Gravierende soziale Unterschiede in der Prävalenz degenerativer Gelenkerkrankungen

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung:

1 Hintergrund und Fragestellung

2 Ursachen sozial ungleicher Erkrankungsrisiken

3 Bedeutung für Prävention und Intervention

Literatur:

Zusammenfassung:

Das Risiko degenerativer Gelenkerkrankungen ist unter Arbeitern deutlich höher als unter Angestellten. Es werden interdisziplinäre Erklärungsansätze für dieses präventiv, therapeutisch und volkswirtschaftlich hochbrisante Phänomen diskutiert.

Schlüsselwörter: Osteoarthrose, Prävention, epidemiologische Determinanten, Risikofaktoren, Prävalenz

Keywords: osteoarthritis, prevention, epidemiologic determinants, risk factors, prevalence.

1 Hintergrund und Fragestellung

Dieser Beitrag beschäftigt sich mit der Erklärung eines Phänomens, welches der niedergelassene Arzt ebenso wie die Akteure in Prävention, Therapie und Rehabilitation aus der täglichen Praxis kennen: Degenerative Gelenkerkrankungen sind kein Produkt des Zufall, sondern es existieren gravierende soziale Prävalenzunterschiede. Verschleißbedingte Gelenk- oder Wirbelsäulenerkrankungen (wie Osteoarthrose) treten unter Arbeitern, also in unteren Statusgruppen, deutlich häufiger auf als in oberen Statusgruppen. Gleiches gilt ebenso für pararheumatische Diagnosen (wie Osteoporose) und für entzündlich-rheumatische Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen wie etwa rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) und Spondylarthropathien (Morbus Bechterew). Auch die genannten Diagnosen oft begleitende Symptome (wie beispielsweise Schulter-, Nacken- und Rückenschmerz) sind sozial ungleich verteilt.

Diese auch als „Schichtgradient“ [16] bezeichneten Verwerfungen sind hierzulande beträchtlich: So ist die Lebenszeitprävalenz für das Auftreten einer Osteoarthrose für Personen aus der unteren Sozialschicht – also etwa für einen Arbeiter mit Hauptschulabschluss und unterdurchschnittlichem Einkommen – mit 36% signifikant höher als diejenige eines Akademikers (25%), wie wir jüngst anhand bundesweit repräsentativer Daten eindruckvoll zeigen konnten (Abb. 1, [18]). Ähnlich deutliche und ebenso Stabile soziale Diskrepanzen existieren auch bezüglich entzündlicher Gelenkerkrankungen wie rheumatoider Arthritis und Morbus Bechterew: Hier sind Personen mit niedrigem Sozialstatus nahezu doppelt so häufig wie Personen aus der oberen Sozialschicht betroffen (Abb. 2, [18]). Am gravierendsten wird der Schichtgradient bei Prävalenzstudien zur Osteoporose evident, wo das Erkrankungsrisiko für die unteren Statusgruppen gar verdreifacht ist (Abb. 3, [18]). Ein ähnliches Bild liefern Schmerzstudien [19]. So ist das Risiko eines Arbeiters für akute oder chronische Rückenschmerzen etwa 10%-Punkte höher als bei Personen der oberen Status- und Einkommensgruppen (Abb. 4).

In klinischen Studien bleibt die soziale Schichtzugehörigkeit bis dato meist unberücksichtigt oder sie fließt lediglich als Störgröße (Konfounder) in die ätiologische Analyse ein. Ansari und Kollegen kritisierten diese verbreitete Praxis jüngst als „Black-Box-Paradigma“ und forderten, die Ursachen sozialer Unterschiede im Erkrankungsrisiko zu identifizieren, um Präventionsmaßnahmen ableiten zu können [2].

Der vorliegende Beitrag hat zum Ziel,

- die Ursachen sozial ungleicher Erkrankungsrisiken hinsichtlich degenerativer und anderer Gelenkerkrankungen zu benennen und in einem einfachen Modell zu systematisieren, und
- dem Arzt, aber ebenso den übrigen Akteuren im Feld der Prävention- und Gesundheitsförderung konkrete Ansatzpunkte für Prävention- und Therapie aufzuzeigen.

2 Ursachen sozial ungleicher Erkrankungsrisiken

Vor dem Hintergrund des Schwerpunktes in diesem Heft fokussiert das im Folgenden erstmals präsentierte Modell die Ätiologie degenerativer Erkrankungen. Es ist darüber hinaus in weiten Teilen auch zur Erklärung der genannten entzündlichen Gelenkerkrankungen, Osteoporose und Schmerzsymptome geeignet.

Zunächst verdeutlicht Abbildung 5, dass die Erklärung des so genannten ‚Schichtgradienten’ bei degenerativen Gelenkerkrankungen [Pfad von (1) nach (8)] in der Literatur durch verschiedene Ansätze angegangen wird. Da die Datenlage ebenso wie die wissenschaftliche Diskussion zu globalen Gesundheitsindikatoren (und deren sozial ungleiche Verteilung) sehr weit fortgeschritten ist [14], während die Sensibilisierung für dieses Thema unter Orthopäden und verwandten Fachrichtungen gerade erst beginnt, verfolgt dieser Beitrag einen interdisziplinären Ansatz, indem er einige Argumente und Ansätze aus Nachbardisziplinen aufgreift und für unser Praxisfeld weiterentwickelt.

Materielle These: Die materielle These unterstellt zunächst ganz allgemein, dass finanzielle Einschränkungen mitverantwortlich für eine schlechtere Prognose seien. Zwar hat das deutsche Krankenversicherungssystem – anders als dasjenige vieler anderer Nationen [12] – noch immer den Anspruch, jedem Pflichtversicherten grundsätzlich die gleichen Leistungsansprüche zu gewähren. (Und aktuelle Daten belegen, dass in Deutschland weder bei der Erreichbarkeit medizinischer Einrichtungen noch bei der Zufriedenheit mit der medizinischen Versorgung bedeutsame Sozialschichtunterschiede existieren [1].) Dennoch verfügen ökonomisch Bessergestellte häufiger über eine private Krankenzusatzversicherung, wie etwa eine private Zusatzpolice für die ambulante oder stationäre Versorgung oder eine private Pflege- und Unfallversicherung. Die (nicht neue: [11]) Diskussion, ob und in welchem Maße privat Versicherte dadurch eher in den Genuss erfolgreicherer Behandlungs- und Heilmethoden kommen, ist für orthopädische Behandlungen bis dato empirisch nicht unterfüttert. Anders als in anderen Fachgebieten (wie der Zahnheilkunde) spielen Leistungsausschlüsse oder die Selbstbeteiligung in der orthopädischen Versorgung eine marginale Rolle. So ist eine qualitativ hochwertige prothetische und implantologische Versorgung (bspw. HEP- und TEP-Versorgung) keine ‚Frage des Geldes’, sondern der medizinischen Indikation.

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