Wirksamkeit des metakognitiven Trainings (MKT) bei Schizophrenie

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Schizophrenie
2.1 Entstehung
2.2 Symptomatik
2.2.1 Positiv- und Negativsymptomatik
2.2.2 Wahn und Halluzinationen
2.2.3 Kognitive Verzerrung
2.2.4 Auffällige Denkmuster und Desorganisiertes Verhalten
2.2.5 Ich-Störungen und Fremdbeeinflussungserleben
2.3 Diagnostik

3 Behandlung der Schizophrenie
3.1 Leitlinien
3.2 Psychoedukation
3.3 Kognitive Verhaltenstherapie
3.4 Psychotherapie und Pharmakotherapie

4 Metakognitives Training für Menschen mit Schizophrenie
4.1 Grundlagen
4.2 Zielgruppe und Voraussetzungen
4.3 Trainingsmodule
4.3.1 Zuschreibungsstil
4.3.2 Voreiliges Schlussfolgern I
4.3.3 Korrigierbarkeit
4.3.4 Einfühlung I
4.3.5 Gedächtnis
4.3.6 Einfühlung II
4.3.7 Voreiliges Schlussfolgern II
4.3.8 Stimmung
4.3.9 Zusatzmodule
4.4 Wirksamkeit

5 Fazit

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Im Jahr 2017 waren weltweit 20 Millionen Menschen an Schizophrenie erkrankt, dabei waren ebenso viele Frauen wie Männer betroffen. Die Prävalenz für diese Erkrankung liegt länderübergreifend meist zwischen 0,2 und 0,4 Prozent (Hannah Ritchie & Max Roser, 2018, o. S.). Bei der Schizophrenie handelt es sich um das bekannteste und häufigste psychotische Störungsbild (Clamor et al., 2020, S. 949). Denk- und Wahrnehmungsstörungen sind, ebenso wie unangebrachte oder verflachte Affekte, charakteristische Kennzeichen für schizophrene Störungen (Dilling & Freyberger, 2016, S. 93). Neben den psychischen Beeinträchtigungen leiden Menschen mit einer Schizophrenie auch unter sozialen Einschränkungen und Stigmatisierung. Dies spricht, ebenso wie die massive Minderung der Lebensqualität sowie die erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrate, für einen multiprofessionellen Behandlungsbedarf (Schneider & Kircher, 2020, S. 1).

Die Einsicht in die Krankheit kann den Betroffenen helfen die Notwendigkeit einer Behandlung zu verstehen und somit die Prognose verbessern. Menschen, die an Schizophrenie leiden, sind aufgrund ihrer veränderten Denk- und Wahrnehmungsprozesse jedoch oft nicht in der Lage diese Einsicht in ihre Krankheit zu haben (Lysaker et al., 2018, S. 15 f.). Auch die Stigmatisierung psychischer Erkrankungen kann die Einsicht und Behandlungsbereitschaft einer Person negativ beeinflussen (Vidović et al., 2016, S. 24). Die Psychoedukation soll mittels wirksamer Aufklärung die Einsicht der Betroffenen in die Erkrankung und das Verständnis dafür verbessern (Mühlig & Jacobi, 2020, S. 558). Das metakognitive Training¹ (MKT) ist ein solches Psychoedukationsprogramm und soll in dieser Arbeit im Hinblick auf seine Wirksamkeit bei Menschen mit Schizophrenie behandelt werden.

Die klinische Psychologie erforscht die Gesamtheit psychischer Störungen und umfasst sowohl deren Diagnose als auch Therapie, weshalb sich die Fragestellung thematisch in diesem Fachgebiet verorten lässt. Außerdem untersucht diese Teildisziplin der Psychologie auch die psychischen Aspekte somatischer Störungen bei Menschen aller Altersklassen (Wittchen et al., 2020, S. 4).

Zur differenzierten Beantwortung der Forschungsfrage wurde die Hausarbeit wie folgt gegliedert. Die Arbeit ist in vier Passagen unterteilt beginnend mit Kapitel zwei, in dem das Störungsbild der Schizophrenie vorgestellt wird, um ein grundlegendes Verständnis für die Ursachen bzw. auslösenden Faktoren, Symptomatik, Diagnostik sowie den Verlauf zu schaffen. Darauf aufbauend wird in Kapitel drei näher auf die Grundlagen und Ziele der dort behandelten Therapieansätze eingegangen. Nachfolgend wird in Kapitel vier der Inhalt, die Durchführung sowie Wirksamkeit des MKTs als Intervention bei Schizophrenie behandelt. Den Abschluss der vorliegenden Arbeit bildet ein Fazit mit einer Zusammenfassung der zentralen Aspekte und einer nützlichen Anschlussfragestellung. Dadurch soll die folgende Forschungsfrage beantwortet werden:

„Inwiefern eignet sich das metakognitive Training als Interventionsmethode bei der Therapie von Schizophrenie?“.

2 Schizophrenie

2.1 Entstehung

Es wird davon ausgegangen, dass es sich bei der Schizophrenie um eine multifaktoriell bedingte psychische Erkrankung handelt, daher wurden verschiedene Erklärungsmodelle zur Erklärung der Entstehung psychotischer Symptome entwickelt. Es werden unter anderem genetische Faktoren in Kombination mit relevanten Umwelteinflüssen (Clamor et al., 2020, S. 964), die Vulnerabilität bzw. Anfälligkeit für psychische Störungen in Kombination mit starken Stressoren (Zubin & Spring, 1977, S. 109) und Defizite in der neurologischen Informationsverarbeitung und der Reaktivität des autonomen Nervensystems sowie ein Mangel an sozialer Kompetenz und Bewältigungsstrategien (Nuechterlein & Dawson, 1984, S. 305–308) als Ursprung der Erkrankung vermutet. Auch Anomalien im Bereich der Neurotransmitter Dopamin (Howes et al., 2012, 777 f.) und Glutamat (Uno & Coyle, 2019, S. 205) sowie die Verminderung der grauen und weißen Gehirnsubstanz, die Volumenreduktion in thalamischen, temporalen und limbischen Strukturen und die Erweiterung der Gehirnventrikel (Haijma et al., 2013, S. 1131; van Erp et al., 2016, S. 549), dienen als Erklärungsansätze.

2.2 Symptomatik

2.2.1 Positiv- und Negativsymptomatik

In Hinblick auf die Symptomatik schizophrener Störungen wird zwischen positiven und negativen Hauptsymptomen unterschieden. Ausgehend von dem gesunden Erleben eines Menschen steigert sich dieses bei der Positivsymptomatik, es wird also etwas hinzugefügt. Bei der Negativsymptomatik liegt hingegen eine Verminderung oder ein Verlust von Funktionen oder Erleben vor (Clamor et al., 2020, S. 951). Zu den Positivsymptomen gehören Wahn, Halluzinationen, desorganisiertes Denken oder Sprechen sowie grob desorganisiertes Verhalten oder gestörte Motorik und zu den Negativsymptomen zählt die Verminderung des Antriebs und emotionalen Ausdrucks sowie das Auftreten von Verzweiflung (American Psychiatric Association [APA], 2013, S. 99 f.). Bei der Negativsymptomatik kann es zudem auch zu einer Abnahme von Mimik, Gestik und sprachlichen Äußerungen sowie zu einem Verlust der Freude bzw. einer Reduktion in der Ausübung freudebereitender Aktivitäten oder des Wunsches nach engen Kontakten kommen (APA, 2013, S. 88).

2.2.2 Wahn und Halluzinationen

Wahn wird von der APA (2013, S. 87) als unveränderbare Überzeugung definiert, welche trotz gegenteiliger Beweise weiter bestehen bleibt. Es gibt verschiedene Arten von Wahn wie z. B. das Beziehen von bestimmten Ereignissen auf die eigene Person im Rahmen eines Beziehungswahns. Halluzinationen sind, laut der APA (2013, S. 87), hingegen wahrnehmungsähnliche Erfahrungen, die in derselben Intensität und Qualität wie normale Wahrnehmungen erlebt werden, jedoch ohne das Auftreten eines externen Reizes. Besonders charakteristisch für die Schizophrenie sind auditive Halluzinationen in Form von Stimmenhören, es können jedoch auch alle anderen Sinne betroffen sein.

2.2.3 Kognitive Verzerrung

Bei Menschen mit schizophrenen Störungen konnten außerdem sogenannte kognitiven Verzerrungen, also bestimmte Bewertungstendenzen, festgestellt werden, welche nachfolgend dargestellt werden.

Personen mit Schizophrenie zeigen aufgrund ihres Zuschreibungsstils eine Tendenz dazu andere Menschen für negative Ereignisse verantwortlich zu machen (Trotta et al., 2021, S. 19). Außerdem konnten Randjbar et al. (2011, o. S.) feststellen, dass die Ursachenzuschreibung bei diesen vermehrt einseitig und mono-kausal ist. Betroffene neigen außerdem zum voreiligen Schlussfolgern, auch „Jumping to Conclusions Bias“ genannt, also dazu bei einer uneindeutigen Informationslage schneller als gesunde Menschen mit Überzeugung zu einer Schlussfolgerung gelangen (Dudley et al., 2016, S. 656; S. L. Evans et al., 2015, S. 1617; Garety & Freeman, 2013, S. 328 f.). Den Betroffenen fällt es schwer widersprechende Informationen zu berücksichtigen und ihre falschen Interpretationen anschließend zu korrigieren, was als „bias against disconfirmatory evidence“ bekannt ist (Eisenacher et al., 2016, S. 246). Um kognitive Verzerrungen erfassen zu können, wurde der Fragebogen „Cognitive Biases Questionnaire for psychosis“ (CBQp) entworfen (Peters et al., 2014, S. 300). Clamor et al. (2020, S. 972) zufolge sind die Mentalisierungsprozesse bei den Erkrankten ebenfalls eingeschränkt. Dazu gehören im Rahmen der „Theory of Mind“, welche die Fähigkeit der Vorhersage von Handlungsweisen anderer Personen, aufgrund von Informationen über deren Absichten, Ziele, Überzeugungen oder deren Glauben meint (Wirtz, 2020, S. 1789), Schwierigkeiten sich in andere hineinzuversetzen. Belegt wurde dies unter anderem in den Meta-Analysen von Sprong et al. (2007, S. 10) und Bora (2009, S. 7). Außerdem konnte ein Zusammenhang zwischen der Einsicht der Erkrankten und der Theory of Mind nachgewiesen werden (Ng et al., 2015, S. 171). Des Weiteren haben L. H. Evans et al. (2019, S. 99 f.) herausgefunden, dass das Gedächtnis von Menschen mit Schizophrenie vermehrt Fehlerinnerungen produziert. Das allgemeine Wohlbefinden von Menschen mit Schizophrenie wird zudem durch die Selbststigmatisierung beeinträchtigt, welche wiederum starke negative Auswirkungen auf z. B. die Lebensqualität, die Selbstwirksamkeit und das Selbstwertgefühl hat (Gerlinger et al., 2013, S. 157).

2.2.4 Auffällige Denkmuster und Desorganisiertes Verhalten

Auffällige Denkmuster werden nach der APA (2013, S. 88) als desorganisiertes Denken oder formale Denkstörung bezeichnet. Diese Veränderte Art des Denkens beeinträchtigt dabei häufig die Kommunikation mit den Erkrankten. Solche Veränderungen können z. B. Assoziationslockerungen, also das Springen von einem Gedanken zum nächsten, oder das erhöhte Denktempo bei der Ideenflucht sein. Unter grob desorganisiertem Verhalten oder motorischen Störungen werden, gemäß der APA (2013, S. 88), Verhaltensauffälligkeiten zusammengefasst, die von ausgeprägter Unruhe über stereotypischen Bewegungen und Grimassieren bis hin zu einer Katatonie² oder dem vollständigen Fehlen von verbalen oder motorischen Reaktionen reichen.

2.2.5 Ich-Störungen und Fremdbeeinflussungserleben

Im ICD-10 werden außerdem sogenannte Ich-Störungen hervorgehoben, bei welchen sich die an Schizophrenie Erkrankten nicht von ihrer Umwelt abgrenzen können. Dazu gehören die Derealisation, bei der die Umwelt den Betroffenen fremdartig, unwirklich und verzerrt erscheint sowie die Depersonalisierung, bei der sich die erkrankte Person selbst auf diese Weise wahrnimmt. Außerdem kann es im Rahmen des Fremdbeeinflussungserlebens dazu kommen, dass sich Betroffene hinsichtlich ihrer Gedanken, Handlungen, Ziele oder Gefühle von außen beeinflusst und gelenkt fühlen (Clamor et al., 2020, S. 954; Dilling & Freyberger, 2016, S. 94).

2.3 Diagnostik

Im ICD-10 wird zwischen der paranoiden, hebephrenen, katatonen und undifferenzierten Schizophrenie unterschieden. Diese erfüllen die allgemeinen Kriterien für eine Schizophrenie und zusätzlich die für die jeweilige Ausprägung spezifischen Merkmale (Dilling & Freyberger, 2016, S. 94–99). Dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (2021) zufolge soll die ICD-11 am 1. Januar 2022 in Deutschland in Kraft treten. Mit der Einführung der ICD-11 wird diese Unterscheidung, ebenso wie im DSM-5, nicht mehr vorgenommen (APA, 2013, S. 99 f.; World Health Organization [WHO], 2021, o. S.).

Eine schizophrene Störung verläuft entweder kontinuierlich oder episodisch mit zunehmenden oder stabilen Defiziten. Dabei können eine oder mehrere Episoden mit vollständiger oder unvollständiger Remission auftreten (APA, 2013, S. 99 f.; Dilling & Freyberger, 2016, S. 93). Der Verlauf wird aufgrund seiner Variationsbreite in die Diagnose mit einbezogen, sollte jedoch erst nach einer Beobachtung von mindestens einem Jahr kodiert werden (Dilling & Freyberger, 2016, S. 95).

Im unbehandelten Zustand müssen bestimmte Diagnosekriterien erfüllt werden. Demnach müssen, dem DSM-5 entsprechend, einen Monat lang zwei oder mehrere Hauptsymptome an den meisten Tagen auftreten. Sind die Symptome oder Einschränkungen nicht stark ausgeprägt, wie z. B. Leistungseinbußen, dann müssen diese mindestens ein halbes Jahr lang zu beobachten sein (APA, 2013, S. 99). Nach der ICD-10 ist hingegen die Symptomdauer eines Monats ausreichend, um die Diagnose zu stellen (Dilling & Freyberger, 2016, S. 94).

Differentialdiagnostisch dürfen die Symptome nicht aus anderen psychischen Erkrankungen resultieren und auch keine Begleiterscheinung eines sonstigen Gesundheitszustandes sein. Ebenso dürfen sie nicht auf die Wirkung einer Substanz oder eines Medikaments auf das zentrale Nervensystem oder auf einen Entzug zurückzuführen sein (APA, 2013, S. 104 f.; Dilling & Freyberger, 2016, S. 95; WHO, 2021, o. S.).

3 Behandlung der Schizophrenie

3.1 Leitlinien

Zur Behandlung der Schizophrenie ist, laut den Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (2019, S. 37 f.), grundsätzlich eine multiprofessionelle und mehrdimensionale Vorgehensweise notwendig. Aufgrund der Vielzahl von Behandlungsansätzen wird im Nachfolgenden ausschließlich eine Übersicht über die, für diese Arbeit, relevantesten Methoden gegeben. Dazu gehören die kognitive Verhaltenstherapie und Psychoedukation, da das MKT Teilaspekte aus diesen Ansätzen aufgreift (Moeller & Moritz, 2015, S. 4).

3.2 Psychoedukation

„Psychoedukation“ bezeichnet didaktisch-psychotherapeutische Interventionen, welche die Krankheitsbewältigung durch Aufklärung unterstützen. Diese stellt dabei ausschließlich eine Behandlungskomponente in einem übergeordneten Interventionskonzept der Psychotherapie dar, bei der vorrangig Informationen vermittelt, allgemeine Krankheitsaspekte bearbeitet und Erfahrungen zwischen den Betroffenen ausgetauscht werden (Bäuml et al., 2016, S. 3).

Wichtig hierbei sind die inhaltlichen Schwerpunkte, welche auf die Optimierung der Compliance zur medikamentösen Behandlung sowie die Rückfallprophylaxe abzielen, um z. B. die Früherkennung von Warnhinweisen erneuter psychotischer Symptome und die Kommunikation mit Angehörigen zu fördern (Mühlig & Jacobi, 2020, S. 569).

3.3 Kognitive Verhaltenstherapie

Bei der kognitiven Verhaltenstherapie werden die Faktoren zur Entstehung und Aufrechterhaltung einer psychischen Erkrankung analysiert, Bedingungs- und Verhaltensanalysen durchgeführt und Ressourcen, Bewältigungsstrategien sowie Verhaltensaktiva erfasst (Wirtz, 2020, S. 1877 f.). Durch die Veränderung der Umwelt und sozialen Interaktion soll dabei die Ausbildung und Förderung von Fähigkeiten sowie eine Verbesserung der Selbstkontrolle erzielt werden (Franks & Wilson, 1978, S. 11).

[...]

¹ Im Nachfolgenden wird das metakognitive Training mit MKT abgekürzt.

² Bei einer Katatonie handelt es sich um eine stark verkrampfte und unnatürliche Haltung des ganzen Körpers, welche aufgrund einer ausgeprägten Störung der Willkürmotorik geäußert wird (Wirtz 2020, S. 906).