Die Kluft zwischen Erkenntnis und medizinischer Praxis - Wirksamkeit von Implementierungsstrategien evidenzbasierter Leitlinien

Inhalt

1 Einleitung

2 Der Begriff Leitlinie

3 Die Evidenzbasierte Medizin

4 Beispiele für Mängel in der leitliniengerechten Versorgung

5 Strategien der Leitlinienimplementierung
5.1 Forschungsfrage
5.2 Datenlage
5.3 Allgemeine Ergebnisse
5.4 Theoretisches Fundament der Interventionen

6 Schlussbetrachtung

1 Einleitung

In der internationalen Therapieforschung gewinnen empirische Wirksamkeitsnachweise anhand hochwertiger epidemiologischer Studien wachsende Bedeutung. Menge und Qualität von so genannten evidenzbasierten Behandlungsleitlinien hat auch in Deutschland seit Ende des 20. Jahrhunderts beträchtlich zugenommen. Allerdings bestehen häufig bedeutende Mängel in der systematischen Implementierung des gewonnenen Wissens in den Arbeitsalltag von Klinikern und niedergelassenen Ärzten. Angesichts zahlreicher Nachweise eines starken Zusammenhangs der sachgerechten Befolgung evidenzbasierter Leitlinien und hoher Behandlungsqualität besteht offensichtlicher Handlungsbedarf, die Überführung wissenschaftlicher Erkenntnisse in die gesundheitliche Versorgung zu fördern. Maßnahmen für eine stärkere Umsetzung gesicherten Wissens in den Versorgungsalltag stellen wegen vielen Hindernissen eine beachtliche Aufgabe für die gesundheitswissenschaftliche Interventionsforschung dar.

Es ist Ziel der vorliegenden Arbeit, zur Anwendung kommende Strategien, der Leitlinienimplementierung auf ihre Wirksamkeit hin zu untersuchen. Dabei soll ein Beitrag zur Beantwortung folgender Frage gegeben werden: Gibt es eine evidenzbasierte Vorgehensweise in der Implementierung evidenzbasierter Leitlinien?

Um sich diesem Schwerpunkt zu nähern, beginnen die Ausführungen mit der für das Verständnis wichtigen Definition des Begriffs Leitlinie und einer Darstellung der wesentlichen Aspekte des Konzeptes der Evidenzbasierten Medizin. Dem schließt sich eine Schilderung beispielhafter Versorgungsbereiche an, in denen Forschungsstand und tatsächlich erbrachte Leistungen, mitunter systematisch, von einander abweichen. Daraufhin werden potentielle Hemmnisse im Wissenschafts- Praxis-Transfer skizziert. Die Bearbeitung des oben benannten Untersuchungsansatzes bildet den Hauptteil dieser Arbeit.

2 Der Begriff Leitlinie

Leitlinien sind systematisch entwickelte Empfehlungen für die Entscheidungsfindung in spezifischen Sachverhalten der gesundheitlichen

Versorgung. Sie dienen insbesondere dem Zweck wissenschaftlich begründet und patientenorientiert Handlungsrahmen für die Erbringung von Versorgungsleistungen bei bestimmten gesundheitlichen Problemlagen für Ärzte und andere Professionen im Gesundheitswesen aufzuzeigen. Dabei befreien Leitlinien den Leistungserbringer nicht von der Überprüfung ihrer individuellen Eignung im konkreten Fall (vgl. DCZ 2007, http://www.cochrane.de/de/guidelines.htm). Evidenzbasierte Leitlinien beruhen auf der Grundlage bestmöglicher empirischer Wirksamkeitsnachweise, welche idealerweise die Ergebnisse qualitativ hochwertiger Studien umfassen (vgl. Selbmann et al. 2007, S. 89).

3 Die Evidenzbasierte Medizin

Ein wachsendes Bedürfnis nach Anwendung des aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes in der medizinischen Entscheidungsfindung hat dem Konzept der Evidenzbasierte Medizin (EbM)¹ in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung verschafft. Für diese Entwicklung gibt es viele Gründe. Ein Anlass war allerdings ein kaum zu überblickendes Angebot zum Teil widersprüchlicher und qualitativ fragwürdiger Fachliteratur Mitte der 80er Jahre, die auf einen erleichterten Informationsaustausch durch elektronischen Medien zurück zuführen war (vgl Lauterbach et al. 2004, S. 60).

David L. Sackett, englischer Epidemiologe und einer der Väter des Konzeptes definiert EbM wie folgt:

„Evidenzbasierte Medizin ist der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung (Sackett et al. 1996 zitiert nach Braun et al. 2003, S.84).“ Mittlerweile wird diese Definition um die Betonung der individuellen Sichtweise des Patienten erweitert. Demnach basiert die EbM auf drei Säulen: Der individuellen klinischen Erfahrung des Leistungserbringers, Werten und Präferenzen des Patienten und dem aktuellen Stand der klinischen Forschung.

Wesentliche Innovation dabei ist aber eine systematische und strukturierte Methodik zur zeitnahen Berücksichtigung des derzeitigen wissenschaftlichen Erkenntnisstandes (vgl. DCZ 2007: http://www.cochrane.de/de/ebhc.htm). Dementsprechend wird Medizin als „evidenbasiert“ bezeichnet, wenn sie explizit auf reproduzierbaren Ergebnissen möglichst hochwertiger epidemiologischer Studien basiert. Als Goldstandard in der Evaluation klinischer Verfahren haben sich randomisierte kontrollierte Studien (RCT) etabliert. Sie stehen aufgrund ihrer hohen internen Validität² in der Evidenzhierarchie epidemiologischer

Untersuchungsformen an erster Stelle, gefolgt von kontrollierten Studien ohne Randomisierung, Kohortenstudien, Fall-Kontroll-Studien, Querschnittsstudien und Fallberichten (vgl. Willich 2006, S.2524+2528).

Die Cochrane Collaboration

Im Kontext der Evidenzbasierten Medizin hat die Arbeit der Cochrane Collaboration (CC), einem internationalen Netzwerk unabhängiger Wissenschaftler, als bedeutender Verfechter des Konzeptes besondere Aufmerksamkeit verdient. Hauptintention dieser gemeinnützigen Organisation ist, durch die Bereitstellung aktueller Informationen zur Evidenz therapeutischer Verfahren, Ärzte in ihrer Entscheidungsfindung zu unterstützen und Patienten aufzuklären. Wesentliches Instrument dabei sind systematische Übersichtsarbeiten, die von der CC erstellt, aktualisiert und über eine eigene Datenbank (Cochrane Library) öffentlich verfügbar gemacht werden. Diese fußen in ihrer Entwicklung auf einer umfassenden Methodik, um die Ursachen für mögliche Störfaktoren bei der Synthese der Beweislage aus Einzelstudien zu kontrollieren. Hierbei wird in einem prospektivem Vorgehen zuerst eine medizinische Fragestellung festgelegt, dann anhand systematischer Datenbankrecherchen nach relevanten Studien gesucht und im Anschluss eine Bewertung der gefundenen Studien hinsichtlich der methodischen Stärke der Designs und möglichen Störgrößen vorgenommen. Die qualitative Bewertung der berücksichtigten Studien und das Ausmaß ihrer Heterogenität bilden die Entscheidungsgrundlage dafür, ob eine weitere metaanalytische Zusammenfassung der Studienergebnisse gerechtfertigt erscheint oder lediglich die bis zu diesem Zeitpunkt zusammengetragenen Informationen den Inhalt der Übersichtsarbeit ausmachen. Dabei legt die CC auf eine kurze und aussagekräftige Darstellungsform wert, um die gesammelten Informationen möglichst niedrigschwellig verfügbar zu machen. Auf diese Weise wird Wissenschaftlern, Ärzten und Patienten eine methodisch fundierte Informationsgrundlage für eine möglichst objektive Beurteilung des aktuellen Standes der Therapieforschung bereitgestellt (vgl. Diener et al. 2006, S. 129-132).

4 Beispiele für Mängel in der leitliniengerechten Versorgung

In der einschlägigen Fachliteratur finden sich zahlreiche Belege für einen starken Zusammenhang zwischen der sachgerechten Befolgung evidenzbasierter Leitlinien und einer hohen Ergebnisqualität medizinischer Verfahren (vgl. Grimshaw et al. 1993, S. 1317/ Peterson et al. 2006, S.1912). Noch häufiger lassen sich allerdings Publikationen entdecken, die besorgniserregende Mängel in der Umsetzung wissenschaftlich fundierter Empfehlungen aufzeigen. Exemplarisch für eine große Diskrepanz zwischen wissenschaftlicher Evidenz und Versorgungspraxis in Deutschland ist die gynäkologische Hormonersatztherapie: Laut einer Befragung des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (Wido) glauben viele Gynäkologen trotz einem nachgewiesenen Übermaß an Gesundheitsrisiken für gesunde Frauen an einen hohen therapeutischen Nutzen und eine allgemeine Überschätzung möglicher Schädigungen der Behandlung in wissenschaftlichen Publikationen (vgl. Wido 2005, http://wido.de/meldungakt+M55fb4e16ef1.html). Ferner weisen empirische Funde auch bei häufig diagnostizierten Krankheiten auf ärztliche Unkenntnisse aktueller evidenzbasierter Empfehlungen hin. Beispielsweise verfügten, laut den Ergebnissen einer Befragung von über 11000 Internisten und Allgemeinmedizinern, lediglich 24% der Befragten über eine angemessene Leitlinienkenntnis für das Krankheitsbild der arteriellen Hypertonie.

Auch der Sachverständigenrat für Gesundheit konstatiert in seinem Jahresgutachten 2000/2001 erhebliche Mängel in weiten Bereichen des Gesundheitssystems, die im Grossteil aus einer nicht bedarfs- und damit häufig nicht leitliniengerechten Versorgung bestehen. Viele der im Jahr 2001 beschriebenen Defizite sind auch

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¹ Der Begriff Evidenzbasierte Medizin wird hier als direkte Übersetzung des englischen Begriffs Evidence- based Medicine verstanden. Um den Umfangsvorgaben für diese Arbeit gerecht zu werden, wird auf eine Erörterung der Angemessenheit dieser Vorgehensweise etwa aufgrund von sprachlich semantischen Überlegungen verzichtet.

² Die Evaluation einer Intervention ist intern valide, wenn ihre Ergebnisse eindeutig auf die Maßnahme zurückzuführen sind. Eine randomisierte kontrollierte Versuchsanordnung ermöglicht anhand einer zufälligen Zuteilung von Untersuchungseinheiten in Experimental- und Kontrollgruppe die Zusammensetzung der Gruppen bei genügender Gruppengröße an einander anzugleichen und so den Einfluss bekannter und unbekannter Störgrößen aufzuheben (vgl. Bortz et al. 2004, S.53-54).