Vertikale und horizontale Verhaltensanalysen. Zur Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Störungen

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Anlagenverzeichnis

1. Einleitung

2. Depressive Störungen
2.1 Klassifikation und Symptomatik
2.2 Epidemiologie
2.2.1 Prävalenz
2.2.2 Sozioökonomische Risikofaktoren und Komorbidität
2.3 Ätiologie
2.4 Zusammenfassung des Theorieteils

3. Verhaltensanalyse am Fallbeispiel
3.1 Einführung in das Fallbeispiel
3.2 Makroanalyse (vertikale Verhaltensanalyse)
3.2.1 Prädisponierende Faktoren in der Biografie
3.2.2 Auslösende und aufrechterhaltende Faktoren im Störungsverlauf
3.3 Mikroanalyse nach dem SORC-Modell
3.4 Fallkonzeptualisierung und Therapieplanung

4. Diskussion
4.1 Kritische Reflexion
4.2 Empfehlungen zur Prävention

5. Fazit und Ausblick

6. Anlagen

7. Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1 Depression: auf dem Weg zur Volkskrankheit?

Abb. 2 Prävalenz von Depressionen in Deutschland nach Geschlecht, Alter und sozialem Status im Jahr 2011

Abb. 3 Ätiologiemodell der Depression

Abb. 4 Integratives Entstehungs- und Aufrechterhaltungsmodell als Orientierungshilfe

Abb. 5 Störungsbeginn - erste depressive Episode des Herrn O.

Abb. 6 Negative Abwärtsspirale in Anlehnung an das Modell der erlernten Hilflosigkeit

Abb. 7 Teufelskreis in Bezug auf beruflichen Stress des Herrn O.

Abb. 8 Zusammenfassendes Bio-Psycho-Soziales Modell zum Fallbeispiel

Tabellenverzeichnis

Tab. 1 Untergruppen des Kapitels F3 Affektive Störungen nach ICD-10

Tab. 2 Symptom-Cluster der Depression

Tab. 3 Fallkonzeptualisierung und Therapieplanung für Herrn O. (Teil 1)

Tab. 4 : Fallkonzeptualisierung und Therapieplanung für Herrn O. (Teil 2)

Tab. 5 Fallkonzeptualisierung und Therapieplanung für Herrn O. (Teil 3)

Tab. 6 Fallkonzeptualisierung und Therapieplanung für Herrn O. (Teil 4)

Anlagenverzeichnis

Anl. 1 Suizidraten ausgewählter Länder nach Geschlecht im Jahr 2019

Anl. 2 Zusammenfassendes biopsychosoziales Modell zum Fallbeispiel

Anl. 3 Der Fall des Herrn O.

1. Einleitung

Depressionen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen überhaupt. Insgesamt sind laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ca. 280 Millionen Menschen weltweit betroffen. (WHO, 2012a) Jährlich begehen 700 000 Menschen Suizid. Depressionen gelten dabei als Hauptursache, sodass die potenziell tödliche Störung nicht unterschätzt werden darf. (WHO, 2012a) Die besonderen Anforderungen unserer Zeit gehen mit einem enormen Risiko einher, im Verlauf des Lebens eine Depression zu entwickeln. Der Druck auf die Jugend verstärkt sich fortlaufend (Deutscher Ärzteverlag GmbH, Redaktion Deutsches Ärzteblatt, 2017), die Berufswelt verdichtet und beschleunigt sich immer weiter (Lohaus, 2019) und die Corona-Pandemie fordert mit wiederholten Lockdown-Phasen und der Einschränkung der Sozialkontakte die Menschen heraus. Insbesondere die, die schon vorher psychische Störungen aufwiesen, haben unter diesen Bedingungen zu leiden. Es wird dahingehend sogar ein „Corona-Effekt“ prognostiziert, welcher sich vermutlich in einigen Jahren deutlich zeigen wird. (Kaufmännische Krankenkasse, 2021) Besonders wichtig ist nun die Identifizierung und Versorgung der Betroffenen. Doch nach wie vor bleiben ca. 50% der schweren Depressionen unbehandelt. (WHO, 2012b) Ein Indikator von vielen, der aufzeigt, wie groß weiterhin der Handlungsbedarf ist.

Im Rahmen dieser Arbeit soll auf Basis eines Fallbeispiels (Siehe Anl. 3) die Vorgehensweise bei den vertikalen und horizontalen Verhaltensanalysen veranschaulicht werden. Das zentrale Ziel ist dabei die Erarbeitung eines individuellen Erklärungsmodells für die depressive Störung des Patienten Herrn O. Zu Beginn der Arbeit erfolgt eine Einführung in die theoretischen und empirischen Grundlagen zum Thema Depressionen. Es wird zunächst erläutert, wie depressive Störungen in Erscheinung treten und wie die Verteilung in der Bevölkerung aussieht. Ergänzend werden die Aspekte Geschlechtsunterschiede, Risikofaktoren sowie Komorbidität angeschnitten. Schließlich werden beispielhaft relevante ätiologische Modelle vorgestellt, bevor der Theorieteil mit einer kurzen Zusammenfassung abgerundet wird. Im Anwendungsteil dieser Arbeit erfolgt, unter Berücksichtigung der biografischen Anamnese des Herrn O., eine vertikale Verhaltensanalyse. Die Ergebnisse der Untersuchungen auf Makroebene fließen in ein individuelles, integratives Erklärungsmodell ein, welches in Form einer Grafik veranschaulicht wird. Im nächsten Schritt werden u. a. diese Informationen genutzt, um eine ausführliche SORC-Analyse für ein bestimmtes Problemverhalten des Herrn O. durchzuführen (Mikroanalyse). Im letzten Kapitel des Anwendungsteils findet eine Zusammenführung der bisherigen Ergebnisse im Rahmen einer Fallkonzeptualisierung statt. Dabei werden außerdem Ansatzpunkte bezüglich der Behandlungsplanung aufgezeigt. In der darauffolgenden Diskussion wird schließlich das Vorgehen im Rahmen dieser Arbeit kritisch hinterfragt sowie Möglichkeiten zur Prävention von Depressionen diskutiert.

2. Depressive Störungen

2.1 Klassifikation und Symptomatik

Depressionen sind psychische Störungen, welche sich insbesondere durch eine gedrückte Stimmung, Interessensverlust und Verminderung des Antriebs sowie zahlreiche körperliche Symptome auszeichnen. (Hautzinger, 2018, S. 126) Im internationalen Klassifikationssystem (ICD-10) werden die depressiven Störungen unter den affektiven Störungen im Kapitel F3 behandelt. (Dilling, Mombour & Schmidt, 2015, S. 156–158) Zu den depressiven Störungen im engeren Sinne zählen die depressive Episode (F32) sowie die rezidivierende depressive Episode (F33). Wie Tab. 1 veranschaulicht, beinhaltet Kapitel F3 neben Depressionen noch weitere Störungen, welche nicht ausnahmslos mit einem depressiven Syndrom einhergehen. Allen affektiven Störungen ist jedoch gemein, dass sie mit einer veränderten Stimmung und einem veränderten Aktivitätsniveau einhergehen. (Caspar, Pjanic & Westermann, 2018, S. 55)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1 Untergruppen des Kapitels F3 „Affektive Störungen“ nach ICD-10
(eigene Darstellung; in Anlehnung an Dilling et al., 2015, S. 156–158)

Anhand der Anzahl und Intensität der Symptome lassen sich die depressiven Störungen noch genauer differenzieren. (Caspar et al., 2018, S. 56) Auf die einzelnen Subformen soll jedoch nicht im Detail eingegangen werden. Die nachfolgenden Schilderungen im Rahmen des Theorieteils beziehen sich auf das depressive Spektrum im Allgemeinen.

Das depressive Symptom-Cluster zeigt sich auf emotionaler, kognitiver, physiologischer, motorischer, sozial-interaktiver sowie verhaltensbezogener Ebene. (Beesdo-Baum & Wittchen, 2020, S. 1028) Tab. 2 fasst die wichtigsten Symptome zusammen, welche grob den verschiedenen Bereichen des Organismus zugeordnet sind.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 2 Symptom-Cluster der Depression
(eigene Darstellung; in Anlehnung an Caspar et al., 2018, S. 56)

Charakteristisch für die Depression sind neben Emotionen der Niedergeschlagenheit und Traurigkeit auch Gefühle von Wertlosigkeit sowie unangemessene Schuldgefühle. Ein auschlaggebender Bestandteil des Syndroms sind außerdem Aspekte der Motivation, z. B. Erschöpfung und Antrieblosigkeit. Auf kognitiver Ebene führen die Symptome zu verminderter Konzentration und nicht selten zu Suizidgedanken und -absichten. Begleitet wird dies von körperlichen Faktoren. Im Rahmen einer depressiven Episode kann es z. B. zu Gewichtsverlust, Schlaflosigkeit oder Libidoverlust kommen. Erkennbar ist die Störung überdies daran, dass sich Betroffene verändert verhalten und sich sozial stark zurückziehen. (Caspar et al., 2018, S. 56) In der Gesamtheit fällt es ihnen während und auch noch nach einer depressiven Episode schwer, soziale und berufliche Rollenaufgaben zu erfüllen. (Beesdo-Baum & Wittchen, 2020, S. 1036) Es ist wichtig darauf hinzuweisen, dass sich Depressionen bei Männern oftmals auf andere Art äußern und Symptome deshalb schwerer der Depression zugeordnet werden können. Während die Kernsymptome Niedergeschlagenheit und Antriebslosigkeit eher in den Hintergrund rücken, sind insbesondere Symptome, wie Wut, Gereiztheit und mangelhafte Impulskontrolle zu beobachten. (Wüstel, 2018, S. 20)

2.2 Epidemiologie

2.2.1 Prävalenz

Die depressiven Störungen zählen zu den häufigsten psychischen Störungen weltweit. Das Risiko im Lebensverlauf mindestens eine depressiven Episode zu erleben, liegt basierend auf Studien nach DSM-IV bei bis zu 30 %. Die 12-Monate-Prävalenz der Depression liegt ungefähr bei 6-8 % unter den Erwachsenen der Allgemeinbevölkerung. Bemerkenswert ist, dass Frauen ca. doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Eine weitere Beobachtung betrifft aktuelle Entwicklungen des stetig steigenden Erkrankungsrisikos. Abb. 1. zeigt eine grafische Darstellung der Zunahme von Arbeitsunfähigkeitsfällen aufgrund depressiver Episoden (F32). Während im Jahr 2007 von 1000 Versicherten ca. 20 Personen durch eine Depression als arbeitsunfähig eingestuft waren, stieg diese Zahl um etwa 10 weitere Fälle im Jahr 2015 an. Von 1000 Versicherten waren ca. 19 Frauen und 12 Männer betroffen. (Nier, 2017) Bezüglich dieses Anstiegs wird vermutet, dass jüngere Geburtskohorten ein substanziell höheres Risiko aufweisen, früher und häufiger eine depressive Störung zu entwickeln als ältere Geburtskohorten. (Beesdo-Baum & Wittchen, 2020, S. 1035)

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Abb. 1 Depression: auf dem Weg zur Volkskrankheit?
(Quelle: Nier, 2017)

Die Depression kann grundsätzlich als episodische Störung beschrieben werden, wobei es durchaus auch zu chronischen Verläufen kommen kann. Ca. ein Drittel aller Betroffenen entwickeln im gesamten Lebensverlauf nur eine einzelne depressive Episode, bei einem weiteren Drittel folgt mindestens eine rezidivierende Episode. Das letzte Drittel entwickelt eine chronische Störung, bei der die Depression nicht oder nur teilremittiert. (Beesdo-Baum & Wittchen, 2020, S. 1035–1036)

2.2.2 Sozioökonomische Risikofaktoren und Komorbidität

Bestimmte Risikofaktoren können zur Entwicklung depressiver Störungen beitragen. Abb. 3 zeigt, dass im Jahr 2011 deutlich mehr Personen im Alter von 18-29 Jahren (9,9 %) von einer Depression betroffen waren als Personen, die das 65. Lebensjahr überschritten haben (6,3 %). Dies ist ein Hinweis darauf, dass bestimmte Altersgruppen ein erhöhtes Erkrankungsrisiko aufweisen. Laut Casper, Franz und Pjanic (2018) können hierbei insbesondere die Adoleszenz und das junge Erwachsenenalter als Risikofaktoren betrachtet werden. (S. 59)

Ein weiterer Aspekt, den Abb. 3 hervorhebt, ist die hohe Prävalenzrate bei Frauen (10,2 %) im Vergleich zu Männern (6,1 %) (Nier, 2017). Die 12-Monate-Prävalenz lässt eine fast doppelt so hohe Erkrankungsrate bei Frauen feststellen. (Vgl. Kap. 2.2.1) Die Schlussfolgerung, dass das weibliche Geschlecht als Risikofaktor zu betrachten ist, muss jedoch mit Vorsicht genossen werden. Denn neben den hohen Prävalenzraten bei Frauen im Vergleich zu Männern kann analog beobachtet werden, dass die Suizidrate bei Männern in Ländern auf der ganzen Welt um ein Vielfaches höher ist als bei Frauen. (Vgl. Anl. 1) Erhobene Daten der WHO aus dem Jahr 2019 besagen beispielsweise, dass in Deutschland pro 100.000 Einwohnern 12,8 Männer und 3,9 Frauen Suizid begangen haben. (WHO, 2021) Da depressive Störungen als Hauptursache für Suizid gelten, muss in Anbetracht der konträren Daten auf eine immense Dunkelziffer bezüglich Männern mit depressiven Erkrankungen ausgegangen werden. Möglicher Erklärungsansatz für dieses sog. Geschlechterparadox sind die Auswirkungen der normativen männlichen Geschlechtsrollenerwartungen, welche mitunter zu einem mangelnden Hilfesuchverhalten führen. Ursachen können z. B. Bagatellisieren, Nichtwahrnehmen sowie Verleugnung depressiver Symptomatik sein. (Wolfersdorf, Schulte-Wefers, Straub & Klotz, 2006, S. 7–8)

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Abb. 2 Prävalenz von Depressionen in Deutschland nach Geschlecht, Alter und sozialem Status im Jahr 2011
(Quelle: Nier, 2017)

Ein anderer wichtiger Aspekt ist der Sozioökonomische Status (SES). Abb. 3 veranschaulicht, dass der Anteil der Betroffenen mit einem hohem SES im Vergleich zum Anteil der Betroffenen mit einem niedrigen SES fast dreimal so hoch ist. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 1979 erbrachte sogar, dass depressive Störungen bei Personen mit niedrigstem SES im Schnitt 1,25 mal länger andauern. (Kondo, 2020, S. 98–99) Zu den sozioökonomischen Faktoren zählen im Einzelnen z. B. die Aspekte niedriges Einkommen, Arbeitslosigkeit und niedriger Bildungsabschluss. (Prölß et al., 2019, S. 59) Depressive Störungen gehen häufig mit einer ausgeprägten Komorbidität einher, wobei andere psychische Störungsbilder oder psychopathologische Beschwerden dem Beginn einer Depression häufig vorausgehen. 60 % der Personen, die sich in einer depressiven Episode befinden, weisen noch mind. eine weitere psychische Störung auf. (Robert-Koch-Institut, 2010, S. 21) Die höchste Komorbiditätsrate lässt sich diesbezüglich für alle Formen von Angststörungen (ca. 50-60 %) feststellen. (Beesdo-Baum & Wittchen, 2020, S. 1038)

2.3 Ätiologie

Die Entstehung der Depression kann nicht mithilfe einer einheitlichen Störungstheorie erklärt werden. Depressive Störungen sind, wie für psychische Störungen im Allgemeinen üblich, multifaktoriell bedingt. Erklärungsansätze zur komplexen Entstehung und Manifestation der Störung bieten Vulnerabilitäts-Stress-Modelle. (Robert-Koch-Institut, 2010, S. 14) Die Vulnerabilität (= Verletzlichkeit) einer Person setzt sich aus verschiedenen Faktoren zusammen. Je mehr Vulnerabilitätsfaktoren zusammenwirken, desto niedriger ist die sog. Vulnerabilitätsschwelle und desto höher ist folglich die Wahrscheinlichkeit, dass Stressfaktoren zur Entstehung von Symptomen führen. (Caspar et al., 2018, S. 86)

Beesdo-Baum und Wittchen (2020) unterscheiden diesbezüglich distale (früh im Lebensverlauf auftretende) und proximale (initial auslösende) Faktoren. (S. 1041) Zu den distalen Faktoren zählen intraindividuelle Vulnerabilitäten sowie Vulnerabilitäten, die die soziale Vorgeschichte betreffen. Von Bedeutung sind beispielsweise genetische und biologische Effekte. Kinder von Eltern mit einer depressiven Störung weisen ein bis zu vierfach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Depression auf, sodass genetisch verankerte Risikokomponenten zweifelsfrei eine erhebliche Rolle spielen. (Beesdo-Baum & Wittchen, 2020, S. 1041) Auf biologischer Ebene werden im Zusammenhang mit depressiven Störungen beispielsweise Auffälligkeiten im Neurotransmitterhaushalt, Auffälligkeiten der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA-Achse) sowie hirnstrukturelle Veränderungen diskutiert. (Caspar et al., 2018, S. 60) Weitere Einflussfaktoren auf die Vulnerabilität sind Traumata verschiedenster Art und frühe adverse Ereignisse. Gemeint sind hiermit z. B. Vernachlässigung oder Trennungs- und Verlusterlebnisse. (Beesdo-Baum & Wittchen, 2020, S. 1043) Sozialgeschichtliche und traumatische Ereignisse haben des Weiteren einen formenden Einfluss auf das Temperament und sind u. U. ausschlaggebend für die Ausprägung des kognitiven Stils sowie spezifischer Persönlichkeitsmerkmale. Bestimmte Merkmale, wie z. B. Verhaltenshemmung oder Affektlabilität in der Kindheit, zählen wiederum zu den Risikofaktoren für eine Depressionsentwicklung. (Beesdo-Baum & Wittchen, 2020, S. 1044)

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Abb. 3 Ätiologiemodell der Depression
(Quelle: Beesdo-Baum & Wittchen, 2020, S. 1043)

Die proximalen Faktoren fungieren als eine Art Trigger (Auslöser), welche dem Ausbruch einer depressiven Phase häufig vorausgehen. Stressreiche Lebensereignisse (Trennung, Tod eines Elternteils, etc.), oftmals gepaart mit chronischen Belastungen (z. B. Stress am Arbeitsplatz), stehen im Verdacht das Erst- und Wiedererkrankungsrisiko zu erhöhen.

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