Therapie statt Strafe

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Substanzmissbrauch und Behandlung
2.1 Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit
2.1.1 Diagnosekriterien Substanzmissbrauch (F1x.1)
2.1.2 Diagnosekriterien Substanzabhängigkeit (F1x.2)
2.2 Substanzkonsum und Kriminalität
2.3 Behandlungsformen bei Substanzmissbrauch/-abhängigkeit
2.3.1 Beratung, Behandlung und Psychotherapie
2.3.1.1 Suchtbegleitende niederschwellige Hilfsangebote
2.3.1.2 Substitutionsbehandlung
2.3.1.3 Stationäre Therapieeinrichtungen
2.3.1.4 Ambulante Betreuung und Therapie
2.3.2 Behandlungssituation in Österreich

3 Quasi Compulsory Treatment – „Therapie statt Strafe”
3.1 Derzeitige Situation in Österreich

4 Gesundheitsbezogene Lebensqualität
4.1 Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Suchtpatienten

5 Selbstwirksamkeitserwartung
5.1 Selbstwirksamkeitserwartung bei Suchtpatienten

6 Depression
6.1 Depression bei Suchtpatienten

7 Fragestellungen

8 Studiendesign
8.1 Untersuchungsdesign
8.2 Untersuchungsmaterial und Untersuchungsverfahren
8.2.1 Soziodemographische und krankheitsbezogene Daten
8.2.2 Fragebogen zum Gesundheitszustand (SF-36)
8.2.3 Nottingham Health Profile (NHP)
8.2.4 Skala zur Erfassung von Selbstwirksamkeit (SWE)
8.2.5 Beck-Depressions-Inventar (BDI)
8.2.6 Visuelle Analogskala
8.3 Ausschlusskriterien
8.4 Rekrutierung der Stichprobe

9 Hypothesen

10 Auswertung
10.1 Soziodemographische Daten
10.2 Unterschied zur Normstichprobe
10.3 Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität
10.4 Veränderung der Ausprägung der Depression und der Selbstwirksamkeitserwartung
10.5 Qualität und Unterschiede von NHP und SF-
10.5.1 Trennschärfen, Boden- und Deckeneffekte
10.5.2 Receiver-Operating-Characteristic-Kurven (ROC-Kurven)
10.5.3 Relative Validität
10.6 Prädiktoren für die gesundheitsbezogene Lebensqualität
11 Diskussion
11.1 Interpretation der Ergebnisse
11.2 Kritik und Forschungsausblick

12 Zusammenfassung

ANHANG

A.1 Abbildungsverzeichnis
A.2 Tabellenverzeichnis

1 Einleitung

Suchterkrankungen sind in der heutigen Zeit häufig vorkommende Erkrankungen, die sich stark sowohl auf das körperliche als auch auf das psychische Wohlbefinden der Betroffenen auswirken. Viele Menschen mit einer Suchterkrankung werden straffällig. In vielen Ländern wird diesen Menschen eine Therapie angeboten, die anstatt einer Strafe absolviert werden kann. Solche Therapien werden in Österreich „Therapie statt Strafe“ genannt. Doch wie wirksam ist eine Therapie, die man anstatt einer Freiheitsstrafe macht, und wie wirkt sich eine derartige Therapie auf die physischen und psychischen Komponenten der Betroffenen aus?

In den vergangenen Jahren wurde vermehrt das Konstrukt der gesundheitsbezogenen Lebensqualität zur Bewertung von Therapieformen eingesetzt. In dieser Studie wird untersucht, ob sich nach einer Therapie von sieben Wochen schon eine Verbesserung zeigt. Zusätzlich wird untersucht, wie gut zwei generische Instrumente zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die Short-Form-36 (SF-36) und das Nottingham Health Profile (NHP), zur Anwendung im Suchtbereich geeignet sind. Zudem werden auch die Auswirkungen der Therapie auf die Selbstwirksamkeitserwartung sowie auf die Ausprägung der Depression untersucht.

In den Kapiteln 2–5 wird der theoretische Hintergrund, der die Untersuchung veranlasst hat und notwendig für das Verständnis der Thematik ist, erläutert.

2 Substanzmissbrauch und Behandlung

Im Folgenden werden die zugrunde liegenden Theorien und Begriffe erklärt, aus denen die Fragestellung für die Studie abgeleitet wurde, dabei wird darauf geachtet, dass alles möglichst genau erklärt wird, sodass keine weitere Literaturrecherche vom Leser notwendig ist.

Zuerst wird Drogenkonsum, Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit behandelt, dabei wird auch stark auf den Zusammenhang mit Kriminalität eingegangen. Im darauf folgenden Kapitel wird das Quasi Compulsory Treatment – „Therapie statt Strafe“ – von straffällig gewordenen, drogensüchtigen Menschen erläutert. In den Kapiteln 4 und 5 werden gesundheitsbezogene Lebensqualität, Depression sowie Selbstwirksamkeitserwartung beschrieben, da in dieser Studie die Auswirkung der „Therapie statt Strafe“ auf diese drei Konstrukte untersucht wird.

Die Verwendung von bestimmten Substanzen, um die Stimmung und um das Verhalten unter bestimmten Umständen zu verändern, ist ein normales beziehungsweise angemessenes Bedürfnis nach Rausch oder auch nach einer Bewusstseinsänderung, das als menschlich bezeichnet werden kann (Jagsch, 2007).

Zwischen verschiedenen Kulturen gibt es viele Unterschiede, was den Substanzkonsum betrifft, so ist der Cannabiskonsum in den Niederlanden legal und der Alkoholkonsum in einigen islamischen Ländern illegal. Aus diesem Grund variiert auch die Behandlung von Drogenkonsumenten in den unterschiedlichen Ländern. In Österreich gibt es seit dem Jahre 1987 die Möglichkeit von Substitutionstherapien, nachdem Entzugstherapien partiell gescheitert sind. Als Therapieziel wird aber trotz der Möglichkeit der Substitution nach wie vor die Abstinenz gesehen, wobei eine körperliche Entgiftung alleine nicht ausreicht, da vor allem das soziale Netz eine entscheidende Rolle spielt sowie die Kontrolle der psychischen Abhängigkeit der Betroffenen (Jagsch, 2007). In Abschnitt 2.3 werden die Substitution sowie weitere Behandlungsformen genauer beschrieben.

2.1 Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit

Im Folgenden werden Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit nach dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-IV, Saß, Wittchen & Zaudig, 2001) beschrieben. Es wird grundsätzlich zwischen Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit unterschieden, wohingegen der Substanzgebrauch ein klinisch nicht relevanter Substanzkonsum ist. Substanzmissbrauch ist ein fehlangepasstes Muster von Substanzgebrauch, das sich in wiederholten und deutlich nachteiligen Konsequenzen infolge des fortgesetzten Substanzgebrauchs manifestiert. Substanzabhängigkeit zeigt sich durch ein charakteristisches Muster kognitiver, verhaltensbezogener und physiologischer Symptome, die anzeigen, dass das Individuum den Substanzkonsum trotz substanzbezogener Probleme fortsetzt. Zudem liegt ein Muster wiederholter Substanzanwendung vor, das normalerweise zu Toleranzentwicklung (zunehmend größere Mengen der Substanz sind notwendig, um die gleiche Wirkung zu erzielen; die gleiche Dosis führt dazu, dass die Wirkung allmählich abnimmt), Entzugserscheinungen (nach dem Absetzen der Substanz treten negative Symptome auf, die nur durch wiederholte Einnahme der Substanz abgewendet werden können) und dem unwiderstehlichen Drang (psychische Abhängigkeit, „Craving“; unbezwingbares Verlangen oder Gier, wiederholt eine bestimmte Substanz einzunehmen, mit dem Ziel, einen lustvollen Zustand zu erreichen und Unlustgefühle zu vermeiden) zur Drogeneinnahme führt.

Laut Schmid-Siegel, Hofer und Muzik (1994, S. 57) ist die Substanzabhängigkeit „ein Zustand psychischer oder psychisch und physischer Abhängigkeit von einer Substanz mit zentralnervöser Wirkung, die zeitweise oder fortgesetzt eingenommen wird.“ Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit sind ein unangepasstes Muster von Substanzkonsum, die in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden führen. Die Abgrenzung zwischen Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit ist trotzdem sehr schwierig, da der Übergang fließend ist, so kann man deutliche soziale Auswirkungen erkennen, die sich mit fortlaufendem Substanzkonsum verschlechtern, wie beispielsweise Vernachlässigung von sozialen Beziehungen (Freunden, Familie, Arbeitskollegen), Nachlassen der schulischen oder beruflichen Leistungsfähigkeit, Verwahrlosungserscheinungen sowie kriminelle Verhaltensweisen. Zudem muss noch erwähnt werden, dass es auch Drogenkonsumenten gibt, die weder die Kriterien des Substanzmissbrauchs noch der Substanzabhängigkeit erfüllen und aus diesem Grund eher als Freizeitkonsumenten oder als Gelegenheitsuser, die unter gewissen Umständen natürlich auch einer klinisch-psychologischen Intervention bedürfen, beschrieben werden können.

Im Bericht zur Drogensituation 2007 in Österreich des Österreichischen Bundesinstitutes für Gesundheitswesen (Haas et al., 2007) ist vom „problematischen Drogenkonsum“ die Rede. Unter diesem Begriff wird der häufige Gebrauch so genannter harter Drogen (vor allem Opiate und Kokain), der oft mit gesundheitlichen, sozialen und rechtlichen Folgen einhergeht, verstanden (Haas et al., 2007). Der Substanzmissbrauch nach DSM-IV ist mit dem Begriff des „problematischen Drogenkonsums“ vergleichbar. Von Haas et al. (2007) wird die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) von Personen mit „problematischem“ Opiatkonsum bzw. polytoxischem Konsum (Mischkonsum) mit Beteiligung von Opiaten in Österreich auf ca. 25.000–35.000 geschätzt.

Um das Konsumverhalten der österreichischen Bevölkerung zu ermitteln, wurde 2006 zum dritten Mal von Seyer, Gschwandtner, Paulik und Schmidtbauer (2007) eine repräsentative Studie in Oberösterreich durchgeführt. Dabei wurden insgesamt 1.507 Personen im Alter ab 15 Jahren befragt, die Ergebnisse für den Drogenkonsum wurden auf die Altersgruppe von 15–59jährigen beschränkt (N=1.284). Es wurde ein Anstieg im Vergleich zu den früheren Erhebungen (2000 und 2003) bei der Lebenszeiterfahrung festgestellt. 28% der Befragten gaben an, einmal Cannabis zu sich genommen zu haben, 7% Ecstasy und Amphetamine und 6% Kokain. Die Werte für Heroin, LSD und Morphium liegen jeweils zwischen 4% und 5%. Des Weiteren wurde auch der derzeitige Konsum befragt, dieser lag bei 10% bei Cannabis, 3% bei Ecstasy und 2% bei anderen Substanzen. Es konnte ein Unterschied zwischen Männern und Frauen festgestellt werden, da bei fast allen Substanzen Männer höhere Werte als Frauen hatten, sowohl bei der Lebenszeiterfahrung als auch beim aktuellen Konsum. Weiters konnte in der Studie von Seyer et al. (2007) festgestellt werden, dass der Konsum bis zum dreißigsten Lebensjahr anhält und danach stark abnimmt.

Diese Ergebnisse müssen natürlich mit Vorsicht behandelt werden, da sie nur von Oberösterreich ausgehen und in der Studie von Klimont, Kytir und Leitner (2007) eine deutlich niedrigere Prävalenz festgestellt wurde. So liegt die Lebenszeiterfahrung von 15–64jährigen Personen bei 10%. Bei Jugendlichen (15– 24 Jahre) konnte in beiden Studien die höchste Prävalenz festgestellt werden (Kimont et al., 2007; Seyer et al., 2007).

2.1.1 Diagnosekriterien Substanzmissbrauch (F1x.1)

Die diagnostischen Kriterien für den Substanzmissbrauch (F1x.1) laut DSM-IV lauten:

A. Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei sich mindestens eines der folgenden Kriterien innerhalb desselben 12-Monats-Zeitraums manifestiert:
(1) Wiederholter Substanzgebrauch, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger Verpflichtungen bei der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt (z.B. wiederholtes Fernbleiben von der Arbeit und schlechte Arbeitsleistungen in Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch, Schulschwänzen, Einstellen des Schulbesuchs oder Ausschluss von der Schule in Zusammenhang mit Substanzgebrauch, Vernachlässigung von Kindern und Haushalt).
(2) Wiederholter Substanzgebrauch in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann (z.B. Alkohol am Steuer oder das Bedienen von Maschinen unter Substanzeinfluss).
(3) Wiederkehrende Probleme mit dem Gesetz in Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch (Verhaftungen aufgrund ungebührlichen Betragens in Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch).
(4) Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme, die durch die Auswirkungen der psychotropen Substanz verursacht oder verstärkt werden (z.B. Streit mit dem Ehegatten über die Folgen der Intoxikation, körperliche Auseinandersetzungen).

B. Die Symptome haben niemals die Kriterien für Substanzabhängigkeit der jeweiligen Substanzklasse erfüllt (Saß et al., 2001, S. 229).

2.1.2 Diagnosekriterien Substanzabhängigkeit (F1x.2)

Die diagnostischen Kriterien für die Substanzabhängigkeit (F1x.2) laut DSM-IV lauten:

Ein unangepasstes Muster von Substanzgebrauch führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Beeinträchtigungen oder Leiden, wobei sich mindestens drei der folgenden Kriterien manifestieren, die zu irgendeiner Zeit in demselben 12-Monats-Zeitraum auftreten:

(1) Toleranzentwicklung, definiert durch eines der folgenden Kriterien:
a. Verlangen nach ausgeprägter Dosissteigerung, um einen Intoxikationszustand oder erwünschten Effekt herbeizuführen,
b. deutlich verminderte Wirkung bei fortgesetzter Einnahme derselben Dosis.
(2) Entzugssymptome, die sich durch eines der folgenden Kriterien äußern:
a. charakteristisches Entzugssyndrom der jeweiligen Substanz (siehe Kriterien A und B der Kriterien für Entzug von den spezifischen Substanzen),
b. dieselbe (oder eine sehr ähnliche) Substanz wird eingenommen, um Entzugssymptome zu lindern oder zu vermeiden.
(3) Die Substanz wird häufig in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt eingenommen.
(4) Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren.
(5) Viel Zeit für Aktivitäten, um die Substanz zu beschaffen (z.B. Besuch verschiedener Ärzte oder Fahrt langer Strecken), sie zu sich zu nehmen (z.B. Kettenrauchen) oder sich von ihren Wirkungen zu erholen.
(6) Wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden aufgrund des Substanzgebrauchs aufgegeben oder eingeschränkt.
(7) Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz Kenntnis eines anhaltenden oder wiederkehrenden körperlichen oder psychischen Problems, das wahrscheinlich durch die Substanz verursacht oder verstärkt wurde (z.B. fortgesetzter Kokaingebrauch trotz des Erkennens kokaininduzierter Depressionen oder trotz des Erkennens, dass sich ein Ulcus durch Alkoholkonsum verschlechtert) (Saß et al., 2001, S. 227– 228).

2.2 Substanzkonsum und Kriminalität

Das Wort „Drogen“ wird im Folgenden ausschließlich für illegal eingenommene Substanzen, wie etwa nicht von einem Arzt verschriebene Medikamente, oder generell illegale Substanzen, wie beispielsweise Heroin, verwendet. In den meisten Ländern bedeutet der Konsum von illegalen Drogen an sich bereits einen Gesetzesbruch. Dieser Abschnitt handelt jedoch von anderen Verbrechen, die in Zusammenhang mit Drogengebrauch, Drogenmissbrauch oder mit Drogenabhängigkeit stehen, dabei wird auf dem Literaturreview (eine Durchsicht der bestehenden Literatur zu einem Thema) von Stevens et al. (2003) aufgebaut.

Im Folgenden wird Drogenkonsum als Überbegriff für die vorhergehenden drei Begriffe verwendet, da es nur um den Zusammenhang zwischen Drogeneinnahme und Kriminalität geht und der Drogenkonsum in diesem Kontext nicht zwingend klinisch relevant sein muss.

Wie von Brochu und Brunelle (1997, zitiert nach Stevens et al., 2003) beschrieben wird, gibt es zwei wichtige Themenbereiche in der Literatur. Der erste wichtige Themenbereich ist die Korrelation von Drogengebrauch und Kriminalität, und der zweite wichtige Themenbereich ist die Kausalität.

Die hohe Korrelation von häufigem Drogenkonsum und Kriminalität ist eines der verlässlichsten Ergebnisse in der Kriminologie (Welte, Zhang & Wieczorek, 2001, zitiert nach Stevens et al., 2003). Zudem konnte dieser Zusammenhang in vielen Ländern, wie beispielsweise in Österreich, Deutschland, Großbritannien, Schweiz und Holland, gefunden werden (Stevens et al., 2003). Es sei jedoch angeführt, dass viele Menschen Drogen nehmen und nicht kriminell werden, andererseits aber viele Menschen kriminell sind und keine Drogen nehmen (Stevens et al., 2003).

Einige Studien haben den Drogenkonsum von Straftätern untersucht, wobei ein großer Anteil von diesen Straftätern erst kürzlich Drogen konsumiert hat. Studien in den USA, Australien und dem UK haben durchschnittliche Raten von positiven Harnproben zwischen 63% und 69% unter gerade erst verhafteten Personen gefunden (Arestee Drug Abuse Monitoring Program, 2002; Bennett, 2000; Fitzgerald & Chilvers, 2002; McKegany, Connelly, Knepil, Norrie & Reid, 2000, zitiert nach Stevens et al., 2003). In einer Studie über Strafdelikte zwischen 1993 und 1995 in den Niederlanden konnte gezeigt werden, dass 15,1% von den Strafdelikten von Personen begangen wurden, die harte Drogen zu sich nahmen, 1,6% von Strafdelikten von Personen begangen wurden, die weiche Drogen zu sich nahmen, und 75,1% von Strafdelikten von Personen begangen wurden, die keinerlei Drogen konsumierten (Meijer et al., 2003; Nationale Drugmonitor, 2002, zitiert nach Stevens et al., 2003). Der Anteil von Drogenkonsumenten in europäischen Gefängnissen ist generell höher als der Anteil von Drogenkonsumenten in der Allgemeinbevölkerung (EMCDDA, 2002).

Die Untersuchungen der in einer Suchtbehandlung stehenden Drogenkonsumenten zeigen auch einen starken Zusammenhang zwischen Drogenkonsum und Kriminalität (Anglin, Longshore & Turner, 1999; Anglin & Speckart, 1988; Bell, Hall & Byth, 1992; Best et al., 2001; Brecht, Anglin & Wang, 1993; Brochu, Guyon & Desjardins, 1999; Coid, Carvell, Kittler, Healey & Henderson, 2000; Daly et al., 2000; Laflamme-Cusson, Guyon & Landry, 1994; Marshall & Hser, 2002; Nurco, Hanlon, Balter & Kinlock, 1991; Patterson, Lennings & Davey, 2000, zitiert nach Stevens et al., 2003). Die Studien haben gezeigt, dass häufiger Drogenkonsum mit einem erhöhten kriminellen Verhalten korreliert ist; so kann angenommen werden, dass sich beide Verhaltensweisen gegenseitig verstärken und aufrechterhalten. Weiters wurde erkannt, dass unterschiedlicher Drogenkonsum unterschiedliche kriminelle Muster hervorruft, so kann beispielsweise Heroin mit Eigentumsdelikten in Zusammenhang gebracht werden, wohingegen Gewaltdelikte mit Kokain und Amphetamin in Verbindung stehen (McBride & McCoy, 1993). Marihuana- und Cannabiskonsum kann kaum mit kriminellem Verhalten in Verbindung gebracht werden (Reiss & Roth, 1993). Kritisch angemerkt werden muss an dieser Stelle, dass die Ergebnisse mit Vorsicht betrachtet werden müssen, da die Straftäter gegebenenfalls bezüglich ihres Drogenkonsums nicht ehrlich sind, um eventuell eine geringere Strafe zu erhalten, und dass die Personen normalerweise zu dem Zeitpunkt in die Therapie eintreten, an dem sie kriminell am aktivsten sind (Stevens et al., 2003).

Die Frage nach der Kausalität zwischen Drogenkonsum und Kriminalität wird seit Jahren stark diskutiert und konnte bislang noch nicht schlüssig geklärt werden. Viele Theorien zur Kausalität wurden vorgestellt, wie beispielsweise dass substanzabhängige Personen Verbrechen begehen, um ihren Drogenkonsum finanzieren zu können (Ball, Rosen, Flueck, & Nurco, 1981; Goldstein, 1985; Parker & Bottomley, 1996; Parker & Newcombe, 1987, zitiert nach Stevens et al., 2003), oder dass der Drogenkonsum zu kognitiven Veränderungen im Gehirn führt, die kriminelles Verhalten begünstigen (Amen, Yantis, Trudeau, Stubblefield & Halverstadt, 1997; Goldstein, 1985; Lavine, 1997; Sinha & Easton, 1999; Snenghi & Montisci, 2000, zitiert nach Stevens et al., 2003). Eine andere Theorie besagt, dass die Prohibition der Drogen zu einem illegalen Markt führt und dieser wiederum Gewalt und Kriminalität fördert (Goldstein, 1985; Resignato, 2000; Stuntz, 1998; Zahn, 1980, zitiert nach Stevens et al., 2003). Ein weiterer Erklärungsansatz ist, dass Kriminalität ein Einkommen bietet, das häufigen Drogenkonsum erlaubt (Burr, 1987, zitiert nach Stevens et al., 2003). Eine andere dieser Theorien ist, dass Drogen die Konsumenten in Kontakt mit einer Subkultur bringen, die kriminelles Verhalten fördert (Newcomb, Galaif & Carmona, 2001). Eine dritte Variable, wie zum Beispiel die Armut, bedingt beides, also Drogenkonsum sowie Kriminalität (Baron, 1999; Buchanan & Young, 2000; Edmunds, May, Hearnden & Hough, 1998; McBride & McCoy, 1993, zitiert nach Stevens et al., 2003).

Brochu und Brunelle (1997, zitiert nach Stevens et al., 2003) versuchten viele dieser Theorien zu einem Konzept zu integrieren, indem sie den Drogenkonsum und die Kriminalität über die Lebensspanne beobachtet haben, statt nur zu einem Zeitpunkt. Zudem wurde die subjektiv zugeschriebene Bedeutung der Handlungen der Personen mitberücksichtigt. Unterschiedliche kriminelle Handlungen haben unterschiedliche Gründe und unterschiedliche Bedeutungen für einzelne Personen.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass es wenig Evidenz gibt, die eine Theorie alleine bestärkt, sprich einen kausalen Zusammenhang (Stevens et al., 2003), da es für die Personen einfach unterschiedliche Gründe gibt, warum Drogen konsumiert oder kriminelle Handlungen begangen werden.

2.3 Behandlungsformen bei Substanzmissbrauch/-abhängigkeit

Die Therapie stellt einen zentralen Punkt für die Prävention von Suchtproblemen und für die Rehabilitation von Suchterkrankungen dar. Die Wahl der richtigen Therapieform und des richtigen Therapeuten spielt insbesondere im Bereich der Abhängigkeit eine bedeutende Rolle. Im Mittelpunkt der Behandlung steht nicht lediglich die Suchterkrankung, sondern der gesamte Mensch, der auch unter einer Suchterkrankung leidet (Bilitzka, 2008). Kuntz (2000) schreibt über die unterschiedlichen Therapieformen und Therapieverfahren:

Unterschiedliche Therapieverfahren sind gleichermaßen wirksam, vorausgesetzt der Therapeut hat eine seriöse Ausbildung durchlaufen und versteht sein „Handwerkszeug“. Nicht die therapeutische Technik und Schule sind der entscheidende Wirkfaktor, sondern die stimmige „Chemie“ auf der Beziehungsebene. Präventive, beratende wie therapeutische Arbeit ist Beziehungsarbeit auf dem Hintergrund des Beherrschens theoretischer wie praktischer Arbeitsansätze. Insofern führen viele heilsame Wege zum angestrebten Ziel, wenn der Klient sie als für sich persönlich stimmig erlebt. Je breiter das methodische Rüstzeug ist, über das ein Therapeut sicher verfügt, desto flexibler und angemessener vermag er auf die individuelle Nähe eines jeden Klienten zu antworten. Die Konkurrenz der therapeutischen Vereinigungen und Zünfte sowie der persönliche Narzissmus von Therapeuten wie anderen professionellen Helfern sollten im Interesse der Klienten zurückstehen. Sie untergraben die Seriosität des Hilfesystems (Kuntz, 2000, S. 234–235).

Heute steht vor allem professionelles psychotherapeutisches Handeln nach den Regeln des öffentlichen Gesundheitswesens im Vordergrund (Senf, 2005) und erfolgt somit durch wissenschaftlich ausgebildete Therapeuten, wobei sich Suchtbehandlungseinrichtungen durch multiprofessionelle Teams auszeichnen, also aus Psychologen und Psychologinnen, Ärzten und Ärztinnen, Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen, Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen sowie aus Lebens- und Sozialberatern und Lebens- und Sozialberaterinnen. Kliniken und Beratungsstellen setzen sich immer öfter aus interdisziplinär integrierten Teams aus Therapeuten verschiedener Orientierung zusammen (Bilitzka, 2008), um ein vielfältiges Angebot und um die Umsetzung eines ganzheitlichen Gesundheitsgedankens zu garantieren.

2.3.1 Beratung, Behandlung und Psychotherapie

Im Folgenden wird auf unterschiedliche klinisch-psychologische Interventionen im Suchtbereich am Beispiel verschiedener Einrichtungen zur Suchthilfe eingegangen, die sowohl in der Häufigkeit als auch in der Art sehr verschieden sein können. Beratung, Behandlung und Psychotherapie werden beschrieben, um einen Eindruck über die unterschiedlichen Hintergründe der Interventionen zu geben, die in den verschiedensten Einrichtungen zur Suchthilfe angewendet werden. Im Bereich der Abhängigkeit gibt es keine Interventionen, die bevorzugt angewendet werden sollen, so muss von Mensch zu Mensch individuell entschieden werden, welche Art der Behandlung, ob stationär oder ambulant, in dem jeweiligen Kontext für den Menschen mit einem Suchtproblem im jeweiligen Lebensabschnitt angemessen oder optimal ist (Haas et al., 2007).

An dieser Stelle sollen die Interventionen Beratung, Behandlung und Psychotherapie nach Kryspin-Exner (1998) beschrieben und voneinander abgegrenzt werden.

In der Beratung werden dem Ratsuchenden Informationen zur Verfügung gestellt, die Hilfen für Entscheidungen bieten oder Grundlagen zum Handeln sind; zusätzlich wird an einer Verbesserung der Selbststeuerungs- und Selbstregulationsbereitschaft gearbeitet, wobei das Abwägen verschiedener Überlegungen und das Suchen von verschiedenen Möglichkeiten stimuliert wird. Der Berater gibt Hilfestellung, um bestimmte Aspekte im Leben des Betroffenen zu ändern. Es sollte nur solchen Menschen Beratung angeboten werden, die über Fähigkeiten, die sie zum Lösen eines konkreten Problems benötigen, verfügen oder diese entwickeln können. Der Klient muss nicht nur an der Bewältigung einer aktuellen Konfliktlage arbeiten, sondern sich eine neue Lebenswirklichkeit als Ziel setzen können, weshalb aus diesem Grund auch eine vorausschauende Denkweise erforderlich ist (Kryspin-Exner, 1998).

Die Basis der Behandlung ist die empirische Grundlagenforschung, die sich auch von den Erkenntnissen der Allgemeinen Psychologie leiten lässt und Störungen unter dem Aspekt der beeinträchtigten Funktionen des Menschen betrachtet (Emotionen, Lernen, Gedächtnisprozesse, motorische Funktionen und Motivation). Ziel ist es, für oft unheilbar Kranke eine bestmögliche Lebensqualität und ein höchstes Maß an Zufriedenheit zu erreichen. Psychologische Behandlung ist einer wissenschaftlichen Vorgehensweise verpflichtet und geht hypothesengeleitet vor, so wird eine kombinierte Ressourcen- und Problemanalyse durchgeführt. Diese Art der Intervention ist fertigkeiten- und funktionsorientiert und wird oft bei Störungen mit Krankheitswert eingesetzt, beispielsweise zum Trainieren von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Konzentration. Trotzdem verlangt die Behandlung die aktive Mitarbeit des Klienten mit einem besonderen Appell an Selbstkontrolle und Selbstmanagement (Kryspin-Exner, 1998).

Die Psychotherapieausübung ist nach dem Österreichischen Psychotherapiegesetz folgend geregelt:

§1. (1) Die Ausübung der Psychotherapie im Sinne dieses Bundesgesetzes ist die nach einer allgemeinen und besonderen Ausbildung erlernte, umfassende bewusste und geplante Behandlung von psychosozial oder auch psychosomatisch bedingten Verhaltensstörungen und Leidenszuständen mit wissenschaftlich-psychotherapeutischen Methoden in einer Interaktion zwischen einem oder mehreren Behandelten und einem oder mehreren Psychotherapeuten mit dem Ziel, bestehende Symptome zu mildern oder zu beseitigen, gestörte Verhaltensweisen und Einstellungen zu ändern und die Reifung, Entwicklung und Gesundheit des Behandelten zu fördern (Kierein, Pritz & Sonneck, 1991, S. 226).

Die Definition der Psychotherapieausübung orientiert sich an Strotzka (1982), der Psychotherapie folgend definiert:

Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsens (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation), meist verbal, aber auch averbal in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens (Kryspin-Exner, 1998, S. 226).

Beratung, Behandlung und Psychotherapie haben gemeinsam, dass alle drei Interventionen Menschen in verschiedenen Lebens- oder Problemlagen unterstützen wollen, obwohl die gesetzliche Regelung als auch die Abgrenzung durch die ausübenden helfenden Personen, wie Psychologen, Psychotherapeuten oder Lebens- und Sozialberater, oft nur schwer auseinander gehalten werden kann.

2.3.1.1 Suchtbegleitende niederschwellige Hilfsangebote

Die meisten Interventionen stellen eine Hemmschwelle beim Aufsuchen der Einrichtung für die Betroffenen dar. Die niederschwellige Suchthilfe soll dem Menschen mit einem Suchtproblem ermöglichen, Hilfe in Anspruch zu nehmen, ohne eine Hemmschwelle überwinden zu müssen. Suchtbegleitende niederschwellige Hilfsangebote umfassen die aufsuchende Suchtarbeit durch Streetworker, das Tauschen von gebrauchten gegen saubere Spritzen, anonymer Spritzenkauf, die Verteilung kostenloser Kondome zur Gesundheitsvorsorge, Beratung und Information zum Thema Abhängigkeit, Krankheitsvorbeugung und Hilfeleistung bei Problemen. Zusätzlich fallen Anlaufstellen darunter, die bedingungslos Hilfe und Services anbieten, wie zum Beispiel Duschmöglichkeiten, Kleiderreinigung, Entzugsmöglichkeiten, anonyme Beratung (Gesundheitsamt Stuttgart, o.J.).

2.3.1.2 Substitutionsbehandlung

Unter Substitutionsbehandlung (Drogenersatztherapie, Erhaltungstherapie) versteht man die legalisierte (also geregelte und kontrollierte) ärztliche Verordnung von Opioiden an Opioidabhängige (Beubler, Haltmayer & Springer, 2007). Das Ziel einer Substitutionsbehandlung ist eine Stabilisierung in körperlicher, psychischer und sozialer Hinsicht, so möchte man in diesem Rahmen Menschen aus der Beschaffungskriminalität nehmen, ihnen eine soziale Wiedereingliederung ermöglichen, sie in ihrer sozialen Situation stabilisieren und sie wieder in die Arbeitswelt zurück führen. Als endgültiges Therapieziel wird aber trotz der Möglichkeit der Substitution nach wie vor die Abstinenz gesehen (Jagsch, 2007), so darf man die Substitutionstherapie nicht konkurrierend zum abstinenzorientierten Ansatz sehen, sondern als eine Vorbereitung und als eine Unterstützung für eine Behandlung des eigentlichen Drogenproblems mit dem Ziel der Abstinenz (Ling et al., 1998). Laut Fischer und Kayer (2006) ist die wirkungsvollste Behandlung eine langfristige Behandlung mit laufender langsamer Reduktion des Substituts und anschließendem Entzug sowie der Freiheit geregelten Beikonsums anderer legaler oder illegaler Drogen.

In einer Studie zur Substitutionsbehandlung konnte herausgefunden werden, dass sich mit dem Eintritt in die Substitution die Lebensqualität der Betroffenen gravierend verbessert, dann aber auf gleichem Niveau bleibt und sich nicht mehr weiter verbessert (Winklbaur, Jagsch, Ebner, Thau & Fischer, 2008). Die Auswahl der Substitutionssubstanz hängt unter anderem von der Kontrolle ab, so sind manche Substitutionsmittel in einer Urinprobe nicht von anderen Opiaten unterscheidbar und so illegaler Drogenkonsum nicht nachweisbar. Weiters muss man die Missbrauchsgefahr beziehungsweise den Schwarzmarktwert der Substanzen mitberücksichtigen und die Handhabung oft strenger gestalten, was die Einnahme und die Mitgabe der Substitutionsmittel betrifft. Zudem muss man den aktuellen Opiatkonsum, die Vorerfahrungen der Patienten aus früheren Behandlungen und die Präferenzen der Patienten für eine Substanz beachten (Beubler et al., 2007).

Mögliche Substitutionssubstanzen in Österreich sind retardierte (slow-release) Morphine, Buprenorphin und Methadon. In der Metastudie von Marsch (1998) über die Wirkung von Methadon als Substitutionsmittel kam man zum Ergebnis, dass Methadon in unterschiedlichen Kontexten, kulturellen und ethnischen Gruppen sowie bei unterschiedlichen Studiendesigns eine effiziente Wirkung erzielt. Nach Giacomuzzi et al. (2003) ist Buprenorphin eine wirkungsvolle Alternative zu Methadon, wenn man die Lebensqualität und die Entzugssymptome der Studienteilnehmer betrachtet, vor allem da Buprenorphin weniger häufig und mit einer geringeren Dosis eingenommen werden kann. Von Eder et al. (2005) wurde gezeigt, dass retardierte (slow-release) Morphine hinsichtlich Abbruchsraten und Wirksamkeit mit Methadon vergleichbar sind. Methadon hat einige Nebenwirkungen, wie etwa Depressionen, vermindertes Libido und Gewichtszunahme, die die retardierten Morphine nicht zeigen. Bei einem Wechsel von Methadon auf retardierte Morphine kann durch die Reduktion der Nebenwirkungen das Wohlbefinden und die Retentionsrate (Prozentanteil der Patienten, die über die gesamte Studiendauer im Untersuchungsprogramm verbleiben und es wie geplant beenden) erhöht werden (Eder et al., 2008). Obwohl retardierte Morphine eine sehr gute Alternative zum Methadon darstellen, ist ein Nachteil dieses Substitutionsmittels, auch im Vergleich zu Buprenorphin, dass es in Harntests nicht von Heroin unterscheidbar ist. Aus diesem Grund kann geschlussfolgert werden, dass unter Beachtung der oben beschriebenen Faktoren für die Auswahl der passendsten Substitutionssubstanz individuell bestimmt werden muss, welche Substanz für das jeweilige Individuum das effektivste ist, und nicht allgemein ein bestimmtes Substitutionsmittel präferiert werden kann.

2.3.1.3 Stationäre Therapieeinrichtungen

Stationäre Therapieeinrichtungen sind suchtspezifische Einrichtungen mit einem abstinenzorientierten Therapieansatz. Die stationären Einrichtungen stellen innerhalb der Suchtkrankenhilfe eine besonders intensive Betreuungsform dar. Sie bieten abhängigkeitskranken Menschen die Möglichkeit, zeitlich befristet aus ihrem sozialen Umfeld herauszutreten und die Fähigkeit zur eigenverantwortlichen Lebensgestaltung wiederzugewinnen. In manchen stationären Einrichtungen kann man auch körperlich entziehen, bei den meisten stationären Einrichtungen ist ein vorheriger körperlicher Drogenentzug jedoch eine Aufnahmebedingung (Brosch & Juhnke, 1995). Die Therapien dauern im Normalfall zwischen drei Monaten und zwei Jahren. In den stationären Therapieeinrichtungen wird eine Vielzahl von Therapien angeboten, wie Psychotherapien unterschiedlicher Schulen, Arbeitstherapien, Unterstützung bei der Freizeitgestaltung ohne Drogen und Sozialarbeit (Brosch & Juhnke, 1995). Die stationäre Therapie mit der Möglichkeit einer Entgiftung gliedert sich meist in drei Stufen. Zuerst macht man eine ambulante Vorbereitung für die stationäre Therapie, die zweite Phase ist dann der stationäre Entzug, und in der dritten Phase wird in einer stationären Langzeittherapie ein Leben ohne Drogen geübt und gefestigt. Nach der erfolgreich abgeschlossenen stationären Therapie kann noch eine ambulante Nachbetreuung folgen.

2.3.1.4 Ambulante Betreuung und Therapie

Suchtkranke Menschen finden in der ambulanten Betreuung und Therapie ein Angebot, das intensive therapeutische Maßnahmen bei gleichzeitigem Verbleib in der alltäglichen Umgebung ermöglicht. Dadurch kann das soziale Umfeld leichter in den therapeutischen Prozess einbezogen und neu erlernte Verhaltensweisen unmittelbar erprobt und überprüft werden (Haas et al., 2007). Die ambulante Rehabilitation umfasst ein Programm von Gruppen- und Einzelgesprächen sowie weiteren Zusatzangeboten für Menschen mit Suchtproblemen. Das Ziel ist die Wiederherstellung oder Besserung von körperlicher und seelischer Gesundheit mit dem Ziel einer dauerhaften Abstinenz. Jedoch steht nicht immer die Abstinenz im Vordergrund, sondern auch andere Ziele, die individuell mit den Klienten vereinbart werden und der individuellen Hintergrundproblematik entsprechen (Haas et al., 2007; Köhler, 2000).

Früher wurden der ambulanten Therapie wenig Erfolge zugeschrieben und meist nur als Vor- oder Nachbetreuung für die stationäre Therapie verwendet, heute jedoch, im Sinne der Diversifikation (Spezialisierung auf mehrere, unterschiedliche Gebiete) der Therapiemöglichkeiten, werden beide unabhängig angeboten und die ambulante Therapie als vollwertig angesehen (Köhler, 2000).

2.3.2 Behandlungssituation in Österreich

Die derzeitige Behandlungssituation und angestrebte Verbesserungen des Gesundheitssystems im Suchtbereich wird im Bericht zur Drogensituation 2007 von Haas et al. (2007) erläutert:

In Österreich wird großer Wert auf die Diversifikation der Behandlungsmöglichkeiten gelegt. In diesem Sinne war im letzten Jahrzehnt im stationären Bereich eine Entwicklung von Langzeit- zu Kurzzeittherapie und generell eine Flexibilisierung der Therapieangebote durch den Aufbau von Modulsystemen etc. zu beobachten. Ziel dieser Entwicklung ist, auf die individuellen Bedürfnisse und Lebensumstände von Suchtkranken besser eingehen zu können. In diesem Sinne steht auch in der Substitutionsbehandlung eine Reihe von verschiedenen Substanzen zur Verfügung. Die Substitutionsbehandlung hat sich in Österreich zur zahlenmäßig wichtigsten Behandlungsform entwickelt, wobei es laufend Bestrebungen zur Verbesserung gibt.

Angebote zur drogenspezifischen Beratung, Betreuung und Behandlung werden sowohl durch spezialisierte Einrichtungen als auch im Rahmen der allgemeinen Gesundheitsversorgung (z. B. psychiatrische Krankenhäuser, psychosoziale Dienste, niedergelassener Bereich) bereitgestellt. Diese Angebote umfassen – vor allem im ambulanten, zunehmend aber auch im stationären Bereich – sowohl abstinenzorientierte als auch substituierende Maßnahmen und sind daher nur bedingt eindeutig zuordenbar. Da das Ziel die Schaffung eines durchgängigen Betreuungsnetzwerks ist, beinhalten die meisten Angebote auch diverse Vorbereitungs- und Nachbetreuungs-, Freizeit- und Reintegrationsmaßnahmen sowie Maßnahmen für spezielle Zielgruppen (z.B. Jugendliche, Personen mit psychiatrischer Komorbidität) (Haas et al., 2007, S. 33).

Wichtig ist anzumerken, dass bei jeder Behandlung nicht die Krankheit (Substanzmissbrauch bzw. Substanzabhängigkeit) im Vordergrund steht, sondern der Mensch an sich. Die selben Grundsätze der Behandlung finden sich auch beim Quasi Compulsory Treatment wieder, das im nächsten Abschnitt genauer erklärt wird.

3 Quasi Compulsory Treatment – „Therapie statt Strafe”

In den vergangenen Jahren wurde vermehrt versucht, Straftäter mit Drogenproblemen nicht zu einer Freiheitsstrafe zu verurteilen, sondern sie zu einer Therapie zu verpflichten. Diese Art von Behandlung wird allgemein in der Literatur als Ouasi Compulsory Treatment (OCT) bezeichnet. OCT ist ein Grundsatz zur Behandlung von Straftätern mit Drogenproblemen, die vom Rechtssystem angeregt, verordnet oder überwacht wird und außerhalb von Gefängnissen stattfindet (Stevens et al., 2005), deshalb ist im deutschen Sprachraum auch der Begriff „Therapie statt Strafe“ für OCT gebräuchlich. Im Nachfolgenden werden im Sinn der stilistischen Einfachheit beide Begriffe als Synonym verwendet.

Ziel der OCT-Programme ist es, Gesundheitsrisiken sowie die Kriminalität zu vermindern. OCT kann in jeder Stufe des Strafrechtsystems angewandt werden, so wird zum Beispiel durch das „British Arrest Referral System“ in England dem Straffälligen direkt nach der Verhaftung empfohlen, eine Therapie zu machen. In anderen Ländern, wie beispielsweise Österreich oder den Niederlanden, wird Strafaufschub gewährt, wenn der Straftäter mit dem Drogenproblem in eine Therapie eintritt, auf diese Art und Weise haben durch ihr Suchtproblem straffällig gewordene Personen die Möglichkeit, eine Therapie statt der Strafe zu wählen. Zusätzlich können in Ländern wie etwa Großbritannien, den USA, Spanien, Italien und den Niederlanden vom Gericht Strafen auferlegt werden, die eine Therapie als Strafe auferlegen, ohne dem Straftäter eine Wahl zu lassen. In Italien kann auch während des Gefängnisaufenthalts ein Insasse unter Auferlegung einer Therapie entlassen werden (Stevens et al., 2005). In den meisten Ländern basiert die Entscheidung für die Therapie auf der Einwilligung des Straftäters, der jedoch eine sehr eingeschränkte Entscheidungsmöglichkeit hat, da er sich zwischen einer Therapie und einer anderen Strafe, die meist eine Freiheitsstrafe ist, entscheiden muss. Aus diesem Grund wird auch der Begriff Ouasi Compulsory Treatment verwendet.

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