Die Diagnose einer persistierenden bzw. chronisch verlaufenden oder späten Lyme - Borreliose ist umstritten. Der Beitrag ist eine Formularsammlung für Ärzte, die Patienten mit Borreliose und Koinfektionen behandeln. Die Formularsammlung ist praxiserprobt, steht aber zur Diskussion. Jeder Arzt wird seine eigene Organisationsform finden müssen. Es werden Abrechnungsstrukturen und Handlungsanweisungen aufgezeigt. Die Abrechnungsstrukturen dienen der Wirtschaftlichkeit der Praxis. Die Handlungs- Anweisungen dienen der Dokumentation und der Rechtfertigung des ärztlichen Handelns. Die Anweisungen haben das Ziel, eine spätere Aufarbeitung der Daten zu erleichtern.
Inhaltsverzeichnis
Abstract
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
1 Einleitung
2 Kosten
2.1 Regel - Leistungsverzeichnis nach GOÄ
2.1.1 Leistungsverzeichnis bei gesetzlich Versicherten (optional)
3 Anamnese
3.1 Patientenfragebögen
3.1.1 Anamneseerhebung
4 Befund
4.1 Befunderhebung
4.1.1 Organdiagnosen und Koinfektionen
5 Diagnose
5.1 Vorläufige Berichterstattung an den weiterbehandelnden Arzt
5.1.1 Arztbrief
6 Therapie
6.1 Ernährungstherapie
6.1.1 Ergänzende Medikamente und Hausmittel
6.1.1.1 Ordnungstherapie
6.1.1.2 Standardtherapie
7 Diskussion
Literaturverzeichnis
Monographien
Zeitschriftenartikel
Internetquellen
Adressen, Nutzung, Haftung, Motivierung, Dank
Abstract
Die Diagnose einer persistierenden bzw. chronisch verlaufenden oder späten Lyme - Borreliose - im Folgenden chronische Borreliose genannt - ist umstritten. Der Beitrag ist eine Formularsammlung für Ärzte, die Patienten mit Borreliose und Koinfektionen behandeln. Die Formularsammlung ist praxiserprobt, steht aber zur Diskussion. Jeder Arzt wird seine eigene Organisationsform finden müssen. Es werden Abrechnungsstrukturen und Handlungsanweisungen aufgezeigt. Die Abrechnungsstrukturen dienen der Wirtschaftlichkeit der Praxis. Die Handlungs- Anweisungen dienen der Dokumentation und der Rechtfertigung des ärztlichen Handelns. Die Anweisungen haben das Ziel, eine spätere Aufarbeitung der Daten zu erleichtern.
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Organdiagnosen
Abbildung 2: Koinfektionen
Abbildung 3: Verlaufsdokumentationsliste
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Leistungsverzeichnis ärztliche Leistungen nach GOÄ
Tabelle 2: Leistungsverzeichnis Labor nach GOÄ
Tabelle 3: Leistungsübersicht Notfallbesuche nach GOÄ
Tabelle 4: Leistungsverzeichnis bei gesetzlich Versicherten (optional)
Tabelle 5: Leistungsverzeichnis Laboruntersuchungen durch den Hausarzt
Tabelle 6: Patientenfragebogen Symptomliste
Tabelle 7: Patientenfragebogen Fremdbefunde
Tabelle 8: Vordruck Anamnese
Tabelle 9: Vordruck Befunderhebung
Tabelle 10: Übersichtstabelle Koinfektion – Screening
Tabelle 11: Übersichtstabelle ergänzende Medikamente und Hausmittel
Tabelle 12: Übersichtstabelle zu den wichtigsten Therapierisiken
1 Einleitung
Arztpraxen für Patienten, die an chronisch verlaufenden Infektionskrankheiten leiden, brauchen neben der räumlichen, personellen und der hygienischen Organisation auch eine feste Strukturierung durch Formulare.
Formulare können die Arbeitsabläufe und die spätere Aufarbeitung der Behandlungsdaten erleichtern. Sie sind ein Dokument und dienen der Handlungs-Rechtfertigung.
Der Begriff chronische Borreliose ist derzeit umstritten [1-12]. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) [6] verwendet den Begriff „chronische Borreliose“ nicht und bezeichnet dies als eine durch die Medien aufgebauschte „Scheinerkrankung“ und spricht von einer „vermeintlichen chronischen Lyme-Borreliose mit unspezifischen Beschwerden“, ähnliches schreibt die European Union Concerted Action on Lyme Borreliosis (EUCALB) [5] und die SSI [11]. Von der American Academy of Neurology (AAN) [4] und der Infectious Disease Society of America (IDSA) [1] werden unspezifische Beschwerden nach einer „adaequat“ antibiotisch behandelten Borreliose unter dem Begriff „Post Lyme Syndrom“ zusammengefasst, das keiner weiteren antibiotischen Behandlung bedürfe. Borrelien - DNA - Nachweise mittels PCR und der Borrelien - Nachweis mittels Erregerkultur gelten bei der IDSA [1, 2] und der DGN [6] wegen möglicher Verunreinigungen als unsicher. Koinfekte [13-17] bleiben unbeachtet.
Gegenargumente kommen von anderen Ärzten mit Praxis - Erfahrung, von der International Lyme Disease Society (ILADS) [7], der Deutschen Borreliose - Gesellschaft (DBG) [9], Medrid [10] u.a. [8, 12, 15-17] über
1. Anamnese (S. 13)
2. Befund (S. 17)
3. Diagnose, Differenzialdiagnosen (S. 22)
4. medizinisch technische Befunde (Serologie, LTT, Elispot, PCR, Kultur, Histologie, Immunologie, bildgebende Verfahren) (S. 9, 12)
Routine ist z.Zt. die Borrelien – Serologie mit 2 Testverfahren, dem unempfindlicheren Elisa-Test und dem Immunoblot (Westernblot). Die Tests sind nicht standardisiert und die spezifischen Banden 31 und 34 (OspA und OspB) wurden für die Diagnostik nicht empfohlen. Die Tests ergänzen einander [3, 9, 15-17]. Die Sensitivität beider Testverfahren zusammen beträgt 70 bis 80% [15-17, 19-21, 87] d.h. bei mindestens 20 % der an Borreliose erkrankten ist die Borrelien - Serologie auch in späten Krankheitsstadien unauffällig.
Anerkannt und beweisend für eine Borreliose sind z.Zt. ausschließlich:
1. Erythema migrans (Frühphase oder Krankheitsrezidiv)
2. ACA (Acrodermatitis chronica atrophicans), (Spätphase)
3. akute Neuroborreliose mit Liquorbefund* [69, 85]
4. Borrelien-DNA mittels PCR (Polymerase Chain Reaction) [15, 20, 21]
5. Borrelien-Nachweis mittels Erregerkultur [18, 20].
PCR-Nachweis und Erregerkultur, - möglichst aus Hautbiopsat - sollten zusammen mit Histologie und Immunfluoreszenzmikroskopie veranlasst werden. Ein routinemäßiger Nachweis von intrazellulären Dauerformen [22-45] und intrazellulärer Filamente [88] ist z.Zt. nicht möglich [17,44].
Die Beurteilung der Immunsituation [47-59] der Beteiligten über genetisch geprägte Strukturstabilisatoren wird immer deutlicher zur Basis einer zukünftigen Therapie, z.B. CD3-/CD57+ [51], HLA-Haupt-Histokompatibilitäts-Allele [52], Vit. D Rezeptor- [53], TNF (Tumor Nekrose Faktor)- Polymorphismus [54], Gammaglobuline [12], Spermin [31], Vimentin [56], Chaperon (HSP, Hitzeschock Protein) [57], Quorum sensing [55], Faktor H [58] etc..
Säuglinge, Kinder, Schwangere, alte und multimorbide Menschen bereiten - zumal wenn sie an zusätzlichen Organkrankheiten oder Infekten (S.15 u. 20) leiden bei der Diagnostik und der Therapie (S.36) zusätzliche Probleme.
2 Kosten
Privatärzte oder Krankenhausärzte mit Privatliquidationsrecht rechnen die erbrachten Leistungen - unabhängig vom tatsächlichen Versichertenstatus des Patienten - gemäß § 257 Abs.2a SGB V nach § 5b der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab.
Bei dieser Gebührenordnung kann bei den vom Arzt persönlich erbrachten Leistungen ein Einfachsatz gesteigert werden. Der Einfachsatz ist i.d.R. nicht kostendeckend.
Technische Leistungen haben demgegenüber feste Steigerungssätze.
Basistarif ist bei ärztlichen Leistungen das 1,8 fache des Einfachsatzes der GOÄ [60].
Normal ist das 2,3 fache des Einfachsatzes.
Mit schriftlicher Begründung kann ohne vorherige Absprache mit dem Patienten auch auf das 3,5 fache gesteigert werden.
Höhere Steigerungszahlen müssen vorher mit dem Patienten schriftlich ausgehandelt werden.
Erst Stundensätze von 80,- € vor Kosten, Abgaben und Steuern sind betriebswirtschaftlich vertretbar.
Finanz - Überschüsse der Praxis könnten einem Patienten - Sozialfonds der Praxis zugeführt werden, um behandlungsbedürftigen Patienten, die nicht zahlen können, zu helfen.
2.1 Leistungsverzeichnis nach GOÄ (amtliche Gebührenordnung f. Ärzte)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 1 : Leistungsverzeichnis ärztliche Leistungen nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). (CC) Dr. Bernt-Dieter Huismans 2009
Laborleistungen (Auswahl)
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 2: Leistungsverzeichnis Labor nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Fehlende GOÄ- Nummern, Faktoren und Preise müssen vom Anwender ergänzt werden. (CC) Dr. Bernt-Dieter Huismans 2009
Notfall - Hausbesuche im Umkreis bis 25 km
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Summe pro Besuch 80,00 bis 165,00 €
Tabelle 3: Leistungsverzeichnis Notfallbesuche nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
2.1.1 Privat - Leistungsverzeichnis für gesetzlich versicherte Patienten
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 4: Leistungsverzeichnis nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bei gesetzlich versicherten Patienten (optional). (CC) Dr. Bernt-Dieter Huismans 2009
Empfohlene Laboruntersuchungen bei Durchführung durch den Hausarzt, Datum:
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 5: Leistungsverzeichnis Laboruntersuchungen zur Veranlassung über den Hausarzt. Grau unterlegt sind typische Selbstzahlerleistungen. (CC) Dr. Bernt-Dieter Huismans 2009
3 Anamnese
Standardfragen sind: Anlass der Konsultation, Versichertenstatus, Beruf, Arbeitsunfähigkeit, Rente, Rentenverfahren, Suchtverhalten (Rauchen, Alkohol), Vorerkrankungen (Fachärzte, Krankenhäuser), Operationen, Unfälle, Haustiere, Auslandsaufenthalte, Medikamenteneinnahme (auch aus Drogerie und vom Heilpraktiker), Nahrungsergänzungsmittel, Krankheiten in der Familie.
Krankheiten durch Zecken - Stiche sind Unfälle (BKV-ÄndV, 2002, Nr. 3102 = von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten). Der Patient soll die für ihn zuständige Berufsgenossenschaft benachrichtigen.
Bei gesetzlich versicherten Patienten kann der Leistungsaufwand bei Verdacht auf eine meldepflichtige Infektionskrankheit durch den Eintrag einer Zusatzziffer in der Krankenscheindokumentation und bei den Laboruntersuchungsaufträgen aus dem Behandlungsbudget herausgenommen werden.
Eine bereits lange dauernde Arbeitsunfähigkeit ist existenzbedrohend.
Auffällig ist die familiäre Häufung der Borreliose [52, 61-63]. Eine sexuelle Übertragung der Lyme - Borreliose ist nicht bekannt, wohl aber bei einigen Koinfektionen (z.B. Chlamydien und Mykoplasmen). Tierhaltung und zahlreiche Auslandsaufenthalte sind bei den Patienten häufig zu beobachten.
Eine Therapie bei laufendem Rentenverfahren hat weniger Aussicht auf Erfolg wenn der Patient nicht auf den Arzt, sondern auf Rente fokussiert ist.
Bei durchgemachten Operationen interessiert besonders die Frage nach dem lymphatischen Gewebe (Tonsillen, Appendix), nach hormonell aktiven Organen (Schilddrüse), den Atmungs- und Verdauungsorganen (Nasennebenhöhlen, Zahnstatus), dem Bindegewebsstatus (Knochen, Sehnen-Op., Gelenkersatz) und nach dem Gefäßstatus (Reizleitungs-, Myocard-, Arterien-, Venenfunktion).
Ursache für Unfälle kann auch ein risikoreiches Verhalten sein z.B. durch eine asymptomatisch verlaufende Toxoplasmose.
3.1 Patientenfragebogen
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
Tabelle 6: Symptomliste vor Konsultation und zur Nachuntersuchung nach einem Therapiezyklus. (CC) Dr. Bernt-Dieter Huismans 2009
Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten
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Hals-Nasen-Ohren-Arzt
Hautarzt
andere Ärzte oder Heilpraktiker, Reha-Kliniken, Kureinrichtungen
Tabelle 7: Fremdbefundeliste, vom Patienten vor der ersten ärztlichen Konsultation auszufüllen. (CC) Dr. Bernt-Dieter Huismans 2009
[...]
* Liquor bei Neuroborreliose: Aussehen klar, Zellzahl/Mikroliter 50-500, Zellbild Mononukleär, Eiweiß (mg/dl) >100, Glucose (L/S) >0,5, Laktat (mmol/l) <3,5, akut: IgM>>IgG/IgA, chron.: IgG/IgA>>IgM, oliklonale Banden, Borrelienspez. AK-Index >2 [69, 85]
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