Krankenversicherung in der Russischen Föderation

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1 Das Gesundheitswesen in der Sowjetunion
1.1 Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens in der Sowjetunion
1.2 Die Subsysteme
1.3 Erfolge und Misserfolge

2 Das System der medizinischen Versicherung in der Russischen Föderation
2.1 Grundstruktur des Gesundheitswesens in der Russischen Föderation
2.2 Einführung des Systems der medizinischen Pflichtversicherung
2.3 Die Träger des Systems der medizinischen Pflichtversicherung
2.3.1 Die Fonds der medizinischen Pflichtversicherung
2.3.2 Der föderale Fond der medizinischen Pflichtversicherung
2.3.3 Die regionalen Fonds der medizinischen Pflichtversicherung
2.3.4. Medizinische Versicherungsorganisationen
2.4 Rechtliche Basis der medizinischen Pflichtversicherung
2.5 Finanzierungsstruktur der medizinischen Pflichtversicherung
2.6 Die freiwillige medizinische Versicherung

3 Probleme des Systems der medizinischen Pflichtversicherung in der Russischen Föderation
3.1 Hauptproblembereiche des Systems der medizinischen Pflichtversicherung in der Russischen Föderation

4 Reformvorschläge

Schlusswort

Einleitung

Das Gesundheitswesen ist ein wichtiger Teil der Sozialpolitik in industriell entwickelten Ländern. Es wirkt sich auf Bildung und effektive Verwendung des Humankapitals eines Landes aus und kann als Voraussetzung für Wirtschaftswachstum auftreten.

Für den Staat stellt die medizinische Versorgung der Bevölkerung eine der komplexesten Aufgaben dar. Die Bevölkerung muss sowohl in den Ballungsräumen als auch in ländlichen Regionen mit medizinischen Diensten versorgt werden.

Das Ziel dieser Arbeit ist die "Darstellung der zentralen Probleme des russischen Gesundheitswesens bzw. Krankenversicherung und Ent-wicklung möglicher Reformschritte."

Im ersten Kapitel wird das Gesundheitssystem in der Sowjetunion beschrieben, sowie auf seine Nachteile und Vorteile eingegangen. Im zweiten Kapitel werden die Besonderheiten der Krankenversicherung in Russland beschrieben, sowie ihre Organisation und Finanzierung. Im dritten Kapitel wird ein Überblick über die Probleme der Kranken-versicherung in Russland gegeben und im Kapitel vier werden eigene Reformvorschläge gemacht.

Eines der wichtigsten Verfassungsrechte der russischen Bürger ist das Recht auf den Schutz der Gesundheit. Art. 41 der russischen Verfassung enthält Bestimmungen, die sich auf das Gesundheitswesen und die Krankenversicherung beziehen. Garantiert werden die Gesundheits-fürsorge und die medizinische Hilfe, die in den staatlichen Einrichtungen und Gemeindeeinrichtungen des Gesundheitswesens “kostenlos geleistet und von den jeweiligen staatlichen Haushalten, aus Versicherungs-beiträgen und anderen Einnahmen finanziert werden”.

Das sowjetische System der Sozialfürsorge wurde als einheitliches staatliches System der sozialen Leistungen konzipiert, welches u. a. unentgeltliche Gesundheitsfürsorge, Bildung und Rentenversorgung für die Bevölkerung garantierte. Das Problem der Zugänglichkeit und der Qualität der medizinischen Hilfe wurde durch das, auf dem Papier für die Patienten unentgeltliche sowjetische Gesundheitssystem jedoch nicht gelöst.

Die Reformen der Wirtschaft am Anfang der 90er Jahre und der Übergang zur Marktwirtschaft führten zum Verzicht auf ein allgemeines staatliches System der Gesundheitsfürsorge.

Im Jahre 1993 wurde das Systems der Krankenversicherung in Russland, gemäß dem Gesetz “Über die medizinische Pflichtversicherung der Bürger in der Russischen Föderation” eingeführt. Die gesetzliche Krankenversicherung (auf Russisch: medizinische Pflichtversicherung) sollte allen Bürgern gleiche Möglichkeiten geben, medizinische Betreuung zu erhalten. Es wurden ein föderaler Fond für die medizinische Pflichtversicherung und regionale Fonds gegründet. (In der Arbeit werden später noch ausführlich die Funktionen, Organisation und Besonderheiten der Fonds der medizinischen Pflichtversicherung diskutiert. Diese Fonds stellen eine Analogie zu den Krankenkassen in Deutschland dar.)

Heute bezeichnen viele Ökonomen den Zustand des russischen Gesundheitswesens als kritisch. Zur Zeit weist das Gesundheitswesen in Russland folgende Hauptprobleme auf: Die Verfassungsgarantien der kostenlosen medizinischen Hilfe haben nur einen deklarativen Charakter. Das Gesundheitswesen ist chronisch unterfinanziert und die technische Ausstattung der staatlichen Gesundheitseinrichtungen sowie die Wahrung der Patientenrechte sind unzureichend.

Das bedeutet in der Praxis, dass sozial schwache Bürger die notwendige medizinische Betreuung oft nicht erhalten. Sie wird immer teurer für die Patienten, da inoffizielle bzw. informelle Zahlungen der Patienten an das medizinisches Personal nach wie vor eine große Rolle spielen. Dazu kommt das Problem der schwachen Anreize für die Ärzte, qualitativ hohe medizinische Hilfe zu leisten.

Folgende Zahlen sind für die heutige Situation in Russland kenn-zeichnend:

In den 90er Jahren wuchs die Zahl der Kranken und auch die Sterblichkeitsrate stieg an. Zu den wichtigsten Todesursachen gehörten im Jahr 2006 nach Angaben vom russischen statistischen Amt Kreislauferkrankungen (ca. 57 % aller Verstorbenen), an zweiter Stelle standen bösartige Geschwülste (ca. 13 % der Verstorbenen). Gleichzeitig sank die Lebenserwartung kontinuierlich seit Beginn der Reformen in Russland. Insbesondere die durchschnittliche Lebenserwartung der Männer war verglichen mit Mitteleuropa gering und betrug nur 58,9 Jahre, die Lebenserwartung der Frauen 72,3 Jahre (Daten vom deutschen statistischen Bundesamt aus dem Jahr 2004). In den meisten entwickelten europäischen Ländern wächst die Lebenserwartung. In Deutschland beträgt die aktuelle durchschnittliche Lebenserwartung bei Geburt (laut dem statistischen Bundesamt) 76,6 Jahre für die Männer und 82,1 Jahre für die Frauen. Die Kinder- und Säuglingssterblichkeit korreliert nach der verbreiteten Meinung am besten im Vergleich mit den anderen Indikatoren mit der Qualität der medizinischen Versorgung. Die Säuglingssterblichkeit beträgt in Russland 10,2 pro 1.000 Lebend-geborene (2006), verglichen mit 3,9 Todesfällen je 1.000 Lebendgeburten in Deutschland (2005).

Dabei sollte man jedoch nicht vergessen, dass Russland in den 90er Jahren die Veränderung der gesamten politischen und wirtschaftlichen Ordnung erlebte. Daher sind die Sozialsysteme der europäischen Industrieländer und Russland nur schwer vergleichbar.

Ende 2005 wurde das “Vorrangige Nationale Projekt Gesundheit” etabliert. Die Wende der russischen Gesundheitspolitik scheint eingeleitet. Neben der Erhöhung der Gehälter für Angestellte im Gesundheitswesen sind die größten Posten Investitionen in Ausrüstungen für Kliniken und Polikliniken, sowie der Bau von medizinischen Einrichtungen.

Es ist schwierig, die Rolle der Gesundheit für das Leben jedes einzelnen Menschen und für eine Volkswirtschaft im Ganzen einzuschätzen. Dass die Gesundheit eine besondere Rolle für die russischen Bevölkerung spielt, bestätigt eine Umfrage, bei der 71 % der Bevölkerung angaben, die größte Angst in ihrem Leben sei es, dass sie oder Ihre Familienmitglieder krank werden würden. Weiter sagten ca. 40 % der Befragten, dass der Grund für die Armut ihnen bekannter Menschen eine Krankheit oder Invalidität ist und lag damit noch vor Gründen, wie dauerhafte Arbeitslosigkeit und ungenügende staatliche Sozialfürsorge. Angst, im Notfall notwendige medizinische Hilfe nicht zu bekommen, hatten laut dieser Umfrage 29 % also fast ein Drittel der russischen Bürger. Solche Ängste haben meistens sozial schwache Menschen und Rentner, aber auch andere Gruppen der Bevölkerung.

Die Angst die medizinische Hilfe nicht zu bekommen, ist leider begründet. Von den Bürgern welche medizinische Hilfe suchten, konnten 62 % diese aus monetären Gründen im Jahre 2006 nicht bekommen. Wiederum 35 % von denen, die medizinische Hilfe gebraucht haben, konnten benötigte Arzneimittel nicht kaufen und 18 % konnten keine stationäre Hilfe bekommen. Kennzeichnend ist, dass sogar in der Altersgruppe der unter Dreißigjährigen, also der jungen Leute im arbeitsfähigen Alter, 55 % notwendige medizinische Hilfe aus Geldmangel nicht bekommen oder sich benötigte Arzneimittel nicht kaufen konnten.

Zusammenfassend kann man behaupten, dass am meisten unter den Zuzahlungen oder informellen Zahlungen im Gesundheitssystem, die Bürger aus den armen Bevölkerungsschichten u. a. Rentner, Behinderte und chronisch Kranke trotz einer staatlichen Begünstigung für Arzneimittel leiden. (Gorschkov/Gorunova 2007, S. 55-58)

Zum Schluss meiner Einleitung möchte ich noch bemerken, dass solche Kennzahlen wie Lebenserwartung und Sterblichkeitsrate nicht als absoluter Maßstab zur Beurteilung der Effektivität des Gesundheits-wesens dienen können. Einige der Gesundheitsprobleme der Bevölkerung gehen auf Sozial- und Umweltbedingungen, sowie die Lebensweise zurück.

1 Das Gesundheitswesen in der Sowjetunion

Ohne grundlegende Einsicht in das sowjetische Gesundheitssystem wird ein Verständnis der aktuell herrschenden Umstände im Gesundheits-wesen der Russischen Föderation nicht möglich sein. Darum soll hier ein kurzer Abriss, der aus dem sozialistischen Gesundheitsmodell erwach-senen Strukturen erfolgen.

1.1 Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens in der Sowjetunion

In der Verfassung der Sowjetunion hieß es, dass das Recht der Bürger auf den Schutz der Gesundheit "durch die qualifizierte unentgeltliche medizinische Hilfe in den staatlichen medizinischen Einrichtungen gewährleistet wurde". Diese Garantien des Staates waren sehr allgemein formuliert und es gab im Gesetz keine Liste der medizinischen Leistungen, die jedem Bürger kostenlos zustanden.

Das System des Gesundheitswesens in der Sowjetunion war rigide und zentral organisiert. Es gab drei Verwaltungsebenen: Zentralebene oder Föderalebene, Regionalebene (“Oblast”) und kommunale Ebene. Die kommunalen Ebenen bestanden aus Gemeinden (“Rayons”), Städten, Dörfern und ländlichen Siedlungen.

Die Russische Föderation erbte 1991 das Gesundheitssystem, das aus folgenden Institutionen bestand:

- Einrichtungen, die vom Gesundheitsministerium und Gesundheits-behörden auf allen Verwaltungsebenen geleitet wurden. Sie wurden aus dem föderalen Staatshaushalt der Sowjetunion und den kommunalen staatlichen Haushalten finanziert, meisten aber aus letzteren.
- Einrichtungen, die von dem Staatskomitee für die Sanitäts- und epidemiologische Kontrolle geleitet wurden und ausschließlich aus dem föderalen Staatshaushalt finanziert wurden.
- Einrichtungen der Russischen Akademie der medizinischen Wissen-schaften, geleitet von der Regierung der Sowjetunion und finanziert aus dem föderalen Staatshaushalt.
- Institutionen geleitet von den anderen Ministerien und finanziert sowohl aus dem föderalen Staatshaushalt als auch aus dem Einkommen der Betriebe. (Das sogenannte “parallele System”, auch “department medical systems” oder “ministerial” genannt, wird unten erläutert).
- Institutionen wie medizinische Genossenschaften (cooperatives) und private Unternehmen finanziert von ihren eigenen Einkommen.

Die Zentralebene umfasste das Gesundheitsministerium, die Russische Akademie der medizinischen Wissenschaften, medizinische Einrich-tungen, zwischenregionale Kliniken und Polikliniken und andere föderale Einrichtungen. Die Einrichtungen der Zentralebene beschäftigten sich vor allem mit hochspezialisierter Medizin. Für allgemeine medizinische Hilfe waren die regionalen und kommunalen Ebenen zuständig. Das "parallele System" umfasste Gesundheitsfürsorge für Arbeitnehmer der staatlichen Betriebe. Diese medizinischen Einrichtungen wurden direkt entweder dem Betrieb oder dem entsprechenden Ministerium zugeteilt.

Bis 1991 war das Gesundheitsministerium für die Förderung des Gesund-heitswesens verantwortlich. (Chernichovsky/Potapchik 1999, S. 116-118)

Verschiedene Einrichtungen des Systems waren vollkommen vertikal integriert. Die Behörde, welche die Finanzen verwaltete war auch für die Organisation der Gesundheitsfürsorge zuständig. Egal auf welcher Verwaltungsebene und unabhängig von der Finanzierungsquelle wurde das System nach den strikten Anweisungen aus Moskau bezüglich folgender entscheidender Aspekte des Systems geführt. Erstens, die Leitung der Gesundheitsbehörden auf der regionalen Ebene und der wichtigsten Einrichtungen wurden nur nach der Billigung des sowjetischen Gesundheitsministeriums ernannt. Zweitens, das Gesundheitsminis-teriums legte periodisch Investitions- und Entwicklungsbedarf vor allem bezüglich der Krankenhausbetten fest. Drittens, obwohl das System von den regionalen staatlichen Haushalten finanziert wurde, wurde die Verteilung der Ressourcen (die Zahl der Betten, der Belegschaft, etc.) vom Finanzministerium der Sowjetunion und des Gesundheitsminis-teriums vorgegeben.

Die Zentralen Behörden haben dadurch ein hierarchisches und einheit-liches Gesundheitssystem in der ganzen Sowjetunion geschaffen. (Chernichovsky/Potapchik 1999, S. 120)

Das Gesundheitswesen wurde nach dem “Restprinzip” finanziert, d. h. es bekam das, was übrigblieb, nachdem die Schlüsselsektoren wie Raum-fahrt und Verteidigung ihre vollen Budgets erhalten hatten.

Von den sowjetischen medizinischen Einrichtungen wurde verlangt, dass sie die quantitativen Planvorgaben einhielten. Die Finanzierung der Krankenhäuser erfolgte nach den Anzahl der belegten Betten. Die Polikliniken wurden nach ihrer Kapazität, d. h. nach der Anzahl der Patienten, die die Einrichtung besuchten und nach der Anzahl der Mitarbeiter finanziert. Die Krankenhäuser waren folglich daran interessiert, die Anzahl der Patienten konstant zu halten und damit die größtmögliche Anzahl der Betten zu belegen. Der Anreiz der Struktur wurde verstärkt, indem Krankheitszeiten zu Hause gekürzt wurden. Die ärmlichen Bedingungen, wie auch die hohe Anzahl der Berufstätigen machten die Behandlung zu Hause problematisch, da Familienangehörige zu Hause zur Pflege nicht zur Verfügung standen. Und das System der Krankschreibungen, welche den Gewerkschaftsarbeitern im Krankenhaus gleiche oder höhere Löhne bezahlte, als wenn sie zur Arbeit gingen, hat seinen Teil zum relativ hohen Anteil der stationären Behandlung bei-getragen.

Die Behandlung war nach zentralen Plänen standardisiert, so dass es für jede Kategorie und für jeden Typ einer Krankheit eine festgelegte Anzahl von Krankenhaustagen gab.

Normalerweise waren diese Vorgaben doppelt so lange wie die durch-schnittliche Behandlung in der USA. Die Krankenhäuser behielten ihre Patienten die maximal erlaubte Anzahl der Tage. (Twigg 1998, S. 584 f.) 1988 entfielen 78 % der Ausgaben für das Gesundheitswesen auf die Krankenhäuser, in den USA betrug diese Zahl 40 %. Noch ein Grund für die hohe Anzahl der Krankenhausbetten waren schlecht gewartete und ausgestattete Gesundheitseinrichtungen. Die Untersuchungen dauerten im Durchschnitt 3-7 Tage und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes betrug 15,7 Tage. (Rowland/Telyukov 1991, S. 81-83)

Ärzte wurden nach einem strikt definierten Gehalt bezahlt, entsprechend der Jahre im Betrieb und ihrer Stufe der Ausbildung. (Twigg 1998, S. 584) Die sowjetischen Mediziner verdienten damals nur 70 % des durch-schnittlichen Gehalts eines Arbeiters außerhalb der Landwirtschaft. (Rowland/Telyukov 1991, S. 71) Initiativen um Qualität und Effektivität der Dienstleistung zu steigern, gab es darum bei den Ärzten kaum.

Da jeder Einwohner einer Poliklinik entsprechend seines Wohnsitzes oder Arbeitsplatzes zugewiesen war, hatte der Bürger keine Wahlmöglichkeit des Arztes und es gab auch keinen Wettbewerb zwischen den medizinischen Einrichtungen.

Die meisten Einrichtungen hatten auch Planziele für bestimmte Behand-lungen, was dazu führte, dass unnötige Tests und chirurgische Eingriffe durchgeführt wurden. Übertrieben hohe Spezialisierung der medizinischen Hilfe und dadurch schwach funktionierende primäre Behandlung führten auch dazu, dass wenige Allgemeinärzte ausgebildet wurden.

Die Patienten machten routinemäßig informelle Zahlungen, um an die Spitze einer Warteschlange zu kommen oder einen Arzt außerhalb ihrer zugewiesenen Gebiete zu konsultieren und manchmal auch, um die volle Aufmerksamkeit des Krankenhauspersonals zu erhalten.

Diese Tatsache verhinderte den gleichen allgemeinen gleichberechtigten Zugang zur medizinischen Versorgung. 1991 wurde geschätzt, dass diese illegalen Zahlungen 25 % der kompletten Ausgaben für das Gesund-heitswesen ausmachten. (Twigg 1998, S. 584 f.)

1.2 Die Subsysteme

Davis identifizierte sechs verschiedene legale Subsysteme, von denen fünf durch das Gesundheitsministerium verwaltet wurden:

1) für die Elite
2) für die Hauptstädte
3) für Industriebetriebe (das "parallele System“)
4) für Provinzstädte
5) für ländliche Gebiete.

Das Elitesubsystem war für die hohen Parteimitglieder, Regierungs-angestelle und ihre Familien bestimmt. Die medizinischen Einrichtungen waren mit modernen sowjetischen und ausländischen Geräten und den besten Ärzten ausgestattet. Die Qualität der medizinischen Versorgung war damit sehr hoch.

Das zweite Subsystem diente den Hauptstädten der Republiken. Der Service war kostenlos für die Patienten und die Qualität der Mitarbeiter war relativ hoch. Moderne Geräte waren verfügbar. Das städtische Transportnetzwerk unterstützte die Versorgung der Patienten zu Hause und die Notfallversorgung.

Das Industriebetriebe-Subsystem bzw. das „parallele System“ bestand aus Einrichtungen und Personal, die bestimmten einzelnen Betrieben gehörten und ihren Mitarbeitern und deren Familien medizinische Versorgung boten. Die medizinischen Einrichtungen dieser Industrien bzw. staatlichen Betriebe wurden von den Betreiberbetrieben gebaut und ausgestattet, die laufenden Kosten wurden dennoch von dem Gesundheitsministerium übernommen. Die medizinische Versorgung war ordentlich, da die Kliniken relativ gut mit Personal und medizinischem Material ausgestattet waren. Zugriff auf zusätzliche Ressourcen des Betriebs waren möglich. Das "parallele System“ wurde von anderen Ministerien kontrolliert, z. B. vom Verteidigungsministerium.

Das Provinzstädtesubsystem existierte in den mittelgroßen Städten. Das System hatte eine ausreichende Anzahl von Betten, Doktoren und anderen grundlegenden medizinischen Einrichtungen. Die Qualität war jedoch nicht vergleichbar mit den vorigen Systemen, weil es eine geringe Anzahl von spezialisiertem Personal und Einrichtungen gab.

Das letzte Subsystem war für die meisten der sowjetischen Bevölkerung zuständig, lag in der Ausstattung aber Jahre hinter den anderen zurück. Ländliche Einwohner wurden in kleinen Kliniken behandelt. Der Service war wegen der geringen Priorität dieses Gesundheitssystems zweit-klassig. Für spezialisierte Behandlungen wurden Patienten in die regio-nalen Krankenhäuser überwiesen. (Davis 1988, zitiert nach Zarkovic u. a. 1994, S. 57-59) In den ländlichen Gegenden hatten 27 % der Krankenhäuser kein Abwassersystem und 17% kein fließendes Wasser. (Rowland/Telyukov 1991, S. 82)

1.3 Erfolge und Misserfolge

Nach der Gründung 1920 wurde das sowjetische Gesundheitswesen hoch zentralisiert, war allgemein zugänglich und machte große Fortschritte im Bereich der Bekämpfung der Infektionskrankheiten und Epidemien, sowie im Bereich des Zugangs zur Grundversorgung und zur Impfung für die ganze Bevölkerung. Damit wurde es zum Modell für viele Entwick-lungsländer und sozialistische Staaten. (Rowland/Telyukov 1991, S. 76)

Danach verlangsamte sich aber der Fortschritt im Bereich der Gesundheitsfürsorge und das zetralisierte Gesundheitssystem geriet immer mehr in die Kritik. Am Ende der 80er Jahre konnte das sowjetische System im Vergleich zu den anderen industriell entwickelten Ländern viel schlechtere Leistungen in Hinblick auf den gesundheitlichen Zustand der Bevölkerung aufweisen.

1990 war die durchschnittliche Lebenserwartung in Russland 71 Jahre für Frauen, für Männer jedoch nur 64 Jahre und damit 10 Jahre weniger als in Westeuropa. Die Säuglingssterblichkeit betrug 1990 in Russland 22 pro 1.000 Lebendgeburten, was im Durchschnitt ca. doppelt so hoch war wie in den USA oder Westeuropa.

Die Ausgaben für das Gesundheitswesen betrugen 1990 3 % des BIP, in den USA dagegen 12,7 % und in Deutschland 8 %. (World Bank 1993, S. 164, 201, 211 und 301) Diese Zahlen beinhalten nicht den Umfang der inoffiziellen Zahlungen. Falls man diese jedoch noch dazu zählen würde, hätte die Sowjetunion trotzdem die Ausgaben der USA nicht annähernd erreicht.

Die Ursachen dafür, dass das sowjetische Gesundheitssystem sein Potential nicht realisieren konnte, sind komplex. Nicht die Einmischung der Regierung an sich machte die Verwaltung uneffektiv, sondern eher die Art und Weise dieser Einmischung. Bedeutende zentrale Einmischungen von Regierungsseite in das Gesundheitssystem sind auch im Westen üblich. Dort ist sie aber hauptsächlich auf die Finanzierung des Gesundheits-wesens und nationale Regulierungen begrenzt. Die Bereitstellung der Gesundheitsfürsorge wird jedoch den regionalen Regierungen und medizinischen Einrichtungen übertragen. Das Fehlen einer ähnlichen dezentralisierten Entscheidungsbildung und Führung im Sowjetischen System hat zu den Misserfolgen der Regierung beigetragen.

Es gab kein wirklich funktionsfähiges Gesundheitssystem in der Sowjetunion. Die regionalen Regierungen hatten keinen Spielraum für Entscheidungen bei regionalen Fragen und obwohl die Regionen ihre Gesundheitssysteme aus den eigenen Haushalten finanzierten, wurden alle Allokations- und Verwaltungsentscheidungen in Moskau von der zentralen Regierung basierend auf einheitlichen Normen getroffen.

Die Situation spiegelt zwei Merkmale des zentralen Plansystems wieder: Uniformität und Vernachlässigung von regionalen Besonderheiten und verändernden Bedingungen. Außerdem galt der Ansatz "Quantität und Größe sind wichtiger als Qualität". Als Folge wurden quantitative Ziele aufgestellt mit dem Ergebnis, dass die Zahl der Einrichtungen stieg aber sich qualitativ nicht veränderte. Die Sowjetunion hatte dreimal so viel Krankenhausbetten und doppelt so viel Ärzte pro 100.000 Einwohner, gab jedoch nur ein Achtel des Betrags der Vereinigten Staaten für das Gesundheitswesen aus. (Die Sowjetunion und die USA waren vergleichbar in Altersstruktur und Bevölkerungszahl.) (Rowland/Telyukov 1991, S. 72)

Das lag auch an der, in der Sowjetunion vorherrschenden Meinung, dass die Medizin als Berufung und nicht als Wissenschaft betrachtet werden muss. Das Ergebnis war die wissenschaftliche Isolation und das Ignorieren der Fortschritte der Medizintechnik im Westen.

Das sowjetische Gesundheitssystem war ein scharfer Gegensatz zu den Gesundheitssystemen in den westlichen Föderationen (Australien, Kanada, Deutschland) und sogar zu Nationen mit einem ähnlichen System (UK, Schweden).

Das Erbe des sowjetischen Gesundheitssystems war eine ungenügende Ausstattung und nicht mehr zeitgemäße Technik, sowie schlechte Moral der Mediziner und Unzufriedenheit bei den Patienten.

Das sowjetische Gesundheitswesen war erfolgreich in den Bereichen, in denen ein zentralisierter Staat klare Vorteile hat: Umverteilung von medizinischer Versorgung und Bekämpfung von ansteckenden Krankheiten. Das System hatte Misserfolge in den Bereichen, in denen ein dezentralisierter föderativer Staat erfolgreich ist: Flexibilität, Anpassung an regionale Besonderheiten und der Förderung von Innovationen durch Freiheiten bei der Ausbildung, Forschung und im Management. (Chernichovsky/Potapchik 1999, S. 122-125)

2 Das System der medizinischen Versicherung in der Russischen Föderation

2.1 Grundstruktur des Gesundheitswesens in der Russischen Föderation

Da das System der medizinischen Versicherung ein Teil des Gesund-heitssystems ist, sollen in diesem kurzen Abschnitt noch einige allgemeine Tatsachen und Besonderheiten des modernen russischen Gesundheits-wesens dargestellt werden.

Die Russische Föderation ist ein Zusammenschluss von 89 Subjekten. Die Staatsgewalt geht vom Präsidenten, der Regierung und dem Parlament aus. Das russische Parlament besteht aus zwei Kammern, der Staatsduma (Volksvertretung) und dem Föderationsrat (Vertretung der Subjekte). Laut Verfassung vom 12. Dezember 1993 gehören der Russischen Föderation 49 Verwaltungsgebiete, 6 Verwaltungsregionen, 21 Republiken, 10 autonome Bezirke, 2 Städte föderalen Ranges (Moskau, St. Petersburg) und das Jüdische Autonome Gebiet an. Sie bilden die Subjekte der Russischen Föderation, die in der Arbeit weiter als Regionen bezeichnet werden. Die Regionen unterscheiden sich stark hinsichtlich territorialer Größe, Bevölkerungsanzahl und wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit und werden von der Verfassung aber gleich behandelt.

Nach dem Zerfall der Sowjetunion wurde neben der Dezentralisierung der Macht auch das Gesundheitswesen dezentralisiert. Dadurch wurde das Gesundheitssystem, als Folge der Dezentralisation, zunehmend abhängig von der wirtschaftlichen Situation in der Region. Die regionalen Regierungen waren am Anfang unerfahren und handelten nach dem alten Muster, d. h. warteten wie gewohnt auf die Anweisungen und Richtlinien aus Moskau. Diese Denkweise hat bis jetzt Auswirkungen auf das Gesundheitswesen. (Chernichovsky/Potapchik 1999, S. 132) Das föderale Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung kann nur Richtlinien an regionale Gesundheitsbehörden abgeben, die dann weiter ent-scheiden, ob sie diese Empfehlungen befolgen oder nicht. Es gibt kein föderales System, das die Einhaltung der Richtlinien überwacht. (Danishevski u. a. 2006, S. 188)

Das moderne Gesundheitssystem hat dieselbe Struktur wie die Staatsgewalt: es gibt ein föderales, regionales und kommunales (örtliches) Gesundheitssystem. (Tragakes/Lessof, S. 28) Gesetzlich sind die Auf-gaben der föderalen und regionalen, der regionalen und kommunalen Ebenen bezüglich des Gesundheitswesens ziemlich ungenau bestimmt. Die Teilung der Kompetenzen zwischen der Föderation, ihren Regionen und kommunalen Verwaltungsorganen sind also nicht ausreichend klar getrennt. (Tragakes/Lessof 2003, S. 30)

Weiter muss das sogenannte „parallele System“ (auch "the parallel system" or “departmental” or “ministerial” genannt) erwähnt werden, das aus sowjetischen Zeiten erhalten blieb. Mit der medizinischen Versorgung befassen sich auch andere Ministerien (mehr als 20 Ministerien) und einige staatliche Betriebe. Das parallele System der Gesundheitsfürsorge betreut ausschließlich die Mitarbeiter der entsprechenden Betriebe und ihre Familienangehörigen. Die medizinische Hilfe ist dort in der Regel von sehr hoher Qualität. Zu diesem System gehören ca. 15 % der ambulanten medizinischen Einrichtungen und ca. 6 % der Krankenhäuser.

Die regionalen Fonds der medizinischen Pflichtversicherung schließen zwar Verträge mit den Kliniken des parallelen Systems ab, der Bevölkerung steht aber nur ein geringer Teil der hoch qualifizierten medizinischen Hilfe dieser medizinischen Einrichtungen zur Verfügung. Die Einrichtungen versorgen auch Kunden der freiwilligen medizinischen Versicherung. (Tragakes/Lessof 2003, S. 36-38)

Die meisten medizinischen Einrichtungen sind staatliches Eigentum. Im Gesundheitswesen wurde eine rasche Privatisierung bewusst nicht durchgeführt: die Reformer waren der Meinung, dass unternehmerische Tätigkeit im Gesundheitswesen die Zugänglichkeit zu medizinischer Versorgung beeinträchtigen würde. (Tragakes/Lessof 2003, S. 41 f.)

Die föderalen, regionalen und kommunalen Ebenen besitzen eigene medizinische Einrichtungen. Eine geringe Anzahl der hoch spezialisierten Krankenhäusern gehört dem föderalen Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung (hauptsächlich in den Großstädten). Die meisten Krankenhäuser und ambulanten Einrichtungen gehören jedoch den Kommunen. (Danishevski u. a. 2006, S. 187)

Es existieren auch private Kliniken und Praxen, insbesondere Zahnarzt- und Augenarztkliniken oder Praxen. (Tragakes/Lessof 2003, S. 41 f.)

Das russische Gesundheitswesen wird hauptsächlich aus zwei Quellen finanziert, die kaum miteinander verbunden sind. Eine Finanzierungs-quelle ist der föderale Staat und die regionale Regierungen. Die andere Quelle ist die medizinische Pflichtversicherung. Beide Quellen sind an der Finanzierung des Gesundheitswesens in den Regionen unterschiedlich in Abhängigkeit von der regionalen politischen und ökonomischen Situation beteiligt. (Tragakes/Lessof 2003, S. 159) Im Jahre 2004 betrug der Anteil der medizinischen Pflichtversicherung 30,5 % der gesamten Gesund-heitsausgaben. (Pavlutschenko 2007, S. 194) Informelle Zahlungen sind nach wie vor weit verbreitet, sowie offizielle Zahlungen für einen extra Service in öffentlichen Einrichtungen (offizieller Name "kostenpflichtige medizinische Dienste"). (Danishevski u. a. 2006, S. 186) Kostenpflichtige medizinische Dienste werden staatlich reguliert. Regionale und kommunale Behörden bestimmen die Listen dieser Leistungen. Die Honorare werden in der Regel von den medizinischen Einrichtungen selbst bestimmt. (Shishkin u. a. 2003, S. 9 f.) Daneben gibt es auch noch eine freiwillige medizinische Versicherung (wird ausführlicher im Abschnitt 2.6 behandelt).

2.2 Einführung des Systems der medizinischen Pflichtversicherung

Man sollte die politische und wirtschaftliche Situation berücksichtigen, in der das System der medizinischen Versicherung gebildet wurde.

Die 1990er waren Jahre der radikalen Veränderungen im Wirt-schaftssystem. Wichtige Grundlagen zur Schaffung eines markt-wirtschaftlichen Wirtschaftsystems wurden eingeleitet. Dieser Reform-prozess lief während einer Wirtschaftsflaute und nach dem Zerfall der früheren Wirtschaftsstrukturen ab.

Während sich das System der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland seit 1883 entwickelt, wurde das jetzige System der medizinischen Versicherung in Russland dagegen erst Anfang der 1990er Jahre, nach dem Zerfall der Sowjetunion, sehr schnell eingeführt.

Angesichts der katastrophalen Finanzierung und der bestehenden strukturellen Defizite im russischen Gesundheitssystem, beschlossen Gesetzgeber, angeführt von einer kleinen Gruppe von Wissenschaftlern, eine schnelle Umsetzung auf ein marktbasierendes System der obligatorischen medizinischen Versicherung. Die russischen Gesund-heitsreformer waren fest entschlossen, praktisch alle Elemente des sowjetischen Systems fallen zu lassen und lehnten ein System der staatlichen Gesundheitsvorsorge wie z. B. in England strikt ab.

Die “Schocktherapie” der Marktwirtschaft sollte sich auch auf das Gesundheitswesen ausweiten, da die Rolle des Marktes damals von den Reformern verabsolutiert wurde. (Twigg 1998, S. 586 f.)

Dies führte dazu, dass das Gesetz “Über die medizinische Versicherung der Bürger in der Russischen Föderation” am 28.6.1991 verabschiedet wurde und am 01.01.1993 in Kraft trat. (Andreeva u. a. 2001, S. 24)

In Russland gibt es zwei Formen der Krankenversicherung: die medizinische Pflichtversicherung und die freiwillige medizinische Versicherung. (Art.1 MedVersGes)

Alle Bürger der Russischen Föderation unterliegen der medizinischen Pflichtversicherung. Dies bedeutet, dass die Versicherungspflicht, im Unterschied zur deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, für alle Bürger ohne Rücksicht auf ihre finanzielle Leistungsfähigkeit besteht. (Andreeva u. a. 2001, S. 25)

Die medizinische Pflichtversicherung ist ein Bestandteil der staatlichen Sozialversicherung und soll allen Bürgern der Russischen Föderation gleiche Chancen auf medizinische Hilfe und Arzneimittel gewährleisten, welche aus den Mitteln der medizinischen Pflichtversicherung finanziert werden. (Art.1 MedVersGes)

Das tragende Prinzip der Versicherungssysteme in Russland und Deutschland ist das Solidarprinzip. (Andreeva u. a. 2001, S. 20, 25)

Das Solidarprinzip bedeutet:

1. Die Beitragshöhe richtet sich nach dem Arbeitseinkommen der Versicherten. (Leistungsfähigkeitsprinzip)
2. Die medizinisch notwendigen Versorgungsleistungen sind für alle Versicherten unabhängig von ihrer tatsächlichen Beitragshöhe zu gewähren. (Leistungsgewährung nach dem Bedarfsprinzip)
3. Darüber hinaus dürfen die erhobenen Beiträge nicht nach Alter oder Geschlecht differenziert werden, sowie chronische Erkrankungen oder risikoerhebliche Vorerkrankungen dürfen keinen Einfluss auf die Beitragshöhe haben.

In Deutschland können Familienmitglieder noch zusätzlich kostenlos in der gesetzlichen Krankenversicherung mitversichert werden. (Andreeva u. a. 2001, S. 25; Dieterich 2005, S. 4)

Im Jahre 2004 hatten 93,7 % der Bevölkerung in Russland eine medizinische Pflichtversicherung. (Zohoori/Blanchette/Pokin 2005, S. 8)

2.3 Die Träger des Systems der medizinischen Pflichtversicherung

2.3.1 Die Fonds der medizinischen Pflichtversicherung

Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland sind die gesetzlichen Krankenkassen. Als Solidargemeinschaft ihrer Mitglieder werden sie in der Rechtsform der Körperschaft des öffentlichen Rechts errichtet. (Andreeva u. a. 2001, S. 20)

In Russland wurden für die Realisierung der Politik im Bereich der medizinischen Versicherung besondere staatliche Organe – der föderale Pflichtversicherungsfond und regionale Fonds der medizinischen Pflichtversicherung als selbständige, staatliche, nicht gewinnorientierte Finanz- und Kreditinstitutionen gegründet. Sie sammeln die Ver-sicherungsbeiträge und sind für die zielgerichtete Verwendung der finanziellen Mittel der medizinischen Pflichtversicherung verantwortlich. (Andreeva u. a. 2001, S. 26; Art. 12 MedVersGes)

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