Die Schweiz hat im Gesundheitswesen mit ähnlichen Problemen zu kämpfen wie die Bundesrepublik Deutschland. Schon seit Mitte der 60er Jahre ist auch dort das Schlagwort der „Kostenexplosion“ ein politischer Dauerbrenner. [...] In den Managed-Care-Modellen, die aus den USA bereits bekannt waren, sah man Anfang der 80er Jahre eine Möglichkeit der Kostensenkung bei gleichzeitiger Qualitätserhaltung bzw. –verbesserung. Es folgte die Entwicklung entsprechender Konzepte, die seit Ende der 80er umgesetzt werden
Inhaltsverzeichnis
1 Gründe und Definition von Managed Care
2 Das schweizerische Gesundheitssystem
2.1 Vorbemerkung
2.2 Die obligatorische Grundversicherung
2.3 Freiwillige Zusatzversicherungen
2.4 Ausgangslage für die Einführung von Managed Care
3 Einführung von Managed Care
3.1 Rechtliche Rahmenbedingungen
3.2 Einführung von Health Maintenance Organisations (HMOs) und Hausarztmodellen
3.2.1 HMOs
3.2.1.1 Funktion der HMOs
3.2.1.2 Größe und Versichertenstruktur
3.2.1.3 Kosten, Qualität und Patientenzufriedenheit
3.2.2 Hausarztmodelle
3.2.2.1 Funktion der Hausarztmodelle
3.2.2.2 Größe und Versichertenstruktur
3.2.2.3 Kosten, Qualität und Patientenzufriedenheit
4 Fazit
Zielsetzung & Themen
Diese Arbeit befasst sich mit der Implementierung und Effektivität von Managed-Care-Modellen innerhalb des schweizerischen Gesundheitssystems, um die Möglichkeiten zur Kostensenkung und Qualitätsverbesserung zu analysieren.
- Grundlagen und Definition von Managed Care
- Struktur des schweizerischen Gesundheitssystems (Grund- und Zusatzversicherungen)
- Rechtliche Rahmenbedingungen und Implementierung von Managed Care
- Analyse von HMOs und Hausarztmodellen bezüglich Funktionalität und Versichertenstruktur
- Bewertung der ökonomischen und qualitativen Auswirkungen
Auszug aus dem Buch
3.2.1.1 Funktion der HMOs
Der wesentliche Unterschied der Modelle besteht darin, dass die HMO beim Group Pratice Model Verträge mit selbstständigen Praxisgemeinschaften bestehend aus Ärzten verschiedener Fachrichtungen schließt, während im Staff Model die Leistungserbringer als Angestellte der HMOs beschäftigt sind.
In den weiteren Ausführungen sind die Funktionsweisen der HMOs identisch.
Die Versicherten verzichten bei Einschreibung auf die freie Arztwahl und verpflichten sich damit ihre medizinischen Erstkontakte auf die HMO zu beschränken (Ausnahmen sind Notfälle und Ortsabwesenheit). Bei abweichender Inanspruchnahme eines Arztes drohen dem hohe Kostenbeteiligungen oder sogar Leistungsausschluss. Als Gegenleistung für die Einschränkung der freien Arztwahl erhalten die Versicherten, abhängig vom Anbieter, eine Prämienreduktion von derzeit 20-25%.
Die Ärzte übernehmen die Funktion des so genannten Gatekeepers, wodurch unnötige Untersuchungen und Doppelbehandlungen durch gezielte Überweisungen vermieden werden sollen.
Die Finanzierung erfolgt über Kopfpauschalen (Capitation), die unabhängig von der tatsächlichen Leistungserbringung gezahlt werden. Damit sind sowohl die eigenen und externen Kosten der Gesundheitsversorgung als auch die Verwaltungskosten (z. B. Miete, Löhne) der HMO abzudecken. Die Budgetverantwortung liegt bei der Praxis und damit bei den Ärzten. Bonusregelungen im Sinne von Erfolgsbeteiligung sind möglich.
Alle HMOs betreiben ein medizinisches Controlling in Form von regelmäßiger Kommunikation und dauerndem Wissensaustausch mit allen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern. Die Stiftung EQUAM (Externe Qualitätskontrolle in Managed Care) kümmert sich um die Qualitätskontrolle und die Zertifizierung von HMOs. Träger von HMOs sind meist Krankenversicherungen, es gibt seit 1999 aber auch zwei ärztliche HMOs und eine Stiftungs-HMO.
Zusammenfassung der Kapitel
1 Gründe und Definition von Managed Care: Einleitung in die Problematik der Kostenentwicklung im Gesundheitswesen und Begriffsbestimmung von Managed-Care-Modellen.
2 Das schweizerische Gesundheitssystem: Erläuterung der Struktur aus obligatorischer Grundversicherung, Zusatzversicherungen und den ökonomischen Herausforderungen der Gesundheitsfinanzierung.
3 Einführung von Managed Care: Untersuchung der gesetzlichen Grundlagen seit dem KVG 1996 sowie der spezifischen Funktionsweisen und Verbreitung von HMOs und Hausarztmodellen.
4 Fazit: Kritische Würdigung des aktuellen Erfolgs von Managed-Care-Modellen in der Schweiz und deren Wirkung auf die Systemkosten.
Schlüsselwörter
Managed Care, Schweiz, Gesundheitswesen, Kostenexplosion, Grundversicherung, HMO, Hausarztmodell, Gatekeeper, Prämienreduktion, Qualitätssicherung, Risikoselektion, KVG, Kosteneinsparung, Gesundheitsquote, Effizienz
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in der Arbeit grundsätzlich?
Die Arbeit untersucht die Einführung und Anwendung von Managed-Care-Versicherungsmodellen im schweizerischen Gesundheitswesen.
Was sind die zentralen Themenfelder?
Zentrale Themen sind die Finanzierung des Schweizer Gesundheitssystems, die rechtlichen Voraussetzungen durch das KVG sowie die Funktionsweise und Wirtschaftlichkeit von HMOs und Hausarztnetzen.
Was ist das primäre Ziel der Arbeit?
Ziel ist es zu beurteilen, inwieweit Managed-Care-Konzepte zur Kostendämpfung beitragen und gleichzeitig die Qualität der medizinischen Versorgung aufrechterhalten können.
Welche wissenschaftliche Methode wurde verwendet?
Die Arbeit basiert auf einer Literaturanalyse und der Auswertung statistischer Daten zur Gesundheitsversorgung und Versicherungsstruktur in der Schweiz.
Was wird im Hauptteil behandelt?
Der Hauptteil analysiert die rechtlichen Rahmenbedingungen, die spezifischen Organisationsformen (HMOs vs. Hausarztmodelle) sowie deren Größe, Versichertenstruktur und ökonomische Auswirkungen.
Welche Schlüsselwörter charakterisieren die Arbeit?
Die wichtigsten Begriffe sind Managed Care, HMO, Hausarztmodell, Gatekeeper, Prämien, Kosteneinsparung und KVG.
Welche Rolle spielt der Gatekeeper in diesen Modellen?
Der Gatekeeper (meist der Hausarzt) steuert den Zugang zu weiterführenden medizinischen Leistungen, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden und Behandlungskosten zu minimieren.
Warum wird HMOs das Problem der Risikoselektion vorgeworfen?
Es besteht der Vorwurf, dass HMOs durch Unterversorgung gezielt jüngere und gesündere Versicherte ansprechen, um Kosten zu sparen, anstatt chronisch Kranke zu integrieren.
Wie bewertet die Autorin den Erfolg der Modelle?
Die Autorin stellt fest, dass die Kosten trotz Managed Care gestiegen sind und die Durchdringung mit 8 % noch zu gering ist, um eine flächendeckende Senkung der Systemgesamtkosten zu belegen.
- Citation du texte
- Dipl. Kffr. (FH) Christine Bönig (Auteur), 2006, Managed Care in der Schweiz, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/113670
