Chancen und Herausforderungen der Reform des stationären Sektors

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Analyse der Ausgangslage
2.1 Gegenwärtige Entwicklungen des stationären Sektors
2.1.1 Finanzen im stationären Sektor
2.1.1.1 Kostenentwicklung im stationären Sektor
2.1.1.2 Finanzierung des stationären Sektors
2.1.1.3 Leistungen und Inanspruchnahme von Krankenhäusern
2.2 Probleme im stationären Sektor
2.2.1 Unterschätzung des Personalbedarfs
2.2.2 Vernachlässigung der Aufgaben des Krankenhauses
2.2.3 Vernachlässigung der Stellung des Krankenhauses im Versorgungssystem
2.2.4 Fehlanreize der Krankenhausfinanzierung
2.2.5 Unterbewertung krankenhausinterner Organisationsprobleme
2.3 Zusammenfassung

3 Einführung des australischen AR-DRG-Systems
3.1 Kurz-Einführung in das AR-DRG-System
3.1.1 Historische Entwicklung
3.1.2 Die geplante Reform
3.1.3 Zeitplan zur Einführung des DRG-Vergütungssystems
3.2 Voraussichtliche Auswirkungen der Reform
3.2.1 Gründe für die Entscheidung für das AR-DRG-System
3.2.2 Chancen und Schwierigkeiten der Reform
3.3 Zusammenfassung

4 Fazit

5 Literatur

1 Einleitung

Das deutsche Gesundheitssystem befindet sich seit geraumer Zeit in der Kritik: wenig transparent, im Vergleich zu den Gesundheitssystemen anderer Industrienationen nur von mittelmäßiger Effizienz, schon jetzt zu teuer und langfristig nicht mehr finanzierbar – um hier nur die wichtigsten Schlagwörter der aktuellen Debatte zu nennen.

All diese Kritikpunkte werden häufig am stationären Sektor festgemacht. Tatsächlich verursachen die Krankenhäuser die größten Kosten im deutschen Gesundheitswesen. Reformansätze im stationären Sektor beinhalten deshalb vor allem kostensenkende Maßnahmen. Nach einer Reform des Vergütungssystems 1995 mit der neben den bestehenden Tagespflegesätzen Sonderentgelte und Fallpauschalen eingeführt wurden, ist nun eine weitere Reform geplant. Ab 2003 soll das australische AR-DRG-System die derzeitige Vergütung vollständig ablösen.^[1]

In meiner Hausarbeit möchte ich untersuchen, welche aktuellen Probleme des stationären Sektors durch die Reform gelöst werden können.

Dazu werde ich im ersten Teil meiner Arbeit in einer Art Bestandsaufnahme die Entwicklungen der letzten Jahre im stationären Sektor nachzeichnen. Im Anschluss daran werde ich mich mit der Frage befassen, wo derzeit die größten Probleme im stationären Sektor bestehen bzw. welche Besonderheiten der Krankenhäuser bei Reformen nicht außer Acht gelassen werden dürfen.

Im zweiten Teil meiner Arbeit werde ich auf die geplante Reform eingehen. Nach einer Beschreibung des AR-DRG-Systems und dem in der Bundesrepublik geplanten Reformvorhaben werde ich die Verbesserungen, die die Einführung des AR-DRG-Systems mit sich bringen soll, herausstellen und sie gegen die Kritikpunkte abwägen.

Im Fazit werde ich auf die im ersten Teil herausgearbeiteten Probleme zurückkommen und abschätzen, in wie weit von den im zweiten Teil erläuterten Änderungen durch die Reform tatsächlich eine Besserung der Problem innerhalb des stationären Sektors zu erwarten ist.

2 Analyse der Ausgangslage

In diesem Teil der Arbeit möchte ich die derzeitige Situation im stationären Sektor und die Entwicklungen der letzten Jahre analysieren, um so besser nachvollziehen zu können, wo die Probleme in diesem Bereich liegen.

2.1 Gegenwärtige Entwicklungen des stationären Sektors

2.1.1 Finanzen im stationären Sektor

2.1.1.1 Kostenentwicklung im stationären Sektor

Die Kritik am stationären Sektor wird vor allem an den Kosten, die die Krankenhäuser verursachen, festgemacht. Vergleicht man die Entwicklung der Wachstumsraten der Gesamtausgaben der GKV mit den Ausgaben für die Krankenhausbehandlung über einen längeren Zeitraum hinweg, zeigt sich, dass die Wachstumsraten sehr stark schwanken. In den siebziger Jahren waren die Wachstumsraten der Ausgaben für die Krankenhausbehandlung auf über dreißig Prozent angestiegen. In der folgenden Zeit sind sie zwar stark zurückgegangen, trotzdem liegen die Wachstumsraten der Kosten im stationären Sektor in der Regel immer über den Raten der Gesamtausgaben der GKV.^[2]

Die Bedeutung der Ausgaben im stationären Sektor tritt noch deutlicher hervor, wenn man ihren Anteil an den Gesamtausgaben im Gesundheitssektor im Jahr 1960 mit denen im Jahr 1983 und 1994 vergleicht. Lag ihr Anteil 1960 noch bei 16,5 Prozent, so war er 1983 bereits auf 30,8 Prozent angestiegen.^[3] 1994 lag der Anteil der Kosten für die Krankenhausbehandlung bei 43,8 Prozent der Gesamtausgaben für Gesundheit.^[4]

Abbildung 2: Anteile des Sachleistungsbereiches Krankenhausbehandlung an den Gesamtausgaben der GKV 1960, 1983 und 1994

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Krankenhausbehandlung:16,5 % Krankenhausbehandlung 30,8 % Krankenhausbehandlung 43,8%

Quelle: Eigene Darstellung

Insgesamt wurden 1994 in Deutschland 151 Mrd. DM für stationäre und teilstationäre Gesundheitsversorgung ausgegeben. In der Gliederung nach Leistungsarten hat sich von 1980 bis 1994 der Anteil der Ausgaben für ärztliche Leistungen leicht und der für Unterkunft und Verpflegung deutlich verringert. Dagegen ist der Anteil der pflegenden und therapeutischen Leistungen stark angestiegen.^[5]

Abbildung 3: Ausgaben für stationäre Versorgung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: StBA, neue Gesundheitsausgabenabrechnung (1998).

Von 1991 bis 1995 erhöhten sich in Deutschland die Gesamtkosten je stationär behandelten Kranken um 18 Prozent und je Pflegetag um 42,9 Prozent. Die Kosten je Pflegetag beliefen sich 1995 auf 515 DM; davon entfielen 344 DM auf Personal- und 171 DM auf Sachkosten.^[6]

Abbildung 4: Kosten der Krankenhausbehandlung

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Quelle: StBA, Krankenhausstatistik.

Die Kosten je Behandlungsfall schließen die Stundenfälle ein. Die Kosten je Berechnungstag berücksichtigen zusätzlich die Stundenfälle und die Entlassungstage mit jeweils einem Tag.

2.1.1.2 Finanzierung des stationären Sektors

Die Kosten im stationären Sektor werden aus verschiedenen Quellen gedeckt. Die Bundesländer tragen die Investitionskosten für die Krankenhäuser. Sie beteiligen sich ebenfalls maßgeblich an der Krankenhausplanung. Die kommunalen Gebietskörperschaften (Gemeinden, Kreise) beteiligen sich an den Investitionskosten, indem sie für die Finanzierung von Grundstücken für den Krankenhausbau aufkommen. Der Bund konnte nur über die Investitionsförderung nach dem Krankenhausgesetz (KGH) von 1972 Einfluss auf die Finanzierung im stationären Sektor nehmen. Mit dem neuen KGH vom 20. Dezember 1984 hat sich der Bund von dieser Verpflichtung befreit.^[7]

Die Krankenkassen finanzieren die laufenden Betriebskosten. Ihre Verbände vereinbaren hierzu jährlich prospektive Budgets mit den Krankenhausträgern.

Nach dem Gesundheitsstrukturgesetz müssen sich die Krankenhausbudgets grundsätzlich an den Einkommenszuwächsen der GKV-Mitglieder orientieren, um so der Ausgabenentwicklung entgegenzusteuern. Ausnahmetatbestände wie Stellenausweitungen durch die Pflege-Personalverordnung oder die vom Gesetzgeber selbst vorgenommene Ausweitung der Leistungsanforderungen schränkten die Wirksamkeit dieser Budgetierung jedoch ein. Von 1993 bis 1995 stiegen die Ausgaben schneller als die beitragspflichtigen Einkünfte der Kassenmitglieder.

Ein neues Finanzierungssystem wurde durch die 1995 in Kraft getretene Budgetpflegesatzverordnung eingeführt. Zunächst gab es 104 Sonderentgelte und 40 Fallpauschalen, die zusammen 20 bis 30 Prozent des Finanzvolumens ausmachten. Mit der ersten Änderung der Verordnung erhöhte sich die Zahl der Fallpauschalen auf 62. Mit der vierten Änderung waren 147 Sonderentgelte und 73 Fallpauschalen gültig.

Der Anteil der Fallpauschalen und Sonderentgelte am Gesamtfinanzvolumen dürfte weiter bei 20 bis 30 Prozent liegen. Das Restbudget entfällt auf Leistungen, die nach Basis- und Anteilspflegesätzen abgerechnet werden. Außerdem gibt es teilstationäre Pflegesätze, Sätze für ambulante Operationen, Pflegesätze für belegärztliche Leistungen und eine separate Vergütung vor- und nachstationärer Leistungen.

Die über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgerechneten Leistungen werden mit Punktzahlen bewertet. Sie spiegeln die Bewertungsrelationen dieser Leistungen untereinander wider. Die Fallpauschalen enthalten die Leistungen, die für einen definierten Krankenhausfall erforderlich sind. Sonderentgelte umfassen nur einen bestimmten Teil der Leistungen, wie etwa Operationskosten. Alle weiteren ärztlichen und pflegerischen Leistungen werden über den Abteilungspflegesatz, Unterkunft und Verpflegung über den Basispflegesatz abgerechnet. Beide Pflegesätze werden Krankenhausindividuell vereinbart, die Punktzahlen für Fallpauschalen und Sonderentgelte dagegen bundesweit. Die Bewertung der Punkte erfolgt in Verhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern auf Länderebene, gegebenenfalls entscheidet eine Schiedsstelle.^[8]

[...]

^[1] Vgl.: Sachverständigenrat für die Konzentrierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Band I und II, Gutachten 2000/2001, Kurzfassung, S.86.

^[2] Vgl.: Jürgen Dröge: Steuerungsinstrumente im Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland; Kölner Schriften zur Sozial- und Wirtschaftspolitik Band 16, Transferverlag, Regensburg 1991, S. 59.

^[3] Ebenda.

^[4] Vgl.:www.gbe.de: Gesundheitsbericht für Deutschland 1998, Kapitel 7.8 Krankenhausversorgung, S. 5.

^[5] Ebenda.

^[6] Ebenda.

^[7] Vgl. : Jürgen Dröge, a. a. O., S. 73.

^[8] Vgl.:www.gbe.de: Gesundheitsbericht für Deutschland 1998, Kapitel 7.8 Krankenhausversorgung, S. 7.