Die Dialektisch Behaviorale Therapie bei Borderline-Persönlichkeitsstörungen

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)
1.1. Entstehungsmodell nach Linehan

2. Klassifikation
2.1. ICD-10
2.2. DSM-IV

3. Behandlungsmöglichkeiten

4. Die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) nach Marsha M. Linehan
4.1. Zur Person Marsha M. Linehan
4.2. Zur Entstehung der DBT

5. Charakteristik

6. Therapieziele - vier Stufen

7. Strukturierung der (stationären) Therapie
7.1. Das Therapie-Vorstadium
7.2. Die Stationäre Therapiephase
7.2.1. Das Fertigkeitentraining
7.3. Die ambulante Therapiephase

8. Sozialarbeit im Rahmen der DBT

9. Fazit

10. Quellenverzeichnis
10.1. Literatur
10.2. Internetquellen

Einleitung

Im Rahmen der Sozialarbeit kann es häufiger Kontakte zu Klienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung geben. Man trifft Erkrankte dabei nicht nur in psychiatrischen Einrichtungen an, sondern darüber hinaus in Bereichen wie dem Betreuten Wohnen, in Suchtberatungsstellen, in der Jugendhilfe und in der Straffälligenarbeit. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist eine schwere und sehr vielschichtige Krankheit, die hohe Anforderungen an die professionellen Helfer stellt. Für Sozialarbeiter sind Kenntnisse über das Krankheitsbild und geeignete Strategien im Umgang mit Betroffenen aus diesem Grunde sehr wichtig, um Klienten effizient zu unterstützen und sich gleichzeitig vor Überforderung zu schützen. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich demzufolge mit der Entwicklung der Borderline-Störung, ihrer Symptomatik und möglichen Therapien. Zu Beginn wird das Entstehungsmodell nach Linehan dargelegt, sowie die Definitionskriterien des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen und der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen aufgezählt. Durch den Schweregrad und die Komplexität der Erkrankung stellt sich die Frage, nach Behandlungs-möglichkeiten. Eine Therapieform, deren Wirksamkeit in wissenschaftlichen Studien nachgewiesen werden konnte, ist die Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Marsha Linehan. Dieses Konzept wird in den Kapiteln 4ff ausführlich erörtert. Neben charakteristischen Merkmalen und allgemeinen Zielen wird die Struktur einer stationären Therapie erläutert. Nicht nur in der Therapie kommt der Vermittlung und Einübung von Fertigkeiten eine zentrale Rolle zu, sondern deren Anwendung im Alltag ist von großer Wichtigkeit. Das Fertigkeitentraining wird daher detaillierter vorgestellt. Abschließend wird dann auf die Rolle der Sozialarbeit im Rahmen der DBT eingegangen.

1. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist eine im psychologischen und psychiatrischen Umfeld sehr häufig diagnostizierte Persönlichkeitsstörung. Der Begriff Borderline (zu deutsch = Grenzlinie) entstand, weil man die Störung in den Grenzbereich zwischen Neurose und Psychose einordnete. Da Symptome aus beiden Bereichen vorhanden sind, war eine eindeutige Zuordnung nicht möglich. In der modernen Literatur und Wissenschaft spricht man heute von einer emotional-instabilen Persönlichkeit. Ausgehend von der hohen Prävalenz¹ traumatisierender Erfahrungen in der Vorgeschichte von Betroffenen könnte die Borderline Persönlichkeitsstörung als eine Form traumaassoziierter Störungen aufgefasst werden. Hinsichtlich ihrer Einordnung gibt es ebenso wenig Einigkeit in Bezug auf die Ursachen. Den verschiedenen wissenschaftlichen und therapeutischen Ausrichtungen entsprechend, gibt es mehrere Theorien über die Krankheitsentwicklung. In der Psychotraumatologie erachtet man die BPS beispielsweise als erwiesene Fehldiagnose und zählt das Symptombild zu den schweren komplexen Posttraumatischen Belastungs-störungen. Als Mitursache der Störung wird ebenso eine körperliche Veranlagung mit Neigung zu Sensibilität (Vulnerabilitätskonzept) und Impulsivität angenommen.

1.1.Entstehungsmodell nach Linehan

Die DBT basiert auf einem Diathese-Stress-Modell² welches die Borderline-Persönlich-keitsstörung durch ein Zusammenwirken früher Traumatisierung, Vernachlässigung und einer neurobiologischen Disposition erklärt.³ Durch das Zusammenwirken der eben beschriebenen Faktoren entwickelt sich nach Linehan eine Störung der Affektmodulation, wobei ein hypersensitives Nervensystem bereits auf geringfügige, emotionale Reize mit einem starken Erregungsanstieg reagiert. Emotionen werden häufig nicht differenziert wahrgenommen, sondern als diffus erlebt. Die psychophysiologische Spannung baut sich dann nur sehr langsam ab und kann im Extremfall über Stunden anhalten.⁴ Die Ursachen für die erworbenen Defizite der Affektregulation sieht Linehan entsprechend ihrer „Biosozialen Theorie“ in einer gestörten Interaktion von neurobiologischen und psychosozialen Faktoren. Borderline-Erkrankte wachsen häufig in einer invalidierenden Umgebung auf. Dass heißt, anstatt die heftigen, emotionalen Schwankungen des Kindes zu akzeptieren und in sozial annehmbare Richtungen zu lenken, reagiert das Umfeld inadäquat auf die Gefühls-äußerungen. Das kann beispielsweise bedeuten, dass die Wahrnehmungen und Emotionen des Kindes missachtet, trivialisiert, bestraft oder als unakzeptabel bewertet wurden. Dem entgegen gesetzt kann es auch sein, dass Betroffene in ihrer Kindheit und Jugend besonders starke Gefühlsäußerungen zeigen mussten, um überhaupt Aufmerksamkeit zu erhalten. Infolgedessen konnten die Betroffenen keine angemessenen Handlungs- und Kommunikationsmöglichkeiten erlernen, welche die Affekte reduzieren würden. Die auftretenden Spannungszustände werden subjektiv als extrem aversiv erlebt. Um diese Spannung zu reduzieren, greifen die Betroffenen dann zu selbstverletzendem Verhalten, Suizidversuchen oder Dissoziationen. Das dysfunktionale Verhalten ist demzufolge der Versuch, desintegrierte, affektive Zustände zu modulieren, wird damit jedoch zugleich negativ verstärkt.⁵

Linehan konstatiert weiterhin, dass Borderline-Patienten unfähig sind, Gegensätzlichkeiten und Prozesshaftigkeiten der Realität angemessen zu verarbeiten. Daraus resultiert dann eine Identitätskonfusion bei den Betroffenen. Deren Identität ist folglich nicht zeit- und situationsstabil, sondern stets an den gegenwärtigen kontextuellen und affektiven Stimmungen und Situationen ausgerichtet.

Zudem geht Linehan davon aus, dass sich Borderline-Patienten zwischen den vier Polen "aktive Passivität", "scheinbare Kompetenz", "permanente Krise" und "gehemmte Trauer" bewegen. Da es ihnen nicht gelingt eine Verbindung zwischen diesen Polen herzustellen, leben sie in einer ständigen Ambivalenz.⁶

2.Klassifikation

Die Diagnose der BPS erfolgt in den gebräuchlichen Klassifikationssystem DSM und ICD zweistufig. Zunächst muss geprüft werden, ob die allgemeinen Kriterien einer Persön-lichkeitsstörung vorliegen. Dies ist der Fall, wenn bestimmte Persönlichkeitsmerkmale eines Menschen wenig angepasst, extrem normabweichend und sozial unflexibel sind und im Resultat zu subjektivem Leiden, und/oder gestörter sozialer Funktionsfähigkeit führen.⁷

2.1. ICD-10

In der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10) taucht die BPS als eine von zwei Unterformen der „emotional instabilen Persönlichkeitsstörung“ (F60.3) auf. Der so genannte impulsive Typ, beschrieben im Abschnitt F60.30, zeichnet sich aus durch mangelnde Impulskontrolle, Ausbrüche von gewalttätigem und bedrohlichem Verhalten und geringer Fähigkeit voraus zu planen. Beim „Borderline Typus" (F60.31) sind neben Kennzeichen emotionaler Instabilität, "das eigene Selbstbild, Ziele und 'innere Präferenzen' (einschließlich der sexuellen) unklar und gestört. Meist besteht ein chronisches Gefühl innerer Leere."⁸ In Deutschland ist die ICD-10 der offizielle Standart für die Dokumen-tation und Abrechnung mit den Krankenkassen. Präziser definiert sind die Symptome jedoch im DSM-IV.

2.2. DSM-IV

Entsprechend dem Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-IV) gelten nachstehende Kriterien für die Borderline-Persönlichkeitsstörung:

"Ein durchgängiges Muster von Instabilität in den zwischenmenschlichen Beziehungen, des Selbstbildes und der Gefühle, sowie eine ausgeprägte Impulsivität; der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter, und die Störung manifestiert sich in den verschiedenen Lebens-bereichen."⁹ Mindestens fünf der neun folgenden Diagnosekriterien müssen gegeben sein:

1. verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden
2. Muster instabiler, intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, gekenn-zeichnet durch den Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung
3. andauernde Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung
4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgabe, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, „Fressanfälle“, selbstschädigende Aktivitäten)
5. wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder Selbstverletzungsverhalten
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung
7. chronische Gefühle von Leere
8. unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, Wut zu kontrollieren
9. vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

Tabelle 1: Diagnosekriterien der BPS gemäß DSM-IV (Saß 1996, S.735)

Einige der Symptome können auch bei anderen Störungsbildern wie z.B. bei Depressionen, Schizophrenien, schizoiden Persönlichkeitsstörungen oder narzisstischen Persönlichkeits-störungen auftreten. Die Diagnose erfordert daher eine sorgfältige Abklärung.¹⁰

[...]

¹ vgl. Reddemann, Sachsse 2000, S. 557-562

² Überschreitung der Belastungsschwelle zwischen Veranlagung (Diathese) und Störung (Stress)

³ vgl. Bohus et al. 2000

⁴ vgl. Schmahl 2005, S. 32-37

⁵ vgl. Fiedler 1995 S. 232ff

⁶ ebenda

⁷ vgl. Fiedler in Margraf 2000, S. 395ff

⁸ Dilling et al 2004, S. 239f

⁹ Saß 1996, S. 735

¹⁰ vgl. Saß 1996