vor allem dafür, dass Klienten, die Hilfen benötigen nicht übersehen werden. Weiterhin geht es aber auch darum die Ressourcen des Case Managements nicht an Klienten zu verschwenden, die es nicht benötigen.¹⁷

Assessment

Das Assessment bietet die Grundlage für folgende Organisationen. Es erfolgt nach der Auswahl der Klienten und beinhaltet die Ersteinschätzung sowie umfassende Beschreibung und Dokumentation der Versorgungs- und Lebenssituation des Klienten in jeglicher Hinsicht. Das Assessment dient dazu, dass für jeden Klienten eine Fall- und Situationsbeschreibung stattfindet. Dies bedeutet das Festhalten von Bedarfen und

Ressourcen. Während der gesamten Fallbearbeitung kann das Assessment regelmäßig überprüft, angepasst und ausgeweitet werden.¹⁸

Service- Planning

Die dritte Phase umfasst eine zunächst unabhängige Erstellung eines Hilfeplanes mit einer Zielvereinbarung. Festgehalten wird hier, welche Informationen aus dem Assessment genutzt werden, welche Maßnahmen und Hilfen benötigt werden, um die gesetzten Ziele zu erreichen. Die folgenden Schritte nach dem Service Planning sollen sich auf den erstellten Hilfeplan beziehen.¹⁹

Linking

Das Linking geht aus dem Service Planning hervor, in dem nun zu den oberhalb beschriebenen Maßnahmen geeignete Dienstleister oder Hilfsorganisationen kontaktiert werden.²⁰

Monitoring

Das Monitoring, auch Leistungssteuerung genannt, beinhaltet die Umsetzung des festgelegten Hilfeplans. Das Case Management übernimmt eine Art Kontroll- und Begleitfunktion über den laufenden Prozess und versucht die passenden Hilfsangebote nutzbar zu machen. Weiterhin bietet es Unterstützung bei einer ökonomischen Umsetzung und Begleitung bei den anstehenden Maßnahmen sowie Besprechungen mit den tätig gewordenen und weiteren Leistungserbringern. In dieser Phase versucht das Case Management gemeinsam mit den Klienten tätig zu sein und sie zu unterstützen ihre Angelegenheiten oder einzelne Schritte selbst zu klären und zu organisieren (beispielsweise folge Terminvereinbarung).²¹

Angebotssteuerung

Die Angebotssteuerung dient dazu Versorgungslücken oder Mängel innerhalb der Maßnahmen zu identifizieren und zu kompensieren. Ebenso werden Rückmeldungen aus den laufenden Maßnahmen aufgegriffen und neue notwendige Angebote gesucht und hinzugefügt. Die Angebotssteuerung dient dazu den Hilfeplan zu evaluieren und gegeben falls anzupassen mit neuen Hilfsmaßnahmen oder ebenso neuen Ressourcen seitens der Klienten.²²

[...]

¹ Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/213080/Beatmungsentwoehnung-in-Weaning-Zentren-nach-primaerem-Weaning-Versagen,zZugriff01.03.

² Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/213080/Beatmungsentwoehnung-in-Weaning-Zentren-nach-primaerem-Weaning-Versagen,zZugriff01.03.

³ Vgl. https://www.aerzteblatt.de/archiv/213080/Beatmungsentwoehnung-in-Weaning-Zentren-nach-primaerem-Weaning-Versagen,zZugriff01.03.

⁴ Vgl.Frommelt,Mona. 2015. „Case Management im Gesundheitswesen: Ein Rück-und Ausblick anlässlich der Jahrestagung zum 10jährigenBestehen der Deutschen Fachgesellschaft für Care und Case Management (DGCC).“ Case Management (135-145)

⁵ Vgl. Ewers Michael, Schäffer Doris (2000): Case Management in Theorie und Praxis. 1. Auflage, Huber Verlag, Bern. S. 30-266)

⁶ Vgl. Brinkmann Voker (2010): Case Management Organisationsentwicklung und Change Management in Gesundheits- und Sozialunternehmen. 2. Auflage, Springer Verlag, Wiesbaden. S. 258-267.

⁷ Vgl. Ewers Michael, Schäffer Doris (2000): Case Management in Theorie und Praxis. 1. Auflage, Huber Verlag, Bern. S.30

⁸ Vgl. https://www.dgcc.de/case-management/, Zugriff am 01.03.2021.

⁹ Vgl. Remmel-Faßbender, Ruth; Schmid, Martin; Stemmer, Renate; Wolke, Reinhold (2015): Modellvorhaben in rheinland­pfälzischen Krankenhäusern. Case Management. Aus der Reihe: Das Krankenhaus online. Heft 2, S.314-318.

¹⁰ Vgl. Remmel-Faßbender, Ruth; Schmid, Martin; Stemmer, Renate; Wolke, Reinhold (2015): Modellvorhaben in rheinland­pfälzischen Krankenhäusern. Case Management. Aus der Reihe: Das Krankenhaus online. Heft 2, S.314-318.

¹¹ Vgl. https://www.dgcc.de/case-management/, Zugriff am 01.03.2021.

¹² Vgl. Ewers Michael, Schäffer Doris (2000): Case Management in Theorie und Praxis. 1. Auflage, Huber Verlag, Bern. S. 30-266)

¹³ Vgl. Ewers Michael, Schäffer Doris (2000): Case Management in Theorie und Praxis. 1. Auflage, Huber Verlag, Bern. S. 30-266)

¹⁴ Vgl. Ewers Michael, Schäffer Doris (2000): Case Management in Theorie und Praxis. 1. Auflage, Huber Verlag, Bern. S. 30-266)

¹⁵ Vgl. Ewers Michael, Schäffer Doris (2000): Case Management in Theorie und Praxis. 1. Auflage, Huber Verlag, Bern. S. 30-266)

¹⁶ Vgl. https://www.care-case-mana2ement.de/care-case-management/was-ist-case-management/auf2aben-des-casemanagement. html, Zugriff am 02.03.2021

¹⁷ Vgl. Monzer, Michael. (2018): Case Management Grundlagen, Medhochzwei Verlag. Heidelberg. Abschnitt 1.3.1

¹⁸ Vgl. Monzer, Michael. (2018): Case Management Grundlagen, Medhochzwei Verlag. Heidelberg. Abschnitt 1.3.2

¹⁹ Vgl. Monzer, Michael. (2018): Case Management Grundlagen, Medhochzwei Verlag. Heidelberg. Abschnitt 1.3.3

²⁰ Vgl. Monzer, Michael. (2018): Case Management Grundlagen, Medhochzwei Verlag. Heidelberg. Abschnitt 1.3.3

²¹ Vgl. Monzer, Michael. (2018): Case Management Grundlagen, Medhochzwei Verlag. Heidelberg. Abschnitt 1.3.4

²² Vgl. Monzer, Michael. (2018): Case Management Grundlagen, Medhochzwei Verlag. Heidelberg. Abschnitt 1.3.5