Das System der GKV ist mit dem Gesundheits-Strukturgesetz vom 1.1.1993 in eine solidarische Wettbewerbsordnung überführt worden. Um Wirtschaftlichkeit, Wettbewerb und Solidarität in Einklang zu bringen, hat der Gesetzgeber beschlossen, im Jahre 1994 einen RSA als festen Bestandteil in das System zu integrieren und so ein Instrument für den Ausgleich der Unterschiede zwischen Finanzkraft und Beitragsbedarf der Krankenkassen zu schaffen.
Seit seiner Einführung wird der RSA jedoch kontrovers diskutiert. Bis zum heutigen Tage scheint es herrschende Meinung zu sein, dass das bestehende Modell nicht ausreichend zielgenau ist und der RSA die ihm angedachte Aufgabe der Wettbewerbssicherung nicht hinreichend gut wahrnehmen kann. Doch auch seine solidaritätssichernde Funktion ist einer kritischen Überprüfung zu unterziehen. Während Beitragssatzunterschiede im Zuge des Kassenwettbewerbs ausdrücklich erwünscht sind, sollen unterschiedliche Beitragssätze aufgrund unterschiedlicher Risikostrukturen vermieden werden. Interregionale Solidarität soll insofern gewährleistet werden, als eine größtmögliche Kongruenz zwischen regionalen Nutzer- und Kostenträgerkreisen geschaffen wird.
In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, nach welchen Prinzipien eine qualitativ hochwertige Versorgungslandschaft überhaupt ausgestaltet werden sollte, bzw. welche wesentlichen Denkstrukturen den Grundstein für ein qualitativ hochwertiges Gesundheitssystem legen. In der Literatur werden mit den Modellen der Pathogenese und der Salutogenese zwei kontroverse Ansätze diskutiert. Während das pathogenetische Modell die Frage nach den Möglichkeiten zur Bekämpfung von Krankheit stellt, fragt das salutogenetische Modell nach den Faktoren die den Menschen gesund halten.
An dieser Stelle hat der Gesetzgeber die Möglichkeit, durch Implementierung fest vorgegebener Rahmenbedingungen die Aktivitäten der Akteure im Gesundheitswesen entsprechend zu beeinflussen und somit richtungsweisend tätig zu werden. Mit dem GKV-WSG vom 1.4.2007 werden mit dem Ziel einer qualitativ besseren Gesundheitsversorgung ebensolche Rahmenbedingungen neu geschaffen. Ein wichtiger Bestandteil dieser jüngsten Gesundheitsreform ist die Weiterentwicklung des RSA um direkte Morbiditätsfaktoren. Die Einführung des neuen Morbi-RSA wird voraussichtlich zum 1.1.2009 erfolgen.
Die vorliegende Arbeit geht der Frage nach, welchen Beitrag der neue Morbi-RSA für die Entwicklung eines hochwertigen Versorgungsgeschehen leistet.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
1.1. Fragestellung der Arbeit
1.2. Aufbau und Struktur
2. Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell
2.1. Makro-, Meso- und Mikro Ebene
2.2. Ausgewählte Wechselbeziehungen der Mikroebene
2.2.1. Grundlagen der Prinzipal-Agent-Theorie
2.2.2. Prinzipal-Agent-theoretische Analyse der Wechselbeziehungen der Mikroebene
2.2.2.1. Die Beziehung zwischen Krankenkasse und Versicherungsnehmer
2.2.2.2. Die Arzt-Patient-Beziehung
2.2.2.3. Die Beziehung zwischen Arzt und Versicherung
2.2.3. Risikoselektion im Gesundheitswesen
2.3. Zwischenfazit
3. Die GKV als solidarische Wettbewerbsordnung
3.1. Sozialstaatliche Entstehungsgeschichte der GKV
3.2. Die GKV im Geflecht von Staat, Markt und Moralökonomie
3.2.1. Solidarität, Reziprozität und Moralökonomie
3.2.2. Veränderte Werthaltungen im Gesundheitswesen
3.2.3. Staatliche Einflussnahme im GKV-System
3.2.3.1. Allgemeine Problemfelder im Gesundheitswesen
3.2.3.2. Geschichte der GKV-Reformen
3.3. Hypothesenbildung
4. Leitbilder und Werte im Gesundheitswesen
4.1. Das Modell der Pathogenese
4.2. Das Modell der Salutogenese
4.2.1. Salutogenetische Fragestellung und Grundannahmen
4.2.2. Bestandteile des salutogenetischen Modells
4.2.3. Wirkungsweise des salutogenetischen Modells
4.3. Wandel der Denkstrukturen
4.3.1. Pathogenetische Orientierung im Gesundheitswesen
4.3.2. Unzulänglichkeiten des pathogenetischen Modells
4.3.3. Notwendigkeit einer salutogenetischen Orientierung
4.4. Zwischenfazit
5. Grundlagen und Funktionsweise des RSA
5.1. Anforderungen an ein wettbewerbskonformes Modell
5.2. Funktionen des RSA
5.2.1. Wettbewerbssichernde Funktion
5.2.2. Solidaritätssichernde Funktion
5.3. Das Grundkonzept des heutigen RSA
5.3.1. Ausgleichsfähige Risikofaktoren
5.3.1.1. Morbiditätsrisiken
5.3.1.2. Einkommensrisiken
5.3.2. Die Technische Ausgestaltung des RSA
5.3.2.1. Berechnung des Beitragsbedarfs
5.3.2.2. Berechnung der Finanzkraft
5.4. Kritische Betrachtung des RSA
6. Der neue Morbi-RSA
6.1. Grundidee des neuen Modells
6.2. Funktionsweise des neuen Modells
6.3. Kritische Betrachtung des Morbi-RSA
6.3.1. Das Problem der Risikoselektion
6.3.2. Der Weg zum verfehlten Leitbild
7. Fazit und Ausblick
Zielsetzung & Themen
Die Arbeit untersucht den Beitrag des geplanten morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) zur Entwicklung einer qualitativ hochwertigen Versorgungslandschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dabei wird analysiert, inwieweit das neue Modell Anreize für eine salutogenetisch orientierte Gesundheitsversorgung setzt oder ob es die bestehende, rein pathogenetisch geprägte Sichtweise lediglich verstärkt.
- Analyse der Funktionsweise des bisherigen Risikostrukturausgleichs (RSA) und seiner Defizite.
- Gegenüberstellung der medizinischen Leitbilder Pathogenese und Salutogenese im Kontext der Gesundheitsreform.
- Untersuchung der Anreizstrukturen für Krankenkassen hinsichtlich Risikoselektion und Qualitätsverbesserung.
- Bewertung des Morbi-RSA als Steuerungsinstrument innerhalb des Mehr-Ebenen-Modells der GKV.
Auszug aus dem Buch
4.2. Das Modell der Salutogenese
Das Modell der Salutogenese wurde von Aaron Antonovsky begründet und in seinen beiden Hauptwerken „Health, stress and coping: New perspectives on mental and physical well-being“ (1979) und „Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well” (1987) formuliert. Es stellt einen perspektivischen Wechsel im Hinblick auf die gängigen Fragestellungen im System der Gesundheitsversorgung dar und setzt sich ausführlich mit dem Gesundheits- und dem Krankheitsbegriff auseinander.
Hintergrund für die Forschungstätigkeit Antonovskys war eine Untersuchung an Frauen verschiedener ethnischer Gruppen über die Auswirkung der Wechseljahre. Die Probandinnen stammten alle aus Zentraleuropa, wurden zwischen 1914 und 1923 geboren und waren im 2. Weltkrieg teilweise in Konzentrationslagern inhaftiert. Obwohl die Gruppe der ehemaligen inhaftierten Frauen erwartungsgemäß stärker gesundheitlich belastet war als die der Nicht-Inhaftierten, verfügten immerhin noch 29% der Frauen über eine relativ gute psychische Gesundheit. In diesem Zusammenhang fragte sich Antonovsky, wie es diesen Frauen gelang, trotz der extremen Belastung während der Inhaftierung, gesund zu bleiben.
Zusammenfassung der Kapitel
1. Einleitung: Die Einleitung stellt die Fragestellung zur Qualitätssicherung in der GKV vor und führt in die Modelle der Pathogenese und Salutogenese sowie den neuen Morbi-RSA ein.
2. Die GKV im Mehr-Ebenen-Modell: Dieses Kapitel verortet die GKV in einem Drei-Ebenen-System und analysiert die Akteure sowie deren Interaktionen vor dem Hintergrund der Prinzipal-Agent-Theorie.
3. Die GKV als solidarische Wettbewerbsordnung: Hier werden die sozialstaatliche Entstehungsgeschichte, der Wandel der Moralökonomie und die Reformhistorie der GKV sowie die Hypothesenbildung behandelt.
4. Leitbilder und Werte im Gesundheitswesen: Dieses Kapitel widmet sich der theoretischen Fundierung durch den Vergleich zwischen dem pathogenetischen und dem salutogenetischen Modell.
5. Grundlagen und Funktionsweise des RSA: Es werden die Funktionen des bisherigen RSA, wie Wettbewerbs- und Solidaritätssicherung, sowie seine technische Ausgestaltung und kritische Aspekte erläutert.
6. Der neue Morbi-RSA: Dieses Kapitel analysiert die Funktionsweise des neuen Modells, die direkte Morbiditätsorientierung und die Anreizwirkungen im Hinblick auf Risikoselektion und Leitbildwandel.
7. Fazit und Ausblick: Das Fazit fasst die Ergebnisse zusammen und bewertet die Wirksamkeit des Morbi-RSA hinsichtlich einer salutogenetischen Ausrichtung der Gesundheitsversorgung.
Schlüsselwörter
Gesetzliche Krankenversicherung, Risikostrukturausgleich, Morbi-RSA, Pathogenese, Salutogenese, Risikoselektion, Prinzipal-Agent-Theorie, Gesundheitsfonds, Solidarprinzip, Wettbewerbsordnung, Versorgung, Disease-Management-Programme, Gesundheitsreform.
Häufig gestellte Fragen
Worum geht es in der Arbeit grundlegend?
Die Diplomarbeit vergleicht den traditionellen Risikostrukturausgleich (RSA) mit dem durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz neu eingeführten morbiditätsorientierten RSA (Morbi-RSA) im deutschen Gesundheitssystem.
Welche zentralen Themenfelder werden bearbeitet?
Im Fokus stehen die Ausgestaltung der GKV als solidarische Wettbewerbsordnung, die ökonomischen Anreizstrukturen für Krankenkassen sowie die medizinisch-theoretischen Leitbilder der Pathogenese und Salutogenese.
Was ist das primäre Ziel der Untersuchung?
Das Ziel ist es, zu ermitteln, ob der neue Morbi-RSA einen Beitrag zur Entwicklung einer hochwertigen Versorgungsqualität leistet oder ob er ungewollte Fehlsteuerungen, wie etwa die Risikoselektion, eher fördert.
Welche wissenschaftliche Methode kommt zum Einsatz?
Die Autorin nutzt eine strukturierte Analyse des Gesundheitssystems anhand eines Mehr-Ebenen-Modells und wendet die Prinzipal-Agent-Theorie an, um Interessenkonflikte und Anreizwirkungen zwischen Patienten, Ärzten und Krankenkassen zu untersuchen.
Was wird im Hauptteil der Arbeit behandelt?
Der Hauptteil gliedert sich in die theoretische Analyse des RSA, den Vergleich von Pathogenese und Salutogenese als Steuerungsleitbilder sowie eine kritische Auseinandersetzung mit der technischen und inhaltlichen Umsetzung des Morbi-RSA.
Welche Schlüsselbegriffe charakterisieren die Studie?
Die Arbeit ist zentral durch Begriffe wie Risikoselektion, Gesundheitsfonds, Morbiditätsorientierung, Anreizkompatibilität und den Paradigmenwechsel von der Fehlerfahndung hin zur Ressourcenstärkung geprägt.
Wie bewertet die Autorin die Rolle von Disease-Management-Programmen (DMP)?
Die Autorin sieht in den DMP ein wichtiges Potenzial für eine salutogenetische Orientierung, kritisiert jedoch die aktuell noch zu starke Fokussierung auf rein kurative Daten und die bürokratische Komplexität.
Was ist das Hauptargument gegen die aktuelle Ausgestaltung des Morbi-RSA?
Die Autorin argumentiert, dass das Modell durch die Orientierung an krankheitsbezogenen Daten (kurative Daten) eine "Präventionsfeindlichkeit" erzeugen könnte, da Krankenkassen ökonomische Anreize erhalten könnten, ihre Versicherten "krank zu halten" statt deren Gesundheit zu fördern.
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- Karin Friedrich (Author), 2008, Der heutige und geplante morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich nach dem GKV-WSG vom 01.04.2007, Munich, GRIN Verlag, https://www.grin.com/document/123563
