Beispiel für eine Rückfallanalyse im Rahmen der psychosozialen Betreuung von Substituierten

Inhalt

1 Einleitung
1.1 Behandlungssetting
1.2 Zusammenfassung der Anamnese und des Behandlungsverlaufs

2 Planung des Gesprächs

3 Durchführung des Gesprächs

4 Flip-chart

5 Analyse des Gesprächs
5.1 Beurteilung der Methoden
5.2 Analyse einer einzelnen Sequenz
5.3 Verhalten des Klienten im Gesprächskontext
5.4 Verarbeitungstiefe und Authentizität des Klienten anhand eines Beispiels

6 Literaturverzeichnis

1 Einleitung

1.1 Behandlungssetting

Das Behandlungssetting in einer Methadonambulanz unterscheidet sich deutlich von den Rahmenbedingungen einer stationären Entwöhnungsbehandlung. In der Regel handelt es sich um Langzeitbetreuungen, und aufgrund hoher Fallzahlen und Raummangel sind längere Vor- und Nachbereitung der Gespräche nur selten möglich. Die Anzahl und die Dauer der Gespräche werden überwiegend durch die institutionellen Bedingungen bestimmt. Eigentlich sollte das Wohl der KlientInnen das wichtigste Kriterium für die Rahmenbedingungen einer Behandlung sein.^[1] Kostengründe scheinen aber bei der Wahl des Behandlungssettings die Hauptrolle zu spielen.

Die Motivation der Zielgruppe konstruktiv in der psychosozialen Betreuung mitzuarbeiten, ist in vielen Fällen gering. Häufig sind die KlientInnen nur daran interessiert Methadon zu erhalten und in lebenspraktischen Fragen (Hilfen in Behördenangelegenheiten u.ä.) unterstützt zu werden. Die Koppelung der Methadonvergabe an die Verpflichtung sich beraten zu lassen führt zu einer Fremdmotivation der Substituierten. Die Motivierung der KlientInnen, das Beratungsangebot nicht nur als Verpflichtung, sondern auch als Unterstützung zu sehen, gehört mit zu den Hauptaufgaben der pädagogischen MitarbeiterInnen. Therapeutische Arbeit im klassischen Sinne ist nur mit einer bestimmten Zielgruppe, die über ausreichende Ressourcen verfügt, möglich. Ein großer Teil der KlientInnen wird im Sinne der Überlebenshilfe und harm-reduction behandelt.

1.2 Zusammenfassung der Anamnese und des Behandlungsverlaufs

Martin^[2] wird seit Januar 1999 in einer Methadonambulanz substituiert. Seit dem 01.08.00 wird er nach einem Personalwechsel von mir psychosozial betreut. Er ist 27 Jahre alt und lebt zusammen mit seiner siebzehnjährigen Schwester bei seiner Mutter und ihrem Lebensgefährten. Seit 1995 raucht er Heroin und hat zum Zeitpunkt der Aufnahme bis zu 5 Gramm am Tag konsumiert. Vorher war er in der Technoszene verhaftet und hat seit 1993 Ecstasy und andere Amphetamine regelmäßig zu sich genommen. Hinzu kommt ein dauerhafter Cannabisgebrauch und 5 Monate vor Substitutionsbeginn der Konsum von Benzodiazepinen.

Martin war zweimal in einer stationären Entgiftung und hat im Dezember 1998 über „Therapie sofort“ eine Behandlung in Daytop Ratingen angetreten, die er nach zwei Wochen wieder abgebrochen hat. Ebenfalls 1998 hat er sechs Wochen durch einen niedergelassenen Arzt Codein verschrieben bekommen. Martin ist vorbestraft wegen Körperverletzung, Diebstahl und Einbruch. Vom 07.09.-18.11.98 war er wegen einer unbezahlten Geldstrafe inhaftiert. Zu Beginn der Substitution hatte er noch zwei Jahre Bewährung.

Martin hat die Fachoberschulreife erreicht, dann eine Lehre als Koch begonnen, die er nach 1 ½ Jahren wieder abgebrochen hat. Weiterhin hat er in verschiedensten Bereichen gearbeitet, aber nach kurzer Zeit aufgrund einer niedrigen Frustrationstoleranz die Arbeitsverhältnisse wieder gekündigt. Ausbildungen als Einzelhandelskaufmann und KFZ Elektriker hat er ebenfalls abgebrochen. Martin hat insgesamt 2 Jahre als ungelernter Koch gearbeitet.

Äußerlich macht Martin einen gepflegten Eindruck. Er sieht wesentlich jünger aus als er ist, und zeigt auch eher jugendliche Verhaltensweisen. Im Kontakt ist er höflich und humorvoll. Ich schätze ihn als überdurchschnittlich intelligent ein.

Während der Substitution war er überwiegend frei von Beigebrauch und hatte nur in Krisensituationen Konsum von Heroin und seltener von Benzodiazepinen. Insgesamt versuchte er zweimal vom Methadon abzudosieren, wurde aber in diesen Phasen rückfällig.

Einzelgespräche finden seit Beginn der Zusammenarbeit mit mir ca. einmal die Woche statt. Hinzu kommen häufige Kurzkontakte in der Ambulanz, da Martin täglich zur Methadonvergabe erscheint.

Im Verlauf der psychosozialen Betreuung durch meinen Vorgänger und mich sind in den Gesprächen immer wieder dieselben Problembereiche Thema: Wohnung und Arbeit. Da sich in den Bereichen aber keinerlei Veränderung zeigte, mußten Plankonflikte existieren, die ihn daran hinderten eine eigene Wohnung zu suchen und wieder arbeiten zu gehen.

Martin hatte nach dem Betreuerwechsel große Schwierigkeiten eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen. Über emotionale Dinge konnte er kaum sprechen. Er tritt Menschen grundsätzlich mit Mißtrauen gegenüber und versucht durch austesten ihre Vertrauenswürdigkeit zu überprüfen. Mit diesem Verhalten versucht er Enttäuschungen zu vermeiden, überfordert aber seine Mitmenschen durch seine hohen Ansprüche und führt zwangsläufig Enttäuschungen herbei. Zeitweise lehnte er tragfähige Beziehungen völlig ab, wollte alles alleine für sich regeln und isolierte sich von seinen Mitmenschen. Diese Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion sprechen, ähnlich wie seine häufigen Aggressionen, für eine geringe Frustrationstoleranz.^[3]

Neben sozialarbeiterischen Tätigkeiten wurden die Themen Beziehung, Vertrauen und Umgang mit negativen Gefühlen zentral in der Beratung. Nach einigen Monaten konnte Martin mir soweit vertrauen, daß er beispielsweise die Beziehung zu seinem Vater thematisieren konnte: Sein Vater trank gelegentlich, aber dann exzessiv Alkohol und schlug seine Mutter. Es kam häufig zu Situationen in der die Mutter mit ihren Kindern vor ihm flüchte mußte. Als Martin 12 war ließen sich seine Eltern scheiden. Er zog zu seinem Vater. Martin erlebte dann Dinge, die sein Idealbild des Vaters ins völlige Gegenteil verkehrten. Sein Vater trank immer mehr, wurde aggressiv, hatte sich nicht mehr unter Kontrolle (urinierte z.B. auf den Boden). Es stellte sich heraus, daß er schon während der Ehe eine viel jüngere Freundin hatte und nun seine Exfrau auch in finanziellen Angelegenheiten betrog. Nach einem Jahr zog Martin von sich aus wieder zu seiner Mutter.

Martin konnte sich beim Thema Beziehungsgestaltung gut in sein Gegenüber hineinversetzen und konnte selbst nachvollziehen wie seine Form der Kontaktaufnahme auf andere Personen wirkt. Gespräche über dieses Thema haben zu einer höheren Selbstbeobachtung und Reflexion seines Vorgehens geführt. Seine Defizite im Aufbau von Beziehungen zeigte sich auch in einem großen Mißtrauen gegenüber seiner Ärztin. Nach gezielten Interventionen der Ärztin und mir verbesserte sich der Kontakt, nachdem ein Mißverständnis zwischen beiden geklärt wurde.

Auch emotionale Schwierigkeiten wurden zunehmend besprechbar. Die Konflikte in der Familie und seine Hilflosigkeit im Umgang damit führen bei Martin oft zu Aggressionen. Da er diese nicht ausagieren will, benutzt er Heroin und Benzodiazepine, um die innere Spannung zu verringern. Auch nachdem er sich von seiner Freundin getrennt hatte reagierte er mit Rückfällen.

Martin nimmt die Termine inzwischen zuverlässiger wahr und legt Wert auf regelmäßige Gespräche. Im Dialog versucht er seltener von emotional besetzten Themen abzulenken, kann Probleme konkreter beschreiben und verwendet weniger Metaphern als zu Beginn. Auch sein Tonfall ist seltener ironisch. Den Kontakt zu mir als Beraterin stuft er für sich inzwischen als bedeutsam ein. Im privaten Bereich hat er bereits Verhaltensweisen in der Kommunikation verändert. Seit drei Monaten hat er eine feste Beziehung zu einer nicht drogenabhängigen Frau, der er zunehmend persönliche Dinge anvertraut.

In den Problembereichen Arbeiten und Wohnen bestehen deutliche Plankonflikte:

Die Wohnsituation erlebt Martin als sehr belastend, da es in der Familie immer wieder zu massiven Konflikten kommt. Den Familienstreitigkeiten gegenüber fühlt er sich hilflos ausgeliefert, da er den Eindruck hat, daß es nichts ändert. Es ist gleich was er sagt oder tut. Martin wünscht sich einerseits eine eigene Wohnung, unternimmt aber kaum Schritte um dieses Ziel zu erreichen. Seine Mutter reagiert auf Streß mit Gewichtsabnahme. Wenn Martin ausziehen würde, hat er Angst seine Mutter mit den Konflikten alleine zu lassen und befürchtet sogar, daß sie sterben könnte. Seiner Meinung nach ist seine jüngere Schwester hauptsächlich für die Konflikte verantwortlich, aber er hat wegen seiner Drogenabhängigkeit auch große Schuldgefühle gegenüber seiner Mutter. Seine Schwester bemüht sich nicht um eine Arbeitsstelle, konsumiert Amphetamine und kümmert sich wenig um die Anweisungen ihrer Mutter. Die Mutter ist offensichtlich mit der ganzen Situation überfordert und gibt bei Konflikten immer nach.

Ein ebenfalls wiederkehrendes Thema ist der Bereich Arbeit. Nach bereits sehr konkreten Planungen sorgte Martin mehrfach für ein Scheitern der eigenen Pläne. Hierbei handelt es sich wahrscheinlich um eine Strategie, um ein Versagen oder Frustrationen in einer konkreten Arbeitsstelle zu vermeiden.

Martin hatte wiederholt Probleme mit seinem Leistungsbezug durch das Arbeitsamt. Durch Terminversäumnisse kam es zu Sperrzeiten. In Gesprächen wurde deutlich, daß Martin ein niedriges Selbstwertgefühl hat, antriebsarm ist und über wenige konstruktive Streßbewältigungsstrategien verfügt. Andererseits stellt er sehr hohe Anforderungen an sich, die er nicht erfüllen kann, wodurch sein Selbstwertgefühl weiter sinkt. Die Antriebsarmut und die nach eigenen Angaben „Scheißegal-Haltung“ führte zu den Problemen mit dem Arbeitsamt und einer neuen Ansammlung von Schulden.

Ziel der weiteren psychosozialen Betreuung ist eine konkrete Klärung der Plankonflikte in den Bereichen Wohnen und Arbeiten sowie die Prävention von Rückfällen, insbesondere weil Martin erneut mit einer langsamen Abdosierung des Methadons begonnen hat.

2 Planung des Gesprächs

Im März diesen Jahres hatte ich mit Martin eine Makroanalyse^[4] mit dem Schwerpunkt „soziale Beziehungen“ durchgeführt und dabei festgestellt, daß Martin durch die Verwendung eines Flip-charts seltener im Gespräch den Faden verliert und er die Themen besser verarbeiten kann. Bevor ich die Makroanalyse durchgeführt habe, habe ich Martin von meiner Zusatzausbildung berichtet und erklärt, welches Ziel dieses Schema hat. Er war damit einverstanden die von mir neu gelernten Methoden anzuwenden. Das strukturierte Vorgehen führte zu einer umfassenden Sammlung von Informationen über seine Lebenssituation. Unangenehme Themen blendete er weniger aus und lenkte seltener von ihnen ab. Außerdem half auch mir das Schema, mich nicht ablenken und auf scheinbar interessante Nebenschauplätze leiten zu lassen.

Martin hat Schwierigkeiten, über seine Rückfälle im Verlauf der Substitution zu sprechen. Häufig fanden Gespräche über seinen Konsum von Heroin und Benzodiazepinen erst nach positiven Drogenscreenings statt. Aber auch dann konnte er sich kaum erklären wie es zu den Rückfällen gekommen ist. Allerdings äußerte er mehrfach den abstrakten Wunsch, sein Suchtproblem lösen zu wollen. Ich schlug ihm eine differenzierte Analyse der Rückfälle vor und erklärte in vereinfachter Form das Modell der Problemanalyse.^[5] Martin fand die Idee gut und erklärte sich bereit, das Gespräch auf Tonband aufzunehmen zu lassen, damit ich eine Hausarbeit darüber schreiben kann. Im Gegenzug sicherte ich ihm zu, daß er eine Abschrift der Tonbandaufnahme von mir erhält. Hierbei handelt es sich um einen großen Vertrauensbeweis, da er vorher sehr mißtrauisch war, welche Inhalte ich über Gespräche dokumentiere und an KollegInnen weitergebe.

Auf das Gespräch habe ich mich vorbereitet, indem ich mir das Modell von G. Bartling vergegenwärtigt habe und es wie folgt vereinfacht habe:

Verhaltensanalyse:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Diese Abfolge habe ich vor Beginn des Gesprächs auf das Flip-chart geschrieben um selbst den Überblick zu behalten, und um anhand dessen die Begriffe zu erklären. Den Bereich der Inneren Verarbeitung bewertete ich schon vor der Sitzung als schwierig im direkten Gespräch zu erschließen. Ich habe ihn aber trotzdem mit einbezogen um es auszuprobieren.

3 Durchführung des Gesprächs

CH: „Gibt es was neues bei Dir?“

M: „Nee eigentlich nicht.“

CH: „Hast Du vom Arbeitsamt was gehört?“

M: „Nein, bisher habe ich noch keine Post bekommen. Aber ich gehe da mal vorbei, hinterher haben die wieder meine Post verloren.“

CH: „Ja das ist auf jeden Fall eine gute Idee. Ich habe gehört Du willst Dich jetzt schneller abdosieren lassen.“

M: „Nee, das war ein Mißverständnis. Ich habe nur laut darüber nachgedacht, aber ich werde weiter alle 2 Wochen einen halben Meter runtergehen.“

CH: „Okay dann können wir jetzt zusammen die Rückfallanalyse machen.“

M: „Was hast Du denn eigentlich da?“

CH: „Ich habe mir Weisheitszähne ziehen lassen.“

M: „Meine müssen auch noch raus.“

CH: „Alle vier?“

M: „Ja die sind noch im Kiefer.“

CH: „Das würde ich dann aber in Vollnarkose machen lassen.“

M: „Ja ja“

CH: „Das habe ich mir fürs nächste Leben auch vorgenommen, das unter Vollnarkose machen zu lassen.“

M: „Hast Du nicht unter Vollnarkose gemacht?“

CH: „Nein, aber nur eine Seite, also zwei habe ich mir ziehen lassen.“

M: lacht: „Ach deswegen.“

CH: lache: „Deswegen habe ich so eine dicke Backe... ja genau.“

M: „Das habe ich mir schon gedacht, da stimmt doch was nicht.“

CH: lache: „Steht mir gut ne? Sollte ich öfters tragen.“

M: „Naja ja, Du siehst doch immer gut aus.“

CH: „Ach, sehr charmant.“

M: „Und das ist nicht geheuchelt.“

CH: „Okay, äh, willst Du schreiben oder soll ich?“

M: „Schreib Du bitte schön.“

CH: „Dann lasse ich Dich aber auch gleich mal schreiben.“

M: „Ja, wir können uns abwechseln.“

CH: „Okay also ... das ganze nennt man Rückfallanalyse.“ (zeige auf das Flip-chart) Kannst Du was sehen? Komm doch ruhig was nach vorne.“

M: „Ja ja, geht schon.“

CH: „Nimm doch ruhig den anderen Stuhl.“

M: „Nee“

CH: „Warum denn nicht?“

M: „Das ist doch Deiner.“

CH: „Das ist doch egal, nimm den ruhig.“

M: „Okay.“

CH: „Also äh, das fängt halt hier so an – ich habe das schon mal hingeschrieben – Reiz, das bedeutet jetzt, was für eine Situation vorher gewesen ist. Welche Stimmung hast Du gehabt oder hast Du irgendwen z.B. getroffen, den Du in der Situation besser nicht getroffen hättest... solche Sachen eben.“

M: „Ja“

CH: „Und Wahrnehmung das ist ein bißchen schwieriger. Wahrnehmung und innere Verarbeitung bedeutet, daß man z.B. seinen Blick nur auf ganz bestimmte Sachen gerichtet hat.

M: „Daß ich nur noch eine Sache sehe.“

CH: „Ja daß Du nur noch einzelne Sachen wahrnimmst: Z.B. nur, was alles schief geht.“

M: „Mmh.“

CH: „Und gar nicht mehr mitkriegst was irgendwie gut funktioniert.“

M: „Ja ja ich glaube ich verstehe. Mit der Einstellung irgendwie“

CH: „Genau... Verhalten ist klar. Eben das, was Du in der Situation machst. Und Konsequenz heißt, was für negative oder positive Konsequenzen kommen dabei rum. Oder welche Absichten hast Du damit gehabt... sowas eben“

M: „Mmh.“

CH: „Kannst Du Dich denn noch an die Situation erinnern?... Ist das schon was länger her, oder gibt es eine aktuellere Situation?

M: „Nee leider gibt es keine aktuellere Situation.“

CH: „Wieso leider?

M: lacht: „Ja“

CH: „Ist doch eigentlich gut... Wann war das denn?“

M: „Vier Wochen ist das jetzt schon her?... Vier Wochen?... Ja, locker vier Wochen oder länger... vier oder sechs Wochen...“

CH: „Mmh.“

M: „Ja, seit dem Abdosieren habe ich nichts mehr angepackt, also eher sechs Wochen. Habe ich mir extra alles aufgeschrieben.“

CH: „Was war das für ein Wochentag? Weißt Du das noch? War das ein Wochenende?“

M: „Ja nee, das war ein Mittwoch.“

CH: „Warum grinst Du dabei so?“

M: „Nee, weil ich mich erinnere, daß das es ein Mittwoch war.“

CH: „Weißt Du noch die Tageszeit so ungefähr? Abends?“

M: „Nee, morgens“

CH: „Vormittags... Okay, und das war ein Heroinrückfall.“

M: „Ja“

CH: „Was war vorher gewesen? Gab es irgendwie Streß vorher? Schlechte Laune? Die Tage vorher?“

M: „Mmh, schwer zu sagen, so die Tage vorher war doch einige - wie soll ich sagen - halt in der Familie Zwist.“

CH: „Familienstreitigkeiten mit Deiner Schwester, oder?“

[...]

---

^[1] vgl. J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 1, Berlin, Heidelberg usw. 2000, S. 628

^[2] Name geändert

^[3] vgl. A.T. Beck, F.D. Wright, C.F. Newmann und B.S. Liese, Kognitive Therapie der Sucht, Weinheim 1997, S. 251-257

^[4] vgl. F.H. Kanfer, H. Reinecker und D. Schmelzer, Selbstmanagement-Therapie, Ein Lehrbuch für die klinische Praxis, Berlin, Heidelberg, New York usw. 2000, S. 256-264

^[5] vgl. G. Bartling, L. Echelmeyer, M. Engberding und R. Krause, Problemanalyse im therapeutischen Prozeß, Leitfaden für die Praxis, Stuttgart, Berlin, Köln 1992, S. 36