Die Strukturprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung im Lichte der jüngeren Rechtsentwicklung

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Einleitung
A. Krankheit als Lebensrisiko
B. Die GKV im deutschen System der sozialen Sicherung
C. Strukturelemente des Systems der GKV
D. Anlass und Zweck der Arbeit
E. Gang der Darstellung

Erstes Kapitel: Geschichte und Aufgaben der GKV
A. Entstehung und Grundlagen der Sozialversicherung
I. Begriffsklärung
II. Der Wandel der überkommenen Sicherungsformen
III. Die Bismarcksche Sozialversicherung
B. Entstehung und Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung
I. Das Krankenversicherungsgesetz von
II. Die Reichsversicherungsordnung von
III. Die Gesetzliche Krankenversicherung in den 30er Jahren
IV. Die Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung ab
V. Zur jüngeren Entwicklung des Krankenversicherungsrechts
C. Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung
I. Der soziale Auftrag
II. Versicherungsfremde Leistungen
III. Der Rahmen für die Aufgabenerfüllung der GKV

Zweites Kapitel: Die Strukturprinzipien der GKV
A. Solidarität und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung
I. Allgemein
1. Solidarität und Eigenverantwortung als Grundprinzipien der GKV
2. Gesetzesbegründung zu § 1 SGB V
II. Solidarität
1. Allgemeine Umschreibung
2. Kern des Solidaritätsprinzips
III. Eigenverantwortung
1. Allgemein
2. Bedeutung und Kernaussage des Prinzips der Eigenverantwortung
3. Subsidiarität und Eigenverantwortung
4. Beispiele für die Eigenverantwortung der Versicherten im SGB V
IV. Problematik des Solidaritätsprinzips
V. Spannungsverhältnis zwischen Solidarität und Eigenverantwortung
VI. Solidarität und Sozialversicherung
VII. Die Grenzen der Solidarität
VIII.Zusammenfassung
B. Sachleistungsprinzip und Kostenerstattung
I. Das Sachleistungsprinzip
II. Die Kostenerstattung als Gegenstück zum Sachleistungsprinzip
III. Sachleistungs- oder Kostenerstattungsprinzip? – Argumentationen
IV. Zusammenfassung
C. Die gegliederte Krankenversicherung
I. Ursprünge der Kassenvielfalt
II. Versicherungsprinzip, Träger der GKV und Kassenarten
III. Wahlrechte der Versicherten
IV. Kündigung der Versicherten
V. Mitgliedschaft und Zuständigkeitsbestimmung
VI. Zusammenfassung
D. Selbstverwaltung und gemeinsame Selbstverwaltung
I. Das Selbstverwaltungsprinzip
II. Gemeinsame Selbstverwaltung
1. Zusammenwirken von Krankenkassen und Leistungserbringern
2. Der Gemeinsame Bundesausschuss
a. Die Institution
b. Die Aufgaben
c. Verfahren zum Richtlinienerlass
d. Kontrolle und Ersatzvornahme durch das BMG
e. Verbindlichkeit der Richtlinien
III. Staatliche Eingriffe in die Selbstverwaltung
IV. Kritik am Prinzip der gemeinsamen Selbstverwaltung
V. Zusammenfassung
E. Das Wirtschaftlichkeitsgebot
I. Wirtschaftlichkeit als Grundprinzip
II. Das Wirtschaftlichkeitsgebot und die Struktur seiner Regelung
1. Einordnung des Wirtschaftlichkeitsgebots
2. Innere Struktur des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V
III. Effizienz und Effektivität
IV. Prinzipien des Leistungsrechts
V. Ausgangssituation
VI. Funktion des Wirtschaftlichkeitsgebots
VII. Die Bedeutung der Einzelmerkmale des Wirtschaftlichkeitsgebots
1. Zweckmäßig
a. Finalität
b. Eignung und Wirksamkeit
2. Ausreichend
3. Maß des Notwendigen
4. Wirtschaftlich
VIII.Zweck-Mittel-Relation
IX. Wirksamkeitsnachweis
X. Prüfungskompetenz
XI. Qualität und Qualitätssicherung
XII. Beurteilungsmaßstab
XIII.Zusammenfassung
F. Wettbewerb der Krankenkassen versus Risikostrukturausgleich
I. Risikostrukturausgleich
1. Überblick
2. Rechtsgrundlage und Verfassungsmäßigkeit
3. Bedeutung und Zweck des RSA
II. Der Wettbewerb der Krankenkassen
III. Gesundheitspolitische Kontroversen
IV. Zusammenfassung

Drittes Kapitel: Interdependenzen und Bewertungen
A. Bereichsübergreifende Interdependenzen der Strukturprinzipien
I. Allgemein
II. Solidaritätsprinzip und Sachleistungsprinzip
III. Solidaritätsprinzip und Wirtschaftlichkeitsgebot
IV. Solidaritätsprinzip und Risikostrukturausgleich
V. Subsidiarität und Selbstverwaltung
B. Auswirkungen der Gesundheitsreform
I. Überblick
II. Strukturprinzipienorientierte Bewertung der Gesundheitsreform von
III. Zusammenfassung

Ausblick
A. Kostenentwicklung in der GKV versus Zusatzleistungen
B. Weniger Beitragszahler
C. Beitragssatzsteigerungen und Leistungskürzungen

Fazit

Entscheidungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1, Leistungserbringung:
Kokemoor, Prof. Dr. iur. Axel: Sozialrecht, 2. Auflage 2006, S. 126.

Abbildung 2, Das Beziehungsviereck in neuer Form :
Kosanke, Dr. phil. Bodo: KBV Fortbildungshefte, Die Kassenärztliche Vereinigung – Eine Verwaltung der lebendigen Art, 2004, S. 39.

Einleitung

A.Krankheit als Lebensrisiko

Die „Krankheit“ ist ein vom größten Teil der Bevölkerung nicht allein tragbares Lebensrisiko, da mit ihr oftmals erhebliche finanzielle Aufwendungen (Arztkosten, Krankenhauskosten) und Einbußen (Verdienstausfall) verbunden sind, die die Leistungsfähigkeit des Einzelnen schnell übersteigen. Das Risiko der Krankheit „ruft“ geradezu nach einer versicherungsmäßigen Absicherung, durch die es auf viele Schultern verteilt wird, wie dies auch bei anderen typischen Lebensrisiken der Fall ist (Arbeitsunfall, Arbeitslosigkeit, Invalidität, Alter). Durch die öffentlich-rechtlich organisierte gesetzliche Krankenversicherung (GKV) auf der einen Seite und die private Krankenversicherung (PKV) auf der anderen Seite erfolgt die Vorsorge gegen das Risiko der Krankheit. Beamte werden mittels der auf dem beamtenrechtlichen Dienstverhältnis beruhenden Beihilfe abgesichert. Die große Bedeutung der gesetzlichen Krankenversicherung wird nicht zuletzt auch dadurch deutlich, dass zur jetzigen Zeit ca. 71 Millionen Bundesbürger, also über 85 Prozent der Bevölkerung, in ihr versichert sind, wohingegen in der privaten Krankenversicherung mit etwa acht Millionen Bürgern „nur“ rund 10 Prozent der Bevölkerung vollversichert sind.^[1] Die Zahl der Versicherten der GKV und PKV wird bedingt durch die ab dem 1. Januar 2009 geltende, allgemeine Versicherungspflicht sicherlich noch zunehmen und soll nach den Plänen der Bundesregierung 100 Prozent erreichen.

B.Die GKV im deutschen System der sozialen Sicherung

Das Recht der gesetzlichen Krankenversicherung ist ein Teil des Sozialrechts und gehört somit zum besonderen Verwaltungsrecht. Noch genauer ist es ein Teil des Sozialversicherungsrechts, welches seinerseits einen Teilbereich des Sozialrechts darstellt. Eine wichtige Rechtsgrundlage für das Krankenversicherungsrecht ist neben den für alle Teile des Sozialrechts geltenden Büchern SGB I und SGB X daher zunächst das SGB IV als der „Allgemeine Teil des Sozialversicherungsrechts“. Das System der Absicherung des Krankheitsrisikos beruht in Deutschland auf dem „Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter (KVG) vom 21. Juni 1883“^[2]. Die gesetzliche Krankenversicherung ist somit auch der älteste Zweig der Sozialversicherung in Deutschland.

C.Strukturelemente des Systems der GKV

Kennzeichnend für das System der GKV in Deutschland sind einige Strukturmerkmale, die seit Ende des 19. Jahrhunderts bis heute erhalten geblieben sind. Hier ist zunächst der Versicherungszwang der GKV zu nennen. Wer die im § 5 SGB V genannten Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt, unterliegt der Versicherungspflicht. Der Abschluss eines Versicherungsvertrages, wie man ihn von der privaten Krankenversicherung kennt, ist nicht erforderlich. Überwiegend knüpfen die Versicherungspflichttatbestände auch heute noch an der Arbeitnehmereigenschaft an, d.h. die Mitglieder müssen einen bestimmten Vomhundertsatz ihres Einkommens monatlich an ihre Krankenkassen zahlen. Vom Versicherungszwang sind nur solche Personen befreit, die auf Grund ihres Einkommens, ihrer selbstständigen Erwerbstätigkeit oder einer bestehenden anderweitigen Absicherung für den Krankheitsfall als nicht schutzbedürftig angesehen werden.

Des Weiteren besteht sowohl in der GKV als auch in der PKV das Versicherungsprinzip. Dies bedeutet die Knüpfung der Inanspruchnahme einer Leistung an die Zahlung von Mitgliedsbeiträgen. In der gesetzlichen Krankenversicherung wird jedoch das Versicherungsprinzip durch das Prinzip des sozialen Ausgleichs in der Weise modifiziert, dass ihre Mitglieder prinzipiell Anspruch auf Leistungen haben, ohne dass es dabei auf die absolute Höhe ihrer Beiträge ankommt. Darüber hinaus besteht auch nur in der GKV die beitragsfreie Familienversicherung nach § 10 SGB V. Diese und die Merkmale des vorhergehenden Absatzes sind beispielhaft für die Vielzahl von Regelungen, die sich als Ausläufer der in § 1 SGB V geregelten Prinzipien der Solidarität und Eigenverantwortung ergeben haben.

Weitere Strukturmerkmale, auf die im Verlauf dieser Arbeit noch genau eingegangen wird, sind u.a. die Prinzipien der Sachleistung und der Kostenerstattung sowie die der Selbstverwaltung und der gemeinsamen Selbstverwaltung.^[3]

D.Anlass und Zweck der Arbeit

Der Gesundheitssektor ist ein sehr sensibler Bereich der sozialen Sicherung. Mehr als in anderen Politikfeldern bekommen die Bürger hier die Konsequenzen politischer Entscheidungen direkt zu spüren. Beitragserhöhungen und Leistungseinschränkungen sind Auswirkungen solcher Entscheidungen, denen die in diesem System lebenden Menschen bereits seit Jahrzehnten ausgesetzt sind. Auch aktuell befindet sich das Gesundheitssystem in einem Umbruch. Grund dafür ist die bisher letzte Gesundheitsreform von 2007, die eine der größten sozialstaatlichen Herausforderungen der nächsten Zukunft in den Griff bekommen soll: Die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen^[4]. Es hat also sehr gute Gründe, wenn die Politik schon jahrelang versucht, sich mit einer Unzahl von Gesetzen und Reformvorhaben gegen eine ungebremste Ausdehnung des Gesundheitsbudgets zur Wehr zu setzen und dabei gleichzeitig ein hohes Niveau der medizinischen Versorgung in Deutschland aufrecht zu erhalten. Es ist somit nicht verwunderlich, dass bei solchen Reformvorhaben auch die Strukturprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung an eine veränderte Situation angepasst werden müssen. Dies geschieht zu einem wesentlichen Teil durch eine Veränderung des entsprechenden Regelwerks.

Das Regelwerk der gesetzlichen Krankenversicherung ist – im Wesentlichen bedingt durch die Ausrichtung an ihrem sozialen Schutzzweck – komplex und umfangreich. Zwecks besserer Verständlichkeit des Rechts für die Beteiligten und als Orientierungs- und Auslegungshilfe für den Rechtsanwender hat der Gesetzgeber daher Strukturprinzipien formuliert, deren Inhalte und Bedeutung in dieser Arbeit unter Einbeziehung und mittels kritischer Würdigung aktueller Entwicklungen sowie neuester Regelungen ausführlich erläutert und anschaulich gemacht werden sollen.

Es soll ein umfassender Überblick über die Strukturen und die Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung einschließlich der grundlegenden Veränderungen und Neuerungen vermittelt werden, die das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, GKV-WSG) mit sich gebracht hat. Wesentliche Teile dieses Gesetzes sind zwar bereits am 1. April 2007 in Kraft getreten, aber auch im Jahre 2009 und darüber hinaus werden in der gesetzlichen Krankenversicherung noch weitere wichtige Regelungen umgesetzt, wie zum Beispiel der „Gesundheitsfonds“, auf den im Verlauf dieser Arbeit noch genau eingegangen wird.

E.Gang der Darstellung

Zum Zweck der Heranführung an die Strukturprinzipien der GKV werden im ersten Kapitel zunächst der geschichtliche Hintergrund sowie die grundsätzlichen Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung dargestellt.

Im zweiten Kapitel werden dann die eigentlichen Strukturprinzipien genau beleuchtet. Hierbei wird zunächst auf Grundprinzipien wie das Solidaritätsprinzip und die Eigenverantwortung, die sich aus dem § 1 SGB V ergeben, eingegangen, da sie elementare Voraussetzungen für das Handeln und die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung bilden.

Darauf folgend werden das sich aus dem Solidaritätsprinzip ableitende Sachleistungsprinzip sowie sein Gegenstück, die Kostenerstattung, als wichtige Bestandteile des Leistungs- bzw. Leistungserbringungsrechts erläutert und in der anschließenden Zusammenfassung hinsichtlich ihrer Vor- und Nachteile beurteilt.

Im Teil C des zweiten Kapitels wird das System der gegliederten Krankenversicherung beschrieben, das sich ausführlich mit der Organisation der Versicherungsträger unter Einbezug der diesbezüglich historisch gewachsenen Strukturen befasst. Hierbei wird auch Bezug auf die Stellung der Versicherten in diesem System sowie auf deren (Wahl-) Rechte und Pflichten genommen.

Darauf aufbauend kommt im Teil D des zweiten Kapitels die besondere Bedeutung der Selbstverwaltung und gemeinsamen Selbstverwaltung der Versicherungsträger, Leistungserbringer und ihrer jeweiligen Verbände zur Geltung. Ein besonderes Augenmerk wird in diesem Zusammenhang auf die Funktionen und Gestaltungsmöglichkeiten des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gerichtet, in dem Mitglieder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, des Spitzenverbandes der Krankenkassen, der Bundesknappschaft und der Verbände der Ersatzkassen vertreten sind.

Das mit der Leistungserbringung und dem Sachleistungsprinzip eng in Zusammenhang stehende Wirtschaftlichkeitsgebot wird eingehend im Teil E des zweiten Kapitels behandelt. Hierbei werden seine besondere Bedeutung für die Aufnahme von neuen Behandlungsmethoden in den Leistungskatalog der GKV sowie seine Funktionen und Stellung im Leistungsrecht des SGB V verdeutlicht.

Die Implikationen zwischen dem Risikostrukturausgleich und dem Wettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung sowie die Bedeutung dieser Themenbereiche und diesbezügliche Kontroversen sind Gegenstand des Teils F des zweiten Kapitels.

Im dritten Kapitel werden zunächst zusammenfassende Bewertungen und besondere Zusammenhänge verschiedener Strukturprinzipien auf Basis der Inhalte des zweiten Kapitels dargelegt. Anschließend werden die für diese Arbeit relevanten Auswirkungen der Gesundheitsreform von 2007 unter Berücksichtigung ihrer an den Strukturprinzipien der GKV orientierten Bewertung beschrieben, um einen Bezug zur aktuellen Rechtsentwicklung herzustellen.

Mit dem Ausblick wird ergänzend auf die Chancen und Risiken der GKV in ihrer zukünftigen Entwicklung eingegangen.

Abschließend wird im Fazit eine Einschätzung zum Gesamtbild der gesetzlichen Krankenversicherung vorgenommen.

Erstes Kapitel: Geschichte und Aufgaben der GKV

A.Entstehung und Grundlagen der Sozialversicherung

I.Begriffsklärung

Im weitesten Sinne können staatliche, gemeindliche, kirchliche oder private Bemühungen zur Linderung der Not von armen Menschen als sozial verstanden werden. Daher werden diese wegen mancher funktionaler Ähnlichkeiten vor allem vor dem Hintergrund des geschichtlichen Rückblicks des Öfteren als „Vorläufer“ der Sozialversicherung bezeichnet.

Als eine Reaktion des Gesetzgebers auf die „soziale Frage“ entstand die deutsche Sozialversicherung im 19. Jahrhundert. Der Begriff „soziale Frage“ wurde aus dem Französischen um 1840 übernommen (question sociale). Später folgten die modernen Wörter „Sozialpolitik“, „Sozialversicherung“, „Sozialrecht“ und „soziale Sicherheit“ im Sprachgebrauch der Bevölkerung. In allen Konstellationen zeigt das Wort „sozial“ vorrangig das Verhältnis des Einzelnen zum Staat und der Gesellschaft auf. In seinem historischen Zusammenhang spiegelt es die grundlegenden gesellschaftlichen Veränderungen der industriellen Revolution wider.^[5]

II.Der Wandel der überkommenen Sicherungsformen

In der Folge der industriellen Revolution kam es zu einer ersten merklichen Veränderung der bisherigen Sicherungsformen. Dies ist festzumachen an ihrer Entwicklung, die vom Wandel der Armenpflege zu einer „Armenpolizei“ über den Bedeutungsverlust traditioneller Sicherungsformen bis hin zu für Mitte des 19. Jahrhunderts neue Sicherungsformen reichte. Nennenswert sind in diesem Zusammenhang die ersten Wohlfahrtseinrichtungen von Alfred Krupp, die eine Betriebskrankenkasse umfassten, der beizutreten für alle „Kruppianer“ Pflicht wurde, wobei die Firma die Hälfte der Beiträge übernahm. Hinzu kamen ab 1858 eine Pensions- und Hinterbliebenenkasse sowie ein Bauprogramm für Werkswohnungen. Ein weiterer wichtiger Schritt waren die ersten Industriegesetze, die zum einen Arbeitsschutzgesetze für Frauen, Jugendliche und Kinder und zum anderen das Reichshaftpflichtgesetz vom 28. März 1871 mit sich brachten.

III.Die Bismarcksche Sozialversicherung

Der entscheidende Durchbruch in die Richtung der Sozialversicherung, wie wir sie heute kennen, gelang in den achtziger Jahren des 19. Jahrhunderts durch den damals amtierenden Reichskanzler Fürst von Bismarck: Die sogenannte „Kaiserliche Botschaft“ vom 17. November 1881, welche auch heute noch als sozialpolitischer Schachzug Bismarcks gilt, schaffte die Basis für die Arbeiterversicherungsgesetze (1883 bis 1889) als Ergebnis mehrerer Gesetzgebungsverfahren und für die spätere Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1911. Durch die Arbeiterversicherungsgesetze war es gelungen, dass für die damals vorherrschende Arbeiterklasse eine Unfall-, Kranken- sowie eine Invaliditäts- und Altersversicherung kodifiziert wurde. Allerdings wurde diese Sozialversicherung nicht in Form eines einheitlich kodifizierten Gesetzbuches geschaffen, sondern in Form von Einzelgesetzen. Von der „Kaiserlichen Botschaft“ bis zur Zusammenfassung der drei „Erstgesetze“ mit der Reichsversicherungsordnung im Jahr 1911 dauerte es noch einmal 30 Jahre.^[6]

Die eigentliche Fernwirkung der „Kaiserlichen Botschaft“ ist indes unbestritten: Sie bestand darin, die Unfall-, Kranken- sowie die Invaliden- und Altersversicherung unter eine gemeinsame sozialpolitische Zielsetzung zu stellen und damit die Zusammenfassung der drei „Erstgesetze“ zu einer systematisch geschlossenen Sozialversicherung zu dokumentieren. Dadurch wurde letztlich die Grundlage für ein vom Prinzip her auch jetzt noch geschlossenes soziales Sicherungssystem geschaffen, welches zwei Weltkriege, Inflation, Hitlerdiktatur, Spaltung und Wiedervereinigung Deutschlands überdauert hat.^[7]

B.Entstehung und Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung

I.Das Krankenversicherungsgesetz von 1883

Die Ausführungen zur Entstehungsgeschichte der Sozialversicherung verdeutlichen, dass die gesetzliche Krankenversicherung 1883/1884 als ältester Zweig der Sozialversicherung aus der Motivation heraus geschaffen wurde, die im Krankheitsfall auftretenden finanziellen Belastungen der Arbeiter und ihrer Familienangehörigen durch Versicherungsleistungen aufzufangen.^[8]

Die gesamte Krankenversicherung wurde durch das Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15. Juni 1883 grundlegend neu geordnet. Diesem Gesetz ging, wie bereits in der Entstehungsgeschichte der Sozialversicherung erwähnt, die so genannte „Kaiserliche Botschaft“ vom 17. November 1881 voraus. In dieser Botschaft, die Bismarck vor dem Reichstag verlas, wurden die wesentlichen Entwicklungslinien der zukünftigen Sozialgesetzgebung festgelegt. Die Botschaft kündigte eine Dreiteilung der Sozialversicherung in Unfallversicherung, Krankenversicherung sowie Alters- und Invalidenversicherung an.

Die Krankenversicherung konnte auf den schon bestehenden eingeschriebenen Hilfskassen und der Gemeindekrankenversicherung aufbauen. Das Krankenversicherungsgesetz sah die Einführung eines allgemeinen Krankenversicherungszwanges vor. Die Träger der Krankenversicherung waren stark gegliedert in Orts-, Betriebs-, Bau- und Innungskrankenkassen, dazu kamen Knappschafts- und Hilfskassen sowie Gemeindeversicherungskassen.^[9]

Das Gesetz wurde darüber hinaus dadurch bestimmt, dass die Kassen Familienhilfen gewähren konnten. Eine entsprechende Anpassung der Beiträge konnte durch die einzelnen Kassen veranlasst werden. Die Beiträge zur Krankenversicherung mussten zu zwei Drittel von dem Versicherten und zu einem Drittel von den Arbeitgebern getragen werden. Die garantierten Mindestleistungen der Krankenversicherung bestanden in kostenloser ärztlicher Behandlung sowie Arznei, ferner in der Zahlung eines Krankengeldes vom dritten Tag nach Beginn der Krankheit bis zu höchstens sechs Wochen, der Zahlung von Sterbegeld in Höhe des 20fachen Lohnes und in der Wöchnerinnen-Unterstützung. Diese Mindestleistungen konnten in bestimmten Grenzen durch die einzelnen Kassenstatuten ausgedehnt werden.

Auch im Krankenversicherungsgesetz von 1883 hatten die Geldleistungen der Krankenkassen noch eine herausragende Bedeutung. Allerdings brachte dieses Gesetz eine deutliche Verlagerung zu den Sachleistungen mit sich. Diese Entwicklung von den Geld- zu den Sachleistungen durchzieht die gesamte Geschichte der Krankenversicherung. Ursprünglicher Zweck der Krankenkassen war es schließlich, das unmittelbar existenzbedrohende Risiko des sofortigen Lohnverlustes bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit aufzufangen. Daher stand nicht die Gewährung von medizinischen Leistungen, sondern die Zahlung von Krankengeld im Vordergrund.^[10]

II.Die Reichsversicherungsordnung von 1911

Nachdem es eine Reihe von wenig bedeutenden Gesetzesänderungen gegeben hatte, wurde durch die Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1911 eine umfassende Änderung des Krankenversicherungsgesetzes vorgenommen. Die RVO gliederte sich in sechs Bücher und fasste alle Zweige der Sozialversicherung zusammen. Zum Zeitpunkt der Diskussion über die RVO galt gerade das Krankenversicherungsgesetz als besonders reformbedürftig. Zwei Mängel traten hervor:

- Die Anzahl der Versicherten war nach wie vor zu gering. Tatsächlich waren erheblich größere Bevölkerungsgruppen in ihrer Existenz bedroht.
- Die organisatorische Vielfalt der Kassen führte zu Unüberschaubarkeit, Rechtsunsicherheit und zu teilweise eingeschränkter Leistungsfähigkeit.

Diesen Mängeln wurde in der Abfassung der RVO Rechnung getragen. Man kann als wesentliche Änderungen die Abschaffung der Gemeindekrankenversicherung und die Einführung von Mindestmitgliederzahlen der Krankenkassen nennen. Diese Bestimmungen über die Mindestmitgliederzahl reduzierten die Anzahl der Kassen um mehr als 50 Prozent. Außerdem wurde das Hilfskassenwesen durch die Einführung von Ersatzkassen reformiert und der Kreis der Versicherungspflichtigen erweitert, indem die landwirtschaftlichen Arbeiter, die häuslichen Dienstboten und die Hausgewerbetreibenden in den Versicherungszwang einbezogen wurden. Darüber hinaus kam es zu einer Umgestaltung des gesamten organisatorischen Gefüges.^[11]

III.Die Gesetzliche Krankenversicherung in den 30er Jahren

Der Zeitraum bis 1933 war gekennzeichnet durch den 1. Weltkrieg und die Weltwirtschaftskrise Ende der 20er und Anfang der 30er Jahre. Dies führte zu einer Reihe von Leistungseinschränkungen, aber trotzdem auch zu einigen Leistungsverbesserungen im Bereich der Familienkrankenpflege. Eingeführt wurden der Vertrauensärztliche Dienst, eine Krankenschein- und Rezeptblattgebühr in Höhe von 50 Pfennig, die Selbstbeteiligung an Arzneimitteln, Karenzzeiten bis zur Zahlung von Krankengeld sowie eine Höchstgrenze für das Krankengeld.

In der Zeit des Nationalsozialismus erfuhr die Krankenversicherung mit dem Gesetz über den Aufbau der Sozialversicherung von 1934 und der anschließenden Aufbaugesetzgebung eine völlige Umstrukturierung. So wurde die von Arbeitgebern und Versicherten verantwortlich getragene Selbstverwaltung aufgelöst und durch das so genannte Führerprinzip ersetzt. Weiterhin wurde zentralisierten Landesversicherungsanstalten die Wahrnehmung von Gemeinschaftsaufgaben, wie Vertrauensärztlicher Dienst und Prüfung der Krankenkassen, übertragen.

IV.Die Entwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung ab 1945

Nach der Gründung der Bundesrepublik Deutschland begann auch eine Neuordnung der gesetzlichen Krankenversicherung. Durch das Selbstverwaltungsgesetz von 1951 und dem hierzu in 1952 erlassenen Ergänzungs- und Änderungsgesetz wurden die Voraussetzungen für die Wiederherstellung der Selbstverwaltung geschaffen. Die Einführung einer von den Verwaltungsbehörden getrennten Sozialgerichtsbarkeit stellte den Rechtsschutz im Bereich der Krankenversicherung auf eine den Anforderungen des Grundgesetzes entsprechende Basis.

Mit dem Gesetz über das Kassenarztrecht von 1955 wurden die Beziehungen zwischen den Ärzten/Zahnärzten und den Krankenkassen neu geregelt. Es ist wesentliche Grundlage des heute bestehenden Systems und brachte den Vertragsärzten eine erhebliche Ausweitung ihrer Zuständigkeit und damit Verantwortung. Es ist aber auch Grundlage zur Absicherung ihres Status und ihrer freien ärztlichen Tätigkeit.

1969 erfolgte die Gleichstellung von Arbeitern und Angestellten bei der Lohnfortzahlung im Krankheitsfall, die Pflicht zur Fortzahlung des Arbeitsentgeltes wurde weitestgehend auf den Arbeitgeber übertragen. Dieses Lohnfortzahlungsgesetz (heute: Entgeltfortzahlungsgesetz) zeigt die Änderungen der ursprünglichen Zielsetzung der gesetzlichen Krankenversicherung: Die Sicherung von krankheitsbedingten Einkommensverlusten tritt mehr und mehr in den Hintergrund, die präventive und kurative Medizin gewinnt dagegen an Bedeutung.

In den 70er Jahren wurde u.a. wegen des wirtschaftlichen Aufschwungs das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherungen immer weiter verbessert, was sich aber letztlich später, erst recht nach Erweiterung des Kreises der Versicherungspflichtigen um die selbstständigen Landwirte (1972), Studenten (1975), Behinderte in geschützten Einrichtungen (1975) und selbstständige Künstler und Publizisten (1981), in der so genannten Kostenexplosion der gesetzlichen Krankenversicherung bemerkbar machte.

In den Jahren 1977 bis 1983 musste daher zwangsläufig eine Reihe von Kostendämpfungsgesetzen verabschiedet werden, die bereits einige Einschränkungen im Leistungsrecht mit sich brachten (z.B. Begrenzung der Kostenübernahme bei Zahnersatz, Ausschluss bestimmter Arznei-, Verband- und Heilmittel und Selbstbeteiligung an diesen Mitteln sowie bei Brillen, Fahrkosten, Krankenhauspflege und Kuren), welche aber trotzdem nicht die erwarteten Einsparungen brachten.^[12]

V.Zur jüngeren Entwicklung des Krankenversicherungsrechts

Heute ist die gesetzliche Krankenversicherung eine der fünf Säulen des deutschen Sozialversicherungssystems, in der über 85 Prozent (Stand: November 2007)^[13] der bundesdeutschen Bevölkerung versichert sind.^[14] Sie ist geregelt im Fünften Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V). Die Absicherung des Krankheitsrisikos ist auch in der heutigen Zeit noch das Hauptanliegen und die Hauptaufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung. Steigende Anforderungen an eine effiziente Gesundheitsversorgung, gravierende medizinische Fortschritte sowie gesellschaftliche, ökonomische und politische Entwicklungen haben jedoch fortlaufend zu einer weitreichenden Umgestaltung des Krankenversicherungsrechts geführt. Betroffen hiervon waren und sind vor allem der Versichertenkreis, das Leistungsspektrum und das System der Leistungserbringung.^[15]

Gerade in jüngerer Zeit ist die gesetzliche Krankenversicherung auf Grund teilweise dramatischer Kostenentwicklungen im Gesundheitswesen nahezu ununterbrochen der Gegenstand von Reformvorhaben. Das SGB V wurde seit seinem Erlass mit Wirkung vom 1. Januar 1989 bis zum 31. Dezember 2004, also in nur 16 Jahren, über 80mal verändert. Anders ausgedrückt, erfolgte fast alle zwei Monate nach seiner Einführung eine Änderung. Als die wichtigsten Entwicklungen können hierbei sicherlich das Gesundheitsreformgesetz vom 20. Dezember 1988^[16], das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992^[17] sowie das Erste und Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung^[18] aufgeführt werden.

Das Gesundheitsreformgesetz gilt als erste Stufe der Strukturreform der gesetzlichen Krankenversicherung. Durch dieses Gesetz wurde das Krankenversicherungsrecht als fünftes Buch in das SGB integriert. Kernpunkte hierbei waren u.a. der Ausschluss aller hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen von der Versicherungspflicht, eine Verschärfung der Voraussetzungen für die Versicherungspflicht der Rentner sowie eine Vielzahl von Leistungskürzungen, vor allem im Bereich der Zahn- und Krankenhausbehandlung sowie der Kuren.

Die Einleitung der zweiten Stufe der Gesundheitsreform geschah mit der Umsetzung des Gesundheitsstrukturgesetzes. Dessen geplante Sparmaßnahmen waren juristisch und sozialpolitisch umstritten, weil es dabei u.a. um die Zulassungsbeschränkungen für Ärzte, die Kostendeckelung bei den Krankenhauspflegesätzen und die Budgetierung der Ausgaben für ärztliche Behandlung sowie für Arznei-, Verband- und Heilmittel zwischen 1993 und 1995 ging.

Die dritte Stufe der Gesundheitsreform wurde schließlich durch das Erste und Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung betreten. Diese Gesetze sollten ebenfalls vorrangig zur Sicherung der Finanzgrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung dienen. Die durch diese Gesetze erweiterten Gestaltungsmöglichkeiten im Bereich der Selbstverwaltung betrafen zunächst einige Satzungsleistungen sowie die Verträge mit den Leistungserbringern und ihren Verbänden. Darüber hinaus bekamen die Krankenkassen die Möglichkeit, autark im Rahmen ihrer Satzungen Regelungen zum Selbstbehalt, zur Beitragsrückerstattung und zur Erhöhung bestehender Zuzahlungen zu treffen, was wiederum zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung beitragen sollte.^[19]

Nach dem Regierungswechsel im Herbst 1998 wurden dann die durch die GKV-Neuordnungsgesetze eingeführten Elemente der privaten Krankenversicherung, wie Beitragsrückgewähr, Kostenerstattung für Pflichtversicherte, Selbstbehalt und die Festbetragsregelungen für Zahnersatz durch das Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 19. Dezember 1998^[20] wieder zurückgenommen.

Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) vom 14. November 2003^[21] wurden eben diese oben genannten Elemente zum 1. Januar 2004 wieder eingeführt (Selbstbehalt: § 53 SGB V; Beitragsrückgewähr: § 54 SGB V; Kostenerstattung: § 13 Abs. 2 SGB V; Festzuschüsse bei Zahnersatz: §§ 55 f. SGB V). Allerdings ergaben sich hierdurch auch einige gravierende strukturelle Veränderungen für die Versicherten: Zu nennen sind hier z.B. die Erhöhung der Zuzahlungen in allen Leistungsbereichen (§ 61 SGB V), die Einführung einer Zuzahlung für Arztbesuche (sog. Praxisgebühr, § 28 Abs. 4 SGB V) sowie die vollständige oder teilweise Streichung von einzelnen Leistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (künstliche Befruchtung: § 27a SGB V; Sehhilfen: § 33 Abs. 1 SGB V; nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel: § 34 Abs. 1 SGB V; Sterbegeld: § 58 SGB V alte Fassung).^[22]

Zurückgenommen wurde hingegen die durch das Gesetz zu Korrekturen in der Sozialversicherung und zur Sicherung der Arbeitnehmerrechte vom 19. Dezember 1998^[23] eingeführte, sehr weitgehende Vermutungsregelung für die Abgrenzung zwischen Selbstständigkeit und abhängiger Beschäftigung. Durch das Gesetz zur Förderung der Selbstständigkeit vom 20. Dezember 1999^[24] wurde diese Vermutungsregelung auf Fälle der Verletzung von Mitwirkungspflichten reduziert.

Ein weiteres Novum entstand durch das Gesetz zur Neuregelung der geringfügig Beschäftigten vom 24. März 1999^[25], welches die Arbeitgeber verpflichtete, für geringfügig Beschäftigte Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung zu zahlen.

Es wurden schließlich 103 Paragraphen des SGB V durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 – GKVRefG 2000) vom 22. Dezember 1999^[26] geändert, eingefügt oder aufgehoben.^[27]

Vorläufige Schlusspunkte der Gesundheitsreformen sind die Einführung der durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007^[28] beschlossenen allgemeinen Versicherungspflicht für alle Bundesbürger sowie die Einführung des „Gesundheitsfonds“ ab dem 1. Januar 2009. Teile des GKV-WSG sind bereits zum 1. April 2007 in Kraft getreten. So ist z.B. die Versicherungspflicht für nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtige Personen bereits am 1. April 2007 eingetreten, wenn sie an diesem Tag keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatten (§ 186 Abs. 11 SGB V).

Durch die Einführung des Gesundheitsfonds wird die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung neu gestaltet. Alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenkassen zahlen ab dem 1. Januar 2009 einen einheitlichen Beitragssatz, der erstmalig bis zum 1. November 2008 durch die Bundesregierung festgelegt wird. Neu hierbei ist auch, dass Bundesmittel in jährlich zunehmender Höhe zur Abgeltung versicherungsfremder Leistungen in den Gesundheitsfonds einfließen werden.

In der politischen Diskussion werden weitere Reformvorschläge fast schon täglich vorgestellt. Feststeht, dass sich das Krankenversicherungsrecht in einer ständigen Reform befindet. Daher sind Darstellungen, die über die Grundzüge dieses Rechtsbereichs hinaus gehen, oft dem Risiko ausgesetzt, zu einer Momentaufnahme vergangener Tage zu gehören und somit schnell zu verblassen.^[29]

C.Aufgaben der gesetzlichen Krankenversicherung

I.Der soziale Auftrag

Die Krankenversicherung ist Teil der sozialen Sicherung. Nach Artikel 20 Abs. 1 des Grundgesetzes ist die Bundesrepublik Deutschland ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Entsprechend diesem Auftrag des Grundgesetzes, dem sogenannten Sozialstaatsprinzip, ist das soziale „Netz“ der Bundesrepublik Deutschland so dicht geknüpft wie in kaum einem anderen Land. Demzufolge soll kein Bürger wegen Krankheit, Unfall, Alter, Minderung der Erwerbsfähigkeit oder Arbeitslosigkeit in soziale Not geraten.

Der § 1 Abs. 1 des Ersten Buchs des Sozialgesetzbuchs (SGB I), unterstreicht die wesentlichen Zielsetzungen und Aufgaben der Sozialversicherung, und davon abgeleitet auch die der gesetzlichen Krankenversicherung.

Darin heißt es:

§ 1 Aufgaben des Sozialgesetzbuchs

Das Recht des Sozialgesetzbuchs soll zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit Sozialleistungen einschließlich sozialer und erzieherischer Hilfen gestalten. Es soll dazu beitragen,

- ein menschenwürdiges Dasein zu sichern,
- gleiche Voraussetzungen für die freie Entfaltung der Persönlichkeit, insbesondere für junge Menschen zu schaffen,
- die Familie zu schützen und zu fördern,
- den Erwerb des Lebensunterhalts durch eine frei gewählte Tätigkeit zu ermöglichen und
- besondere Belastungen des Lebens, auch durch Hilfe zur Selbsthilfe, abzuwenden oder auszugleichen.^[30]

Der soziale Auftrag der GKV besteht kurz gesagt darin, im Krankheitsfall vollen Versicherungsschutz paritätisch (d.h. durch die Versicherten und Arbeitgeber finanziert) und unabhängig von der finanziellen Leistungsfähigkeit des einzelnen Versicherten zu gewährleisten^[31], auch wenn sich mit dem durch das GMG veranlassten zusätzlichen Beitragssatz (§ 241a SGB V) die paritätische Finanzierung seit dem 1. Juli 2005 anteilig zu Lasten der Versicherten, insbesondere der Arbeitnehmer, verschoben hat.^[32]

Die gesetzliche Krankenversicherung ist dezentral organisiert, was sich auch dadurch zeigt, dass ihre Träger die Krankenkassen sind.^[33] Als Körperschaften des öffentlichen Rechts besteht die den Krankenkassen gesetzlich zugewiesene Aufgabe generell darin, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder deren Gesundheitszustand zu bessern (§§ 1, 4 SGB V). Dies geschieht im Wesentlichen durch Sach- und/oder Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V).^[34]

II.Versicherungsfremde Leistungen

Wegen ihrer Ortsnähe zu den Versicherten und deren Arbeitgebern wird den Krankenkassen aber auch eine Reihe von Aufgaben zugewiesen, die über den eigentlichen Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen. Sie erbringen in diesem Sinne Dienstleistungen für die anderen Sozialversicherungsträger. Konkret bedeutet dies zum einen, dass sie gemäß § 15 Abs. 1 SGB I als Auskunftstellen hinsichtlich aller sozialen Angelegenheiten nach dem Sozialgesetzbuch fungieren. Zum anderen werden sie nach § 28h Abs. 1 SGB IV für die Träger der Pflegeversicherung, der gesetzlichen Rentenversicherung und für die Bundesagentur für Arbeit als Einzugsstellen tätig. Somit obliegt den Krankenkassen zunächst der gesamte Bereich des Meldewesens. Dies bezieht sich gemäß § 28i Abs. 1 Satz 2 SGB IV vor allem auf die Meldungen der versicherungspflichtigen Arbeitnehmer, welche auch für die Träger der Rentenversicherung und die Bundesagentur für Arbeit bei der Krankenkasse erfolgen müssen, und zwar auch dann, wenn in der gesetzlichen Krankenversicherung gar keine Versicherungspflicht besteht. Durch die Krankenkassen werden die Meldungen an die Träger der Rentenversicherung und an die Bundesagentur für Arbeit weitergeleitet.

Seit dem 1. April 1999 müssen auch die Meldungen der geringfügig Beschäftigten entgegengenommen und an die Rentenversicherungsträger weitergeleitet werden (§ 28a Abs. 9 SGB IV). Auf Grund der Meldungen entscheiden die Krankenkassen – sowohl für die Träger der Pflegeversicherung sowie der Rentenversicherung als auch für die Bundesagentur für Arbeit – über die Versicherungspflicht und die Beitragshöhe (§ 28h Abs. 2 Satz 1 SGB IV). Und schließlich liegt auch der Einzug des sogenannten Gesamtsozialversicherungsbeitrages im Verantwortungsbereich der gesetzlichen Krankenkassen.

Gemäß den §§ 28d, 28h Abs. 1, 28k SGB IV werden durch die Krankenkassen also nicht nur die ihnen selbst zustehenden Beiträge erhoben, sondern auch die für die Träger der Pflegeversicherung, der Rentenversicherung und für die Bundesagentur für Arbeit. Abweichend davon ist bei geringfügigen Beschäftigungen die zuständige Einzugsstelle bundeseinheitlich die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See/Verwaltungsstelle Cottbus als Träger der Rentenversicherung (§ 28i Satz 5 SGB IV).^[35]

III.Der Rahmen für die Aufgabenerfüllung der GKV

Der Anwendungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung wird in personeller und sachlicher Hinsicht durch den Schutzzweck bestimmt. Personen, die nach sozialstaatlichen Gesichtspunkten schutzbedürftig sind, sollen durch Regelungen zum versicherten Personenkreis in die gesetzliche Krankenversicherung einbezogen werden, wohingegen diejenigen, bei denen eine solche Schutzbedürftigkeit nicht besteht, ausgeschlossen werden sollen. Die Vorschriften zur Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit in den §§ 5 ff. SGB V dienen diesem Ziel im Hinblick auf die persönlichen Voraussetzungen für das Bestehen oder Nichtbestehen der Schutzbedürftigkeit. In sachlich-gegenständlicher Hinsicht muss für die Bereitstellung von Versicherungsleistungen für den entsprechend abgesteckten Personenkreis bei Eintritt des versicherten Risikos Sorge getragen sein. Entscheidend hierbei ist, dass die Art und der Umfang der Versicherungsleistungen, die zur Befriedigung des Bedarfs bei Krankheit eingesetzt werden, effizient sind. Als logische Folge der sich stetig weiter entwickelnden medizinischen und technischen Standards ist ein solches Effizienzniveau dynamisch. Dies bedeutet aber nicht, dass es immer reibungslos angepasst werden kann, denn in Zeiten einer angespannten Kassenlage der gesetzlichen Krankenkassen ist die Bestimmung eines angemessenen Leistungsniveaus besonders schwierig.^[36]

Zweites Kapitel: Die Strukturprinzipien der GKV

A.Solidarität und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung

I.Allgemein

1.Solidarität und Eigenverantwortung als Grundprinzipien der GKV

Die Solidarität und die Eigenverantwortung sind zwei tragende Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies wird deutlich, wenn man ihre Geschichte bis in ihre Anfänge zurückverfolgt.

Die Aufnahme der beiden Begriffe Solidarität und Eigenverantwortung in den Titel des § 1 SGB V lässt bereits eindeutig darauf schließen, dass es sich bei ihnen um Wesenselemente der gesetzlichen Krankenversicherung handeln muss. So wird dann auch in dieser Vorschrift auf die grundsätzlichen Aufgaben der GKV auf der einen Seite und die der Versicherten auf der anderen Seite eingegangen, womit gleichzeitig auf die in den weiteren Vorschriften des SGB V geregelten Rechte und Pflichten der Beteiligten hingedeutet wird, die auf den Grundsätzen der Solidarität und Eigenverantwortung basieren.

Konkret heißt es dort:

„§ 1 Solidarität und Eigenverantwortung

Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.“

Der Wortlaut der Vorschrift macht die „Doppelnatur“ der GKV deutlich. Auf der einen Seite ist sie Versicherung, für die die gleichen Regeln wie im Privatversicherungsrecht gelten, und auf der anderen Seite ist sie Solidargemeinschaft, die innerhalb des Krankenversicherungsrechts für einen sozialen Ausgleich zwischen besser situierten und sozial schwächeren Versicherten sorgen soll.^[37] Dieser soziale Ausgleich hat seinen Ursprung in einer entsprechenden sozialpolitischen Zielsetzung.

2.Gesetzesbegründung zu § 1 SGB V

Die Gesetzesbegründung zu § 1 SGB V sagt aus, dass eine neue Balance zwischen den Prinzipien der Solidarität und der Eigenverantwortung gefunden werden muss. Einerseits wäre eine Eigenverantwortung ohne Solidarität egoistisch, aber andererseits wäre eine Solidarität ohne Eigenverantwortung anonym und missbrauchbar.^[38]

Daher wird der gesetzlichen Krankenversicherung als Solidargemeinschaft in § 1 SGB V die Aufgabe zugewiesen, für den Erhalt, die Wiederherstellung und Besserung des Gesundheitszustandes der Versicherten zu sorgen. Demgegenüber wird aber im zweiten Satz der Vorschrift die vom Einzelnen individuell zu erbringende Verantwortung für seine Gesundheit betont, obgleich keine eindeutige Verpflichtung zur Gesunderhaltung gesetzlich vorgeschrieben wird.^[39]

Im Folgenden werden die beiden Prinzipien näher beleuchtet, um sich im Anschluss daran mit Ihnen auseinanderzusetzen.

II.Solidarität

1.Allgemeine Umschreibung

Die (soziale) Krankenversicherung soll wie das gesamte Sozialrecht auch „zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit“ beitragen (§ 1 Abs. 1 Satz 1 SGB I). Die sozialethische Grundlage für die soziale Gerechtigkeit ist aber der in § 1 SGB V zum Ausdruck kommende Solidaritätsgedanke, dessen Ursprung nach heutigem Verständnis auf die französische Revolution zurückgeht.^[40]

Allgemein lässt sich Solidarität als ein Wesenselement zwischenmenschlicher Beziehungen beschreiben, welches aus der gegenseitigen Abhängigkeit resultiert.^[41] Sie basiert auf gemeinsamen Wertorientierungen und beschreibt einerseits das Zusammengehörigkeitsgefühl in einer Gruppe und andererseits die Mitverantwortlichkeit des Einzelnen für die Anderen in dieser Gruppe.^[42] Solidarisches Verhalten zielt auf den Erfolg eines Staates, einer Partei, einer Bewegung, einer (sozialen) Klasse oder auch eines Vereins ab und bedeutet Pflichterfüllung, loyalen Einsatz für das Ziel und das Zurückstellen eigener Interessen, Wünsche und Ansichten. Mit Solidarität ist insbesondere die Bereitschaft gemeint, anderen in Notsituationen moralisch oder materiell zu helfen. Mit Solidarität ist aber auch die Mitmenschlichkeit gemeint, die der Hilfsbereitschaft zu Grunde liegt.^[43]

Die Solidarität ist im Unterschied zu einigen Landesverfassungen^[44] nicht ausdrücklich im Grundgesetz angesprochen.^[45] Sie ist eine „Verfassungserwartung“^[46]. Davon abgesehen gibt das Grundgesetz die „Sozialstaatlichkeit“ als Staatsziel vor.^[47] Daher hat der Staat "den wirtschaftlichen und wirtschaftlich bedingten Verhältnissen in der Gesellschaft wertend, sichernd und verändernd mit dem Ziel gegenüberzustehen, jedermann ein menschenwürdiges Dasein zu gewährleisten, Wohlstandsunterschiede zu verringern und Abhängigkeitsverhältnisse zu beseitigen oder zu kontrollieren“^[48]. Eine Sozialstaatsnorm mit einem solchen Inhalt ist zwar zu offen formuliert, um daraus eine bestimmte, verfassungsrechtlich gebotene Sozialpolitik ableiten zu können.^[49] Und es bleibt auch weiterhin Aufgabe der Politik, den Sozialstaat zu definieren. Aber das sozialstaatliche Argument hilft bei der Benennung, Forderung und Rechtfertigung entsprechender politischer Entscheidungen. Daneben ist das Eigentum durch das Grundgesetz einer Gemeinwohlbindung unterworfen, und es ist auch das Grundgesetz, das im Kompetenzkatalog mit der Fürsorge, der Sozialversicherung und der Versorgung die wichtigsten Institutionen gesellschaftlicher Solidarität und damit des Sozialstaats ausdrücklich aufführt und mit dem Schutz der Menschenwürde zumindest einen Anspruch auf (subsidiäre) Mindestsicherung einräumt.^[50]

Wie zuvor die „Charta der Grundrechte der Europäischen Union“ enthält auch der Entwurf der europäischen Verfassung eine Vielzahl von Grundrechten, darunter auch welche sozialer Art. Darüber hinaus wird darin die Solidarität ausdrücklich als einer der Grundwerte der Europäischen Union benannt.^[51] Damit hat sich bei der Solidarität auch für die nationalen Rechtsordnungen ein Wandel vom moralischen zum verfassungsrechtlichen Grundwert ergeben.

2.Kern des Solidaritätsprinzips

Schulin hat in diesem Zusammenhang eine klare, wenn auch abstrakt anmutende Vorstellung vom Solidaritätsprinzip. Bei ihm heißt es:

„Die Hauptbedeutung des Solidaritätsgedankens, auf der seine ungebrochene Popularität beruht, liegt in seiner Funktion einer zwischen Individualismus und Kollektivismus vermittelnden Theorie des Verhältnisses von Einzelperson zur Allgemeinheit und umgekehrt.“^[52]

Schulin meint damit die wechselseitige solidarische Verbundenheit zwischen dem einzelnen Versicherten und der Versichertengemeinschaft, die für das Krankenversicherungsrecht von großer Bedeutung ist. Solidarität ist danach in einem elementaren Sinn als „Hilfe für den einzelnen durch die solidarische Versichertengemeinschaft und Unterstützung dieser Gemeinschaft durch die einzelnen Versicherten“^[53] zu verstehen.

Die gesetzliche Krankenversicherung wird von der privaten Krankenversicherung eindeutig durch das Solidaritätsprinzip unterschieden. Während letzteres in der GKV gilt, findet in der privaten Krankenversicherung das Äquivalenzprinzip Anwendung. Das bedeutet, dass jedes einzelne Versicherungsverhältnis in der Höhe der zu leistenden Prämien bzw. Beiträge dem individuell versicherten Risiko entsprechen muss. In der Konsequenz dieses Prinzips wirken sich in der privaten Krankenversicherung Vorerkrankungen oder sonstige negative Einwirkungen auf den Gesundheitszustand auf die Prämienhöhe aus. Die gesetzliche Krankenversicherung vernachlässigt hingegen diese Merkmale vor dem Hintergrund des sozialen Charakters des Versicherungszwecks. Vorerkrankungen und sonstige negative Einwirkungen der Versicherten haben somit auf die Höhe der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung keinen Einfluss. Am Beispiel der gesetzlich versicherten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer wird dies dadurch deutlich, dass sie „nur“ den durch ihre Krankenkasse festgelegten, prozentual vom Einkommen zu zahlenden Beitragssatz leisten müssen, und zwar unabhängig davon, wie oft und schwer sie erkranken, welche (Folge-) Kosten diese Erkrankungen mit sich bringen, und ob die Ausgaben für die Leistungen im Krankheitsfall die individuellen Beitragseinnahmen übersteigen.

Ein weiterer wesentlicher auf dem Solidaritätsprinzip beruhender Unterschied zwischen der GKV und der privaten Krankenversicherung ist die beitragsfreie Familienversicherung nach § 10 SGB V. Hierbei schränkt das Gesetz die sonst üblichen Versicherungsmechanismen zugunsten sozialer Gesichtspunkte ein.^[54]

III.Eigenverantwortung

1.Allgemein

Im Gegensatz zum Solidaritätsprinzip musste die Eigenverantwortung des Versicherten über einen langen Zeitraum hinweg in der Hauptsache nur als Appell des Gesetzgebers verstanden werden. Daher trat diese in den Vorschriften des SGB V nur sehr vereinzelt in Erscheinung.

2.Bedeutung und Kernaussage des Prinzips der Eigenverantwortung

Wie dem § 1 SGB V zu entnehmen ist, besteht die eigentliche Eigenverantwortung der Versicherten darin, sich gesundheitsbewusst zu verhalten, Krankheiten zu vermeiden und dementsprechend Vorsorge zu betreiben. Aber auch die Leistung der Mitgliedsbeiträge ist ein nicht minder wichtiger Teil ihrer Eigenverantwortung, da erst diese die Inanspruchnahme der Leistungen der Solidargemeinschaft Krankenversicherung ermöglicht, wenn man mal von der beitragsfreien Familienversicherung absieht. Dies sind nach Schulin die wesentlichen Aspekte der Individualverantwortung der Versicherten.^[55]

Zur Eigenverantwortung im § 2 SGB V heißt es in der Gesetzesbegründung zum GRG: „Der Hinweis auf die Eigenverantwortung bedeutet nicht eine über das geltende Recht hinausgehende generelle Einschränkung der Leistungen oder eine Ermächtigung der Krankenkassen dazu. Er bringt vielmehr zum Ausdruck, dass die GKV nicht für alle Leistungen, die der Gesundheit dienen, als Kostenträger in Frage kommt.“^[56]

Es wird also auch durch die zuletzt beschriebenen Kernpunkte deutlich, dass es sich bei der Eigenverantwortung der Versicherten je nach Verwendungskontext des Gesetzgebers einerseits um den bereits erwähnten Appell an ihr Gesundheitsbewusstsein, aber andererseits auch schlicht und einfach um finanzielle (Mehr-) Belastungen für diese im Zusammenhang mit Veränderungen im Leistungskatalog der GKV handelt.

3.Subsidiarität und Eigenverantwortung

Subsidiarität und Eigenverantwortung werden im Zusammenhang mit dem § 1 SGB V oft als gleichbedeutende Begriffe verwendet, jedoch ist die Eigenverantwortung aus dem Prinzip der Subsidiarität abgeleitet. So hat nach Kulbe das Subsidiaritätsprinzip die Eigenverantwortung der Mitglieder im Blickpunkt, bei denen der Staat nur dann eingreifen darf, wenn sie ihre Gesundheit nicht mehr selbst sicherstellen können.^[57]

Dazu passt auch die Gesetzesbegründung zum GRG, in der im Zusammenhang mit dem Solidargedanken gleichermaßen auch vom Prinzip der Subsidiarität gesprochen wird. Beide Prinzipien seien keine Gegensätze, sondern stünden gleichberechtigt nebeneinander, und daher komme es im Gesundheitswesen auf die Stärkung der Fähigkeit des Einzelnen zur eigenverantwortlichen Vorsorge für seine Gesundheit an.^[58]

4.Beispiele für die Eigenverantwortung der Versicherten im SGB V

Beispiele für die Eigenverantwortung sind finanzielle Anreize durch die Bonusregelung bei Zahnersatzleistungen gemäß § 55 Abs. 1 Satz 3 f. SGB V und die Malusregelung bei der kieferorthopädischen Behandlung nach § 29 Abs. 3 Satz 2 SGB V. Mit dem Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14. November 2003 (GMG) rückte die Eigenverantwortung der Versicherten noch stärker in den Vordergrund. Demnach kann die Satzung einer Krankenkasse nun gemäß § 65a SGB V Boni und Ermäßigungen bei Zuzahlungen für gesundheitsbewusstes Verhalten der Versicherten vorsehen. Im Einzelnen besteht für folgende gesundheitsbewusste Verhaltensweisen die Möglichkeit einer Honorierung:

- Regelmäßige Inanspruchnahme von Leistungen zur Früherkennung von Krankheiten (§§ 25, 26 SGB V) oder qualitätsgesicherter Leistungen der primären Prävention (§ 65a Abs. 1 SGB V).
- Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b SGB V), einem strukturierten Behandlungsprogramm bei chronischen Krankheiten (§ 137f SGB V) oder an der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V (§ 65a Abs. 2 SGB V).
- Teilnahme an Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung. Hierbei kann abgesehen von den teilnehmenden Versicherten auch der Arbeitgeber einen Bonus bekommen (§ 65a Abs. 3 SGB V).

GKV-Versicherten kann – ebenfalls mittels einer entsprechenden Krankenkassensatzung – eine Ermäßigung des Beitragssatzes in Form von Prämienzahlungen gewährt werden, wenn die Versicherten im Gegenzug für Leistungen im Krankheitsfalle einen bestimmten Anteil der Kosten selbst tragen (Selbstbehalt, § 53 Abs. 1 SGB V). Ebenso können den Versicherten von den Krankenkassen Prämien in Höhe von bis zu einem Zwölftel der im Kalenderjahr geleisteten Beiträge im Falle der Nicht-Inanspruchnahme von Leistungen während des Kalenderjahres gewährt werden (§ 53 Abs. 2 SGB V).

Daneben wird die Eigenverantwortung der Versicherten im Sinne eines gesundheitsbewussten Verhaltens auch durch die Androhung einer möglichen Leistungsbeschränkung bis hin zu einer vollständigen Versagung in den Fällen von bewusst bzw. vorsätzlich gesundheitsgefährdenden Verhaltensweisen eingefordert (§ 52 SGB V).^[59]

IV.Problematik des Solidaritätsprinzips

Beim Solidaritätsprinzip besteht zwischen dem Wert des übernommenen Versicherungsschutzes und den Beiträgen der Versicherten keine oder zumindest nicht eine solche Relation, wie man sie vom Äquivalenzprinzip der privaten Krankenversicherungen kennt. Da jedes Mitglied der Versichertengemeinschaft so viel von der Gemeinschaft erhält, wie es benötigt, und so viel zu ihren Aufwendungen beiträgt, wie seine wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zulässt, kann von einer Gleichwertigkeit der Beiträge und Leistungen nicht die Rede sein. Es kommt hierbei vielmehr zu einer wirtschaftlichen Mehrbelastung der Mitglieder mit einem günstigen Versicherungsrisiko zu Gunsten derer mit einem höheren Versicherungsrisiko.^[60] Denn einem Versicherten, der chronisch krank ist, einige beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige und darüber hinaus auch noch ein unterdurchschnittliches Einkommen in die Risikogemeinschaft einbringt, können nur dann alle notwendigen Versicherungsleistungen bedarfsgerecht weitgehend kostenlos zur Verfügung gestellt werden, wenn der Leistungsaufwand, der seinen Beitrag übersteigt, von gesunden Versicherten mit überdurchschnittlichem Einkommen oder solchen ohne mitversicherte Angehörige über ihren eigenen Bedarf hinaus mitfinanziert wird. Damit die ein günstiges Risiko darstellenden Personen sich dem sozialen Ausgleich nicht entziehen können, werden sie durch das Pflichtversicherungsprinzip von Gesetzes wegen an die Risikogemeinschaft gebunden; dies ist eine unabdingbare Voraussetzung des Solidaritätsprinzips.^[61] Eine Ausnahme bildet hier die freiwillige Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung, die durch eine Selbstständigkeit oder Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze als Arbeitnehmer ermöglicht wird.

V.Spannungsverhältnis zwischen Solidarität und Eigenverantwortung

Die beiden Prinzipien der Solidarität und der Eigenverantwortung stehen in einem Spannungsverhältnis, da der Gesetzgeber den Begriff Eigenverantwortung je nach Zusammenhang unterschiedlich verwendet. Solange dieser wie aus dem § 1 SGB V hervorgehend als Aufgabe der Versicherten zur Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit definiert wird, besteht kein Widerspruch zwischen den beiden Grundsätzen dieser Vorschrift. Probleme entstehen dadurch, dass der Gesetzgeber an anderen Stellen des SGB V vollkommen andere Sachverhalte unter Rückgriff auf einen vom § 1 SGB V abweichend definierten Begriff der Eigenverantwortung regelt, die meist auf eine Verlagerung zusätzlicher Kostenrisiken von der Solidargemeinschaft Krankenversicherung auf die Versicherten bzw. Patienten beschränkt sind. Beispiele sind die Erhöhung und Ausweitung von Zuzahlungen, die Einführung von Selbstbehalten oder auch die Streichung von Leistungen aus dem Leistungskatalog der GKV.

Sehr auffällig ist der Widerspruch zwischen vollkommen verschiedenen Auffassungen des Begriffs Eigenverantwortung innerhalb desselben Gesetzes, wenn man sich das Beispiel der aus dem Leistungskatalog der GKV herausgenommenen Leistungen zur Gesundheitsförderung vor Augen führt. Diese wurden gestrichen, obwohl die Krankenkassen die gesetzliche Verpflichtung haben, den Versicherten u.a. durch Leistungen bei einer gesundheitsbewussten Lebensführung zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken. Die Eigenverantwortung der Versicherten besteht dann nur noch darin, diese Leistungen selbst zu zahlen.

Es lässt sich also feststellen, dass zumeist finanzielle Eigenbeteiligungen der Versicherten über die von ihnen bereits geleisteten Beiträge und Zuzahlungen hinaus gemeint sind, wenn von der Eigenverantwortung der Versicherten die Rede ist.^[62]

VI.Solidarität und Sozialversicherung

Am stärksten ausgeprägt ist der Zusammenhang zwischen Individualität und Solidarität in den Versicherungen, denn mit der Beitragszahlung wird ein Anspruch auf Leistungen erworben und je enger das Verhältnis zwischen Beitrag und Leistung am Äquivalenzprinzip orientiert ist, um so mehr überwiegt das Prinzip der Individualität, je mehr dieses Verhältnis jedoch durch Elemente des sozialen Ausgleichs geprägt wird, um so mehr dominiert das Solidarprinzip. Weiterhin kann man sagen, dass die erworbene Anwartschaft umso mehr durch die Eigentumsgarantie des Grundgesetzes geschützt wird, je stärker das Individualprinzip zum Ausdruck kommt.^[63] Sozialversicherungssysteme, und darunter ganz besonders die gesetzliche Krankenversicherung, sind eine gute, traditionsreiche Methode, Individualität und Solidarität auf einen Nenner zu bringen.^[64] Es kommt zu einer Verbindung staatlicher und individueller Verantwortung: Der Staat ist für die Organisation der Vorsorge zuständig, und der Einzelne kann diese mittels entsprechender Verhaltensweisen betreiben.^[65] Folglich findet Eigenvorsorge auch in der Sozialversicherung statt.

VII.Die Grenzen der Solidarität

Eine „Inanspruchnahme der Solidarität ist nur zulässig für solidarische Zwecke“^[66]. Wenn Solidaritätspflichten nicht alle gleich treffen, gefährdet dies ihre Akzeptanz und somit die Bereitschaft zur Solidarität.^[67] Danach ist es unsozial, solidarisch aufgebrachte Mittel für Zwecke außerhalb der Solidargemeinschaft einzusetzen. Daher dürfen mit Beitragsmitteln der Sozialversicherung keine gesamtstaatlichen Aufgaben finanziert werden. Dies ist ein Prinzip, das dank der steigenden Bundeszuschüsse auch in der Krankenversicherung weitgehend realisiert ist.

„Mit knappem Geld wird auch Solidarität knapp.“^[68] Die aktuelle Sozialstaatsdiskussion wird durch diese Erkenntnis gekennzeichnet. Auch insoweit kommt Solidarität an ihre Grenzen. Es kommt zu einer Zurückdrängung der solidarischen Sicherungssysteme, und das Ganze wird zu Unrecht mit dem Stichwort „Stärkung der Eigenvorsorge“ verbrämt, als ob nicht auch die GKV auf Eigenvorsorge beruht. Letztere wird im Prinzip nur durch die Senkung der Arbeitgeberbeiträge gestärkt. Allerdings soll mit diesen Aussagen nicht bestritten werden, dass eine Anpassung der sozialen Sicherungssysteme an die geänderten ökonomischen und demographischen Rahmenbedingungen notwendig geworden ist. Die Globalisierung führt auch in Deutschland zum Verlust von Arbeitsplätzen oder, um sie hier zu halten, mittelfristig zu einem zwingenden Verzicht auf Lohnsteigerungen. Auch die deutsche Bevölkerung altert zunehmend, es werden zu wenige Kinder geboren, die Lebenserwartung steigt weiter und die meisten Arbeitnehmer gehen nach wie vor zu früh in Rente. Die Auswirkungen dieser demografischen Veränderungen, insbesondere die immer weiter steigenden Ausgaben für Leistungen im Krankheitsfalle, werden auch für die GKV intensiv diskutiert.^[69]

[...]

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^[1] Waltermann, Dr. jur. Raimund: Sozialrecht, 7. Auflage 2008, S. 73.

^[2] RGBl. S. 73; die meisten Bestimmungen dieses Gesetzes traten am 1. Dezember 1884 in Kraft.

^[3] Kruse, Prof. Dr. jur. Jürgen/ Hänlein, Prof. Dr. jur. habil. Andreas: Gesetzliche Krankenversicherung, Lehr- und Praxiskommentar (LPK – SGB V), 2. Auflage 2003, S. 39, 43 – 45.

^[4] Waltermann, Dr. jur. Raimund: Sozialrecht, 7. Auflage 2008, S. 74.

^[5] Fuchs, Prof. Dr. Maximilian/ Preis, Prof. Dr. Ulrich: Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 1 – 2.

^[6] Fuchs, Prof. Dr. Maximilian/ Preis, Prof. Dr. Ulrich: Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 6 – 10.

^[7] Fuchs, Prof. Dr. Maximilian/ Preis, Prof. Dr. Ulrich: Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 15.

^[8] Fuchs, Prof. Dr. Maximilian/ Preis, Prof. Dr. Ulrich: Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 203 – 204.

^[9] Herles, Dietfried: Die gesetzliche Krankenversicherung, 2004, S. 15.

^[10] Herles, Dietfried: KBV Fortbildungshefte, Die gesetzliche Krankenversicherung, 2004, S. 17.

^[11] Herles, Dietfried: KBV Fortbildungshefte, Die gesetzliche Krankenversicherung, 2004, S. 17 – 18.

^[12] Herles, Dietfried: KBV Fortbildungshefte, Die gesetzliche Krankenversicherung, 2004, S. 19 – 21.

^[13] Waltermann, Dr. jur. Raimund: Sozialrecht, 7. Auflage 2008, S. 73.

^[14] www.gkv.info.

^[15] Fuchs, Prof. Dr. Maximilian/ Preis, Prof. Dr. Ulrich: Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 204.

^[16] GRG, BGBl. I, S. 2477.

^[17] GSG; BGBl. I, S. 2266.

^[18] BGBl. I, S. 1518 bzw. 1520.

^[19] Muckel, Stefan: Sozialrecht, 2. Auflage 2007, S. 94 – 95.

^[20] GKV-SolG, BGBl. I, S. 3853.

^[21] BGBl. I, S. 2190.

^[22] Muckel, Stefan: Sozialrecht, 2. Auflage 2007, S. 95 – 96.

^[23] BGBl. I, S. 3843.

^[24] BGBl. I 2000, S. 2.

^[25] BGBl. I, S. 388.

^[26] BGBl. I, S. 2626.

^[27] Muckel, Stefan: Sozialrecht, 2. Auflage 2007, S. 95.

^[28] BGBl. I, Nr. 11, S. 378.

^[29] Muckel, Stefan: Sozialrecht, 2. Auflage 2007, S. 96.

^[30] Quasdorf, Dipl.-Ök. Ingrid: KBV Fortbildungshefte - Die gesetzliche Krankenversicherung, 2007, S. 28.

^[31] GKV – Die gesetzlichen Krankenkassen: Die GKV – Aufgaben,
URL: http://www.g-k-v.com/gkv/index.php?id=72, Abrufdatum: 23. Juli 2008

^[32] Quasdorf, Dipl.-Ök. Ingrid: KBV Fortbildungshefte - Die gesetzliche Krankenversicherung, 2007, S. 43.

^[33] Muckel, Stefan: Sozialrecht, 2. Auflage 2007, S. 98.

^[34] Quasdorf, Dipl.-Ök. Ingrid: KBV Fortbildungshefte - Die gesetzliche Krankenversicherung, 2007, S. 34.

^[35] Muckel, Stefan: Sozialrecht, 2. Auflage 2007, S. 89 – 90.

^[36] Fuchs, Prof. Dr. Maximilian/ Preis, Prof. Dr. Ulrich: Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 214.

^[37] Kruse, Prof. Dr. jur. Jürgen/ Hänlein, Prof. Dr. jur. habil. Andreas: Gesetzliche Krankenversicherung, Lehr- und Praxiskommentar (LPK – SGB V), 2. Auflage 2003, S. 58.

^[38] Deutscher Bundestag, 11. Wahlperiode: Drucksache 11/2237, 1988, S. 157.

^[39] Fuchs, Prof. Dr. Maximilian/ Preis, Prof. Dr. Ulrich: Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 215.

^[40] Schulin, Prof. Dr. Bertram: Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1 Krankenversicherungsrecht, 1994, S. 188.

^[41] Bayertz, Prof. Dr. Kurt: Solidarität, Begriff und Problem, 1998, S. 319 ff.

^[42] Denninger, Erhard: Verfassungsrecht und Solidarität, in: Kritische Vierteljahresschrift, 1995, S. 7 ff.

^[43] Kaufmann, Prof. Dr. Franz-Xaver: Sicherheit als soziologisches und sozialpolitisches Problem, 1970, S. 10.

^[44] Etwa Art. 46 der Brandenburger Verfassung; Art. 27 Abs. 1 der Verfassung von Sachsen-Anhalt;

Art. 15 Abs. 4 der Verfassung von Mecklenburg - Vorpommern.

^[45] Bayertz, Prof. Dr. Kurt: Solidarität, Begriff und Problem, 1998, S. 345, 369 ff.

^[46] Fleiner-Gerster, Thomas: Allgemeine Staatslehre, 1980, S. 130 – 131.

^[47] Ruland, Franz: Handbuch der gesetzlichen Rentenversicherung, 1990, S. 286 ff.

^[48] Zacher, Hans F.: Was können wir über das Sozialstaatsprinzip wissen?, in: Stödter/Thieme (Hrsg.), Hamburg – Deutschland – Europa, Festschrift für Hans Peter Ipsen, 1977, S. 207, 237.

^[49] Bundesverfassungsgericht: BVerfG 28.04.1999: 1 BvR 1560/97; 1 BvL 11/94 = BVerfGE 100, S. 271, 284

^[50] Münch, von Ingo/ Kunig, Philip: Grundgesetz – Kommentar, Band 1, 4. Auflage, 1992, Art. 2 Rn. 60.

^[51] Tettinger, Dr. Peter J.: Die Charta der Grundrechte in der Europäischen Union, in: NJW, 2001, S. 1010 ff.

^[52] Schulin, Prof. Dr. Bertram: Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1 Krankenversicherungsrecht, 1994, S. 188.

^[53] Ebenda, Rn. 33.

^[54] Fuchs, Prof. Dr. Maximilian/ Preis, Prof. Dr. Ulrich: Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 215.

^[55] Schulin, Prof. Dr. Bertram: Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1 Krankenversicherungsrecht, 1994, S. 188.

^[56] Deutscher Bundestag, 11. Wahlperiode: BT-Drucksache 11/2237, 1988, S. 157.

^[57] Kulbe, Arthur: Die Gesetzliche und Private Krankenversicherung, 1993, S. 25.

^[58] Deutscher Bundestag, 11. Wahlperiode: BT-Drucksache 11/2237, 1988, S. 146.

^[59] Fuchs, Prof. Dr. Maximilian/ Preis, Prof. Dr. Ulrich: Sozialversicherungsrecht, 2005, S. 215 – 216.

^[60] Weber, Stefan: Die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung, 1995, S. 23f.

^[61] Merkens, Günther/ Birgelen, von Werner: Die private Krankenversicherung, 1. Auflage 1991, S.70f.

^[62] Kruse, Prof. Dr. jur. Jürgen/ Hänlein, Prof. Dr. jur. habil. Andreas: Gesetzliche Krankenversicherung, Lehr- und Praxiskommentar (LPK – SGB V), 2. Auflage 2003, S. 45, 57 – 58.

^[63] Maydell, Prof. Dr. Bernd Baron von/ Ruland, Prof. Dr. Franz: Handbuch des Sozialrechts, 3. Auflage 2003, Rn. 3, 41 ff.

^[64] Naendrup, Prof. Dr. Peter-Hubert: Sozialrechtliche Solidarität – Umrisse einer Grundbegrifflichkeit, ZSR 1984, S. 122.

^[65] Blüm, Norbert: Subsidiarität und Solidarität in der Sozialversicherung, in: Der Kompass, 1981, S. 441.

^[66] Bundesverfassungsgericht: 08. April 1987,2 BvR 909/82= BVerfGE 75, S. 108.

^[67] Bundesverfassungsgericht: BVerfGE 92, S. 53; BVerfG, NJW, 2000, S. 2264.

^[68] Bayertz, Prof. Dr. Kurt: Solidarität, Begriff und Problem, 1998, S. 463.

^[69] Bayertz, Prof. Dr. Kurt: Solidarität, Begriff und Problem, 1998, S. 463, 474.