Allokation öffentlich finanzierter Gesundheitsleistungen im Spannungsfeld zwischen Effizienz und Ethik

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Begriffsbestimmung und Aufbau der Arbeit

3 Allokation begrenzter Gesundheitsressourcen
3.1 Ökonomie: Wirtschaftliche Bereitstellung von Gesundheitsgütern
3.1.1 Begründung gesundheitsökonomischer Evaluation
3.1.2 Grundkonzepte gesundheitsökonomischer Evaluation
3.1.3 Kosten-Nutzwert-Analyse und das QALY-Konzept
3.1.4 Evidenz-basierte Medizin
3.2 Ethik: Theorien für eine gerechte Ressourcenverteilung
3.2.1 Liberalismus
3.2.2 Egalitarismus
3.2.3 Utilitarismus
3.2.4 Kommunitarismus
3.3 Recht: Gesetzlicher Rahmen für Allokationsentscheidungen

4 Zwischenfazit

5 Priorisierung und Rationierung im Gesundheitswesen
5.1 Grundlegende Rahmenkonzepte für ethisch reflektierte Entscheidungen
5.1.1 Allokationsethik nach Beauchamp und Childress
5.1.2 Allokationsethik nach Daniels
5.2 Anwendungsorientierte Rahmenkonzepte
5.2.1 Orientierungsrahmen und Konzepte von Public-Health-Ethikern
5.2.2 Orientierungsrahmen und Konzepte von Gesundheitsökonomen

6. Fazit und Ausblick
6.1 Fazit für das Gesundheitswesen in Deutschland
6.2 Ausblick auf die deutsche Public-Health-Forschung

7 Literatur

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Berechnung von QALYs bei Gewinnen und Verlusten an Lebensqualität (LQ)

Abbildung 2: Standard Lotterie für chronische Gesundheitszustände

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Deutschland galt lange Zeit als „gesundheitsökonomisches Entwicklungsland“ [Greiner, W. / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 7]. Sowohl durch den Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) als auch durch die Gründung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)^[1] im Rahmen des Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetzes 2003 sind jedoch mittlerweile die institutionellen Grundlagen für „die Bewertung von Verhältnissen zwischen Nutzen und Kosten im System der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung“ [IQWiG (2008)] geschaffen worden.

Folglich sollen auf der einen Seite gesundheitspolitische Entscheidungen über die Verwendung der öffentlich finanzierten Mittel für die Bereitstellung von Gesundheitsleistungen für die Bevölkerung nach dem Kriterium der Effizienz erfolgen. Auf der anderen Seite wurden aber sowohl durch den Gesetzgeber, als auch durch die Bundesärztekammer Ethik-Kommissionen eingesetzt, um nicht nur bioethische Fragen zu erörtern, sondern auch die Ressourcenverwendung im Gesundheitswesen unter dem Aspekt der Gerechtigkeit zu untersuchen.^[2] Zudem finanziert das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) aktuell in zwei Förderphasen wissenschaftliche Projekte unter dem Titel „Gerechtigkeit in der modernen Medizin: Leistungsansprüche und Kostenerwägungen als Probleme gerechter Allokation öffentlicher Mittel im Gesundheitswesen“ [BMBF-Nachwuchsgruppe (2006)]. Die Forscher haben sich zum Ziel gesetzt, durch ihre Arbeit „zu einem besseren Verständnis der ethischen Grundlagen unseres Gesundheitswesens zu gelangen, nicht zuletzt um dem öffentlich-politischen Diskurs sowie Entscheidungsträgern in diesem Bereich eine wissenschaftliche Grundlage anzubieten“ [Rauprich, O. (2006)].

Die gesellschaftliche Bedeutung des Themenspektrums effizienter Umgang mit knappen Ressourcen zum Einen und ethische Grundlagen für eine gerechte Verteilung zum Anderen sind somit insbesondere für das Gesundheitswesen gegeben und von hoher gesundheitspolitischer Aktualität. Der beschriebene Einsatz knapper Steuermittel der deutschen Exekutive (BMBF-Nachwuchsgruppe „Gerechtigkeit“) und Legislative (Enquete-Kommission) gibt zumindest einen deutlichen Hinweis darauf, dass diese Problemstellung von den politischen Entscheidungsträgern als wichtig erachtet und Verbesserungspotenzial hinsichtlich der Lösungskompetenz eingestanden wird.

2 Begriffsbestimmung und Aufbau der Arbeit

Angesichts des rasanten medizinisch-technischen Fortschritts und der demographischen Entwicklungen in unserer Gesellschaft wird der Zielkonflikt zwischen dem sozialrechtlich kodifizierten Ziel der Beitragssatzstabilität [vgl. Sozialgesetzbuch V (2008), § 71 i. V. m. § 4 Abs. 4] und dem Ziel, alle im gleichen Maße an diesem Fortschritt teilhaben zu lassen, immer deutlicher. Mit Blick auf jahrzehntelange Kostendämpfungsdebatten und entsprechende Gesetzesinitiativen stehen offensichtlich auch für das volkstümlich als „das höchste“ bezeichnete Gut im deutschen Sozialstaat keine unbegrenzten Mittel zur Verfügung. Ein Maximalansatz (alles medizinisch Mögliche wird auch in Anspruch genommen) ließe den Anteil der Gesundheitsausgaben an der gesamtgesellschaftlichen Wertschöpfung (und damit die Beiträge vom Bruttoeinkommen) massiv anwachsen.^[3] Aus knappen Ressourcen resultiert allerdings der Zwang, sich über ihre Verteilung Gedanken machen zu müssen. Der Begriff Allokation bezeichnet eben diesen Vorgang, Ressourcen wie z.B. Zeit, Geld oder Personal alternativen Verwendungszwecken zuzuführen [vgl. z.B. Definition bei Wallner, J. (2007), S. 313].

Für Ökonomen stellt dieser natürliche Sachverhalt die Grundlage der wissenschaftlichen Disziplin dar, die sich im basalen ökonomischen Minimalprinzip (ein gegebenes Ziel ist mit minimalem Ressourceneinsatz zu erreichen) und Maximalprinzip (mit gegebenen Mitteln ist ein maximaler Output Ziel des Wirtschaftens) widerspiegelt. Maßnahmen sollten demnach so gewählt sein, dass sie zieladäquat (sprich: effektiv) sind und gleichzeitig dazu führen, das Ziel mit möglichst geringem Ressourcenverbrauch (sprich: effizient) zu erreichen.^[4] In Abschnitt 3.1 werden daher zunächst gesundheitsökonomische Methoden vorgestellt mit deren Hilfe diagnostische und therapeutische Maßnahmen auf ihre Effizienz hin bewertet werden. Denn nur durch eine Evaluation alternativer medizinischer Maßnahmen können etwaige Rationalisierungspotenziale im Gesundheitswesen entdeckt und genutzt werden. Gleichzeitig sind quantitative Vergleichsstudien aus ökonomischer Sicht notwendig, um eine rationale, die gesundheitliche Wohlfahrt optimierende, Ressourcenallokation sicherzustellen, wenn eine Allokation durch freie Marktkräfte zu keinen optimalen Ergebnissen führt (Marktversagen) oder gesellschaftlich nicht erwünscht ist.

Der besondere Charakter des Gutes Gesundheit als konditional für die freie Entfaltung des Individuums [vgl. z.B. „Capability Ansatz“ von Sen, A. (1993)] oder als essentieller Bestandteil eines guten Lebens lässt es allerdings sozialethisch geboten erscheinen, die Allokation des Gutes nicht ausschließlich Märkten zu überlassen [vgl. z.B. Lenk, C. (2005), S. 248]. Entsprechend findet die Verteilung von Gesundheitsleistungen in allen modernen Industriestaaten mehr oder weniger durch staatliche Interventionen statt. Die zur Bereitstellung notwendigen Mittel werden entweder durch obligatorische (Sozialversicherungs-)Beiträge oder durch Steuern aufgebracht.^[5] Der markträumende Preis (Angebot = Nachfrage) als Indikator für die Knappheit eines Gutes wird dadurch für die meisten Gesundheitsleistungen ausgesetzt [vgl. Greiner, W. / Schulenburg, J.-M. (2007), S. 206]. Werden die durch Angebot und Nachfrage erzielbaren Marktergebnisse gesellschaftlich abgelehnt, stellt sich allerdings die Frage nach den ethischen Grundlagen für diese Entscheidung und die nach alternativen Prinzipien für eine als „gerecht“ empfundene Verteilung öffentlich finanzierter Gesundheitsleistungen. Deshalb werden in Abschnitt 3.2 Theorien der Ethik beleuchtet, die häufig die normativen Fundamente für gesundheitspolitische (Rationierungs-)Entscheidungen bilden, aber selten transparent gemacht werden. Den Abschluss des Kapitels 3 bildet eine Übersicht zu den (sozial-)rechtlichen Implikationen für gesundheitspolitische Verteilungsentscheidungen, die vor allem auf der Makro-Ebene zu treffen sind.^[6]

Können die gehobenen Effizienzreserven die durch den medizinisch-technischen Fortschritt und die älter (und damit häufiger und länger krank)^[7] werdende Bevölkerung determinierten Ausgabensteigerungen nicht kompensieren, müssen zwangsläufig Prioritäten bei der Verteilung knapper Ressourcen gesetzt werden.^[8] Das bedeutet, auch medizinisch wünschenswerte Leistungen (da effektiv Krankheiten bekämpfend und mit positivem Grenznutzen) werden nicht mehr durch die Solidargemeinschaft finanziert bzw. erstattet (sie werden somit rationiert), da eine alternative Mittelverwendung einen vergleichsweise höheren Beitrag für die „Bevölkerungsgesundheit“ verspricht. In Kapitel 5 werden daher im ersten Abschnitt für die nachfolgende Public-Health-Forschung^[9] wegweisende ethische Grundlagenarbeiten vorgestellt (siehe Abschnitt 5.1.1). Sie bilden die Bezugspunkte für anwendungsorientierte Rahmenkonzepte und Modelle, die von Public-Health-Ethikern (Abschnitt 5.2.1) bzw. Gesundheitsökonomen (Abschnitt 5.2.2) zu dem Zweck entwickelt worden sind, gesundheitspolitischen Entscheidungsträgern Orientierungshilfen für eine rationale, ethisch-reflektierte Allokation begrenzter Gesundheitsleistungen zur Verfügung zu stellen.

Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, durch die beschriebene Vorgehensweise folgende Fragestellung zu beantworten: Wie können die, auch für das hohe Gut „Gesundheit“, begrenzten Ressourcen so alloziert werden, dass diese wirtschaftlich eingesetzt und die distributiven Wirkungen von der Gesellschaft gleichzeitig als gerecht empfunden werden?

3 Allokation begrenzter Gesundheitsressourcen

3.1 Ökonomie: Wirtschaftliche Bereitstellung von Gesundheitsgütern

3.1.1 Begründung gesundheitsökonomischer Evaluation

Auf Grund der Tatsache, dass weltliche Mittel – wie z.B. Zeit, Geld, Ausrüstung oder Personal (engl.: human resources) – nicht unbegrenzt zur Verfügung stehen, ist es notwendig, sich mit der alternativen Verwendung knapper Ressourcen zu beschäftigen. Die zur Erreichung eines bestimmten Ziels bereitgestellten Mittel können nicht gleichzeitig für verschiedene Zwecke eingesetzt werden. Der Ökonom bezeichnet den bei jeder Allokationsentscheidung zwangsläufig entstehenden Nutzenverlust als Opportunitätskosten (siehe auch Abschnitt 3.1.2). Rational handelnde Wirtschaftssubjekte versuchen, diese Opportunitätskosten zu minimieren, um mit ihren begrenzten Ressourcen einen optimalen Output (z.B. in Form von Gewinn, Nutzen oder Lebensglück) zu erreichen. Sie handeln gemäß den ökonomischen Prinzipien effektiv und effizient (siehe Kapitel 2). Werden die Gesundheitsleistungen, wie in den meisten Industriestaaten, zum größten Teil öffentlich finanziert,^[10] stehen demnach auch die staatlichen Entscheidungsträger in der Pflicht, die durch die Gemeinschaft zur Verfügung gestellten Mittel effektiv und effizient einzusetzen. Vielzitierte Über-, Unter- und Fehlversorgungen^[11] (= Ineffizienzen) sind somit auch im staatlichen Gesundheitswesen zu vermeiden bzw. abzubauen, um mit den begrenzt verfügbaren Ressourcen einen größtmöglichen gesundheitlichen Effekt zu erzielen. Gesundheitsökonomische Methoden können dabei helfen, Ineffizienzen zu vermeiden, da sie mit dem Ziel angewandt werden, Gesundheitsleistungen bewertbar und damit vergleichbar zu machen.^[12] Im Sinne der Wohlfahrtsökonomik können daraufhin auch kollektive Entscheidungen über die Verwendung der Ressourcen abgeleitet werden, die die Bevölkerungsgesundheit maximieren. Im folgenden Abschnitt werden daher grundlegende gesundheitsökonomische Ansätze wie die Kosten-Analyse, Kosten-Nutzen-Analyse, Kosten-Wirksamkeits-Analyse, Kosten-Nutzwert-Analyse [vgl. z.B. Drummond, M. / Sculpher, M. / Torrance, G. et al. (2005), S. 55-240; Schöffski, O. (2007), S. 65-92] kurz vorgestellt.

Die Kosten-Nutzwert-Analyse – mit dem Konzept qualitätsbereinigter Lebensjahre (engl.: Quality-Adjusted Life Years), den sogenannten QALYs – wird in der Literatur am häufigsten (kontrovers) diskutiert. Außerdem findet das QALY-Konzept bei der gesundheitspolitischen Prioritätensetzung auf aggregierter Ebene auch praktische Anwendung.^[13] In Abschnitt 3.1.3 wird diese „bei weitem populärste Methode“ [Breyer, F. / Zweifel, P. / Kifmann, M. (2004), S. 26] daher getrennt vorgestellt und einer kritischen Betrachtung unterzogen. Das gesundheitsökonomische Kapitel schließt mit der Betrachtung evidenz-basierter Medizin. Diese bietet die medizinische Grundlage zur gesundheitsökonomischen Bewertung moderner, sich in immer schnellerem Tempo fortentwickelnden Gesundheitsleistungen.

3.1.2 Grundkonzepte gesundheitsökonomischer Evaluation

Kosten-Analyse
Bei dieser Form der Bewertung medizinischer Leistungen handelt es sich, im Gegensatz zu den anderen in der vorliegenden Arbeit vorgestellten Evaluationsformen, nur um eine ökonomische Teilbewertung, da bei dieser Studienmethode ausschließlich die Kosten verschiedener Krankheiten (Krankheitskostenstudie) oder alternativer Präventions-, Diagnose- oder Behandlungsmethoden miteinander verglichen (Kostenvergleichsstudie) werden.

Krankheitskostenstudien (engl.: cost-of-illness-studies) bewerten aus volkswirtschaftlicher Perspektive oder auch aus Sicht der Krankenkassen die durch eine Krankheitsindikation verursachten direkten und indirekten Kosten [vgl. Greiner, W. / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 219]. Je nach Zielsetzung der Studie lassen sich Krankheitskosten pro Patient für die Gesellschaft als Ganzes aggregieren („Bottom-up-Ansatz“) oder es werden die Kosten einer bestimmten Erkrankung aus den gesamten Aufwendungen des Gesundheitssystems „top-down“ berechnet [vgl. Greiner, W. (2007), S. 71-75].^[14] Die ausschließliche Analyse der Kosten einer bestimmten Krankheitsindikation gestaltet sich allerdings schwierig, da je nach Studiendesign unterschiedliche Abgrenzungen hinsichtlich der zu zählenden Kosten erfolgen. Entsprechend kann es zu unterschiedlichen Ergebnissen und damit auch zu unterschiedlichen Handlungsempfehlungen kommen, welche Krankheit prioritär zu bekämpfen ist. Grundsätzlich sind bei diesen Berechnungen indirekte Kosten von direkten Kosten zu unterscheiden, die wiederum tangibel oder intangibel^[15] sein können.

Direkte tangible Kosten lassen sich den Patienten direkt zuordnen. Dazu zählen z.B. die Behandlungskosten eines Arztes oder Pflegers, Medikamenten- oder Fahrtkosten. Indirekte tangible Kosten der Krankheit betreffen nicht den Patienten oder den Leistungsträger (im deutschen öffentlichen Gesundheitssystem die jeweilige Krankenkasse) sondern Dritte, wie z.B. den Arbeitgeber oder die Volkswirtschaft durch den verursachten Produktivitätsausfall des kranken Erwerbstätigen. Bei direkten intagiblen Kosten handelt es sich z.B. um Lebensqualitätseinbußen, die dem Patienten direkt zuzurechnen aber nicht-monetär bewertbar sind. Indirekte intagible Kosten können z.B. Lebensqualitätseinbußen naher Verwandter des Patienten sein oder Dritter, die auf Grund der Ansteckungsgefahr während einer Epidemie Einschränkungen erfahren.

Trotz dieser Abgrenzungs- und Bewertungsproblematik sind die Ergebnisse von Krankheitskostenstudien insofern interessant, als dass sie „quantitative Relationen“ [Schöffski, O. / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 67] verdeutlichen und damit „eine gute Grundlage für eine rationalere gesundheitspolitische Allokationsdiskussion“ [ebd., S. 67] schaffen können. Hohe Gesamtausgaben für eine bestimmte Erkrankung können z.B. Hinweise darauf geben, ob für deren Behandlung mehr Mittel bereitgestellt oder in präventive Maßnahmen investiert werden sollten. Die Kostenstudien können ebenso Aufschluss über zukünftige ökonomische Belastungen geben, wenn bspw. durch die demographische Entwicklung oder epidemiologische Veränderungen^[16] in der Bevölkerung mit höheren Prävalenzraten^[17] bestimmter Krankheiten gerechnet werden muss.

Kostenvergleichsanalysen liegt die Prämisse zu Grunde, die zu vergleichenden medizinischen Maßnahmen seien hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bzw. ihres Nutzens äquivalent. In der Literatur findet sich daher auch der Begriff Kosten-Kosten-Analyse [vgl. Schöffski, O. / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 79-81] oder Kostenminimierungsstudie [vgl. z.B. Marckmann, G. / Siebert, U. (2004), S. 140]. Diese Grundannahme kann in der medizinischen Realität allerdings nur selten getroffen werden. Ein Beispiel stellt jedoch der Kostenvergleich zwischen Originalpräparat und Generika mit (wissenschaftlich nachzuweisender) gleicher Wirksamkeit dar.

Werden die Aufwendungen unterschiedlicher medizinischer Maßnahmen bewertet, stellt sich die Frage, inwiefern „die Verwendung von nicht-marktlichen Preisen (z.B. gemäß Gebührenordnungen) in gesundheitsökonomischen Studien angemessen ist oder nicht“ [Greiner, W. / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 219]. Diese Problematik verdeutlicht, dass die Ergebnisse solcher Studien immer auch vor dem Hintergrund der ökonomischen Perspektive zu interpretieren sind. Aus Sicht von Entscheidungsträgern öffentlich finanzierter Gesundheitssysteme, die die tatsächlich Ausgaben der Kostenträger (in Deutschland die gesetzlichen Krankenversicherungen) ermitteln wollen, scheint dieses Vorgehen aber gerechtfertigt.

Nach Greiner, W. / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 219 wird die Kosten-Kosten-Studie durch die Einführung des DRG-Systems (Vergütung nach Diagnosegruppen, engl.: diagnosis related groups) und die weitere Verbreitung von pauschalen Vergütungsformen^[18] an Bedeutung gewinnen, da in diesen Systemen Patientengruppen mit gleichen medizinischen Indikationen und damit ähnlichen Verbräuchen zusammengefasst werden. Außerdem „ist sie Grundlage aller gesundheitsökonomischen Studientypen (wie der Kosten-Wirksamkeits-Analyse) sowie von Krankheitskostenstudien“ [ebd., S. 219].

Kosten-Wirksamkeits-Analyse
Im Gegensatz zu der reinen – und damit eingeschränkten – Kostenanalyse bezieht die Kosten-Wirksamkeits-Analyse (engl.: cost-effectiveness-analysis) auch die (positiven) Wirkungen der zu vergleichenden Gesundheitsleistungen ein und setzt diese zu einander in Beziehung. Dabei werden häufig folgende objektive medizinische (Outcome-)Parameter zur Bestimmung der Wirksamkeit einer Maßnahme herangezogen: beschwerdefreie Tage, Senkung des Blutdrucks (in mm Hg) oder zusätzliche Lebensjahre [vgl. Drummond, M. / Sculpher, M. / Torrance, G. et al. (2005), S. 104].

Ein Vorteil besteht aus ökonomiekritischer Sicht darin, dass bei dieser Evaluationsmethode nicht-monetäre positive Effekte der gesundheitsdienlichen Maßnahmen in die Bewertung einfließen. Dies ist nach Schöffski, O. (2007), S. 83 erforderlich, „da der Sinn des Gesundheitswesens nicht darin besteht Kosten einzusparen, sondern Krankheiten zu heilen und den Gesundheitszustand der Bevölkerung zu verbessern.“ Letztlich bleibt aber auch die Kosten-Wirksamkeits-Analyse ein (gesundheits-)ökonomischer Ansatz, der zum Ziel hat, alternative Maßnahmen in eine Rangfolge zu bringen. Es wird auf Grund der Input-Output-Relationen nach ökonomischem Prinzip (siehe Kapitel 2), z.B. bei zwei Alternativen diejenige favorisiert, deren Kosten-Wirksamkeits-Quotient kleiner ausfällt, so dass mit den begrenzt zur Verfügung stehenden Ressourcen ein maximaler „Gesundheitsoutput“ erzeugt wird.

Allerdings birgt auch dieser Ansatz inhärente Schwächen. Für den Patienten ist es bspw. nicht von Belang, inwieweit sich durch die Behandlung medizinische Parameter verändern, sondern in welchem Maße sich seine Lebensqualität (weniger Schmerzen, bessere Mobilität, soziale Kontakte etc.) in Verbindung mit seiner Lebensdauer verbessert. Diese „weichen“ Faktoren werden jedoch nicht bewertet. Zudem impliziert der Ansatz, gesundheitspolitische Entscheidungsträger seien bezüglich ihrer Präferenzen indifferent gegenüber der Höhe der Kosten in Relation zur Höhe der Wirksamkeit. Die Kosten-Wirksamkeitsrelation von 10 Geldeinheiten zu 4 vermiedenen Asthmaanfällen ist z.B. gleich der Relation von 1000 Geldeinheiten zu 400 vermiedenen Asthmaanfällen. Eine solche Linearität der Präferenzen liegt allerdings selten vor, wenn auf aggregierter Ebene unter Berücksichtigung von Budgetrestriktionen über viele Indikationen, Versorgungsbereiche und Patientengruppen hinweg Ressourcen verteilt werden müssen. Die individuellen Präferenzen der Entscheidungsträger und Betroffenen werden durch Kosten-Wirksamkeits-Analysen also nicht berücksichtigt [vgl. Greiner, W. / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 222].

Eine weitere Kritik dieser Bewertungsmetode stellt die einseitige, ausschließlich innerhalb einer Indikation sinnvolle Anwendbarkeit dar. Diese resultiert daraus, dass die Studienergebnisse nur hinsichtlich der Effizienz eines einzigen medizinischen Kriteriums vergleichbar sind. Stellt sich z.B. in einer evidenz-basierten Studie heraus, dass Medikament A nicht nur hinsichtlich der medizinischen Dimension X wirksam ist, sondern auch hinsichtlich der Dimension Y und gleichzeitig Medikament B weniger wirksam bezüglich der Dimension X aber einen sehr guten Kosten-Wirksamkeits-Quotienten bezüglich der Dimension Z aufweist, liefert die Kosten-Wirksamkeits-Analyse keine Entscheidungshilfe mehr.

Ferner können durch Kosten-Wirksamkeits-Analysen kaum Vergleiche zwischen unterschiedlichen Versorgungsbereichen angestellt werden. Mit Hilfe ihrer Ergebnisse kann beantwortet werden, welche Behandlung z.B. bei bestimmten Krebsarten die höchste Kosteneffektivität vorweist. Bei einem Vergleich von kurativen Maßnahmen mit Präventions- oder Screening-Maßnahmen wird eine Allokationsentscheidung jedoch schwierig. Dazu müsste Klarheit darüber bestehen, wie hoch ein zusätzliches Lebensjahr oder ein anderes medizinisches Ergebnis, das zu einer höheren Lebensqualität führt (z.B. Senkung des Blutdrucks um 10 %), zu bewerten ist.

Gleichwohl stellen Kosten-Wirksamkeits-Analysen lt. Schöffski, O. (2007), S. 91 „[…] derzeit die am häufigsten durchgeführte ökonomische Evaluationsform im Gesundheitswesen dar.“ Ihre Popularität ergibt sich aus der vollständigen gesundheitsökonomischen Evaluation der Kosten sowie der Konsequenzen eines medizinischen Eingriffs. Entsprechend sind ihre evidenz-basierten Ergebnisse von großer Bedeutung für gesundheitspolitische Entscheidungen über die Erstattungsfähigkeit von Gesundheitstechnologien, wie z.B. neue Behandlungsmethoden, Medikamente oder Apparate.

Allerdings sei abschließend darauf hingewiesen, dass valide bzw. evidente Ergebnisse hohe Anforderungen an das Studiendesign einer Kosten-Wirksamkeits-Analyse stellen. In Abschnitt 3.1.4 (Evidenz-basierte Medizin) wird auf diese näher eingegangen.

Kosten-Nutzen-Analyse
Dieser Ansatz zur Bewertung der Kosteneffektivität bzw. Effizienz von Gesundheitsleistungen ist wohl als der „ökonomischste“ zu bezeichnen und hat sein normatives Fundament im Utilitarismus, der eine globale Nutzenmaximierung zum Ziel hat (siehe Abschnitt 3.2.2).

Verallgemeinernd wird die Kosten-Nutzen-Analyse (engl.: cost-benefit analysis) häufig auch als Oberbegriff für alle ökonomischen Bewertungsmethoden verwandt.^[19] Williams, A. (1974), S. 252 geht sogar soweit, den Kosten-Nutzen-Ansatz als generische Bezeichnung für das Denken von Ökonomen zu bezeichnen. Dass diese das Problem der Bewertung und öffentlichen Bereitstellung von Gesundheit (engl.: health) bzw. von Gesundheitsleistungen (engl.: health care) versuchen sie mit Hilfe des Opportunitätskostenansatzes zu lösen, sieht er als Bestätigung seiner Feststellung. Kosten sind in der Definition des Ansatzes sowohl die Ressourcen, die durch Bereitstellung des (öffentlichen) Gutes nicht mehr zur Verfügung stehen (vor allem Zeit und Geld), als auch der entgangene Nutzen bei alternativer Verwendung.

Im Gegensatz zur Kosten-(Kosten-)Analyse handelt es sich beim Kosten-Nutzen-Ansatz um eine vollständige ökonomische Bewertungsmethode, weil in die Berechnung sowohl die Kosten, als auch die positiven Effekte^[20] einer Maßnahme mit einfließen. Dabei werden sowohl die direkten als auch die indirekten Kosten und Nutzen berücksichtigt [vgl. Drummond, M. / Sculpher, M. / Torrance, G. et al. (2005), S. 212]. Zur Abgrenzung zu reinen Kosten-Analysen sei an dieser Stelle erwähnt, dass diese zu falschen Allokationsentscheidungen führen, weil alle auf Kosteneinsparungen fokussierten Gesundheitsprogramme gewählt würden. Durch das Außerachtlassen positiver (direkter und indirekter) Gesundheitsnutzen aller möglichen Maßnahmen würden zwangsläufig falsche, da nicht wohlfahrtsoptimale, Entscheidungen gefällt. Ein nicht existentes (öffentlich finanziertes) Gesundheitssystem hätte schließlich die geringsten Kosten, nämlich Kosten von Null.

Im Gegensatz zu den zuvor vorgestellten Evaluationsansätzen kann die Kosten-Nutzen-Analyse durch den umfassenden wohlfahrtsökonomischen Nutzenbegriff als theoretische Entscheidungsgrundlage für eine effiziente Ressourcenallokation dienen. Denn durch die allumfassende Definition von Kosten und Nutzen werden auch unterschiedliche medizinische Versorgungsbereiche miteinander vergleichbar. Durch rigorosen Vergleich der Nettonutzen (Kosten – Nutzen = Nettonutzen)^[21] würde es sogar möglich, Gesundheitsprogramme mit anderen öffentlich finanzierten Projekten in eine gesellschaftliche Präferenzreihenfolge zu bringen.

Prämisse für eine Zuhilfenahme der Kosten-Nutzen-Analyse bei gesundheitspolitischen Allokationsentscheidungen stellt allerdings die Bewertbarkeit von Gesundheitsnutzen in Geldeinheiten dar. Der Humankapital-Ansatz (engl.: human capital approach) und der Ansatz der Zahlungsbereitschaft (engl.: willingness-to-pay)^[22] versuchen einen solchen konkreten Geldwert für zusätzliche Lebensjahre zu ermitteln. Daraus können Maßnahmen, die zu dem Erhalt oder der Wiederherstellung der Gesundheit eines Menschen beitragen, abgeleitet werden. Anschließend können diese aus subjektiver Sicht (willingness-to-pay) oder volkswirtschaftlicher Sicht (human capital approach, berechnet die höhere Verzinsung des gesunden und daher produktiven „Humankapitals“) monetär bewertet werden. Der Vorwurf, Ökonomen wollten „[…] menschlichem Leben einen absoluten monetären Wert zuschreiben“ [Greiner, W. / von der Schulenburg,
J.-M. (2007), S. 221], scheint vor allem mit Blick auf den Humankapital-Ansatzes tatsächlich kein „Missverständnis“ [ebd., S. 221] zu sein.

Aus technisch-ökonomischer Sicht sind Kosten-Nutzen-Studien weitere Probleme inhärent: Viele Gesundheitsleistungen führen zu keiner Lebenszeitverlängerung, die durch Befragte unter Umständen noch monetär bewertbar ist, sondern fördern die Lebensqualität der Patienten. Diese tritt dann z.B. in Form von Schmerz- und Bewegungsfreiheit auf. Befragungen zeigen, dass sie auch als positiver externer Effekt auftreten kann, wenn Pflegende aus dem pflegerischen Handeln selbst positive Lebensqualität ziehen [vgl. Drummond, M. / Mohide, E. / Tew, M. et al. (1991) und Neumann, P.J. / Sandberg, E. / Araki, S. et al. (2000)]. Außerdem ist in lebensbedrohlichen Situationen eine Zahlungsbereitschaft plausibel, die unendlich, respektive so hoch ist, dass der Betroffene ein anschließendes Leben auf dem Niveau des Existenzminimums dem Sterben vorzieht. Auch Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen spielen eine Rolle für die Präferenzen hinsichtlich der Gesundheitsleistungen, sowie Verzerrungen bei der Beurteilung von Wahrscheinlichkeiten verschiedener Szenarien [vgl. Kahneman, D. / Tversky, A. (1979); Breyer, F. / Zweifel, P. / Kifmann, M. (2004),
S. 53-64].

Ungeachtet dessen bleibt aus ökonomischer Sicht der Reiz bestehen, die Ergebnisse der Kosten-Nutzen-Analyse als Konzept für die effiziente Verteilung der gesamtgesellschaftlichen (oder zumindest für die Allokation öffentlich zur Verfügung stehenden) Ressourcen zur Förderung der Bevölkerungsgesundheit zu verwenden.^[23] Dies setzt allerdings vollständige Informationen über die Kosten und Nutzen aller zur Verfügung stehenden Programme voraus. Die Wohlfahrt bzw. im Speziellen der Gesundheitsnutzen der Gesellschaft ließe sich maximieren, indem die begrenzten Ressourcen absteigend nach Höhe der Netto-Zusatznutzen der einzelnen Maßnahmen verteilt würden.^[24] Das in der Realität unüberwindbare Informationsproblem wird außerdem dadurch verstärkt, dass weite Teile der Öffentlichkeit die monetäre Bewertung eines Lebensjahres oder des gesamten menschlichen Lebens „als Provokation“ [vgl. Schöffski, O. (2007), S. 82] ansehen. Dadurch wird es auch hinsichtlich des Studiendesigns schwierig, eine für die Bevölkerung repräsentative und zugleich unvoreingenommene Gruppe an Befragten für eine Kosten-Nutzen-Analyse zusammenzustellen.

3.1.3 Kosten-Nutzwert-Analyse und das QALY-Konzept

Im Gegensatz zu den bereits vorgestellten Evaluationsformen werden bei Kosten-Nutzwert-Analysen (engl.: cost-utility analysis) auf der „Outcome-Seite“ keine einzelnen, medizinisch-spezifischen und nicht monetär-bewertbaren Parameter (Kosten-Wirksamkeits-Analyse) oder ein abstrakter globaler Gesundheitsnutzen (Kosten-Nutzen-Analyse) gemessen. Vielmehr werden multidimensionale, nicht-programmspezifische Parameter konstruiert, die sowohl quantitative Werte (zusätzliche Lebenszeit) als auch qualitative Werte (zusätzliche Lebensqualität) miteinschließen. Trotz der eindeutigen Unterschiede hinsichtlich der Outcome-Bewertung weisen Drummond, M. / Sculpher, M. / Torrance, G. et al. (2005), S. 138 darauf hin, dass viele (vor allem amerikanische) Autoren nicht zwischen Kosten-Nutzwert- und Kosten-Wirksamkeits-Analysen unterscheiden bzw. die Kosten-Nutzwertanalyse als Unterform der Letzteren bezeichnen. Was die Kosten-Nutzwertanalyse im besonderen Maße von den anderen in dieser Arbeit vorgestellten gesundheitsökonomischen Evaluationsmethoden abhebt, ist die Verbindung einer quantitativen mit einer qualitativen Dimension, so dass auch die Patientenpräferenzen berücksichtigt werden. Dadurch haben Kosten-Nutzwertanalysen einen größeren Anwendungsbereich für (gesundheitspolitische) Entscheidungsträger hinsichtlich eines Effizienzvergleichs verschiedener Gesundheitsprogramme, auch über unterschiedliche Versorgungsbereiche hinweg [vgl. Drummond, M. / Sculpher, M. / Torrance, G. et al. (2005), S. 137].

Das QALY-Konzept als „die wohl prominenteste Form“ [Schöffski, O. / Greiner, W. (2007), S. 95] der Kosten-Nutzwert-Analyse bewertet die Effizienz einer medizinischen Maßnahme anhand der (quantitativen) Nutzendimension der Lebenslänge und der (qualitativen) Dimension der Lebensqualität.^[25] Der Nutzwert (engl.: utility) einer Behandlung wird entsprechend in qualitätskorrigierte Lebensjahren, den sogenannten QALYs (engl.: quality-adjusted life years) gemessen. Dieses Konstrukt ist auch als Versuch zu verstehen, Komplexität zu reduzieren, gleichzeitig aber die Wirkungen moderner Medizin aus Patientensicht für Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen zu berücksichtigen [vgl. ebd., S. 94-95]. Insbesondere bei der Bewertung medizinischer Maßnahmen, die nicht nur die Mortalität^[26] des Patienten senken, sondern auch das physische, psychische oder soziale Wohlbefinden^[27] beeinflussen, kann diese Evaluationsform besser als andere Methoden dabei helfen, bessere Vergleichbarkeit herzustellen. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität wird dabei zumeist durch einen Indexwert auf einer Skala zwischen 0 (Tod) und 1 (vollständige Gesundheit) abgebildet und mit der in diesem Zustand verbrachten Zeit (in Jahren) multipliziert. Ein z.B. bei vollständiger Gesundheit (und damit angenommener 100%iger Lebensqualität) verbrachtes Lebensjahr entspricht damit einem QALY. Die qualitätsbereinigten Lebensjahre bilden ein Integral über die (Rest-)Lebenszeit und verschiedene medizinische Interventionen können somit hinsichtlich gewonnener QALYs miteinander verglichen werden.

Ein Beispiel: Die Lebensqualität eines Patienten mit einer Restlebenserwartung von 10 Jahren wird durch eine Behandlung von 0,5 auf 0,7 angehoben. Gleichzeitig wird durch die Behandlung mit einer um 2 Jahre verlängerten Lebensdauer gerechnet. Die gewonnenen QALYs dieser Maßnahme berechnen sich folgendermaßen: 0,2 x 10 + 0,7 x 2 = 3,4 (zusätzliche) QALYs [vgl. z.B. Greiner, W. / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 223-224].

Auf der nächsten Seite werden in Abbildung 1 die Stärken des QALY-Konzepts als Entscheidungshilfe bei der Alternativenwahl illustriert, wenn sich diese komplexer gestalten. Die Maßnahmen unterscheiden sich z.B. grundsätzlich hinsichtlich ihrer Wirksamkeit (damit fällt eine Kostenvergleichsanalyse aus) und haben zudem im Zeitablauf unterschiedlichen Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität des Betroffenen. Die gestrichelte Funktion skizziert den zeitlichen Verlauf (horizontale Achse: Zeit) der Lebensqualität (vertikale Achse: LQ) mit einer Behandlung ab heute bis zum Lebensende (Tod). Dabei ist zu erkennen, dass diese zunächst abnimmt (z.B. durch eine Operation oder eine Organtransplantation),^[28] im weiteren Verlauf jedoch höhere Lebensqualitäten generiert. Ohne eine Behandlung (Funktion mit durchgehender Linie) nähme die Qualität des Gesundheitszustands ab heute sukzessive bis zum Tod ab. Würde an dieser Stelle mit Hilfe der Integralrechnung ermittelt, dass die Fläche „gewonnene QALYs“ größer als die Fläche „verlorene QALYs“ ist, generiert die Behandlung unter dem Strich zusätzliche qualitätskorrigierte Lebensjahre. Ohne Budgetrestriktionen (bspw. im Sinne von Maximalkosten pro QALY) und weitere Alternativen müsste eine gesellschaftliche Allokationsentscheidung somit zu Gunsten der Finanzierung einer solchen Intervention ausfallen.

[...]

^[1] „Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat diese wissenschaftliche Institution in Form einer privaten Stiftung errichtet“ [IQWiG (2004), S. 5].

^[2] Insbesondere die durch die Bundestage 14 und 15 eingesetzten Ethikkommissionen [En- quete-Kommission (2001); Enquete-Kommission (2002)] und die Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer [ZEKO (2007)] beschäftigen sich mit den Themen Allokation und Prioritätensetzung im Gesundheitswesen.

^[3] Vgl. OECD-Gesundheitsdaten (2007): Die gesamten Gesundheitsausgaben lagen in Deutschland 2005 mit 10,7% des Bruttoinlandsprodukts (BIP) über dem OECD-Durchschnitt von 9,0%. Höhere Anteile an der Wirtschaftsleistung hatten die USA (15,3%), die Schweiz (11,6%) und Frankreich (11,1%).

^[4] Der US-Ökonom (österreichischer Herkunft) Peter F. Drucker definierte dieses Begriffspaar wohl am prägnantesten: „Efficiency is concerned with doing things right. Effectiveness is doing the right things“ [Drucker, P. F. (1974), S. 45].

^[5] Einen Überblick verschafft z.B. Wendt, C. (2008).

^[6] Auf Engelhardt, H. (1996) geht die häufig gebrauchte Einteilung zurück, nach der zwischen vier verschiedenen Ebenen der Allokation von Gesundheitsgütern in Form der Makroalloka-
tion (obere / untere Ebene) und Mikroallokation (obere / untere Ebene) differenziert wird
(siehe Abschnitt 5.2.1).

^[7] Damit wird implizit von der Medikalisierungsthese ausgegangen, nach der im Alter die Morbi- dität steigt (die Krankheitswahrscheinlichkeit nimmt mit höherem Alter zu) und damit auch die Ausgaben für Medikamente und medizinische Behandlungen. Der demographische Wandel (mehr Sterbefälle als Geburten i. V. m. einer höheren Lebenserwartung) verstärkt entspre- chend den Ausgabendruck. Ihr gegenüber steht die Kompressionsthese, nach der ein starker Anstieg der Gesundheitsausgaben unabhängig vom erreichten Alter immer in un-
mittelbarer Nähe zum Todeszeitpunkt auftritt [vgl. z.B. Neumann, V. / Nicklas-Faust, J. /
Werner, M. (2005), S.124].

^[8] Nach Auffassung des Gesundheitsökonomen Friedrich Breyer ist die Ausschöpfung von Ra- tionalisierungspotenzialen (Abbau von Ineffizienzen) begrenzt, so dass bei medizinischem Fortschritt, der „vermutlich niemals zum Stillstand kommen wird“ [Breyer, F. (2002), S. 15], die Ausgaben für die Gesundheit unweigerlich weiter steigen werden (siehe auch Abschnitt 5.2.2).

^[9] „Public Health kann als eine Wissenschaft und Praxis definiert werden, die der Untersuchung, dem Schutz und der Förderung der Gesundheit und Lebenserwartung von Bevölkerungen und Bevölkerungsgruppen dient“ [Rauprich, O. (2008), S. 137].

^[10] Vgl. OECD-Gesundheitsdaten (2007): Der Anteil der öffentlichen an den gesamten Gesund- heitsausgaben lag 2005 bei 76,9% (OECD-Schnitt: 72,5%). Relativ niedrige staatliche Quo- ten liegen in Griechenland (42,8%) oder den USA (45,1%) vor. Relativ hohe öffentliche Finan-
zierungsanteile finden sich in skandinavischen Ländern, Großbritannien und Japan
(über 80%).

^[11] Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen überschrieb Band III des Gutachtens 2000/2001 „Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit“ für den Bundes- tag in der 14. Wahlperiode sogar mit „Über-, Unter-, Fehlversorgung“ [vgl. SVR (2001)].

^[12] Gesundheitsökonomische Verfahren zur Bewertung der Kosteneffektivität bzw. -effizienz von Gesundheitsmaßnahmen (Technologien) werden international unter dem Begriff „Health Technology Assessment“ (HTA) zusammengefasst.

^[13] z.B. im US-Staat Oregon, oder in Großbritannien [vgl. z.B Schöffski, O / Schumann, A. (2007), S. 149-150]

^[14] Einen ausführlicheren Überblick zu Krankheitskostenstudien geben Schöffski, O. / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 67-75.

^[15] (In-)tangible Effekte (Kosten bzw. Nutzen) sind monetär (nicht) bewertbar.

^[16] Einerseits wurden in Industriestaaten durch bessere Hygiene und Lebensbedingungen sowie Impfungen tödliche umweltbedingte Krankheiten wie Typhus, Malaria oder Diphterie immer weiter zurückgedrängt. Andererseits nahmen die verhaltensbedingten Erkrankungen (Tabak-
rauchen, Bewegungsmangel, zu salz- und fetthaltige oder ballaststoffarme Ernährung) und damit auch die Ausgaben für deren Bekämpfung immer mehr zu [vgl. Gesundheitsbericht-
erstattung des Bundes (2007), S. 195-197].

^[17] Prävalenzrate = Krankheitshäufigkeit; z.B. in Form einer Quote, d.h. Anzahl der von einer Krankheit Betroffenen pro 100.000 Einwohner oder als Anteil an der Gesamtbevölkerung in Prozent.

^[18] Mit den G-DRGs (engl.: german-diagnostis related groups) ist in Deutschland die Kranken- hausfinanzierung ab 2003 von der Einzelleistungsvergütung auf ein Fallpauschalensystem umgestellt worden. Patienten werden dabei in Diagnosegruppen eingestuft („kodiert“) und die Leistungen demnach pauschal vergütet [vgl. Fallpauschalengesetz (2002) und Fallpauscha- lenverordnung (2004)]. Außerdem werden Kosten, die durch Pflegebedürftigkeit entstehen, pauschal nach Pflegestufen I bis III durch die „Soziale Pflegeversicherung“ erstattet
[vgl. § 15 SGB XI (1994)].

^[19] Ein Beispiel stellt die am 21.07.2008 erschienene und kontrovers diskutierte Pressemeldung der Deutschen Krebsgesellschaft (2008) „Aktuelle Kosten-Nutzen-Diskussion von Krebsthe- rapien“ dar. In dem Gutachten wird der Einfluss medizinischer Kosten-Wirksamkeits- Vergleiche und Kosten-Nutzwert-Analysen auf die Leistungserstattung bei Krebstherapien erörtert [vgl. Aidelsburger, P. / Wasem, J. (2008)].

^[20] Der umfassende Kosten- / Nutzenbegriff der Wohlfahrtsökonomik beinhaltet alle direkten und indirekten (diese werden auch als externe Effekte bezeichnet), tangiblen und intangiblen (sie- he Abschnitt 3.1.2) Kosten und Nutzen. Dabei wird versucht, alle Individuen zur Berechnung einer gesamtgesellschaftlichen Nutzenfunktion mit einzubeziehen.

^[21] An dieser Stelle besteht in der Literatur Uneinigkeit darüber, inwiefern die Kosten und Nutzen im Zeitverlauf zu diskontieren sind und wenn ja, in welcher Höhe und ob die Kosten der Maß- nahme mit einem höheren Diskontsatz als die gesundheitlichen Nutzengewinne abzuzinsen seien [vgl. Marckmann, G. (2004)].

^[22] Beschreibungen dieser Ansätze finden sich z.B. in Breyer, F. / Zweifel, P. / Kifmann, M. (2004), S. 43-47 und in Drummond, M. / Sculpher, M. / Torrance, G. et al. (2005), S. 215-240 mit eingehender Vorstellung der dazugehörigen statistischen Bewertungsmethoden und Prüfverfahren.

^[23] „[…] CBA [Cost-Benefit Analysis, Anm. d. Verf.] is, at least the most powerful of the
techniques for economic evaluation because it can directly address questions of allocative
efficiency which the other techniques cannot” [Drummond, M. / Sculpher, M. / Torrance, G.
et al. (2005), S. 240].

^[24] „Ein Nichtraucherprogramm kann somit mit dem Bau einer Brücke, ein Transplantations-
zentrum mit der Entwicklung eines Kampffliegers und ein innovatives Mittel gegen Impotenz mit der neuen Uniform der Polizei verglichen werden“ [Schöffski, O. (2007), S. 82].

^[25] Weitere bekannte Nutzwertkonzepte, die die mehrdimensionalen Wirkungen medizinischer Maßnahmen indizieren, sind die „behinderungsbereinigten Lebensjahre“ (engl.: disability
adjusted life years, DALYs) [vgl. Weltbank (1993)] und äquivalente gesunde Jahre
(engl.: healthy years equivalents, HYEs) [vgl. Mehrez, A. / Gafni, A. (1989)].

^[26] Der Begriff Mortalität bezeichnet die Sterblichkeit bzw. Sterbewahrscheinlichkeit. Diese wird durch die Anzahl Gestorbener pro 1.000 Einwohner in einem bestimmten Zeitraum oder be- zogen auf die Gesamtzahl der von einer Krankheit Betroffenen ausgedrückt.

^[27] Der medizinische Fachausdruck für eine Verringerung der Krankheitswahrscheinlichkeit wird auch als verringerte Morbidität bezeichnet.

^[28] Abbildung 1 wird häufig auch für folgenden QALY-Vergleich herangezogen: Die gestrichelt dargestellte Funktion bildet den Lebensqualitätsverlauf mit einer zum heutigen Zeitpunkt durchgeführten Nierentransplantation bis zum Tod ab. Die durchgezogene Funktion spiegelt den zu erwartenden Lebensqualitätsverlauf bei fortwährend notwendiger Dialyse wieder
(ohne Transplantation) [vgl. Greiner / von der Schulenburg, J.-M. (2007), S. 225]. Das erklärt sich dadurch, dass das QALY-Konzept ursprünglich auf Klarman, H. / Francis, J. /
Rosenthal, G. (1968) zurückgeht, die als erste explizit qualitätsbereinigte Lebensjahre als Maßzahl für genau diese medizinischen Maßnahmen verwendeten.