Depression. Psychische und psychosomatische Symptome. Horizontale und vertikale Verhaltensanalyse

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

2 Theoretische und empirische Grundlagen des depressiven Störungsbildes
2.1 Krankheitsbild derdepressiven Störung
2.2 Prävalenz und Geschlechtsunterschiede
2.3 Ätiologische Konzepte
2.4 Zusammenfassung

3 Methodischer Teil: Fallbeispiel
3.1 Makroanalyse
3.2 Mikroanalyse nach dem SORC-Modell
3.3 Fallkonzeptualisierung und Therapieplanung

4 Diskussion
4.1 Kritische Reflexion der Fallstudie
4.2 Empfehlungen zur Prävention
4.3 Ausblick

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Anzahl der Arbeitsunfähigkeitsfälle aufgrund depressiver Episoden (F32) nach Geschlecht in den Jahren 2014 bis 2018

Abbildung 2: Prävalenz von Depression in Deutschland nach Geschlecht, Alter und sozialem Status im Jahr 2011

Abbildung 3: Subjektive psychische Ausgeglichenheit in Deutschland nach Bildungsgrad im Jahr 2012

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Vorschläge für diagnostische Kriterien der männlichen Depression

1 Einleitung

Die Depression gehört zu den häufigsten psychischen Erkrankungen. Ihre Symptome umfassen mit emotionalen, motivationalen, kognitiven, physio­logischen sowie Verhaltenskomponenten ein heterogenes Spektrum. Die Kardinalsymptome sind die gedrückte Stimmung, die Antriebslosigkeit und der Interessenverlust. Mit etwa 20 Prozent ist die Lebenszeitprävalenz hoch, d. h. etwa jeder fünfte Bürger in Deutschland erlebt im Lauf seines Lebens eine unipolare Depression oder eine depressive Episode.

Die vorliegende Hausarbeit beschäftigt sich zunächst mit dem vielfältigen Erscheinungsbild der Krankheit. Dabei stehen psychische und psychoso­matische Symptome im Vordergrund.

Im Anschluss daran geht es um die Prävalenz und den Geschlechterunter- schied. Auffallend sind sowohl die statistischen Unterschiede als auch die symptomalen Differenzen zwischen Frauen und Männern: Während etwa jede vierte Frau im Lauf ihres Lebens betroffen ist, soll es bei den Männern lediglich jeder achte sein. Wichtige Erkenntnisse hierzu hat die Depressi­onsforschung in Bezug auf die geschlechtsspezifische Symptomatik festge­stellt. Um welche es sich hierbei handelt und welche Konsequenzen sich daraus für die Diagnostik und Behandlung ableiten lassen, wird eingehend dargestellt. Den Abschluss des theoretischen Teils bildet die vielfältige Äti­ologie.

Im Fokus des Anwendungsteils steht das Fallbeispiel eines depressiven Mannes, anhand dessen eine horizontale (Mikroanalyse) und eine vertikale (Makroanalyse) Verhaltensanalyse durchgeführt wird. Das Ziel besteht da­rin, auf Basis der theoretischen Kenntnisse eine realitätsnahe und fundierte Fallkonzeptualisierung und Therapieplanung zu verfassen.

Im vierten Kapitel, dem Diskussionsteil, erfolgt zunächst eine kritische Re­flexion der Fallstudie. Die anschließenden Empfehlungen zur Prävention gründen v. a. auf den Erkenntnissen des Fallbeispiels. Zuletzt erfolgt ein kritischer und zeitgemäßer Ausblick.

2 Theoretische und empirische Grundlagen des depressiven Störungsbildes

2.1 Krankheitsbild derdepressiven Störung

Die Depression ist ein Krankheitsbild, das zur Gruppe der affektiven Stö­rungen gehört und in der Allgemeinbevölkerung vergleichsweise häufig auf­tritt (Caspar/Pjanic/Westermann, 2018, S. 55). Innerhalb des ICD-10 wer­den die affektiven Störungen unter der Rubrik F3 zusammengefasst. Die unipolar depressiven Störungsbilder sind im Wesentlichen unter F32, de­pressive Episode, und F33, rezidivierende depressive Störung vermerkt (Dilling/Mombour/Schmidt, 2014, S. 157-158, 169-181). Eine extreme Form der Depression, die Dysthymia, wird unter F34.1 geführt.

Die Betroffenen leiden unter tiefer Traurigkeit, Freudlosigkeit (Anhedonie), Interessenverlust und vermindertem Antrieb (Kardinalsymptome) (Kring/Johnson/Hautzinger, 2019, S. 166). Darüber hinaus klagen die Pati­enten i. d. R. übereine verminderte Konzentrationsfähigkeit, sozialen Rück­zug, unangemessene Schuldgefühle und Müdigkeit (Caspar et al., 2018, S. 56). Hinzukommen nicht selten körperliche Symptome wie Kopfschmerzen, Gewichtsverlust oder -Zunahme und Libidoverlust. Behandlungsbedürftig sind depressive Verstimmungen dann, wenn eine bestimmte Anzahl an der im ICD-10 oder DSM-V genannten Symptome über zwei Wochen kontinu­ierlich bestehen bleiben (Hautzinger, 2013, S. 18).

Depressionen weisen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen auf, wie z. B. der Angststörung (insbesondere Phobien, soziale Ängste), Zwängen, der Posttraumatischen Belastungsstörung, Essstörun­gen und Substanzabhängigkeiten (Schauenburg, 2017, S. 711). Durch die komorbiden Erkrankungen bestehen ein höheres Chronifizierungsrisiko, eine ungünstigere Prognose und ein gesteigertes Suizidrisiko. Darüber hin­aus sind depressive Patienten einem signifikanten Risiko ausgesetzt eine gefäßbedingte Herzerkrankung, einen Schlaganfall, Asthma bronchiale, Heuschnupfen (Allergien), Diabetes mellitus und Infektionen zu bekommen. Etwa 60,7 Prozent der Patienten entwickeln eine komorbide Erkrankung.

2.2 Prävalenz und Geschlechtsunterschiede

Die Lebenszeitprävalenz für eine depressive Störung beträgt etwa 20 Pro­zent (Beesdo-Baum/Wittchen, 2011, S. 885). Nach einer Erstmanifestation der Krankheit, ist das Risiko, eine weitere depressive Episode zu entwickeln um ca. 50 Prozent erhöht.

Die nationale S3-Leitlinie gibt Auskunft darüber, dass Frauen wesentlich häufiger an einer depressiven Störung erkranken als Männer (S3-Leitlinie, Unipolare Depression, S. 17). Die 12-Monatsprävalenz betreffend liegt das Erkrankungsrisiko von Frauen für eine unipolare Depression doppelt so hoch wie bei Männern. Auch die Vier-Wochen-Prävalenz ist in Deutschland für Frauen höher als für Männer des gleichen Alters. Zur Verdeutlichung der Angaben dient die nachstehende Grafik:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Anzahl der Arbeitsunfähigkeitsfälle aufgrund depressiver Episoden (F32) nach Ge­schlecht in den Jahren 2014 bis 2018

Quelle: BKK Dachverband (2019). Zugriffam 30. März 2021, von https://de.statista.com/statistik/da- ten/studie/445980/umfraqe/arbeitsunfaehiqkeitsfaelle-aufqrund-depressiver-episoden-nach-qe- schlecht/.

Die Daten werden allerdings deshalb in Frage gestellt, weil Unklarheit dar­über besteht, ob die Diskrepanzen auf eine unterschiedliche Inanspruch­nahme von Leistungen, auf eine Differenzierung in der Erkennungsrate o­der auf unterschiedliche Symptome zurückzuführen sind.

Gruber und Grube (2016, S. 49) beschreiben, dass zudem die Hospitalisie- rungsrate von Frauen mit majoren Depressionen deutlich erhöht ist gegen­über Männern. Weitere Geschlechtsunterschiede zeigen sich in der Wahr­nehmung der Beeinträchtigung durch psychische Erkrankungen. Während Frauen sich v. a. durch Depressionen beeinträchtigt fühlen, äußern Männer in diesem Punkt Alkoholerkrankungen.

Auch den Krankheitsverlaufbetreffend sind Unterschiede zwischen den Ge­schlechtern erkennbar. Frauen erkranken im Schnitt früher an einer depres­siven Episode als Männer und zeigen zudem häufiger chronische Verläufe. Für beide Geschlechter gilt jedoch, dass ein frühes Erkrankungsalter mit einem schweren Verlauf korreliert.

Auch die Komorbidität verhält sich zwischen Frauen und Männern unter­schiedlich. Während Frauen eine Tendenz für Angststörungen, somato- forme Störungen oder Panikstörungen aufweisen, kommt es bei Männern häufiger zu Alkohol- und Drogenmissbrauch bzw. -abhängigkeiten. Frauen führen nicht nur drei- bis viermal häufiger einen Suizidversuch durch als Männern, sie begehen die Versuche auch zu einem wesentlich späteren Zeitpunkt in der depressiven Phase. Über alle Altersgruppen hinweg vollen­den Männer öfter die Suizidversuche als Frauen. Zudem wenden sie här­tere Methoden an.

Aufschlussreich sind die Erkenntnisse über die Krankheitssymptome. An­ders als Frauen geben depressive Männer vor allen Dingen an, unter der Beeinträchtigung ihrer Arbeitsfähigkeit zu leiden. Des Weiteren sind sie stärker mit einer psychomotorischen Unruhe konfrontiert, empfinden aus­geprägte Ärger- und Wutgefühle und zeigen mehrAggressivität und Feind­seligkeit (Gruber/Grube, 2016, S. 51). Diese Aspekte sind besonders für die Diagnostik wichtig, insbesondere bei ersten Anlaufstellen eines Patienten wie dem Hausarzt. Frauen hingegen klagen häufiger über eine größere Ausprägung somatischer Symptome wie Appetit- und Gewichtsreduktion, Schlafstörungen und Antriebshemmung. Zudem weinen Frauen mehr, empfinden ein größeres Schulderleben und sind unzufrieden mit dem eige­nen Körperbild. Viele Erhebungsinstrumente für depressive Störungen er­fragen vorrangig solche Symptome, welche eine Tendenz haben, eher als „weibliche“ zu gelten (Gruber/Grube, 2016, S. 52). Die Tatsache findet sich auch in den gängigen Diagnosesystemen ICD-10 und DSM-V wieder (SS- Leitlinie, 2015, S. 18). An dieser Stelle wird bemängelt, dass die typischen „männlichen“ Symptome wie Wut oder Ärger zu wenig Beachtung finden. Die fachliche Diskussion um die „männliche Depression“ ist umstritten (Gru­ber/Grube, 2016, S. 49; S3-Leitlinie, 2015, S. 18).

Möller-Leimkühler (2018, ÄrzteZeitung (Hrsg.)) beschreibt eine Gefahr da­hingehend, dass Frauen aufgrund rollenspezifischer Unterschiede eine Überdiagnostizierung erfahren und Männer unterdiagnostiziert werden. Darüber hinaus führt die Münchner Professorin für Psychiatrie und Psycho­therapie an, dass Männer bei gleichen Symptomen oder Depressionscores seltener die Diagnose einer Depression erhalten als Frauen. Diese Tatsa­che unterstützt den Verdacht einer Dunkelziffer von an Depression erkrank­ten Männern.

Ein möglicher Grund für die geschlechterspezifischen Differenzen liegt da­rin, dass Männer mit psychiatrischen Erkrankungen seltener die Hilfe des Gesundheitssystems in Anspruch nehmen. Begünstigt wird das Verhalten durch die maskuline Geschlechterrolle, wodurch die Annahme von Hilfe als Schwäche interpretiert wird. Erwähnenswert ist insbesondere die eher ab­lehnende Haltung gegenüber einer Psychotherapie: Während sich unter Frauen 72 Prozent psychotherapeutische Leistungen vorstellen können, sind es bei Männern nur 58 Prozent (Gruber/Grube, 2016, S. 52).

Aus evolutionsbiologischer und sozialisationsbedingter Sicht liegen bei den Geschlechtern zudem unterschiedliche Stressverarbeitungsmuster vor: Frauen agieren interpersonell orientiert und sind anfälliger für Stress, der aus (engen) Beziehungen heraus entsteht. Männer hingegen entwickeln eine größere Stressreaktion bei Infragestellung ihres sozialen Status und ihrer Leistung, also dann, wenn sie sozioökonomischen Belastungen aus­gesetzt sind (Möller-Leimkühler, 2010, S. 13)

Es greift die noch nicht wissenschaftlich belegte, doch aufgrund bisheriger Studien naheliegende Vermutung Raum, dass Männer im Gegensatz zu Frauen dazu neigen, externalisierende Symptome (Aggression, Hyperakti­vität etc.) zu zeigen. Wegen der tendenziell an „weiblicheren“ Symptomen ausgerichteten Diagnosekriterien erreichen Männer öfter den Schwellen­wert für eine klinische Depression nicht (Möller-Leimkühler, 2018, ÄrzteZei­tung (Hrsg.)). In logischer Konsequenz wird von Experten die Aufnahme solcher externalisierender Verhaltensmuster in die gängigen Diagnosekri­terien gefordert. Infolge eines Suizidpräventionsprogramms der schwedi­schen Insel Gotland¹ wurden folgende Punkte formuliert:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Vorschläge fürdiagnostische Kriterien dermännlichen Depression

Quelle: In Anlehnung an Möller-Leimkühler, 2010, S. 15)

Am Ende dieses Abschnittes soll nicht unerwähnt bleiben, dass Symptome wie Aggressivität, Feindseligkeit oder Unruhe selbstverständlich nicht alle Männer trifft. Ebenso können männliche Patienten mit einer Depression über tendenziell „weibliche Symptome“ wie Traurigkeit oder Weinen klagen.

2.3 Ätiologische Konzepte

Für das Krankheitsbild der Depression liegen zahlreiche Erklärungsmodelle vor. Im folgenden Abschnitt werden wichtige Feststellungen der Forschung erläutert. Einigkeit besteht insoweit, dass das Störungsbild nicht mit einem monokausalen Ansatz erklärbar ist. Es ist davon auszugehen, dass i. d. R. mehrere Parameter Zusammenwirken, wenn eine Person depressive Symptome zeigt. Ebenso ist es wichtig zu betonen, dass das Vorliegen be­stimmter Dispositionen nicht zwangsläufig zu einer pathologischen Entwick­lung führen muss, sondern lediglich die Wahrscheinlichkeit, mit der eine De­pression entsteht, erhöht ist.

Biologische Modelle

Die genetische Disposition hat einen moderaten Einfluss auf die Entwick­lung einer unipolaren Depression (Berking/Radkovsky, 2012, S. 34). Zwil­lingsstudien zeigen bspw. eine Konkordanzrate von 50 Prozent bei eineii­gen und eine Konkordanzrate von 15-20 Prozent bei zweieiigen Zwillingen. Nicht klar ist, wie die genetische Vulnerabilität übertragen wird. Die frühere Annahme, dass eine einzige genetische Einheit die Anfälligkeit überträgt, gilt zugunsten von polygenetischen Übertragungsmodellen als überholt. So ist nachgewiesen, dass Menschen mit einem Polymorphismus des Sero­tonintransportergens (5-HTT-Gen) nach einem belastenden Lebensereig­nis ein höheres Risiko haben, eine Depression zu entwickeln, als Menschen ohne diesen Polymorphismus (Kring et al., 2019, S. 180). Die Ursache liegt in dem verkürzten Allel des 5-HTT-Gens, das ein schwächeres Serotonin­system nach sich zieht und Menschen mit dieser Veranlagung stressanfäl­liger macht.

Ein weiteres biologisches Modell postuliert die Monoaminmangelhypo­these, d. h., einen Mangel der Neurotransmitter Noradrenalin, Serotonin und Dopamin (Monoamine) im synaptischen Spalt. Durch den Mangel kommt es zu einer Beeinträchtigung der Reizüberleitung, die die Leistung der serotonergen, noradrenergen und dopaminergen Systeme verschlech­tert, wodurch depressive Symptome verursacht werden (Berking/Radkovsky, 2011, S. 35). Eine Bestätigung erfährt diese These v. a. dadurch, dass solche Psychopharmaka Wirkung zeigen, welche die Kon­zentration von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin im synaptischen Spalt erhöhen, bzw. deren frühzeitigen Abbau verhindern (bspw. die Gruppe der SSRIs, d. h. der Selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer). Es ist al­lerdings anzumerken, dass nicht alle Depressive verringerte Monoamin­spiegel aufweisen und ebenso nicht alle gesunden Menschen mit einem verringerten Monoaminspiegel auch eine Depression entwickeln.

Etwa zwei Drittel der depressiven Patienten haben erhöhte Cortisolwerte. Die Bildung des Cortisols geht auf die HHN-Achse (Hypothalamus-Hypo- physen-Nebennierenrinden-Ache) zurück. Sie wird in Folge von Stress ak­tiviert. Das CRH (Corticotropin-Releasing-Hormon) wird im Hypothalamus freigesetzt und löst wiederum die Freisetzung von ACTH (Adrenocortikotro- pes Hormon) im Hypophysenvorderlappen aus. Das ACTH zieht die Pro­duktion von Cortisol in der Nebennierenrinde nach sich, welches zu stress­adaptiven Reaktionen im Körper führt. Dabei verfügt der Organismus auch über eine überschießende Produktion der HHN-Achse. Da viele depressive Patienten erhöhte Cortisolwerte vorweisen, gilt der Hypercortisolismus bzw. eine erhöhte Aktivität der HHN-Achse als kausaler und aufrechterhaltender Faktor von Depression. Zumindest stellt der Hypercortisolismus einen Vul­nerabilitätsfaktor dar (Berking/Radkovsky, 2011, S. 35).

Eine weitere mögliche Ursache von Depressionen sind neuroplastische An­passungsdefizite. Darunter versteht man eine Störung der funktionalen und strukturellen Anpassungsleistung des Gehirns, d. h. des Auf- und Abbaus neuer synaptischer Verbindungen bzw. Zellverbände. Die Annahme grün­det auf der Tatsache, dass Stress, Traumata, die Hyperaktivität der HHN- Achse oder eine Unterfunktion der Schilddrüse die Neuroplastizität ein­schränken. Befürwortet wird die These durch Erfahrungen, dass eine anti­depressive Pharmakotherapie oder die Gabe von Schilddrüsenhormonen die Neuroplastizität fördern und eine Reduktion der depressiven Symptome nach sich ziehen.

[...]

¹ Auf der schwedischen Insel Gotland wurden alle ansässigen Ärzte in der Diagnostik und Behandlung von Depressionen geschult. Die Suizidrate der Frauen konnte infolgedessen um 90 Prozent reduziert werden, die der Männer bliebjedoch unverändert. Die (psycholo­gischen) Autopsien der Suizidopfer ergaben, dass oft eine Kombination von Depression und Alkoholabhängigkeit vorlag. Allerdings waren die Männer häufiger bei der Polizei und den Behörden bekannt und nicht bei Ärzten. Die „männerspezifische“ Diagnostik fußt vor allen Dingen auf dieser Feststellung, denn nachdem die in der Tabelle aufgeführten As­pekte mehr Berücksichtigung fanden, ging auch bei den Männern die Suizidrate zurück (Müller-Leimkühler, 2010, S. 15).