Leistungsspektrum, Qualitätssicherung und Kostenübernahme der Therapie bei sexuellem Missbrauch durch die gesetzlichen Krankenversicherungen

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung
1.1 Erläuterung der Fragestellung
1.2 Methodisches Vorgehen
1.3 Vorstellung des Aufbaus der Arbeit

2 Die Problematik des sexuellen Missbrauchs
2.1 Allgemeines
2.1.1 Definition
2.1.2 Statistiken und Fakten
2.2 Auswirkungen und Folgen
2.2.1 Folgenspektrum: körperliche, psychosomatische, psychiatrische und soziale Folgen
2.2.2 Traumatisierung
2.2.3 Auswirkungen auf Partnerschaft und Sexualität

3 Das System der sozialen Sicherung
3.1 Aufbau der sozialen Sicherung
3.2 Die gesetzliche Krankenversicherung
3.2.1 Der versicherte Personenkreis
3.2.2 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
3.2.3 Wettbewerb
3.3 Finanzierung der Krankenversicherungen
3.3.1 Die Mitgliedsbeiträge
3.3.2 Die neuste Reform in der GKV: Der Gesundheitsfonds

4 Leistungsspektrum der Gesetzlichen Krankenversicherung und andere Therapien
4.1 Gesetzliche Verankerungen
4.2 Vom Therapiewunsch zur Therapie
4.3 Therapiemöglichkeiten der Kassen
4.3.1 Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
4.3.2 Psychoanalytische Psychotherapie
4.3.3 Verhaltenstherapie
4.4 Alternative Therapiemöglichkeiten
4.4.1 Traumatherapieverfahren
4.4.2 Körperorientierte Therapien
4.4.3 Gesprächspsychotherapie

5 Qualitätssicherung
5.1 Finanzierung der Therapien von Seiten der GKV: Eine kritische Betrachtung
5.2 Bewertung des Leistungsspektrums

6 Fazit

Anlage 1: Interview mit Laura Bund, Sozialversicherungsfachangestellte, Gmünder Ersatzkasse (GEK)

Anlage 2: Interview mit Tina Schmitt, Heilpraktikerin; Mitglied des Dachverbandes für System- und Familienaufsteller, Lehrtherapeutin für Systemaufstellungen und Mitglied des Dachverbands Traumatherapie SE (Somatic Experiencing)

Anlage 3: Interview mit Leon Fischer, Verhaltenstherapeut, Gesprächspsychotherapeut, Traumatherapeut

Anlage 4: Interview mit Carsten Fuchs, Pressevertreter, Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK), Hessen; Hauptabteilung Unternehmenspolitik/ Marketing- Politik und Presse

Anlage 5: Interview mit Jonathan Meier, Sozialversicherungsfachangestellter, Referatsleiter für den Bereich „Grundsatzfragen, Presse und Öffentlichkeitsarbeit“, Verband der Ersatzkassen (VdEk)

Anlage 6: Interview mit Dirk Bayer, Psychotherapeut, medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK), Hessen

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Das System der sozialen Sicherung

Abbildung 2: Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung 2001

Abbildung 3: So finanziert sich der Gesundheitsfonds

Abbildung 4: Reguläre Therapiedauer der drei Richtlinienverfahren

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

1.1 Erläuterung der Fragestellung

Meine Motivation für das Thema meiner Bachelorarbeit rührt aus persönlichen Erfahr-ungen durch mein nahes Umfeld mit der Problematik des sexuellen Missbrauchs, den Folgen und der Schwierigkeit, diese adäquat mit einer Therapie zu bearbeiten. Ich habe bei mir nahestehenden Personen schon mehrfach erfahren, wie schwierig es ist, eine angemessene Therapie nach erlebtem sexuellen Missbrauch durchführen zu dürfen. Neben dem ersten Hindernis der langen Wartezeiten kommt der unflexible Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen hinzu. Eine Hypothese, die ich als ausschlaggebenden Aspekt zur Bearbeitung des Themas betrachte, lautet: Spezielle Therapieformen, die wissenschaftlich bewiesen – oder von Therapeuten und Betroffenen bestätigt – sehr effektiv sind, werden nur bedingt von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt, und eine Finanzierung aus eigenen Mitteln oder das Unterlassen der gewünschten Therapie ist gegebenenfalls die Konsequenz für den Patienten. Meinem Nachforschungsstand nach, gibt es bisher noch keine Literatur oder Untersuchungen, welche das Therapieangebot von Seiten der Finanzierung her beleuchten. Das Therapiespektrum für Traumata oder psychische Erkrankungen ist enorm, und es existiert sehr viel Fachliteratur, über die Vorgehens- und die Wirkungsweise. Jedoch fehlt weitestgehend der Hinweis auf die Kosten und die Erklärung, warum Therapieformen von Seiten der gesetzlichen Kassen nicht erstattet werden.

Welche Therapien dem Patienten gesetzlich zustehen, wer diese Gesetze festlegt und begründet, mit welchen Kosten Therapien verbunden sind und was es neben den gesetzlich finanzierten Therapiemethoden noch für Alternativen gibt, ist die Fragestellung meiner Arbeit.

1.2 Methodisches Vorgehen

Vor Beginn des Schreibens an dieser Arbeit habe ich mir Gedanken darüber gemacht, wie ich am besten an aktuelle Informationen der Finanzierung, der Kostenerstattung und des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherungen gelange.Es schien mir eine gute Idee, Experteninterviews durchzuführen. Um jedoch auch an profundere und interne Informationen zu gelangen, versuchte ich über private Kontakte, an solch einen Interviewpartner zu gelangen und hatte Erfolg: Vorab interviewte ich Laura Bund^[1], welche bei der GEK (Gmünder Ersatzkasse) in Hanau arbeitet. Sie konnte mit umfassenden Informationen dienen, welche insbesondere in den Kapiteln 3 und 4 meiner Arbeit in Erscheinung treten.

Als zweiten Partner für ein Interview stellte sich ein Referatsleiter für den Bereich „Grundsatzfragen, Presse und Öffentlichkeitsarbeit“ der VdEk (Verband der Ersatzkassen e.V.) zur Verfügung. Er wurde mir durch einen Kollegen von Frau Bund bei der GEK vermittelt. Dadurch bekam ich weitere Auskünfte über die Kassen und das Gesundheitswesen der Bundesrepublik Deutschland.

Abgewiesen wurde ich leider mehrfach von der kassenärztlichen Vereinigung. Dort hatte ich mich wiederholt und bei verschiedenen Adressaten bemüht, einen Interview-Termin zu erlangen, jedoch vergeblich. Die Damen und Herren waren zu keiner Stellungnahme bereit. Ebenso erging es mir bei meinen Anfragen bei dem Spitzenverband und den verschiedenen Pressestellen der großen gesetzlichen Krankenversicherungen. Lediglich Herr Fuchs von der AOK war zu einer kurzen Befragung bereit.

Erfolgreich interviewt habe ich im Bereich der Psychotherapeuten: die Heilpraktikerin Tina Schmitt und den auf Verhaltenspsychologie und Traumata spezialisierten Therapeuten Leon Fischer.^[2]

Die narrativ geführten Interviews sind in ganzer Länge transkribiert im Anhang vorzufinden.

Auch die Psychotherapeutenkammer in Wiesbaden und den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) habe ich kontaktiert, um die aktuelle gesundheitspolitische Lage zu diesem Thema in meiner Arbeit darlegen zu können. Ein Interview mit Herrn Johann Rautschka-Rücker, Geschäftsführer der Psychotherapeutenkammer Hessen, liegt in dieser Arbeit nicht vor, da dies keine neuen Erkenntnisse mehr hervorbrachte. Die Pressevertreter des G-BA hatten leider keine freien zeitlichen Kapazitäten, um sich meinen Fragen zu widmen, und verwiesen mich an ihre Homepage, woraus ich dennoch einige Informationen ziehen konnte.

Zudem recherchierte ich in Primär- und Sekundärliteratur über die Thematik des sexuellen Missbrauchs, das soziale Sicherungssystem in Deutschland und den Aufbau bzw. die FDDinanzierung der gesetzlichen Krankenversicherungen. Weiterhin habe ich Kontakt zu einer Mitarbeiterin der Anlauf- und Beratungsstelle „Lawine e.V.“ in Hanau aufgenommen. Sie half mir mit Literatur und weiteren Quellen weiter.

Zu einem Interview war sie leider nicht bereit. Insbesondere die Quellen für das 2. Kapitel waren sehr umfangreich und verschiedenster Herkunft. Neben diversen Forschungsarbeiten und Umfragen sowie Selbsthilfebüchern, Autobiografien und Sach- und Fachliteratur nutzte ich auch unterschiedliche Internetseiten. Nicht alles konnte ich für diese Arbeit verwenden, es verhalf mir jedoch zu einem umfassenden Wissen auf diesem Themengebiet.

Zu den verwendeten Auszügen der polizeilichen Kriminalstatistiken, welche ich unter anderem im Kapitel 2.1.2 verwendet habe, ist zu sagen, dass hier auch männliche Opfer mit aufgeführt waren. Statistiken, welche ausschließlich Frauen – diese habe ich in meiner Arbeit zum Schwerpunkt – als Opfer erfassten, waren mir nicht zugänglich.

Für die Recherchen zu den Therapieformen und alles rund um die gesetzlichen Krankenversicherungen nutzte ich neben Fachliteratur ebenfalls das Internet, um aktuelle Angaben zu erhalten.

1.3 Vorstellung des Aufbaus der Arbeit

Die folgende Arbeit ist in fünf Kapitel gegliedert. Zu Anfang habe ich mich mit der Problematik des sexuellen Missbrauchs beschäftigt, um einen Einblick in die Dramatik des Themas zu geben und die Dringlichkeit von geeigneten Therapien zu unterstreichen.

Insbesondere die Ausbreitung sexuellen Missbrauchs in Deutschland, sowie die weit-reichenden Folgen, sind in diesem Kapitel Schwerpunkt. Ich beziehe mich hier speziell auf die weiblichen Missbrauchsopfer, bei denen die Tat in der Kindheit geschehen ist, da diese in der statistischen Verteilung – im Vergleich zu den männlichen Betroffenen – die Mehrheit darstellen.

Der Vollständigkeit halber füge ich deswegen noch hinzu, dass der Begriff „Opfer“ sich in meiner Arbeit stets auf Frauen bezieht, „Täter“ hingegen auf Männer.

Ein weiterer formaler Hinweis bezieht sich auf das generische Maskulinum, welches in dieser Arbeit als Synonym für beide Geschlechter verwendet wird (z.B. Patient, Versicherter, usw.). Dies habe ich aus stilistischen Gründen so gewählt.

Als nächstes folgt ein Kapitel über die gesetzlichen Krankenversicherungen im Allgemeinen. Hier ist mein Ziel, Aufklärung über den Aufbau unseres Sozialstaates und die Problematik der Finanzierung der Kassen zu leisten. Dies ist auch gleichzeitig der Einstieg zum eigentlichen Thema dieser Bachelor-Arbeit: Im vierten Abschnitt geht es um den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), also um die Frage, welche Leistungen im Bereich der Therapien übernommen werden und welche alternativen Therapiemöglichkeiten existieren.

An dieser Stelle muss ich erwähnen, dass ich den stationären Behandlungsaspekt weitestgehend außen vor lasse. Die Untersuchung dazu würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen.

Zudem gehe ich im vierten Kapitel auf den gemeinsamen Bundesausschuss ein – welcher eine wesentliche Rolle bei dem Leistungsumfang der Krankenversicherungen spielt – sowie auf das „Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen“ (IQWiG). Im vorletzten Punkt erläutere ich die Finanzierung der Therapien von Seiten der gesetzlichen Krankenversicherungen, gesetzliche Lücken und alternative Abrechnungs-methoden der Therapeuten. Dabei versuche ich, die Missstände und Widersprüche im Gesundheitswesen zu diesem Thema aufzudecken.

Schlussendlich ziehe ich ein Resumée der gesammelten und zusammengetragenen Informationen.

2 Die Problematik des sexuellen Missbrauchs

2.1 Allgemeines

„Durch sexualisierte Gewalt – insbesondere durch Vergewaltigung – sei es im öffentlichen, sei es im privaten Bereich, werden Frauen in ihrer Würde und in ihren Menschenrechten verletzt und im Kern ihrer Persönlichkeit erniedrigt und getroffen. Viele der Opfer leiden oft noch jahrelang unter den Folgen der Gewalt. Aber auch wenn die Wunden heilen, keine Frau wird das Trauma einer Vergewaltigung je vergessen.“^[3]

Die Problematik des sexuellen Missbrauchs ist allgemein bekannt. Jeder hat durch die Medien − durch Fernsehreportagen oder -filme, durch Zeitungen oder Bücher, durch das Internet − bereits von der Thematik gehört.

Eine allgemeingültige Begriffserklärung des sexuellen Missbrauchs existiert jedoch nicht. Im Folgenden begründe ich dies und nenne eine Definition, an welcher ich mich im Laufe der Arbeit orientiere. Zudem beziehe ich Stellung zu dem Ausmaß von sexuellem Missbrauch in Deutschland und den möglichen Folgen.

Außerdem möchte ich mich AMANN & WIPPLINGER in ihrer Aussage anschließen, dass es kaum Literatur oder Studien gibt welche erklären, wie es zu den verschiedenen Folgen kommt. Es werden stets lediglich die möglichen Symptome genannt, jedoch nicht, warum diese auftreten.^[4]

2.1.1 Definition

Die Frage danach, wo genau sexueller Missbrauch anfängt bzw. ab wann er als solcher definiert wird, ist nicht einfach zu beantworten. Nur das Zusammentreffen verschiedener Kriterien ermöglicht eine präzise Erfassung des Begriffs: die Festlegung der Altersgrenze der Kindheit, sowie das Alter von Opfer und Täter, die Art der sexuellen Handlung, die Umstände und die Folgen des sexuellen Missbrauchs. Welches der Kennzeichen in der jeweiligen Definition der verschiedenen AutorInnen hervorgehoben wird ist unter anderem auch von unterschiedlichen theoretischen, wissenschaftlichen, ethischen und weltanschaulichen Perspektiven abhängig. Die Psychologen AMANN & WIPPLINGER kamen 1998 nach langem und kritischem Forschen nach Definition aus den verschiedensten Orientierungen zu keinem allgemeingültigen und eindeutigem Ergebnis der Begriffserklärung.^[5] Die meiner Meinung nach treffendste Beschreibung – da sie sexuellen Kindesmissbrauch wie auch den generalisierten Missbrauch umfasst – habe ich bei ENGFER gefunden:

„Unter dem sexuellen Mißbrauch versteht man die Beteiligung noch nicht ausgereif-
ter Kinder und Jugendlicher an sexuellen Aktivitäten, denen sie nicht verantwortlich
zustimmen können, weil sie deren Tragweite noch nicht erfassen.

Dabei benutzen bekannte oder verwandte (zumeist männliche) Erwachsene Kinder
zur eigenen sexuellen Stimulation und mißbrauchen das vorhandene Macht- und
Kompetenzgefälle zum Schaden des Kindes.

Sexueller Mißbrauch umfaßt alle möglichen vaginalen, oralen und analen Prakti-
ken, anzügliche Bemerkungen, Berührungen, Exhibitionismus, Mißbrauch von
Kindern zur Herstellung pornographischen Materials, auch die Anleitung zur
Prostitution.“^[6]

STEINHAGE verdeutlicht außerdem, dass gerade der Übertritt von Austausch familiärer Nähe zu sexuellem Missbrauch klar festzulegen ist: Er beginnt dort, wo Täter bewusst am Körper des Opfers Befriedigung suchen. Entscheidend ist dabei nicht, ob dies aktiv oder passiv geschieht, das heißt ob der Täter sich am Körper des Opfers befriedigt oder sich befriedigen lässt. Fest steht, dass die Taten stets bewusst geschehen. Hinzuzufügen ist dem außerdem, dass die Verantwortung und Schuld immer bei den Tätern liegt, ganz egal wie aktiv die Opfer mitgewirkt haben sollten. Speziell im Falle von Kindesmissbrauch, liegt die Begründung dafür, bei ihrem emotionalen und kognitiven Entwicklungsstand. Sie sind noch nicht in der Lage, die Situation und ihre möglichen Folgen in allen Facetten zu begreifen und selbstbestimmt umlenken zu können.

Bei der sexuellen Misshandlung im familiären Kreis werden, zusätzlich zu dem von ENGFER genannten Machtverhältnis, das Vertrauen des Opfers sowie seine Abhängigkeit zum Täter ausgenutzt.^[7]

Ein weiterer Aspekt ist die Reduzierung von Kindern auf Sexualobjekte, an denen sexuelle Handlungen jeglicher Art und Weise vorgenommen werden. Dies führt dazu, dass sie sich nicht als Mensch geliebt und respektiert fühlen. ^[8] Fest steht, dass sexueller Missbrauch vor allem ein Gewaltdelikt ist. Es handelt sich nicht, wie allgemein angenommen, um die Sexualität und die Befriedigung an sich, sondern um sexualisierte Gewalt.^[9]

Die Heilpraktikerin SCHMITT teilte mir im Interview mit, dass sie statt des Begriffs „sexueller Missbrauch“ den der „sexuellen Grenzverletzung“ gebrauche. Als Begründung nannte sie, dass die Grenzverletzung „keine ewige Festschreibung von Opfer- und Täterrollen bedeutet, sondern sich auf abgeschlossene Ereignisse bezieht, die man mit Unterstützung hinter sich lassen kann. Danach ist man nicht mehr 'missbraucht' und nicht länger Opfer, man war es.“^[10]

Diese Aussage bringt zum Ausdruck, dass sexueller Missbrauch zwar stets ein Teil im Leben der Betroffenen sein wird, er das Leben jedoch nicht ewig bestimmen muss.

Abschließend möchte ich, der sprachlichen Korrektheit wegen, noch ein kritisches Zitat zur Begrifflichkeit an sich hinzufügen:

„Sexueller Kindesmißbrauch ist ein Begriff, der sich zwar allgemein durchgesetzt hat, jedoch fehlt ihm ein positives sprachliches Gegenstück („Ge“brauch ist näm- lich in diesem Fall auch Mißbrauch). Es sollte daher treffender von sexuellem Be- nützen beziehungsweise Ausbeuten von Kindern oder überhaupt von Kindesmiß- handlung gesprochen werden.“^[11]

Aufgrund von sprachlicher Einheitlichkeit verwende ich in meiner Arbeit trotz allem den Begriff „sexuellen Missbrauch“.

2.1.2 Statistiken und Fakten

„Seit Mitte der achtziger Jahre ist die Problematik des sexuellen Kindesmissbrauchs in Politik, Wissenschaft und insbesondere den Medien zu einem ausführlich debattierten sozialen Problem geworden. […]. So wurden Strafrahmen erhöht, die Strafbarkeit von im Ausland begangenen Taten erweitert, die Situation der kindlichen Zeugen vor Gericht verbessert, sowie Maßnahmen zur Therapie von Tätern und eine Erhöhung der Anforderungen an Rückfallprognose und vorzeitige Entlassungen getroffen.“^[12]

Laut der polizeilichen Kriminalstatistik von 2007 sind im selben Jahr 23.089 Fälle von sexuellem Missbrauch in Deutschland bekannt geworden. Darunter waren 12.772 missbrauchte Kinder.^[13]

Im Vergleich dazu ist eine Zunahme der Fälle registrierter Vergewaltigungen bzw. schwerer sexueller Nötigungen von 1994 bis 2005 von 2083 Fällen zu verzeichnen. Bis dahin gab es also einen stetigen Anstieg der angezeigten Delikte.^[14] Diese Zahlen zeigen aber nur die zur Anzeige gebrachten und strafrechtlich verfolgten Fälle an. Viele Opfer zeigen die Täter jedoch nicht – oder erst Jahre später – an, insbesondere dann, wenn der Missbrauch innerfamiliär stattfand. Diese Ziffer wird als Dunkelfeld bezeichnet und liegt schätzungsweise zwischen 80.000 und 300.000 Betroffenen, die jährlich sexuellem Missbrauch zum Opfer fallen. Darunter sind Kinder, sowie weibliche Jugendliche im Alter von 16-18 Jahren.^[15] Die oben genannte Problematik der Begriffsdefinition spielt zudem auch eine Rolle bei den Statistiken. So kann festgehalten werden, dass bei einer weiten Definition des Begriffs jedes dritte bis vierte Mädchen mindestens einmal sexuell missbraucht wurde.^[16]

Zu der Geschlechterverteilung unter Tätern und Opfern kann ich anhand der polizeilichen Kriminalstatistik festhalten, dass nur 0,8% der Tatverdächtigen, jedoch 99,1% der Opfer von sexuellem Missbrauch Mädchen und Frauen sind. Eine der KFN-Studien^[17] erfragt „die Erfahrungen von Vergewaltigung und sexuelle Nötigung bei Frauen“. Dabei kam als erschreckendes Ergebnis heraus, dass 66% aller Vergewaltigungsdelikte im familiären Nahbereich stattfanden.

2.2 Auswirkungen und Folgen

Die Folgen des sexuellen Missbrauchs können gravierende sein und sich in jegliche Lebensbereiche der Betroffenen ziehen. Es gibt jedoch keine eindeutigen, kausalen Zusammenhänge zwischen einem sexuellen Missbrauch und den verschiedenen Beschwerden. Jeder Mensch empfindet und verarbeitet traumatisierende Ereignisse individuell. Dementsprechend reagiert auch jeder Körper und jede Psyche anders auf solch ein traumatisches Erlebnis. Ebenso wenig können aufgrund von Symptomen Rückschlüsse auf sexuellen Missbrauch geschlossen werden. Fest steht, dass der sexuelle Missbrauch nach der Tat für die Opfer noch lange nicht zu Ende ist.

Im Folgenden werde ich mögliche Folgen von sexuellem Missbrauch nach körperlichen, psychischen und sozialen Kategorien, differenziert darlegen.

2.2.1 Folgenspektrum: körperliche, psychosomatische, psychiatrische und soziale Folgen

Direkte körperliche Beschwerden des sexuellen Missbrauchs können die nachstehenden sein: Entzündungen, Infektionen und Pilzerkrankungen, Verletzungen im Mund, im Bereich der Harnwege und der Genitalorgane oder dem After, Bissspuren- und Narben insbesondere an erogenen Zonen. Geschlechtskrankheiten sowie Schwangerschaften können zudem aus sexualisierter Gewalt entstehen.

Es ist auch möglich, dass Beschwerden keinen organischen Ursprung haben und auch ohne medizinischen Befund auftreten. So reagieren Opfer sexuellen Missbrauchs laut verschiedener Studien sowie der psychosomatischen Medizin häufig mit psychosomatischen Beschwerden; das heißt die traumatischen Erlebnisse finden ihren Ausdruck beispielsweise durch Ess-, Schlaf- und Sprechstörungen oder Erstickungsanfälle. Demgemäß sind die Symptome auch mit „stummen Schreien“ gleichzusetzen, welche verbal keinen Ausdruck finden, jedoch durch die Körper- oder Organsprache laut werden, um die anhaltende psychischen Belastung aushalten zu können.^[18] Zur Illustration führe ich zwei der oben genannten Beispielen an: 1) Auftretende Erstickungsanfälle von Betroffenen können etwa in Assoziation stehen mit dem Zuhalten des Mundes oder dem Schlucken des Spermas während des Missbrauchs. 2) Die Sprachstörungen von Missbrauchsopfern können zum einen ihren Ursprung in der früheren Bedrohung haben, nicht vom Missbrauch erzählen zu dürfen – insbesondere dann nicht, wenn dieser in der Familie passierte – oder aber auch darin, dass sie für das Erlebte keine Worte finden können, zugleich jedoch den Wunsch hegen, sich jemandem anvertrauen zu können.^[19]

Unter die psychiatrischen Symptome fallen z.B. die Borderline-Persönlichkeitsstörung, die multiple Persönlichkeitsstörung, Depressionen und regressive Verhaltensweisen, aber auch die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), welche im nächsten Punkt gesondert beleuchtet wird.

Ich definiere insbesondere die ersten beiden Folgeerscheinungen näher, da dies sehr schwerwiegende Störungen mit weniger bekanntem Umfang sind: Der englische Begriff „borderline“ bedeutet übersetzt „Grenzlinie“. Der Fachbegriff steht für ein „krankhaftes Zwischengebiet“ zwischen Psychosen, Neurosen und Persönlichkeitsstörungen, eine einheitliche Definition für dieses Symptom ist jedoch schwer. DSM-IV, das amerikanische Klassifikationssystem für psychische Störungen, beschreibt es wie folgt: „A pervasive pattern of instability of interpersonal relationships, self-image, and affects, and marked impulsivity[…]“^[20]

Das Leidensbild bei einer Borderline-Störung ist beispielsweise ein ständiges Ange-spanntsein, allgemeine Verunsicherung und Stimmungsschwankungen. Hinzu kommen rational nicht begründbare Ängste sowie das Gefühl innerer Leere. Typisch sind zudem Beziehungsstörungen im zwischenmenschlichen Bereich und die Neigung zu auto-aggressivem, selbstverletzendem Verhalten.^[21]

Die Betroffenen einer multiplen Persönlichkeitsstörung sind ebenfalls Grenzgänger. Sie befinden sich zwischen Wahn und Wirklichkeit bzw. zwischen Einsamkeit und Vielheit. Die Störung kann durch extreme, hauptsächlich sexuelle Trauma-Erfahrungen ausgelöst werden. Sie ist, praktisch gesehen, eine Überlebensstrategie, bei der rückständige Identitäten abgespalten werden. Mindestens zwei dieser Identitäten übernehmen dann abwechselnd die Kontrolle der betroffenen Person. Die erlebten Wirklichkeiten bleiben als Fragment in eigenen Identitäten erhalten, sind also keineswegs als Phantasien zu betrachten.^[22]

Die sozialen Folgeerscheinungen können breit gefächert und sehr variabel sein. Sie reichen von rationalen oder auch unerklärlichen Ängsten, einem verminderten Selbstwertgefühl, großem Misstrauen und daraus resultierendem sozialen Rückzug über aggressive Verhaltensweisen oder Autoaggressionen, bis hin zu Alkohol- und Drogensucht.

Das Spektrum der genannten Folgen kann darüber hinaus in zwei übergeordnete Kategorien eingeteilt werden, nämlich in die Kurzzeit- und Langzeitfolgen:

Die Kurzzeitfolgen, auch Initialfolgen genannt, sind solche, die innerhalb der ersten zwei Jahre nach dem sexuellen Missbrauch als sofortige Reaktion darauf auftreten. Sie lassen sich untergliedern in emotionale Reaktionen: beispielsweise Angststörungen, niedriges Selbstwertgefühl, Schuld- und Schamgefühle, Suizidgedanken und Depressionen; somatische und psychosomatische Folgen: hier sind Verletzungen zu verorten, sowie auch Geschlechtskrankheiten, psychosomatische Beschwerden, Ess- und Schlafstörungen, unangemessenes Sexualverhalten – welches von Exhibitionismus, bis zu Prostitution oder zur völligen Abwehr der eigenen Sexualität reichen kann – und den Auffälligkeiten im Sozialverhalten: Rückzugsverhalten, Hyperaktivität, delinquentes Verhalten.

Die Langzeitfolgen halten über einen längeren Zeitraum an als die Initialfolgen, oder zeigen sich sogar erst nach zwei Jahren, oder einem noch längeren Zeitraum nach dem Beginn der sexualisierten Gewalt. Hier sind zu nennen: die PTBS, emotionale und kognitive Störungen, Persönlichkeitsstörungen, selbstschädigendes Verhalten, Essstörungen, sexuelle Störungen oder Störungen in interpersonalen Beziehungen.^[23]

2.2.2 Traumatisierung

Faktoren, die das Ausmaß der Schädigungen beeinflussen, können unterteilt werden in primäre und sekundäre Traumatisierungsfaktoren. Erstere leiten sich direkt aus dem Missbrauch ab, die zweite Kategorie umfasst die Reaktionen des sozialen Umfelds der Betroffenen.

Zu den primären Aspekten gehören: die Opfer-Täter-Beziehung; Intensität bzw. die Art des sexuellen Missbrauchs; Zwang und Gewalt; Dauer und Häufigkeit des sexuellen Missbrauchs; Alter des Opfers bei Beginn des sexuellen Missbrauchs; Alter des Täters; Altersunterschied zwischen Opfer und Täter. So gilt die Hypothese als bewiesen, dass, je enger die Bindung zwischen Opfer und Täter war und je intensiver der Missbrauch, desto traumatischer ist die Auswirkung der sexuellen Penetration. Ebenfalls spielt die Variable der Gewalt eine große Rolle. Nicht ganz eindeutige Aussagen kann man über die Dauer und Häufigkeit sowie über das Alter des Opfers treffen. Ein einmaliger Missbrauch kann ebenso schwerwiegende Folgen haben wie eine länger andauernde sexualisierte Misshandlung. Auch das Alter scheint kein eindeutiges Indiz für besonders komplexe Traumatisierungen zu sein. Dahingehend ist festzuhalten, dass, je höher der Altersunterschied zwischen Täter und Opfer, desto größer auch das Trauma ist. Es ist jedoch zu sagen, dass nicht nur die „Extremfälle“, wie beispielsweise bei jahrelangem, innerfamiliären sexuellen Missbrauch, einen besonders hohen Grad an Traumatisierung erfahren. Dies liegt wiederum an der individuellen Empfindung und Verarbeitungsstrategie der Betroffenen.

Die sekundären Traumatisierungsaspekte sind: Wurde von dem Erlebten erzählt oder nicht erzählt; Reaktionen der Eltern und von Seiten von Institutionen; Therapie.

Die ersten drei Punkte hängen eng miteinander zusammen. Die Art der Traumatisierung ist stark damit verbunden, wie die Betroffenen den Missbrauch kommunizieren, bzw. wie sie von ihrem nahen Umfeld emotional aufgefangen werden. Es ist zu konstatieren, dass Betroffene, die den Missbrauch nicht aussprechen, nicht zwingend größere Trauma-Schädigungen erleiden. Denn im Falle von negativen Reaktionen wie Unverständnis, Schuldzuweisungen und Ignoranz nach Anvertrauen der Opfer an Eltern oder Institutionen ist dies schädigender für die Betroffenen, als hätten sie es für sich behalten. Therapien sind ein umstrittenes Thema. Auch hier kann man nicht genau sagen, ob diese tatsächlich Einfluss auf das Trauma nehmen oder nicht.^[24] FINKELHOR und BROWN (1986) untersuchten, was die Traumatisierung bei Missbrauchsopfern konkret auslöst. Zum einen ist da die „traumatische Sexualisierung“. Sie besagt, dass Sexualität fest gekoppelt ist mit negativen Emotionen und Erinnerungen. So entstehen bei Betroffenen Gefühle der Abneigung und des Ekels, sobald es zu Intimität und sexuellen Stimulierungen kommt. Resultat ist eine gestörte Sexualität. Als zweiten Punkt nennen sie die „Stigmatisierung“. Die Betroffenen erleben sich selbst als Opfer, haben Scham- und Schuldgefühle. Sie gelangen in eine Spirale der schlechten Gefühle, Depressionen, Sucht- und selbstverletzendes Verhalten. „Vertrauensbruch/Verrat“, welcher zwangsweise bei sexuellem Missbrauch durch Vertrauenspersonen resultiert, führt drittens zu Misstrauen, Wut, Depressionen und gestörtem Bindungs- bzw. Beziehungsverhalten. Die „Ohnmacht“, die durch die Grenzverletzung beim sexuellen Vergehen entsteht, und die damit verbundene Hilf- und Machtlosigkeit können bei den Opfern im Nachhinein Panikattacken, Zwänge und Phobien auslösen.^[25] Eine erweiterte Trauma-Form ist die PTBS. Sie wird nach DSM-IV den Angststörungen zugeordnet. Sie liegt dann vor,

„wenn eine Person einem Trauma ausgesetzt war, das a) aktuellen oder möglichen

Tod oder schwere Verletzungen beinhaltete oder eine Bedrohung der physischen

Integrität der eigenen Person oder anderer darstelle b) die Reaktion der Person

intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen beinhaltete.“^[26]

Desweiteren gibt es noch ergänzende Kriterien: Betroffene erleben das Trauma in Gedanken oder Träumen, begleitet von negativ besetzten Gefühlen und körperlichen Reaktionen, sie vermeiden jegliche Reize und Stimuli, die sie mit dem Trauma in Verbindung bringen. Außerdem liegt eine stetig erhöhte Erregung vor, welche sich in Schlaf-und Konzentrationsstörungen oder Reizbarkeit äußert. Damit eine PTBS diagnostiziert werden kann, müssen die Symptome länger als einen Monat bestehen und die Betroffenen im alltäglichen oder beruflichen Leben beeinflussen.^[27] BANGE und DEEGENER fassen zusammen, dass insbesondere Opfer sexuellen Missbrauchs häufig eine PTBS als Folge des Erlebnisses vorweisen. Jedoch ist diese Folge nicht allgemeingültig.^[28]

2.2.3 Auswirkungen auf Partnerschaft und Sexualität

Für die persönliche Identität und ihre Entwicklung sowie die Entfaltung der Sexualität sind die allgemeine Beziehungsfähigkeit und das Eingehen auf Intimitäten wichtige Aspekte. Nach einer sexuellen Traumatisierung werden beide Bereiche negativ beeinflusst. So können die Probleme von missbrauchten Frauen von kurz- und langfristigen sexuellen Störungen, bis zu einer allgemeinen Ablehnung von Männern und sogar einer Auf-lösung der Partnerschaft oder Ehe reichen. Nicht verarbeitete Erinnerungen können bei assoziativ besetzten Situationen zu dem Erlebten Angst, Ekel und andere negative Gefühle bei den Opfern auslösen. Auch körperliche Reaktionen wie Schweißausbrüche und Zitteranfälle sind nicht ungewöhnlich.

Ebenfalls kann eine Resignation eine Folgeerscheinung sein. Betroffene ziehen sich vom anderen Geschlecht zurück, aus Angst dass ihre Problematik kein Verständnis finden könnte.^[29]

Unterstreichend möchte ich hinzufügen, dass der Missbrauch zu einer Vermeidungshaltung von körperlichen Beziehungen und intimen Situationen führen kann. Es vermag sich sogar bis zu einer völligen Ablehnung der eigenen Sexualität entwickeln.^[30] Gründe für diese Negierung können unter anderem die Verkopplung von Scham und Sex, sowie dem Vertrauensbruch während des Missbrauchs sein. Sexualität muss danach von Liebe abgespalten werden. Dies wäre auch ein Erklärungsmodell für ein anderes Folgenextrem: Die Entfaltung zu Promiskuität und freiwillig gewählter Prostitution. GAHLEITNER konstatiert, dass viele dieser Prostituierten in ihrer Kindheit – meist innerfamiliär – missbraucht wurden. Sie nennt hierfür drei weitere mögliche Erklärungsgründe für die sexuelle Devianz: Zum einen ist da der Aspekt der Käuflichkeit, womit Täter den Opfern häufig versuchen, in einer Art Bestechung eine Gegenleistung zu bieten. So kann es zu einem Lernprozess führen, bei dem die Missbrauchsopfer Sexualität funktional nutzen.

Die Autorin berücksichtigt auch den Lebenskontext der Betroffenen:

„Junge Mädchen laufen beispielsweise oft von zu Hause weg, um dem sexuellen

Mißbrauch zu entkommen. Prostitution ist für viele dann die einzige Möglichkeit,

materiell versorgt zu sein.“

Desweiteren können Frauen, die sich prostituieren, die Gedanken hegen, nun das Geschehen unter ihrer Kontrolle zu haben, wohingegen sie beim Missbrauch ohnmächtig und hilflos waren.^[31]

Nachdem die Folgen erläutert und Definitionen gefunden wurden, kann ich mich nun der Erklärung zum Aufbau und der Funktionsweise der gesetzlichen Krankenversicherungen, sowie deren Leistungsspektrum, zuwenden.

3 Das System der sozialen Sicherung

3.1 Aufbau der sozialen Sicherung

Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat. Diese Aussage impliziert das Sozialstaatsprinzip, welches den Staat verpflichtet, für die soziale Sicherung seiner Bürger zu sorgen. Das Resultat ist unser soziales Sicherungssystem, welches durch das Sozialgesetzbuch (SGB) gesetzlich geregelt ist.

Es wird, bildlich gesehen, von drei bzw. vier Säulen getragen, die ich im Nachfolgenden erklären werde: Die erste Säule, und insofern auch Kernstück hierbei, ist die soziale Vorsorge, genauer die Sozialversicherung. Die zweite bzw. dritte Säule steht für „Soziale Entschädigung bei Gesundheitsschäden“ und „Soziale Hilfen“. Ergänzend baut sich schließlich noch die „private Vorsorge“ auf. (siehe Abb.1)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten (Abb.1 )^[32]

Vorerst möchte ich an dieser Stelle auf die erste der drei bzw. vier Säulen eingehen.

Die Sozialversicherung als die oben erwähnte Zwangsversicherung verhindert, dass sich der Einzelne, beispielsweise auf Grund einer prekären finanziellen Lage, gesundheitlich nicht genügend versorgen kann. So treten in solch einem Falle die Leistungsträger ein und erbringen die erforderlichen Leistungen, um die Gesundheit des Versicherten und damit seine Arbeitskraft zu erhalten oder nach einer Krankheit wiederherzustellen.

Folgende Versicherungen sind in dieser sozialstaatlichen Stütze enthalten:

gesetzliche Krankenversicherung; soziale Pflegeversicherung; gesetzliche Unfallver-sicherung; gesetzliche Rentenversicherung; Arbeitslosenversicherung als Bestandteil des Systems der Arbeitsförderung.

Zu der unantastbaren Würde des Menschen gehört auch „…das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, […]“^[33]. Der Einzelne darf durch den Sozialstaat nicht völlig bevormundet werden, sondern soll auch die Möglichkeit auf autonome Eigenversorgung haben. Dies entspricht der privaten Vorsorge. Diesen Bereich sichert jeder einzelne Bürger nach seinem Ermessen, also nach seinen eigenen Bedürfnissen, ab.

Als Beispiel privater Versicherungen sind zu nennen: Lebensversicherung; private Rentenversicherung; private Unfallversicherung; private Pflegeversicherung; private Krankenversicherung. Sowie: Sachversicherungen, Vermögensversicherungen, private Haftpflichtversicherung und Rechtschutzversicherung.^[34]

Mein Schwerpunkt liegt nun jedoch speziell bei den gesetzlichen Krankenversicherungen, die im Allgemeinen eine wichtige Rolle im Gesundheitssystem spielen:

„Insbesondere die GKV übernimmt wegen ihrer großen Reichweite als wichtigstes

Finanzierungsinstrument im Gesundheitswesen eine zentrale Sicherungs- und

Lenkungsfunktion bei der Bereitstellung der Geld-, Sach- und Dienstleistungen sowie

der medizinischen Infrastruktur.“^[35]

3.2 Die gesetzliche Krankenversicherung

Bevor ich nun zu dem versicherten Personenkreis, den Leistungen und der Wettbewerbsfähigkeit der Krankenkassen (KK) komme, möchte ich noch kurz das Prinzip der Selbstverwaltung erläutern, worauf sich die gesetzlichen Krankenversicherungen stützen. Sie können ihre Belange eigenständig innerhalb der gesetzlichen Vorgaben regeln:

„Krankenkassen und Ärzteschaft sind vom Staat ermächtigt, die medizinische Versorgung in Deutschland zu organisieren. Unter staatlicher Aufsicht erfüllen Körperschaften des öffentlichen Rechts die ihnen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben nach den Grundsätzen demokratischer Selbstverwaltung und Selbstverantwortung.“^[36]

Trotz großer Eigenständigkeit und Selbstverwaltung, kooperieren Krankenkassen mit

anderen Sozialleistungsträgern wie z.B. mit Gewerkschaften, Aufsichtsbehörden oder Arbeitgeberverbänden, um ihren Aufgaben bestmöglich gerecht zu werden.^[37] Diese sind im Sozialgesetzbuch I und V festgelegt. Sie bestehen in der Erhaltung der Gesundheit, der Prävention, der Kurration und der Rehabilitation, was der Wiederherstellung und der Verbesserung der Gesundheit der Versichertenmitglieder dient .^[38]

Des Weiteren schließen die Krankenkassen Verträge mit den Kassenärztlichen Vereinigungen als Selbstverwaltungsorgan der (Kassen-)Ärzteschaft und den Krankenhäusern ab, um die Lenkung ihres Leistungsangebots und der Kosten zu optimieren.

3.2.1 Der versicherte Personenkreis

„In Deutschland sind rund 90 Prozent der Bevölkerung für den Fall einer Erkrankung gesetzlich versichert.“^[39]

So unterliegen beinahe alle abhängig Beschäftigten der gesetzlichen Versicherungspflicht. Die Versicherung tritt häufig als eine Pflicht und automatisiert auf. In folgenden Situationen ist dies der Fall:

“Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt aus der Beschäftigung mehr als 400 Euro monatlich beträgt, aber die Versicherungspflichtgrenze nicht übersteigt. Diese Grenze wird jährlich angepasst und beträgt 46.800 Euro im Jahr 2005. […] Auszubildende und Studierende sowie Praktikantinnen und Praktikanten, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, Rentnerinnen und Rentner, sofern bestimmte Vorversicherungszeiten erfüllt sind, Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosengeld II oder Unterhaltsgeld nach dem SGB III, land- und forstwirtschaftliche Unternehmer und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen sowie Altenteiler in der Landwirtschaft, Künstler und Publizisten.“^[40]

Bei Arbeitnehmern werden die Beiträge jeweils zur Hälfte vom Arbeitgeber getragen. Die andere Beitragshälfte, nämlich die des Arbeitnehmers, wird durch den Arbeitgeber vom Lohn oder Gehalt abgezogen und direkt an die KK nach Wahl überwiesen.^[41]

Ausnahmen des automatisierten Versicherungsschutzes sind Arbeitnehmer, deren Bruttoeinkommen die Versicherungspflichtgrenze, welche in diesem Jahr 2009 bei 4.050,00 Euro liegt, überschreiten. Sie haben die Wahl, sich entweder weiterhin gesetzlich zu versichern, oder einer privaten Krankenversicherung beizutreten.^[42] Eine weitere Besonderheit für die Mitgliedschaft einer GKV, ist die beitragsfreie Familienversicherung. Auf Grund des für die GKV charakteristischen Solidaritätsprinzips müssen Familienangehörige keine eigenen Beiträge zahlen.^[43] Das Solidaritätsprinzip schreibt hinzufügend vor, dass bei Schadensfällen die nötigen finanziellen Mittel aufgebracht werden, und zwar unabhängig von der Höhe der eingezahlten Beiträge der Betroffenen. Entsteht hingegen kein Schadensfall, ist die KK nicht verpflichtet, Auszahlungen vorzunehmen.^[44] Überdies umfasst dieses Prinzip die jeweilige Beitragsberechnung, welche unabhängig von der gesundheitlichen Situation, Alter und Geschlecht, sondern vielmehr nach der Einkommenssituation bemessen wird.^[45]

Welche Leistungen die Versicherten in Anspruch nehmen können, zeige ich im nächsten Punkt auf.

3.2.2 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Art und der Umfang der Leistungen werden prinzipiell vom Gesetzgeber festgelegt. So wird garantiert, dass gesetzlich Versicherte bei allen Krankenkassen die gleiche Leistung bekommen.^[46] Zudem hat jedes Mitglied einer GKV Anspruch auf alle medizinisch notwendigen Leistungen.^[47] Die Leistungen müssen laut dem Bedarfsdeckungsprinzip ausreichend und zweckmäßig sein, und dem allgemeinen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.^[48]

Die Leistung ist nicht von den Beiträgen abhängig, denn bei der GKV gilt das Naturalleistungs- oder auch Sachleistungsprinzip. Dies bedeutet, dass der Versicherte eine Versichertenkarte erhält und diese bei notwendigen Behandlungen, beispielsweise beim Arzt, vorzuzeigen hat. Ärzte oder auch Kliniken fordern für ihre Leistungen kein Geld beim Patienten ein, sondern rechnen diese nach der Erbringung mit der KK bzw. der kassenärztlichen Vereinigung ab.^[49]

Der Leistungskatalog umfasst zum einen präventive Maßnahmen, zum anderen auch Leistungen der Krankenbehandlung.

Prävention und Selbsthilfe sollen zur Gesundheitserhaltung, Früherkennung und Vermeidung von Krankheiten dienen, welche somit schneller und kostengünstiger behandelbar sind. Dazu zählen beispielsweise auch die Zahnprophylaxe bis zum 16. Lebensjahr sowie die Leistungen zur medizinischen Vorsorge in stationärer oder ambulanter Form in Kurorten. Bei den letzten zwei Vorsorgeleistungen muss jedoch eine Zu-zahlung des Versicherten erfolgen.

Der Schwerpunkt des gesetzlichen Leistungskatalogs liegt bei behandlungsbedürftigen Krankheiten. Ziele sind die Erkennung und Heilung von Krankheiten, sowie die Linderung von Krankheitsbeschwerden.^[50]

Die folgende Abbildung 2 zeigt die möglichen Leistungen, und wie sie prozentual bei den Kostenausgaben der GKV ausfallen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten(Abb.2)^[51]

Die ärztliche Behandlung schließt „Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung“ mit ein.^[52]

Faktisch sind die Leistungsausgaben im Haushaltsplan festgelegt. Nach der aktuellsten Jahresrechnung der GEK von 2007 sind die Ausgaben der Leistungen um 7,5 Prozent gestiegen.^[53] „Sie liegen nun bei 2,68 Milliarden Euro. Pro Versicherten lag 2007 die Summe der Leistungsaufwendungen bei ca. 1.700 Euro.“^[54] Der Teil der psychotherapeutischen Leistungen ist nicht genau festzustellen. Für die Stadt Hanau kann die GEK jedoch die Auskunft geben, dass sie dort 20.000 Mitglieder hat, und jeder dritte bis vierte Versicherte schon Therapieerfahrungen gemacht hat.^[55]

Im Generellen werden die Kassenleistungen in Punkte umgerechnet.

„ Grundlage ist dabei der für alle Kassenärzte verbindliche ´Einheitliche Bewer-

tungsmaßstab´, in dem für jede Untersuchung und Behandlung eine Kennziffer und

eine Punktzahl festgelegt ist.“^[56]

So hat eine Therapiestunde beispielsweise 2130 Punkte. Ein Punkt ist 0,033 Euro wert, so dass ein Therapeut für diese Leistung 70,29 Euro erhält.^[57] Das Budget der Krankenkassen wird dann durch die Summe aller erbrachten Punkte verteilt. Dies bedeutet, „je mehr Leistungen erbracht wurden, desto geringer fällt der Punktewert aus.“^[58]

3.2.3 Wettbewerb

Die Wahl der Krankenkassen wurde mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 grundsätzlich allen gesetzlich Versicherten freigestellt. Dies sollte zu mehr Wettbewerb zwischen den Kassen führen, welcher wiederum eine Verbesserung der Wirtschaftlichkeit sowie der Versorgungsqualität zur Folge hat. Wettbewerbsnachteile von Krankenkassen mit ungünstigen Versicherungsstrukturen werden durch den so genannten Risikostrukturausgleich (RSA) abgebaut. Versicherungsstrukturen sind z.B. Alter, Geschlecht, Einkommenssituation der Versicherten sowie die Anzahl der beitragsfrei versicherten Familienmitglieder. Der RSA gleicht die finanziellen Auswirkungen der unterschiedlichen Versicherungsstrukturen aus. Ohne diesen RSA wäre es für jede Kasse erstrebenswert, möglichst viele gesunde Mitglieder zu versichern, um so die Ausgaben für die Versorgung zu begrenzen.^[59]

„ Die bessergestellten Kassen müssen nun Zahlungen an jene richten, die eine un-

günstigere Versicherungsstruktur haben. Dies hat den Effekt, dass sich die Beitrags-

sätze zwischen den unterschiedlichen Kassen abgeglichen haben. Sie bewegen sich

zur Zeit in einem Spektrum von elf bis ca. 15 Prozent. Seit dem Jahr 2002 berück-

sichtigt der Risikostrukturausgleich auch die Kosten für chronisch Kranke bei den

Ausgleichszahlungen, wenn diese in strukturierten Behandlungsprogrammen

(Disease Management Programme) eingeschrieben sind.“^[60]

Unterstützt wird der Finanzausgleich aktuell noch durch den Gesundheitsfonds:

Die Kassenbudgets aus dem Gesundheitsfonds richten sich nun auch nach der Morbidität der Versicherten.^[61]

„Jede Krankenkasse erhält aus dem Gesundheitsfonds pro Versicherten eine

einheitliche Grundpauschale sowie ergänzende Zu- und Abschläge je nach Alter,

Geschlecht und Morbidität ihrer Versicherten.“^[62]

3.3 Finanzierung der Krankenversicherungen

Finanziert werden können die Leistungen der GKV durch das Umlageverfahren und die Mitgliedsbeiträge, auf welche ich im folgenden Punkt eingehe. Aus dem Umlageverfahren erfolgt das Umlegen der anfallenden Ausgaben auf alle Versicherten. Dies entspricht dem bei 3.1.1 bereits erwähntem Solidaritätsprinzip. Die interpersonale Umverteilung der Ausgaben stellen die Solidarausgleiche zwischen gesunden und kranken Versicherten, zwischen höheren und niedrigeren Einkommen sowie zwischen den beitragszahlenden Mitgliedern bzw. den beitragsfreien Familienangehörigen dar.

Die Anpassung des Beitragssatzes kommt ferner auch durch das Umlageverfahren zustande, ebenso auch die Ausweitung der Berechnungsgrundlage durch jährliche Anpassung der Beitragsbemessungsgrenze.^[63]

Staatliche Unterstützung im finanziellen Rahmen erhalten die Krankenkassen nur für das Mutterschaftsgeld.^[64]

[...]

---

^[1] Name wurde anonymisiert

^[2] Name wurde auf Wunsch des Probanden anonymisiert.

^[3] Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (Hrsg.) (1997): Anlaufstelle für vergewaltigte Frauen: Abschlußbericht der wissenschaftlichen Begleitforschung/ Abteilung für Medizinische Soziologie. Köln: Kohlhammer, S. 5.

^[4] Vgl. Kendall-Tackett, Kathleen A. / Meyer Williams, Linda / Finkelhor, David (1998): Die Folgen von sexuellem Mißbrauch bei Kindern: Review und Synthese neuerer empirischer Studien. In: Amann, Gabriele / Wipplinger, Rudolf (Hg.): Sexueller Missbrauch. Überblick zu Forschung, Beratung und Therapie. Ein Handbuch. Tübingen: Dgvt-Verl., Sexueller Missbrauch. Überblick zu Forschung, Beratung und Therapie; ein Handbuch, S. 175.

^[5] Vgl. Wipplinger, Rudolf / Amann, Gabriele (1998): Zur Bedeutung der Bezeichnungen und Definitionen von sexuellem Mißbrauch. In: Amann, G. / Wipplinger, R. (Hg.), ebd., S. 31.

^[6] Engfer, Anette (1993): Kindesmißhandlung und sexueller Mißbrauch. In: Markefka, Manfred; Nauck, Bernhard (Hg.): Handbuch der Kindheitsforschung. Neuwied: Luchterhand, S. 622.

^[7] Vgl. Steinhage, Rosemarie (1989): Sexueller Mißbrauch an Mädchen. Ein Handbuch für Beratung und Therapie. Reinbek bei Hamburg: Rowohlt (Rororo Sachbuch, 8582), S. 15, S. 18.

^[8] Vgl. Trube-Becker, Elisabeth (1992): Mißbrauchte Kinder. Sexuelle Gewalt und wirtschaftliche Ausbeutung. Heidelberg: Kriminalistik-Verlag, S. 19.

^[9] Vgl. Friedrich, Max (2001): Tatort Kinderseele. Sexueller Mißbrauch und die Folgen. Unveränd. Sonderausg., 2. Aufl. Wien: Ueberreuter, S. 17.

^[10] Interview mit Tina Schmitt, Heilpraktikerin; Mitglied des Dachverbands für System- und Familienaufsteller; Lehrtherapeutin für Systemaufstellungen; Mitglied des Dachverbands Traumatherapie SE (Somatic Experiencing), Anlage 2, S. 66, Z. 59-62.

^[11] Ebd. S. 16.

^[12] Bundesministerium des Inneren; Bundesministerium der Justiz (Hg.) (2001 ): Erster periodischer Sicherheitsbe- richt. Kurzfassung. Sonstige Delikte gegen die sexuelle Selbstbestimmung. Sexueller Missbrauch und sexuelle Gewalt gegen Kinder. Berlin. Online verfügbar unter http://www.bmj.bund.de/files/- /368/periodischer%20Sicherheitsbericht%202001%20KURZ.pdf, S. 10, zuletzt geprüft am 15.02.2009.

^[13] Vgl. Bundeskriminalamt (Hg.): Polizeiliche Kriminalstatistik 2007. Tab.01. Online verfügbar unter http://www.bka.de/pks/pks2007/p_3_02.pdf, zuletzt geprüft am 17.03.09.

^[14] Vgl. Bundesministerium des Inneren; Bundesministerium der Justiz: (Hg.): Periodischer Sicherheitsbericht 2. Tabelle 3. 1-8. Online verfügbar unter http://www.bmi.bund.de/cln_012/nn_165264/Internet/Content/Common/Anlagen/Broschueren/2006/2__Periodischer__Sicherheitsbericht/2__PSB__Kapitel__3__1,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/2_PSB_Kapitel_3_1.pdf, zuletzt geprüft am 19.02.09.

^[15] Vgl. Bange, Dirk (2002): Ausmaß. In: Bange, Dirk / Körner, Wilhelm (Hg.): Handwörterbuch sexueller Missbrauch. Göttingen: Hogrefe Verl. für Psychologie, S. 21-22.

^[16] Vgl. Bundesarbeitsgemeinschaft Prävention & Prophylaxe e.V (Hg.) (16.03.09): Opfer. Wie viele Mädchen und Jungen sind von Sexuellem Missbrauch betroffen? Online verfügbar unter http://www.praevention.org/opfer.htm, zuletzt aktualisiert am 16.03.09, zuletzt geprüft am 17.03.09.

^[17] „Die vom Kriminologischen Forschungsinstitut Niedersachen e.V. durchgeführte Studie war die erste repräsentative Erhebung, die ausdrücklich sexualisierte Gewalt im häuslichen Bereich einbezieht. Befragungen aus den 80er und 90er Jahren für die alten Bundesländer waren ansonsten regional begrenzt […] und/oder befragten eine selektierte Gruppe […]“ Bundesministerium für Jugend, Familie Senioren und Frauen (Hg.) (1999): Bericht zur gesundheitlichen Lage von Frauen in Deutschland. Eine Bestandsaufnahme unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Entwicklung in West- und Ostdeutschland. Verbundprojekt zur gesundheitlichen Lage von Frauen in Deutschland. (209). Online verfügbar unter http://www.bmfsfj.de/Publikationen/genderreport/01-Redaktion/PDF-Anlagen/down-bericht- gesundheit,property=pdf,bereich=genderreport,rwb=true.pdf, zuletzt geprüft am 17.03.09, S. 253.

^[18] Vgl. Bange, Dirk (1992): Die dunkle Seite der Kindheit. Sexueller Mißbrauch an Mädchen und Jungen: Ausmaß - Hintergründe - Folgen. Köln: Volksblatt-Verl, S. 39f. siehe auch: Friedrich, M., ebd., S. 89.

^[19] Vgl. Bange, D. (1992), ebd., S. 155ff.

^[20] NewYork-Presbyterian Hospital-Westchester Division (Hg.): What is Borderline Personality Disorder? DSM-IV Criteria for BPD. Borderline Personality Disorder, Resource Center. Online verfügbar unter http://bpdresourcecenter.org/what_criteria.htm, zuletzt geprüft am 17.03.09.

^[21] Vgl. Faust, Volker: Psychosoziale Gesundheit. von Angst bis Zwang. Borderline-Störung. Arbeitsgemeinschaft Psychosoziale Gesundheit. Online verfügbar unter http://www.psychosoziale-gesundheit.net/seele/pdf/Internet2- Borderline.pdf.

^[22] Vgl. Gahleitner, Silke-Birgitta (2000): Sexueller Mißbrauch und seine geschlechtsspezifischen Auswirkungen. Marburg: Tectum-Verl., S. 101f.

^[23] Vgl. Bange, D. / Körner, W.(Hrsg.), ebd., S. 116 ff. siehe auch: Moggi, Franz (1998): Sexuelle Kindesmißhandlung. Traumatisierungsmerkmale, typische Folgen und ihre Ätiologie. In : Amann, G. / Wipplinger, R.(Hrsg.), ebd., S. 188ff.

^[24] Vgl. Bange, Dirk / Deegener, Günther; Bange-Deegener (1996): Sexueller Mißbrauch an Kindern. Ausmaß, Hintergründe, Folgen. Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union, S. 68 ff.

^[25] Vgl. Gahleitner, S., (2000), ebd., S. 88.

^[26] Schmidt, Iris (2004): Die Folgen früher Gewalterfahrung. Eine Untersuchung der Schreckreizreaktivität bei lebensgeschichtlich früh traumatisierten Frauen. 1. Aufl. Göttingen: Cuvillier, S. 16.

^[27] Vgl. ebd.

^[28] Vgl. Bange, D. / Deegener, G., ebd., S. 92.

^[29] Vgl. Weis, Kurt (1982): Die Vergewaltigung und ihre Opfer. Eine viktimologische Untersuchung zur gesellschaftlichen Bewertung und individuellen Betroffenheit. Stuttgart: Enke (Enke-Sozialwissenschaften)2, S. 104 ff.

^[30] Vgl. Gahleitner, Silke Birgitta (2005): Neue Bindungen wagen. Beziehungsorientierte Therapie bei sexueller Traumatisierung. München: Reinhardt (Personzentrierte Beratung & Therapie, 2), S. 32 ff.

^[31] Vgl. Gahleitner, S., (2000), ebd., S. 95.

^[32] AOK-Bundesverband (2004): Lernbrief 3.1. Sozialversicherung im System der Sozialen Sicherung. Unveröffentlichtes Manuskript, 2004, Bonn, S. 13.

^[33] Grundgesetz. GG: Art.1 Abs.1; Art.2 Abs.1.

^[34] Vgl. AOK- Bundesverband, ebd., S. 7ff.

^[35] Boeckh, Jürgen / Huster, Ernst-Ulrich / Benz, Benjamin (2006): Sozialpolitik in Deutschland. Eine systematische Einführung. 2., aktualisierte Aufl. Wiesbaden: VS Verl. für Sozialwiss. (Lehrbuch), S. 319.

^[36] Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (Hg.): Referat für Öffentlichkeitsarbeit. Online verfügbar unter http://www.diegesundheitsreform.de/gesundheitssystem/publikationen/pdf/broschuere_ratgeber_krankenversicherung.pdf, zuletzt geprüft am 19.02.09, S. 18.

^[37] Vgl. AOK- Bundesverband, ebd., S. 39.

^[38] Vgl. AOK- Bundesverband, ebd., S. 23 f.

^[39] Jungblut, Michael / Becker, Bernd (2002): WISO Krankenkassenberater. Gesetzlich oder privat?, Kassenwechsel, Leistungsvergleiche, alternative Medizin, billiger im Ausland?, Pflegeversicherung u.v.m. Frankfurt Main, Wien: Redline Wirtschaft bei Ueberreuter, S. 9.

^[40] Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung(Hrsg.), ebd..

^[41] Vgl. Jungblut, M., ebd., S. 9.

^[42] Vgl. Boeckh, J. /Husten, E-U / Benz, B., ebd., S. 321. siehe auch: AUV - Arbeitsgemeinschaft Unabhängiger Versicherungsmakler e.V. In: Versicherungspflichtgrenze. Herausgegeben von AUV e.V. Online verfügbar unter http://www.versicherungspflichtgrenzen.auv.de/, zuletzt geprüft am 04.03.2009.

^[43] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (Hg.) (2008): Gesetzliche Krankenversicherung. Online verfügbar unter http://www.diegesundheitsreform.de/glossar/gesetzliche_krankenversicherung.html?param=sc0550, zuletzt geprüft am 19.02.2009.

^[44] Vgl. AOK-Bundesverband (2004): Lernbrief 5.1. Beitragsbarechnung, Teil 1. Unveröffentlichtes Manuskript, 2004, Bonn., S. 5.

^[45] Vgl. Schmidt-Meier, Andrea; Beenken, Matthias (2002): Privat oder gesetzlich versichert. Unterschiede und Gemeinsamkeiten der Krankenversicherungssysteme. 2. überarb. Auflage. Münster: MBO LexisNexis, Schmidt, S. 10.

^[46] Vgl. SF Medien Lernhilfe, BKK Akademie, IKK Akademie (2005): Sozialversicherung im System der sozialen Sicherung 3.1. Unveröffentlichtes Manuskript, 2005, Rotenburg an der Fulda/Hagen, S. 8.

^[47] Vgl. Interview mit Laura Bund, Sozialversicherungsfachangestellte bei der Gmünder Ersatzkasse (GEK). Anlage 1, S. 54, Z. 51- 53.

^[48] Vgl. (2003): Sozialgesetzbuch Fünf. SGBV. In: Kruse, Jürgen / Hänlein, Andreas (Hg.): Gesetzliche Krankenversicherung: Lehr- und Praxiskommentar. LPK-SGB V. Baden-Baden: Nomos, §§ 2,12, SGB V.

^[49] Vgl. ebd.

^[50] Vgl. SF Medien Lernhilfe, BKK Akademie, IKK Akademie (Hrsg), ebd., S. 8-11.

^[51] http://webarchiv.bundestag.de/archive/2007/0814/bp/2003/bp0302/00_500px/s40_Torte_500.gif, zuletzt geprüft am 02.03.09.

^[52] (2003): Sozialgesetzbuch Fünf. SGBV. In: Kruse, J. / Hänlein, A. (Hg.), ebd., §27 Abs.1, SGB V.

^[53] Vgl. Interview mit L. Bund, Sozialversicherungsfachangestellte, GEK, ebd., Anlage 1, S. 56, Z. 94-96.

^[54] Interview mit L. Bund, Sozialversicherungsfachangestellte, GEK, ebd., Anlage 1, S. 56, Z. 96-97.

^[55] Vgl. Interview mit L. Bund, Sozialversicherungsfachangestellte, GEK, ebd., Anlage 1, S. 56, Z. 100-103.

^[56] Deutscher Bundestag (Hg.) (2003): Blickpunkt. Forum: Reform des Gesundheitssystems. Heilung für die kranken Kassen? Online verfügbar unter http://webarchiv.bundestag.de/archive/2007/0814/bp/2003/bp0302/0302038a.html, zuletzt aktualisiert am 02.03.2003, zuletzt geprüft am 02.03.2009.

^[57] Vgl. Interview mit L. Bund, Sozialversicherungsfachangestellte, GEK, ebd., Anlage 1, S. 60, Z. 243-246.

^[58] Deutscher Bundestag (Hg.), ebd.

^[59] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (Hg.): Versicherung. Online verfügbar unter http://www.diegesundheitsreform.de/gesundheitssystem/solidarisch_versichern/grundlagen/versicherung/index.html?param=gl, zuletzt geprüft am 17.02.2009.

^[60] Vgl. Boeckh, J. / Husten, E-U / Benz, B., ebd., S. 323.

^[61] Vgl. Abele, Stephan: Risikostrukturausgleich. Herausgegeben von Gmünder ErsatzKasse GEK. Online verfügbar unter https://www.gek.de/x-buehnen/buehne-gesundheitsfonds/buehne-risikostrukturausgleich.html, zuletzt geprüft am 03.03.2009.

^[62] Jaeckel, Roger (2008): GEPO-Analyse. GSK Gesunheitspolitik. Beziehungsgeflecht zwischen Morbi-RSA und Gesundheitsfonds. Herausgegeben von GlaxomithKline Verwaltungs GmbH. Online verfügbar unter http://www.glaxosmithkline.de/docs-pdf/gesundheitspolitik/2008_03_GePo-Analyse_Morbi-RSA.pdf, zuletzt geprüft am 30.03.09. S. 3.

^[63] Vgl. Schmidt-Meier, A. / Beenken, M., ebd., S. 10.

^[64] Vgl. Boeckh, J. / Husten, E-U / Benz, B., ebd., S. 322.