Der Umgang mit depressiven Klienten in der systemischen Therapie

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung

2. Geschichte der Familientherapie
2.1. Klassische Modelle
2.1.3. Entwicklungsorientierte Familientherapie
2.1.2. Strukturelle Familientherapie
2.1.3. strategische Familientherapie
2.1.4. Mailänder Modell
2.2. konstruktivistische Wende
2.2.1. Kybernetik 2.Ordnung
2.2.2. narrativer Ansatz

3. Begriffsbestimmungen
3.1. System
3.2. autopoetisches System
3.3. systemisch

4. Leitlinien systemischer Therapie
4.1. Multiperspektivität und Hypothesenbildung
4.2. Zirkularität
4.3. Allparteilichkeit und Neutralität
4.4. Ressourcen- und Lösungsorientierung
4.5. Kundenorientierung

5. Depressive Klienten in der systemischen Therapie
5.1. Depression im ICD-
5.2. Realitätskonstruktion im Problemsystem des Depressiven
5.3. Hilfreiche Methoden in der Arbeit mit depressiven Klienten
5.3.1. Zirkuläres Fragen
5.3.2. Skulpturarbeit
5.3.3. Externalisierung
5.3.4. Reframing
5.3.5. Paradoxe Intervention

6. Ausblick

7. Literaturverzeichnis

1. Einleitung

Während meines Praktikums in der Depressionsstation der Psychiatrie Offenburg im Sommer 2006 und meinen daran anschließenden Gesprächen mit Freunden und Angehörigen ist mir klar geworden, dass die Depression eine größere Gesellschaftskrankheit ist und schon immer war, als ich bisher dachte. Es gibt viele Faktoren die bei der Erkrankung an einer Depression mit hineinspielen. Bezeichnend ist jedoch, dass die Erkrankung völlig unabhängig von der Schichtzugehörigkeit erfolgt. Sieht man sich die früheren Zeiten an, merkt man, dass damals eine Depression als ,melancholisches Gemüt’ bezeichnet, welches Denker und Grübler, also eigentlich die intelligenten Menschen, besitzen. Schriftsteller wie Hans Christian Andersen und Charles Dickens, Komponisten wie Ludwig van Beethoven und Wolfgang Amadeus Mozart, oder auch Maler wie Vincent van Gogh hatten eine ,Neigung zur Melancholie’. Dies scheint ihre Arbeit jedoch sogar positiv beeinflusst zu haben.

Heutzutage wird die Depression hingegen als Krankheit gesehen, die behandelt werden muss. Hierzu gibt es verschiedene Ansätze wie die vorherrschende Pharmakotherapie, welche von einem Psychiater ambulant oder stationär durchgeführt wird, die Verhaltenstherapie, welche meist Psychologen durchführen und die man oft in Verbindung mit der Pharmakotherapie einsetzt, sowie die systemische Familientherapie, welche sich in Deutschland jedoch noch nicht richtig durchgesetzt hat. Wie die systemische Therapie in Bezug auf depressive KlientInnen angewandt werden kann will ich in meiner Hausarbeit darstellen.

Zunächst stelle ich die Anfänge der Familientherapie und ihre Entwicklung hin zur modernen systemischen Therapie. Danach kläre ich die Begrifflichkeiten ,System’, ,autopoetisches System’ und ,systemisch’, da diese in der Literatur unterschiedlichst verwendet werden und ich sie im Weiteren verwenden möchte. Übergehend zur aktuellen systemischen Therapie, stelle ich deren wichtigste Leitlinien vor, um daraufhin auf diejenigen Methoden der systemischen Therapie einzugehen, welche ich für die Arbeit mit depressiven KlientInnen als sinnvoll erachte. Zum Schluss gebe ich noch einen Ausblick, in dem ich erläutern möchte inwiefern die systemische Familientherapie eine sinnvolle und hinreichende Therapie für depressive Menschen darstellt.

Um einen guten Lesefluss zu ermöglichen, habe ich des Weiteren überwiegend männliche Bezeichnungen gewählt.

2. Geschichte der Familientherapie

2.1. Klassische Modelle

Es gibt nicht den einen Ursprung der Familientherapie. Vielmehr entwickelten sich die Anfänge familientherapeutischer Vorgehensweisen parallel zueinander an mehreren Orten der Ostküste der USA^[1]. Seit den 50-er Jahren wandten viele Therapeuten „ihre Aufmerksamkeit zunehmend der Familie des Patienten zu und fanden – in dem damals selbstverständlichen Modell linearen Ursache-Wirkungs-Denkens - die ,Ursache’ für das kranke Verhalten ihres Patienten in dem ,gestörten’ Verhalten der Familienangehörigen.“^[2] Davon ausgehend wurden verschiedene Ansätze der Familientherapie entwickelt, von welchen ich diejenigen unter ihnen, welche prägend für die spätere systemische Familientherapie scheinen, kurz erläutere.

2.1.3. Entwicklungsorientierte Familientherapie

Unter dem Oberbegriff der „Entwicklungsorientierten Familientherapie“ fasst man eine Reihe von schwer voneinander abgrenzbaren Strömungen zusammen. Man zählt dazu vor allem die „,erlebnisorientierten’ Ansätze, die dem emotionalen Erleben der einzelnen Familienmitglieder besonderen Wert beimessen und über verschiedene Methoden und Übungen (nonverbale Kommunikation, Skulpturen, Rollenspiele etc.) das Hier und Jetzt erfahrbar, spürbar, neu erlebbar machen.“^[3]

Mit dieser Methode arbeitete unter anderem auch Virgina Satir, die „oft als ,Mutter der Familientherapie’ bezeichnet“^[4] wird. Der Kernpunkt ihres familientherapeutischen Ansatzes ist „die Verbindung zwischen System, Wachstum und Selbstwert.“^[5] Das Selbstwertgefühl der Klienten hat direkte Auswirkungen darauf wie sie mit ihren Mitmenschen kommunizieren. Satir geht hier von vier verschiedenen Kommunikationsformen aus, welche jeweils einen

bestimmten therapeutischen Umgang erfordern^[6]. Der Ansatz von Satir wird unter anderem auch durch die aktive, zum Teil direktive Haltung des Therapeuten bestimmt, welche einen Modellcharakter für die Familie haben soll^[7].

2.1.2. Strukturelle Familientherapie

Ab den 70er Jahren fand das Modell der „ Strukturellen Familientherapie “ von Salvador Minuchin in den USA und Europa weite Verbreitung. Diese „orientiert sich an der Organisation (,Struktur’) der Familien und deren Interaktionen.“^[8]

Minuchins normatives Konzept geht von gut funktionierenden Familienstrukturen aus und schreibt der Familie die Funktion zu „ihren Angehörigen über das Erleben von Zugehörigkeit bzw. Getrenntheit Identität zu vermitteln. Diese beiden Empfindungen werden mit der Metapher der ,Grenze’ voneinander differenziert.“^[9]

Durch Extreme in der Handhabung von Grenzen entstehen entweder ,verstrickte’ Familien, die starre Grenzen nach außen und eine intensive Nähe zueinander haben, oder ,isolierte’ Familien, welche sich nach außen hin wenig abgrenzen und unter den Mitgliedern selbst wenig Nähe zulassen. Weiterhin kann in einer Familie das Phänomen der ,Triangulation’ auftreten. Dies ist eine Dreiecksbildung in der der Konflikt eines Subsystems, meist das der Eltern, auf den späteren Symptomträger, meist das Kind, umgeleitet wird. Dadurch gewinnt das Subsystem wieder an Stabilität^[10].

Beim Ansatz von Minuchin nimmt der Therapeut keine aktive Haltung an, sondern die des Beobachters. Minuchin geht davon aus, dass „die Struktur der Familie den Beobachtungen des Therapeuten nicht unmittelbar zugänglich ist“ und sie deshalb „von ihm in einem ständigen Prozeß des Aufstellens und Überprüfens von Hypothesen über das Funktionieren des Systems erschlossen werden“^[11] muss.

2.1.3. strategische Familientherapie

Der strategische Ansatz wurde von der Gruppe um Bateson, der „Palo-Alto-Gruppe“, entwickelt, als die Frage aufkam: „;Wie müßten wir das Verhalten von schizophrenen Menschen verstehen, damit es nicht so verrückt und unsinnig erscheint?’“^[12] Es entstand die Idee, dass „vieles von dem was schizophrene Patienten sagten, nicht konkret, sondern metaphorisch zu verstehen sein könnte.“^[13] Da alle strategischen Therapiemodelle von Batesons Ideen ausgehen, haben sie gemeinsam, dass sie sich auf die Interaktionsmuster konzentrieren, welche problematisches oder symptomatisches Verhalten aufrechterhalten und somit problemorientiert und systemisch sind. Sie legen ein großes Augenmerk auf ,krankhaftes’ Verhalten und zeigen deshalb auch wenig Interesse an Familienstrukturen, sondern gehen in gezielten Interventionen auf das Verhalten des Klienten ein^[14].

Besonderes Interesse fanden bisherige Lösungsversuche des Klienten und seiner Familie, da diese als die eigentliche Ursache für die Aufrechterhaltung der Symptome und Probleme angesehen wurden. „Genau sie gilt es in der Therapie zu unterbrechen und durch neue, hilfreichere Interaktionen zu ersetzen oder sie zu ergänzen.“^[15]

Ein wichtiger Name im Zusammenhang mit der strategischen Familientherapie ist der von Jay Haley. Von ihm „bezieht die systemische Therapie bis heute eine besondere Sensibilität für die verschiedenen Positionen in die man als Therapeut geraten kann.“^[16] Sein Ansatz kann dem Therapeuten helfen „angesichts vielfältiger ,Einladungen’ zur Verwirrung eine Position zum System zu behalten, die es ermöglicht, klar zu bleiben.“^[17] Außerdem begann Haley mit dem bis heute wichtigen Handwerkszeug, „mit kreativen, außergewöhnlichen, ja, ,verrückten’ Aufgaben einfache Lösungen für vertrackte Probleme zu suchen“^[18]

2.1.4. Mailänder Modell

Unter der Leitung von Mara Selvini Palazzoli, einer Kinderanalytikerin, schloss sich in den 60er Jahren in Mailand eine Gruppe von Psychoanalytikern zusammen.

„Die Mailänder Gruppe versteht Familien als soziale Systeme, die im Laufe ihrer Geschichte – oft über Generationen – bestimmte Regeln entwickeln, die das Zusammenleben ihrer Mitglieder, die Art und Weise ihrer Interaktionen, sowie das Erleben und Verhalten der Individuen bestimmen. In diesen ,Spielen’ versucht jedes Familienmitglied einseitig das Verhalten jedes anderen zu kontrollieren; jede Veränderung wird als existentielle Bedrohung erlebt.“^[19]

„Das bekannteste (und am häufigsten kopierte) Merkmal des Mailänder Ansatzes ist das Setting, also der Aufbau der Sitzung: Zwei Therapeuten (später nur noch einer) arbeiten mit der Familie, zwei andere sitzen hinter der Einwegscheibe und beobachten die Sitzung. Sie unterbrechen die Sitzung sofort […] wenn sie den Eindruck haben, daß die Therapeuten etwas Wichtiges übersehen haben oder von der Systemdynamik gefangengenommen worden sind.“^[20] Diese ,Überwachung’ führt dazu, dass es dem Therapeuten leichter fällt in der Therapeutenposition zu bleiben. Er läuft somit weniger Gefahr sich „von den Versuchen der Familie ablenken zu lassen, die Kontrolle aufzugeben und sich auf die Position eines Familienmitgliedes zu begeben.“^[21]

Beim Mailänder Ansatz geht es nicht darum den Symptompatienten zu verändern. Es geht darum „so schnell wie möglich das Familienspiel aus dem Gleichgewicht zu bringen, es zu verändern und die Regeln auszutauschen, nach denen die familiäre Interaktion organisiert ist.“^[22]

Da die Mailänder Gruppe große Erfolge hatte, verbreitete sich ihre Methode enorm. Auch in die aktuelleren Ansätze nach der konstruktivistischen Wende haben viele ihrer Ideen und Techniken Eingang gefunden. Es regte sich jedoch Widerstand dagegen, dass der Familie fehlerhaftes Verhalten und Widerstand gegen die Therapie unterstellt wurden und dem Therapeuten somit eine machtvolle Expertenrolle zugeschrieben wurde^[23].

2.2. konstruktivistische Wende

2.2.1. Kybernetik 2.Ordnung

Das Aufkommen des Konstruktivismus zu Beginn der 80-er Jahre läutete eine Wende der familientherapeutischen Vorgehensweisen ein. Bislang war man davon ausgegangen, dass „TherapeutInnen kraft ihrer fachlichen Kompetenz (,Expertenschaft’) Systemeigenschaften quasi objektiv von außen erkennen und entsprechend dazu passende Interventionen konstruieren konnten“^[24] Nun jedoch wechselte der Therapeut unter dem Stichwort ,Kybernetik 2.Ordnung’ in die Beobachterrolle. Es ging nicht mehr darum bestimmte ,objektive’ Lösungen zu finden, stattdessen sollte es „mittels adäquater therapeutischer Haltungen (nicht zu rasches Verstehen, Neugier) gelingen, einen Raum für das Erkennen bisheriger und das Entstehen neuer Sichtweisen und Bewertungen von Situationen zu schaffen, aus dem der Klient als Konstrukteur seiner eigenen und daher nur ihm zugänglichen Realität die ihm entsprechenden Zielvorstellungen und Lösungsstrategien entwirft.“^[25] Weiterhin wurde die Fluktuation in lebenden Systemen betont. Da man diese als die Basis für Veränderungen sah, war es nicht mehr nötig die richtige Intervention zu finden. Der Therapeut hatte nunmehr die Aufgabe „die ständigen Veränderungen, die im Verlauf eines prozessualen Geschehens stattfinden, im Auge zu behalten und zu unterstützen.“^[26]

2.2.2. narrativer Ansatz

Die Abkehr vom ,Interventionismus’ hin zu der Betonung des Subjektiven, führte zu „neuen Zugängen zu biographischen Aspekten in systemischen Therapien, etwa durch das Erfragen subjektiver Erfahrungen von KlientInnen im Zusammenhang mit familialen Entwicklungen.“^[27] Dies führte zu den ,narrativen Ansätzen’, welche anstatt auf Systemkonflikte zu achten eher die Art und Weise der Erzählungen näher betrachteten und sich dafür interessierten, wie Sprache und ihre Bedeutungsmuster Realitäten in Systemen aufbauen^[28].

Einer der wichtigsten narrativen Ansätze ist die Therapie durch , konstruktive und hilfreiche Dialoge’ von Harry Goolishian. Er war der Meinung, dass „soziale Systeme über Kommunikationen zu einem Thema entstehen“^[29] ; folglich bestehe „ein problemdefiniertes System nicht aus Personen, sondern aus Kommunikationen zu Verhaltensweisen, die von mindestens einem Beteiligten als veränderungsbedürftig und veränderungsfähig angesehen werden.“^[30] Der Therapeut soll durch einen Dialog neue Begegnungen mit sich selbst und anderen ermöglichen. Ressourcen werden in diesem Ansatz als beim Klienten vorhanden angesehen. Im Gespräch wird beim Klienten dann eine Erwartung von auf den Ressourcen aufbauender weiterer Veränderung geschaffen^[31].

Einen anderen narrativen Ansatz stellt die ,Lösungsorientierte Kurz-Therapie’ von de Shazer dar. Schon am Namen zeigt sich, dass das therapeutische System hier mit dem Ziel der baldmöglichsten Beendigung angelegt wird.

Shazer ging davon aus, dass Beschwerden und Lösungen nicht unbedingt kausal zusammenhängen. Deshalb wird mit den Klienten nach Situationen gesucht in denen das Problem nicht auftritt. Diese werden als Lösung aufgefasst und in Interventionen umgeschrieben^[32].

Bei einer Untersuchung der Fremdzitierungen aller Publikationen in den Jahren von 1975 bis 1995 im deutschsprachigen Raum, die von Steiner et al. durchgeführt wurde, stellte sich heraus, dass es in den 80er Jahren keine abrupte ,konstruktivistische Wende’ gab, denn es wurde weiterhin aus den klassischen Werken zitiert. Indikatoren zufolge vollzog sich dieser erwähnte Wandel erst im Zeitraum von 1993-1995^[33].

3. Begriffsbestimmungen

In dem Geschichtsverlauf der Familientherapie wird sichtbar, dass es schon immer eine enorme Vielfalt an familien- und systemtherapeutischen Ansätzen und Ideen gegeben hat und auch noch gibt. Somit gibt es weder die Familientherapie, noch die systemische Therapie. Unter ,systemische Therapie’ ist vielmehr „ein breiter Oberbegriff zu verstehen, der so etwas ist wie eine Klammer um eine Vielzahl von Modellen“^[34].

All diese Modelle eint jedoch eine gemeinsame Idee: „Fast alle Familientherapeuten beanspruchen für sich, systemisch zu denken.“^[35] Betrachtet man jedoch das gesamte Feld der individuellen Therapien, bemerkt man, dass es schwer fallen würde, einen gemeinsamen theoretischen Standpunkt zu finden auf den sich alle einigen könnten^[36]. Dies liegt daran, dass es verschiedene Systembegriffe gibt auf die sich ein Therapeut zurückgreifen kann um dann seine Therapie als ,systemisch’ zu bezeichnen.

Auf Grund dieser vielen verschiedenen Interpretationen, möchte ich im Folgenden den Begriff des ,Systems’, den des ,autopoetischen Systems’ und das Wörtchen ,systemisch’ definieren um diese für die weitere Handhabung in dieser Hausarbeit eingrenzen.

[...]

^[1] vgl. Steiner et al. (2002), S.9

^[2] ebd.

^[3] Brandl-Nebehay et al. (1998), S.30

^[4] Schlippe/Schweitzer (2003), S.19

^[5] Brandl-Nebehay et al. (1998), S.31

^[6] vgl. ebd., S.32

^[7] vgl. ebd., S.33

^[8] Brandl-Nebehay et al. (1998), S.33

^[9] ebd., S.34

^[10] vgl. ebd., S.35

^[11] ebd., S.36

^[12] ebd., S.37

^[13] Brandl-Nebehay et al. (1998), S.37

^[14] vgl. ebd., S.39

^[15] ebd., S.41

^[16] Schlippe/Schweitzer (2003), S.25

^[17] ebd., S.26

^[18] ebd., S.25

^[19] Brandl-Nebehay et al.(1998), S.45

^[20] Schlippe/Schweitzer (2003), S.29

^[21] ebd., S.30

^[22] ebd., S.30

^[23] vgl. Steiner et al. (2002), S. 14

^[24] Brandl-Nebehay et al. (1998), S.48

^[25] ebd., S.49

^[26] ebd., S.49

^[27] ebd., S.49

^[28] vgl. Schlippe/Schweitzer (2003), S.39

^[29] Brandl-Nebehay et al. (1998), S.50

^[30] ebd., S.50

^[31] vgl. Schlippe/Schweitzer (2003), S.35

^[32] vgl. Steiner et al. (2002), S. 14

^[33] vgl. ebd., S.20

^[34] Schlippe/Schweitzer (2003), S.23

^[35] Cohors-Fresenborg (1983), S.14

^[36] vgl. ebd., S.14