Die elektronische Gesundheitskarte. Einführung in das deutsche Gesundheitswesen

Inhaltsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Problemstellung
1.2 Ziel der Arbeit
1.3 Aufbau und Gliederung

2. Die neue Gesundheitskarte
2.1 Ziele der Einführung der neuen Gesundheitskarte
2.2 Rechtliche Grundlagen
2.3 Technische Grundlagen
2.4 Funktionen - Vorbemerkung
2.4.1 Administrative Funktionen - Pflichtdaten
2.4.2 Medizinische Funktionen – Freiwillige Daten
2.5 Gestaltung der elektronischen Gesundheitskarte
2.6 Der Heilberufsausweis

3. Entwicklung, Akzeptanz und Kosten-Nutzen der eGK
3.1 Entwicklung, zeitlicher Ablauf und Stand der Pilotprojekte
3.2 Schwierigkeiten beim Aufbau der Telematikinfrastruktur
3.3 Die Akzeptanz beteiligter Akteure
3.3.1 Aus ärztlicher Sicht
3.3.2 Aus Versichertensicht
3.3.3 Sonstige Akteure
3.4 Kosten-Nutzen-Analyse
3.4.1 Voraussichtliche Kosten
3.4.2 Voraussichtliche Nutzen/Einsparpotentiale
3.4.3 Finanzierung
3.4.4 Pro und Contra eGK und ihrer Funktionen

4. Europäische Gesundheitskarten
4.1 Österreich
4.2 Frankreich
4.4 Zukünftige gemeinsame Kartentelematikanwendung in Europa

5. Ausblick / Fazit

Anhangsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Tabellenverzeichnis:

Tabelle 1: Übersicht über die verpflichtenden und freiwilligen Funktionen der eGK

Tabelle 2: Möglicher Inhalt des Notfalldatensatzes und dessen Zugriffsberechtigung

Abbildungsverzeichnis:

Abbildung 1: Internetzugang des Leistungserbringers

Abbildung 2: Übersicht über die Vorderund Rückseite der elektronische Gesundheitskarte

Abbildung 3: Felder der Kartenvorderseite mit Bemaßung, Maße in mm

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Einleitung

1.1 Problemstellung

Die industrielle Revolution hat im letzten Jahrhundert nachhaltig das Leben eines jeden Bürgers in Europa beeinflusst. Derzeit ändert die Informationsgesellschaft mindestens genauso prägnant die Umstände, unter denen die Menschen leben, arbeiten und ihre Freizeit gestalten. Dabei bleibt natürlich auch die Gesundheitsversorgung nicht von Veränderungen ausgeschlossen. Diese werden durch Informationstechnologieanwendungen (IT-Anwendungen) und den dafür in den letzten Jahren gebildeten Begriff Gesundheitstelematik, herbeigeführt. Dabei wird die bisherige klassische Form der Gesundheitsversorgung durch neue Informationsund Kommunikationssysteme oder durch neue Formen der Leistungserbringung ergänzt und auch verändert.^[1]

Die von den Medien und der Politik stets aufs neue beschworenen Problemfelder im deutschen Gesundheitswesen, die schlechte Finanzsituation, eine mangelhafte strukturierte Versorgung mit angeblich überflüssigen Therapien, Doppeluntersuchungen, mangelnder Transparenz oder zu vielen überflüssigen oder gar falschen Verordnungen von Medikamenten, sollen mit Hilfe der neuen IT- Technologien nun beseitigt werden. Eine wirkliche Vernetzung aller Akteure im Gesundheitswesen, die an der Behandlung, Beratung oder Leistungsfinanzierung eines Versicherten beteiligt sind, soll durch die Einführung der neuen elektronischen Gesundheitskarte möglich sein. Dieses umfassende IT-Projekt, welches durch das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (2004) in Auftrag gegeben wurde, wird wohl weltweit einmalig sein. Es müssen 80 Mio. Versicherte, 350.000 Ärzte, 21.500 Apotheker, 2.200 Krankenhäuser und rund 215 Krankenkassen bundesweit miteinander vernetzt werden. Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) ist dabei ein Teil einer umfangreichen neuen Telematikinfrastruktur und fungiert quasi als Bindeglied aller im Gesundheitswesen beteiligten Akteure. Mit der Einführung der eGK sind natürlich auch Hoffnungen und Erwartungen verknüpft, die sich nur erfüllen können, wenn sowohl die Technik einwandfrei funktioniert, als auch die Leistungserbringer, die Kostenträger und die Versicherten mitspielen und die Mehrwertangebote der neuen Gesundheitskarte akzeptieren und nutzen wollen.

1.2 Ziel der Arbeit

Ziel dieser Arbeit ist es, eine Übersicht über die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte in das deutsche Gesundheitswesen und den derzeitigen Entwicklungsstand zu geben. Die Funktionsmöglichkeiten der Karte und die damit verbundenen Chancen und Nutzen für das Gesundheitswesen, aber auch bisherige Probleme bei der Implementierung sollen erläutert werden. Der Fokus soll auf die Funktionen der Gesundheitskarte, die Akzeptanzhaltung der Nutzer, die zu erwartenden Kosten und deren mögliche Amortisation, sowie den Nutzen für das deutsche Gesundheitswesen gerichtet werden. Abschließend soll noch ein Blick ins europäische Ausland mit einem Vergleich dort eingeführter Gesundheitskarten erfolgen.

Die Informationen dieser Arbeit leiten sich zum einen aus Arbeiten anderer Autoren ab, die dieses Thema oder damit verwandte Themen untersucht haben. Des Weiteren werden Informationen aus Studien und Gutachten verwendet, die von verschiedenen Akteuren im Gesundheitswesen in Auftrag gegeben wurden. Darüber hinaus werden diverse Ergebnisse aus Untersuchungen und Arbeiten benutzt, die vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) anlässlich der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte im Internet publiziert wurden. Zu guter Letzt wird auf sonstige öffentliche Publikationen (z.B. Ärztezeitungen und andere Presseartikel), überwiegend aus dem Internet heraus recherchiert, zurückgegriffen.

1.3 Aufbau und Gliederung

Die Arbeit ist im Wesentlichen in drei Abschnitte unterteilt. Nach der Einführung soll im ersten Abschnitt eine Präsentation der neuen elektronischen Gesundheitskarte erfolgen, verbunden mit einer Darstellung der Ziele und Effekte, welche man sich für das Gesundheitswesen durch die Einführung der eGK erhofft, sowie einer groben Übersicht über die dafür geltenden rechtlichen Grundlagen. Anschließend werden die zukünftigen Funktionen, Möglichkeiten und die Gestaltung der Karte vorgestellt.

Im zweiten Teil soll auf den bisherigen Entwicklungsstand und die Schwierigkeiten beim Aufbau der für die eGK notwendigen Telematikinfrastruktur eingegangen werden. Des Weiteren soll die bisherige Akzeptanz aus der ärztlichen, Versichertenund der sonstigen Leistungserbringersicht (Krankenkassen, Krankenhäuser, Apotheken) erläutert werden, sowie eine Kosten-Nutzen-Analyse der eGK für das deutsche Gesundheitswesen erfolgen.

Der dritte Teil befasst sich mit einem Vergleich zwischen den in anderen europäischen Ländern eingeführten Gesundheitskarten und der zukünftigen deutschen Lösung. Abschließend soll noch ein Ausblick erfolgen, ob diese Form der Gesundheitstelematik in naher Zukunft auch für die Gesundheitsversorgung innerhalb eines gemeinsamen Europas zu erwarten ist.

Für einen besseren Lesefluss und Verständnis des Textes wird in dieser Arbeit auf die in der deutschen Sprache oft langatmigen Umschreibungen und Wiederholungen für geschlechtsneutrale Formulierungen verzichtet. Sofern es nicht zwingend anders notwendig ist, wird nur die männliche Wortform verwendet.

2. Die neue Gesundheitskarte

2.1 Ziele der Einführung der neuen Gesundheitskarte

Die Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt erklärte auf der CeBit2004, dass die neue elektronische Gesundheitskarte auf der einen Seite die Behandlungsqualität verbessern und andererseits auch die Kosten im Gesundheitswesen senken werde. Diese Aussage wirkt auf den ersten Blick wie die Quadratur des Kreises, muss deswegen jedoch nicht unrealistisch sein.^[2]

Das Statistische Bundesamt stellte 2004 die erste bundesweite Krankenkostenrechnung vor. So lagen die Krankenkosten in Deutschland im Jahr 2002 mit 223,6 Mrd. EUR über den Steuereinnahmen des Bundes (192 Mrd. EUR). Die Einnahmen der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung beliefen sich zusammen auf rund 160 Mrd. EUR. Seitdem erfolgte zu dieser Thematik keine weitere bundesweite Krankenkostenstatistik mehr, wobei davon auszugehen ist, dass sich an den Verhältnissen wohl kaum etwas wesentlich geändert haben dürfte.^[3] Es besteht also, wie schon oft propagiert, ein Einnahmeund Ausgabeproblem im deutschen Gesundheitswesen, welches innerhalb des Systems durch vermeintliche Qualitätsund Effizienzdefizite noch verstärkt wird. Der Ruf nach Kosteneinspareffekten durch bessere Organisation, Vernetzungen oder Anwendungstechniken, sowohl im administrativen als auch im medizinischen Bereich, ist immer wieder hörbar.

Grundsätzlich gesehen ist das Gesundheitswesen in Deutschland technologisch hoch entwickelt. Für Behandlungen, Diagnostik und Therapien stehen moderne Einrichtungen und Geräte zur Verfügung, welche durch spezielle moderne Datenverarbeitungsprogramme in ihrer Qualität und Effektivität unterstützt und in ihrer Leistungsfähigkeit erweitert werden. Einzig im Bereich der Kommunikation und Informationsverarbeitung liegt das Gesundheitswesen im Vergleich zu anderen Wirtschaftsbereichen jedoch noch weit hinter den modernen technologischen Möglichkeiten zurück. Es gibt zwar durch einzelne Gruppen oder Anbieter entwickelte neue Ansätze und Lösungen, welche aber bislang nicht standardisiert auf alle Ebenen übertragbar sind. Man kann und muss sagen, dass das Gesundheitswesen hierzulande bislang noch überwiegend geprägt ist durch das Arbeiten mit Papier. Man nehme nur die Rezepte, Rechnungen, Arztbriefe, Entlassungsberichte oder Patientenakten. Dies verursacht an vielen Stellen Doppelarbeiten, Fehler und Kosten. Zwar gibt es auch moderne Kommunikationsund Datenverarbeitungsverfahren, doch werden diese nur selten Einrichtungsübergreifend genutzt, da eine entsprechende Kompatibilität einfach fehlt. Man kann daher sagen: „Die informationstechnische Grenze beginnt regelmäßig dort, wo die eigene Einrichtung auch betriebswirtschaftlich aufhört.“^[4]

Ein weiterer vorteilhafter Aspekt, der für den zukünftigen Einsatz von Telematik und damit der eGK im Gesundheitswesen spricht, ist die Möglichkeit, eine deutliche Verbesserung der Behandlungsqualität erreichen zu können. Die Qualität der Versorgung wäre nicht mehr länger nur eine Frage der technischen Möglichkeiten oder der Kunstfertigkeit der Behandler. Sie wird ebenso auch dadurch geprägt, wie schnell, zuverlässig und sicher wichtige Informationen vorliegen und zwischen den beteiligten Akteuren ausgetauscht werden.

Der nächste wichtige Punkt ist, dass bundesweit den Kassenärztlichen Vereinigungen (KAV) ein jährlicher Schaden von bis zu 2 Mrd. EUR durch den Missbrauch von Krankenversichertenkarten entsteht, da nur sehr selten die Identität eines Patienten überprüft wird. Karten werden heutzutage auf dem Schwarzmarkt schon mit 50 EUR gehandelt. Betrug ist relativ einfach, da mit der derzeitigen Krankenversicherungskarte (KVK) bislang keine Sperrfunktion möglich und keine Legitimationsfunktion (z.B. durch ein Foto) gegeben ist.^[5] Hier bietet die elektronische Gesundheitskarte (eGK) zukünftig in Kombination mit dem Heilberufsausweis (HBA) die Möglichkeit, den Patienten und den Leistungserbringer eindeutig zu authentifizieren, den Zugriff auf Daten zu autorisieren und dann relevante Daten zu speichern.^[6]

Hinter der Einführung der eGK stehen also der Gedanke und das Ziel, eine elektronische Vernetzung der im Gesundheitswesen beteiligten Personen und Organisationen zu schaffen.^[7] Sie ist somit das derzeit wichtigste Projekt zur Modernisierung des deutschen Gesundheitswesens. Mit ihrer Hilfe sollen Kosten auf der administrativen Seite verringert, der Missbrauch von Versichertendaten unterbunden und auf der medizinischen Seite die Gefahr von Fehlbehandlungen verhindert, bzw. die Behandlungsqualität verbessert werden.^[8] Darüber hinaus soll dem Versicherten bzw. Patienten zukünftig die Möglichkeit gegeben werden, stärker als bislang in das Behandlungsgeschehen einbezogen zu werden und selbst Herr über seine Daten zu sein.^[9]

2.2 Rechtliche Grundlagen

Der Grundstein der eGK wurde mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) gelegt, welches mit Wirkung zum 1. Januar 2004 erstmals wichtige Regelungen für die Telematik im Gesundheitswesen vorsah. Der Begriff „Telematik“ setzt sich dabei aus den Begriffen Telekommunikation und Informatik zusammen und gilt als eine Technik, die mit Hilfe von Computern versucht, Informationsund Datenverkehr zu steuern.^[10] Erstmals wurden hierzu im Fünften Sozialgesetzbuch zur Krankenversicherung (SGB V) Regelungen aufgenommen. Die Erweiterung der bisherigen Krankenversicherungskarte zu einer elektronischen Gesundheitskarte sollte bis spätestens zum

1. Januar 2006 erfolgen.^[11]

In den Paragraphen §§67-68 SGB V wurde festgelegt, dass eine papierlose Übertragung von Gesundheitsdaten zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Gesundheitswesen angestrebt werden sollte und wie die dafür notwendige Finanzierung geregelt ist.

Darüber hinaus erfolgte eine Neuregelung des §291 SGB V, sowie eine Schaffung gänzlich neuer Paragraphen. Der §291 SGB V (Krankenversichertenkarte) beinhaltet die gesetzliche Vorgabe, die Krankenversichertenkarte zu einer elektronischen Gesundheitskarte auszubauen. Der §291a SGB V (elektronische Gesundheitskarte) definiert die Anforderungen, Aufgaben und Ziele der neuen Karte und im §291b SGB V (Gesellschaft für Telematik) werden die Aufgaben und die Struktur der Gesellschaft für Telematik benannt, die für die Spezifizierung und Einführung der elektronischen Gesundheitskarte verantwortlich ist.^[12] Mit den §§307-307a SGB V sah das GMG sogar spezielle, auf die zukünftige eGK gemünzte Bußgeldund Strafvorschriften vor.

Ebenfalls wichtig und erwähnenswert sind Forderungen und Bestimmungen des Datenschutzes. „Für die Verarbeitung personenbezogener Patientendaten im Rahmen telemedizinischer Anwendungen gelten grundsätzlich die allgemeinen rechtlichen Rahmenbedingungen, die für die Verarbeitung personenbezogener Patientendaten außerhalb telemedizinischer Anwendungen gelten. Die Einführung telemedizinischer Anwendungen darf nicht zu einer rechtlichen oder faktischen Verschlechterung der Patientenrechte führen.“^[13] Daher sind auch die Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes (BDGS) unerlässlich und ein wichtiger rechtlicher Teil, den es bei der Einführung der eGK und der damit zusammenhängenden Verwendung von Gesundheitsdaten zu beachten gilt. Das BDSG beinhaltet hierzu eine Vielzahl von Vorgaben und Regelungen über die Erhebung, Verarbeitung, Weiterleitung und Löschung von persönlichen Daten.

2.3 Technische Grundlagen

Im Unterschied zur gegenwärtigen Krankenversichertenkarte wird die eGK nicht nur administrative Daten, sondern auch medizinische Informationen aller Art speichern können. Letztere Daten werden zukünftig allerdings nicht direkt auf der eigentlichen Karte gespeichert sein, sondern verschlüsselt auf Großrechnern in einem Netzwerk (der s.g. Telematikinfrastruktur). Auf der Karte selbst werden nur die Verweise auf die Speicherorte und der jeweilige Schlüssel zur Dechiffrierung der entsprechenden Informationen enthalten sein.^[14]

Die Speicherkapazität der Karte soll bei 64 Kilobytes (KB)15 liegen, davon ca.^[15] KB für das Kartenbetriebssystem (s.g. Overheaddaten).^[16] Im Vergleich dazu hat die bisherige KVK nur eine Speicherkapazität von 256 Bytes.^[17] In Zeiten, in denen man bei Speichermedien eher von Gigabytes (GB) redet, hört sich die Speichergröße der neuen Karte zunächst nicht besonders hoch an. Doch wenn man davon ausgeht, dass eine DinA4 Seite ca. 4 Kilobytes Text (mit 63 Zeilen zu je 80 Zeichen) enthält, kann man schon ermessen, dass es ein ausreichend großer Speicher für zu transportierende Daten vorhanden ist. Dies erweist sich auch deshalb als ausreichend, da größere Datenmengen ohnehin nicht auf der Karte selber gespeichert werden sollen.

Zudem kommt noch eine besondere Funktionsanforderung an die Karte hinzu, und zwar die Möglichkeit, einzelne Daten verstecken und wieder sichtbar machen zu können, ohne sie gleichzeitig löschen zu müssen. Diese Anforderung (Aktivate/Deaktivate Record) führt dazu, dass nicht jede derzeit auf dem Markt erhältliche Chipkarte zum Einsatz kommen kann.^[18]

Die Haltbarkeitsdauer der Karten und Chips soll laut einer Studie von IBM Deutschland GmbH und ORGA Kartensysteme GmbH aus dem Jahre 2004 bei durchschnittlich sieben Jahren liegen.^[19] Derzeitig werden die KVK in Zeiträumen von vier bis sechs Jahren durch die Krankenkassen ausgetauscht. Dieses Vorgehen kann auch bei der neuen eGK angenommen werden.

Die neue eGK wird aber nur ein Element in einer umfangreichen neuen technischen Infrastruktur sein, welche langfristig alle Beteiligten im Gesundheitswesen miteinander vernetzen soll. Neu dabei ist, dass die Karte in Patientenhand als eine Art Schlüssel fungiert, um die in diesem System gespeicherten Information und Daten nutzen zu können. Neben der eGK werden die elektronischen Heilberufsausweise ein völlig neues Element im Gesamtkontext sein. Diese werden mit der Einführung der eGK an Apotheker und Ärzte ausgegeben und ermöglichen mit der auf ihnen gespeicherten digitalen Signatur den Leistungserbringern den Zugriff auf die Daten der eGK. Dieses Zwei-Schlüssel- Prinzip ist ein wichtiges Element, um den hohen datenschutzrechtlichen Anforderungen zu folgen, die vom Gesetzgeber vorgegeben sind.^[20]

Ebenso wichtig und neu ist, dass der Versicherte sich beim Leistungserbringer, oder wenn er selber Auskunft über seine Daten haben möchte, durch eine nur ihm bekannte persönliche Identifikationsnummer (PIN) identifizieren muss. Erst dann kann auf die eGK zugegriffen oder diese mit neuen Daten beschrieben werden.

Als technisches Bindeglied zwischen der elektronische Gesundheitskarte, dem HBA und den Telematikinfrastrukturdiensten dient ein s.g. Konnektor (in Krankenhäusern sind dies serverbasierte Module). Der Konnektor stellt über das Internet eine Verbindung zwischen dem System eines Arztes oder Apothekers und den eigentlichen zentralen Telematikinfrastrukturdiensten her. Über ihn laufen die Daten, die z.B. eine Praxis verlassen und gespeichert werden sollen. Dabei werden diese Daten durch ihn verschlüsselt und sind somit für Dritte nicht einsichtig.^[21]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Internetzugang des Leistungserbringers (Quelle: Laatz, E. (2007), S.16)

Bei der Auswahl der Kartentechnik wurde darauf geachtet, dass die Entwicklung, sowohl bezüglich der Funktionalität als auch der Sicherheitsstabilität, stets voranschreitet. Auch Methoden für Sicherheitsangriffe entwickeln sich weiter und müssen abgewehrt werden können.^[22] Daher hat die „Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH“ (im Folgenden nur noch als „gematik“ bezeichnet), zur Gewährleistung der Datensicherheit eine spezielle, hochkarätig besetzte Arbeitsgruppe mit diesem Thema betraut. So wurde von Anfang an das Höchstmaß an Sicherheitsmaßnahmen angestrebt, um die vertraulichen Daten von Versicherten und Patienten in jeder Situation schützen zu können. Schon bei der eGK wird ein international einheitlicher Schutzprofilstandard der Klasse „4+“^[23] erreicht. Diese Sicherheitsstufe beinhaltet einen Nachweis gegenüber unabhängigen Prüfern, dass es selbst dann nicht möglich ist z.B. Versicherteninformationen aus dem Chip einer elektronischen Gesundheitskarte auszulesen, wenn diese mechanisch manipuliert und nach jedem Bearbeitungsschritt mikroskopisch untersucht wird. Dasselbe gilt natürlich auch für den HBA.^[24]

Für den Betrieb der eGK wurde auch die Einführung einer neuen, bundesweit einheitlichen Versichertennummer notwendig. Anders als bei der alten KVK bleibt diese Nummer ein Leben lang gleich, auch wenn die Krankenkasse einmal gewechselt wird. Somit gibt es eine stets gleichbleibende und eindeutige Möglichkeit der Zuordnung von Daten im Rahmen der elektronischen Gesundheitskarte. Wechselnde Institutskennzeichen aufgrund eines Versicherungswechsels wirken sich daher nicht negativ aus.^[25]

Im Grunde genommen sind die Einzelteile der eingesetzten Technologie ein heutzutage gängiger Standard und das Rad musste nicht grundsätzlich neu erfunden werden. Es kann also auf erprobte und Technologien zurückgegriffen werden, was wiederum Kosten spart. Einzig die Neukombination einzelner bewährter Technologien zu einem neuen Gesamtsystem scheint mehr Zeit zu beanspruchen und aufwändiger zu sein, als zunächst angenommen.^[26]

2.4 Funktionen - Vorbemerkung

Durch die hohe Anzahl der Beteiligten (Ärzte, Apotheker, Versicherte etc.) und technische Neuerungen und Anforderungen ist das Projekt sehr komplex. Deshalb findet die Einführung schrittweise statt. Die Karte wird nicht sofort über alle Funktionen verfügen, sondern nach und nach erweitert. Die eGK soll zukünftig die 1994 eingeführte KVK als Versicherungsnachweis ablösen. Mit der KVK konnte ein Arzt bislang die Krankenversicherungsdaten eines Patienten lesen, die Gültigkeit des Krankenversicherungsnachweises prüfen und zur Abrechnung nutzen.^[27] Dasselbe gilt natürlich auch für die neue eGK, doch gehen ihre Möglichkeiten und Funktionen noch weit über die der alten KVK hinaus.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 1: Übersicht über die verpflichtenden und freiwilligen Funktionen der eGK (Quelle: Eigene Darstellung)

Die Karte erfährt in ihrer Funktionalität eine Art Zweiteilung. So wird es zum einen den „administrativen Teil“ als Pflichtteil geben, der nicht dem Zustimmungsvorbehalt der Versicherten obliegt. Dazu gehören die Verwaltung der Versichertenstammdaten, die Übermittlung elektronischer Verordnungen, sowie die Behandlungsberechtigung im europäischen Ausland in Form einer Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC^[28]) auf der Rückseite der neuen Karte.^[29] Des Weiteren gibt es den „medizinischen Teil“, der von den Versicherten freiwillig in Anspruch genommen werden kann. Dazu gehören die Notfalldaten, Angaben zur Arzneimitteltherapiesicherheitsprüfung, der elektronische Arztbrief und die elektronische Patientenakte. Daneben soll es als freiwillige Funktionen noch die elektronische Patientenquittung, sowie eine Speichermöglichkeit für sonstige von den Versicherten oder für sie selbst zur Verfügung gestellte Daten geben.^[30]

2.4.1 Administrative Funktionen - Pflichtdaten Versichertenstammdaten (VSD):

Die Anwendung Versichertenstammdaten soll mit der Einführung der eGK starten und umfasst alle Vorgänge, die sich mit der Verwaltung und der Verwendung der Versichertendaten einer Person beschäftigen. Sie dient dem gesetzlich Versicherten somit als Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung und für die Leistungserbringer ist diese Anwendung als Abrechungsgrundlage mit der jeweiligen KAV, bzw. direkt mit den gesetzlichen Krankenkassen wichtig. Gleichsam dient die Anwendung im Rahmen der privaten Krankenversicherung als Nachweis über die Versichertendaten und den Umfang des Versicherungsschutzes und unterstützt so ebenfalls die Abrechnung.^[31]

Zu den zu speichernden VSD zählen gemäß §291 Abs.2 Satz 1 SGB V folgende Angaben:

- Bezeichnung der Krankenkasse und der Kassenärztlichen Vereinigung des Wohnortes
- Familienname und Vorname des Versicherten
- Geburtsdatum
- Geschlecht
- Anschrift
- Krankenversichertennummer
- Versichertenstatus
- Zuzahlungsstatus
- Tag des Beginns des Versicherungsschutzes und
- bei befristeter Gültigkeit der Karte das Datum des Fristablaufes.^[32]

Die VSD werden sowohl auf der eGK selber, als auch auf Servern der Telematikinfrastruktur gespeichert. Die Serverdaten der Telematikinfrastruktur werden von den Kostenträgern über den so genannten Versichertenstammdatendienst (VSDD) gepflegt und aktualisiert. Schreiberecht auf den VSDD-Servern und der eGK haben ausschließlich die Krankenkassen. Somit wird die Authentizität der Daten gewährleistet. Jedes Mal wenn nun zukünftig z.B. beim Arzt eine Verbindung zwischen der eGK und der Telematikinfrastruktur durch einen Zugriff hergestellt wird, werden auch die Stammdaten auf der Karte mit den aktuellen Daten auf den Servern verglichen und aktualisiert.^[33] Einem Leistungserbringer wird es auf diese Weise möglich sein, das Versichertenverhältnis jederzeit online bezüglich seiner Gültigkeit und seines Umfangs mit dem Datenbestand der Krankenversicherung abzugleichen.

Elektronisches Rezept (eRezept):

Die elektronische Gesundheitskarte muss entsprechend dem §291a SGB V die Möglichkeit bieten, ärztliche Verordnungen in elektronischer und maschinell verwertbarer Form aufzunehmen und weiterzuleiten. Dies beinhaltet Verordnungen von apothekenpflichtigen Arzneimitteln und Produkten, Verordnungen über Betäubungsmittel, Überweisungen in ärztliche Behandlung (z.B. zum Facharzt), Verordnungen zur Krankenhausbehandlung, Verordnungen für Heiloder Hilfsmittel, sowie Verordnungen zur Teilhabe an rehabilitativen Maßnahmen.^[34] Das eRezept soll eine der ersten Anwendungen sein, bei der sich die technischen Vorteile der Telematikanwendungen zeigen werden.

Der Zugriff von Leistungserbringern auf eRezepte der elektronische Gesundheitskarte, entweder zur Speicherung oder zum Auslesen, ist immer nur mit Hilfe eines HBA oder eines Berufsausweises (BA) zwecks Authentifizierung des zugriffsberechtigten Leistungserbringers möglich.

Der grundsätzliche Vorgang der Erstellung eines eRezeptes sieht dann folgende Schritte vor: Der Leistungserbringer füllt im Computer das eRezept aus. Der Versicherte entscheidet, ob die eVerordnung auf der Karte selber, oder im Verordnungsdatendienst (VODD) der Telematikinfrastruktur gespeichert werden soll. Dementsprechend ist später der Apotheker auch dazu angehalten, sowohl die Karte, als auch den VODD auf das Vorhandensein einer einzulösenden Verordnung hin zu überprüfen. Nach Übergabe des Medikamentes an den Versicherten wird die Verordnung in das Apothekerverwaltungssystem verschoben und anschließend von der eGK bzw. von dem VODD gelöscht. Auf Wunsch des Versicherten erhält dieser eine papierbasierte Quittung über die geleistete Zuzahlung, oder eine Rechnung (z.B. bei Privatversicherten). Anschließend muss die Verordnung vom Apotheker mit seiner Signatur versehen und gespeichert werden und kann dann später zur Abrechnung mit den Kostenträgern digital weiterverarbeitet werden.^[35]

Europäische Krankenversicherungskarte (EHIC):

Die Beschlüsse Nr.189 bis Nr.191 der Verwaltungskommission der EU vom 18. Juni 2003 legten den Grundstein für die EHIC, die mit der Verordnung EWG Nr. 1408/71 und EWG Nr. 574/72 zum 01.06.2004 als Versicherungsnachweis zur Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen im EU-Ausland in Kraft trat. Die EHIC-Ausweise wurden bislang entweder als separater Ausweis mit ein bis zwei Jahren Gültigkeit, oder auf der Rückseite der nationalen KVK aufgedruckt und sollten das Formular E111 (und E128 + E119) als Berechtigungsausweis ablösen.^[36]

Mit Einführung der neuen eGK soll die EHIC von Beginn an auf der Kartenrückseite integriert werden. Sie soll schnell und unbürokratisch medizinische Hilfe im europäischen Ausland ermöglichen, ohne dass man sich selber um Abrechnungsformalitäten kümmern muss. Die EHIC umfasst dabei lediglich folgende Daten: Name, Vorname, Geburtsdatum, persönliche Kennnummer, Kennnummer der Krankenkasse, Kennnummer der Karte und Ablaufdatum.^[37] Konzipiert als reiner Sichtausweis enthält die EHIC selber keine elektronisch gespeicherten Daten. Umgekehrt werden aber die Daten der EHIC auf dem Chip der eGK gespeichert.

2.4.2 Medizinische Funktionen – Freiwillige Daten Notfalldaten:

In Deutschland gibt es ca. 22.370.000 Notfälle pro Jahr, davon 12.565.000 im Notdienst niedergelassener Ärzte und 9.805.000 in Klinikambulanzen.^[38] Daher wurde die Anwendung „Daten zur Notfallversorgung“ im §291a Abs. 3 Nr. 1 SGB V eingeführt. Darin steht, dass die Gesundheitskarte dafür ausgelegt sein muss, die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von medizinischen Daten zu ermöglichen, soweit diese für die Notfallversorgung notwendig sein können.^[39]

Mit dem als freiwillige Anwendungsfunktion nutzbaren Notfalldatensatz auf der eGK soll das Ziel erreicht werden, in bestimmten kritischen Situationen einem behandelnden Arzt schnellstmöglich wichtige medizinische Daten des Versicherten zur Verfügung zu stellen. Dies soll in den entsprechenden Fällen dazu beitragen, falsche medizinische Entscheidungen bzw. Behandlungen zu vermeiden. Der Notfalldatensatz soll auch ohne Online-Verbindung zur Telematikinfrastruktur (offline) verfügbar sein. Daher müssen diese Daten direkt auf der Karte gespeichert werden. Umfangreichere klinische Basisdaten oder die Historie von Notfalldaten können ähnlich wie bei der elektronischen Patientenakte auf einem Server abgelegt werden. Die Notfalldaten sollen von jedem Heilberufler, der sich mit einem HBA ausweisen kann, gelesen, verändert, gelöscht und gespeichert werden können. Die Erstbeschreibung erfolgt vorab nach einem Aufklärungsgespräch unter Zustimmung des Versicherten durch einen behandelnden Arzt.^[40]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabelle 2: Möglicher Inhalt des Notfalldatensatzes und dessen Zugriffsberechtigung (Quelle: In Anlehnung an Booz, Allen, Hamilton (2006), S.195-196)

Arzneimitteldokumentation:

Die elektronische Gesundheitskarte soll gemäß §291a Abs.3 Nr.3 SGB V dazu geeignet sein, das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von Daten zur Prüfung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) zu unterstützen.^[41]

Ziel der freiwilligen Anwendung der Arzneimitteldokumentation ist, dass der Patient optimal mit seinem Medikament eingestellt wird und dabei unerwünschte Nebenwirkungen oder Interaktionen mit anderen, z.B. durch einen fremden Arzt bereits verordneten, Medikamenten vermieden werden. Dabei sollen auch nicht verschreibungspflichtige Medikamente aus der Apotheke oder ausgegebene Ärztemuster berücksichtigt werden.^[42]

Enthalten sein sollen alle Informationen zur Medikation eines Patienten. Das bedeutet Angaben über verordnete Medikamente (Verordnungsliste) und die Namen der derzeit abgegebenen Medikamente (Medikationsliste). Zudem sollen der Wirkstoff, Wirkstoffmenge, Darreichungsform, Dosierung, Dosierungsfrequenz und die Medikationshistorie aufgeführt werden. Relevanz haben auch die Daten klinischer Parameter (Patientenmerkmale), wie Diagnosen, Nieren und Leberfunktion, Körpergewicht, Arzneimittelunverträglichkeiten, Alter und Geschlecht. Letztere Angaben sind jeweils bereits in den VSD enthalten.^[43]

Mit Einwilligung des Versicherten können die Einträge durch den Arzt oder Apotheker vorgenommen werden, so dass eine personenindividuelle Medikamentenhistorie entsteht. Schon bei der Verordnung oder Einlösung eines Rezeptes können der Arzt oder Apotheker zukünftig mögliche Wechselwirkungen erkennen und dies bei ihrer Beratung, Verordnung, bzw. der Medikamentenausgabe berücksichtigen.^[44]

Elektronischer Arztbrief (eArztbrief):

Der elektronische Arztbrief wird auf Grundlage des §291a Abs. 3 Nr. 2 SGB V eingeführt. Er wird dabei definiert als ein schriftlicher, strukturierter ärztlicher Bericht, der nach einer erfolgten Untersuchung oder Behandlung durch den entsprechenden Arzt erstellt wird. Er beinhaltet Anamnese, Befunde, Diagnosen, Behandlungen, epikritische Bewertungen oder Therapieempfehlungen und dient als Kommunikationsmittel zwischen zwei verschiedenen Einrichtungen: ambulant-ambulant, ambulant-stationär oder stationär-stationär.^[45]

Ein Arztbrief wird zurzeit noch überwiegend in Papierform, auf dem Postweg, per Fax oder durch den Patienten selbst von einem Arzt zum weiterbehandelnden Arzt übermittelt. Er stellt die zentrale Form der Kommunikation zwischen den Ärzten im deutschen Gesundheitswesen dar. Daher ist es nur logisch, dass mit der Digitalisierung der Informationsverarbeitung im Gesundheitswesen auch dieser wichtige Baustein mit einbezogen wird. Zudem ist die Einführung ein notwendiger Schritt als Vorgriff auf die elektronische Patientenakte (ePA), da diese erst im Zuge einer grundsätzlichen Digitalisierung von ärztlichen Befunden realisierbar sein wird. Der eArztbrief wird durch die schnelle elektronische Übermittlung als ein wesentliches Element zur Optimierung der Abläufe im Gesundheitswesen beitragen.

Elektronische Patientenakte (ePA):

In der Regel führen niedergelassene Ärzte heutzutage eine elektronische Dokumentation über die Behandlung ihrer Patienten. Diese Form der Dokumentation ist aber nicht mit einer ePA zu vergleichen, da sie in den wenigsten Fällen weder inhaltlich gleich aufgebaut, noch einrichtungsoder sektorenübergreifend geführt und zugänglich ist. Gleiches gilt auch für die Dokumentationen in Krankenhäusern.

Vorgesehen ist daher mit §291a Abs. 3 Nr. 4 SGB V, dass die eGK geeignet sein muss, das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von Patientendaten (z.B. Befunde, Diagnosen, Therapieempfehlungen, Behandlungsberichte sowie Impfungen) für eine fallund einrichtungsübergreifende Dokumentation zu unterstützen.^[46]

Die Anwendung „elektronische Patientenakte (ePA)“ stellt nach den bisherigen Planungen die letzte große Ausbaustufe der eGK-Anwendungen dar. Die ePA soll eine IT-gestützte strukturierte Dokumentation und Speicherung von zeitlich und räumlich verteilt erhobenen Gesundheitsdaten eines Menschen ermöglichen. Sie ist als eine Ergänzung zu der jeweils beim Arzt geführten Akte zu sehen und stellt eine entweder zumeist partielle oder auch komplette Kopie der arztgeführten institutionellen oder einrichtungsübergreifenden Akten eines Patienten dar. Der Inhalt der ePA wird vom Patienten selbst bestimmt. Nur er entscheidet, ob und was gespeichert werden darf.^[47] Die Einträge sollen dann nur durch den zuständigen bzw. behandelnden Arzt, oder durch seine Mitarbeiter mit ihren entsprechenden Ausweisen (Heilberufsausweis/Berufsausweis) vorgenommen werden.^[48]

Patientenfach:

Grundlage ist §291a Abs. 3 Nr. 5 SGB V. Versicherte sollen die zusätzliche Möglichkeit erhalten, zur Komplettierung ihrer Krankenakte eigene freiwillig zur Verfügung gestellte Daten speichern zu können. Man geht davon aus, dass in das Patientenfach vom Versicherten all jene Daten eingetragen werden, die er selber nutzt und auf die er auch ohne einen HBA-Inhaber zugreifen möchte (z.B. Blutzucker-Tagesprofile, selbst gemessene Quickwerte, selbst gemessene Blutdruckmesswerte, etc.). Er könnte theoretisch sogar von den Leistungserbringern verlangen, sämtliche Einträge der ePA auch in das Patientenfach zu speichern.^[49]

Patientenquittung:

Grundlage ist §291a Abs. 3 Nr. 6 SGB V. Es ist noch nicht völlig klar, in welcher Art und Umfang diese Anwendung zur Verfügung gestellt werden soll.^[50] Doch bereits heute besteht laut §305 SGB V ein Auskunftsrecht von Versicherten gegenüber Kostenträgern und Leistungserbringern und dieses wird wohl auch in Zukunft weiterbestehen. Bislang werden von Seiten der Leistungserbringer detaillierte Kostenund Leistungsaufstellungen schriftlich in Papierform erstellt.

Ebenso können Kostenträger auf Nachfrage des Versicherten Daten über ein Quartal sammeln und ihnen zur Verfügung stellen. Zukünftig könnte es dann so sein, dass derartige Informationen auch Online oder per Mail durch die Versicherten abgerufen werden können. Dazu bedarf es jedoch noch einer Umgestaltung und Aufrüstung der Primärsysteme bei den Leistungserbringern und den Kostenträgern.

2.5 Gestaltung der elektronischen Gesundheitskarte:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sind gemäß §291 Abs. 3 SGB V für die Gestaltung der eGK verantwortlich. Diese haben für die näheren Spezifikationen, Einführung, Pflege und Weiterentwicklung der eGK im Jahr 2005 die bereits erwähnte Betreibergesellschaft „gematik“ gegründet.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Übersicht über die Vorderund Rückseite der elektronische Gesundheitskarte (Quelle: In Anlehnung an gematik (2007), S.22+S32)

Die Abmessungen der eGK entsprechen mit einer Länge von 85,6 Millimetern und einer Breite von 53,98 Millimetern den heutzutage gängigen Kartenformaten von Chipkarten, wie beispielsweise der alten KVK oder Kreditkarten.^[51]

In ihren Spezifikationen hat die „gematik“ jegliche Funktion und Anforderung genau festgeschrieben. So sind sowohl Schriftgrößen und -typen genau bestimmt, als auch die farblichen Ausgestaltungsmöglichkeiten. Hierbei muss neben Farbvorgaben in bestimmten Bereichen auch die Farbbeständigkeit gewährleistet sein. Der Aufdruck des Lichtbildes darf nur durch Laserung, Digitaloder Thermodruckprinzip erfolgen. Zudem sind spezielle Anforderungen an das Kartenmaterial vorgegeben, um bestimmte physikalische Eigenschaften von Karten mit eingebettetem Chip zu gewährleisten. Die Kartenrückseite mit der EHIC wird gemäß den Vorgaben für eine europäische Krankenversichertenkarte bedruckt. Dadurch erhalten die Kartenproduzenten ganz genaue Anweisungen für ein einheitliches Erscheinungsbild, so dass auf diese Weise eine Fälschungssicherheit und Beständigkeit der Karten sichergestellt werden kann. Das dargestellte Kartenmuster (siehe Abbildung 2) wird zukünftig noch im mittleren Bereich der Vorderseite um das jeweilige Krankenkassenlogo ergänzt werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Felder der Kartenvorderseite mit Bemaßung, Maße in mm (Quelle: gematik (2007), S.14)

Die Vorderseite der Karte wurde in sechs einzelne Felder räumlich aufgeteilt. Das erste Feld links oben beinhaltet den Sitz des Mikroprozessors mit dem Logo des Gesundheitswesen als Erkennungsmerkmal. Es handelt sich dabei um die bekannte Zeichnung „der vitruvianische Mensch“ von Leonardo da Vinci.^[52]

Das zweite Feld beinhaltet den Schriftzug „Gesundheitskarte“ und darunter eine kleine Grafik in den nationalen Farben (schwarz, rot, gold). Dies soll den Anwendungsbereich kennzeichnen. Die Karten der 1. Generation müssen optisch erkennbar sein und so wird unter der Grafik mit den Nationalfarben die Zeichenfolge „G 1“ zusätzlich aufgedruckt.^[53]

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^[1] vgl. Dietzel, G. T. W. (2002), S.45

^[2] vgl. Klapdor, S., Leimeister, J.-M., Krcmar, H. (2006a), S.33

^[3] vgl. Borchers, D. (2004a); vgl. Statistisches Bundesamt (2004), S.9; vgl. Bundesministerium der Finanzen (2004), S.48

^[4] Bales S., Dierks C., Holland J., Müller J. (2007), S.4

^[5] vgl. B., G. (2008), Anhang 1, S.68

^[6] vgl. Uhrig, T. (2007), S.29

^[7] vgl. Uhrig, T. (2007), S.29

^[8] vgl. Mentzinis, P. (2007), S.44

^[9] vgl. Deutscher Bundestag 15. Wahlperiode (2004), S.2

^[10] vgl. Roland Berger & Partner GmbH (1998), S.20

^[11] vgl. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (2008), §291 Abs. 2a Satz 1SGB V

^[12] vgl. Bonertz P., Drees D., E (2007), S.286

^[13] Bultmann, M., Wellbrock, R., Biermann, H. et al. (o.J.), S.4

^[14] vgl. Klapdor, S., Leimeister, J.-M., Krcmar, H. (2006a), S.32

^[15] Ein Zeichen entspricht in etwa einem Byte und 1024 Bytes wiederum einem Kilobyte

^[16] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.68

^[17] vgl. Spitzenverbände der Krankenkassen, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Kassenzahn- ärztliche Bundesvereinigung (2006), S.16

^[18] vgl. Ernestus, W. (2007), S.295

^[19] vgl. IBM Deutschland GmbH und ORGA-Kartensysteme GmbH (2004), S. 304

^[20] vgl. Sindemann, L., Sill, S (2006), S.235

^[21] vgl. Laatz, E. (2007), S.14

^[22] vgl. Ernestus, W. (2007), S.295

^[23] gemäß der “Common Criteria for Information Technology Security Evaluation”. Dies ist die derzeit höchste abgestimmte Stufe. Höhere Stufen müssen international nicht abgestimmt werden und haben selbst im privatwirtschaftlichen Bereich aufgrund ihrer Komplexität praktisch kaum Bedeutung.

^[24] vgl. Laatz, E. (2007), S.18

^[25] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.112

^[26] vgl. Laatz, E. (2007), S.19

^[27] vgl. Bonertz P., Drees D., E (2007), S.287-288

^[28] European Health Insurance Card = Europäische Krankenversicherungskarte

^[29] vgl. Bales S., Dierks C., Holland J., Müller J. (2007), S.7-8

^[30] vgl. Bales S., Dierks C., Holland J., Müller J. (2007), S.8

^[31] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.111

^[32] vgl. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (2008), §291a Abs.2 S.1 SGB V

^[33] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.113

^[34] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.155

^[35] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.158-160

^[36] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.145

^[37] vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2008b), S.17

^[38] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.206

^[39] vgl. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (2008), §291a Abs.3 Nr.1 SGB V

^[40] vgl. Meyer, M. (2007), S.52; vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.197

^[41] vgl. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (2008), §291a Abs.3 Nr.3 SGB V

^[42] vgl. Meyer, M. (2007), S.52

^[43] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.214-215

^[44] vgl. Bonertz P., Drees D., E (2007), S.288

^[45] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.230

^[46] vgl. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung (2008), §291a Abs.3 Nr. 4 SGB V

^[47] vgl. Redders, M. (2007), S.18

^[48] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.243-244

^[49] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.262

^[50] vgl. Booz, Allen, Hamilton (2006), S.257

^[51] vgl. gematik (2007), S.14

^[52] vgl. gematik (2007), S.16

^[53] vgl. gematik (2007), S.17