Patientenorientierte Pflege als professionelle Dienstleistung in der perioperativen Betreuungsphase

Inhaltsverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1 Zugang zum Thema
1.1 Patientenorientierung im Krankenhaus
1.2 Patientenorientierung im perioperativen Kontext
1.3 Zielsetzung der Arbeit und Abgrenzung des Themas

2 Perioperative Pflege aus professioneller Sicht
2.1 Definitionen und Begrifflichkeiten
2.1.1 Die perioperative Behandlungsphase
2.1.2 Das Nicht-ärztliche Personal
2.1.3 Die professionelle Pflege
2.1.4 Die Pflege als Dienstleistung
2.2 Diskussion ethisch-moralischer Werte
2.3 Pflegediagnosen in der perioperativen Behandlungsphase
2.4 Perioperative Betreuung im pflegetheoretischen Kontext
2.5 Pflege- Dienstleistungen in der perioperativen Behandlungsphase

3 Untersuchung der Patientenbedürfnisse
3.1 Fragestellungen
3.2 Untersuchungsdesign
3.2.1 Untersuchungsmethode
3.2.2 Auswahlverfahren
3.2.3 Interviewleitfaden
3.2.4 Ablaufplanung und Zugang zum Untersuchungsfeld
3.3 Auswertung der Interviews
3.4 Bewertung der Ergebnisse

4 Patientenorientierte Versorgungsstrukturen
4.1 Personelle Anforderungen und Strukturkriterien
4.1.1 erforderliche Kompetenzen der nicht ärztlichen Akteure
4.1.2 Aufgabenabgrenzung und berufsübergreifende Zusammenarbeit
4.1.3 Anforderungen an die Personalentwicklung
4.2 Prozessuale Anforderungen und Strukturkriterien
4.2.1 Der perioperative Behandlungsprozess
4.2.2 Patientenorientierung und perioperativer Behandlungsprozess
4.2.3 Anforderungen an die Organisationsentwicklung

5 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Anlage 1: perioperativ relevante Pflegediagnosen – Thema: „Luft“

Anlage 2: perioperativ relevante Pflegediagnosen – Thema: „Wasser“

Anlage 3: perioperativ relevante Pflegediagnosen – Thema: „Nahrung“

Anlage 4: perioperativ relevante Pflegediagnosen – Thema: „Aktivität

und Ruhe“

Anlage 5: perioperativ relevante Pflegediagnosen – Thema: „Alleinsein

und soziale Interaktion“

Anlage 6: perioperativ relevante Pflegediagnosen – Thema: Abwendung

von Gefahren

Anlage 7: perioperativ relevante Pflegediagnosen – Thema: Integrität der

Person

: Leitfaden Patienten-Interview

: Transkription und Segmentierung der Patienten-Interviews

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1 Phänomene der Krankenpflege n. FAWCETT

Abb. 2 Patientenerwartungen aus Untersuchung des PICKER INSTITUTE

Abb. 3 Häufigkeitsverteilung der Domänen in den perioperativ

relevanten Pflegediagnosen

Abb. 4 Zuordnung der Pflegephänomene am Beispiel der

intraoperativen Patientenlagerung

Abb. 5 Zuordnung der Pflegephänomene am Beispiel der

perioperativen Betreuung des Patienten

Abb. 6 mögliche perioperative Patientenerwartungen

Abb. 7 Beispiel eines perioperativen Prozessablaufes bei geplanter OP

Tabellenverzeichnis

Tab. 1 Ordnungsgrößen der NANDA- Taxonomie II

Tab. 2 Übersicht relevanter Pflegediagnosen n. NANDA Taxonomie II

im perioperativen Kontext

Tab. 3 Gegenüberstellung von Patientenerwartungen, Patienten-

wahrnehmungen, Pflegediagnosen

Tab. 4 Patientenmerkmale in der Untersuchungsgruppe

Tab. 5 Auswertung Patienteninterviews – Kodierung der Datensegmente

Tab. 6 Erwartungen Interviewpartner – Koordination

Tab. 7 Erwartungen Interviewpartner – allgemeine Information

Tab. 8 Erwartungen Interviewpartner – individuelle Werte

Tab. 9 Erwartungen Interviewpartner – leibliches Wohlbefinden

Tab. 10 Erwartungen Interviewpartner – Zuwendung und emotionale

Unterstützung

Tab. 11 Erwartungen Interviewpartner – Angehörige

Tab. 12 perioperative Erwartungen aus den Patienten-Interviews

Tab. 13 patientenorientierte Interventionen im Kontext vorhandener

Ausbildungsinhalte

1 Zugang zum Thema

1.1 Patientenorientierung im Krankenhaus

Durch den verstärkten Wettbewerb und ein verändertes Selbstverständnis der Patienten, sind die Krankenhäuser mittlerweile gezwungen, ihre Unternehmens-ziele zunehmend auf eine marktorientierte Dienstleistung hin auszurichten. Im Rahmen eines Dienstleistungsmarketings sind die Bedürfnisse des Patienten in die Leistungserstellung zu integrieren (vgl. THIELE, 2002, 35), da er als Kunde den auslösenden Faktor für die Produktion der Dienstleistung darstellt. Möglicher-weise wird der Kunde „Patient“ zukünftig auch ein stärkeres Käuferverhalten durch eine wettbewerbsorientierte Auswahl der Klinik anstreben. Aufgrund der Immaterialität von Dienstleistungen, ist ihm die prospektive Prüfung der Dienstleistungsqualität jedoch verwehrt; für manche Leistungen gilt dies mangels erforderlicher Fachkenntnis sogar grundsätzlich (z.B. Qualität von medizinischer Diagnose oder Operation). Zur Risikobegrenzung muss der Patient nach Kompetenz- und Vertrauenssignalen suchen, an denen er auch seine Erwartungen (Soll) ausrichten wird. Dabei ist er mangels objektiver Kriterien, auf die subjektive Bewertung erfassbarer Bestandteile von Dienstleistungsqualität angewiesen. Diese erfolgt vor der Leistungsabgabe über die Sammlung möglichst glaubhafter Informationen und nach Leistungsempfang über die erlebte Erfahrung. Zu den wesentlichen Qualitätsmerkmalen gehören „ Zuverlässigkeit “ (verläss-liche, präzise Ausführung der versprochenen Leistung), „ Reaktionsbereitschaft“ (individuelle Bereitschaft zur schnellen Hilfe), „Sicherheit und Kompetenz“ (Fachwissen, Höflichkeit und Verlässlichkeit des Anbieters), „Einfühlungs-vermögen“ (individuelle Zuwendung des Anbieters für den Kunden) sowie „Tangibles“ (Erscheinungsbild der Einrichtung und Ausrüstung sowie des Personals). (Vgl. ROSE, 2002, 9-12) Das Ausmaß der resultierenden Kunden-zufriedenheit lässt sich über den Erklärungsansatz der „nicht bestätigten Erwartungen“ darstellen, wobei die Annahme eines automatischen Soll- / Ist-Vergleiches zu Grunde liegt. Dies bedeutet, der Kunde ist dann zufrieden, wenn er angenehm überrascht wird, weil die wahrgenommene Ist-Leistung die erwartete Soll-Leistung übertrifft (positive Nichtbestätigung), oder zumindest dieser entspricht. Die Bestätigung bzw. Nichtbestätigung der erwarteten Dienstleistungs-qualität ist ausschlaggebend für den Ausbau des Kundenstamms gegenüber der Konkurrenz (vgl. ROSE, 2002, 21), d.h. im Falle einer als unzureichend wahr-genommenen Ist-Leistung wird die Loyalität des Patienten möglicherweise ab-nehmen. Eine entsprechende Kommunikation in seinem Umfeld könnte zusätzlich zukünftige Klienten und Einweiser abschrecken (vgl. FALK, J., 2002, 25).

Auch aus der Perspektive des Qualitätsmanagements ist Kundenorientierung von Bedeutung. In der Qualitätsnorm DIN ISO 9001:2000 wird im Kapitel 5.2 die Vorgabe gestellt, die Bedürfnisse der Kunden zu erkennen, in Anforderungen umzusetzen und Kundenzufriedenheit zu erreichen (vgl. FALK, H.). Vergleich-bare Forderungen finden sich ebenso in den gängigen Selbstbewertungssystemen. Die European Foundation for Quality Management (EFQM) ordnet der kunden-bezogenen Zufriedenheit innerhalb der neun allgemeingültigen Kriterien den größten Schwerpunkt zu. Zwar bezeichnet der Begriff „Kunde“ nicht nur den Patienten, sondern auch andere Interessengruppen (z.B. Kostenträger, Einweiser etc.), die Ermittlung der Patientenwünsche und regelmäßige Überprüfung der Patientenzufriedenheit werden jedoch als wichtige Aspekte explizit hervor-gehoben. (Vgl. GEHRIG, 2003, 16-17, 36). Das Modell „Kooperation und Trans-parenz für Qualität im Gesundheitswesen (KTQ)“ und der erweiterte Katalog nach proCum Cert (Vers.5.0) verwenden anstelle des abstrakten Kundenbegriffes, das Kriterium „Patientenorientierung“ (vgl. HOLL GmbH), das direkt die Inter-aktion zwischen Dienstleister und Patient anspricht und ebenfalls einen Bewertungsschwerpunkt darstellt (vgl. proCum Cert GmbH, 9). Die Verwendung eines Qualitätsmanagementsystems erscheint nicht nur sinnvoll im Hinblick auf Qualitätssicherung und -verbesserung, sondern auch bezüglich der im Rahmen einer möglichen Zertifizierung entstehenden Leistungstransparenz für Kosten-träger und Patienten. Durch Veröffentlichung der Leistungsmerkmale (z.B. im Qualitätsbericht) ergibt sich ein Bewertungsmaßstab für potentielle Kunden, der einen Wettbewerbsvorteil darstellen kann, sofern die angekündigten Leistungs-merkmale auch entsprechend erfahren werden.

Ihre unternehmensphilosophische Willenserklärung formulieren viele Kranken-häuser inzwischen mittels öffentlich zugänglichen Leitbildern / Leitlinien. Diese normativen Aussagen begründen sich in der Regel über ethisch moralische Grundsätze mit sozialen, humanistischen oder christlichen Werten (vgl. HOEFERT, 2001, 22). Eine Gemeinsamkeit dieser Werte im Kontext der Patientenorientierung, liegt in der Verpflichtung zur individuellen Interaktion mit dem einzelnen Klienten. Entsprechend häufig finden sich in Krankenhausleitlinien u.a. folgende (oder ähnliche) Postulate: „der Patient steht im Mittelpunkt unseres Handelns…“, oder „wir nehmen die Patienten in ihrer jeweils aktuellen Situation und Befindlichkeit wahr, bringen Ihnen Wertschätzung entgegen und stimmen unsere Organisation auf dieses Ziel ab.“ Definieren diese Aussagen die durch-dringende unternehmerische Ausrichtung, so muss sich allein daraus die zwingende Vorgabe zur Patientenorientierung ergeben. Aber auch im Rahmen einer eher marketingorientierten „Leitlinie“, kann sich eine als unzureichend wahrgenommene individuelle Kundenorientierung aufgrund des vorgegebenen Bewertungsmaßstabs als nachteilig für das Unternehmen erweisen. Damit offen-baren sich nachhaltige Gründe für eine patientenorientierte Versorgung und die dafür erforderlichen Strukturen im Krankenhaus.

Dem gegenüber steht eine zunehmend, nicht auf das Individuum, sondern auf das erkrankte Organ ausgerichtete, prozessuale Versorgungsstruktur. In dem nach medizinisch-ärztlichem Paradigma aufgebauten, pauschalierten Vergütungssystem der Diagnosis Related Groups (DRGs) werden derzeit, trotz der sogenannten „pflegerelevanten Nebendiagnosen“, vor allem die Leistungen in Abhängigkeit zur medizinischen Diagnose abgebildet und vergütet. Durch die abrechnungs-bezogene Unsichtbarkeit der pflegerischen Leistungen, besteht die Gefahr einer wirtschaftlichen Forderung nach Verknappung des Dienstleistungsangebotes „Pflege“. Die diametrale Entwicklung der ärztlichen und pflegerischen Stellen-pläne in den Krankenhäusern, kann als Indikator dafür gesehen werden. (vgl. BARTHOLOMEYCZIK, 2007, 137). Eine entsprechende Dienstleistungslücke ließe sich durch andere Berufsgruppen allerdings nicht schließen. Bedingt durch die Entgelt-Pauschalierung, besteht außerdem die Forderung nach Beschleunigung der Behandlungsprozesse. Um eine ausgeglichene Erlös-/Ausgaben-Situation zu erreichen, müssen die Kliniken die durchschnittliche Verweildauer der Patienten weiter absenken. Für die Belegung der vorhandenen Betten werden daher quantitativ mehr und medizinisch schwierigere Fälle angestrebt (vgl. SCHMIDT / RIEHLE, 2003, 7). Aus dieser Sicht erscheint die Beseitigung vorhandener Funktionsstörungen als primäres Behandlungsziel.

Eine Patientenorientierung ist jedoch gerade in dieser Situation von besonderer Bedeutung. Einerseits müssen die zusätzlich erforderlichen Patienten zunächst als Kunden gewonnen werden, womit die Notwendigkeit eines Dienstleistungs-marketings zur Marktpositionierung noch unterstrichen wird. Andererseits soll eine schnelle und nachhaltige Wiederherstellung der Patienten erreicht werden. Die Nachhaltigkeit der Behandlung ist dabei auch aus ökonomischer Sicht erforderlich, da komplikationsbedingte Kosten im System der DRGs unter Umständen zu Lasten der Klinik gehen. Angesichts der zunehmend älteren Klienten und geforderten Steigerung der Fallschwere, ist eine rasche Entlassung nur unter aktiver Einbeziehung der Betroffenen erfolgreich (vgl. BARTHOLOMEYCZIK, 2007, 140). Dazu bedarf es aber unter anderem der individuellen Zuwendung, die somit ihren Platz in den Versorgungsprozessen behalten muss.

1.2 Patientenorientierung im perioperativen Kontext

Die Rahmenbedingungen und die Ausrichtung des Gesamtunternehmens behalten auf der Mikroebene der Operationsbereiche ihre Gültigkeit. Die Operations-leistung steht ohnehin im betriebswirtschaftlichen Fokus, da sie als Kernleistung der chirurgischen Krankenhausbehandlung einen erheblichen Anteil der Erlöse aufbraucht. Steigende Fallzahlen und/oder Fallschwere führen ebenso zum Anstieg der Leistungsanforderungen an den OP-Bereich, wie das zunehmende Alter der Patienten (größerer Zeitaufwand für Operationsvorbereitung), oder der rasante medizinisch-technische Fortschritt mit neuen OP-Techniken (vgl. BUSSE, 2005, 15-17). Dieser Mehrbedarf an Ressourcen ist kostenneutral zu realisieren. Dabei stehen der ökonomisch ausgerichteten Organisationsstruktur, neben notfall-medizinischen Determinanten, die unterschiedlichsten Interessen der beteiligten Fachdisziplinen und Berufsgruppen entgegen. Die Prozessgestaltung und tägliche Ablaufsteuerung des OP-Betriebes orientiert sich an einer Vielzahl von Variablen, die keinen unmittelbaren Zusammenhang mit den individuellen Bedürfnissen des Patienten erkennen lassen. Das Individuum wird dem medizinisch-technischen Interventionsablauf der Operation im Sinne des tradierten Compliance- Modells untergeordnet. Dabei steht die medizinisch komplexe Fachlichkeit im Vorder-grund, sodass dem Klienten sein Beurteilungsvermögen meist abgesprochen wird. Die eingeschränkte Bewusstseinslage während der meisten Operationen unter-mauert dies zusätzlich und unterstützt Verhaltensmuster, welche die Indivi-dualität des Patienten auf dessen Sicherheit und das zu operierende Organ reduzieren. So wird auch keine Notwendigkeit gesehen, den Hochleistungsprozess der Operation angemessen transparent zu machen. Dies begrenzt sich auf über-wiegend knappe Aufklärungsgespräche mit forensischer Zielsetzung. Für die nicht beteiligten Mitarbeiter der Klinik, vor allem aber für den Kunden, bleibt das Operationsgeschehen mystifiziert. Dies mag auch die Begründung dafür sein, dass OP-Bereiche und perioperative Behandlungsphase in der Regel weder in den Marketingkonzepten der Kliniken, noch in den Routinefragebögen zur Patienten-zufriedenheit zu finden sind.

Aus Sicht des betroffenen Patienten, stellt die Operation allerdings ein physisch und psychisch erheblich belastendes Erlebnis dar und die hier wahrgenommene Betreuung wird nachweislich am meisten im Gedächtnis behalten (vgl. BUSSE, 2005, 33). Die Überantwortung von Leib und Leben an Andere sowie die damit verbundene Dienstleistung ist mit Erwartungen verknüpft. Deren Erfüllung wird der Leistungsempfänger bewerten und kommunizieren, und zwar unabhängig davon, ob ihm von professioneller Seite ein Beurteilungsvermögen zuerkannt wurde, oder auf welcher Informationsbasis diese Erwartungen entstanden sind. Dennoch kam es in der Vergangenheit nur selten zu offiziellen Patienten-beschwerden (vgl. BUSSE, 2005, 34). Neben der eingeschränkten Evaluation, mag sich dies auch durch die allgemeine Undurchsichtigkeit des Operations-geschehens begründen. Möglicherweise erlebt der Betroffene eine diffuse Form der Unzufriedenheit, die er nicht zu differenzieren vermag. Zur psychischen Anpassung an die Situation wird das Anspruchsniveau gemindert, womit sich eine zumindest resignative Zufriedenheit („das ist halt so …“) einstellen kann, die eine Richtgröße für die weitere Entwicklung der Bedürfnisse darstellt (vgl. GUTKNECHT, 2006, 33). Ein dauerhaftes Vertrauen auf diese kognitiv dissonante Wahrnehmung könnte sich jedoch als problematisch erweisen, wenn eine Veränderung der Patientenerwartungen eintritt. Deutlich steigende finanzielle Eigenanteile sowie die Zuweisung einer stärkeren Mitverantwortung für Ge-nesungsprozess und Gesundheitsverhalten, wandeln die Patientenrolle in Richtung eines aufgeklärten Konsumenten. Dabei gehört die informierte Einwilligung im Sinne einer Compliance, die sich eher partizipativ als paternalistisch begründet, ebenso zu den neuen Wertpräferenzen (vgl. REMMERS, 2002, 10), wie die Forderung nach individueller Wahrnehmung und Betreuung des Kunden. Somit gewinnt das Dienstleistungsmarketing, im Sinne eines anzustrebenden Wettbe-werbsvorteils, auch für die perioperative Behandlungsphase an Bedeutung. Dieses gilt gerade vor dem Hintergrund prozessorientierter Abläufe und steigender Zahl von Patienten mit ambulanten Operationen, da sich die Wahrnehmung der Klienten damit auf die Operationsleistung fokussiert.

Über die Wechselwirkung zwischen perioperativem Stress, möglichen Maß-nahmen zu seiner Minderung und der postoperativen Erholung des Patienten existiert eine Vielzahl wissenschaftlicher Publikationen, auf die noch näher Bezug genommen werden soll. Trotz inkonsistenter Befunde, kann der Einfluss der peri-operativen Stressantwort des Organismus auf die akute Befindlichkeit sowie den Genesungsverlauf und damit auch auf die Verweildauer des Patienten als unstrittig angesehen werden (vgl. EL-GIAMAL, 1997, 218; LITZ, 2000, 162).

Zusammenfassend ist somit festzustellen, dass die Krankenhausbehandlung eine Kombination aus funktionell ausgerichteter, medizinischer Interventionen und individueller Unterstützung darstellen sollte. Dabei hat sich die Dienstleistung im Besonderen auf die Erwartungen der Patienten hin auszurichten.

1.3 Zielsetzung der Arbeit und Abgrenzung des Themas

Ziel der Arbeit ist, die Bestimmungsgrößen einer patientenorientierten Betreuung im operativen Funktionsbereich zu untersuchen und darzustellen. Der Fokus richtet sich dabei auf die nicht-ärztlichen Tätigkeitsfelder.

Im ersten Teil werden die im Kontext einer patientenorientierten Betreuung relevanten Interventionen und Aufgabenfelder, mittels pflegetheoretischer Ansätze erarbeitet sowie die handlungsbezogene ethische Grundorientierung diskutiert. Diese professionelle Perspektive soll anschließend qualitativ auf ihre Kongruenz zu den Erwartungen (Soll) der Klienten überprüft werden. Dazu dienen Leitfadeninterviews mit verschiedenen Patientengruppen, wobei sich der Untersuchungsgegenstand von einer tatsächlich wahrgenommenen Zufriedenheit (Ist) abgrenzt.

Der zweite Teil der Arbeit widmet sich den erforderlichen Strukturen zur Implementierung der dargestellten patientenorientierten Maßnahmen in die perioperativen Abläufe. Zunächst sollen die theoretischen Ausbildungsinhalte der beteiligten nicht-ärztlichen Berufe im Kontext möglicher patientenorientierter Interventionen untersucht werden. Dabei soll dargestellt werden, welche Aus-bildungsinhalte für die abgebildeten Aufgaben qualifizieren könnten und wo Defizite oder Schnittstellen für eine interdisziplinäre bzw. berufsgruppenüber-greifende Zusammenarbeit erkennbar werden. Von Bedeutung sind aber auch die entsprechenden Rahmenbedingungen und Maßnahmen der Organisationsent-wicklung, die abschließend beleuchtet werden sollen. Auf eine detaillierte Bearbeitung einzelner Prozesse oder Konzepte wird im Rahmen dieser Arbeit allerdings verzichtet.

2 Pflege im Funktionsbereich aus professioneller Sicht

2.1 Definitionen und Begrifflichkeiten

Einleitend sind einige wesentliche Definitionen und Begrifflichkeiten hinsichtlich der hier zugrunde liegenden Bedeutung und Auslegung darzulegen.

2.1.1 Die perioperative Behandlungsphase

Gegenstand der Untersuchung ist die „perioperative“ Behandlungs- bzw. Betreuungsphase der Patienten. Der aus dem griechischen abzuleitende Wortteil „peri …“ ist als Synonym von „in der Umgebung von…, oder „um…herum“ zu verstehen. Somit sind alle Interventionen vor, während und nach der Operation zu berücksichtigen, die das Operationsgeschehen betreffen und sich einer professionellen (hier pflegerischen) Intervention erschließen. Die isolierte Perspektive auf die rein intraoperative Situation erscheint als zu begrenzt, da eine patientenorientierte Betrachtungsweise auch die präoperative OP-Vorbereitung und postoperative Aufwachphase in den direktem Zusammenhang mit der Operation stellt. Die perioperative Pflege beginnt somit mit der OP-Vorbereitung des Patienten und endet mit der Übergabe des Patienten an die Stationen, d.h. mit Beginn der postoperativen Rekonvaleszenz.

2.1.2 Das Nicht-ärztliche Personal

Der Begriff „Nicht-ärztliches Personal“ umfasst das gesamte examinierte Krankenpflegepersonal mit und ohne Fachweiterbildung für OP- oder Intensiv-/ Anästhesie- Dienst ebenso, wie Operationstechnische Assistenten (OTA) oder Anästhesietechnische Assistenten (ATA). Hinsichtlich der Tätigkeiten am Patient ist dem Autor keine formelle, ausbildungsspezifische Aufgabenteilung zwischen den Mitarbeitern mit pflegerischem oder technischem Terminus in der Berufs-bezeichnung bekannt. Infolgedessen sind die aufgestellten Kriterien patienten-orientierter Dienstleistung gleichermaßen als Maßstab für alle aufgeführten Beteiligten zu verstehen, die nachfolgend auch unter dem Begriff „Pflegende“ zusammengefasst werden.

2.1.3 Die professionelle Pflege

Die hier zugrunde liegende theoretische Perspektive von Pflege, orientiert sich an dem Metaparadigma der Krankenpflege von FAWCETT, dessen relevante Phänomene sich über vier zentrale Begriffe charakterisieren lassen (s. Abb.1).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1 Phänomene der Krankenpflege n. FAWCETT (eigene Darstellung)

Der Begriff „ Person “ bezeichnet das zu pflegende Individuum, wobei alle begleitenden Rezipienten der Pflege, wie beispielsweise Angehörige, einge-schlossen sind. Wichtige Bezugspersonen und objektive Lebensumstände der Person sowie die Umgebung in der Pflege stattfindet (z.B. klinische Einrichtung) werden unter dem Phänomen „ Umwelt “ zusammengefasst. Mit dem Begriff „ Gesundheit “ ist der individuelle gesundheitliche Status des Klienten berück-sichtigt, von völligem Wohlbefinden bis hin zur unheilbaren Krankheit. Die Definition „ Pflege “ bezeichnet in diesem Zusammenhang sämtliche Aktivitäten sowie die damit verbundenen Ziele und Ergebnisse, die vom Pflegepersonal im Interesse der zu Pflegenden erfolgen. Diese Interventionen sind Bestandteil eines dynamischen Pflegeprozesses, der sich aus den Komponenten „Diagnose“ (beinhaltet die später zusätzlich definierte 5. Dimension der vorausgehenden „Ein-schätzung“), „Planung“, „Durchführung“ und „Evaluation“ zusammensetzt (vgl. FAWCETT, 1998, 18). Zusätzlich gewinnen strukturelle und prozessuale Steuerungsarbeiten an Bedeutung (BARTHOLOMEYCZIK, 2007, 138).

Die vier Phänomene stehen in wechselseitiger Beziehung zueinander. So befasst sich Pflege hinsichtlich „Person“ und „Gesundheit“ mit dem Lebensprozess, dem Wohlergehen und der optimalen Funktion kranker sowie gesunder Menschen. Die Beziehung zwischen „Person“ und „Umwelt“ richtet den Fokus auf die, durch die jeweilige Umgebung determinierten, menschlichen Verhaltensmuster. Dabei sind sowohl die normalen Lebensumstände, als auch Krisensituationen ein-bezogen. Durch die Wechselwirkung zwischen „Gesundheit“ und „Pflege“, kann mittels pflegerischer Aktivitäten eine positive Veränderung des Gesundheits-zustandes erreicht werden. Aus der Verbindung zwischen „ Person“, „Umwelt“ und „Gesundheit“, lässt sich der pflegerische Praxisbereich im Bezug auf körperliche Unversehrtheit und Wohlbefinden ableiten. Die aufgeführten Aus-sagen erklären die Schwerpunkte der Pflege, ohne ein bestimmtes theoretisches Modell herauszustellen. (Vgl. FAWCETT, 1998, 18-19)

Zusammenfassend kann die Definition der American Nurses Association (ANA) von 1980 aufgeführt werden, die Pflege als „…die Diagnose und Behandlung menschlicher Reaktionen auf aktuelle oder potentielle Gesundheitsprobleme“ beschreibt (BARTHOLOMEYCZIK, 2002, 6). Im deutschsprachigen Raum wird häufig die Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) bzw. die eingeschränkte Selbstpflegefähigkeit zur Darstellung herangezogen. Mit dieser Spezialisierung auf Auswirkungen vorhandener Gesundheitsprobleme, grenzt sich das pflegerische Denkmodell ab gegenüber der medizinischen Perspektive, bei der die Beseitigung bestehender Funktionsstörungen im Vordergrund steht. Die Pflegewissenschaft bedient sich einer breiten Palette an Bezugswissenschaften. Im Vordergrund stehen sozial- und geisteswissenschaftliche Gebiete, wie beispiels-weise die Soziologie, Psychologie oder Pädagogik, welche sich auch der qualitativen Methodologie, d.h. der beschreibenden Sichtweise (vgl. FLICK, 2001, SB1, 34), bedienen. Die wissenschaftlich- klassifikatorisch ausgerichteten Naturwissenschaften (vgl. REMMERS/FRIESACHER, 2000, 17) haben ebenfalls ihre Bedeutung, sind aber aufgrund des pflegerischen Fokus auf die zwischen-menschliche Interaktion erst an zweiter Stelle zu nennen. (Vgl. BARTHOLO-MEYCZIK, 2002, 6-8).

2.1.4 Die Pflege als Dienstleistung

Das professionelle Pflegehandeln ist eine Dienstleistung. Es beinhaltet sämtliche charakterisierenden Merkmale. Pflege ist immateriell und nicht lager- oder trans-portfähig. Die Produktion erfolgt mit persönlichem Kontakt, im Augenblick der Nachfragekonsumtion (Uno-actu- Prinzip), wodurch weder die vorherige Prüfung, noch eine Rücknahme des Produkts bei schlechter Ausführung möglich ist. Ein Patient ist zusätzlich als Co-Produzent der Leistung einzubeziehen, da seine Kooperationsbereitschaft ebenso über die Dienstleistungsqualität entscheidet, wie seine subjektive Wahrnehmung. (Vgl. FALK, J., 2002, 9-12) Der Dienstleister muss daher die Kundenerwartungen kennen. Als Beispiel konkreter Patientener-wartungen an das Krankenhaus, können die Ergebnisse des PICKER INSTITUTE dienen (s. Abb.2), die durch rund 6.500 Interviews mit Patienten aus mehr als 60 Krankenhäusern in den USA und Europa erhoben wurden und deren Übertrag-barkeit von RUPRECHT nachgewiesen wurde (vgl. FALK, J., 2002, 23-24; RUPRECHT, 2004, 8).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.2 Patientenerwartungen aus Untersuchung des PICKER INSTITUTE (eigene Darstellung)

In der Zusammenfassung führen die in Abbildung 2 aufgeführten Forderungen zu einer Leitidee, die den Patienten in den Mittelpunkt des Handels stellt. Die Leitlinien vieler Krankenhäuser enthalten Zielvorgaben in dieser, oder ähnlicher Form (s. Kapitel 1.1). Das damit formulierte Angebot im Sinne eines „Customer Care Managements“, d.h. die aktive und konsequente Sorge um den Kunden „Patient“ (vgl. FALK, J., 2002, 21), entspricht somit auch dem Großteil der Nachfrage. Die aus dem vorgestellten Paradigma der Pflege hervorgehenden pflegerischen Handlungsfelder (s. Kapitel 2.1.3), bedienen im Rahmen ihrer ganz-heitlichen Interaktion mit dem Patienten diese Erwartungen, d.h. professionelle Pflege und patientenorientierte Dienstleistung sind als Kontinuum zu verstehen.

Die Verwirklichung von patientenorientierter Dienstleistung beinhaltet unter-schiedliche Dimensionen. Zum einen ist das Management aufgefordert, die organisatorischen Strukturen und Prozesse grundsätzlich auf dieses Ziel hin auszurichten. Dabei sind zunächst die konkreten Erwartungen und Probleme der Patienten („Person“ und „Gesundheit“) im Hinblick auf die jeweilige Ver-sorgungssituation („Umwelt“) zu sammeln, um daraus zielgerichtete Inter-ventionen („Pflege“) planen und formulieren zu können. Nach deren Durch-führung ist das erreichte Ausmaß der Zielerreichung zu prüfen. Aus den Ergebnissen leiten sich abschließend Handlungen ab, die eine kontinuierliche Verbesserung der Prozesse erreichen sollen. Dieser allgemeine, aus der Qualitätssicherung als PDCA- Zyklus (Plan-Do-Check-Act) bekannte Ansatz zur Prozessoptimierung, zeigt deutliche Parallelen zum Pflegeprozess (s. Kapitel 2.1.3). (Vgl. FALK, J., 2002, 8, 14) In der planerischen Ausgestaltung der operativen Ziele liegt bei entsprechender Transparenz und Zielerreichung eine Möglichkeit zur Positionierung am Markt. Dienstleistungen müssen aufgrund ihrer Immaterialität als einzigartig und unverwechselbar gegenüber anderen Anbietern wahrnehmbar sein. Der Alleinstellungsanspruch („Unique Selling Proposition“, USP) markiert den Wettbewerbsvorteil des Krankenhauses für seine Kunden (vgl. FALK, J., 2002, 25). Ein Beispiel dafür sind die in vielen Kliniken üblichen Informationsveranstaltungen und Führungen der Entbindungsabteilung mit dem Ziel, werdenden Eltern Berührungsängste zu nehmen, ein positives Image aufzubauen und die Teilnehmer so an die Klinik zu binden.

Neben der strukturell-organisatorischen Dimension spielt die innere Einstellung der Pflegenden zu den Patienten eine herausragende Rolle. Allgemeine Attribute wie „Freundlichkeit“, „Zuvorkommenheit“ und „Ermutigung“ müssen zum kostenlosen, selbstverständlichen Service gehören. Anders als beispielsweise der Kunde in einem Geschäft, befindet sich der Patient in einer besonderen Lebenslage. Die Konfrontation mit Verunsicherung, Bedrohung und möglichen Schmerzen kann seine Erwartungshaltung steigern, oder sogar überhöhen. Daher ist von dem betreuenden Personal nicht nur die fachliche Kompetenz, sondern auch ein professionelles und ethisches Handlungsbewusstsein zu fordern. (Vgl. FALK, J., 2002, 8-9)

2.2 Diskussion ethisch-moralischer Werte

In dem Begriff „ Ethik “, der dem lateinischen „êthos“ entstammt, verbirgt sich eine doppelte Bedeutung. Zum einen ist die Moral (mos / mores) gemeint, welche die Wert- und Sinnvorstellungen innerhalb einer bestimmten Gemeinschaft bezeichnet. Im ersten Bedeutungsgehalt des Wortes „êhtos“ geht es um eine höhere Abstraktionsstufe der Moral. Hier liegt die Abgrenzung zwischen der Lehre von Moral und ihrem Gegenstandsbereich. Ethische Fragestellungen beschäftigen sich mit der methodischen Entwicklung des moralischen Handelns, d.h. mit jenem Handeln, welches von allen Mitgliedern einer Gemeinschaft als gut und gerecht anzuerkennen ist. Grundsätzlich geht die Ethik davon aus, dass für das Ziel der größtmöglichen Freiheit innerhalb der Gesellschaft, ein Ordnungs-rahmen erforderlich ist, der von ihren Mitgliedern verantwortungsbewusst mit-gestaltet und verbessert wird. (Vgl. REMMERS, 2002, SB 7, 5-6)

Die am Gemeinwohl orientierten sozialen oder therapeutischen Berufe definieren ihre ethischen Grundsätze über entsprechende Berufs- oder Standeskodizes. Da alle professionellen Hilfebeziehungen von einer Asymmetrie der Machtver-hältnisse zwischen Klient und Professionellem gekennzeichnet sind, ist das subjektive Handlungsmotiv des Helfens unzureichend und muss durch normative Selbstanforderungen beschränkt werden. Für alle Berufe im Gesundheitsbereich stehen dabei zwei ethische Grundsätze im Vordergrund. Zum einen genießt der konkrete und situative Heilauftrag für den individuellen Patienten den höchsten Rang, wobei sich der Wahl der therapeutischen Mittel prinzipiell unterzuordnen hat. Dieser Anspruch reduziert sich jedoch durch den zweiten Grundsatz, der den in freier Selbstbestimmung geäußerten Willen des Patienten als maßgebend für den Heilauftrag bezeichnet. (Vgl. REMMERS, 2002, SB 8, 16-17) Die Bewertung der Folgen dieser utilitaristischen, d.h. auf den bedürfnisorientierten Nutzen des Individuums ausgerichteten, ethischen Grundlage enthält eine mehrfache Problematik. Neben der Subjektivität des Bewertenden, können unter dem normativen Aspekt Konflikte hinsichtlich der Wirkung auf die Rechte der Allgemeinheit auftreten. Weiterhin ist unter dem evaluativen Aspekt zu entscheiden, welche Güter (z.B. „Leben“ oder „Wohlbefinden“) den Vorrang genießen sollen. (Vgl. REMMERS, 2002, SB 8, 25) Die für das Berufsfeld der Pflege als allgemeingültig angesehenen normativen Grundsätze wie „Autonomie“, „Schadensvermeidung“, „Gerechtigkeit“, „Güte“, „Wohltätigkeit“, „Aufrichtig-keit“, „Loyalität“ und „Diskretion“ unterscheiden sich nicht grundsätzlich vom ärztlichen Standeskodex (vgl. REMMERS, 2002, SB 8, 17-18). Dies begründet sich in der Perspektive einer Hilfebedürftigkeit des Patienten, aus der sich das normativ-praktische Selbstverständnis, d.h. die „ Patientenorientierung “, für alle helfenden Berufe zu entwickeln hat. Aus Sicht einer Pflegeethik scheint daher weniger die Entwicklung eigenständiger Grundsätze erforderlich. Vielmehr ist die Konkretisierung, dieser im institutionellen Rahmen der Medizin nur schwer einzulösende Ansprüche durch „ Perspektivenübernahme “ für den Patienten, Gegenstand des praktisch-moralischen Handels in der Pflege. (Vgl. REMMERS, 2002, SB 7, 56-57) Dies kann sich beispielsweise durch Interaktionen darstellen, die aufgrund der vom Patienten geäußerten Bedürfnisse, Sorgen oder Ängsten erfolgen. Ist der Patient aus seiner aktuellen physischen, psychischen oder kognitiven Situation heraus nicht zur Artikulation seiner Anliegen fähig, greift das Konzept der Advokation („Anwaltschaft“). Die charakteristische Stellung zwischen Patient und Medizin prädestiniert professionelle Pflege für die Rolle des stellvertretend Handelnden. Der ethische Anspruch liegt hier in der Entschlüsselung und Interpretation verborgener Klientenbedürfnisse. Auf der kognitiven Ebene geht es um die Auseinandersetzung und Klärung möglicher Behandlungsalternativen und deren Folgen. Voraussetzung für jede Form einer „Perspektivenübernahme“ sind die existentielle Anteilnahme an der Lage des Klienten und eine ausgeprägte Empathie- und Deutungskompetenz. (Vgl. REMMERS, 2002, SB 8, 20-22)

2.3 Pflegediagnosen in der perioperativen Behandlungsphase

Nach Darstellung grundsätzlicher Definitionen und Werteorientierung, sollen die Interventionen professioneller Pflege konkretisiert werden, die während der peri-operativen Behandlungsphase für den Patienten erforderlich werden können.

Als Instrument zur Datensammlung erscheint das Konzept der Pflegediagnosen als hilfreich, dem der Pflegeprozess als Fundament professioneller Pflege (s. Kapitel 2.1.3) zugrunde liegt (vgl. BAUMBERGER, 2001, 13). Die hier ver-wendete Taxonomie der North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), steht im Einklang mit der durch die ANA verabschiedeten Definition von Krankenpflege (s. Kapitel 2.1.3). Dieses Klassifikationssystem dient unter anderem der strukturierten Darstellung pflegerischen Wissens. Pflegediagnosen verstehen sich als parallele Ergänzung und nicht als Gegensatz zur medizinischen Diagnose. Ein wichtiges Merkmal ist ihre Ausrichtung auf das Verhalten und die physiologischen Reaktionen bei Gesundheitsproblemen der Patienten. Gegen-standsbereich sind dabei sämtliche pflegerischen Fachbereiche mit besonderem Fokus auf jene Tätigkeiten, die von der Pflege selbständig, oder in Zusammen-arbeit mit dem Arzt durchgeführt werden. (Vgl. STEFAN, 2003, 13, 25, 36-37) Allerdings lassen sich Pflegeleistungen nicht vollständig über Pflegediagnosen abbilden. In einer Untersuchung von HALLORAN aus dem Jahre 1985, wurde die Erklärungskraft von Pflegediagnosen mit etwa 50 Prozent beziffert (vgl. BAUMBERGER, 2001, 12). Vergleichbare Forschungen, die den hier vor-liegenden, aktuellen Diagnosenkatalog betreffen, sind dem Autor nicht bekannt. Die NANDA Taxonomie II ordnet sich über 13 Bereiche (Domänen), 46 Klassen, und 167 Diagnosen, die den 8 physiologischen Grundbedürfnissen des Menschen nach dem Modell der Selbstpflegebedürfnisse von OREM (s. Tab.1) zugeordnet werden (vgl. STEFAN, 2003, 7).

Tab. 1 Ordnungsgrößen der NANDA- Taxonomie II (vgl. STEFAN, 2003, 7, 54-67)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Im Bezug auf die spezifischen Pflegeprobleme und Interventionen lassen sich der perioperativen Behandlungsphase die nachfolgenden Pflegediagnosen nach NANDA Taxonomie II zuordnen (s. Tab.2).

Tab. 2 Übersicht relevanter Pflegediagnosen n. NANDA Taxonomie II im perioperativen Kontext

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Legende: aktuelle Diagnose Hoch-Risiko-Diagnose Gesundheitsdiagnose

[...]