Volkswirtschaftliche Kosten der Adipositas

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Adipositas – eine globale Epidemie
2.1 Definition
2.2 Messmethoden
2.3 Weltweite Verbreitung und globale Entwicklung der Adipositas

3 Ursachen
3.1 Technischer Fortschritt
3.2 Sozioökonomische und umweltbedingte Faktoren
3.3 Kulturelle Einflüsse
3.4 Willensschwäche und rationales Verhalten
3.5 Genetik

4 Individuelle Konsequenzen der Adipositas
4.1 Gesundheitliche Auswirkungen
4.2 Psychosoziale Auswirkungen
4.2.1 Soziale Stereotypen und Diskriminierung
4.2.2 Eigene Wahrnehmung
4.2.3 Lebensqualität

5 Ökonomischen Konsequenzen der Adipositas
5.1 Wirtschaftliche Betrachtung von Adipositas
5.2 Direkte Kosten
5.3 Indirekte Kosten
5.3.1 Volkswirtschaftliche Ressourcenverluste durch Mortalität
5.3.2 Volkswirtschaftliche Ressourcenverluste infolge von Morbidität
5.4 Psychosoziale Kosten

6 Mögliche Handlungsansätze

7 Schlussbetrachtung

Anhang

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Kosten ambulanter und stationärer Leistungen

Abbildung A: BMI-Namogramm

Abbildung B: Weltweite BMI Verteilung

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Klassifizierung des Body-Mass-Indexes

Tabelle 2: Durch die Adipositas verursachten gesundheitlichen Risiken

Tabelle 3: Inanspruchnahme ambulanter und stationärer Leistungen

Tabelle A: Weltweite Verteilung von Übergewicht und Adipositas

Tabelle B: Wachstumsrate der Adipositas von Erwachsenen

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

“A disease that has assumed epidemic proportions, posing one of the greatest threats to human health and well being in the 21st century“. Mit diesen Worten beschrieb die WHO im Jahr 2000 die Krankheit Adipositas und machte die epidemiologischen Ausmaße dieser chronischen Erkrankung deutlich.^[1] Tatsächlich gehört Adipositas zu einer der häufigsten und am schnellsten wachsenden gesundheitlichen Bedrohungen unserer Zeit. Jedes Jahr nimmt die Zahl der adipösen Menschen nicht nur in den reichen Industrienationen, sondern auch weltweit kontinuierlich zu. Mit zunehmendem Wohlstand der Bevölkerung scheint die Häufigkeit der Adipositas anzusteigen. Weltweit sind schätzungsweise bereits 1,6 Mrd. Menschen übergewichtig und über 400 Millionen adipös. Besonders alarmierend ist die steigende Zahl der adipösen Kinder, die mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu adipösen Erwachsenen werden.^[2]

Während Adipositas lange Zeit nur als eine Angelegenheit der persönlichen Ästhetik galt, herrscht heute Einigkeit darüber, dass ihre Auswirkungen in viele Lebensbereiche streuen. Dabei sind die langfristigen gesundheitlichen und psychosozialen Effekte vielfältig und enorm. Es ist davon auszugehen, dass wenn ein Großteil der Bevölkerung unter einer Erkrankung leidet bzw. ein erhöhtes Risiko hat, krank zu werden, die Volkswirtschaft selbst auch stark davon beeinträchtigt wird. Leistungsbeeinträchtigungen, Produktionsausfälle und Einkommensverluste, sowie eine ansteigende Belastung des weltweiten, öffentlichen Gesundheitssystems gehören hier u. a. zu den ökonomischen Konsequenzen.^[3] Diese volkswirtschaftlichen Kosten wurden im Fall von Adipositas oft nur am Rande beachtet und rückten erst in den letzten Jahren ins öffentliche Blickfeld. Zuvor betrachtete man die Krankheit selbst sowie ihre Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten aus überwiegend medizinischer Perspektive. Doch den vielfältigen Auswirkungen der Adipositas liegen viele, individuell unterschiedliche und komplexe Ursachen zugrunde. Diese ziehen verschiedene Interventionsmöglichkeiten und Lösungswege nach sich, die zu variierenden Erfolgen führen. Dabei wird zunehmend versucht, die Adipositas nicht erst Auftreten zu lassen, sondern möglichst vorher durch Präventionen zu vermeiden.

Bei der Adipositas handelt es sich um ein sehr aktuelles Thema, das häufig die Schlagzeilen beherrscht, in denen die hohe Verbreitung und neue Strategien zur Eindämmung dieser Entwicklung vorgestellt werden. Immer mehr Studien und Literatur untersuchen Adipositas unter verschiedenen Aspekten und kommen oft zu ungleichen Ergebnissen. In der vorliegenden Arbeit sollen diese unterschiedlichen Informationen über die Adipositas systematisiert sowie der aktuelle Forschungsstand aufbereitet werden. Darüber hinaus wird versucht, die verschiedenen komplexen Wirkungsmechanismen und Kausalitäten darzustellen und die Konsequenzen zu quantifizieren.

Der Einleitung folgend, befasst sich das zweite Kapitel mit den weltweiten Ausmaßen der Adipositas. In diesem Zusammenhang wird zuerst die Bedeutung der Adipositas betrachtet (2.1). Als Zweites werden ihre verschiedenen Erscheinungsformen und ihre Diagnostik näher beschrieben (2.2) bevor im Anschluss auf die globale Verbreitung und die Entwicklungsrichtung eingegangen wird (2.3). Hiernach werden im dritten Kapitel die verschiedenen möglichen Ursachen und Erklärungsmodelle analysiert. Dabei wird das Hauptaugenmerk auf den technischen Fortschritt (3.1), die sozioökonomischen (3.2) und kulturellen Einflüsse (3.3), sowie auf mangelnde Selbstkontrolle und rationales Verhalten (3.4) gelegt. Im Kapitelteil 3.5 werden darüber hinaus die genetischen Aspekte näher bestimmt. Als Grundlage für den Versuch einer Quantifizierung der Wirkungskanäle werden die Folgen der Adipositas in Kapitel vier untersucht. Dabei wird sowohl auf die gesundheitlichen (4.1) als auch auf die unterschiedlichen psychosozialen Auswirkungen (4.2) eingegangen. Darauf aufbauend wird in Kapitel fünf versucht, die verschiedenen Konsequenzen in monetäre Größen zu übersetzen. Hierzu werden die volkswirtschaftlichen Kosten definiert, einige Berechnungsmethoden und Vorgehensweisen skizziert und weltweite Ergebnisse der verschiedenen Kostenarten aufbereitet und dargestellt. Anschließend werden im sechsten Kapitel verschiedene Präventionslö- sungen diskutiert.

2 Adipositas – eine globale Epidemie

2.1 Definition

Schon zu Beginn des letzten Jahrhunderts wurde eine Definition für Dickbzw. Fettleibigkeit und Fettsucht festgelegt und diese Begriffe synonym gebraucht. Zu den Definitionskriterien zählten erstens ein hoher Körperfettanteil und zweitens die dadurch verursachten gegenwärtigen oder zukünftigen körperlichen Beschwerden. Das Gewicht selbst ist also nicht der ausschlaggebende Faktor.^[4] Im Laufe der Zeit hat sich der neutralere und medizinisch korrekte Begriff Adipositas (engl.: Obesity) in der Wissenschaft durchgesetzt, um jeden negativen und diskriminierenden Beiklang, sowie die fehlerhafte Annahme einer Suchtkrankheit zu vermeiden.^[5] Heutzutage stuft die WHO Adipositas als Krankheit ein und definiert sie folgenderma- ßen: Als eine anomale und exzessive Körperfettansammlung, die die Gesundheit beeinträchtigen könnte.^[6]

Der Begriff Übergewicht bezeichnet ein über das Normalmaß erhöhtes Gewicht durch einen gestiegenen Körperfettanteil.^[7] Diese Vorstufe der Adipositas wird Präadipositas genannt. Übergewicht an sich wird jedoch zunächst nicht als Krankheit gesehen. Erst wenn das Ausmaß der Fettverteilung, und dadurch das Risiko für die Gesundheit besonders ansteigen, spricht man vom krankhaften Übergewicht (Adipositas).^[8] Darüber hinaus unterscheidet man zwischen Idealund Normalgewicht. Ersteres beschreibt das klinisch definierte optimale Gewicht, bei dem es die geringste Sterblichkeitsrate bzw. die höchste Lebenserwartung gibt. Es handelt sich hierbei nicht um das gesellschaftliche Schönheitsideal, das meist hinsichtlich des Gewicht darunter liegt. Der zweite normative Begriff meint das Durchschnittsgewicht einer Bevölkerungsgruppe und hat keine gesundheitliche Aussagekraft. Bestimmt wird hierbei der Mittelwert einer in Bezug auf Alter und Geschlecht homogenen Gruppe.^[9]

All diese Begriffe unterliegen einem Zeitwandel. Die Festlegung einer Gewichtsnorm und deren Abweichung (Adipositas) werden laufend durch die Ergebnisse neuer Studien beeinflusst. Auch das Gewicht der Bevölkerung ändert sich, so dass der Bezugswert zur Bestimmung des abnormalen Gewichts variiert. Da primär ein hoher Körperfettanteil Adipositas und Übergewicht definiert, werden Größen wie Idealoder Normalgewicht, die schlecht mit der Fettmasse korrelieren, in der Literatur oftmals als veraltet bezeichnet und abgelehnt.^[10] Klotter (1990) beklagt die ökonomischen und ästhetischen Faktoren, die die Definitionsschwankungen der Adipositas im 20. Jahrhundert verursachten. So wurden beispielsweise Lebensversicherungen als Datengrundlagen zur Ermittlung des Idealgewichts herangezogen. Außerdem galt eine füllige Figur bis zur Mitte des letzten Jahrhunderts als Schönheitsideal, das mit Gesundheit und Wohlstand assoziiert wurde. Kritisiert wurde auch, dass bei der Definition der Adipositas im Laufe der Zeit immer geringere Abweichungen von der Norm bereits als krankhaft eingestuft wurden.^[11] Im Jahre 1997 hat die WHO Adipositas innerhalb einer eigens erstellten globalen Datenbank klar vom Übergewicht und Normalgewicht abgegrenzt, und die Krankheit selbst in drei verschiedene Schweregrade klassifiziert. Bedient hat sich die WHO dabei des Body-Maß-Indexes, der die international übliche Methode darstellt, Adipositas zu messen.^[12]

2.2 Messmethoden

Adipositas kann durch verschiedene Messmethoden bestimmt werden. Lange Zeit verwendete man den vom französischen Chirurgen Paul Broca (1824-1880) entwickelten Broca-Index. Dabei wird das Normalgewicht in Kilogramm bestimmt, indem die Körpergröße in Zentimeter minus 100 gerechnet wird. Das Idealgewicht erhält man dann indem für einen Mann 10% und für eine Frau 15% vom erhaltenen Normalgewicht subtrahiert wird.^[13] Jedoch bestimmt der Broca-Index das Normalgewicht sehr kleiner oder sehr großer Menschen nur ungenau.^[14]

Als internationaler Standard für den Vergleich von Körpergewicht hat sich der Body-Maß-Index (BMI) etabliert, der besser mit den Parametern und Auswirkungen von Adipositas und dem Körperfettanteil korreliert als der Broca-Index.^[15] Der BMI ist ein Gewicht-Längen-Indize und wird berechnet als Körpergewicht in Kilogramm dividiert durch das Quadrat der Körpergröße in Meter. Er dient zur Bestimmung von Unter-, Normal-, und Übergewicht bei Erwachsenen, ist altersunabhängig und für beide Geschlechter gleichermaßen gültig.^[16] Aktuell wird hierzu ein von der WHO entwickeltes, auf dem BMI beruhendes Klassifizierungsmodell zur Bestimmung der weltweiten Ernährungssituation und des Ausmaßes der Adipositas benutzt (vgl. Tabelle 1). Die Klassifizierung des BMI erfolgt in Abhängigkeit des relativen Mortalitätsrisikos, dessen geringste Ausprägung sich innerhalb des Normalgewichts befindet. Dieses Modell hat sich inzwischen weltweit durchgesetzt und wird u. a. von der Deutschen Adipositas-Gesellschaft gebraucht.^[17]

Tabelle 1: Klassifizierung des Body-Mass-Indexes

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Eigene Darstellung nach: WHO (2006a): Global Database on Body Mass Index. BMI classification .

Der BMI 18,5 kg/ m2 grenzt das Normalgewicht nach unten ab. Fällt der Wert geringer aus, so spricht man vom Untergewicht. Dabei besteht zwar ein geringes Risiko für Begleiterkrankungen von Überwicht, dafür geht es mit einem erhöhten Risiko für Magen-, Darmund Lungenerkrankungen und einem höheren Mortalitätsrisiko einher.^[18] Ältere Studien setzen das Untergewicht schon ab 19 kg/m2 für Frauen und 20 kg/m2 für Männer an und oft wird aus praktischen Gründen das Untergewicht auf einen BMI <20 kg/m2 vereinfacht.^[19] Der Zusammenhang zwischen BMI und der Mortalität ist U-förmig, so dass das Mortalitätsrisiko sowohl bei einem niedrigem als auch einem hohen BMI ansteigt.^[20] Dazwischen befindet sich der Normalbereich des BMI (18,5–24,99 kg/m2). Als übergewichtig klassifiziert die WHO einen Menschen, wenn sein BMI zwischen 25 kg/ m2 und 29,99 kg/m2 liegt.^[21] Ab dem BMI- Wert von 25 kg/m2 nimmt das gesundheitliche Risiko zu. Mit dem Erreichen bzw. Überschreiten eines BMI von 30 kg/m2 spricht man von Adipositas. Die Krankheit wird in Fünferschritten in drei verschiedene Schweregrade unterteilt. Bei der Adipositas dritten Grades, also ab einem BMI von mindestens 40,00 kg/m2, wird von einer morbiden (krankhaften) Adipositas gesprochen, die ein stark erhöhtes Risiko für Folgekrankheiten und kardiovaskuläre, eine das Herz und die Gefäße betreffende, Mortalität birgt.^[22]

Der BMI ist leicht zu handhaben und exakt zu bestimmen. Jedoch weist er auch einige Einschränkungen als Messmethode zur Bestimmung von Übergewicht und Adipositas auf, da der BMI nur indirekt den Fettanteil im Körper misst.^[23] So könnten demnach Personen, deren erhöhter BMI auf eine erhöhte Muskelmaße zurückzuführen ist, ebenfalls als übergewichtig eingestuft werden. Zum Beispiel haben Harbin et al. (2006) in ihrer Studie beobachtet, dass, während der BMI einiger Testpersonen nur um 1% anstieg, sich deren Körperfettanteil um 14% im gleichen Zeitraum erhöhte. Gleichzeitig wurde ein Anstieg des BMI bei den anderen Probanden um 43% gemessen, obwohl ihr Körperfett nur um 15% zugenommen hatte.^[24] Ein weiteres Beispiel zeigt, dass afroamerikanische Männer im Schnitt 2,33 kg mehr fettfreie Körpermasse in Form von Muskeln und Körperflüssigkeit haben als weiße Amerikaner. Gleichzeitig ist ihr durchschnittlicher Körperfettanteil um 2,85% geringer als bei den weißen Männern. Muskelmasse wiegt mehr als Körperfett, so dass afroamerikanische Männer dennoch einen genauso hohen oder gar höheren BMI erreichen wie weiße Amerikaner.^[25] Eine weitere Einschränkung stellt eine falsche Klassifizierung aufgrund des Körperbaus dar, wenn beispielsweise eine Person einen untersetzten Körperbau hat. Deshalb wird diskutiert, inwiefern diese Einordnung global verwendbar ist und ob, zum Beispiel, für bestimmte ethnische Populationen, v. a. für die ostasiatische und pazifische Bevölkerung, nicht andere Einteilungen sinnvoller wären. Der Zusammenhang zwischen dem BMI, dem Körperfettanteil und seiner Verteilung ist bei den verschiedenen ethnischen Völkern so unterschiedlich, dass ein erhöhtes gesundheitliches Risiko schon unter dem von der WHO als kritische Marke festgelegten BMI von 25 kg/m2 besteht.^[26] Eine Studie kam zu dem Ergebnis, dass bei der chinesischen Bevölkerung Übergewicht schon ab einem BMI von über 23 kg/ m2 und Adipositas ab einer Überschreitung von 26 kg/m2 definiert werden sollte.^[27] Aus diesem Grund empfahl eine Expertenversammlung der WHO zwar die festgelegten Klassifizierungsgrenzen beizubehalten, sie jedoch um die Schnittpunkte von 23, 27,5, 32,5 kg/m2 und, falls nötig, auch um 37,5 kg/m2 zu erweitern, um eine bessere internationale Vergleichbarkeit zu erreichen.^[28]

Dieses Klassifizierungsschema nur für Erwachsene und nicht für Kinder und Jugendliche anwendbar, denn es berücksichtigt nur unzureichend die alters-, geschlechtsund wachstumsabhängigen Kriterien. Es existiert jedoch ein Referenzgewicht aus dem sich BMI-Referenzwerte für Kinder und Jugendliche ableiten lassen. Dabei fällt der BMI von der Geburt bis zum 7. Lebensjahr und steigt dann bis zum Erwachsenenalter an.^[29]

Da der BMI den genauen individuellen Körperfettanteil nicht reflektieren kann, sollte dieser zusätzlich gemessen werden, um Adipositas eindeutig zu diagnostizieren. Eine Messmethode zur Schätzung des Körperfettanteils ist die Messung der Hautfaltendicke. An mehreren bestimmten Körperpunkten wird mit Hilfe einer speziellen Messzange (Caliper-Zange) die Dicke der angehobenen Haut festgestellt. Aus der Summe der verschiedenen Hautfaltenmessungen wird der Gesamtkörperfettanteil abgeleitet.^[30] Diese Methode eignet sich besonders bei Kindern und ist ohne viel Aufwand, schnell und kostengünstig durchführbar. Sie birgt aber auch messmethodische Probleme. So können unterschiedliche Personen abweichende Ergebnisse messen und es kann zu Messfehlern durch schlechte Reproduzierbarkeit der Messstellen kommen. Zudem nimmt die Genauigkeit der Messung mit zunehmender Hautfaltendicke ab, so dass sie bei sehr hohem Gewicht ungeeignet ist.^[31]

Eine weitere Möglichkeit zur Messung der Körperfettverteilung bietet die Umfangmessung von Taille und Hüfte, deren Quotient dann berechnet wird, die so genannte Waist-to-hip ratio (WHR).^[32] Es gilt, dass eine WHR > 0,85 bei Frauen und eine WHR > 1,0 bei Männern auf eine abdominale Adipositas hinweist, bei der das Fettgewebe vor allem in der Körpermitte, am Bauch oder Brustkasten, verteilt ist. Dieser weit verbreitete „Apfel-Typ“ lässt sich auch bei einem Taillenumfang von über 88 cm bei Frauen bzw. über 102 cm bei Männern diagnostizieren.^[33] Er trägt ein höheres Mortalitätsrisiko als jemand mit einer gluteo-femoralen Fettverteilung. Letzterer verfügt zwar über WHR–Werte, die unter den oben angegebenen liegen, er kann aber trotzdem adipös sein (periphere Adipositas). Jedoch befindet sich seine regionale Körperfettverteilung vor allem in den Hüften und im Gesäß („Birnen-Typ“). So bedarf es zur eindeutigen Beurteilung von Adipositas sowohl der BMI- als auch der WHR-Messung. Anzumerken ist, dass die WHR signifikanter als der BMI mit dem Herzinfarktrisiko korreliert und somit Adipositas strenger definiert. Würde also einer Studie nach die WHR statt des BMIs zur Klassifizierung von Personengruppen verwendet werden, wären viel mehr Menschen von der Adipositas betroffen.^[34]

Zur Bestimmung der Körperzusammensetzung kann auch die Bioelektrische Impedanzmessung (BIA) verwendet werden. Dieses Verfahren bedient sich des unterschiedlichen elektrischen Stromwiderstands verschiedener Körperbestandteile. Ein Wechselstrom wird an den Körper angelegt und durch die Elektrolyten der Körperflüssigkeiten geleitet. Da Körperfett wenig Flüssigkeit besitzt, hat es einen hohen elektrischen Widerstand. Aus der Widerstandmessung lassen sich Werte für das Körperwasser, die fettfreie Masse und das Körperfett berechnen.^[35] Dabei gilt ein Mann als adipös, wenn mehr als 20% seines Körpers aus Körperfettmasse bestehen. Bei Frauen beträgt der Wert mehr als 25%.^[36] Da bei dieser Methode Alter, Geschlecht und verschiedene Körperkonstitutionen berücksichtigt werden, ist sie für jedermann geeignet. Jedoch werden in der einschlägigen Literatur Bedenken in Bezug auf die Unterschätzung des Fettanteils bei einem Adipositas Grad III geäußert. Einschränkungen gibt es auch wegen der Abhängigkeit von der möglicherweise schwankenden Körperhydration, was zu ungenauen Messungen führt. Trotzdem gilt die BIA-Methode als relativ präzise und schnell durchführbar. Zudem verfügt sie über eine hohe Reproduzierbarkeit und liefert differenzierte Informationen über die Körperzusammensetzung, so dass sie für die klinische Praxis zweckmäßig ist.^[37]

Als weitere Methoden zur Erfassung des Körperfettanteils können noch das Wiegen unter Wasser (Densiometrie) und die Computerbzw. die Kernspintomographie genannt werden. Beide gelten als sehr aufwendig und kostenintensiv und werden höchstens noch zu Forschungszwecken verwendet.^[38]

Anzumerken ist, dass sich die Forschung bemüht, das Idealgewicht festzulegen. So sollten nach Wirth (1997) jüngere Personen einen BMI zwischen 20 kg/m2 und 26 kg/m2 haben, während der Wert von Älteren zwischen 23 kg/m2 und 29 kg/m2 liegen sollte.^[39] Tatsächlich nimmt der Zusammenhang von BMI und Körperfettanteil mit dem Alter ab, da im Laufe der Zeit der Muskelanteil zugunsten der Fettmasse abnimmt.^[40] Auffällig ist jedoch, dass hier das Idealgewicht sehr weit gefasst wird und von der durch die WHO festgelegten Klassifizierungstabelle abweicht. Woo et al. (2002) benennen präzise den ihren Ergebnisse nach optimalen BMI: ein Wert von 21 kg/m2 für Männer und von 25 kg/m2 für Frauen birgt das niedrigste Sterblichkeits- und zusätzlich das kleinste Diabetesrisiko.^[41] Allerdings basiert ihre Studie auf ostasiatischen Probanden, die über 70 Jahre alt sind, so dass diese Werte nicht verallgemeinert werden können. Zu einer weiteren Festlegung kommen Calle et al. (1999), indem sie nicht nach Alter trennen, sondern das Mortalitätsrisiko in Bezug auf den BMI einzeln für Männer und Frauen erforschen. Ihr Ergebnis ist der Tiefpunkt einer U-förmigen Kurve, also das kleinste Todesrisiko, bei einem Wert von 22,0 kg/m2 bis 23,4 kg/m2 für Frauen und einem Wert von 23,5 kg/m2 bis 24,9 kg/ m2 für Männer.^[42] Die unterschiedlichen Ergebnisse offenbaren, dass je nach Studienansatz verschiedene Idealgewichte festzustellen sind und es (bis jetzt) keinen universellen Wert gibt. Sie zeigen aber auch, dass das von unserer post-industriellen Gesellschaft idealisierte Gewicht (bei Frauen ist es ein BMI von ca. 18 kg/m2) auf keinen Fall dem gesunden medizinischen Optimum entspricht.

2.3 Weltweite Verbreitung und globale Entwicklung der Adipositas

Im Jahre 1997 organisierte die WHO eine Expertenkonsultation zum Thema Adipositas, deren Resultat unter anderem die Entwicklung der oben beschriebenen Klassifizierungstabelle war. Diese Aktion wurde hervorgerufen durch die weltweite, alarmierend rapide zunehmende Verbreitung der Adipositas. Die WHO (1998) erklärte, dass Adipositas jetzt so gegenwärtig und verbreitet sei, dass sie die traditionelleren Anliegen des öffentlichen Gesundheitswesens, einschließlich Unterernährung und Infektionskrankheiten, als wichtigster Verursacher von Gesundheitsbeeinträchtigung ersetzte.^[43] Darüber hinaus erkannte die WHO (2000) Adipositas als eine Krankheit an.^[44] Auch die weltweite Literatur und Forschung auf diesem Gebiet nehmen stetig zu und rücken es damit in den Blickpunkt des öffentlichen Interesses. So ist fast die Hälfte der Veröffentlichungen erst nach dem Jahr 2000 erschienen. Dies weist deutlich auf die wachsende Aufmerksamkeit gegenüber Adipositas und Übergewicht hin.^[45]

Als Resultat einer Sammlung von Studienergebnissen von 1999 bis 2000, die auf repräsentativ erhobenen Daten von 66 Ländern beruhen, zeigt Tabelle A (vgl. Anhang) die geschlechtsspezifische und die gesamte internationale Verbreitungsrate von Übergewicht und Adipositas.

So findet man eine hohe und auch eine niedrige Verbreitung von Adipositas sowohl in Industriestaaten (Deutschland: 20,8% und Dänemark: 7,6%) als auch in Entwicklungsländern (Ägypten: 24,7% und Marokko: 10,3%) und sogar in derselben geographischen Region. In den Ländern, die ihre Resultate nach Geschlechtern unterteilten, ist in 82,1% der Fälle die Adipositasverbreitung bei Frauen höher als bei Männern, während der Geschlechterunterschied beim Übergewicht fast gleich aufgeteilt ist. Einen höheren übergewichtigen Anteil bei der männlichen Bevölkerung stellten 27 der Länder fest, bei der Weiblichen waren es 26 Länder. Dabei gibt es hier regionale Unterschiede: Die Mehrheit der Länder, die von einer höheren Übergewichtsverbreitung bei den Frauen berichtete, befindet sich in Afrika, Lateinamerika und Ozeanien. Auf der anderen Seite ist ein höherer Übergewichtsanteil bei den Männern meistens in Europa und Nordamerika zu finden.^[46]

Die höchsten Werte werden weltweit von den USA erreicht. In Tabelle A sind den empirischen Daten zufolge 25,81% der männlichen und 31,78% der weiblichen Bevölkerung adipös, während 65,57% der Männer und 59,49% der Frauen übergewichtig sind.^[47] Gemäß den Studien der National Health Examination (NHES I-III von 1960 bis 1994) hat sich hier der Anteil der Adipösen in der Bevölkerung seit 1970 fast verdoppelt, indem sie von 13,85% auf 21,62% im Jahre 1994 gestiegen ist.^[48] Baum und Ruhm (2007) errechneten, dass der BMI-Wert der amerikanischen Bevölkerung jährlich um 0,12 kg/m2 und damit die Adipositasverbreitung um 0,6% ansteigt.^[49] Auch in Deutschland ermittelte die Nationale Verzehrstudie II (2008), dass jeder Fünfte an Adipositas erkrankt ist, wobei die Verbreitung mit dem Alter zunimmt. Insgesamt gelten 66% der deutschen Männer und 51% der deutschen Frauen als übergewichtig. Jedoch nahm die Zahl der übergewichtigen Frauen im Vergleich zu der Gesundheits-Survey von 1998 ab.^[50] Bereits zwischen 1991 und 1998 blieb der Anteil der übergewichtigen Frauen in der Bevölkerung gleich, was auf einen Zuwachs in den alten und einen geringen Rückgang in den neuen Bundesländern zurückgeführt wurde.^[51] Trotz dieses Angleichens verzeichnen nach wie vor die neuen Bundesländer, mit Ausnahme von Berlin, meist höhere Werte bei der adipösen Bevölkerung als die Alten.^[52]

Russland ist ebenfalls stark von Adipositas betroffen. Hier wird von einem Anstieg der Adipositas zwischen 1994 und 2004 von 9,49% auf 16,34% für Männer und von 27,82% auf 36,62% für Frauen berichtet.^[53] Des Weiteren untersuchten Sanz-de-Galdeano (2005) anhand der Daten des ECHP (European Community Household Panel) von 1994 bis 2001 die Adipositasverbreitung in neun europäische Staaten (Dänemark, Belgien, Irland, Italien, Griechenland, Spanien, Portugal, Österreich und Finnland). Es zeigte sich, dass Spanien und Finnland den höchsten Adipositasanteil in ihrer Bevölkerung aufzeigen und Irland und Italien den Niedrigsten.^[54] Jedoch verfügt besonders Italien über eine sehr hohe Wachstumsrate von 11,86% bei den Frauen und 14,31% bei den Männern. Insgesamt stieg der Adipositasanteil in allen Ländern an und zwar für beide Geschlechter im Durchschnitt um 8,5%.^[55] Eine weitere Studie aus den Niederlanden misst für den Zeitraum 1976 bis 1997 einen Anstieg der von Adipositas betroffenen männlichen Bevölkerung von 4,9% auf 8,5%, während sich die Adipositasverbreitung bei den Frauen von 6,2% auf 9,3% erhöhte.^[56] Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt eine dänische Studie von Greve (2006). Aufgrund von Daten aus den Jahren von 1995 bis 2000 können 32% der Frauen als übergewichtig und 9% als adipös eingestuft werden, während bei den Männern 43% an Übergewicht und 10% an Adipositas leiden.^[57] Von allen europäischen Ländern hat sich die Adipositasverbreitung v. a. in England dramatisch entwickelt. Hier hat sich die Anzahl der adipösen Bevölkerung innerhalb von 10 Jahren mehr als verdoppelt und betraf 1995 15% bei den Männern und 16,5% bei den Frauen.^[58] Im Jahr 2004 konnten 67% der englischen Männer und 69% der englischen Frauen als übergewichtig oder adipös eingestuft werden.^[59] Trotz der zum Teil unterschiedlichen Messzeiträume und -zahlen bestätigen die Studien zum einen, dass in allen Ländern Nordamerikas und Europas Adipositas existiert und dass es dort in der Regel mehr adipöse Frauen als Männer gibt. Zum anderem zeigen sie einen Anstieg der Adipositas, der auch global zu beobachten ist:

Seit 1989 stieg in Australien die Verbreitung von Adipositas um 80%, so dass in den Jahren 1999 und 2000 67% der Männer und 52% der Frauen entweder übergewichtig oder adipös waren.^[60] Auch in Saudi Arabien leiden 38% der verheirateten Frauen und 15,8% der verheirateten Männer unter Adipositas, wobei die urbanen Regionen viel stärker betroffen sind.^[61] Dagegen ist in Japan die Verbreitung von Adipositas mit 1,9% für Männer und 2,9% für Frauen relativ niedrig, allerdings verdoppelte sich der Anteil der übergewichtigen Männer innerhalb von vier Jahren und liegt jetzt bei 24,3%. Werden jedoch hier die niedrigeren BMI- Klassifizierungsgrenzen für die asiatische Bevölkerung genutzt so sind bereits etwa 12% der männlichen und 13% der weiblichen Japaner adipös.^[62] In China stieg der Anteil der übergewichtigen und adipösen Stadtbevölkerung zwischen 1982 und 1992 von 9,7% auf 14,9%. In Peking gehören hierzu sogar mehr als ein Drittel der Bewohner.^[63] Aktuellere Daten zeigen, dass im Jahr 2000 23,4% aller 20-45-jährigen Chinesen übergewichtig oder adipös waren.^[64] Als extremes Beispiel dient der Inselstaat Samoa, und hier der ländliche Teil von Tuasivi, wo die Verbreitung von Adipositas bei Männern um 297% und bei Frauen um 115% in den Jahren 1978 bis 1991 zunahm.^[65] Tatsächlich werden einige der weltweit höchsten adipösen Bevölkerungsanteile den pazifischen Inseln zugeordnet. Dabei rangieren die Zahlen von 2% in den Bergen von Papua Neu Guinea bis zu fast 80% in Nauru und liegen in den meisten Gemeinden im Durchschnitt bei über 20%.^[66]

Tabelle B (vgl. Anhang) zeigt geschlechterspezifisch den globalen Trend und die prozentuelle Entwicklung der Adipositas pro Jahr anhand von 28 repräsentativen Nationen. In 21 Ländern veränderte sich die Adipositasverbreitung geschlechterunabhängig in die gleiche Richtung, wobei es bei den meisten von ihnen (17) zu einem Aufwärtstrend kam. Generell beobachtet man einen Anstieg der Adipositas sowohl bei den Männern (in 20 Ländern) als auch bei den Frauen (in 19 Ländern). Dennoch gibt es keine global geschlechterspezifische Tendenz bei der Veränderungsrate der Adipositasverbreitung. In sieben der dargestellten Länder entwickelte sie sich gegensätzlich. So geht beispielsweise in Spanien die Adipositasrate bei der weiblichen Bevölkerung zurück, während sie bei der Männlichen ansteigt. In Frankreich und den Philippinnen dagegen bleibt die Veränderungsrate der Männer konstant, die der Frauen steigt jedoch an.^[67]

Bei all diesen Daten sind folgende Einschränkungen zu beachten: Die meisten Studien beziehen sich auf den nordamerikanischen und europäischen Raum und untersuchen dabei sehr speziell ein bestimmtes Land und eine besondere Bevölkerungsgruppe. Zudem ist es so, dass manche Studien die von der WHO empfohlene Klassifizierung von Adipositas bei einem BMI von über 30 kg/m2 nicht genau einhalten. Auch werden die Daten unterschiedlich erhoben, wobei die von den Verfassern gemessenen Werte denen von den Probanden selbst berichteten, vorzuziehen sind.^[68] Eine schweizerische Studie fand nämlich heraus, dass das selbst angegebene Gewicht durchschnittlich um 2 kg bei Männern und 3 kg bei Frauen unterhalb des gemessenen Wertes lag. Dagegen lag die angegebene Größe 1-2cm oberhalb der Tatsächlichen.^[69] Des Weiteren sind die unterschiedlichen Untersuchungszeitpunkte bzw. –räume der Studien und die verschiedenen untersuchten Alterstufen zu beachten. Hier kann es zu einer verzehrten Abbildung der Adipositasrate kommen, da diese beispielsweise bis zum ca. 60. Lebensjahr ansteigt und dann im hohen Alter fällt.^[70] Diese Faktoren sowie generelle statistische Bedenken, wie die Studienbreite, führen dazu, dass der Vergleich zwischen den einzelnen Studien problematisch ist, und erklären gleichzeitig die Diskrepanz in den Ergebnissen.

Um diese Einschränkungen zu umgehen und eine umfassende und vergleichbare Darstellung der weltweiten Verbreitung und Entwicklung der Adipositas zu erhalten, sammelt das MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular diseases) Projekt die WHO Daten aus verschiedenen Studien, die dem Alter nach standardisiert und nach dem gleichen Messprotokoll entstanden sind, sowie aus derselben Zeitperiode stammen. Diese Daten wurden von 1983 bis 1986 zusammengetragen und seither – falls vorhanden – durch aktuellere Zahlen ergänzt. Dabei stammt die Mehrheit der Daten aus dem europäischen Raum, während qualitativ hochwertige Ergebnisse und Trends, die national repräsentativ sind, v. a. für südasiatische und afrikanische Länder, sowie Länder des Nahen Ostens, wenig oder gar nicht verfügbar sind.^[71] Das MONICA Projekt zeigt, dass Adipositas, wie oben erwähnt, primär die Industriestaaten betrifft, jedoch auf allen Kontinenten zunimmt und sogar bei manchen Entwicklungsländern gleichzeitig neben Unterernährung existiert. In einigen Schwellenländern, wie zum Beispiel Brasilien, hat sich das Nahrungsknappheitsproblem innerhalb von ein paar Jahren in einen Zustand der Nahrungsüberversorgung umgekehrt. Ein Resultat dieses Projektes stellt Abbildung B (vgl. Anhang) dar: die BMI-Verteilung einer Bevölkerung hängt von ihrem Wohlstand ab. Wenn sich die sozioökonomischen Bedingungen verbessern und der Anteil der unterernährten Bevölkerung abnimmt, nimmt gleichzeitig der Anteil der Übergewichtigen und Adipösen zu.^[72]

Die oben aufgezeigte Zunahme von Adipositas betrifft nicht nur Erwachsene sondern auch Kinder. Es ist jedoch schwierig, allgemein den Adipositasmesswert für Kinder festzulegen, da sich ihr Körper und seine Konstitution durch das Wachstum stetig verändern. Deshalb fehlen trotz verschiedener Studien konstante Richtwerte und eine weltweit konsistente und gültige Klassifikation von Adipositas und Übergewicht für Kinder. Dadurch existiert bis jetzt kein globaler Überblick über die Adipositasverbreitung bei Kindern und Jugendlichen, wie ihn zum Beispiel das MONICA Projekt bietet.^[73] Nichtsdestotrotz kommen die verschiedenen Studien zu einem Ergebnis: Immer mehr Kinder und Jugendliche sind übergewichtig oder adipös. Eine umfassende Gesundheitsstudie, die Kinderund Jugendgesundheitssurvey (KiGGS), des Robert-Koch Instituts (2006) stellte fest, dass in Deutschland 15% aller Kinder zwischen drei und 17 Jahren unter Übergewicht und 6,3% unter Adipositas leiden. Das sind doppelt so viele im Vergleich zu den Referenzwerten von 1985-1999. Dabei ist jedes 16. Grundschulkind und jeder 12. Jugendliche (ab 14 Jahre) adipös.^[74] Hierzu fanden Kalies et al. (2002) in ihrer Studie über Vorschulkinder in Bayern heraus, dass ein Migrationshintergrund bei Jungen im Durchschnitt eine Entwicklung von Übergewicht um 1,9-fache bzw. von Adipositas um 2,4- fache wahrscheinlicher macht. Für Mädchen aus Migrationsfamilien gilt eine 1,5% bzw. 1,9% höhere Verbreitungsrate.^[75] In den USA fanden Studien ähnlich hohe Zahlen: Die National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) aus den Jahren 1999 bis 2002 ergab, dass in den USA 16% der Kinder und Jugendlichen zwischen sechs und 19 Jahren übergewichtig oder adipös sind, was einen Anstieg um 45% seit 1994 bedeutet.^[76] Auch in anderen Teilen der Welt stieg die Zahl der übergewichtigen und adipösen Kinder und Jugendlichen: So wurden in Japan 1997 9,7% der 9-jährigen Jungen und 8,0% der Mädchen als adipös eingestuft. Im selben Jahr waren auf den weniger entwickelten Philippinnen 12,8% der acht bis zehn-jährigen übergewichtig.^[77] Aber auch in anderen Entwicklungsländern, wie Ägypten und Marokko, sowie in Simbabwe und Bolivien stieg die Adipositasverbreitung bei Kindern in den letzten Jahren auf über 6% an.^[78] Vorhersagen sehen für das Jahr 2025 in Großbritannien eine Verbreitung der Adipositas unter Kindern und Jugendlichen von den heutigen 8%-10% auf 15% voraus. Dieser Wert würde bei gleich bleibender Entwicklung im Jahr 2050 auf 25% steigen. Dabei wären dann fast 70% der Mädchen und 55% der Jungen als übergewichtig bzw. adipös einzustufen.^[79] Betrachtet man das weltweite Wachstum von Adipositas unter Kindern und Jugendlichen, dann lassen sich diese extremen Vorhersagen auf die gesamte globale Situation übertragen. Diese Zahlen sind deswegen bedenklich, da eine in der Kindheit aufgetretene Adipositas auch meist im Erwachsenenalter zu Gewichtsproblemen führt. Darüber hinaus verstärkt sie später oft das bestehende Übergewicht und birgt somit ein noch höheres Morbiditätsund Mortalitätsrisiko.^[80]

Wie oben dargestellt gibt es verschiedene Ansätze, Adipositas zu messen, und je nach Messmethode und erreichten Messwerten stellen Studien einen Zusammenhang zu bestimmten Erkrankungen und der Mortalität her. Unabhängig von ihren Vorgehensweisen und variierenden Ergebniszahlen, sind sich Forschung, Literatur und das öffentliche Gesundheitswesen einig: Adipositas ist eine Krankheit, von der immer mehr Menschen betroffen sind. Dabei ist die BMI-Verteilung bei den meisten Ländern schief, so dass auf der rechten Seite vom Median die größeren Variationen zwischen den unterschiedlichen Nationen auftreten.^[81] Auf diese Weise zeigt sich der ungleiche Verbreitungsgrad der Adipositas, der schon die Industrienationen erfasst hat und sich auch, je nach der Stärke des sozioökonomischen Wandels, bei den Entwicklungsländern abzeichnet. Das könnte wiederum ein möglicher Begründungsansatz für die Ausbreitung der Adipositas sein, der mit weiteren Erklärungsmodellen im folgenden Kapitel näher betrachtet wird.

3 Ursachen

Der Einlagerung von Körperfett liegt eine positive Energiebilanz des Individuums zu Grunde, d.h. es wird mehr Energie durch Nahrung aufgenommen, als durch beispielsweise körperliche Aktivitäten verbraucht wird. Im Laufe der Evolution ermöglichte dieses Anlegen von Fettreserven das Überleben des Individuums in Zeiten von Nahrungsknappheit. Herrscht auf Dauer ein Nahrungsüberfluss vor, so werden die Energiereserven nicht verbraucht, sondern vielmehr erweitert.^[82] Schon ein täglicher Energieüberschuss von 5%, resultiert in 5 kg mehr Körperfettmasse innerhalb eines Jahres und führt nach einigen Jahren zur Adipositas.^[83] Diese biologische Regulierung wird individuell von verschiedenen Faktoren beeinflusst: Das eigene Ernährungs- und Bewegungsverhalten, soziale und kulturelle Umweltbedingungen, sowie psychologische und genetische Ursachen.

3.1 Technischer Fortschritt

Adipositas tritt hauptsächlich in Ländern auf, die bereits den post-industriellen Entwicklungsstand erreicht haben. Die damit einhergehenden technischen Innovationen veränderten das Leben und das Verhalten der Bewohner und führten zu neuen sozialen und kulturellen Gewohnheiten. Alltägliche Aktivitäten sind einfacher und bequemer geworden und erfordern wenig körperliche Betätigung.^[84] Zum Beispiel sind Menschen mobil, ohne sich viel dafür körperlich bewegen zu müssen. Insbesondere in den Verbesserungen unzähliger Abläufe in der Arbeitswelt sieht Philipson (2001) die Hauptverantwortung für den Anstieg von Adipositas, da sie zu einer zunehmend sitzenden Tätigkeit für viele Beschäftigte führen. Während im industriellen Zeitalter ein Arbeiter für seinen physischen Kräfteeinsatz bezahlt wurde, verlagert sich heutzutage die körperliche Anstrengung in den Freizeitbereich. Jetzt müssen die Menschen monetäre Ressourcen aufwenden, um aktiv werden zu können.^[85] Auch wenn der Höhepunkt der Entwicklung hin zu einer sitzenden Arbeitstätigkeit schon einige Jahrzehnte zurückliegt, hat die sitzende Beschäftigung eine ständige Auswirkung auf das Gewicht. Beispielsweise erhöht sich der durchschnittliche BMI einer Frau, die ein Jahr lang einen wenig physisch anstrengendem Beruf ausübt, um 0,9 kg/m2 im Vergleich zu einer schwer arbeitenden Frau.

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^[1] WHO (2006), S. 5.

^[2] Vgl. WHO (2006b), Obesity and Overweight.

^[3] Vgl. WHO (2000), S. 79.

^[4] Vgl. Klotter (1990), S. 56.

^[5] Vgl. Klotter (1990), S. 55f.

^[6] Vgl. WHO (2006b), Obesity and Overweight.

^[7] Vgl. Goebel und Schulz (2006), S.479.

^[8] Vgl. Benecke und Vogel (2005), S. 7.

^[9] Vgl. Wirth (1997), S.4 f.

^[10] Vgl. Müller et al. (2003), S. 31.

^[11] Vgl. Kottler (1990), S. 70.

^[12] Vgl. WHO (2006), Global Database on Body Mass Index. Background.

^[13] Vgl. Goebel und Schulz (2006), S. 479.

^[14] Vgl. Benecke und Vogel, (2005), S. 7.

^[15] Vgl. Wirth (1997), S. 8.

^[16] Vgl. WHO (2006a), Global Database on Body Mass Index. BMI classification.

^[17] Vgl. Hauner et al. (2007), S. 6.

^[18] Vgl. Goebel und Schulz (2006), S. 480.

^[19] Vgl. Wirth (1997), S. 5.

^[20] Vgl. Müller et al (2003) S. 30.

^[21] Vgl. WHO (2000), S. 4.

^[22] Vgl. Wirth (1997), S. 7.

^[23] Vgl. Goebel und Schulz (2006), S. 480.

^[24] Vgl. Harbin et al. (2006), S. 227 f.

^[25] Vgl. Burkhauser und Cawley (2006), S. 20 f.

^[26] Vgl. WHO (2006a), Global Database on Body Mass Index. BMI classification.

^[27] Vgl. Woo et al. (2002), S. 1352.

^[28] Vgl. Nishida und Mucavele (spätes 2004, frühes 2005), S. 6.

^[29] Vgl. Goebel und Schulz (2006), S. 480.

^[30] Vgl. Wirth (1997), S. 24.

^[31] Vgl. Benecke und Vogel, (2005), S. 8.

^[32] Vgl. Wirth (1997), S. 23.

^[33] Vgl. Goebel und Schulz (2006), S. 481.

^[34] Vgl. Wirth (1997), S. 7 und Goebel, Schulz (2006), S. 481.

^[35] Vgl. Goebel und Schulz (2006), S. 482.

^[36] Vgl. Wirth (1997), S. 7.

^[37] Vgl. Wirth (1997), S. 27 f.

^[38] Vgl. Benecke und Vogel (2005), S. 8.

^[39] Vgl. Wirth (1997), S. 5.

^[40] Vgl. Müller et al. (2003), S. 31.

^[41] Vgl. Woo et al. (2002), S.1351.

^[42] Vgl. Calle et al. (1999), S. 1099.

^[43] Vgl. WHO (1998), S. 1.

^[44] Vgl. WHO (2000), S. 6.

^[45] Vgl. Nishida und Mucavele (spätes 2004, frühes 2005), S. 5.

^[46] Vgl. Nishida und Mucavele (spätes 2004, frühes 2005), S.6 ff.

^[47] Vgl. Nishida und Mucavele (spätes 2004, frühes 2005 ), S.8.

^[48] Vgl. Chou et al. (2002), S. 1 und S.43.

^[49] Vgl. Baum und Ruhm (2007), S.27.

^[50] Vgl. BMELV (2008), Nationale Verzehrstudie 2.

^[51] Vgl. Benecke und Vogel (2005), S.9 f.

^[52] Vgl. Benecke und Vogel (2005), S.9 f und BMELV (2008), Nationale Verzehrstudie 2.

^[53] Vgl. Huffman und Rizov (2007), S. 9.

^[54] Vgl. Sanz-de-Galdeano (2005), S. 5.

^[55] Vgl. Sanz-de-Galdeano (2005), S.6 und S. 19.

^[56] Vgl. Visscher et al. (2002), S. 1220.

^[57] Vgl. Greve (2006), S. 14.

^[58] Vgl. WHO (2000), S. 24.

^[59] Vgl. Allender und Rayner (2007), S. 467

^[60] Vgl. SCN News (spätes 2004, frühes 2005), S. 45.

^[61] Vgl. WHO (2000), S.27.

^[62] Vgl. WHO (2000), S. 29.

^[63] Vgl. WHO et al. (2000), S. 12 und S. 50.

^[64] Vgl. Popkin et al. (2006), S. 289.

^[65] Vgl. WHO et al. (2000), S. 11.

^[66] Vgl. WHO (2002a), S. 6.

^[67] Vgl. Nishida und Mucavele (spätes 2004, frühes 2005), S. 8 ff.

^[68] Vgl. WHO (2000), S. 17.

^[69] Vgl. Schutz und Woringer (2002), S. 6.

^[70] Vgl. Schutz und Woringer (2002), S. 5.

^[71] Vgl. WHO (2000), S.17 ff.

^[72] Vgl. WHO (2000), S.30 f.

^[73] Vgl. WHO (2002a), S. 7.

^[74] Vgl. Schaffrath und Kurth (2006), KiGGS. Die Verbreitung von Übergewicht und Adipositas.

^[75] Vgl. Kalies et al. (2002), S.1213.

^[76] Vgl. NCHS (o. Jrg.), Prevalence of Overweight among children and adolescents.

^[77] Vgl. WHO et al (2000), S. 50 f.

^[78] Vgl. De Onis (2004/2005) S. 27 f.

^[79] Vgl. Foresight Institute (2007), S. 36.

^[80] Vgl. Goldapp et al. (2005), S.12 f und Benecke und Vogel (2005), S. 9.

^[81] Vgl. Michaud und van Soest (2005), S.4 f.

^[82] Vgl. Pudel (2003), S. 13 f.

^[83] Vgl. Jèquier (2002), S. 512.

^[84] Vgl. Rashad et al. (2005), S. 3.

^[85] Vgl. Philipson (2001), S. 2.