DRG-basierte Krankenhausvergütung in Deutschland. Gesundheitsökonomische Auswirkungen

Gliederung

1 Einleitung und Zielsetzung

2 DRGs im gesundheitsökonomischen Kontext
2.1 Anforderungen an ein Vergütungssystem und gesetzlicher Rahmen
2.2 Skizzierung des bisherigen Vergütungssystems

3 Grundzüge des DRG-Systems
3.1 Notation
3.2 Umgang mit Schweregraden
3.3 Patientenklassifikationssysteme
3.3.1 Einflussgrößen und Kriterien der Patientenklassifikation
3.3.2 ICD-10
3.3.3 OPS
3.4 DRG-basierte Abrechnung
3.4.1 Methodik der Abrechnung
3.4.2 Kurz- und Langlieger
3.4.3 Abschläge bei Verlegungen
3.4.4 Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus
3.5 Kalkulationsverfahren

4 Auswirkungen von DRGs auf das Gesundheitswesen
4.1 Wettbewerb
4.1.1 Funktionen des Wettbewerbs
4.1.2 Grenzen des Wettbewerbs
4.1.3 Entwicklungen der Krankenhauslandschaft
4.1.4 Wechsel der Rechtsform
4.1.5 Leistungs- und Prozessoptimierung
4.1.6 Optimierung der Dokumentation
4.2 Qualität
4.2.1 Definition von Qualität
4.2.2 Entlassungsmanagement
4.2.3 Patientenselektion
4.2.4 Zwischenfazit
4.3 Kooperationen
4.3.1 Formen der Zusammenarbeit
4.3.2 Ziele der Zusammenarbeit
4.4 Aus Sicht der Pflege
4.4.1 Berücksichtigung des Pflegefaktors
4.4.2 Veränderungen der Arbeitsbedingungen
4.5 Universitätskliniken
4.6 Krankenkassen

5 Fazit

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung und Zielsetzung

Das Gesundheitswesen nimmt in Deutschland einen hohen Stellenwert ein.

Krankenhäuser nehmen darin eine besondere Rolle wahr und stehen durch den zunehmenden Reformdruck auf Grund des medizinisch-technischen Fortschritts und des demographischen Wandels^[1] vor wachsenden Problemen.

Trotz aller Maßnahmen zur Kostendämpfung sind die Ausgaben für Kranken-hausbehandlungen aufgrund der starren Budgetierung und mangelnder Anreize zur Effizienzsteigerung gestiegen.^[2]

Durch die Verpflichtung zur Entwicklung und Umsetzung eines flächendecken-den, leistungsorientierten Vergütungssystems für voll- und teilstationärer Leistun-gen^[3], beabsichtigt der Gesetzgeber die Wirtschaftlichkeit und Transparenz des Gesundheitssystems zu verbessern. Die gesellschaftliche Frage nach der Ethik und die Betonung des Hauptziels des Gesundheitswesens „die Gesundheit der Versi-cherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bes-sern“^[4] scheint nicht mit den ökonomischen Ansprüchen vereinbar zu sein. Näher betrachtet stand die Notwendigkeit eines Systemwechsels unter Berücksichtigung des Kostendrucks und der Ressourcenknappheit aber außer Frage. Allerdings ver-binden sich mit dieser grundlegenden und schnellen Veränderung viele komplexe und teilweise unbekannte Zusammenhänge.

In dieser Ausarbeitung werden zunächst die DRGs im gesundheitsökonomischen Kontext dargestellt. Die Anforderungen an ein Vergütungssystem, sowie die ge-setzlichen Rahmenbedingungen werden erläutert, bevor das bis zur Umstellung der Krankenhausfinanzierung bestehende System erklärt wird.

Daraufhin wird der Prozess und die Problematik der DRG-Einführung in Deutsch­land beschrieben und ein Überblick über die Grundzüge des DRG-Systems ver-schafft. Hierbei wird insbesondere das Prinzip des Patientenklassifikationssystems skizziert und die Abrechnungsregeln sowie der Aufbau von DRGs veranschau-licht. Eine kurze Erläuterung des Kalkulationsverfahrens von DRGs führt dann in den Hauptteil. Darin werden die unterschiedlichen Auswirkungen des System-wechsels eingehend untersucht. Neben dem Einfluss auf die Wettbewerbssituation und Handlungsoptionen der Krankenhäuser werden die Auswirkungen auf die Behandlungsqualität analysiert. Die Notwendigkeit zur Entwicklung von Koope-rationen wird im darauf folgenden Kapitel aufgegriffen. Anschließen wird die Einführung der DRGs aus pflegerischer Sicht beleuchtet und die besondere Situa­tion von Universitätskliniken und Krankenkassen aufgezeigt.

Abschließend wird im Fazit die Umstellung des Finanzierungssystems kritisch hinterfragt und ein Rückschluss gezogen, sowie ein Ausblick in die Zukunft ge-wagt.

2 DRGs im gesundheitsökonomischen Kontext

2.1 Anforderungen an ein Vergütungssystem und gesetzlicher Rahmen

Im Rahmen der GKV-Gesundheitsreform 2000 (GKV-GRG 2000)^[5] entschied sich der Gesetzgeber für die Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems und gegen die Weiterentwicklung deutscher Fallpauschalen.^[6]

Das primäre Ziel eines Vergütungssystems ist es, der bedarfsgerechten Versor-gung der Bevölkerung gerecht zu werden und Kosten erbrachter Leistungen sach-gerecht darzustellen (den Behandlungsaufwand abzubilden), um eine leistungsge-rechte Entlohnung zu sichern.^[7] Die Notwendigkeit der Leistungsorientierung geht bereits aus der Krankenhausgesetzgebung hervor.^[8] Dieser Kernpunkt setzt eine eindeutige und vergleichbare Definition der erbrachten Leistungen voraus. Die Anforderung an bessere Bedingungen für Krankenhausvergleiche und eine besse-re Transparenz des Leistungsgeschehens sollen somit auch realisiert werden.

Darüber hinaus sollen Anreize vorhanden sein, um bei mindestens gleichbleibend hoher Qualität der Krankenversorgung einen möglichst geringen Ressourcenver-brauch realisieren zu können. Durch zielgerichtete Qualitätssicherungsmaßnah-men sollen fehlsteuernde Faktoren beseitigt und die als zu hoch eingestuften Ver-weildauern verkürzt werden.^[9]

Da bei der Abrechnung im Gegenteil zum alten System die Anwendung unter-schiedlicher Abrechnungssysteme entfällt, sollen sich Probleme in diesem Bereich verringern und eine schnellere Rechnungserstellung ermöglichen, um die Liquidi-tät zu verbessern.^[10]

Gesetzliche Grundlage der GKV-Gesundheitsreform 2000 ist der §17b des KHG, welcher auch maßgeblich für die am 30. Juni 2000 durch die Vertragsparteien unterzeichnete Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Entgelt-systems ist.

Inhaltlich wurde für die Grundstruktur des Vergütungssystems das australische DRG-System (Ar-DRGs) zu Grunde gelegt, welches im Vergleich zum amerika-nischen Modell zum einen auf Grund der Weiterentwicklungsmöglichkeit durch die Regierung die Unabhängigkeit von einem kommerziellen Anbieter sicherstellt und zum anderen eine fundierte Schweregradermittlung bietet.^[9]

Institutionelle Träger des DRG-Systems hierzulande sind die Selbstverwaltungs-partner des Gesundheitswesens: die Deutsche Krankenhausgesellschaft, der Ver-band der privaten Krankenversicherung und die Spitzenverbände der Krankenkas-sen. Diese werden durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (In-EK) bei der Weiterentwicklung der DRGs unterstützt, welches sich durch einen Systemzuschlag, der bei jeder voll- und teilstationären Abrechnung zum Tragen kommt finanziert.^[11]

2.2 Skizzierung des bisherigen Vergütungssystems

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Grundlage für die Vergütung von stationären und teilstationären Leistungen bis 2003 war die 1996 in Kraft getretene Bundespflegesatzverordnung (BPflV).

Im Rahmen von Pflegesatzverhandlungen und unter Berücksichtigung des Grund-satzes der Beitragsstabilität^[12] wurde zwischen den Krankenhausträgern und den Landesverbänden der Krankenkassen das Budget für den Pflegesatzzeitraum (ein Kalenderjahr) auf Basis der Sollkosten vereinbart. Die Berechnung erfolgte auf Grundlage der so genannten Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA).

Aus dem vereinbarten Budget ergaben sich Fallpauschalen, Sonderentgelte und tagesgleiche Pflegesätze (Basis- und Abteilungspflegesatz).^[13] Über den Basispfle-gesatz wurden alle nicht-medizinischen Kosten, so genannte Hotelleistungen wie z.B. die Unterkunft, Lebensmittel, Verwaltungsleistung, Energie vergütet.^[14] Der Basispflegesatz wurde für jeden stationären und teilstationären Tag berechnet und war für alle Abteilungen des Krankenhauses einheitlich. Abteilungspflegesätze hingegen wurden für jede bettenführende Abteilung individuell vereinbart und stellten das Entgelt für die ärztlich pflegerischen Leistungen jeder organisatorisch selbstständigen bettenführenden Abteilung dar.^[15] Die Höhe des Erlöses wurde danach bemessen wie viele Tage ein Patient sich im Krankenhaus befand.

Leistungen die nicht über tagesgleiche Pflegesätze abgegolten wurden, fanden sich in den Sonderentgelten und Fallpauschalen wieder. Sonderentgelte bildeten bestimmte Leistungskomplexe wie Operationen, Arzneimittel- oder Laborkosten ab und konnten neben den Pflegesätzen abgerechnet werden.^[16] Fallpauschalen vergüteten die gesamten Leistungen eines bestimmten Behandlungsfalls.^[17]

Die Berechnung der Bewertungsrelationen für Fallpauschalen und Sonderentgelte erfolgte mit Hilfe von Leistungs- und Kostendaten ausgewählter Krankenhäuser aus dem Jahr 1992.^[18] Durch Multiplikation der Punktzahl der Leistung (relatives Verhältnis zwischen den Fallpauschalen) mit dem vereinbarten Punktwert wird die Höhe des Erlöses ermittelt.^[19] Für einzelne Krankenhäuser ergaben sich unter bestimmten Voraussetzungen^[20] Zu- und Abschläge auf die pauschalierten Entgel-te.^[19]

Da der größte Teil aller Krankenhausfälle durch tagesgleiche Pflegesätze entgol-ten wurde, die Entgelthöhe also in direktem Zusammenhang mit der Verweildauer stand, orientierte sich dieses Vergütungssystem vorrangig an den individuellen Kosten und nicht an vergleichbaren Leistungen der Krankenhäuser.

Die Bundespflegesatzverordnung gilt nach der Umstellung des Vergütungssys-tems weiterhin in psychiatrischen Krankenhäusern bzw. psychiatrischen Fachab-teilungen an Krankenhäusern. Die Umsetzung einer DRG-basierten Vergütung wurde hier vorerst auf Grund von stark schwankenden Verweildauern ausgenom-men. Auch Leistungen besonderer Einrichtungen können gemäß §17b Abs. 1 Satz 15 KHG aus medizinischen oder strukturellen Gründen nicht sachgerecht über die neuen Fallpauschalen vergütet werden.

2.3 Einführung der DRGs in Deutschland

Am 1. Januar 2003 wurde das DRG-basierte Vergütungssystem in Deutschland eingeführt. Der Umstieg der Krankenhäuser erfolgte zunächst optional. Voraus-setzung dafür war, dass sich mindestens 90% der Leistungen über DRGs abrech-nen lassen.^[21] Etwa 60% der Krankenhäuser hatten sich entschieden das Options- modell zu nutzen, bevor der Umstieg zum 1. Januar 2004 verpflichtend wurde.^[22] In diesen ersten 2 Jahren wurde das Vergütungssystem budgetneutral umgesetzt.^[23] Das bedeutet, dass krankenhausindividuelle Basisfallraten gelten, die nach wie vor auf der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung basieren.

Die Folgejahre der DRG-Einführung werden Konvergenzphase genannt. Zunächst auf 3 Jahre festgesetzt, wurde wegen Bedenken vieler Krankenhäuser der Über-gangszeitraum auf 5 Jahre verlängert.^[24] In der Konvergenzphase wird der kran-kenhausindividuelle Basisfallwert und das Erlösbudget stufenweise an den Lan-desbasisfallwert und das DRG-Erlösvolumen angepasst.^[25]

3 Grundzüge des DRG-Systems

3.1 Notation

DRGs werden nach einer einheitlichen Methodik durch einen vierstelligen alpha-nummerischen Kode dargestellt.

Beispiel: Appendektomie bei Peritonitis mit äußerst schweren oder schweren CC.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die MDC (Major Diagnostic Category) steht für eine von 23 Hauptdiagnosegrup-pen und Fehler-DRGs^[26]. Sie wird über eine Nummer dem jeweiligen Kode zu-geordnet und weist die DRG so einem bestimmten Körper- und Organsystem oder einer Erkrankungsätiologie zu (hier: MDC Nr. 06 – Kode G – Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane).^[27]

Basis für die MDCs sind Diagnose- und Prozedurhierarchien, die in Partitionen unterteilt werden. Man unterscheidet chirurgische (01 bis 39), sonstige (40 bis 59) und medizinische Partitionen (60 bis 99). Die Zuordnung zu einer dieser Partitio-nen hängt von der Kodierung einer OR-Prozedur (FZ: Operationssaal-Prozedur, die i.d.R. einen operativen Eingriff definiert) oder NonOR-Prozedur ab.

Das vierte Zeichen der DRG-Bezeichnung, der PCCL (Patient Clinical Complexi­ty Level), beschreibt durch den Ressourcenverbrauch den Schweregrad aller Ne-bendiagnosen.

A: höchster Ressourcenverbrauch

B: zweithöchster Ressourcenverbrauch

C: dritthöchster Ressourcenverbrauch

...

Z: keine Unterteilung

PCCL 0: keine relative Komplikation oder Begleiterkrankung
PCCL1: leichte Komplikation oder Begleiterkrankung
PCCL2: mittlere Komplikation oder Begleiterkrankung
PCCL3: schwere Komplikation oder Begleiterkrankung
PCCL4: sehr schwere Komplikation oder Begleiterkrankung

3.2 Umgang mit Schweregraden

Die Zuordnung eines Behandlungsfalls orientiert sich hauptsächlich an Haupt-diagnosen, Nebendiagnosen, Alter und Geschlecht und dem Geburtsgewicht bei Neugeborenen.

Die Hauptdiagnose beschreibt den hauptsächlichen Grund für die stationäre Auf-nahme, während in der Nebendiagnose Komplikationen und Komorbiditäten (Complications and Comorbidities; CC)^[28] zum Ausdruck kommen.^[29] Sie können einen Behandlungsverlauf verlängern und nehmen somit auch mehr Ressourcen in Anspruch. Auf Grund dessen ist es besonders wichtig unterschiedliche Schwere- grade zu berücksichtigen.

Der Wert von Schweregradstufen (CCL) liegt für operative und neonatologische Behandlungen zwischen 0 und 4 und für medizinische Behandlungen zwischen 0 und 3. Der CCL 0 bedeutet, dass keine Komplikation oder Komorbidität vorliegt, sie bereits in der DRG enthalten ist, eng mit der Hauptdiagnose verbunden ist oder in der Abrechnung an anderer Stelle zum Tragen kommt.^[30] Aus diesem Grund werden CCs nur Werte zugewiesen die größer als Null sind.

Die Dokumentation aller Komplikationen und Komorbiditäten ist unerlässlich. Denn auch wenn sie belanglos erscheinen oder keinen unmittelbaren Einfluss auf das Relativgewicht haben, können viele leichte Nebendiagnosen kumuliert zu einer hohen klinischen Komplexitätsstufe führen.^[31]

Der kumulierte Effekt der Nebendiagnosen kommt im oben beschriebenen patien-tenbezogenen Gesamtschweregrad (PCCL) zum Ausdruck.

3.3 Patientenklassifikationssysteme

3.3.1 Einflussgrößen und Kriterien der Patientenklassifikation

Patientenklassifikations- oder Patientenkategorisierungssysteme ermöglichen Krankenhäusern durch die Zuordnung jedes Falls zu Patientenkategorien die Be-schreibung ihrer Produkte.^[32] Unter den zu deklarierenden Produkten versteht man zum einen Einzelleistungen und zum anderen Behandlungsfälle, die sich aus der Summe der Einzelleistungen für Patienten ergeben. Um diese Behandlungsfälle und ihre Kosten beurteilen und vergleichen zu können wird die Zuordnung zu Fallgruppen vorgenommen. Eine Fallgruppe enthält demnach alle Patientenbe-handlungen mit identischen klinischen Problemen und identischen Kosten. So ist jede Fallgruppe genau definiert. Das geschieht mit Hilfe von Kategorisierungskri-terien (z.B. Alter, Diagnosen und Prozeduren).^[33] Diese Kriterien werden der Pa-tientendokumentation entnommen und unter Anwendung einer geeigneten Soft- ware, dem sogenannten Grouper, automatisch den Behandlungsfällen zugeordnet. Um näher auf die möglichen relevanten Kategorisierungskriterien einzugehen, wird im Folgenden ein exemplarischer Behandlungsablauf betrachtet. Zu Beginn der Behandlung wird eine medizinische Anamnese durchgeführt in welcher der Gesundheitszustand (Ganzkörperstatus) und eine Prognose geschätzt werden kön-nen und aus der durch Feststellung des Aufnahmegrundes die akuten Probleme des Patienten ersichtlich werden. Aus diesen Informationen und einem festgeleg-ten Behandlungsziel lässt sich ein Behandlungsplan ableiten, der den Ressourcen-bedarf und die damit verbundenen Kosten voraussagt.

Aus diesem Ablauf wird erkenntlich, dass die relevanten Merkmale auf zwei un-terschiedlichen Ebenen beschrieben werden können. Zum einen auf der leistungs-bedarfsorientierten, klinischen Ebene des Patienten und zum anderen auf der leis-tungsorientierten ökonomischen Ebene der Behandlung.^[34]

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tab. 1^[35]

Durch die in der Tabelle zusammengefassten Merkmale wird versucht den not-wendigen Behandlungsbedarf festzuhalten.

Aus ärztlicher Sicht sind diejenigen Merkmale wesentlich, die das zu behandelnde gesundheitliche Problem und die Behandlung aufzeigen, wie vor Allem die Diag-nosen und Verfahren.

Auch die Zuweisung von DRGs erfolgt über diese Parameter. Darüber hinaus ha- ben das Alter, Geschlecht, Aufnahmegewicht^[36], Beatmungsstunden oder die Ent-lassungsart Einfluss auf die Gruppierung. Dabei bestimmen die Hauptdiagnose und die Hauptprozedur die Basis-DRG innerhalb einer Hauptdiagnosegruppe, während Nebendiagnosen, Alter, Gewicht, etc. die spezifisch abrechenbare DRG festlegen.

Zusätzlich zu den oben genannten Parametern könnten neben pflegerischen Krite-rien (zu betreuende sekundäre gesundheitliche Probleme des Patienten) auch so-ziale Aspekte wie die Wohnsituation oder die Verfügbarkeit von sozialen Diens-ten für den Verlauf der Heilung und somit die Länge des Krankenhausaufenthaltes entscheidend sein, finden aber im DRG-Gruppierungsprozess keine Berücksichti-gung.^[37]

Der Vollständigkeit halber sind hier noch die mehrdimensionalen Systeme (fle­xible Modelle in der Rehabilitation, die auf Grund vieler Kombinationsmöglich-keiten eine differenzierte Abbildung der Behandlungsfälle ermöglicht), Scoring-systeme (Kategorisierung anhand von Vorgabezeiten und Kostengewichten), so-wie mehrdimensionale Systeme (erlauben eine Mehrfachzuweisung von Kriterien) erwähnt.^[38]

3.3.2 ICD-10

Die "Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision" (ICD-10) ist die bedeutendste und interna­tional anerkannteste Diagnosenklassifikation. Herausgegeben durch die WHO (World Health Organisation) bzw. vom DIMDI (Deutsches Institut für Medizini-sche Dokumentation und Information), dient sie als Grundlage zur Verschlüsse-lung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung^[39] und die weltweit vergleichbare Todesursachenstatistik.^[40] Für die Zwecke des pauschalier-ten Vergütungssystems dient die spezielle Ausgabe ICD-10-GM (German Modi-fikation). Der ICD-10 ist hierarchisch in 21 Krankheitskapitel, 261 Krankheits-gruppen, 2.037 Krankheitskategorien und 12.161 Subkategorien untergliedert.^[41]

[...]

---

^[1] Vgl. Daumann, F., Okruch, S., Wettbewerb und Gesundheitswesen, Konzeptionen und Felder ordnungsökonomischen Wissens, Budapest 2006, S. 242: Die Bevölkerung in Deutschland schrumpft und befindet sich im raschen Alterungsprozess. Neben einer niedrigen Geburtenrate, erhöht sich die Lebenserwartung. Somit steigt auch der Anteil alter, pflegebedürftiger Menschen.

^[2] Vgl. Ahrens, U., Auswirkung der Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland, 2005, S. 2: durchschnittliche Steigerung seit 1972 um 0,7% pro Jahr.

^[3] Vgl. § 17b KHG.

^[4] Vgl. § 1 SGB V.

^[5] Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 55, vgl. Peters-Alt, J., DRGs aus Sicht der Pflege: Notwendigkeit und Grenzen eines Pflegefaktors, Stuttgart 2005, S. 21: Die Umsetzung der GKV-Gesundheitsreform 2000 erfolgte am 23. April 2002 mit der Einführung des Fallpauschalengesetzes (Gesetz zur Einführung des diagnoseorien-tierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser).

^[6] Vgl. Peters-Alt, J., DRGs aus Sicht der Pflege: Notwendigkeit und Grenzen eines Pflegefaktors, Stuttgart 2005, S. 19: Nur 20 bis 25% aller Krankenhausleistungen wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte abgebildet. So wurden die meisten Leistungen über Abteilungspflegesätze vergütet.

^[7] Vgl. Lüngen, M., Möglichkeiten der ergebnisorientierten Vergütung stationärer Krankenhausleis-tungen in Deutschland, Köln 2001, S. 8.

^[8] Vgl. §§4, 17, 17b KHG.

^[9] Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 55.

^[10] Vgl. Peters-Alt, J., DRGs aus Sicht der Pflege: Notwendigkeit und Grenzen eines Pflegefaktors, Stuttgart 2005, S. 19.

^[11] Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 56.

^[12] Vgl. § 6 BPflV: Die Steigerung des Krankenhausbudgets ist auf die geschätzte Veränderungsra-te aller beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassenmitglieder pro Mitglied beschränkt.

^[13] Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 77.

^[14] Vgl. §13 Abs.3 BPflV.

^[15] Vgl. §13 Abs.2 BPflV.

^[16] Vgl. §11 Abs.2 BPflV.

^[17] Vgl. §11 Abs.1 BPflV.

^[18] Vgl. Ahrens, U., Auswirkung der Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland, 2005, S. 13.

^[19] Vgl. Ahrens, U., Auswirkung der Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland, 2005, S. 14.

^[20] Z.B. Maßnahmen zur Qualitätssicherung, Finanzierung von Ausbildungsstätten, besondere bau-liche Gegebenheiten in den neuen Bundesländern.

^[21] Vgl. § 17b Abs. 4 Satz 5 KHG.

^[22] Vgl. Ahrens, U., Auswirkung der Einführung von Diagnosis Related Groups in Deutschland, 2005, S. 27.

^[23] Vgl. § 17b Abs. 4 Satz 1 KHG.

^[24] Vgl. Loßin, A., Auswirkungen der Vergütungsform auf Kosten und Qualität der Krankenhaus-behandlung, Berlin 2006, S. 59f.

^[25] Vgl. §4 Abs. 1 KHEntgG.

^[26] Fehler-DRGs erfolgen dann, wenn bestimmte Kriterien in ihrem Zusammenhang untypisch sind. Beispiel: OP passt nicht zur Hauptdiagnose.

^[27] Vgl. Freitag, P. M., Qualitätssicherung in der stationären Versorgung, Hamburg 2007, S. 58.

^[28] Während Komplikationen im Verlauf der Behandlung auftreten, liegen Komorbitäten bereits bei der Aufnahme vor.

^[29] Vgl. Lüngen, M., Möglichkeiten der ergebnisorientierten Vergütung stationärer Krankenhaus-leistungen in Deutschland, Köln 2001, S. 11.

^[30] Vgl. Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK), German Diagnosis Related Groups, Definitionshandbuch Kompaktversion, Version 2008, Siegburg 2007, S. 6.

^[31] Vgl. Mühlbauer, B. H., Geisen, R., Herausforderung DRG: Das Krankenhaus zwischen Quali-täts- und Kostenmanagement, Münster 2002, S. 15.

^[32] Vgl. Fischer, W., Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich: Prinzipien und Beispiele, Bern 1997, S. 17.

^[33] Vgl. Fischer, W., Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich: Prinzipien und Beispiele, Bern 1997, S. 27.

^[34] Vgl. Fischer, W., Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich: Prinzipien und Beispiele, Bern 1997, S. 34-36.

^[35] Vgl. Fischer, W., Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich: Prinzipien und Beispiele, Bern 1997, S. 40ff.

^[36] Bis zu einem Lebensjahr relevant.

^[37] Vgl. Fischer, W., Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich: Prinzipien und Beispiele, Bern 1997, S. 40ff.

^[38] Vgl. Fischer, W., Patientenklassifikationssysteme zur Bildung von Behandlungsfallgruppen im stationären Bereich: Prinzipien und Beispiele, Bern 1997, S. 397ff.

^[39] Vgl. §§ 295 und 301 SGB V.

^[40] Vgl. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, Klassifikationen, Nomenklaturen und Thesauri, http://www.dimdi.de/static/de/klassi/basisinfo-klassi.pdf, Seite 1.

^[41]Vgl. Grethler, A., Fachkunde für Kaufleute im Gesundheitswesen, Stuttgart 2006, S. 88.