Neben dem Fachkräftemangel in der Pflege ist auch die Digitalisierung und digitale Dokumentation von Gesundheits- und persönlichen Daten der Patienten ein brandaktuelles und viel diskutiertes Thema im medizinischen Sektor. Viele Einrichtungen müssen dabei selbstständig entscheiden, inwieweit sie moderne Technik verwenden und effiziente Systeme entwickeln.
Wie kann die Digitalisierung verpflichtende Dokumentationen zum Krankheitsverlauf der Patienten und anderer wichtiger Informationen vereinfachen? Pflegende sollten durch weitere Digitalisierungsschritte nachhaltig entlastet werden. Eine Einschätzung des betriebseigenen Reifegrades der digitalen Pflegedokumentation ermöglicht eine Abkehr vom impulsiven und die Hinwendung zum strategischen, bedarfsorientierten und partizipativen Prozess der digitalen Transformation. Mit welchem Dokumentationssystem können die Einrichtungen vor allem bei der Langzeitpflege Zeit und Geldmittel einsparen? Wie weit entlastet digitale Dokumentation das Gesundheitssystem?
Diese und weitere Fragen beantwortet Dirk Sven Kircher in seiner Arbeit. Dabei geht er besonders auf die digitale Transformation der Langzeitpflege in der Schweiz ein. Neben qualitätssichernden Aspekten beleuchtet er auch strategische Managementüberlegungen und die Auswirkungen auf den Kernversorgungsprozess mit zeitlichen Entlastungen und monetären Einsparpotenzialen. Zudem gibt er Handlungsempfehlungen zur strategischen Unternehmensausrichtung und wendet sich damit vor allem an Pflegefachkräfte und Manager in der Langzeitpflege.
Abstract
Abstrakt
1 DIGITALE DOKUMENTATION – Herausforderung Schweizer Gesundheitswesen
1.1 PDS – Evidenzbasierte Versorgung und Controlling-Schnittstellen
1.2 Digitale Gesundheit – Entwicklungsgrenzen der Konkordanzdemokratie
1.3 Forschungstreiber und Entwicklung der Digitalisierung
1.3.1 Praxisorientierter Forschungsansatz
1.3.2 E-Health Forschungsstand - Schweizer Langzeitpflege
1.4 Nursing 4.0 - Reifegradmodell mit strategischer Bedeutung
2 WISSENSCHAFTLICHES VORGEHEN - Zielsetzung und Hypothesen
2.1 Forschungsdesign, Methodik – Erhebung der digitalen Reife
2.2 Pflegekernprozess - Funktionen im PDS Reifegradmodell
2.3 Monetäre Auswirkungen und Investitionsbedarf
2.4 Business Framework – personenzentrierte Qualitätssicherung als Prozessbasis
2.5 PDS Weiterentwicklung
2.6 Stichprobenwahl - Fragenkatalog und Pretest
3 ANALYSE DER DATENERHEBUNG - zentrale Ergebnisse
3.1 Analyse quantitativer Angaben und Reifegradergebnisse
3.1.1 Auswertung und Interpretation quantitativer Ergebnisse
3.1.2 Administrativer Aufwand
3.1.3 Zeitersparnispotenziale
3.1.4 Zeitlicher Mehraufwand
3.1.5 Monetärer Ansatz
3.2 Analyse qualitativer Angaben
3.2.1 Vorgehen qualitative Auswertung
3.2.2 Ergebnisse der qualitativen Auswertung
3.2.3 Resümee zur qualitativen Auswertung
SCHLUSS
LISTE DER ANLAGEN UND ANHANG
ANHANG
1. Funktionen in der Pflegeplanung und PDS
2. PDS Schnittstellen
3. Nachhaltige Veränderung – Changemanagement
4. Wissenschaftsbeiträge und Kongress
5. Statistische Auswertung
Liste der Illustrationen - Abbildungen
Liste der Illustrationen - Formeln und Tabellen
Abkürzungsverzeichnis
Glossar
RESÜMEE
EINLEITUNG
Prolog: die fachkundige und stets zeitnahe Betreuung durch Herrn Mag. F. Benda, PhD sowie der administrative Support durch Frau Mag. C. Tschikof der Private Online Business School (POBS) in Wien waren bei der Ausarbeitung dieser Arbeit ausserordentlich hilfreich. In der Fussnote entstand die Möglichkeit, neben den Zitat- und Quellenangaben wichtige Erläuterungen und statistische Anmerkungen platzsparend zusätzlich aufzuzeigen. In der Schweiz und Liechtenstein gibt es keine ‘ß’ Tastatur, es wird im Textgebrauch mit ‘ss’ geschrieben. Die statistische Auswertung wurde mit dem PSPP Tool – äquivalent zu SPSS™ und mit Altas.ti™ light durchgeführt. Aufgrund der Grösse des Datensatzes mit 1’020 Seiten finden sich neben dem Anhang 6 und 7 mit Kategorien alle Antworten zur statischen und qualitativen Auswertung in einer ebenfalls zugestellten separaten Ergänzungsdatei. Die Geschlechtsbezeichnungen im Text sind neutral gehalten und adressieren immer beide Geschlechter wie auch divers. Geläufige Managementbegriffe aus dem angelsächsischen Sprachgebrauch sowie bekannte Begriffe und Abkürzungen aus der Gesundheitsökonomie werden nur initial erläutert oder zusätzlich ins Deutsche übersetzt. Abkürzungen finden sich Abkürzungsverzeichnis. Fachspezifische Begriffe sind im Glossar aufgeführt.
Das Schweizer Gesundheitssystem gehört mit Gesamtkosten von 71'335.- Milliarden Schweizer Franken CHF und 379’000 Beschäftigen zu den teuersten der Welt, ist aber gleichzeitig qualitativ hochwertig und wird durch staatliche Regulierungen beeinflusst.[1] Insgesamt zeichnet sich der Gesundheitsmarkt durch eine hohe Dynamik und eine schnell wachsende volkswirtschaftliche Bedeutung hinsichtlich des Verhältnisses von Kosten und Nutzen aus.[2] In diesem Zusammenhang schreitet auch die Digitalisierung in der Pflege fort. Die elektronische Pflegedokumentation umfasst die Planung und Dokumentation von Massnahmen zur Versorgung pflegebedürftiger Personen sowie deren Abrechnung, aber auch die Organisation der Arbeitsabläufe der Pflegefachkräfte. In der Praxis zeigt sich, dass die elektronische Dokumentation noch bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine Insellösung ist. Der Informationsaustausch über Pflegeeinrichtungen hinweg findet bislang nur in Ansätzen statt. Für Zugriffe werden derzeit praktikable Lösungen gesucht, die gleichzeitig den Datenschutzbestimmungen Rechnung tragen.[3] Um den Arbeitsprozess zu erleichtern, kommen sowohl stationäre als auch mobile Geräte zum Einsatz. Die Vorteile sind ein besserer Informationsfluss für alle am Pflegeprozess beteiligten Akteure sowie Zeitersparnis in den betreffenden Arbeitsbereichen. Es gibt weitere Digitalisierungsansätze. So ist eine digitale Gesundheitsberatung heute überall - und rund um die Uhr - an 365 Tagen im Jahr für Fragen zu Prävention, Krankheit, Heilung, Unfall, Mutterschaft oder Symptomlinderung bei verschiedenen Schweizer Organisationen verfügbar. Für eine fundierte telemedizinische Beratung würde ein direkter Zugang zu wesentlichen Patientendaten und der Pflegedokumentation mit Medikamentenverordnungen ausreichen. Dadurch liesse sich eine beginnende gesundheitliche Beeinträchtigung erkennen und alltägliche Fragen in Pflegeheimen könnten bereits präklinisch und prospektiv vor einer gesundheitlichen Verschlechterung geklärt werden. Dazu wird zukünftig eine lückenlose Pflege- und ärztliche Dokumentation mit zugriffoptimierten Schnittstellen zu allen relevanten Daten benötigt. Gesetzlich besteht eine Dokumentationspflicht, welche es als Kommunikationsmittel allen an der Pflege, Betreuung und Behandlung Beteiligten ermöglicht, die geforderte Sorgfalt zu gewährleisten.[4] Für stationäre Einrichtungen ist die Mitgliedschaft in einer Gemeinschaft zur Vernetzung für Krankenhäuser seit 2020 und für Pflege- und Altenheimeinrichtungen sowie Geburtshäuser ab 2022 obligatorisch.[5] Die vorliegende Studie und aktuellen Entwicklungen in der Schweiz weissen diesbezüglich weiterhin zahlreiche Optimierungspotentiale auf, vor allem in der Langzeitpflege und Behandlung auf Distanz. Wesentliche Faktoren dabei sind die durch digitale Dokumentation unterstützten Pflegeprozesse sowie die Dokumentation mit besserer Vernetzung und externen Zugriff. Im Rahmen der COVID-19-Pandemie werden Webanwendungen und medizinische Beratungen über Telefon, Chats und Videokonferenzen zunehmend von der Ärzteschaft, der pflegerischen Fachberatung und telemedizinischen Dienstleistenden angeboten. [6] Durch die mit der COVID-19-Pandemie verbundenen Quarantäne- und Isolationsvorgaben des Bundesamtes für Gesundheit BAG - ist die Nachfrage nach telemedizinischen Angeboten auch in Pflegeheimen angestiegen.[7] Gefragt sind nicht nur Systeme zur video- oder appbasierten Konsultation, sondern auch Systeme zur Triage (forward triage) von Patienten, um das Gesundheitssystem zu entlasten. Ein solches Triage-System könnte beispielsweise mit der digitalen Dokumentation in Pflegeheimen eine präventive Funktion ausüben. Die Frage ist, welche Rolle dabei die digitale Pflegedokumentation PDS in den Heimen spielt. Im Jahr 2017 betrug in Pflegeheimen im Vergleich zu allen anderen Gesundheitsdienstleistenden der Anteil an Papierdaten am gesamten Datenvolumen 17 % und der Anteil digitaler Daten lediglich 1 %.[8] Die Forschungsfrage der geplanten Arbeitet lautet deshalb in der gekürzten Fassung: Kann das Pflegepersonal durch schlanke und effiziente digitalisierte Dokumentationsprozesse ressourcenschonend entlastet werden - oder gibt es durch den Ausbau eines digitalen PDS keine positiven Auswirkungen? Die konkrete Hypothesenbildung für die wissenschaftlich orientierte Forschungsfragen folgt im Kapitel 2 der ‘Wissenschaftliches Vorgehen – Zielsetzung und Hypothesen’. Ziel ist es den aktuellen Reifegrad des digitalen Pflegedokumentationssystems mit möglicher Entlastung für den Pflegealltag systematisch zu erfassen. Der Durchschnitt des Reifegrades in Ostschweizer Langzeitpflegeeinrichtungen liegt mit 88,2 Punkten gesamthaft bei 5.4. und weist einen Grad der digitalen Reife auf, bei welchen die digitale Pflegedokumentation bereits als ein Teil des Qualitätsmanagements implementiert ist. Für weitere Verbesserungen ist es jedoch erforderlich, die für die tägliche Pflege relevanten Daten ohne Zeitverlust zu dokumentieren, benutzerfreundlich einsehen und an andere auch externe Dienstleister weitergeben zu können. Die administrative Belastung der Pflegedokumentation wird im Mittel vor der Digitalisierung mit 47 % (knapp 3.8h) der täglichen Arbeitszeit - und nach der Digitalisierung mit 65 Minuten (13,5 %) weniger pro Acht-Stunden-Schicht angegeben. Die administrative Belastung beträgt somit nach der Digitalisierung im Durchschnitt 33,5 %. Somit könnte basierend auf dieser Studie nahezu eine Vollzeitplanstelle auf acht Mitarbeitende (ohne Pausenzeit) eingespart sowie eine markante Entlastung für das Pflegepersonal erreicht werden. Die Qualitätsstandards und Datensicherheitsbelange dürfen hierbei nicht aus dem Blick geraten. Nicht übertragbare Krankheiten verursachen 80% der Schweizer Gesundheitskosten.[9] Diese Erkrankungen gewinnen vor allem in der Langzeitpflege einer alternden Gesellschaft an Bedeutung. Die direkten und indirekten Gesundheitskosten steigen beispielsweise bei einer langzeitpflegeintensiven Demenzerkrankung mit zunehmendem Alter aufgrund der Erkrankungshäufigkeit. Die indirekten Schweizer Krankheitskosten ausserhalb des Gesundheitswesens belaufen sich mit über 3 Milliarden CHF auf 56,3 % der Gesamtkosten.[10] Im Rahmen der Transformation von Pflege 4.0 und Nursing 4.0[11] kommt der digitalen Pflegedokumentation eine bedeutende Rolle bei zukünftigen Kostenersparnissen und der Qualitätssicherung zu. Der Einsatz dieser Dokumentationsform hat Auswirkungen auf die Weise, wie pflegerelevante Informationen erfasst, verarbeitet und genutzt werden können. Daraus ergeben sich auch Veränderungen der Arbeitsinhalte und -prozesse.[12] Um positive Veränderungen und bestehende Systeme überhaupt beurteilbar zu machen, ist es notwendig, ein praktikables Tool zur Selbstevaluation in der Langzeitpflege verfügbar zu haben. Als empirischer Ansatz werden bei dieser Arbeit die diesjährig festgestellten wesentlichen Funktionen eines digitalen Pflegedokumentationssystems (PDS) von Prof. Dr. Angerer - mit einem für die Langzeitpflege adaptierten Reifegradmodell zum aktuellen Stand in Langzeitpflegeeinrichtung in der Ostschweiz hinterfragt.[13] Durch eine Erfassung des digitalen Reifegrades lässt sich eine Messgrösse für einen internen und externen Benchmark, somit für die strategische Prozesskontrolle innerhalb einer Balanced Scorecard vgl. Kaplan/ Norton 2004, sowie zur Kontrolle strategischer Ziele und Massnahmen, erfassen und einbinden.[14]
1 DIGITALE DOKUMENTATION – Herausforderung Schweizer Gesundheitswesen
Nach einer erweiterten Einführung in die relevanten Begrifflichkeiten und Teilbereiche der digitalen Pflegedokumentation wie Controllingaspekte, gibt das folgende Kapitel einen ersten Überblick zur aktuellen Entwicklung, Forschungsstand und Entwicklungsgrenzen. Das vorliegende Forschungsthema zur digitalen Dokumentation in der Pflege, subsumiert sich vor allem unter die Begriffe E-Health, digitales Patientendossier und Nursing 4.0. Als essentielle E-Health Bestandteile ist eine klare Abgrenzung ohne Schnittstellen nicht möglich. Im Rahmen der gemachten Recherchen zur Problemstellung und Stand der Forschung wird ebenso der theoretische Hintergrund anhand in der Schweiz etablierten Qualitäts- und Changemanagement-Modellen analysiert. Anschliessend können klare Ziele gesetzt sowie Forschungsfragen erstellt werden. Das Forschungsdesign und die Methodik werden mit einem Zeit- und Arbeitsplan konkretisiert. Erfasst werden soll der aktuelle Reifegrad des Pflegedokumentationssystems von Pflege- und Altenheimketten in der deutschsprachigen sowie vorwiegend östlichen Schweiz. Ein strategischer Erkenntnisgewinn kann mit der Interpretation und abschliessenden Handlungsempfehlungen im Fazit für die Praxis erreicht werden. Die aktuellen Herausforderungen und Problemstellungen werden nachfolgend beleuchtet. Schweizer Pflege- und Altenheimeinrichtungen sind gesetzlich verpflichtet, sich bis 2022 der Gemeinschaft der digitalen Patientendokumentation anzuschliessen. Im Jahr 2018 betrug der Anteil an digitalen Daten im Vergleich zum Gesamtvolumen mit analogen Daten nur 1 %.[15] Der Digitalisierungsgrad ist dort somit gering und es kommt die Frage auf, ob die digitale Transformation mit gesetzlicher Fristenstellung für 2022 rechtzeitig erfüllt werden kann. Auch wurden die Auswirkungen auf den Pflegeprozess wie Qualitätssteigerung[16] und Kosteneinsparpotentiale in der Langzeitpflege - mit möglicher betriebs- wie volkswirtschaftlicher Tragweite in mikro- und makroökonomischen Perspektiven in der Schweiz noch nicht als relevanter Forschungsgegenstand betrachtet. Mit dem eigentlichen Kernprozess ist primär die personalintensive Eins-zu-eins-Tätigkeit in der Pflege gemeint. Beruhend auf eigene Erfahrungswerte als Pflegeexperte mit Schweizer Nachdiplomstudium sowie vorliegender Studien, lässt sich durch ein ausgereiftes Pflegedokumentationssystem Personal einsparen und entlastende Freiräume schaffen. Die aktuelle Debatte zur Personalknappheit (s. Masterarbeit des Verfassers ‘ [..] Employee Turnover in der Pflege [..]’ 2011) - zeigt die Dringlichkeit der Personalretention und Entlastung des Pflegepersonals auf. Mit Bezug auf eine noch unveröffentlichte Studie von Herrn Prof. Dr. A. Angerer et al. 2021 mit dem Titel ‘Welche Anforderungen stellen Pflegeheime an ein elektronisches Pflegedokumentationssystem? ’ - setzt diese Arbeit als Folgeforschung an. Dazu wird ein anwenderzentriertes Reifegradmodell zur Dokumentation in der Langzeitpflege entwickelt und explorative Erhebungen werden durchgeführt. Auf die Studie mit neuem Forschungsansatz der funktionellen Anforderungen Angerers aufbauend - ist somit eine Evaluation vorgesehen, welche aufzeigt, in welchem Grad existierende Pflegedokumentationssysteme (PDS) die wesentlichen Funktionen und Anforderungen bereits erfüllen. Die Einschätzung der bereits implementierten Systeme und Nutzenvorteile aus Anwendersicht sind hierbei ebenso massgebend wie die noch nicht erforschten monetären Auswirkungen. Betrachtet werden sollen dabei die möglichen Kosten-Nutzen-Vorteile im Kernprozess der Langezeitpflege zum zeitlichen Personalaufwand in der Pflegedokumentation wie Sicherung der Pflege- und Behandlungsqualität. Es können dadurch Fehler bei der Medikation durch beispielsweise schlecht lesbare analoge Verordnungen und Unterlassung der Dokumentation zentraler Parameter im Sinne eines zeitnahen Austausches relevanter Daten verhindert werden. Dazu zählen die Schnittstellenoptimierung durch erweiterbare Softwaremodule und das alltagstaugliche Access-Management sowie die Sicherstellung des Datenschutzes. Der unkomplizierte, störungsfreie wie übersichtliche Zugriff auf die Daten durch alle Gesundheitsdienstleistenden muss gewährleistet sein. Die tägliche Beobachtung der Erkrankten und Betroffenen mit externen Datenzugriff zu relevanten Veränderungen des Gesundheitszustands sichern die dadurch bereits weniger kostenintensiven präventiven Reaktionen vor einem Arztbesuch oder einer Krankenhauseinweisung. Aus eigener Erfahrung des Verfassers beträgt der durchschnittliche zeitliche administrative Aufwand für die Pflegedokumentation und -planung, Verordnungen von Medikamenten, sowie Visite-Ausarbeitungen mit Abrechnungssystemen häufig mehr als vier Stunden pro Acht-Stunden-Schicht. Somit beanspruchen diese Tätigkeiten bis zu 50 % des gesamten Zeitaufwandes. Die vorliegende Studie kann diese Annahme mit dem statistisch ausgewerteten Ergebnis von 47 % Arbeitsaufwand, vor der Einführung eines digitalen Pflegedokumentationssystems PDS, bestätigen. Genaue Angaben und Vergleiche folgen in den nachfolgenden Kapiteln dieser Erhebung. In Anlehnung an die Literatur Angerers und seinen in der Schweiz erfolgreich propagierten Lean-Management-Ansatz lassen sich hierbei weitere Kostenvorteile durch Entlastung der Personalressourcen erschliessen. Die Erfassung des digitalen Reifegrades bedeutet Transparenz nach innen und aussen. Eine umfassende Information für Mitarbeitende und deren Schulung wird häufig vernachlässigt und erzeugt Opponenten. Die Mitarbeitenden reagieren gerade anfangs skeptisch bis ängstlich. Eine Einschätzung des betriebseigenen Reifegrades der digitalen Pflegedokumentation ermöglicht eine Abkehr vom impulsiven und die Hinwendung zum strategischen, bedarfsorientierten und partizipativen Prozess der digitalen Transformation.[17] Die Selbstevaluation ist der erste Schritt im Dreiklang der strategischen ‘Verankerung, Bedarfsorientierung und Partizipation’ im Zeitalter des tiefgreifenden kulturellen Wandels. Ziel ist es, die Arbeitsprozesse und die Mitarbeiterzufriedenheit positiv zu beeinflussen. Davon abgeleitet sind eine klare Vision und die Perspektive der Mitarbeitenden und Führungskräfte erfolgversprechender als nicht oder nur unzureichend gelebte Zielsetzungen. Geringere Arbeitsbelastung könnte auch durch spracherkennungsbasierte Dokumentationssysteme erreicht werden, um mehr Zeit für die eigentliche Pflegearbeit zu gewinnen. Bei der Spracherkennung geht es um Kommunikationsformen der Laut- und Schriftsprache. Komplexe Bewertungssysteme und Strukturen können durch ebensolche arithmetische Berechnungsmodelle abgebildet werden und basieren auf Ausschluss-, Bewertungs-, Vorhersage- und Entscheidungsmodellen. Diese werden auch unter dem omnipräsenten Begriff der künstlichen Intelligenz subsumiert und dienen der Reduzierung möglicher Fehler, die auch durch Dialekte, Umgebungsgeräusche und schlechte Aussprache entstehen könnten.[18] Auf die Details der Computerlinguistik und des Transkribierens wird an dieser Stelle nicht näher eingegangen und auf die gängige Literatur von Carstensen et al. (2010) verwiesen.[19] Die rumfangreicher werdenden Informationssammlungen und Dokumentationsanforderungen an die Pflegekräfte und der damit verbundene Zeitdruck erfordern es, Wege zu finden, um damit verbundene Aufgaben zu erleichtern. Voraussetzung für die digitale Transformation ist es, die Kommunikation zwischen der Pflege und anderen Gesundheitsberufen auf die erwähnten gesetzlichen Rahmenbedingungen zu stützen und mittelfristig komplett auf eine elektronische Datenverarbeitung umzustellen. Dazu gehören vor allem präklinisch auch die elektronische Patientenakte, die Pflegedokumentation, Medikamenten- und andere Therapieverordnungen. Auch das digitalisierte Entlassungsmanagement im Pflege- und Klinikalltag gewährleistet eine lückenlose Anschlussbetreuung in ambulanten und nachstationären Sektor der Langzeitpflege.
Grenzen: als Hindernisse für die Umsetzung in der Praxis werden die Kosten der Anschaffung, fehlende Infrastruktur, mangelnde digitale Kompetenzen der Mitarbeitenden sowie Sicherheits- und ethische Bedenken genannt.[20] Eine Bevölkerungsbefragung 2018 bei Personen ab 75 Jahren mit einem Durchschnittsalter von 81,8 Jahren (N = 8’846) im Kanton Basel zeigte, dass mehr als zwei Drittel (67,7 %) ihre Hausärztin oder ihren Hausarzt bis zu fünfmal aufgesucht haben. Ein weiteres Drittel besuchte seinen Hausarzt mehr als sechsmal. Etwa ein Drittel (29,9 %) musste 2018 die Notfallstation aufsuchen. Die durchschnittliche Verweildauer bei einem Notfall betrug 1,5 Tage, bei einer stationären Behandlung 2,3 Tage.[21] Eine von CURAVIVA Schweiz 2020 in Auftrag gegebene Studie hat gezeigt, dass nur 3 – 4 % der Institutionen für ältere Menschen Telekonsultationen im Bereich der Diagnostik und Dokumentation nutzen. [22] In diesem Bereich gibt es somit noch erhebliches Potenzial, lange und kostenintensive Krankenhausaufenthalte durch den externen Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten im EPD mit digitalisierter Pflegedokumentation zu vermeiden. Dazu ist es nötig, die Pflegedokumentation als einen bedeutenden Teil der elektronischen Patientenakte zu verstehen und den aktuellen Reifegrad zu erfassen. Nur eine lückenlose Dokumentation im Pflegealltag, welche Veränderungen nicht nur aufzeichnet, sondern auch erkennt und Massnahmen empfiehlt, kann medizinische Symptome im Vorfeld deuten und therapieren helfen. Nach einer Studie der Bertelsmann Stiftung zum Digital-Health-Index 2018[23] belegt die Schweiz mit 40,6 % den Rang 14 von 17.[24] Die Bewertungskriterien sind Zugang, das Nutzungsverhalten, Kompetenz und Offenheit des Personals.[25] Gemessen am Gesamtdatenvolumen zur Dokumentation in der Pflege haben Schweizer Langzeit-Pflegeeinrichtungen nur 1 % digitalisiert und 17 % noch analog.[26] Somit ist in Anlehnung an das POBS-Webinar digitaler Experten vom 25. März 2021 festzustellen, dass sich einige Pflegeeinrichtungen noch in der rudimentären Ära des Computers im digitalen Transformationsmodells befinden und vom Big Data Zeitalter tendenziell noch weit entfernt sind. In diesem vorherrschenden Entwicklungsstadium werden eher unkomplizierte oder selektive Prozesse digitalisiert.[27]
Nachfolgend werden die für diese Arbeit bereits anfangs erwähnten Begrifflichkeiten und bedeutsamen Dimensionen zur digitalen Gesundheit und PDS genauer betrachtet. Digitalisierung bezeichnet ursprünglich die Umwandlung von analogen in digitale Signale. Durch die weitere Ausdehnung der Begriffsdeutung, in der die Signale zu Daten und dann zur Information geworden sind, wurde nunmehr auch die Repräsentation von Inhalten und Informationsketten diesem Begriff zugeordnet.[28] Der Begriff E-Health umfasst alle elektronisch unterstützten Aktivitäten.[29] Dadurch versprechen sich Gesundheitsmanagement-Fachleute wie Matusiewicz evidenzbasierte Lösungsansätze für die Herausforderungen der alternden Gesellschaft. Strukturschwache und ländliche Gebiete profitieren mithilfe flächendeckender digitaler Anwendungen wie bei der Telemedizin von einer medizinischen Versorgung auf Distanz. [30] Hierzu gibt es in der US-amerikanischen Mayo-Klinik bereits vollautomatisierte Ansätze der Artificial Intelligence (AI). E-Health als Oberbegriff ist kein eindimesionaler Begriff. Er umfasst neben der Informatik auch zentrale betriebs- und volkwirtschaftliche Dimensionen. Im Zeitalter von Big Data wird zukünftig vor allem der Zugriff auf relevante Daten unter Berücksichtigung des Datenschutzes von erheblicher Bedeutung sein. Die Datenaggregation und -Analyse gewährleistet eine evidenzbasierte Versorgung und ergänzt somit die klassische Forschung der Medizin mit der Salutogenese als präventivem Ansatz.[31] Häufig finden sich auch Begriffe wie Mobile-Health, Ambient-Assisted-Life (AAL) oder die Telemedizin, welche als weitere Dimensionen unter dem Oberbegriff E-Health einzuordnen sind. Der Terminus Telegesundheit wird häufig als digitaler Gesundheitsansatz verwendet. Das elektronische Pflegedokumentationssystem fokussiert sich dabei auf den täglichen Pflegeprozess mit der -planung und wird als Teildisziplin der digitalen Dokumentation, und des elektronischen Patientendossiers (EPD) verstanden. Bis zu einer umfassenden Nutzung der Gesundheitsdaten durch künstliche Intelligenz, beispielsweise als Unterstützung bei der täglichen medizinischen Entscheidungsfindung, sind einige Herausforderungen zu bewältigen und Vorbehalte hinsichtlich des Datenschutzes und des Kosten-Nutzen-Verhältnisses zu überwinden. Einzelne Systeme sind vor allem in der Langzeitpflege bislang nicht oder nur unzureichend (extern) vernetzt oder es gibt lediglich sogenannte Insellösungen. Dies sind elektronische, meist proprietäre Teillösungen, die nicht miteinander oder nur im geringen Mass untereinander vernetzt sind. Es gibt aktuelle Diskussionen um die Ausgestaltung, Vergütung und den Datenschutz. Diese führen häufiger dazu, dass die Weiterentwicklung von E-Health in der Schweiz im föderalistischen Staatssystem tendenziell nur zögernd vorangeht.
In Pflegeheiminstitutionen ist ein Hausarzt nicht immer vor Ort. Gelegentlich rettet es jedoch Leben, in der Intensiv- und Notsituation die richtigen Signale vorab rechtzeitig zu deuten. Dazu gehört auch die lückenlose digital zugängliche Pflegedokumentation, welche bereits im Vorfeld eines akuten medizinischen Leidens hilft Symptome und Beschwerden zu deuten. E-Health ist ein integrativer Bereich, in dem, wie im Kapitel 1. ‘Digitale Dokumentation – Herausforderungen im Schweizer Gesundheitswesen’ erwähnt, verschiedene Gesundheitsinformationstechnologien eingesetzt werden, um die Gesundheitsversorgung durch eine Kombination aus höherer Qualität, gesteigerter Effizienz und neuen Versorgungsmöglichkeiten zu optimieren. Eine Verbesserung der digitalen Gesundheit führt auch zur Vereinigung von Menschen, die welche Informationen sammeln. Es entstehen Daten zur Technologie, Kosten und Gesundheitsergebnissen. Modular aufgebaute digitale Patiententakten mit der passenden Pflegedokumentation, wie sie die Telemedizin bietet, können als entscheidende Faktoren für die Überwindung der Kapazitätsengpässe und die steigende Nachfrage nach medizinischen Dienstleistungen einer alternden Gesellschaft angesehen werden. Es stellt sich die Frage, welche umfassenden und Zeit sparenden digitalen Anwendungen in Pflegeheimen erforderlich sind.
Unter dem Schlüsselwort Nursing 4.0 oder Pflege 4.0 wird versucht, die Akut- und Langzeit-pflege als Dienstleistung beim digitalen Transformationsprozess ähnlich der Industrie in anderen Branchen zu etablieren. Die Dokumentationstätigkeiten einer Pflegekraft beanspruchen bis zu 60 % ihrer täglichen Arbeitszeit laut Mania.[32] Deshalb muss es ein Ziel sein, die Arbeitszufriedenheit durch praxisgerechte wie entlastende Dokumentationssysteme und daraus resultierende Synergien mit anderen Gesundheitsdienstleistenden sektorenübergreifend zu fördern. Die durchzuführenden Pflegemassnahmen werden als Grundlage einer bedarfsgerechten Personaleinsatzplanung genutzt. Die Daten der Pflegedokumentation ermöglichen ein aussagekräftiges Controlling der damit verbundenen Planungsvorgänge.[33] Die Arbeitszeit als Stellvertreter der Betriebsdatenerfassung inkl. der elektronischen Pflegemassnahmendokumentation ist dabei ein wesentlicher Controlling-Aspekt. Abschliessend markiert eine Rückkopplung der erfassten Betriebsdaten zur Anpassung der Planungsvorgaben einen Regelkreis, der lernende und agile Pflegeorganisationen kennzeichnet. Die folgende Abbildung 1 zeigt, dass in jeder dieser Phasen die Digitalisierung durch Synergien bei der Datennutzung dazu beitragen kann, interne Abteilungen zu verbinden und Unterbesetzungen zu vermeiden. Das PDS kann neben der Leistungsnachweise gegenüber Kostenträgern zusätzliche Informationen zur Stellenplanung und Personalschlüssel bereitstellen. Eine Verknüpfung mit einer Spracherkennungssoftware wurde auch bei der bereits erwähnten Studie von Angerer et al. 2021 als mögliche arbeitserleichternde Funktion genannt. Als weitere Funktionen sind der digitale Medikationsplan, die Dienstplan-verknüpfung mit dem Ausfallmanagement sowie die digitale Essensbestellung mit Bildern von Menüs, Diätplänen und Nährstoffdatenbanken vorgesehen. Das nachfolgende Schaubild zeigt den Regelkreislauf der Dienst- und Stellenplanung ohne eine pflegemassnahmenbezogene Arbeitszeiterfassung auf.
Quelle: Kubek et al., 2020. S. 5
Graph 1 Synergien und Stellenplanung
Die Dienst- und Stellenplanung lassen sich prospektiv durch die elektronische Pflegedokumentation und die damit verbundenen pflegemassnahmenbezogene Arbeitszeiterfassung, als adaptive Auslastungsrückkopplung zusätzlich steuern. Softwaregestützte Algorithmen ermöglichen zusätzliche Planungsalternativen, beispielsweise bei kurzfristigen Ausfällen und Dienstplanwünschen. An dieser Stelle wird auf die weiterführende Literatur von Constantino et al. hingewiesen.[34] Der von der zu pflegenden Person oder Vormund/ Beistand zuvor genehmigte Zugriff auf das EPD[35], könnte neben der Transparenz nach innen sowie gegenüber anderen externen Dienstleistenden zusätzliche Synergien bieten. Die Aufklärung und Genehmigung dazu erfolgt zumeist beim Aufnahmegespräch.[36]
Nachfolgend werden die Begleitumstände zur digitalen Entwicklung dargelegt. In der Schweiz gibt es treibende Kräfte, welche die digitalen Ansätze zu etablieren versuchen. Der Schweizer Bund und die 26 gesundheitspolitisch, juristisch und föderalistisch eigenständigen Kantone verfolgen dabei eine gemeinsame Vorgehensweise. Die Strategie E-Health Schweiz 2.0 soll die Digitalisierung im Gesundheitswesen fördern. Ziel ist es, die Einführung und Verbreitung des elektronischen Patientendossiers kantonsübergreifend voranzutreiben. Die digitale Vernetzung sowie einen lückenlosen Informationsaustausch entlang der Behandlungskette gilt es national zu realisieren. Abstimmungsprozesse der gesundheitspolitischen und -gesetzlich eigenständigen Kantone benötigen Zeit. Die im Jahr 2018 von den Kantonen und dem Bundesrat beschlossene Strategie, löste die vorherige aus dem Jahr 2007 ab und gilt bis 2022.[37] Die gesetzlichen Rahmenbedingungen dazu sind im Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier (EPDG) vom 19. Juni 2015 geregelt.[38] Durch die Digitalisierung soll das Gesundheitssystem qualitativ besser, sicherer und effizienter gestaltet werden. Die bereits erwähnte Laufzeit und nationale Fristen bis 2022 gestalten sich im Detail wie folgt: Akutspitäler, Rehabilitationskliniken und psychiatrische Kliniken müssen sich bis 2020, Pflegeheime und Geburtshäuser bis 2022 zur digitalen Dokumentation einer zertifizierten Gemeinschaft anschliessen.[39] Die Pflegeheime und Geburtshäuser folgen somit gemäss Fristsetzung bis 2022. Das heisst, bis dann müssen sie die Gesundheitsinformationen ihrer Patientinnen und Patienten im EPD zugänglich machen können.
In den vorigen zwei Unterkapitel zur Digitalen Gesundheit und elektronischer Pflegedokumentation konnte die Schnittstelle zur massnahmenadaptierten Personaleinsatzplanung wie wesentliche Begleitumstände und Entwicklungsgrenzen aufgezeigt werden. Im nun folgenden Unterkapitel der digitalen Gesundheit werden aktuelle Forschungstreiber in der Schweiz beschrieben. Zuvor jedoch noch ein Blick auf die USA als Vorreiter in gewissen digitalen Teilbereichen mit dem teuerstes Gesundheitssystem weltweit.[40] Dort gibt es bereits aggregierte Daten zu Krankenhausaufenthalten bei Pflegeheimbewohnern. Diese sind häufig und führen bei spätem Eintritt in die Klinik meist zu Komplikationen mit Morbidität und Medicare-Ausgaben von mehr als einer Milliarde Dollar jährlich. Die fehlende Anwesenheit ärztlichen Personals in zahlreichen Pflegeheimen ausserhalb der Öffnungszeiten kann zu nicht erforderlichen Krankenhauseinweisungen und hohen Kosten führen.[41] Als Alternativen sind Videovisiten zwischen Pflegekraft und Hausärztin oder Hausarzt sowie das Zuschalten fachärztlicher Hilfe durch das anwesende Medizinische Personal denkbar. Als präventive Ansätze einer Krankhauseinweisung bieten sich Notrufsysteme, sensorgesteuerte Nachtbeleuchtung, Sensormatten und Sprachassistenten an.[42]Alarm bei Sturz, Hinweise auf Abweichungen bei der Aufzeichnung von Vitalparametern oder Alarm durch am Handgelenk getragene Transponder für Menschen mit demenzbedingten Orientierungsschwierigkeiten sind Hilfsmittel dazu. Diese bieten Pflegekräften, aber auch Angehörigen ein gewisses Mass an physischer Entlastung, weil (potenzielle) Notsituationen unmittelbar kommuniziert werden.[43] Eine automatisierte Dokumentation solcher Umstände oder Ähnliches wären als präventiver Ansatz und administrative Entlastung denkbar. Durch den telemedizinischen Ansatz können im Vorfeld Klinikeintritte vermieden werden. Auf den Bereich der Robotik wird an dieser Stelle themenbedingt nicht eingegangen und auf die gängige Literatur u. a. von Rössler und Klein et al. (2018) verwiesen. Angesichts der COVID-19-Pandemie stellt sich mit Blick auf die USA die Frage, wie eine Vorbereitung auf das negativste Szenario einer Pandemie erfolgen kann. Dies schliesst die Quarantäne ärztlicher und pflegerischer Fachkräfte ein. Für diesen Fall wurden im amerikanischen Gesundheitssystem Jefferson Health telemedizinische Besuche und digitale Dokumentationssysteme implementiert, damit die Versorgung und Pflege nicht exponierter Patienten sowie anderer behandlungs-bedürftiger Menschen weiterhin gewährleistet ist.[44] Eine Realkonsultation kann somit nicht komplett ersetzt werden. Eine medizinische Versorgung auf Distanz ist jedoch in zahlreichen Fällen auf Distanz durchaus möglich. In der Schweiz bieten die Hirslanden-Kliniken bei komplexen urologischen Eingriffen den durch spezialisierte Fachkräfte zuschaltbaren und fernunterstützten Da-Vinci-Roboter an.
Die Digitalisierung spielt auch in der Nachfolgestrategie Gesundheit 2030 eine zentrale Bedeutung. Das Thema Big Data und die Datennutzung mit medizinischen Ansätzen wird vom Bund gefördert. Es gibt verschiedene Forschungsgemeinschaften und Aufträge zur Validierung der Daten im Gesundheitswesen. Ohne sich bei den aktuellen Forschungsgemeinschaften im informationstechnologischen Detail der spezifischen Datenvalidierung zu verlieren, werden folgende wesentliche Schweizer Forschungsansätze genannt:
1. Nationales Forschungsprogramm Big Data NFP 75 als wissenschaftliche Grundlage für einen wirksamen und angemessenen Einsatz grosser Datenmengen.
2. Das Swiss Personalized Health Network (SPHN) zur Entwicklung von Infrastrukturen zur landesweiten Nutzung von Gesundheitsdaten. Wie die nationale Swiss Personalized Health Network Initiative, der Schweizerischen Akademie für Medizinische Wissenschaften (SAMW) in Zusammenarbeit mit dem Schweizerischen Institut für Bioinformatik (SIB) trägt das Netzwerk zur Entwicklung und Validierung von gesundheits- und forschungsrelevanten Dateninfrastrukturen bei.
3. Das Bundesamt für Statistik (BFS) arbeitet seit dem 21. November 2017 an einer gemeinsamen Dateninnovationsstrategie.
Im Umsetzungs- und Aktionsplan des Bundes vom 15.09.2018 gibt es weitere konkrete Forschungsansätze zu den Fragen rund um Big Data, Active and Assisted Living (AAL)[45], Infrastrukturen und maschinelles Lernen. Dabei wird neben den Sicherheitsfragen auch der wirtschaftliche Nutzen betrachtet.[46]
Aktuell ist die Schweiz mit 12,3 % des Bruttoinlandproduktes (EU-Durchschnitt 9.89 %) das teuerste Gesundheitssystem Europas.[47] Eine digitale Gesundheitsberatung ist heute überall und rund um die Uhr, an 365 Tagen im Jahr für Fragen zu Prävention, Krankheit, Heilung, Unfall, Mutterschaft oder Symptomlinderung bei verschiedenen Telemedizin-Organisationen verfügbar. Eine fundierte telemedizinische Beratung und ein unkomplizierter Zugang zu Patientendaten und Pflegedokumentation mit Medikamentenverordnungen reichen manchmal schon aus, um mit einer leichten gesundheitlichen Beeinträchtigung und alltäglichen Fragen in Pflegeheimen präventiv adäquat umzugehen. Dazu wird eine lückenlose pflegerische und ärztliche Dokumentation mit optimierten Schnittstellen zu allen relevanten Daten benötigt. Die aktuellen Entwicklungen in der Schweiz weissen dazu zahlreiche Optimierungspotenziale einer optimalen Pflege und Behandlung im Prozess der Langzeitpflege auf. Es stellt sich die Frage, wie das Pflegepersonal z. B. durch schlanke und effiziente Pflegedokumentationsprozesse entlastet werden kann. Dazu ist es erforderlich, die für die tägliche Pflege relevanten Daten ohne Zeitverlust dokumentieren, benutzerfreundlich einsehen und an andere Dienstleitende auch extern weitergeben zu können. Die Qualitätsstandards und Datensicherheitsbelange dürfen hierbei nicht aus dem Blick geraten. Die System- und Datenpflege wiederum erfordert spezialisierte Fachkräfte, die damit umgehen können. Auch in der Langzeitpflege könnte es zukünftig weitere Experten- und Schlüsselstellen im digitalen Pflegeprozess geben. Im elektronischen Patientendossier ist für die Pflegedokumentation eine eigene Kategorie vorgesehen. Nach Aussage von Prof. Angerer des Instituts für Health Care Management der ZHAW im April 2021 besteht jedoch noch ein zu geringes Interesse von Firmen oder es fehlt das Budget für Forschungsansätze in diesem Bereich. Für die Möglichkeit zur telemedizinischen Abfrage relevanter Daten aus der Behandlungspflege[48] in Pflegeheimen ist eine lückenlose Dokumentation zur Entscheidungsfindung nicht nur als Ansatz in der Pathogenese, sondern auch in der Salutogenese notwendig. Aktuell existieren jedoch noch keine monetären Kenngrössen zur primären und sekundären Gesundheitskostenersparnis durch die konsequente Nutzung der digitalen Dokumentation in Pflegeheimen. In der Zukunft wird die Nutzung neuer digitaler Kommunikationskanäle und die Integration weiterer Software-Modulen, die mittels (KI) bei der Diagnose, Pflege und Beratung von Patienten helfen, eine entscheidende Rolle spielen. Dabei sind die Themen Datenschutz und -sicherheit nicht zu vernachlässigen laut Medi24™ CEO Gerber 2020.[49] Die in diesem Kapitel betrachteten grundlegenden Schweizer Bedingungen zur Trendwende und digitalen Transformation, bilden das Fundament der nachfolgenden Kapitel. Die Inhalte sind essentiell für ein tieferes Verständnis und Beantwortung der noch folgenden und offenen Forschungsfragen.
1.3.1 Praxisorientierter Forschungsansatz
Vor der Hypothesenbildung werden nachfolgend die Forschungsaspekte mit praktischer Relevanz für die Langzeitpflege dargelegt. Die Erfassung des Reifegrades der digitalen Pflegedokumentation gilt es als Grundlage weiterer betriebsinterner, aber auch organisations-übergreifender Entwicklungsschritte zu erfassen. Somit erhalten die Pflegeeinrichtungen neben den strategischen Optimierungsansätzen auch gleichzeitig einen Nachweis zur Erfüllung der aufgezeigten gesetzlichen Rahmenbedingungen und nationalen Pflichten. In der Akutpflege in der Klinik gibt es bereits einige solcher Managementansätze. Im März sprach der Verfasser mit Herrn Prof Dr. Angerer der ZHAW, einem renommierten Forscher im Schweizer Gesundheitswesen und Ökonomie. Gemäss dem aktuellen Forschungsstand stehen Forschungsansätze in der Schweizer Langzeitpflege zum digitalen Reifegrad oder Kostennutzen-Vorteilen komplett aus. Dabei stellen sich weiterführende Fragen zur Qualität sowie monetäre Kenngrössen bei den noch rudimentär erforschten Teilbereichen und relevanten Funktionen eines Pflegedokumentationssystems in der Langzeitpflege. Die nachfolgenden Fragen drücken die aktuellen Herausforderungen auf strategischer und operativer Unternehmensebene aus und sollen dabei das Themengebiet weiter auf das Wesentliche eingrenzen.
· Lassen sich Fehler in der Medikation vermeiden?
· Lassen sich die Pflegeprozesse effizienter gestalten?
· Lassen sich das Personal entlasten und Kosten sparen?
· Können durch schnittstellenübergreifende Kommunikation der Leistungserbringer Spitaleintritte vermieden, Synergien entwickelt sowie Redundanzen vermieden werden?
Die konkrete Hypothesenbildung für die wissenschaftlich orientierte Forschungsfragen folgt im Kapitel 2 ‘Wissenschaftliche Vorgehen Zielsetzung und Hypothesen’. Neben der Kosten-Nutzen-Analyse sollen zukünftig in der Schweiz auch die klinischen Auswirkungen thematisiert werden, wie z. B. weniger Krankenhausaufenthalte durch effektive und rechtzeitige telemedizinische (distanzüberwindende) Entscheidungsfindung in Pflegeheimen und Zugriff auf pflegerische Daten zwecks Reduzierung primärer und sekundärer Gesundheitskosten. Ausgehend von einer mikro- und makroökonomischen Betrachtung in einer überdimensionierten Wachstumsphase und Nachfrage nach digitalen Gesundheitsdienstleistungen u. a. während der COVID-19-Pandemie, müssen die strategische Ausrichtung und digitale Positionierung neu überdacht werden ohne die eigenen Ressourcen zu überlasten. So können gezielte Anpassungen vorgenommen werden. Pflegeeinrichtungen stehen vor neuen Herausforderungen und müssen auf die heutige wie zukünftige sektorenübergreifende medizinische sowie digitale Versorgung vorbereitet werden. In der vorliegenden Rigorose Arbeit werden sowohl das interne Verbesserungspotenzial des Pflegedokumentationsprozesses in Pflegeheimen sowie die sektorenübergreifende medizinisch-pflegerische Versorgung berücksichtigt. Zu den zukünftig relevanten äusseren und gesellschaftlichen Einflussgrössen zählt die Entlastung von Pflege-Kapazitätsengpässen in einer alternden und dadurch multimorbiden Gesellschaft. Im Sinne einer auch zukünftig flächendeckenden medizinischen Versorgung sollten Anbietende von Telemedizindiensten mit Pflegeheimen zusammenarbeiten. Letztere sollten zusätzliche Massnahmen ergreifen, um die Akzeptanz für den Einsatz von Telemedizin und den schnittstellenübergreifenden Austausch zu Klienten- und Pflegedaten zu fördern.
Beim Pflegedokumentationsprozess ist es für diese Arbeit wichtig zwischen der akuten, postakuten stationären und teilstationären, Tages-, Kurzeit- und Langzeitpflege sowie der ambulanten und der häuslichen Begleitung zu unterscheiden. Der Fokus dieser Arbeit liegt auf dem bisher erst in geringem Umfang empirisch erfassten, jedoch wie im Kapitel 1 dargelegt gesamtwirtschaftlich relevanten Bereich der Langzeitpflege mit hohen Primär- wie Sekundärkosteneffekten - wie beispielweise durch Opportunitätskosten zur Pflege durch Angehörige. Als übergeordnetes Ziel der digitalen Pflegedokumentation und dieser Arbeit ist es, den häufig letzten Lebensweg so angenehmen wie möglich zu gestalten und die Pflegefachkräfte administrativ zu entlasten. Dazu ist ein erster Schritt, die strukturierte Informationssammlung (SIS), innerhalb der digitalen Dokumentation erforderlich. Das nun folgende Unterkapitel legt hierzu den Forschungsstand in der Langzeitpflege, dass wissenschaftliche Vorgehen sowie altersbezogene Auswirkungen dar.
1.3.2 E-Health Forschungsstand - Schweizer Langzeitpflege
Für eine erste Literaturrecherche, z. B. bei Publimed, IQWiG und Google scholar (Metasearch), wurden folgende Suchbegriffe verwendet: telemedicine, e-health, EPD, PDS, Pflegedokumentationssoftware, Digitalisierung, digitale Transformation, Pflege IT. Auch deutsche (Misch-) Begriffe wie E-Health, Telemedizin, Telematik, und Telehealth wurden eingegeben. Auch wurden medizinische Fachforen und Lexika wie Pubmed und Medline zu Hilfe genommen. Unter den englischen Schlüsselwörtern fanden sich häufig mehr empirisch gestützte Quellen. Die Telemedizin als Beispiel stellt Pflegeheimbewohnenden und ihren Angehörigen medizinische Beratung in Echtzeit über Zwei-Wege-Videokonferenzen zur Verfügung.[50] Hierzu wäre ein Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten und die Pflegedokumentation sowie der Datenaustausch mit diesen vielversprechend. Es gibt hierzu keine vergleichbare oder aussagekräftige Studienansätze in der Schweiz. Untersuchungen zum gesamtwirtschaftlichen Nutzen und den Kosten wie die Reduktion stationärer Krankenhausaufenthalte und Einweisungen von Pflegeheimbewohnern sowie bessere Outcomes stehen aus. Dies wäre erforderlich, um auch zukünftig die Versorgung einer alternden Gesellschaft planbar und bezahlbar anzubieten. Lediglich in den USA gibt es monetäre Studien zu den Kosten und Nutzen in der Langzeitpflege. Dass die ältere Klientel mit langen (> 21 Tagen) Hospitalisierungsraten einen hohen Kostenanteil im Krankenhaus ausmacht, zeigt das Bundesamt für Statistik auf. In der stationären Akutsomatik und -pflege liegt der Anteil bei der Altersgruppe ab 75 Jahren über 25 %. Die folgende Abbildung 2 zeigt dazu die Hospitalisierungsraten der einzelnen Altersklassen.
Quelle: o. V., BFS 2021, Datensatz 2017-2019.[online]
Graph 2 Hospitalisierungsraten
Die Langzeitpflege ist dabei nicht nur zu Pandemiezeiten bei maximaler Auslastung der Krankenhauskapazitäten von Bedeutung. Vor dem Hintergrund der COVID-19-Pandemie, dem daraus resultierenden erhöhten Bedarf an stationärer Behandlung und Nachfrage nach medizinischen Leistungen gibt es in der Schweiz bisher ebenfalls keine umfassenden Studien. Auch fehlen in Schweizer Pflegeheimen zum Thema der digitalen Reife des PDS als wesentlicher Teil des Pflegekernprozesses und des digitalen Patientendossiers erste spezifische Forschungsansätze, welche diese Arbeit liefern möchte. Zukünftige Forschung wird notwendig sein, um Modelle zu testen, die ein grösseres Engagement der Anbieter für die digitale Pflegedokumentation fördern, sowie um die makroökonomischen Auswirkungen der Einsparungen auf die qualitativen Gesundheitsergebnisse zu untersuchen. Die Dokumentation der Behandlung in Pflegeeinrichtungen ist ein wesentlicher Bestandteil des elektronischen Patientendossiers. In der virtuellen, elektronischen Akte können alle am Genesungsprozess beteiligten Gesundheitsdienstleistenden wie Hausärztinnen und -ärzte, ambulante Pflegedienste, Versorgungszentren und Krankenhäuser mit der Einwilligung der betroffenen Person auf gesundheitsrelevante Daten zugreifen. Systemübergreifende und nicht proprietäre Schnittstellen sind von und für die Softwarehersteller aktuell noch nicht vollständig definiert. Das Schweizer Konkordanzprinzip des ausgeprägten Föderalismus erschwert, wie im vorigen Kapitel 1.2 ‘Digitale Gesundheit – Entwicklungsgrenzen in der Konkordanzdemokratie’ erwähnt, eine kantonsübergreifende einheitliche sowie zeitnahe Umsetzung digitaler Transformationsprozesse.
Die vorliegende Arbeit schliesst deshalb an die zu diesem Zeitpunkt noch nicht veröffentlichten ersten explorativen Schweizer Ansätze in der Langzeitpflege an. Dabei handelt es sich um die, Studie ‘Welche Anforderungen stellen Pflegeheime an ein elektronisches Pflegedokumentationssystem? ’ mit induktivem Vorgehen der ZHAW Züricher Hochschule für angewandte Wissenschaften, von Angerer et al. (2021) zu den Anforderungen eines digitalen PDS. Es wurde nach einem möglichen PDS-Prototyp geforscht sowie zu der Frage, welches die idealtypischen funktionalen Anforderungen an ein PDS für den Einsatz in Pflegeinstitutionen am Beispiel von Menschen mit Demenzerkrankungen sind. Auch wurde untersucht, ob es neue oder geänderte funktionale Anforderungen an ein PDS gibt, wenn der Einsatz mobiler Geräte erwogen wird. Die involvierten Stakeholder und Prozesse im Kontext eines PDS wurden ebenfalls betrachtet. Alters- und Pflegeeinrichtungen führen gemäss der im Kapitel 1 bereits erläuterten gesetzlichen Rahmenbedingungen digitale Tools in der Pflege mit Anschluss an eine Stammgemeinschaft bis 2022 ein. Einige grössere Pflegezentren verfügen bereits über eine elektronische Pflegedokumentation mit weiteren (externen) Schnittstellen. Zur Abrechnung sind zusätzliche Module wie BESA-doc® oder RAI®[51]-NH Systeme jedoch noch nicht uneingeschränkt mit dem EPD anderer Anbieter kompatibel.[52]
Wenn die Ergebnisse empirischer Studien aussichtsreich sind, könnten politische Entscheidungsträger zusätzliche Reformen in Betracht ziehen um Pflegekräfte administrativ zu entlasten. Damit liessen sich, die Kosten der Telemedizin, Pflegedokumentation und e-Medikation besser mit potenziellen Einsparungen, bspw. durch reduzierte Krankenhaus-aufenthalte, in Einklang bringen.[53] Menschen leben länger und sind deshalb auch anfälliger für chronische Leiden. Längeres bedeutet nicht automatisch ein beschwerdefreies Leben. Nicht zuletzt ist es der Medizin zu verdanken, dass Menschen länger leben und dadurch unter mehr chronischen Erkrankungen leiden. So steigt beispielsweise mit steigendem Alter auch die Gefahr, an einer Demenz oder anderen Gebrechen zu leiden.
Die Wandlung in der pflegerischen Versorgung im Zuge der Digitalisierung wird Nursing 4.0 genannt. Um die Unternehmen der Langzeitpflegeeinrichtungen strategisch auch zukünftig wettbewerbsfähig positionieren zu können, ist die digitale Pflegedokumentation als wesentlicher Bestandteil im Pflegekernprozess neu zu überdenken sowie erfolgsversprechend auszurichten. Relevant ist das vor allem deshalb, da der administrative Zeitaufwand vor der Digitalisierung im Mittel mit 47 % und 3.76 Stunden auf eine 8-Stundenschicht angegeben wurde. Siehe dazu im Kapitel 3.1.1 ‘Auswertung und Interpretation quantitativer Ergebnisse’ weitere Details. Das Nursing 4.0 Schlüsselwort weitet den Begriff der Industrie 4.0, also der vierten Industriellen Revolution, auf die gesamte Arbeitswelt wie auch auf die Pflege aus. Mit einem externen und makroökonomischen Blick auf die Schweiz bietet die politische Situation in Bezug auf elektronische Patientenakten, Pflegedokumentation und Schnittstellen Raum für Verbesserungen. Die föderalistischen und fragmentierten Rechtsgrundlagen müssen harmonisiert, die Standards für die Interoperabilität weiterentwickelt und monetäre und nicht monetäre Anreize geschaffen werden. Damit das Gesundheitspersonal die entsprechenden digitalen Tools nutzen kann, sollten es entsprechend geschult sein.[54] Digital Health ist in der COVID19-Ära gefragter denn je. Dies führt zu einem signifikanten Wachstumspotenzial im digitalen Gesundheitssektor. Eine Analyse des betriebseigenen Reifegrades, der internen Prozesse, Vorteile sowie Schwächen und Stärken einer bestehenden Anwendung mit den wesentlichen Funktionen einer digitalen Pflegedokumentation und Entlastung in Pflegeheimen kann dazu beitragen die eigenen Pflegeprozesse effizienter und qualitativ hochwertiger zu gestalten. Neben der bereits erwähnten makroökonomischen Perspektive mit staatlichen Rahmenbedingungen konzentriert sich diese Arbeit nun auf die mikroökonomischen Aspekte von Pflegeheimen und deren bestehende digitalen Lösungen. Die Fähigkeit, mit aussergewöhnlichen Situationen umzugehen, hängt von den Stärken, Schwächen, Fähigkeiten und der Befürwortung des eigenen Personals ab. Nur wenn Menschen sich der Influencer bewusst sind, können Letztere ihr Geschäft unterstützen. Wenn sie diese jedoch nicht kennen, könne sie ihr Vorhaben lahmlegen, bevor es beginnt.[55] Dies können neben dem Personal auch die Patientinnen und Patienten selbst als auch Krankenversicherungszahlende und Kostenträger sein. Sie könnten die potenziellen gesundheitlichen Vorteile und die damit verbundenen Prämieneinsparungen durch die Reduzierung von Redundanzen und nicht notweniger stationärer Versorgung schätzen lernen. Ein Reifegradmodell zur Selbstevaluation der betrieblichen digitalen Reife wäre somit hilfreich den Status quo zur Weiterentwicklung einzuschätzen und ebenso der Kundschaft und Kostenträgern Transparenz zu bieten. Hierzu werden der Status zur Benutzerfreundlichkeit der Applikationen, der Zugang, das Nutzungsverhalten sowie die Kompetenz und Offenheit des Personals in Anlehnung an Angerer und die in Kapitel 1 ‘DIGITALE DOKUMENTATION - Herausforderung im Schweizer Gesundheitswesen’ erwähnte Bertelsmann Stiftung Studie empirisch untersucht. Somit sind neben dem PDS als Infrastruktur auch das Personal als Enabler, im in der Schweiz etablierten EFQM[56] Qualitätsmodell, als wesentliche Faktoren eines qualitativ hochwertigen Dienstleistungsprozesses zu betrachten. Das EFQM Modell, welches für diese Arbeit als grundlegendes Business Rahmenbezugsmodell betrachtet wird, wird im siebten Kapitel zur ‘Prozessbasis - personenzentrierte Qualitätssicherung’ genauer betrachtet. Die Festlegung einer Pflege-Digitalisierungsstrategie ist auch ein Reorganisationsprojekt und bedeutet einen gravierenden Eingriff in gewohnte Arbeitsabläufe der Pflegekräfte. Die strategische Prozessplanung legt dazu die strategischen Massnahmen fest, die im Pflegekernprozess umgesetzt werden sollen. Eine erfolgreiche Massnahme setzt ihre Kontrolle voraus. Voraussetzung für die strategische Prozesskontrolle der Digitalisierung ist das Aufzeigen der Wechselwirkung zwischen Digitalisierungsstrategie und Geschäftsprozessen. So bestehen direkte Verbindungen zwischen dem strategischen Ziel der digitalen administrativen Entlastung (Innovationsführerschaft) auf der einen und dem Pflegekernprozess auf der anderen Seite. Aufgabe der strategischen Planung ist es dabei nicht nur die Massnahmen zu bestimmen, sondern auch die Messgrössen festzulegen.[57] Als Basis der strategischen Kontrolle zum PDS Einführungs- und/ oder Erweiterungsprozesses dient das im Kapitel 2.2 ‘Pflegekernprozess - Funktionen im PDS Reifegradmodell’ erstellte sowie aufgezeigte PDS Reifegradmodell. Die Erreichung eines bestimmten digitalen Reifegrades lässt sich als Messgrösse gut in die strategische Prozesskontrolle einer Balanced Scorecard, vgl. Kaplan und Norton 2004, für die Kontrolle der strategischen Ziele und Massnahmen, einbinden. In einer Strategy Map als Hilfsmittel, sind relevante Ziele und Messgrössen aufgeführt, für die Handlungsbedarf besteht.[58] Dazu gehören:
1. Finanzielle Ziele wie: ROI für Trägerschaft, nach Einführung des PDS durch anschliessend weniger Ressourcenbindung
2. Kundenziele: transparente Qualitätssicherung und weniger Fehler im Pflegeversorgungsprozess (Medikationsfehler)
3. Prozessziele: schlanke und effiziente Prozesse
4. Mitarbeiter- und Innovationsziele: entlastetes Pflegefachpersonal und gesteigerte Arbeitsplatzattraktivität.
Damit Zielsetzungen umsetzungsfähig sind, sollten diese nach dem SMART-Prinzip[59] formuliert sein. So muss beispielsweise mit dem Pflegemanagement festgelegt werden, in welchem Detailgrad der Pflegeprozess, vor allem die Pflegediagnostik, künftig dokumentiert werden soll. Pflegeklassifizierungssysteme und Pflegediagnosen wie Ursachen, Ausmass und Ressourcen sind weitere Faktoren, die es zu belegen gilt. Dabei ist es erforderlich, die schlankeste Lösung mit dem optimalsten Pflegeergebnis zu finden. Das Lean-Management-Konzept im Krankenhaus welches auch von Prof. Angerer erfolgreich in der Schweiz propagiert wird, setzt sich zunehmend auch bei anderen Gesundheitsdienstleistenden durch. Das Lean-Nursing-Konzept, ausgehend vom Nurs-IT Institut, lässt die Langzeitpflege dabei jedoch weitgehend ausser Acht. Akutpflegende im Krankenhaus möchten mit weniger Aufwand qualitätsoptimierte (evidenzbasierte) prozessorientierte Pflege leisten.[60] Eine strukturierte Datenbasis bildet dabei die Voraussetzung für eine passende Pflege-Expertensoftware. Diese wird zunehmend mittels künstlicher Intelligenz, Sensoren und smarten Hilfsmitteln unterstützt.
Die Transformationsstufen Prädikation, Prävention und Präskription werden die Pflegeprofession kontinuierlich von einer reaktiven hin zu einer präskriptiven und präventiven Pbetruungflege verändern und dadurch gleichzeitig die Prozesse erleichtern und Kostenersparnispotenziale bieten. Jedoch führt die reine Umwandlung von Papierformularen in digitale Formate wie PDF[61] zu einem deutlichen Mehraufwand in der Pflege, da der Pflegeprozess nicht hinreichend unterstützt wird und Hardware sowie Infrastruktur ungenügend dimensioniert sind.[62] Zukünftig kann vor allem die Weiterentwicklung schnittstellenübergreifender Informations- und Kommunikationstechnologien, insbesondere der Einsatz mobiler Endgeräte, Entlastung in der Pflege bieten.[63]
Zielsetzung der digitalen Transformation in der Langzeitpflege: neben der Transparenz zur Qualitätssicherung kann die Digitalisierung einen Beitrag dazu leisten, Herausforderungen wie Kostendruck und damit verbundene Einsparungen beim Pflegepersonal, zunehmende Arbeitsverdichtung, suboptimale Arbeitsbedingungen und schlechtere Bezahlung zu meistern. Wertorientierte digitale Vergütungssysteme können helfen, Gesundheitskosten zu senken, ohne die Qualität zu reduzieren. Digitale Assistenten unterstützen Menschen und Pflegekräfte dabei gesundheitsförderndes Verhalten zu sichern und werden damit zu effektiven Waffen im Kampf gegen die Epidemie der chronischen Krankheiten. Automatisierte Dokumentationsprozesse und Vitalwerte-Tracking geben eine finanzierbare Antwort auf den erhöhten Pflegebedarf in einer alternden Gesellschaft, indem sie nahtlose Betreuung, diagnostische Überwachung und Dokumentation mit geringem Personalaufwand ermöglichen.[64] Denkbar sind automatisierte PDS-Prozesse mit Alarmmeldungen an pflegerische und/ -oder hausärztliche Fachkräfte, beispielsweise bei Sturzgefährdung oder schlechten Vitalparametern.
2 WISSENSCHAFTLICHES VORGEHEN - Zielsetzung und Hypothesen
Die vorliegende Arbeit zeigt die Erstellung und Anwendung eines Reifegradmodells für die digitale Pflegedokumentation in der Langzeitpflege auf, um dabei motivierende Impulse für weitere Transformationsschritte sowie strategische Entscheidungsgrundlage zu geben. Eine anwenderbezogene Selbsteinschätzung in der Langzeitpflege ist als Benchmark hilfreich, um strategische Ziele zu erreichen. Die Erhebung zur digitalen Reife wird exemplarisch in ausgewählten deutschsprachigen Kantonen und Ostschweizer- Langzeiteinrichtungen durchgeführt. Dadurch können Optimierungspotenziale im Kernprozess der Pflege mit administrativer Entlastung verdeutlicht werden. Die tägliche Dokumentation in der Langzeit- und ambulanten Pflege im häuslichen Umfeld birgt Daten, durch dessen Auswertung ein rechtzeitiges Eingreifen (ärztliche und pflegerische Intervention) ermöglicht wird. Somit lassen sich bereits präventiv lange Spitalaufenthalte und die dadurch entstehenden Kosten reduzieren. Gleiches gilt für die im Kapitel 1.1 PDS – Evidenzbasierte Versorgung und Controlling-Schnittstellen erläuterte aufwandsorientierte Personaleinsatzplanung. Ressourcenengpässe beim Pflegepersonal und die damit verbundene seelische und körperliche Belastung generierten Fluktuationskosten können vermieden werden. Hierzu wird auch auf die Master-Thesis des Verfassers zum ‘Employee Turnover (..) Fluktuationskosten im Berufsfeld Pflege am Beispiel Ostschweizer Spitäler, Opportunitätskosten mit Tragweite’ (2011) verwiesen. Im deutschsprachigen Raum gibt es lediglich Kosten-Nutzen-Vergleiche zu chronischen Erkrankungen und oberflächliche Beschreibungen zur digitalen Transformation.[65] Es ist noch unklar, welche technischen Hilfsmittel in Schweizer stationären Pflegeheimen eingesetzt werden und wie sich die Einrichtungen damit zukünftig positionieren. Eine erste Hypothese könnte somit lauten: eine Gesundheits-Datenaggregation und Analysen stehen in Pflegeeinrichtungen noch komplett aus. Diese Hypothese wird jedoch durch Angerer bereits am 26. April 2021 bei einer Befragung bestätigt und ist somit aktuell als nicht falsifizierbar zu betrachten kein Forschungsgegenstand dieser Arbeit. Die Grundlage dieser empirischen Untersuchung bilden die bereits evaluierten Funktionen der aktuellen Studie von Angerer et al. (2021) und die zuvor aufgezeigten Bewertungskriterien der Bertelsmann Stiftung zum Digital-Health-Index.[66] Es ist daher erforderlich, die empirischen Fragestellungen auf die wesentlichen Funktionen eines PDS und das Personal als Enabler abzustellen. Der Reifegrad wird mittels eines praxisnahen Modells soweit möglich mit monetären und qualitativen wie explorativen Aspekten, untersucht und evaluiert. Der angedachte Forschungsablauf lautet wie folgt: nach der zuvor erfolgten Erläuterung der relevanten praktischen Details, theoretischen Konzepte und definierten relevanten Punkte zum Stand der Technik werden weitere Schritte eines Desk Research zur theoretischen Basis durchgeführt. Ziel ist es, den Stand der makro- und mikroökonomischen Schweizer Rahmenbedingungen mit den digitalen Herausforderungen für Pflegeheime lückenlos aufzuzeigen. Dies dient ebenfalls dazu, den aktuellen Status und die Auswirkungen der COVID-19 Pandemie für Anbieter in der Schweiz mit aufzuzeigen. Öffentlich zugängliche Betriebsstudien mit praktischen Handlungsempfehlungen liegen bisher keine vor. E-Health ist generell ein umfassender und schnell wachsender Bereich, in dem Gesundheitsdaten und die schnittstellenübergreifende elektronische Pflegedokumentation in Pflegeinstitutionen zukünftig eine zentrale Rolle spielen werden. Bei einer Befragung von Herrn Prof. Dr. Angerer (Institutsleiter Health Care Management, der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften ZHAW) am 26. April 2021 wurde insbesondere die wissenschaftliche Lücke bestätigt. Vor allem auch in einer weltweiten Pandemiesituation sind laut einem Wiener Projekt WAALTeR, ein Forschungsprojekt in der Stadt Wien, das vom Bundesministerium für Verkehr, Innovation und Technologie gefördert wird, ein schlankerer Prozess, Investitionen in das Personal-Know-how und eine bessere IT-Infrastruktur mit klaren Richtlinien für Anwendende digitaler Patientensysteme erforderlich.[67] Welches System den aktuellen Vorschriften über Schutzmassnahmen entsprechen kann, ist ungeklärt. Dies ist ebenfalls von Bedeutung für zukünftige nationale und internationale Pandemien und Krisen vor allem in der Schweiz im Herzen Europas. Die Anpassungen führen wiederum zu tiefgreifenden Veränderungen der Unternehmenskultur, Anlageentscheidungen und Unternehmenspolitik. Der daraus resultierende geschulte Personalbedarf, die Infrastruktur und die berufliche Qualität müssen gewährleistet sein. Es stellt sich die Frage, wie Pflegeinstitutionen ressourcenschonend mit Krisen und dadurch gestiegene digitale Anforderungen an medizinische Behandlungen und Pflege umgehen und die wachsende Medienkompetenz ohne allzu grosse Belastung des Personals bedienen können. Eine gesteigerte Attraktivität des Pflegeberufes durch neue digitale Aufgaben ist naheliegend.
Bei diesem Projekt und Studie wird eine explorative Umfrage mit personalrelevanten quantitativen Aspekten zum digitalen Reifegrad des PDS durchgeführt. Die Hypothesen zur digitalen Pflegedokumentation werden anschliessend in Verbindung qualitativer Erkenntnisse falsifiziert oder bestätigt.
Hypothese H0: Der Einsatz digitaler Pflegedokumentation in Ostschweizer Pflegeheimen, hat keine positiven Auswirkungen im Hinblick auf die Dokumentationsprozesse, Zeitersparnisse (Reduzierung des Dokumentationsaufwands) und Pflegequalität.
Hypothese H1: Der Einsatz digitaler Pflegedokumentation in Ostschweizer Pflegeheimen, hat positive Auswirkungen im Hinblick auf eine bessere Pflegequalität, schnellere präventive Reaktion und effiziente Pflegeprozesse (Reduzierung des Dokumentationsaufwands).
Wesentlich sind dabei die Auswirkungen im Hinblick auf das Management zur Qualitätssicherung, bessere Controlling-Tools und das Monitoring des umsatzbringenden Kernprozesses bzw. die Überprüfbarkeit und Transparenz der Pflegeleistungen in der Langzeitpflege gegenüber den Kostenträgern und Leistungsempfangenden.
Anmerkung zum empirischen Vorgehen: der Fragekatalog wird nach Abgabe und Annahme des überarbeiteten Exposees komplettiert und dem Anhang 6 beigefügt. Auch wird das Reifegradmodell als Self-Assessment-Tool bedarfsgerecht mit acht Stufen parallel dazu entwickelt und zusammen mit dem Fragebogen von Experten und Entscheidern in einem Pretest auf Usability mit semistrukturierten kompakten Erhebungsfragen getestet. Siehe dazu Kapital 2.6 ‘Stichprobenwahl, Fragenkatalog und Pretest’. Erhebungsfokus: der Fokus liegt auf der deutschsprachigen Schweiz sowie mittlere und grössere Schweizer Pflegeeinrichtungen. Die Adressaten wurden, aufgrund der dort zumeist ausgereiften IT-Infrastruktur und umfangreichen Implementierung der digitalen Dokumentation sowie Hilfsmitteln, bewusst gewählt. Durch ein zentrales Management, Steuerung und Controlling bei solchen Pflegeeinrichtungen wie beispielsweise bei Tertianum, gibt es bereits vordefinierte und standardisierte Prozesse mit tiefgreifenderen Erfahrungswerten. Die strategische Positionierung von Pflegeeinrichtungen ist vor allem vor dem Hintergrund der erwähnten rechtlichen Rahmenbedingung, mit Einführungsverpflichtung bis 2022, als relevante Umsetzung von Seiten des Managements zu betrachten. Beim PDS Reifegradmodell wird auf etablierte Vorbilder zurückgegriffen. Bewertungskriterien sind Nützlichkeit, Anwendbarkeit und die Übertragbarkeit der Modelle auf das Gesundheitswesen sowie die Pflege in der Schweiz. Erfolgssversprechende Beispiele sind die Modelle: TMM[68] und EMR[69] von HIMSS[70] 2017 mit Studien in über 2500 Krankenhäusern. Ziel ist es, ein praktikables und adaptiertes Reifegradmodell zur Evaluation des aktuellen Standes der digitalen PDS in Deutsch-Schweizer Kantonen und Ostschweizer-Pflegeeinrichtungen zu entwickeln. Die beiden ausgewählten Modelle dienen als Grundlage des eigenen PDS Reifegradmodells und werden in Schweizer Spitälern bereits erfolgreich angewendet.
Wie im Kapitel 1.4 ‘NURSING 4.0 - Reifegradmodell mit strategischer Bedeutung’ begründet werden nun die zwei ausgewählten Modelle als Grundlage für das eigene Reifegradmodell beschrieben. Modell 1.) Stufen des TMM Reifegradmodells: Dieses Modell ermöglicht eine schnelle und übersichtliche Einschätzung des aktuellen digitalen Reifegrades. Die fünf Stufen des TMM helfen der Organisation, den Reifegrad der Digitalisierung zu bestimmen und die nächsten Verbesserungsschritte zu identifizieren, die zum Erreichen eines höheren Testreife-grades notwendig sind. Die Levels lauten: 1. Initial, 2. Defined, 3. Integrated, 4. Management und Measurement und 5. Optimized. Modell 2.) Electronic Medical Records Adoption Model (EMRAM): Dieses Modell besitzt bisher keinen Fokus auf die Langzeitpflege und dient der Einschätzung des Digitalisierungsgrades in Spitälern. Das EMR Stufenmodell stammt von der US-amerikanischen Stiftung HIMSS Analytics und wird für schnittstellenübergreifende Softwarelösungen mit prädiktiver Analyse im Gesundheitswesen eingesetzt. Dieses Modell enthält sieben Stufen. Auf der Stufe 6 befinden sich bereits die Schweizer Universitätsspitäler Genf, Bern und Thun.
Quelle: HIMSS Institut, 2021. [online]
Graph 2 Electronic Medical Record Adoption Model
Auf der siebten Stufe befindet sich das vollständige elektronische Patienten- bzw. Kranken-dossier. Beide aufgezeigten Modelle werden auf die Anwenderbedürfnisse der Funktionen in Anlehnung an Angerer et al. (2201) abgestellt, um ein pflegerelevantes adaptiertes Modell mit acht Reifegraden zu entwickeln. Diese sind im nachfolgenden Kapitel 2.2 ‘Pflegeprozess und Funktionen - PDS Reifegradmodel’ genauer erläutert. Die kulturellen Aspekte im Unternehmen und langfristige Verankerung der digitalen Transformation spielen dabei ebenfalls eine Rolle: Die COVID-19-Pandemie hat ein Umdenken in der Personalpolitik bewirkt. Unkontrollierte Zugriffsberechtigung, Kapazitätsengpässe sowie Qualitäts- und Datenverluste können die Folge sein. Bei Letzteren ist die Reputation eines Unternehmens gefährdet. Gesundheitsgefahren für behandelte Personen, Klientinnen und Klienten sowie Bewohnerinnen und Bewohner werden ebenfalls transparenter. Wesentliche Faktoren zur Beurteilung des Reifegrades sind: Zugänglichkeit auch ausserhalb der Sprechstundenzeiten, interner und externer Zugang zu den Vitalwerten, Pflegedaten und Pflegeprozess, Reaktion bis zur Erstbehandlung durch Zugriff auf relevante medizinische und Pflegedaten. In der RAI®-Software werden mithilfe der elektronischen Datenverarbeitung die im Minimum-Data-Set (MDS) enthaltenen Triggerpunkte in 20 Problembereichen zu einer Abklärungszusammenfassung zukünftig verlinkt angeboten. Zusammen mit den Resultaten der vorhandenen Ressourcen und Abhängigkeiten, welche im MDS beispielsweise beim Aufnahmegespräch erfasst wurden, bilden die Grundlage der Handlungsempfehlungen im Pflegeprozess. Das Handbuch der Q-Sys AG auf Seite 171 ff. bietet dazu weitere Erläuterungen an. Die 20 Haupttriggerpunkte, welche die Herausforderungen des täglichen Lebens widerspiegeln, decken sowohl die körperlichen als auch die emotionalen (seelischen) Problembereiche ab. Dazu wird folgende Tabelle der Pflegeaufwandgruppen aufgezeigt.
Tabelle 1 Pflegeaufwandgruppen
Quelle: Q-Sys-AG, o.V., 2021. [online]
Im zweiten Erhebungsteil werden vor allem die Qualitätskriterien und Risikofaktoren wie Sturz, Dekubitus, Weglauftendenz (Verwirrtheit) und der Ernährungszustand nähere Betrachtung finden. Diese Qualitätsfaktoren sind wesentliche Beurteilungskriterien des Curaviva Verbandes Schweizer Pflegeheime. Im Pretest siehe dazu Kapitel 2.6 ‘Stichprobenwahl, Fragenkatalog und Pretest’ hat sich ergeben, dass die Weglauftendenz sowie Verwirrtheit eine häufig anzutreffende Herausforderung des Pflegepersonals, bei immer älter werdender Klientel, darstellt. Die Pflegeaufwandgruppen (RUGs) sind teilweise mit den Diagnosis-Related-Groups (DRG) im Akutbereich zu vergleichen. Softwarelösungen ermöglichen gleichzeitig eine zeitliche Aufwandseinschätzung und nutzen somit auch einer prospektiven wie effizienten Personalaufwand- und -einsatzplanung. In jeder Pflegeaufwand-gruppe ist ein Pflegeindex hinterlegt, welcher die Arbeitsintensität als mittleren zeitlichen Pflegeaufwand wiedergibt. Dieser Wert wurde in umfassenden internationalen und Schweizer Zeitstudien ermittelt.[71] Dadurch werden auch die ökonomischen Aspekte besser abgebildet.[72] Die im bereits dargelegten Kapitel 2 gemachten Hypothesen werden hinterfragt, falsifiziert oder in einer Analyse begründet. Es soll auch begründet werden was ein praktikables PDS ausmacht. Es ist eine nominelle Skala mit Qui-Quadrat-Test vorgesehen. Nach Berücksichtigung der aktuellen und zukünftigen Herausforderungen im Kontext des Acht-Stufen-Modells bzw. Changemanagements nach Kotter siehe Anhang 3 zum kulturellen Wandel und Krisenmanagement erfolgt eine Bewertung. Es werden hauptsächlich explorative Ergebnisse erwartet. Diese findet mit einem in der Schweiz erstmaligen Forschungsansatz in dieser neuen durch die Pandemie getriggerten Situation der Langzeitpflege statt. Für eine Vergleichbarkeit sollen auch quantitative Aspekte berücksichtigt werden. Ein induktiver Ansatz nach David Hum in ausgewählten Pflegeinstitutionen in der deutschsprachigen Schweiz ist wie folgt vorgesehen. Empirie: Umfragen werden mit strukturierten Fragebögen und Online-Tools durchgeführt. Die aussagekräftige Stichprobe ist mit N = 48 bei mittelgrossen und grösseren Pflegeheimeinrichtungen geplant. Details zur Auswahl der Betriebe und der Stichprobengrösse finden sich im Kapitel 2.6 ‘Stichprobenwahl, Fragenkatalog und Pretest’. Wenn die Vorgesetzten des Pflegedienstes und die Heimleitung einer Erhebung nicht zustimmen sollten, müssen die begrenzten öffentlich verfügbaren Daten und verwandten Studien in diesem speziellen Forschungsbereich alternativ in Erwägung gezogen werden. Allenfalls ermöglichen die in der Schweiz massgeblichen Softwareanbieter, zum Effizienzgewinn innerhalb des Pflegedokumentationsprozesses, einen Zugang zu anonymisierten Daten. Die Zurverfügungstellung und Nutzung von Gesundheitsdaten für Studien ist in dieser Erhebung ebenfalls ein Fragenbestandteil. Durch eine Erfassung des PDS Reifegrades lassen sich Optimierungspotenziale mit Schwerpunkt auf Veränderungsprozesse, Begründung für notwendige Investitionen und Veränderungen in der Personalpolitik durch mittel- und langfristige Kosteneinsparpotenziale, festhalten. Die Erstellung des Fragenkataloges erfolgt schrittweise. Es wird auf gängige Online Umfrage-Tools von Google- oder Monkey Survey zurückgegriffen.
Schlussphase und Schlussfolgerungen: hier folgt die Beschreibung und Interpretation der wesentlichen Erkenntnisse hinsichtlich, der Positionierung der Unternehmen, der Kostenaspekte, des Standes der Partizipations-Unternehmenskultur, der Festlegung von Zielen sowie Entscheidung über das adäquate Management für künftige Herausforderungen. Auch kritische Ansätze, die eigene Reflexion und die praktischen Handlungsempfehlungen zur Finanzierung sind von Bedeutung.
Die Projektplanung und Terminierung sehen wie folgt aus:
Quelle: Eigene Darstellung, 2021
Graph 3 Projekt- und Zeitplanung
Anmerkung: die erste Beurteilung des Modells fand durch Herrn Mag. F. Benda, PhD im Juli 2021 statt. Zwei weitere Schweizer Experten, Prof. Dr. Angerer und Prof. Dr. Back, wurden bereits am 25. April 2021 befragt. Der Austausch mit Frau Prof. Back hat wegen der noch fehlenden spezialisierten Forschungsansätze keine zielführenden Hinweise oder Unterstützung für die vorliegende Arbeit ergeben. Vor der eigentlichen Erhebung ist eine Expertenevaluation und ein Pretest für weitere Anpassungen vorausgesetzt, siehe dazu Kapitel 2.6 ‘Stichprobenwahl - Fragenkatalog und Pretest’ im nachfolgenden Haupteil der Arbeit.
Der Inhalt und Umfang eines Pflegeprozesses wird im Anhang 1 im Detail aufgezeigt. Darin enthalten sind 46 für den Pflegeprozess relevante Funktionen in sechs Kategorien zusammengefasst: Anamnese, Diagnose, Pflegeziele, Planung der Pflegemassnahmen, Durchführung und Evaluation. Die Kategorien ergeben einen Kreislauf mit Rückmeldeloops und werden kontinuierlich an die jeweilige Situation der betroffenen Personen angepasst. Weitere PDS-Funktionen, welche ebenfalls in Anhang 1 im Detail aufgezeigt werden, sind: Stammdaten, Verlaufsbericht, medizinische Informationen, Vitalwerte, Therapien und Medikamente. Des Weiteren wurden Funktionen wie die Bildfunktion zur Wund-dokumentation, die Voice- und mobile Schnittstellen genannt. Die Pflegefachkräfte wünschen sich mobile Applikationen für einen schnellen Überblick und direkten Zugriff vor Ort bei den zu pflegenden Menschen. Bedarf besteht ausserdem an einer zeitsparenden Dokumentation zur Fehlervermeidung und Reduktion des Aufwands in folgenden Kategorien:
Tabelle 2 Funktionen mobiler Applikationen
Quelle: Angerer et al., 2021. S. 2 ff.
Ebenfalls wünscht sich das Pflegefachpersonal eine Massnahmenbestätigung oder Erinnerung über ein mobiles Gerät vor Ort.[73] Eine Sprachaufnahme ermöglicht beispielsweise einen telemedizinischen Ansatz auf Distanz und die Anwendung einer unterstützenden KI vor Ort beim Klienten bzw. der Klientin. Nicht definiert wurden bisher die für eine KI-Unterstützung notwendige Datenaggregation, -format und -ablage z. B. via gesicherte Cloud, um die Pflege im Alltag durch spezifische Algorithmen mit schnellem Zugriff im Pflegealltag unterstützen zu können. Abbildung 5 zeigen die Datenbereiche und Schnittstellen dazu auf:
Quelle: Angerer et al., 2021. S. 3
Graph 4 Datensammlung und Teilbereiche
Neben den Pflegefachpersonen, der Heim- und Pflegedienstleitung gibt es mehrere am Versorgungsprozess beteiligte Stakeholder. Diese werden nachfolgend im definierten Pflegekernprozess in Abbildung 6 dargestellt. Anmerkung zum Begriff Spitex = Schweizer ambulante Pflege.
Quelle: Angerer et al., 2021. S. 4
Graph 5 Stakeholder-Analyse, Interaktionsschnittstellen PDS Prozess
Die Erstellung des Reifegradmodells beruht auf die in diesem Kapitel eingangs beschriebenen PDS-Funktionen.[74] Ein PDS-Acht-Stufen-Modell zur digitalen Reife in der Langzeitpflege lässt sich von den in Schweizer Kliniken bereits erfolgreich etablierten TMM- und EMR-Modell ableiten. Im Reifegrad 3 sind die Mitarbeitenden als wesentliche Erfolgsgaranten zu verstehen. Kapitel 2.4. ‘Business Framework - personenzentrierte Qualitätssicherung als Prozessbasis in Anlehnung an das EFQM Modell betrachtet hierzu die Hintergründe und berücksichtigt ebenfalls die im Anhang 3 beschriebenen Aspekte einer nachhaltigen Veränderung nach Kotter. Die Erhebung richtet sich an Pflegefachpersonen und Entscheiderinnen/ Entscheider in der Pflege. Auf persönliche Interviews muss COVID19 geschuldet leider verzichtet werden. Der übergeordnete Reifegrad 7 beinhaltet bereits die drei im Gesundheitswesen etablierten Qualitätskriterien von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität von Avedis Donabedian.[75]
Tabelle 3 PDS Reifegradmodell in der Langzeitpflege
Quelle: eigene Darstellung 2021, Anlehnung an das TMM- und EMR-Modell sowie Angerers PDS-Funktionen
Auswertung: Stufe 1 ab 15 Punkte; Stufe 8 ≙ ab 120 Punkte.
Die Punktevergabe und Spannweite mit 15 Punkten liegen dadurch begründet, eine aussagekräftige Einschätzung der Reifegrade zu gewährleiten. Eine Spannweite mit nur 10 Punkten wäre zu leicht zu überschreiten und würde bereits mit einer anfänglichen Initiierung, sowie leichten Erfüllung der Kriterien, die Ergebnisse zu wenig stringent aufzeigen. Weitere Details zur Berechnung und Einstufung des Reifegrades finden sich im Kapitel 3.1 ‘Analyse quantitativer Angaben und Reifegradergebnisse’. Es gibt im ersten Teil der Erhebung 13 Hauptfunktionen mit linear skalierten Fragen; wie 13 Fragen im zweiten Teil mit Multiple Choice und mehrheitlich offene Fragen zur digitalen Vernetzung, Investition, Arbeitsaufwand, Qualitätssicherung, Risiken und Datenschutz. Erläuterung: es findet eine Gegenüberstellung von digitaler versus analoger Pflegedokumentation statt. Die Fragen im ersten Teil sind überwiegend in einer ordinalen Skalierung von 1 bis 5 aufgebaut:
1 = nicht digitalisiert (analog)
2 = ansatzweise (< 30 %) digitalisiert
3 = digitale Dokumentation als fester Bestandteil eingeführt
4 = überwiegend (> 70 %) digitalisiert
5 = komplett digitalisiert
Es folgt eine Gegenüberstellung der im Kapitel 1 betrachteten Hindernisse und Vorbehalte mit den validierten Vorteilen. Ansatzpunkte dazu sind die im Kapitel 2 bereits formulierten Hypothesen in Bezug auf die positiven Auswirkungen. Dazu zählen Qualität und Sicherheit, z. B. bei der Medikation, Effizienz sowie Reduzierung von Redundanzen und Risiken im Pflegeprozess – mögliche Kosteneinsparpotenziale als monetäre Argumentation einer Einführung bzw. Weiterentwicklung der bestehenden Applikationen und geringerer administrativer Zeitaufwand im Kernprozess der Pflege. Die Arbeit schliesst mit einem aktuellen Stand zur PDS Digitalisierung, Ausblick und kostensparende Trends des digitalen Transformationsprozesses in der Langezeitpflege sowie Handlungsempfehlungen ab. Zu beantworten ist dabei die Frage, welche Einsparungsmöglichkeiten und Anreize neben den potenziellen Kostenreduzierungen für die Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen bestehen. Zu klären ist ausserdem, ob das gezielt geschulte Personal weniger Zeit benötigt und das digitale PDS somit in geringerem Umfang Ressourcen binden wird, was wiederum Kosten senken kann. Wenn Kenngrössen verfügbar gemacht werden können, werden der Preis und die direkten Kosten als Gruppendurchschnitt (durchschnittliche direkte Kosten) verwendet. Indirekte Gemeinschaftskosten werden der jeweiligen Gruppe und Kostenstelle zugeordnet. Mehrwerts- und Einkommensteuer werden nicht berücksichtigt. Die potenzielle Zeitersparnis verdeutlicht vor dem Hintergrund neuer Investitionen in die IT-Infrastruktur die notwenigen personellen Fähigkeiten und praktikablen Anwendungen, den Break-Even-Punkt sowie den ROE und den ROA. Der Kapitalwert berechnet sich, wenn die Einrichtungen dazu Angaben machen möchten, aus dem Barwert oder Net Present Value (NPV) der Mittelzuflüsse abzüglich des Barwerts der Mittelabflüsse über einen bestimmten Zeitraum. Er wird in der Kapitalbudgetierung und Investitionsplanung verwendet. Ziel ist es, die Rentabilität einer geplanten Investition oder eines IT-Projekts zu analysieren und vorherzusagen.[76] Formel des Kapitalwerts:
Quelle: Darstellung in Anlehnung an Fernando & Mansa 2021. [online]
Formel 1 Net Present Value (NPV)
Für die Investitionskosten einer ausgereiften digitalen IKT-Infrastruktur mit praktikablen Soft-warelösungen gibt es individuelle Lösungsansätze. Diese reichen von Anbietern für Hard- und Software in einem Unternehmen über mobile und webbasierte Anwendungen bis hin zu Service- und Supportangeboten. Bei Letzteren müssen keine Softwareprogramme und Lizenzen mehr gekauft werden, sondern Dienstleistungen sind pro Anfrage bzw. Vorgang zu entrichten. Dadurch können die anfänglichen hohen Investitionskosten gemindert werden. Wie sich das mittel- und langfristig rentabel zeigen kann, gilt zu berechnen. Damit verbunden sind unterschiedliche Formen der Preisgestaltung: Berechnung pro Arbeits-platzlizenz, nach Anzahl der Klientinnen bzw. Klienten oder als Prozentsatz der monatlichen Abrechnungssumme bei den Kostenträgern. Die technologischen Möglichkeiten beziehen sich schliesslich auf unterschiedliche Produktvarianten, die von eigenständig lauffähigen Dokumentationslösungen über komplexe Programme mit weiteren bedarfsgerechten Modulen zur Personalplanung und Leistungsabrechnung bis hin zu vollständig cloud-basierten Produkten reichen. Inwieweit die Einrichtungen zu den monetären Kenngrössen Angaben machen, wird sich in der statistischen Auswertung zeigen.
Die Handlungsempfehlungen und Implementierungsfelder werden im EFQM-Modell als Business Framework und Business-Engineering angezeigt. Einige Schweizer Kranken-häuser sowie das Kantonsspital Frauenfeld der KSTG AG sind EFQM-zertifiziert. Dieses Qualitätssicherungs- und Zertifizierungsmodell enthält im Dienstleistungsprozess der Pflege einen Mitarbeiterschwerpunkt. Der Mitarbeiterfokus lenkt als Bewertungsdimension vor allem in der personalintensiven Gesundheitsversorgung und Pflege, die Aufmerksamkeit auf die relevanten Enabler im Kernprozess der Pflege dessen Hauptträger die Pflegekräfte sind.
Quelle: EFQM Institut, 2021. [online]
- Arbeit zitieren
- Dirk Sven Kircher (Autor:in), 2021, Digitale Dokumentation. Reifegradmodell in der Langzeitpflege am Beispiel ausgewählter Schweizer Pflegeeinrichtungen, München, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/1190309
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