Der Einfluss der Bevölkerungsentwicklung auf die Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

1. Einleitung

2. Ausgabenseitige Effekte der Bevölkerungsalterung
2.1 Kompressions- vs. Medikalisierungsthese
2.2 Der „Sisyphos-Effekt“

3. Einnahmeseitige Effekte der Bevölkerungsalterung
3.1 Der „demogrpaphische Finanzierungseffekt“

4. Zum Nachhaltigkeitsproblem in der Finanzierung der GKV
4.1 Die „Berechnung“ der Nachhaltigkeit
4.1 Diskussion des Verfahrens

5. Zusammenfassung und Ausblick

6. Literaturverzeichnis

Abkürzungen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildungsverzeichnis:

Abbildung 1: - Auswirkungen der Medikalisierungsthese auf die Leistungsausgaben in der GKV -

Abbildung 2: - Auswirkungen der Kompressionsthese auf die Leistungsausgaben in der GKV -

Abbildung 3: - Das Sysiphosmodell nach Breyer&Zeifel -

Abbildung 4: - Generationenbezog. Einnahmen-/Ausgabenverhältnis in der GKV 2003 -

Abbildung 5: - Erwartete Auswirkungen des demographischen Finanzierungseffekts -

Abbildung 6: - Nachhaltigkeitslücken als Anteil am BIP in % -

Abbildung 7: - Beitragssatzprojektionen auf Basis der Generationenbilanzierung -

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: - Beschäftigungsentwicklung im deutschen Gesundheitswesen -

Tabelle 2: - Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP im int. Vergleich -

1. Einleitung

Die aktuelle und prognostizierte Bevölkerungsentwicklung stellt die industriellen Wohlfahrtsgesellschaften im Allgemeinen, und die europäischen Gesundheitsregime im Speziellen vor enorme Herausforderungen. Letztere sind heute zu hochkomplexen Systemen verschiedenen Typs ausgebaut, die mit Blick auf Ausgabenniveaus und -entwicklung, Größe und Intensität der Regulierung sowie den Zugangschancen zur Versorgung, eine Sonderstellung im Vergleich zu anderen Bereichen sozialer Sicherung einnehmen. Diese Sonderstellung fußt nicht zuletzt auch auf dem Stellenwert, den Gesundheit heute einnimmt und gegenüber der andere Bedürfnisse und Lebensrisiken mit dem zunehmendem Ausbau kollektiver Sicherungssysteme in ihrer relativen Bedeutung und Bedrohungssalienz zurückzutreten scheinen („Gesundheit als höchstes Gut“). Abseits der Ausprägungsdynamik quantitativer Indikatoren findet diese Bedeutungshoheit allerdings auch ihren Ausdruck in der fortwährenden gesellschaftlichen Kontroverse um Angemessenheit, Bezahlbarkeit und Form öffentlicher Gesundheitsversorgung, zu der die Bevölkerungsalterung - als gleichermaßen polarisierende Thematik - verschärfend hinzutritt. Versucht man diese Entwicklung greifbar zu machen, lassen sich, abseits zweifelhafter Zahlen die mitunter in deutschen Internet- oder Printmedien kursieren¹, anhand von Daten wie man Sie z.B. der 11. koordinierten Bevölkerungsvorausberechnung bis 2050 entnehmen kann, entlang der 12 dort entwickelten Szenarien sinnvolle Analysen zu den Auswirkungen der demographischen Entwicklung im Gesundheitswesen Deutschlands durchführen. Sinnvoll ist hierbei die Festlegung nachvollziehbarer Ober- und Untergrenzen, die Bestimmung eines „Korridors“ (Statistisches Bundesamt 2005: 5) also, der zur Zeit einen zu erwartenden Populationsrückgang von 82,5 Millionen im Jahr 2005 auf 69 - 74 Millionen Einwohner bis 2050 überspannt. Bei rückläufigen Nettoreproduktionsraten (Anteil der Mädchengeburten) wird sich die durchschnittliche Lebenserwartung bis zum gleichen Jahr um etwa 7 Jahre erhöhen, der Anteil der über 80-jährigen dabei schätzungsweise von 4 auf 10 Millionen Menschen zunehmen. Für die beschäftigungszentierten Sozialversicherungssysteme Deutschlands wird indes die Entwicklung der Erwerbsbevölkerung von noch größerer Bedeutung sein: Im zugrunde liegenden Zeitraum erwartet das Statistische Bundesamt einen Rückgang um ca. 11 Millionen Personen in der Altersklasse zwischen 20 und 65, d.h. im Jahr 2050 werden 100 Erwerbstätige die Versorgung von schätzungsweise 52-60 Rentnern (mit nicht-erwerbsfähigen, unter 20jährigen: 89-94 Bürger) tragen müssen. Bereits heute, zu Beginn dieser Entwicklung, lässt sich anhand der Beschäftigungsentwicklung im Gesundheitswesen ablesen, wie sich durch die Verbreiterung der Kohorten im Renteneintrittsalter, ein enormer Umwälzungsprozess im Leistunsspektrum der kurativen Medizin, der Rehabilitation und primär auch im Bereich der Pflegedientsleistungen in Bewegung gesetzt hat.

Tabbelle 1: Entwicklung der Beschäftigung im deutschen Gesundheitswesen nach Art der Einrichtung zwischen 1997 und 2007

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, modifizierte Darstellung

Während im Bereich der Gesetzlichen Renten- und Pflegeversicherung in der jüngeren Vergangenheit jedoch erhebliche Reformanstrengungen unternommen wurden, um die Auswirkungen der sich verändernden Bevölkerungsstruktur mit Blick auf eine ausgewogene finanzielle Stabilisierung (vgl. hierzu auch Abschlussbericht der Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme, im Folgenden Rürup- Kommission genannt) an die demographischen Herausforderungen anzupassen (Nachhaltigkeitsfaktor und intergenerationaler Lastenausgleich), sehen nicht wenige vor allem im Bereich der GKV noch erheblichen Handlungsbedarf. Ziel der vorliegenden Arbeit soll es deshalb sein, einen kritischen Überblick über aktuelle Forschungsdebatten und Erkenntnisse (vor allem aus der Gesundheitsökonomie) zu den Herausforderungen der Bevölkerungsentwicklung im Gesundheitswesen zu vermitteln um systematisch der Frage auf den Grund zu gehen, in welcher Art und Weise die Verschiebung der Alterslastquotienten in den kommenden Jahrzehnten die Ausgaben- und Einnahmensituation der GKV verändern wird. Der Schwerpunkt der Analysen wird dabei auf den Auseinandersetzungen im Bereich der Pro-Kopf-Gesundheitsausgabendynamik sowie eventuell indirekt wirkender ausgabenseitiger Effekte liegen, wobei jedoch auch diskutiert werden soll in welchem Maß sich Veränderungen entlang einnahmeseitiger Effekte prognostizieren lassen. Im letzten Teil der Arbeit wird es darum gehen, über eine kritische Auseinandersetzung mit dem Verfahren der Generationenbilanzierung etwas mehr Licht in den Diskurs um die Nachhaltigkeit der Finanzierung im Gesundheitswesen zu bringen.

2. Ausgabenseitige Effekte der Bevölkerungsalterung

In der Gesundheitsökonomie wird bei der Determinantenanalyse der Ausgabenentwicklung zwischen angebots- und nachfrageseitigen Einflüssen, aber auch zwischen solchen Effekten unterschieden, die auf die Legislative bzw. die Rechtssprechung zurück zu führen sind. Während bspw. der medizinisch-technische Fortschritt einen bedeutsamen angebotsseitigen Einfluss auf die Kostenentwicklung/Finanzierbarkeit ausübt und der Leistungsumfang der GKV oder die stationäre Bedarfsplanung durch den Gesetzgeber bestimmt wird, ist die demographische Entwicklung in erster Linie den nachfrageseitigen Faktoren zuzurechnen². Nicht zuletzt aufgrund ambivalent interpretierbarer Daten ist in der Gesundheitsökonomie bis heute hochgradig strittig, ob und in welchem Ausmaß die Bevölkerungsalterung nebem dem Fortschritt in der Medizintechnik die Kostendynamik beschleunigt oder nicht (vgl. hierzu auch Newhouse 1992, Felder 2005, Fetzer 2005). Im Wesentlichen kreist die Auseinandersetzung dabei um die Beantwortung zweier Fragen:

a) Existiert ein direkter Zusammenhang zwischen Alter und Gesundheitsausgaben? (Kompressions- vs. Medikalisierungsthese)
b) Gibt es indirekte Zusammenhänge zwischen Alter und Gesundheitsausgaben? (u.a. der sogenannte „Sisyphos-Effekt“)

Der folgende Abschnitt soll nun möglichst übersichtlich und in gebotener Kürze einen Überblick über den aktuellen Stand der Forschung zu diesen Fragen geben und dadurch auch das Verständnis für die Interdependenz der kausalen Effekte, um die es in Abschnitt 3 dieser Arbeit gehen wird, zu erleichtern.

2.1 Kompressions- vs. Medikalisierungsthese

Die Diskussion um demographisch bedingte Direktkosteneffekte im deutschen Gesundheitswesen bewegt sich im Kern um zwei gegensätzliche aber letztlich keineswegs unvereinbare Positionen, wie wir später noch sehen werden: Vertreter der sogenannten Medikalisierungsthese argumentieren mit Blick auf die altersbezogenen Pro-Kopf- Aufwendungen für Gesundheit, dass die Ausgaben nachfragesseitig über die wachsende Lebenserwartung und die zahlenmäßige Zunahme älterer Bevölkerungsanteile ansteigen würden, da deren Gesundheitszustand im Alter vermehrt durch multi-morbide und chronische Erkrankungsbilder beeinträchtigt wäre. Abbildung 1 zeigt zunächst den erwarteten Anstieg im altersbezogenen Profil für Gesundheitsausgaben pro Jahr.

Abbildung 1: Auswirkungen der Medikalisierungsthese auf die Leistungsausgaben der GKV

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: Henke&Reimers 2006

Demgegenüber verteten die Verfechter der Kompressionsthese die Auffassung, dass bezüglich der zu erwartenden Bevölkerungsalterung und mit Blick auf die vor allem im letzten Lebensjahr stark ansteigenden Gesundheitskosten, nur von einer Rechtsverschiebung der Ausgabenkurve insgesamt gesprochen werden könne (vgl. Abbildung 2), der Pro-Kopf- Anstieg der altersbezogenen Aufwendungen also in erster Linie durch die relative Nähe zum Tod erklärbar sei. Insgesamt würden die durch die höhere Lebenserwartung steigenden Aufwendungen dabei jedoch von den geringeren individuellen Sterbekosten³ im höheren Alter wieder kompensiert, so dass ein demographisch bedingter Effekt auf die Gesundheitsausgaben überhaupt nicht auftrete⁴. Betrachtet man sich die Evidenz die in diesem Feld zu beiden Thesen (v.a. Henke&Reimers 2006, Hoffmann&Fenrich 2007, Felder 2005, Niehaus 2006) bisher zusammengetragen wurde, wird zunächst deutlich, dass z.B. die der Medikalisierungsthese häufig zugrunde gelegte Gesundheitskostenrechnung des Bundes, sowie die standardisierten Ausgaben für Gesundheit (Abbildung 1) genau jenen Aspekt verschleiern, der von Anhängern der Kompressionsthese als Hauptargument in die Diskussion geführt wird. Zudem muss bei der Analyse der Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit darauf geachtet werden, dass Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung nicht in die Berechnung einfließen dürfen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Auswirkungen der Kompressionsthese auf die Leistungsausgaben in der GKV

Quelle: Henke&Reimers 2006

So kann Felder anhand einer vierjährigen Panelstudie an Schweizer Krankenversicherungs- nehmern zeigen, dass der Großteil des direkten Alterseffekts auf die Pro-Kopf-Ausgaben tatssächlich verschwindet, wenn man über den Faktor „Nähe zum Tod“ kontrolliert. Felder weist jedoch auch darauf hin, dass die Annahme, nach der „(...) Alterung als solche überhaut keinen nennenswerten Anstieg der Gesundheitsausgaben bewirkt (..) keine (empirische) Bestätigung (findet)“ (Felder 2005: 19). Wenn man also zumindest für die Pro-Kopf- Ausgaben einen geringfügigen, aber direkten Alterseffekt auf die Gesundheitsausgaben annehmen muss, bleibt die Frage, wie ein Modell zu seiner Erklärung aussehen müsste. Hierzu weisen Henke&Reimers zunächst auf einen ausfschlussreichen Beitrag von Nocera (1996) hin, die für das Schweizer Gesundheitssystem sektoral differenziert argumentiert: demnach müsse man für die Ausgabenentwicklung im ambulanten Sektor eher von Kompression ausgehen, während im stationären Versorgungsbereich Medikalisierungseffekte wahrscheinlicher seien. Obgleich sie keine empirischen Belege für ihre Vermutung vorlegt, entbehrt ihre These dennoch einer gewissen Plausibilität nicht und dürfte mittlerweile für Deutschland sogar empirisch überprüfbar sein. Ein solcher Ansatz könnte z.B. darin bestehen, sich die Daten der im Rahmen veränderter Vergütungsgrundlagen für Krankenhäuser seit 2004 eingeführten Fallpauschalen für die Behandlung bestimmter Erkrankungen (DRG) nutzbar zu machen, um besonders kostenaufwendige, altersspezifische Behandlungen einem quanititativen Zeitreihenvergleich mit „Kontrollerkrankungen“ zu unterziehen. Damit wäre über Spekulationen und anektdotisches Erfahrungswissen hinaus im Aggregat nachweisbar, ob und inwiefern Multimorbidität und die Therapie chronischer Erkrankungen über Prozesse der Bevölkerungsalterung tatsächlich nennenswert zunehmen und dadurch die Ausgaben im stationären Sektor überzufällig belasten⁵. Eine Arbeit, die methodisch zumindest ansatzweise in diese Richtung deutet, stammt hierbei von Hoffmann&Fenrich (2007), die in ihrer Studie über die Fallzahlentwicklungen für Patienten mit speziellen Erkrankungen (Dickdarmkrebs, Diabetes Mellitus, koronare Infarkte und Demenzerkrankungen) in Mecklenburg- Vorpommern zwischen 2002 und 2020 (geschlechts- und altersspezifisch unterschiedliche), bereinigte Zuwachsraten zwischen 13% und 62% bei den Fallzahlen vorhersagen, während Baechli und Kollegen (2003) sich mit der Altersverteilung bei chronisch-subduralen Hämatomen beschäftigen. Niehaus zeigt in einer Analyse der Daten von rund 1,2 Million beihilfeberechtigen PKV-Mitgliedern, dass sich die absolute Zahle der Kopfschäden entlang der Altersentwicklung erhöht, wobei er jedoch nicht über den Faktor „Nähe zum Tod“ kontrolliert. Fasst man nun die bisherigen Befunde zusammen, so erscheint es angemessen, sich der Argumentation von Henke&Reimers bzw. Fetzer&Raffelhüschen (2005) anzuschließen, die für den demographsichen Direktkosteneffekt auf die Gesundheitsausgaben insgesamt von einer gemäßigten Form der Medikalisierungsthese sprechen, bzw. betonen, dass die Pro-Kopf-Ausgaben nach dem 90.Lebensjahr nicht weiter ansteigen. Diese abgeschwächte Medikalisierungs- bzw. Status-Quo-Hypothese erscheint insbesondere vor dem Hintergrund des Sektor-Arguments von Nocera plausibel, da der Anteil stationärer Ausgaben - zur Zeit rund 40% - mit Abstand den größten Einzelposten bildet und seine Dynamik somit die Gesamtaufwendungen bzw. deren Struktur⁶ im Gesundheitswessen entscheidend mit bestimmt. Als Zwischenfazit kann festhalten werden, dass vermutlich vor allem im stationären Sektor - der Argumentation von Henke&Reimers folgend - im Sinne einer dreifachen Alterung⁷ davon auszugehen ist, dass 1. die zwar nur geringfügig zunehmende Multimorbidität bei steigender Lebenserwartung die geringeren Sterbekosten im Alter dennoch überkompensiert (geringe Absolutzahlen jung Sterbender), und dass 2. der periodische Anstieg der Mortalitätsraten über den Faktor „Nähe zum Tod“ einen wesentlich deutlicheren Direkteffekt (direkter demographischer Ausgabeneffekt) auf das Niveau der Gesundheitkosten ausübt. Während der Prozess des individuellen Älterwerdens an sich also nur ein eher geringes Problem darstellt, setzt die kollektive Alterung entlang der Alterslastverschiebungen die Finanzierungsbasis des Systems in ganz erheblicher Weise unter Druck⁸, und zwar in dem Maße, indem sich das Verhältnis der altersbezogenen Mortalitätsraten verschiebt.

2.2 Der „Sisyphos-Effekt“

Neben den direkten, ausgabeseitigen Einflüssen der Bevölkerungsaltertung auf die Struktur, Höhe und Entwicklung der Gesundheitsausgaben, haben sich v.a. Breyer&Zweifel in jüngerer Vergangenheit mit der ökonomischen Analyse indirekter Einflussprozesse auf die Gesundheitskosten in modernen Industriegesellschaften beschäftigt. Das sogenannte „Sisyphos-Syndrom im Gesundheitswesen“ (Breyer&Zweifel 1999: 413, vgl. hierzu auch Zweifel 1989, Zweifel&Ferrari 1992) beschreibt dabei das Phänomen, dass die medizinischen Erfolge von heute, über Verbesserungen der durchschnittlichen Lebenserwartung, das Gesundheitswesen von morgen mit weiteren Mehrausgaben belasten könnten. Grundsätzlich geht es hier jedoch nicht um einen direkten Zusammenhang (wie bspw. oben bereits beschrieben), sondern um die quantitative Verschiebung politischer Relativgewichte innerhalb der Bevölkerungsstruktur, die sich in Form politischer outputs zugunsten höherer Ausgabenniveaus indirekt auf die Gesundheitsausgaben auswirken könnte. „Die Stärke des Syndroms hängt [dabei] davon ab, wie sehr medizinische Leistungen lebensverlängernd wirken, wie stark die Altersbevölkerung ihren Einfluss geltend machen kann und wie rasch die Erwerbsbevölkerung schrumpft (bzw. wie langsam sie zunimmt)“ (Breyer&Zweifel 1999: 416). Besondere „Würze“ erhält diese These durch die Dynamik des sich selbstverstärkenden Charakters, der dem theoretischen Mechanismus zu Grunde liegt. Nun gilt es zu klären, ob es ausreichend empirische Evidenz für das Sisyphos-Syndrom gibt und tatsächlich unterziehen die Autoren ihr Modell einer systematisch-empirischen Analyse anhand von Daten aus 19 OECD-Ländern im Zeitraum zwischen 1970 und 1980, bei der in erster Linie zwei Schlüsselfragen für uns von Interesse⁹ sind:

a) Gibt es einen signifikant-positiven Zusammenhang zwischen der Höhe der Pro-Kopf Gesundheitsausgaben zum Zeitpunkt t-1 und der geschlechtsspezifisch-durchschnittlichen Restlebenserwartung einer Kohorte zum Zeitpunkt t ?

b) Gibt es einen signifikant-positiven Zusammenhang zwischen der verbleibenden Lebenserwartung der 65-jährigen zum Zeitpunkt t-1 und der Höhe der Pro-Kopf Gesundheitsausgaben zum Zeitpunkt t?

Folgt man den Ergebnissen von Breyer&Zweifel, so bestätigen die Berechnungen, dass der unter a) beschriebene Zusammenhang tatsächlich positiv und signifikant ist. In Zahlen ausgedrückt, bedeutet dies, dass „sich um 10% höhere Pro-Kopf-Ausgaben für die Gesundheit, getätigt im Jahr 1970, zehn Jahre später in einer um gut 1% verlängerten Restlebenserwartung (anderthalb Monate für einen 65-jährigen) nieder[schlagen].“

(Breyer&Zweifel 1999: 416) Ein Effekt der Ausgabenniveaus auf die Rektangularisierung der Lebenskurve scheint also in der Tat auch auf der Makroebene nachweisbar. Als nicht signifikant¹⁰ erweist sich demgegenüber jedoch der berechnete Zusammenhang für die zweite Bedingung. Ein indirekter Einfluss der sich verändernden Alterstruktur ist demnach offenbar zur Zeit noch nicht erkennbar. Wie sind das verwendete Modell und damit auch die empirischen Ergebnisse aber nun einzuordnen? Ein grundsätzliches Problem „ökonomische[r] Standardmodell[e]“ (Felder 2005: 20) besteht darin, dass sie das Akteurshandeln im Sinne der Rational-Choice-Theorie als grundsätzlich berechenbar bzw. uniform nutzenorientiert unterstellen. Auch Breyer&Zweifel vermuten mit der Annahme einer direkten Beziehung zwischen der quantitativen Ausdehnung der Altersbevölkerung und dem politisch induzierten Gesundheitsausgabenniveau, implizit eine steigende Nachfrage nach höheren Ausgaben auch auf individueller Ebene, doch auf Basis welcher Evidenz? Genügt es im Sinne der

ökonomischen Theorie, einfach die Überkompensation des sinkenden Grenznutzens beim

Konsum von Gesundheitsleistungen als Fakt zu unterstellen¹¹ ? Wenn man sich überlegt, dass die Nachfrage nach erhöhten Ausgabenniveaus sich letzlich auch in einer intensiveren Nutztung des bereits vorhandenen (für das Individuum weitestgehend kostenfreien) Angebots¹² widerspiegeln müsste, kann diese Vermutung mit Blick auf die Ergebnisse aus Abschnitt 2.1 zunächst einmal zurückgewiesen werden. Nehmen wir dennoch einmal an, dass im Sinne der ökonomischen Theorie eine verstärkte individuelle Nachfrage nach höheren Ausgabenniveaus durch ältere Menschen tatsächlich an das politische System herangetragen würde, so bliebe immer noch die Frage offen, wie der vermutete Makroeffekt durch die „Black Box“ des Modells transportiert werden müsste?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3: Das Sisyphos-Modell nach Breyer&Zweifel 1999: Eine ökonomische Gleichung mit zu vielen Unbekannten?

Quelle: Eigene Darstellung

Auch hier deuten sich Probleme an denn das zentrale politische Instrument zur angebotsseitigen Regulierung von Entwicklungen der Beitragssätze in Deutschland ist der Leistungskatalog der GKV und um eine Vermischung mit direkten Effekten der Alterung auf das Ausgabenniveau durch die steigende Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu vermeiden, kann eine sinnvolle Operationalisierung des Brückenmechanismus eigentlich nur über die Quantifizierung des Leistungskataloges erfolgen¹³. Hier lässt sich aber vor allem in den letzten Jahren ein eher gegenläufiger Trend¹⁴ beobachten wobei jedoch im Dunkeln bleibt inwieweit die Nachfrage stagniert oder ob der politische Druck der Altersbevölkerung (noch) nicht ausreicht¹⁵. Ein weiterer Kritikpunkt bezieht sich auf die Darstellung der empirischen Ergebnisse: Breyer&Zweifel führen zwar sämtliche Berechnungen auf Länderebene durch, versäumen es aber nationale Ergebnisdaten zu präsentieren. Dies ist insofern unglücklich, als dass die große Varianz in den Ausgabenniveaus, den Typen und der spezifischen Altersentwicklung zwischen den Ländern, insbesondere für die vergleichende Wohlfahrtsstaatsforschung, interessante Daten hätte liefern können. Deren Wert liegt vor allem darin, dass a) auf der Makroebene Erkenntnisse über nationale (bzw. im nächsten Schritt systemtypbezogene) Differenzen in der Input-Output-Effizienz zwischen Gesundheitsausgaben und Lebenserwartungsentwicklung hätten gewonnen werden können, und dass b) vor allem diejenigen Länder identifiziert worden wären, die zum Zeitpunkt der Erhebung eher, bzw. weniger von einem indirekten Alterseffektkostenproblem im Gesundheitswesen bedroht waren. Letzteres hätte speziell die Fallauswahl für wiederholende bzw. weitergehende Analysen anhand neuerer oder zukünftig-szenarischer Modelldaten wesentlich erleichtert und die zuverlässige Wiederholungsprüfung des Modells unter anderen Rahmenbedingungen ingesamt erheblich beschleunigen können¹⁶. Als Fazit bleibt also festzuhalten, dass es zwar einerseits durchaus sinnvoll sein könnte, das Sisyphos-Modell noch einmal auf Basis modellierter Daten über mehrere Länder hinweg für einen erneuten Vergleich heranzuziehen, dass das Problem indirekter Alterungseffekte aber andererseits zur Zeit offenbar nur nachrangige Bedeutung hat. Im nächsten Abschnitt soll es nun darum gehen, mit Blick auf die Nachhaltigkeit aktueller Reformmaßnahmen, vor allem auch die einnahmenseitigen Effekte der Bevölkerungsalterung näher zu beleuchten.

3. Einnahmeseitige Effekte der Bevölkerungsalterung

Wenn man das deutsche Gesundheitssystem vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung mit der Gesetzlichen Pflege- vor allem aber der Rentenvversicherung vergleicht, drängt sich gerne vorschnell der Eindruck auf, dass über die Beitragszahlungen der Altersbevölkerung in die GKV die demographischen Effekte auf der Einnahmeseite eher unproblematisch sein sollten. Dieser Teil der vorliegenden Arbeit versucht indes ein differenziertes Bild über die hintergründigen Mechanismen und Befunde zu zeichnen und zu klären, inwieweit solche Annahmen tatsächlich aufrechterhalten werden können.

3.1 Der „demographische Finanzierungseffekt“

Der wichtigste einnahmeseitge Einfluss der Bevölkerungsalterung im deutschen Gesundheitswesen ist der sogenenannte negative demographische Finanzierungseffekt (vgl. hierzu auch Fetzer 2005: 5). Dieser tritt auf, weil die Bemessungsgrundlage für die GKV- Beiträge der Rentner, nämlich die gesamten Alterseinkünfte¹⁷, die während der Berufstätigkeit für die Bemessung heranzuziehenden Brutto-Einkünfte i.d.R. unterschreiten, und sich die Einnahmen somit entlang der Dynamik des Alterslastquotienten vermindern¹⁸.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Das generationsbezogene Verhältnis zwischen Einnahmen und Ausgaben in der GKV 2003.

Quelle: Fetzer 2005

Wie aus Abbildung 4 hervorgeht, steigen die jährlichen Beiträge der Erwerbstätigen zwischen 15 und 30 entlang der Durchschnittseinkommen zunächst steil an und übertreffen die altersbezogenen Pro-Kopf-Ausgaben etwa im Alter von 23 Jahren. Ab dem 30. Lebensjahr verflacht die Kurve und steigt bis zu ihrem höchsten Punkt im Alter von 55, allerdings nur noch um knapp 250 € bis auf einen Maximalwert von etwa 2800€, bevor sie bis zum 70. Lebensjahr wieder steil abfällt und sich dort auf einem Beitragsniveau von ca. 1500€ jährlich einpendelt. Die Ausgaben übertreffen ab dem 63. Lebensjahr wiederum die Einnahmen und nehmen dabei etwa bis zum Alter von 90 Jahren auf ein Niveau von 5000€ so steil zu, wie die Einnahmen im Bereich der 15 bis 30-jährigen. Damit lag in 2003 der durchschnittliche

Jahresbeitrag eines über 70-jährigen Rentners etwa 42% niedriger als der eines Erwerbstätigen¹⁹ zwischen 30 und 60. Mit welchen Auswirkungen des reinen demo- graphischen Finanzierungseffekts werden wir nun aber im Jahr 2030 rechnen müssen? Wie bereits erörtert, scheint es zunächst sinnvoll die zukünftige Pro-Kopf-Ausgabendynamik im Gesundheitssystem als relativ stabil anzunehmen. Wenn wir darüber hinaus auf der Ausgabenseite den medizinisch-technischen Fortschritt, Preisstruktur- und Einkommenseffekte gleich „null“ setzen, können wir, unabhängig von kleineren Abweichungen der Alterslastverschiebungsprognosen, mehrere Parallentwicklungen vorhersagen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5: Erwartete Auswirkungen des demographischen Finanzierungseffekts bis 2030 in den versch. Altersklassen

Quelle: Eigene Darstellung auf der Basis von Abbildung 4

Der Bevölkerungsrückgang in der Altersklasse A hat zunächst einen geringfügig positiven

Effekt auf die Ausgabenhöhe, der allerdings in genau dem Maß ins Gegenteil umschlägt, in dem die verminderte Fertilität das Erwerbspersonenpotenzial zu einem späteren Zeitpunkt belastet. Während wir in der Altersklasse B hier vor allem durch den zahlenmäßigen Rückgang erhebliche Einnahmeeinbußen erwarten müssen, wird dies durch eine nachfrage- und rentengesetzlich anreizwirksame Erweiterung der Erwerbstätigenbasis nur partiell abgefedert werden können, da sich z.B. die monatlich gestuft erfolgende Verkürzung der Rentenbezugsdauer bis 2035 über einen Zeitraum von 24 Jahren hinziehen wird. Dennoch lohnt sich ein genauerer Blick auch auf einen positiven Aspekt dieser Entwicklung, denn trotz der etwas verminderten „Zugwirkung“ durch die nur langsame Verschiebung der Anreizzielpunkte für den gesetzlichen Renteneintritt wird sich auf der anderen Seite der schon jetzt auf dem Arbeitsmarkt beobachtabre Trend zur verbesserten (Re-)Integration älterer Arbeitnehmer über eine Rechtsverschiebung im GKV-Einnahmescheitelpunkt bemerkbar machen, und zwar in erster Linie durch eine beschleunigte Erhöhung des faktischen Renteneintrittsalters. Diese kann dabei sowohl auf die Angst vor überproportionalen Einbussen bei (sinkenden) Renten und steigender Nachfrage nach Arbeitskräften, als auch auf die zunehmend bessere Gesundheit älterer Menschen mit Blick auf ihre Erwerbsfähigkeit zurückgeführt werden. Anders sind indes die Entwicklungen in der Altersklasse C zu bewerten, da hier zur relativen Zunahme der Bevölkerung durch die verbesserte durchschnittliche Lebenserwartung - wie wir wissen - der periodisch verschärfend wirkende Eintritt der breiten „Baby-Boomer“-Generation in das Rentenalter hinzuzurechnen ist, der die GKV-Finanzierungslücke einerseits auf der Ausgabenseite entlang zunehmender Mortalitätsraten, andererseits aber auch indirekt über die Rentenentwicklung an der Einnahmenseite aufscheren lassen wird. So wirken die in der Rentenreform 2005 beschlossenen „realen Rentenkürzungen“ (Fetzer 2005: 5) auf die Bemessungsgrundlage für die Einnahmen älterer GKV-Mitglieder in dem Maß mindernd, in dem der alterslastsensitive Nachhaltigkeitsfaktor²⁰ das Niveau der gesetzlichen Renten reguliert. Ob es den Aussagen der Rürup-Kommission folgend, dabei gelingen wird, über die Förderung privater Vorsorgemodelle das gesamte Brutto-Rentenniveau wieder auf 48% heranzuführen, muss jedoch ernsthaft bezweifelt werden. Angesichts der Erwartung persistenter Lohnstagnation²¹, einer weiteren Entstandardisierung von Lebensläufen, und vor allem auf Basis der anteilsmäßigen Beschäftigungszunahme im Niedriglohnsektor ohne echtes Gesamtstundenwachstum, wird sich mittelfristig nämlich nicht nur die lange Periode der ausgeprägten Arbeitslosigkeit bei der Höhe der Renten bemerkbar machen, sondern auch genau der Bevölkerungsteil vergrößern, der als Altersempfänger sozialer Mindestversorgungsleistungen durch die Anrechnung zukünftiger Auszahlungen (z.B. aus Riesterverträgen) auf das Alterseinkommen, überhaupt keine echten Verbesserungen erzielen kann. Darüber hinaus zeigen die Beitragsprognosen zahlreicher Gesundheitsökonomen (vgl. hierzu auch Fetzer 2005(b): 7ff.), auch für den ab 2009 startenden Gesundheitsfonds, bei fortlaufender Festschreibung der Arbeitgeberbeiträge ein anderes Problem im gleichen Zusammenhang auf: Die negative Kausalwirkung sinkender Renten auf die Finanzierungssituation in der GKV wird sich über den forcierten Rückzug staatlicher Anteile an der Altersvorsorge vor allem zwischen 2010 und 2030 selbst verstärken, da die notwendigen Beitragssteigerungen ein Abschmilzen der verfügbaren Netto- Haushaltseinkommen zur Folge hat und damit verringern sich mit wachsender sozialer Ungleichheit natürlich auch in erheblichem Maß die finanziellen Spielräume für individuelles Sparen zur Rentenvorsorge bzw. für die zusätzlich private Absicherung gesundheitlicher Risiken. Ein erweiterter Blick auf die Thematik macht also auch deutlich, dass Prognosen, nach denen mit der Ausweitung privater Verantwortung bei der Alterssicherung und der ab 2009²² eingeführten partiellen Steuerfinanzierung, eine Reduktion der Bemessungsgrundlagenabhängigkeit von der Entwicklung der „gesetzlichen“ Anteile daran, positiv ausgleichend auf den demographischen Finanzierungseffekt wirken sollen, mit Blick auf die skizzierten Transformationsprozesse am Arbeitsmarkt ad absurdum geführt werden. Die Analyse einnahmeseitiger Alterungseffekte erfordert deshalb insbesondere in der beschäftigungszentrierten deutschen Krankenversicherung weitergehende, systematisch- empirische Forschungstätigkeit, die es ermöglicht hintergründigen Transformationsprozessen am Arbeitsmarkt sowie die Anayse der umverteilungs- und einkommenswirksamen Veränderungen einer auf Nachhaltigkeit ausgerichteten Rentenpolitik in angemessener Weise Rechnung zu tragen. Eine bereichsspezifisch verengte Perspektive hingegen, wird fast zwangsläufig dazu führen, dass die notwendige Projektion der Beitragssatzentwicklung nicht befriedigend gelingen kann.

4. Zum Nachhaltigkeitsproblem in der Finanzierung des deutschen Gesundheitswesens

Die Auseinandersetzung um Lage und Entwicklung der Finanzierungssituation der Gesetzlichen Krankenkassen als institutionelle Träger der GKV könnte kaum kontroverser geführt werden. Ziel dieses Abschnitts soll es deshalb sein, die von der Rürup-Kommission erarbeiteten Reformvorschläge für das Gesundheitssystem mit Blick auf iher Nachhaltigkeitswirkung näher zu beleuchten, auf der anderen Seite aber auch zu evaluieren, ob es auf Basis der Berechnung von Nachhaltigkeitslücken mit dem Verfahren der Generationenbilanzierung notwendig bzw. zweckmäßig ist, angesichts der demographischen Entwicklung für eine vollständige Abkehr vom Konzept des Risikopoolings zu plädieren.

4.1 Die „Berechnung“ der Nachhaltigkeit

In der Ökonomie gibt es seit Anfang der 1990er Jahre vermehrt Anstrengungen, langfristige finanzielle Nachhaltigkeit messbar zu machen. Die sogenannte OECD-Methode (vgl. hierzu Blanchard et al 1990) und das recht ähnliche Verfahren der Generationenbilanzierung (vgl. hierzu auch Auerbach, Gokhale und Kotlikoff 1991, 1992, 1994, Bonin 2001, Benz&Fetzer 2004) sind hierbei mittlerweile die zwei gebräuchlichsten Typen, wobei sich vor allem letzteres seit seiner Entwicklung, von den USA aus schnell „verbreitet“ hat²³. Während Schuldenquote, Schuldenstand und Budgetdefizite als Maße nur einen hier-und-jetzt-Wert besitzen, versuchen die obengenannten Verfahren in einer Art Fortschreibungtechnik intergenerative Lastenverschiebungen abbilden zu können. „Im Kern handelt es sich dabei um ein intertemporales Budgetierungssystem, mit dessen Hilfe alle zukünftigen Zahlungen eines Individuums an den Staat mit sämtlichen zukünftigen Leistungen, die es vom Staat erhält, saldiert werden, um so die Nettosteuerlasten einzelner Generationen abschätzen zu können. Als nachhaltig gilt die Fiskalpolitik immer dann, wenn sie keine Verschiebung der Last zwischen heutigen und künftigen Generationen bewirkt“ (Häcker&Raffelhueschen 2004:160) Anders ausgedrückt, schätzt das Verfahren, inwieweit eine Generation gesamtgesellschaftliche Leistungen überproportional auf Kosten einer darauffolgenden „abschöpft“ bzw. inwiefern zukünftige Kohorten mit den Folgen einer höheren Staatsverschuldung auskommen müssen. Daraus wird wiederum erechnet, wie groß Ausgabenkürzungen oder Beitragssatzanhebungen zum jetzigen Zeitpunkt ausfallen müssten, um ein „gerechtes“ Ausgaben-/Einnahmenverhältnis intergenerational herzustellen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 5 : Nachhaltigkeitslücken als Additiv aus expliziter und impliziter Staatschuld , angegeben in % des BIP (g=1,5%, r=3%)

Quelle: Mevis&Weddige 2006

In der Gesundheitsökonomie ist es mittlerweile üblich Beitragssatzprojektionen entlang der berechneten Nachhaltigkeitslücken so vorzunehmen, dass unterschieden wird zwischen Kompressions-, Medikalisierungs- und Status-Quo-Hypothese, sowie Szenarien mit und ohne „Kostendruck“²⁴. Fetzer (2005) trägt zusammenfassend eine ganze Reihe verschiedener Studienergebnisse zusammen, und präsentiert für die „rein demographisch“ induzierte Entwicklung (also ohne Kostendruck) prognostizierte Beitragssätze bis 2040 zwischen 15,5 % und 16,8% , bei den Szenarien mit Kostendruck zwischen 23,1% und 34%. Abbildung 6 zeigt die unterschiedlichen Prognosen im Überblick.

4.2 Das Verfahren in der Diskussion

Angesichts solcher Berechnungen bleibt aber nun die Frage wie realistisch derartige Zahlen sind? Zunächst einmal ist festzustellen, dass das Verfahren der Generationenbilanzierung die „implizite Staatsschuld“ (Mevis&Weddige 2006: 6) als hypothetisches Konzept über Wachstums- und Diskontraten (i.d.R. g=1,5% bzw. r=3%) annäherungsweise schätzt und sie in umstrittener Art- und Weise als Konstanten festlegt²⁵. Ein zweites Problem liegt in der Berechnung der Beitragsprognosen auf Basis der Nachhaltigkeitslücken, da in dieser Methode die einkommensbezogenen Wechselwirkungen zwischen Arbeitsmarkt bzw. Lohnentwicklung mit den sozialen Sicherungssystemen (auch untereinander) vollkommen ausblendet. Darüber hinaus zeigen die empirischen Ergebnisse (Felder 2005, Henke&Reimers 2006, Hoffmann&Fenrich 2007), dass es für die Zugrundelegung von reiner Kompression oder einer Medikalisierung bei der Entwicklung der Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben keine plausible Grundlage gibt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 6: Beitragssatzprojektionen auf Basis der mittels Generationenbilanzierung berechneten Nachhaltigkeitslücken

Quelle: Fetzer 2005

Wenn wir nun aber die prognostizierten Beitragssatzerhöhungen für die Status-Quo- Hypothese heranziehen, bleibt immer noch die Frage, ob das methodische Vorgehen vor dem Hintergrund seiner Schwächen überhaupt geeignet ist um derartige Ergebnisse ernst nehmen zu müssen, denn eines ist unumstritten: Die Zunahme der GKV-Beiträge auf mehr als 30% bis zum Jahr 2040 entlang des Selbstkostendeckungsprinzips würde über schrumpfende Netto- Einkommen nicht nur (wie oben erwähnt) die individuellen Spielräume für private Alters- und Gesundheitsvorsorge drastisch minimieren, sondern auch erhebliche Rezessionsrisiken über die abschmelzende Kaufkraft und die Gefahr einer stark zunehmenden Einkommensungleichheit in sich bergen. Als symbolisch kann hierbei folgende Aussage gedeutet werden: „Die Begrenzung des höheren Wachstums auf einen bestimmten Zeitraum ist insofern notwendig, weil es ansonsten zu dem widersprüchlichen Ergebnis kommen kann, dass langfristig die jährlichen Gesundheitsausgaben oberhalb des jährlichen Bruttoinlandsproduktes liegen“ (Fetzer 2005: 21). Während die Prognosen der in Abbildung 6 dargestellten Beitragsentwicklungen auf Basis des Generationenbilanzierungsverfahrens erstellt werden und dabei theoretisch für die Zukunft völlig unbrauchbare Zahlen heraus kommen, gehen darüber hinaus zitierte Studien nicht nur methodisch anders vor, sondern gelangen auch zu abweichenden Ergebnissen. Breyer&Ullrich (1999) prognostizieren bspw. auf Basis der Fortschreibung einer durch Zeitreihenregression ermittelten Entwicklungskurve für 2040 einen Beitragssatz von 23,1%. Wenn man nun weiter berücksichtigt, dass in dieses Ergebnis weder die Auswirkungen des GMG noch der darauffolgenden Reformen eingeflossen sind, bestünde eine Möglichkeit darin, das Modell auf Basis neuerer Daten erneut zur Anwendung zu bringen um in der Diskussion um die Nachhaltigkeitswirksamkeit der jüngsten Reformpolitik einen entscheidenden Schritt nach vorne zu gelangen. Wenn das Verfahren der Generationenbilanzierung also einerseits wenig prognostische Aussagekraft in sich birgt, andererseits aber vor allem von der gesamten Forschergruppe um das Rürup- Kommissionsmitglied Raffelhueschen fortlaufend herangezogen wird, um im Rahmen der sogenannten „Freiburger Agenda“ für die Einführung des „Züricher Modells“²⁶ (vgl. auch Zweifel&Breuer 2002) zu werben, muss die Frage erlaubt sein, welche Akteure im Gesundheitswesen auf welcher Grundlage ein Interesse daran haben, das Konzept des einkommensbezogenen Risikopoolings²⁷ abzuschaffen? Denn obgleich der Einführung des Nachhaltigkeitsfaktors in der Gesetzlichen Rentenversicherung sowie des intergenerativen Lastenausgleichs in der Pflegeversicherung, im Bereich der GKV keine vergleichbaren Reformen gegenüberstanden bleibt fraglich, ob ein privatwirtschaftliches Versicherungssystem nicht eher einer Umverteilung noch höherer Ausgaben auf den Einzelnen gleichkommt. Tabelle 2 zeigt im Zeitverlauf den Anteil der Gesundheitsaugaben am BIP im internationalen Vergleich:

Tabelle 2: Prozentualer Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP im partiellen OECD-Länder-Vergleich

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: OECD Health Data 2007, modifizierte Darstellung

Die Daten deuten jedenfalls darauf hin, dass Länder mit privater Versicherungsstruktur (CH, USA) nicht nur die höchsten Gesundheitsaugaben überhaupt aufweisen, sondern darüber hinaus z.B. in den USA auch die größten Zuwachsraten überhaupt zu verzeichnen sind²⁸ während Länder mit den von Wirtschaftswissenschaftlern gern und viel gescholtenen nationalen Gesundheitsdiensten (UK, DK) nur geringe Quoten und Ausgabensteigerungen aufweisen. Dass hierbei ausgerechnet auf Basis der szenarischen Kalkulation der Beitragsentwicklung mit Kostendruck (medizinisch-technischer Fortschritt) für die Einführung des Züricher Modells geworben wird, entbehrt also einer gewissen Ironie nicht, da offensichtlich gerade in „wettbewerbsorientierten“ Gesundheitssystemen den Anreizen für innovations- und pseudo-innovationsinduzierte Kostensteigerungen in deutlich geringerem Maß durch staatliche Regulation ein Riegel vorgeschoben wird²⁹. Deppe (2005: 167) bemerkt in diesem Zusammenhang, dass der Anstieg der britischen Gesundheitsausgaben „genau mit dem Jahr (1991) einsetzte, in dem die neu eingeführten „Internen Märkte“ oder „Quasi- Märkte“, die den Wettbewerb stimulieren sollten, wirksam zu werden begannen³⁰. Wenn wir uns nun wieder der ursprünglichen Diskussion zuwenden, bleibt die Frage zu klären, inwieweit die Reformpolitik der vergangenen acht Jahre Nachhaltigkeit gewährleisten kann, oder nicht? Hierbei von „Kollaps“ (Hagist&Raffelhueschen 2003: 17) zu sprechen erscheint jedenfalls eher unplausibel und solange derartige „Expertisen“ im Auftrag großer privater Versicherungskonzerne erstellt werden bzw. das gesetzliche Krankenversicherungsystem neben Flexibilität in der Beitragsentwicklung zukünftig ebenso wie die Rentenversicherung durch Steuerzuschüsse aus dem Bundeshaushalt gestützt werden kann, klingen solche Begriffe eher nach Panikmache als nach seriöser Wissenschaft. Dass die ausführlich skizzierten Veränderungen der Bevölkerungsstruktur, der medizinisch-technische Fortschritt, Preisstruktureffekte³¹ sowie die zunehmende Ausdünnung der Einnahmebasis erheblichen zusätzlichen Reformdruck ausüben werden ist dabei zwar unbestritten, jedoch befinden sich die gesetzlichen Krankenkassen zur Zeit auf dem Weg in Richtung vollständiger Entschuldung bis 2009 und es sind bei weitem noch nicht alle Effizienzreserven des Systems ausgeschöpft. So befindet sich der kostenintensive stationäre Versorgungssektor momentan mitten in einer „Bereinigungsphase“ und auch im Bereich einer verbesserten Verzahnung regionaler Versorgungskonzepte über eine Abschaffung der dualistischen Finanzierung scheinen noch große Einsparungen möglich. Die Frage ob auf Basis temporaler Beitragserhöhungen bis auf knapp über 20% eine Diskussion um Generationengerechtigkeit losgetreten werden sollte bzw. in welcher Art und Weise die zusätzlichen Kosten intergenerativ und zwischen Arbeitgebern und Arbeitnehmern verteilt werden müssen, bleibt indes eine gesellschaftspolitische.

5. Zusammenfassung und Ausblick

Ziel dieser Arbeit war es, auf Basis aktueller Forschungsergebnisse einen differenzierten Überblick über die verschiedenen demographischen Einflussfaktoren auf die Ausgaben- und Einnahmenseite des gesetzlichen Krankenversicherungswesens in Deutschland zu vermitteln, sowie zu evaluieren inwieweit die Kritik an den bisherigen Reformen auf Basis der Rürup- Agenda im Rahmen der Nachhaltigkeitsdebatte auf soliden Füssen steht. Für den „eher akademischen Streit“ (Henke&Reimers 2006: 11) im Bereich der altersbezogenen Pro-Kopf- Gesundheitsausgaben konnten wir hierbei nicht nur auf Basis der Ergebnisse von Felder (2005) den Faktor „Nähe zum Tod“ als zentrales Einflusskriterium herausarbeiten, sondern auch über die Evidenz für eine leichte Medikalisierung im stationären Bereich die Aussagen einer reinen Kompressionsthese als unplausibel zurückweisen. Darüber hinaus wurden konkrete Vorschläge für weitergehende empirische Analysen entlang der sich verbesserenden Datenbasis für Behandlungspauschalaufwendungen (DRG) in Bezug auf die zukünftige Ausgabenentwicklung im stationären Bereich diskutiert und als methodische Alternative für den gesamten Gesundheitssektor eine Prognose des „direkten demographischen Ausgabeneffekts“ über die Mortalitätsraten vorgeschlagen. Überlegungen zu indirekten Alterungseffekten über politökonomische Umwälzungen wurden vor dem Hintergrund des „Sisyphos-Modells“ und entsprechender Empirie von Breyer&Zweifel näher betrachet und mit dem Ergebnis dsikutiert, dass ein solcher Effekt zwar möglicherweise vor allem zwischen 2010 und 2030 beobachtbar werden könnte, dass das Modell an sich jedoch schon auf theoretischer Ebene eklatante Lücken in der Kausalkette bzw. im Bereich der notwendigen Brückenhypothesen aufweist. Einnahmeseitige Effekte der Alterslastverschiebungen wurden im Rahmen des „demographischen Finanzierungseffekts“ umfassend beleuchtet, wobei sich zeigte, dass im Zuge der sich verändernden Bevölkerungsstruktur, der sektoralen Transformationsprozesse am Arbeitsmarkt und unter Berücksichtigung aktueller Reformen im Bereich der Renten, die Mehrzahl der Veränderungen negative Auswirkungen ganz erheblichen Ausmaßes auf das Einnahmevolumen der GKV, in sich teilweise selbst verstärkender Art und Weise ausüben wird. Die sich daraus ergebende Diskussion um die Berechnung sogenannter Nachhaltigkeitslücken im Gesundheitswesen, war Bestandteil weitergehender Auseinandersetzungen im darauffolgenden Abschnitt: Hierbei stand insbesondere das Verfahren der Generationenbilanzierung zur Prognose der GKV- Beitragssatzentwicklung auf dem Prüfstand, wobei sich hier jedoch zeigte, dass eine derartige Methodik nicht nur erklatante inhaltliche Schwächen aufweist, sondern offensichtlich primär dazu instrumentalisiert wird, privatwirtschaftliche Interessen zu transportieren und somit als wissenschaftliches Verfahren abzulehnen ist. Weder in der Ausgabenwirksamkeit noch entlang der Beitragsprojektionen anderer Autoren, sowie auf Basis der Evaluation des Status- Quo in der Finanzierungslage und offenstehender Reformpotenziale in der GKV, konnten hierbei Hinweise gefunden werden, die eine Abkehr vom Konzept der Umlagefinanzierung inhaltlich rechtfertigen würde. Unglücklicherweise ist es in den Sozialwissenschaften bisher offensichtlich nur am Rande für nötig befunden worden, sich mit den Auswirkungen der Bevölkerungsalterung auf das Gesundheitswesen differenziert auseinanderzusetzen. Ein Teil der Beiträge vermittelt hierbei den Eindruck, dass jeder Versuch der sachlichen Analyse derartiger Prozesse, prinzipiell mit der Forderung nach einer neoliberalen Privatisierung sozialer Risiken gleichzusetzen sei, um darüber den Raubbau am Konzept des Sozialstaates zu forcieren. So sind Aussagen, dass Alterung meist als ökonomisch simplifizierendes Standardargument herhalten müsse und Wohlfahrtsstaaten dadurch nicht „per se“ (Walker 2003: 5) unter Druck gesetzt würden bzw. dass die anstehenden Herausforderungen allein durch integrierte Sozialpolitik lösbar wären im gleichen Maße inhaltsleer, pauschalisierend und irreführend, wie die Versuche mancher Lobbyisten über Panikmache Kapital daraus zu schlagen. Die größten Chancen liegen zweifelos vor allem in der fortlaufend emprisch- interdisziplinären Determinantenanalyse, der systematischen Einordnung von Prozessen, ihrer Wirkungsweise und ihrer Bedeutung, wobei vor allem in der Gesundheitsspähre die Komplexität nationaler Strukturen und der Wirkungskreis der Sozialpolitik die Ebene der Analyse vorgibt. Denn was Paul Pierson in der sozialwissenschaftlichen Diskussion um die Bedeutung der Globalisierung³² für die europäischen Sicherungssysteme schon Anfang des Jahrtausends, ebenso wie Börsch-Supan (2004), als zentrale Herausforderung für moderne Industriegesellschaften und die sozialen Sicherungssysteme hervorhebt, wird in seiner Bedeutung nicht geringer, wenn in sozialmoralischer Art und Weise und pauschal über nationale Grenzen hinweg versucht wird, das Problem zu verharmlosen oder die Debatte darum zu emotionalisieren. Es geht dabei im Kern nicht um die Frage ob es wünschens- bzw. begrüßenswert wäre, dass Menschen immer älter werden, sondern darum, wie sich die Leistungsfähigkeit der kollektiven Sicherungssysteme angesichts multikausal wirkender, demographischer Umwälzungsprozesse tatsächlich entwickelt.

6. Literaturverzeichnis

Abschlussbericht der Kommission für die Nachhaltigkeit in der Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme (2003)

Baechli et al. (2003): Demographics and prevalent risk factors of chronic subdural

haematoma: results of a large single-center cohort study, in: Neurosurg Rev (2004), H. 27: S. 263-266, Springer Verlag

Baumol, W.J. (1988): Containing Medical Costs: Why Price Controls Won’t Work, in: The Public Interest, No. 93, pp.37-53

Benz, U. und Fetzer, S. (2004): Was sind gute Nachhaltigkeitsindikatoren? OECD-Methode und Generationenbilanzierung im empirischen Vergleich, Diskussionsbeitrag des Instituts für Finanzwissenschaft der Universität Freiburg i. Br., Nr. 117, Freiburg i. Br.

Börsch-Supan, A. (2004): Gesamtwirtschaftliche Folgen des demographischen Wandels, Arbeitspapier 51-2004, MEA, Mannheim

Breyer, F. / Ulrich, V. (2000): Gesundheitsausgaben, Alter und medizinischer Fortschritt - Eine Regressionsanalyse, in: Jahrbücher für Nationalökonomie u. Statistik, Bd. 220, S. 1-17

Breyer, F. und Zweifel, P. (1999): Gesundheitsökonomie. Heidelberg, Berlin, New York: Springer Verlag, 3. Auflage

Brooks, C. & Manza, J. (2007): Why Welfare States Persist? The Importance of Public Opinion in Democracies. Chicago, London: Chicago University Press

Collard, D. (2004): Generational Accounting and Generational Transfers, in: Ageing Horizons, Issue 1 - 2004; Oxford Institute of Ageing

Deppe, H.U. (2005): Zur sozialen Anatomie des Gesundheitssystems: Neoliberalismus und Gesundheitspolitik in Deutschland. Frankfurt, VAS

Felder, S. (2005): Lebenserwartung, medizinischer Fortschritt und Gesundheitsausgaben: Die

Empirie. Plenumsvortrag auf der Jahrestagung des Vereins für Socialpolitik, Bonn 28. September 2005, Quelle: www.socialpolitik.org/docs/oldtag/2005/Felder%20Vortrag.pdf

Fenrich, K. und Hoffmann, W. (2007): More than just aging societies: the demographic change has an impact on actual numbers of patients, in: Journal for Public Health, H. 15: S. 345-351

Fetzer, S. (2005): Determinanten der zukünftigen Finanzierbarkeit der GKV: Doppelter Alterungsprozess, Medikalisierungs- vs. Kompressionsthese und medizinisch-technischer

Fortschritt, Diskussionsbeitrag des Instituts für Finanzwissenschaft der Universität Freiburg i. Br., Nr. 130, Freiburg i. Br.

Fetzer, S., Moog, S. und Raffelhueschen B. (2001): Zur Nachhaltigkeit der Generationen- verträge: Eine Diagnose der Kranken- und Pflegeversicherung, Diskussionsbeitrag des Instituts für Finanzwissenschaft der Universität Freiburg i. Br., Nr. 99, Freiburg i. Br.

Fetzer, S., Mevis D., Raffelueschen B. (2003): Zur Zukunftsfähigkeit des Gesundheitswesens. Eine Nachhaltigkeitsstudie zur marktorientierten Reform des deutschen Gesundheitssystems. Gutachten im Auftrag des V.F.A.

Fetzer, S. / Raffelhüschen, B. (2005): Zur Wiederbelebung des Generationenvertrags in der gesetzlichen Krankenversicherung - Die Freiburger Agenda, in: Perspektiven der Wirtschaftspolitik, Bd. 6, Nr. 2, S. 255-274

Hagist, C. und Raffelhueschen, B. (2003): Generationen- vs. Bürgerversicherung: Welches Modell steht für mehr Nachhaltigkeit in der GKV? Kurzexpertise im Auftrag der Allianz

PKV AG, www.iwh.uni-halle.de/d/abteil/arbm/Broschueren/Bernd%20Raffelhueschen.pdf

Häcker, J. und Raffelhueschen, B. (2004): Denn sie wussten was sie taten: Zur Reform der Sozialen Pflegeversicherung, in: Vierteljahreshefte zur Wirtschaftsforschung, H. 73, S. 158- 174

Henke, K.D. und Reimers, L.(2006): Zum Einfluss von Demographie und medizinisch- technischem Fortschritt auf die Gesundheitsausgaben, Journal of Economic Literature, Vol. I11, J14

Mevis, D. und Weddige, O. (2006): Gefahr erkannt - Gefahr gebannt? Nachhaltigkeitsbilanz der 15. Legislaturperiode des deutschen Bundestages 2002-2005, Diskussionsbeitrag des Forschungszentrums Generationenverträge Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br., Nr. 130, Freiburg i. Br.

Moran, M. (2000): Understanding the welfare state: the case of health care. British Journal of Politics and International Relations, Vol. 2, No. 2, June 2000, pp.135-160

Niehaus, F. (2006): Die Auswirkungen des Alters auf die Gesundheitsausgaben, Wissenschaftliches Institut der Privaten Krankenkassen WIP, Diskussionspapier 5/06

Newhouse, J.P. (1992): How Much Welfare Loss? Journal of Economic Perspectives, Vol. 6, Nr. 3, S. 3-21

Nocera, Sandra (1996): Alterung und Gesundheit, in: Zweifel, P. / Felder, S. (Hrsg.): Eine ökonomische Analyse des Alterungsprozesses, Bern, S. 61-99

Statistisches Bundesamt (2005): Bevölkerung Deutschlands bis 2050 - 11. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung

Zweifel, P. (1989), Bevölkerung und Gesundheit: Ein Sisyphus-Syndrom?, In: Felderer, B. (Hrsg.): Bevölkerung und Wirtschaft, Schriften des Vereins für Socialpolitik, Bd. 202, Duncker & Humboldt, Berlin

Zweifel, P. und M. Ferrari (1992), Is There a Sisyphus Syndrom in Health Care?, In: Zweifel und Frech, H. E. (Hrsg.), Health Economics Worldwide, Boston: Kluwer, 311-30

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¹ Vgl. z.B. das Vorwort von Ines Gollnick zur Dokumentation des Schlussberichtes der Enquete Kommission des Deutschen Bundestages. Die freie Journalistin spricht von einer erwarteten Bevölkerungszahl von 60 Millionen Deutschen im Jahr 2050.

² In zweiter Linie übt die Bevölkerungsalterung jedoch auch über die strukturelle Verknappung und damit Verteuerung des Angebots an personellen Dienstleistungen über die mangelnde Rationalisierbarkeit einen angebotsseitigen Effekt aus. Vgl hierzu auch Baumol, W.J. (1988)

³ Mit Sterbekosten sind die Gesundheitskosten im letzten Lebensjahr gemeint

⁴ Für eine ausführliche Darstellung der Problematik vgl. auch Henke&Reimers 2006

⁵ In diesem Zusammenhang ist auch erwähnenswert, dass zu Beginn der Einführung der diagnosebezogenen Fallpauschalenvergütung, die Kosten für bestimmte Behandlungen einigen Krankenhäusern 70% über der jeweiligen Landesbaserate lagen, während es zum gleichen Zeitpunkt schon stationäre Einrichtungen gab, in denen der Basisfallwert unter der Landesrichtlinie lag. (Vgl. hierzu auch Augurzky et al. 2004). Nach der Einführungsphase ab 2009 werden die Kosten für stationäre Behandlungen damit zunächst auf Landes- und später auf Bundesebene immer vergleichbarer, ein Aspekt der eine Analyse, wie oben vorgeschlagen, erheblich erleichtern würde. So wäre künftig auch ein sinnvoller Ausgabenvergleich entlang verschiedener Regionen mit äquivalenter Alters- und Angebotstruktur denkbar.

⁶ V.a. Breyer&Zweifel (1999:4) unterstreichen die Bedeutung der Ausgabenstruktur als gesundheitsökonomische Kenngröße gegenüber der intuitiv zugänglicheren Entwicklung der Aufwendungen an sich.

⁷ In Anspielung auf den gesundheitsökonomischen Begriff der „doppelten Alterung“ (Fetzer 2005: 1), der den gleichzeitigen Rückgang der Geburtenraten bei zunehmender Lebenswartung älterer Geburskkohorten beschreibt, scheint die Alterung für die kommenden 30 Jahre insbesondere eine dreifache zu sein, da sich der struktuelle Bevölkerungswandel in den oberen Altersklassen durch den Eintritt der besonders breiten „BabyBoomer“-Kohorten in das Rentenalter noch einmal überproportional verschärft.

⁸ Diese eigentlich leicht zu differenzierenden Aspekte werden mitunter in der hitzigen Diskussion um die sensible Alterungsthematik häufig durcheinander geworfen.

⁹ Die Autoren drücken die gesamte Theorie eigentlich in drei mathematischen Termen aus, deren links in der Gleichung befindlicher Faktor jeweilis immer einen positiven Wert annehmen muss (alle drei „Bedingungen“ müssen erfüllt sein), damit man von einem Sisyphos-Syndrom sprechen kann.

¹⁰ Breyer&Zweifel nähern sich der Messung der in b) hypothetisierten Zusammenhänge in zweifacher Art und Weise: Zum einen führen sie eine Kleinstquadrateschätzung durch, deren Befund (Insignifikanz des Zusammenhangs) sich unter der Operationalisierung mittels anderer Indikatoren bestätigt.

¹¹ Die Konsumptionsthesen zur Gesundheit als „Luxusgut“ bzw. Konsumgut sind umstritten

¹² Mit Blick auf das Versagen der Marktmechanismen zwischen Anbieter und Nachfrager durch die Vermittlung über eine Versicherung (siehe auch „Moral-Hazard-Problem“), sind Hemmschwellen für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen deutlich herabgesetzt und so sollte sich die größere Nachfrage nach erhöhten Ausgabenniveaus eigentlich auch in höheren Pro-Kopf-Ausgaben ausdrücken, was jedoch effektiv nicht der Fall ist, wie zum Ende des vorigen Abschnitts bereits dargelegt werden konnte.

¹³ vgl. hierzu auch Zweifel (1989) und Zweifel&Ferrari (1992)

¹⁴ Dies trifft insbesondere für die Kostenerstattung im Bereich der Zahnmedizin, alternativer Heilmethoden und dem Arzneimittelkatalog zu, obgleich diese Bereiche durch Erweiterung der Übernahme von Pflege- und Rehabilitationskosten in gewissem Maße schon altersbezogen substituiert wurden. Da jedoch kaum zurückzuverfolgen ist, inwieweit besonders ältere Menschen auf Zahnersatz und zunehmende Medikamentenversorgung angewiesen sind, muss sich auf Basis der verfügbaren Daten hier jede brauchbare Spur verlieren.

¹⁵ Die Wirkung politischer Massenmeinungen auf die Struktur von Wohlfahrtsstaaten wird in der politischen

Soziologie über sogenannte „policy-responsiveness“-Konzepte modelliert, bei denen u.a. dann eine Wirkung der öffentlichen Meinung zu bedeutsamen cleavage-issues vermutet wird, sobald der politische Wettbewerbsdruck auf Entscheidungsträger ausreichend groß ist. Vgl. hierzu auch Brooks&Manza (2007)

¹⁶ So wäre es durchaus denkbar, dass das Sisyphos-Modell trotz theoretischer Schwächen besonders dort erneut überprüft und in der Folge weiter differenziert werden könnte, wo zuverlässige Daten nationaler Demographieszenarien für den Zeitraum zwischen 2010 und 2040 darauf hinweisen, dass am Höhepunkt der Entwicklung die oben unter b) postulierten Zusammenhänge den Bereich der „noch nicht“ vorhandenen Signifikanz verlassen könnten.

¹⁷ Stand 01.01.2004. Seit 1983 zahlen Rentner GKV-Beiträge, wobei deren Höhe und die Bemessungsgrundlage bis auf ein den Erwerbstätigen vergleichbares Niveau angepasst wurde.

¹⁸ Bei 11 Millionen weniger Erwerbst. wären das nach heutigem Stand im Schnitt bei einem Beitragssatz von 14,5% und heutigen Durchschnittseinkomen rund 24 Mrd. €, die jährlich an Einnahmen fehlen würden.

¹⁹ Fetzer schätzt für 30-60-jährige durchschnittliche Pro-Kopf-Einnahmen von jährl. 2600€, für Rentner 1500€ 13

²⁰ Der von der Rürup-Kommision vorgeschlagene und am 01.01.2005 eingeführte Nachaltigkeitsfaktor in der Rentenversicherung, berücksicht im Vergleich zu vorherigen Konzepten nun auch Lebenserwartung, die Entwicklung der Geburten, Zu- und Abwanderungen, sowie die Erwerbsbeteiligung. Insbesondere durch den letzten Punkt erscheint es auf Basis der Vorausberechnungen zur ökonomischen Alterslast von Börsch-Supan (2004) durchaus wahrscheinlich, dass sich die im Abschlussbericht der Rürup-Kommision veranschlagte Reduktion des gesetzlichen Rentenniveaus von 48% auf 40% der Durchschnittseinkommen möglicherweise als zu optimistisch erwiesen hat.

²¹ Vgl. in diesem Zusammenhang auch Deppe (2005): Er vertritt die Ansicht, dass die Beitragssatzsteigerungen in der GKV seit 1980 praktisch ausschließlich auf zu geringe Lohnzuwächse als ein Resultat angebotsorientierter Wirtschaftspolitik und auf den Rückgang gewerkschaftlicher Macht zurückzuführen sind. Auch wenn umstritten ist, ob nun die Lohnentwicklung in den 1970er Jahren überproportioniert oder während der Kanzlerschaft Helmut Kohls politisch erwünscht unterproportioniert ausfielen, zeigt die seit nun mehr 10 Jahren andauernde Stagnation im Bereich der preisbereinigten Brutto-Einkommen, dass sektoraler Wandel und zunehmende Frauenerwerbstätigkeit über die Ausweitung des Niedriglohnsektors ohne Zunahme der öffentlichen Beschäftigung (wie in Schweden) eine schwierige Übergangsphase nach sich ziehen. Während das gleiche Phänomen in Großbritannien nach den Reformen der Thatcher Regierung zu beobachten war, bleibt nun abzuwarten ab welchem Zeitpunkt in Deutschland diese weniger tiefgreifende aber offenbar zeitlich länger andauernde Talsohle durchschritten sein wird.

²² Im Gesundheitsfonds 2009 wird nur die Finanzierung der Aufwendungen für die bisher beitragsfrei mitversicherten Kinder auf Steuerfinanzierung aus dem laufenden Bundeshaushalt umgestellt.

²³ Prof. Dr. Bernd Raffelhueschen von der Universität Freiburg i.B. ist Mitglied der Rürup-Kommission und mit seinen Berechnungen zu den Nachhaltigkeitslücken in hohem Maße öffenltich

²⁴ Kostendruck bezieht sich in diesem Fall auf die pauschale Hinzurechnung medizinisch-technischer Ausgabeneffekte zur jährlichen Wachstumsrate in Höhe von 1%

²⁵ zu einer ausführlichen Kritik dieses Verfahrens vgl. auch Baker, Dean: „Robbing the Cradle? A Critical Assassment of Generational Accounting“. Economic Policy Insitute, 1995

²⁶ Das Züricher Modell sieht vor, das Prinzip des Risikopoolings in der GKV langfristig und schrittweise durch die Einführung eines privatwirtschaftlichen Versicherungssystem mit individualisierten Risiken und staatlichen Beihilfen für Bedürftige abzulösen. Begründet wird dies mit angeblich erheblichem Einsparungspotenzial durch den Abbau unnötiger Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und erhöhtem Wettbewerbsdruck zwischen den Krankenversicherern. (vgl. hierzu auch Fetzer, Mevis&Raffelhueschen 2003)

²⁷ Die Rürup-Kommission hat sich in der Kurzfassung ihres Abschlussberichtes hierzu eindeutig geäussert und bezeichnet den Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken als „selbstverständlich“ (S. 12)

²⁸ Obwohl immer noch rund ein 15% der US-Bürger zumindest zeitweise über keinen Krankenversicherungs-

schutz verfügt und demzufolge bei schweren Erkrankungen auch nicht immer eine notwendige und hinreichende Versorgung in Anspruch nehmen können

²⁹ So sieht Moran (2000) das Gesundheitsregime der Vereinigten Staaten weniger als nachfragegesteuerten

sondern als Anbieter-dominierten Markttypus in dem sich ein kostendämpfender Wettbewerb gar nicht entfalten konnte weil Menschen offensichtlich bereit sind für medizinische Versorgung fast jeden Preis zu bezahlen.

³⁰ Vgl. hierzu auch: H.Glennerster, J. Le Grand: „The Development of Quasi-Markets in Welfare Provision in

the U.K., in International Journal of Health Services, Vol. 25, Nr. 2, 1995, S. 208f; R. Lawson, eine konservative Revolution? Thatcher, Major und der britische Wohlfahrtsstaat, in: WSI-Mitteilungen, Jg. 49, H.4, 1996, S. 271. Lawson zufolge gehen die Ausgabensteigerung dabei primär auf erhöhte Verwaltungs- und Bürokratieaufwendungen zurück, deren Implementation im Zuge der Quasi-Märkte notwendig geworden war.

³¹ gemeint ist hierbei vor allem die mangelnde Rationalisierbarkeit von Dienstleistungen im Gesundheitswesen die auf einen Effekt zurückgeht, der unter dem Begriff „Baumolsche Kostenkrankheit“ bekannt geworden ist

³² vgl hierzug auch Pierson, Paul:“Post-industrial Pressures on the Mature Welfare States”, in Pierson, Paul:”The New Politics of the Welfare State”, S. 80f., Oxford,/New York 2001; Oxford University Press. Pierson zeigt in seinem Beitrag, dass Globalisierungsprozesse moderne Wohlfahrtsstaaten höchstens verschärfend, nicht aber ursächlich unter Druck setzen. Neben der demographischen Entwicklung betont er unter anderem den sektoralen Wandel und die Abhängigkeit einer Volkswirtschaft vom Weltmarkt als zentrale Herausforderungen eines Wohlfahrtsregimes.