Einfluss dysfunktionaler Schemata in der Entwicklung kognitiver Störungsmodelle. Depression, generalisierte Angststörung, Zwangsstörung, Schizophrenie und Binge-Eating-Störung

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

1. Einleitung

2. Die Depression
2.1. Die Symptome der depressiven Störungen
2.2. Die Relevanz der dysfunktionalen Kognitionen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression
2.3. Depressionstypische dysfunktionale kognitive Schemata und Grundannahmen

3. Die generalisierte Angststörung (GAS)
3.1. Symptomatiken der GAS
3.2. Die Bedeutung dysfunktionaler Kognitionen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der GAS
3.3. Inhalte und Klassifikation der dysfunktionalen Schemata der GAS

4. Die Zwangsstörung
4.1. Die Zwangsstörung und ihre Symptome
4.2. Der Beitrag der dysfunktionalen Kognitionen bei der Ätiologie und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung
4.3. Die Dimensionen dysfunktionaler Schemata der Zwangsgedanken

5. Die Binge-Eating-Störung (BES)
5.1. Die Symptomliste der BES in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen 11. Revision (ICD-11)
5.2. Das transdiagnostische Teufelskreismodell der BES
5.3. Die dysfunktionalen Überzeugungen und Bewertungen der BES

6. Die Schizophrenie
6.1. Kognitive Symptome der schizophrenen Störungen
6.2. Der Einfluss kognitiver Prozesse bei der Entstehung und Aufrechterhaltung schizophrener Symptome
6.3. Dysfunktionale Schemata und Überzeugungen, Metakognitionen sowie verzerrte Selbst- und Fremdbewertungen schizophrener Symptomatiken

7. Diskussion

8. Fazit

Literaturverzeichnis

Anhang

Zusammenfassung

In der vorliegenden Übersichtsarbeit wird ein Überblick über die kognitiven Symptome, insbesondere über die typischen dysfunktionalen Kognitionen der Störungsbilder Depression, generalisierte Angststörung, Zwangsstörung, Schizophrenie und Binge-Eating-Störung gegeben. Die dysfunktionalen Schemata werden für die jeweiligen Störungsbilder in den Bezügen zu auslösenden, aufrechterhaltenden und verstärkenden Bedingungsfaktoren in ihren regulativen Bedeutungszusammenhänge analysiert. In den Störungsbereichen werden implementierte, differenziertere Modelle des kognitiven Paradigmas in Bezug auf die o. g. psychischen Störungen thematisiert und anschließend global diskutiert.

1. Einleitung

Dysfunktionale Schemata sind durch Stress ausgelöste kognitive Verarbeitungsstrukturen die sich in übertriebenen verzerrten Annahmen äußern (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1992). Die kognitive Therapie (kognitive Verhaltenstherapie) ist gekennzeichnet durch das Aufspüren und Erkennen dysfunktionaler Schemata und deren Veränderung hin zu zunehmender Funktionalität. Daraus ergeben sich Auswirkungen vermehrter Funktionalität auf Emotionen, Handlungen, Motivation, Körperempfinden, Aufmerksamkeitslenkung, Affektregulierung, Impulskontrolle, Selbstkonzept, Reduktion des Vermeidungs- und Fluchtverhaltens und der Modulation von An- und Entspannung. Diese Beschreibungsdimension des psychischen Funktionsniveaus dürfte nach der Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen im Ergebnis als rationaler, hilfreicher, angepasster, zielführender und adaptiver erwartet werden (Margraf, 2000).

Die typischen dysfunktionalen Schemata, Überzeugungen, Glaubenssätze, Grundannahmen und Metakognitionen werden für die Störungsbilder der Depression, generalisierte Angststörung (GAS), Zwangsstörung, Binge-Eating-Störung (BES) und Schizophrenie typologisch aufgelistet und in ihren Bezügen zu weiteren auslösenden, aufrechterhaltenden und verstärkenden Bedingungsfaktoren in ihren regulativen Bedeutungszusammenhängen analysiert. In allen Störungsbereichen wurden neuere, differenziertere Modelle des kognitiven Paradigmas in Bezug auf physische Störungen entwickelt. Als Beispiele seien hier kognitive Modelle zur Entstehung von Positivsymptomatik bei der Schizophrenie und metakognitive Erweiterungen, insbesondere bei Depression und Ängsten, genannt.

2. Die Depression

Die Depression wird nach der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) den affektiven Störungen zugeordnet. Es wird zwischen der leichten (F 32.0), mittelgradigen (F32.1) und schweren depressiven Episode (F 32.2) unterschieden. Zudem kann die leichte und mittelgradige depressive Episode auf der fünften Stelle nach dem Vorliegen oder der Abwesenheit eines somatischen Syndroms diagnostiziert werden. Es wird weiterhin auf der vierten Stelle zwischen einer schweren depressiven Episode mit (F32.2) oder ohne psychotische Symptome (F32.3) unterschieden (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1997).

2.1. Die Symptome der depressiven Störungen

Die depressive Episode sollte mindestens zwei Wochen dauern. Dysfunktionalen Kognitionen werden bereits teilweise in der ICD- 10 genannt. Es wird zwischen dem Vorliegen der Grundsymptome, depressive Stimmung, Interessen- oder Freudeverlust (-> mit kognitiven Implikationen) sowie vermindertem Antrieb oder gesteigerter Ermüdbarkeit unterschieden. Davon müssen zwei oder drei Symptome vorliegen. Des Weiteren kommen noch sieben zusätzliche Symptome hinzu. Davon beziehen vier Symptome sich auch auf kognitive Inhalte (Verlust des Selbstvertrauens oder des Selbstwertgefühls, unbegründete Selbstvorwürfe oder ausgeprägte, unangemessene Schuldgefühle; wiederkehrende Gedanken an den Tod oder Suizid, Unschlüssigkeit oder Unentschlossenheit. Die weiteren Symptome sind psychomotorische Agitiertheit oder Hemmung, Schlafstörungen, Appetitverlust oder gesteigerter Appetit mit Gewichtsveränderung. Bei der Beurteilung des Vorliegens eines zusätzlichen somatischen Syndroms müssen noch vier von acht weiteren somatischen Symptomen vorliegen (weitere Symptome siehe ICD-10). Bei der schweren depressiven Episode können noch folgende psychotische Symptome hinzukommen: Wahnideen (-> kognitive Inhalte) oder Halluzinationen und depressiver Stupor (Dilling et al., 1997).

2.2. Die Relevanz der dysfunktionalen Kognitionen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nach Becks Modell der Entwicklung und Aufrechterhaltung der Depression (Beck et al. 1992) führen neben biologischen Vulnerabilitäten (z.B. erbliche Disposition) vergangene biografische Lebenserfahrungen (z.B. Traumata, Bindungsstile) zur Bildung früher dysfunktionaler Schemata. Diese Schemata lenken den Prozess der Informationsverarbeitung von Reizen und Ereignissen in Form von Kognitionen, d.h. in Vorstellungen mit verbalem oder bildhaftem Inhalt (Beck et al., 1992). In Folge belastender Lebensereignisse (Stressoren) werden früher erworbene dysfunktionale Schemata reaktiviert, was wiederum nach Beck und Kollegen (1992, erweitert nach Hautzinger & Pössel, 2017) zur Ausbildung typischer kognitiver Verzerrungen, den sog. kognitiven Fehlern, führt. Im Prozess der Suche nach schemakongruenten Informationen werden im Verlauf dieses Bewertungsprozesses Schemata in drei Klassen von Grundüberzeugungen, der sog. Kognitiven Triade, ausgedrückt. Nach Beck und Kollegen (1992) sind das unbewusste stabile Überzeugungen über ein negatives Selbst bild, negative Interaktionen mit der sozialen und unbelebten Umwelt sowie negative Zukunft serwartungen. Die dysfunktionalen Kognitionen in Gestalt der Grundannahmen stellen proximale und hinreichende Bedingungen für die Entstehung der Depression dar (Beck et al., 1992). Werden diese Kognitionen durch stressauslösende Faktoren aktiviert, führt dies zum Bewusstwerden negativer automatische Gedanken oder Vorstellungen, angesiedelt im Arbeitsgedächtnis, die die depressiven Symptomatiken des*der Patient*in begründen. Über Rückkopplungsprozesse führen negative Gefühle wie Traurigkeit und Ärger wiederum zur Vertiefung systematischer Fehler und maladaptiver Grundannahmen und damit zur Aufrechterhaltung der Depression (siehe Abbildung 11 im Anhang; Hautzinger & Pössel, 2017).

2.3. Depressionstypische dysfunktionale kognitive Schemata und Grundannahmen

In dem nosologischen Klassifikationssystem ICD- 10 werden psychische Störungen in Form von Symptomlisten erfasst. Kognitive Inhalte werden selten und eher allgemein beschrieben (bspw. Verlust des Selbstwertgefühls). Eine genauere Erfassung angenommener dysfunktionaler Kognitionen kann beispielsweise mit dem BDI- II (Hautzinger, Keller & Kühner, 2009) und/oder im diagnostischem Gespräch mithilfe des SORCK- Schemas in der sog. Verhaltensgleichung (Kanfer & Phillips, 1970, zitiert nach Reinecker, 1986, S.46) erfasst werden. Im SORKC- Schema würden die Kognitionen im Rahmen der Kognitionsanalyse auf der Reaktionsebene (R) erfasst und mit möglichen Konsequenzen (C’s) verknüpft (dargestellt in Abbildung 2 im Anhang). Den unten aufgeführten dysfunktionalen Kognitionen werden störungsaufrechterhaltende und verstärkende Funktionen zugeschrieben. Sie können kurzfristig eher emotional- entlastend wirken, haben jedoch langfristig negative, kognitiv- emotionale Wirkungen und störungsaufrechterhaltende Verhaltenskonsequenzen (Reinecker, 1986). Hier ein eigenes Beispiel für eine individualisierte dysfunktionale Kognition und deren vermutete Auswirkung auf das Störungsbild:

Tabelle 1

Die Kognitionsanalyse im Rahmen des SORCK- Modells (Ȼ- = Wegfall eines negativen Verstärkers; Ȼ+ Wegfall eines positiven Verstärkers)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

In der vertikalen Verhaltensanalyse würden dann übergeordnete, tief in der Persönlichkeit (O-Variable) verankerte Grundannahmen; Pläne und Metakognitionen erfasst werden (Sulz, 2006; siehe Tabelle 2).

Tabelle 2

Dysfunktionale Schemata und Metakognitionen der Depression. (eigene Darstellung nach Beck et al., 1992; Wells 2011)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3. Die generalisierte Angststörung (GAS)

Die GAS ist durch das überwiegende Auftreten von Sorgen über viele Lebensbereiche gekennzeichnet. Es können auch zusätzlich Symptome anderer in der ICD-10 unter F.40 genannten Angststörungen und Phobien vorkommen (Dilling et al., 1997).

3.1. Symptomatiken der GAS

Die GAS (F 41.1) ist durch folgende Kriterien und Symptome gekennzeichnet: mindestens sechs Monate lang vorherrschende Anspannung, Besorgnis und Befürchtung in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme. Hinzukommen mindestens vier von 22 angstassoziierten Symptomen. Darunter liegen zwei Symptome mit explizit kognitiven Inhalten vor. Zum einem die Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“ oder zu sterben. Zudem bestehen weitere 20 Symptome aus den Bereichen vegetativer Symptome, thoraxaler und abdominaler Missempfindungen, psychischer Symptome, wie Schwindel und Unsicherheitsgefühl, Anspannungs- und Körpergefühlsstörungen sowie weitere unspezifische Symptome, wie die anhaltende Reizbarkeit. In Bezug auf weitere bestehende Symptome des B- Kriteriums verweise ich auf die ICD-10 (Dilling et al., 1997).

3.2. Die Bedeutung dysfunktionaler Kognitionen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der GAS

Das integrative, auf dem 3-Faktoren- Modell (Margraf, 2000) aufbauende Teufelskreismodell der GAS von Becker und Margraf (2016; siehe Abbildung 3 im Anhang) bezieht vulnerabilitätsauslösende und aufrechterhaltende Faktoren mit ein. Es erklärt, die bei einem Teil der Angstpatient*innnen bestehende Angstchronifizierung mittels der zentralen, die störungsaufrechterhaltende Rolle des Umgangs mit den Sorgen im Alltag des*der Patient*in. In Anlehnung an Beck und Kollegen (1992) werden kognitive Schemata als Vulnerabilitätsfaktor aufgrund früherer Lebens- und Lernerfahrungen sowie des Modelllernens beschrieben. Die kognitiven Schemata sind durch geringe Ressourcen und Kompetenzerwartung, eine geringe subjektive Erwartung von Kontrollierbarkeit, eine wahrgenommene hohe Bedrohlichkeit in Alltagssituationen, Ambiguitätsintoleranz und Gesundheitsängsten charakterisiert. Typische Auslöser sind u.a. Lebenskrisen, Überforderung im Alltag, Krankheit und Schmerzen. Den dabei entstehenden, von dem ängstlichen Affekt und körperlichen Symptomen gekennzeichneten Sorgen kommt eine Kernbedeutung bei der Aufrechterhaltung der GAS zu. Die mangelnde Habituation des Sorgenniveaus ist auf sorgenverstärkende und mit ihnen interagierende, überwiegend kognitive Einflüsse und Faktoren zurückzuführen. Auf der Aufmerksamkeitsebene werden äußere Reize wie Telefonate und Gespräche, aber auch innere Reize wie Gedanken an die Anforderungen des nächsten Tages, sowie interozeptive Symptome der Nervosität als Ausdruck von Gefahr interpretiert. In Folge wahrgenommener Bedrohung werden Ressourcen aktiviert, die als insuffizient wahrgenommen werden. Dies wiederum führt zur Aktivierung maladaptiver Schemata fehlender Problemlösekompetenz und Nichtkontrollierbarkeit der Situation sowie zur Aktivierung metakognitiver sorgenverstärkender Grundannahmen (Meta- Sorgen), wie z.B. „Sorge ist gleich Vorsorge.“ oder „Sorgen schaden mir.“ Dies resultiert in diversen insuffizienten Kontrollversuchen wie bspw. zirkulären Grübeleien, in deren Folge die Situation als Kontrollverlust wahrgenommen wird. Dies geht mit der Vermeidung primär belastender Gefühle z.B. Angst- und Schuldgefühlen und Rückversicherung durch Andere einher (Becker & Margraf, 2016).

3.3. Inhalte und Klassifikation der dysfunktionalen Schemata der GAS

Die Kernsymptomatik der GAS, das Sich- Sorgen wird in alltägliche (Typ I) und Meta- Sorgen (Sorgen über die Sorgen; Typ II) unterschieden. Typ I Sorgen beziehen sich auf äußere Ereignisse und zwischenmenschliche oder gesundheitliche Angelegenheiten (z.B. „Was wäre, wenn ich einen Unfall habe?“). Das Sich- Sorgen als Bewältigungsstrategie bei Typ I Sorgen beinhaltet auch bei anderen Menschen vorkommende, positive metakognitive Überzeugungen, wie z.B. „Sich sorgen bedeutet vorbereitet zu sein“. Die GAS entwickelt sich erst, wenn metakognitive negative Überzeugungen über Sorgen vom Typ II hinzukommen. Hierbei wird zwischen negativen metakognitiven Überzeugungen der Unkontrollierbarkeit („Meine Sorgen haben die Kontrolle über mich übernommen“) und bzgl. einer bestehenden Gefahr („Das Sich- Sorgen-Machen wird meinen Körper schädigen“) unterschieden. Aufgrund ihres sorgenaufrechterhaltenden und -verstärkenden Charakters bezüglich bestehender Gefahren und in Folge ihrer repetitiv-zirkulären und mit unmittelbarer Gefahr verbundenen Inhalte sind die aktivierten negativen Metakognitionen vom Typ II als dysfunktionale und übertriebene kognitive Schemata auf der Metaebene einzuordnen. Der Prozess des Sich- Sorgens auf der Metaebene kann wiederum unmittelbare Angst und Panik auslösen (Wells, 2011).

4. Die Zwangsstörung

Die Zwangsstörung ist in der ICD-10 unter F.42 aufgeführt (Dilling et al., 1997).

4.1. Die Zwangsstörung und ihre Symptome

Die Zwangsstörung (F42) ist nach der ICD-10 durch das Auftreten von vorwiegend Zwangsgedanken und Grübelzwang (F42.0) oder vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale F42.1) oder beidem (F42.2) an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen in ihrer Auftretenshäufigkeit und ihrem zeitlichen Kriterium definiert. Zwangsgedanken und -handlungen zeigen folgende Merkmale: sie werden von den Betroffenen als eigene Gedanken und Handlungen und nicht als fremdgesteuert gesehen; sie werden als sich andauernd wiederholend und als unangenehm empfunden, wobei mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung als übertrieben und unsinnig anerkannt, wird, gegen einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird erfolglos Widerstand geleistet, ihre Ausführung wird als für sich genommen unangenehm erlebt (-> kognitive Inhalte). Es besteht Leidensdruck oder eine Beeinträchtigung der sozialen oder der individuellen Leistungsfähigkeit (Dilling et al., 1997).

4.2. Der Beitrag der dysfunktionalen Kognitionen bei der Ätiologie und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung

In Anlehnung an Beck’s kognitivem Modell der Emotion, welches der Annahme unterliegt, dass Emotionen die Folge der Art und Weise sind, wie Ereignisse interpretiert oder bewertet werden (Beck et al., 1992), wird auch die Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung erklärt. Die subjektive Bedeutung des emotionsauslösenden Ereignisses, nicht das Ereignis selbst, ist entscheidend. So werden auch bei dem kognitiven Störungsmodell der Zwangsstörung (siehe Abbildung 4 im Anhang) dysfunktionalen Grundüberzeugungen eine entschiedene Rolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung zugeschrieben. Sensu Beck und Kollegen (1992) werden vergangene Kindheitserfahrungen in Form von dysfunktionalen Schemata als Vulnerabilitätsfaktor postuliert. Ereignisse, die vorbestehende dysfunktionale kognitive Schemata reaktivieren und somit auslösen sind für das Auftreten von in das Bewusstsein eintretenden Gedanken, Bildern, Impulsen und Zweifeln verantwortlich. Dies führt zu Fehlinterpretationen der Bedeutsamkeit der auftretenden Gedanken sowie zu einer überhöhten Verantwortlichkeit für das eigene Tun. Über Rückkopplungsprozesse werden ansteigende Wahrnehmungen der Denkverzerrungen sowie ängstliche und depressive Stimmungsveränderungen erwirkt. Symptomaufrechterhaltende und -verstärkende neutralisierende Handlungen wie Rituale und beruhigende gedankliche Versicherungen sowie sicherheitsgebende kontraproduktive Strategien in Form von Gedankenunterdrückung und Vermeidungsverhalten situativer gedankenassoziierter Auslöser vermehren die Auftretenshäufigkeit intrusiver Zwangsgedanken (Salkovskis, Forrester & Richards, 1998).

Rachman (2003) postuliert, dass nur intrusive Gedanken, die mit persönlich relevanten Themenbereichen (z.B. Sexualität, Blasphemie, Aggression, Kontamination) und Wertesystemen einhergehen, über maladaptive Bewertungsprozesse und mittels exzessiver Gedankenkontrolle zur Obsession, d.h. zur Zwangsstörung werden. Clark (2020) beschreibt, in Anlehnung an Rachman (2003), dass der Prozess fehlgeschlagener Versuche der Gedankenkontrolle zu einer zusätzlichen dysfunktionalen Bewertung - persönlich unfähig und psychisch krank zu sein führt. Letztlich führt das Paradoxon verstärkter Versuche der Gedankenkontrolle zu einer erhöhten Relevanz intrusiver Gedanken. In dem allgemeinen kognitiv- behavioralen Modell der Zwangsgedanken und –handlungen (siehe Abbildung 5 im Anhang) wird ein weiterer Bewertungsprozess des persönlichen Versagens eingeführt. Zudem können bei Auslassung des Bewertungsprozesses verinnerlichte, automatisierte Gedanken direkt zur Ausführung von Zwangsritualen führen (Clark, 2020).

4.3. Die Dimensionen dysfunktionaler Schemata der Zwangsgedanken

Die Dimensionen der Zwangsgedanken drücken sich in persönlichkeitsbezogenen thematischen dysfunktionalen Kognitionen aus:

Tabelle 3

Dimensionen der Zwangsgedanken (eigene Darstellung nach Lakatos & Reinecker, 2016; Taylor, McKay, Abramowitz, 2005; Taylor et al., 2010; Ambühl, 2005)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

5. Die Binge-Eating-Störung (BES)

Die BES wurde in Anlehnung an das Diagnostische und Statistische Manual psychischer Störungen (DSM-5) aufgrund hinreichender Evidenz (z.B.: Rutter & Uher, 2012) als eigenes Störungsbild mit beschriebenen Symptomen in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-11) unter 6B82 neu aufgenommen (World Health Organisation: ICD-11, 2021). In der ICD-10 konnte die Störung bisher allenfalls als nicht näher bezeichnete Essstörung (F50.9) klassifiziert werden (Dilling et al., 1997).

5.1. Die Symptomliste der BES in der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen 11. Revision (ICD-11)

Bei der BES kommt es zu häufigen, wiederkehrenden Episoden von Essanfällen, welche mindestens einmal pro Woche oder öfter über einen Zeitraum von mindestens einem Monat auftreten. Während einer Episode erleben betroffene Personen einen subjektiven Kontrollverlust über das Essen (-> teilweise kognitive Implikationen). Sie essen deutlich mehr oder anders und können nicht aufhören zu essen oder die Art oder die Menge der Nahrung begrenzen. Das Binge- Eating wird als sehr belastend wahrgenommen und geht oftmals mit negativen Emotionen, wie Schuldgefühlen (-> mit kognitiven Implikationen) oder Ekel einher. Zudem kommt es beim Binge- Eating zu einem ausgeprägten Leidensdruck oder zu einer signifikanten Beeinträchtigung in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen (World Health Organisation: ICD-11, 2021).

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